ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHƯỢC THỊ DO tật KHÚC xạ tái PHÁT tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG năm 2019 2020

Ngược lại, nhược thịnếu không được điều trị sẽ gây ra giảm thị lực vĩnh viễn ảnh hưởng đếncuộc sống, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân, có thể tác động đến sự pháttriển tâm lý của trẻ..

NGUYỄN THỊ HUYỀN OANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

NĂM 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN THỊ HUYỀN OANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

NĂM 2019-2020

Chuyên nghành: Nhãn khoa

Mã số: CK 62 72 56 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy 2.TS Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2019

MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhược thị là tình trạng thị lực kém gây ra do kích thích thị giác bấtthường trong những năm đầu phát triển của thị giác, làm ảnh hưởng đến sựphát triển thần kinh bình thường của trung tâm thị giác ở vỏ não [1]

Nhược thị là bệnh hay gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầugây giảm thị lực ở trẻ em Tỷ lệ nhược thị ở trẻ em trong các nghiên cứu trêncộng đồng rất khác nhau tùy lứa tuổi và địa điểm nghiên cứu Theo Stevens A

và cộng sự tỷ lệ này dao động 2-5% [2]

Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là nguyênnhân gây nhược thị đứng hàng thứ 2 sau lác [3], [Error: Reference source notfound] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Ngọc Bích cho thấy tỷ lệ nhượcthị ở những bệnh nhân có tật khúc xạ là 30% [Error: Reference source notfound], trong khi đó Hà Huy Tiến báo cáo tỷ lệ nhược thị trong lác cơ năng là50-60% [ 6 ] Tuy nhiên tật khúc xạ lại là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thịlực của trẻ em ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nướcđang phát triển cũng như các nước phát triển Do đó, trong chương trình “Thịgiác 2020 – Quyền được nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tậtkhúc xạ được liệt kê là một trong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lựccần được ưu tiên để phòng chống [7] Vì thế mà nhược thị do tật khúc xạ cũngtrở thành vấn đề sức khỏe được quan tâm

Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trịkịp thời đều có khả năng cải thiện được thị lực [8] Ngược lại, nhược thịnếu không được điều trị sẽ gây ra giảm thị lực vĩnh viễn ảnh hưởng đếncuộc sống, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân, có thể tác động đến sự pháttriển tâm lý của trẻ Trong đó nhược thị do tật khúc xạ điều trị tỷ lệ thànhcông cao nhưng sau khi dừng điều trị có một tỷ lệ không nhỏ các trường

hợp tái phát lại

Tỷ lệ báo cáo của nhược thị tái phát rất khác nhau giữa các nghiên cứu,

từ 6% đến 75% [9], Một nghiên cứu ở trẻ lớn (7-12 tuổi) cho thấy tỷ lệ táiphát trong 1 năm là 7% [10], còn 1 số nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỷ lệ táiphát khoảng 25% sau 1 năm [Error: Reference source not found], tái phát xảy

ra thường xuyên hơn trong vài tháng đầu sau khi dừng điều trị Nguy cơ táiphát dường như tương tự ở những bệnh nhân điều trị bằng bịt mắt hay điều trịbằng Atropin [11] Tái phát nhược thị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyênnhân và mức độ nhược thị ban đầu, tuổi chẩn đoán và tuổi dừng điều trị…Tuy nhiên các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát nhược thị chưa được nghiêncứu đầy đủ và chưa rõ ràng Việc đánh giá đặc điểm và tìm hiểu các yếu tốliên quan đến sự tái phát giúp cho kết quả điều trị ổn định lâu dài hơn, giúpcho việc tư vấn và đề phòng sự tái phát được tốt hơn

Có nhiều nghiên cứu về điều trị nhược thị đã được báo cáo, Các nghiêncứu tập trung nhiều vào phương pháp và kết quả điều trị nhược thị mà chưa cónhiều nghiên cứu về tái phát nhược thị nói chung cũng như tái phát nhược thị

do tật khúc xạ nói riêng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh

giá tình trạng nhược thị do tật khúc xạ tái phát tại Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2019-2920” với hai mục tiêu sau:

tật khúc xạ tái phát.

tật khúc xạ tái phát.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt

1.1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt

Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi công xuất giác mạc,công suất thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu Trongthời kỳ sơ sinh(từ lúc sinh đến 3 tuổi) công suất giác mạc và công suất thểthủy tinh có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trụcnhãn cầu để hình thành quá trình chính thị hóa Giai đoạn phát triển về sau (từ

3 đến 14 tuổi) nếu công suất giác mạc và thể thủy tinh không thể tiếp tục bùđắp cho sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu thì có thể đẫn đến mắt cậnthị Các yếu tố trên liên tục thay đổi trong quá trình phát triển nhãn cầu

Phần trước nhãn cầu phát triển rất nhanh trong giai đoạn sơ sinh và đạt tỷ

lệ gần như người lớn vào cuối năm thứ hai Giác mạc trẻ sơ sinh có kích thước là10mm và đạt kích thước hoàn chỉnh vào cuối năm thứ hai Ngay lúc sinh, côngsuất giác mạc là 55.2 D Theo Grignolo và Rivara sự thay đổi công suất giác mạclớn nhất trong vòng 1 năm đầu và giảm đến 45D ở mắt trưởng thành

Thể thủy tinh không như các phần còn lại của nhãn cầu vẫn tiếp tụcphát triển Ngay sau khi sinh thể thủy tinh có hình cầu với độ dầy xấp xỉ4mm, kích thước này được gấp đôi trong 1 năm đầu sau đẻ Công suất thểthủy tinh giảm dần từ 3-14 tuổi do sự phát triển của thể thủy tinh theo hìnhdạng dẹt dần

Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh kếtthúc vào lúc 3 tuổi và giai đoạn thiếu niên kết thúc vào lúc 14 tuổi Sorby(1961) cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn sơ sinhtăng từ 18 đến 22,8 mm Trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu

chỉ tăng 1mm và mắt đạt được chiều dài đầy đủ như mắt người lớn vào lúc 14tuổi nếu không có bất thường ngăn cản sự phát triển của nhãn cầu Theo 1 sốtác giả khác chiều dài trung bình trục nhãn cầu giai đoạn sơ sinh là 16mm vàđạt kích thước chuẩn là 24mm lúc trẻ được 8 tuổi [Error: Reference sourcenot found],[Error: Reference source not found],[14].

Ngay lúc sinh chỉ số khúc xạ của mắt xấp xỉ 3D viễn thị và trong vòngmột năm đầu tình trạng khúc xạ giảm dần Người ta nhận thấy viễn thị giảmdần theo tuổi từ 66% ở độ tuổi 4-5 tuổi xuống còn 11% ở độ tuổi 12-17 tuổi.Trong khi đó tỷ lệ cận thị tăng từ 30% ở nhóm trẻ nhỏ đến 87% ở nhóm trẻlớn hơn [12]

ra cận thị và giác mạc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị Khi các kinh tuyến của giácmạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị Tuy nhiên mắt bình thường cũng

có độ loạn thị nhẹ gọi là loạn thị sinh lý do kinh tuyến đứng có công suất caohơn kinh tuyến ngang Loạn thị sinh lý được bù trừ bởi sự điều tiết, mức độloạn thị của giác mạc ảnh hưởng đến phần lớn độ loạn thị của mắt

1.1.2.2 Thể thủy tinh

Công suất khúc xạ của thể thủy tinh giảm theo tuổi từ 23D đến 24D ở trẻ

2 năm tuổi và khi trẻ 8 tuổi là 19D đến 21D

Sự giảm sút của thể thủy tinh về độ cong và chỉ số khúc xạ trong quátrình phát triển sẽ làm thay đổi khúc xạ nhãn cầu và bù đắp cho sự gia tăngchiều dài trục nhãn cầu Thể thủy tinh có đặc điểm quan trọng là có thể thayđổi độ tụ thông qua điều tiết Khi điều tiết công suất thể thủy tinh thay đổi từ

+ 19D đến + 33D do tính chất co giãn của mô thể thủy tinh.

Các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trước và sau liệtđiều tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước liệt điềutiết Có nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết khác nhau và 2 loại thuốc hay dùngnhất hiện nay là Atropine và Cyclogyl

1.1.2.3 Tiền phòng

Độ sâu tiền phòng được cho là không ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ củanhãn cầu nhưng có tham gia một phần vào quá trình chính thị hóa của mắtthông qua cơ chế bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu Độ sâu tiềnphòng thay đổi theo độ tuổi và loại khúc xạ Người ta nhận thấy cứ mỗi thậpniên thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1 mm Ở mắt viễn thị tiền phòngnông hơn so với mắt cận thị và loạn thị Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tìnhtrạng khúc xạ mắt, ở mắt viễn thị là 2,865mm

1.1.2.4 Trục nhãn cầu

Phần lớn các nghiên cứu đều đưa ra số liệu độ dài trục nhãn cầu ở vàokhoảng 23,5 đến 24,5 mm ở mắt chính thị Theo Curtin (1985) chiều dài trụcnhãn cầu là yếu tố quyết định và có sự liên quan rõ nét nhất đến tình trạng tậtkhúc xạ Ở mắt chính thị và mắt viễn thị khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D, Ở trẻ, chiều dài trung bình củatrục nhãn cầu vào khoảng 16-18mm và đạt được kích thước chuẩn là 23,8 –

24 mm vào độ 8 tuổi, lúc này mắt trở thành chính thị Bằng phương pháp siêu

âm trong nhãn khoa người ta có thể xác định được chiều dài trục nhãn cầumột cách chính xác

theo tuổi do sự tác động của các cơ chế khác nhau Ở trẻ em có quá trình biếnđổi về độ khúc xạ của nhãn cầu về hướng chính thị gọi là quá trình chính thịhóa (emmetropization) Nói cách khác, quá trình chính thị hóa là quá trìnhphối hợp chính xác giữa các thành phần của nhãn cầu đặc biệt là trục nhãncầu và độ khúc xạ của mắt Trẻ sơ sinh mắt thường bị viễn thị [Error:Reference source not found] Sự biến đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu xảy rachủ yếu trong năm đầu sau đẻ [Error: Reference source not found], gồm sựthay đổi các thành phần của nhãn cầu như nhãn cầu dài ra, giác mạc có xu hướngdẹt lại và mỏng hơn Trẻ sơ sinh có chiều dài trục nhãn cầu vào khoảng 18 mm,trong vòng 3 năm đầu trục nhãn cầu tăng khoảng 5 mm, xấp xỉ chiều dài trụcnhãn cầu của người lớn [Error: Reference source not found].

1.2 Nhược thị

1.2.1 Định nghĩa

Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt dưới mức20/25 hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên hai dòng của bảng thị lực,sau khi đã được điều chỉnh kính tối ưu và không có nguyên nhân thực thể phùhợp [ 18 ]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của nhược thị

Nhược thị là hậu quả của một quá trình sinh lý chỉ xảy ra ở thời kỳ cơquan thị giác chưa trưởng thành Bất kỳ một nguyên nhân nào cản trở sự tạoảnh rõ nét trên võng mạc đặc biệt xảy ra trong giai đoạn từ sau khi sinh đến 6tuổi đều có thể gây ra nhược thị [19]

Thị lực ở trẻ sơ sinh chỉ đạt mức bóng bàn tay đến đếm ngón tay do sựchưa trưởng thành của hệ thần kinh và trung tâm thị giác trên vỏ não Sự rõnét của hình ảnh trên võng mạc sẽ kích thích sự phát triển của hệ thần kinh thịgiác và làm cho thị lực tăng trong vài tháng đầu đời Do vậy thị lực muốn pháttriển bình thường đòi hỏi sự tạo ảnh trên cả hai võng mạc phải rõ nét, sự thẳngtrục của hai nhãn cầu và sự phát triển bình thường của trung tâm thị giác trên

vỏ não Sự phát triển này diễn ra nhanh và tích cực nhất trong ba tháng đầuđời của trẻ và sự phát triển còn tiếp tục diễn ra cho đến 7, 8 tuổi nhưng chậmhơn Do vậy bất kỳ nguyên nhân nào ngăn cản sự phát triển bình thường này

và đặc biệt nếu xảy ra trong giai đoạn dưới 6 tuổi đều có thể gây nhược thị

Cơ chế bệnh sinh của nhược thị rất phức tạp, còn nhiều vấn đề chưa rõràng và có thể do nhiều cơ chế phối hợp:

- Cơ chế không tạo hình trên võng mạc: do võng mạc không được kíchthích, cơ chế này gặp khi có tật khúc xạ cao

- Cơ chế do ức chế: đây là loại nhược thị do tổn thương thực thể cácmôi trường quang học từ giác mạc đến võng mạc hoặc đường dẫn truyền thị giác

từ gai thị đến trung tâm thị giác ở vỏ não Do những tổn thương thực thể màvõngmạc và trung tâm thị giác ở vỏ não không được kích thích do ánh sáng khôngđến được hoặc đến không đủ cường độ hoặc không được dẫn truyền

- Cơ chế trung hòa: nhược thị là một quá trình hoạt động thần kinh cótính tích cực do vậy nếu một mắt nhìn rõ và một mắt nhìn mờ thì não có thể

ức chế hoặc giập tắt và làm mất hình ảnh của mắt có thị lực kém trên não.Quá trình ức chế, dập tắt này có thể gây hậu quả giảm thị lực vĩnh viễn củamắt nhìn kém

1.2.3 Phân loại nhược thị

Có nhiều cách phân loại nhược thị:

1.2.3.1 Theo mắt

Nhược thị một mắt: một mắt có thị lực bình thường và một mắt có thị lựcdưới 20/25

Nhược thị hai mắt: thị lực hai mắt đều dưới 20/25 Có thể thị lực hai mắttương đương nhau hoặc không

1.2.3.2 Theo mức độ

Nhược thị nhẹ: thị lực từ 20/30 đến 20/40

Nhược thị trung bình: thị lực từ 20/50 đến 20/200

Một đặc điểm của nhược thị trong lác là gây ra những rối loạn về định thịnhư định thị ngoại tâm và những khó khăn trong phân tách các chữ cái trongbảng thị lực khiến cho bệnh nhân đọc chữ rời tốt hơn chữ nằm trong hànghoặc thị lực góc đo bằng chữ rời hoặc vòng tròn hở Landolt rời, đạt cao hơnthị lực hình Những trường hợp này thị lực nhìn gần thường tốt hơn thị lựcnhìn xa và trong quá trình điều trị nhược thị, thị lực nhìn xa cũng dễ dàng hồiphục hơn.

 Nhược thị do tật khúc xạ

Trong trường hợp tật khúc xạ cao, hình ảnh của vật sẽ không nằm ở võngmạc, ảnh tạo nên ở võng mạc sẽ mờ (nằm trước võng mạc nếu là cận thị, sauvõng mạc nếu là viễn thị hoặc tạo một vòng tròn khuếch tán nếu là loạn thị kép

và loạn thị hỗn hợp hoặc là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn thuần [ 20 ] Khi võng mạc không nhận được hình ảnh rõ nét, thị giác sẽ phát triển bấtthường gây ra nhược thị Hình thái này hay gặp đối với loạn thị và viễn thị, cóthể bị cả hai mắt Theo Rouse M W [ 21 , nguy cơ gây nhược thị ở mắt có tậtkhúc xạ thường gặp là:

> 2.50D với loạn thị hai mắt

Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn, do đónhược thị do lệch khúc xạ còn do cơ chế trung hòa (ức chế) Song sự ức chếnày không trầm trọng như trong nhược thị do lác

 Nhược thị do các nguyên nhân khác

Khi có một trở ngại nào đó cản trở đường đi của ánh sáng tới võng mạc

sẽ dẫn tới nhược thị Tình trạng này có thể xảy ra ở một hoặc hai mắt, xuấthiện sớm trước 6 -8 tuổi Mức độ nhược thị phụ thuộc vào thời gian xuất hiện

và mức độ định thị

Đục thể thủy tinh bẩm sinh là một nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài racòn các nguyên nhân khác như sụp mi bẩm sinh, nhược thị do bịt mắt, đục thểthủy tinh do chấn thương, sẹo giác mạc…

1.2.4 Điều trị nhược thị

Có rất nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị

nhược thị với nguyên tắc chủ yếu là: kích thích và tạo điều kiện cho mắtnhược thị được sử dụng, hạn chế sử dụng mắt lành và phòng ngừa nhược thịtái phát.

1.2.4.1 Phương pháp bịt mắt

Bịt mắt tốt hơn là phương pháp kinh điển được sử dụng rất phổ biến.Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả cao, đã được nhà khoa họcngười Pháp là Count de Buffon đề xuất từ năm 1974 [ 23 ]

Bịt mắt nhằm loại trừ sự tham gia của mắt tốt, buộc người bệnh phải sửdụng mắt nhược thị [ 24 ] Quan sát của Vereecken và Brabant trên bệnh nhân

bị mất mắt có thị lực tốt hơn, tác giả đã thấy có sự cải thiện thị lực ở 28,5%bệnh nhân trên mắt còn lại

 Cách thức bịt mắt

- Dán băng lên kính

- Dán băng trực tiếp lên mắt

 Thời gian bịt mắt

- Bịt mắt hoàn toàn cả ngày

Có thể bịt mắt toàn bộ thời gian bệnh nhân thức trong ngày hoặc bịt suốtngày đêm Biện pháp này có thể cải thiện được thị lực nhanh Tuy nhiên, trẻ

em có thể khó chịu dẫn đến ít tuân thủ điều trị

- Bịt mắt một phần :

Bịt mắt nửa ngày hoặc một số giờ nhất định trong ngày tùy theo mức độnhược thị, tuổi bệnh nhân Phương pháp này thường áp dụng trong trườnghợp nhược thị nhẹ hoặc điều trị duy trì

Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, có thể vài tuần, vàitháng hoặc vài năm

1.2.4.2 Phương pháp gia phạt quang học

Phương pháp gia phạt đặc biệt có tác dụng tốt đối với các trường hợpnhược thị nhẹ và trung bình, những trường hợp bịt mắt thất bại và những

trường hợp cần điều trị duy trì [ 25 ].

Phương pháp này được Worth đưa vào điều trị nhược thị từ năm 1903 vàsau đó được phổ biến rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới [19] Knapp vàCapobiano đã phối hợp nhỏ artropin vào mắt tốt hơn và thuốc co đồng tử vàomắt nhược thị ở những trẻ không chịu bịt mắt để kích thích mắt nhược thịđược sử dụng

Các phương pháp gia phạt quang học bao gồm:

+ Gia phạt gần: đây là phương pháp được tác giả Pouliquent đềxuất

- Tra atropin 0,5 - 1% ở mắt tốt hơn

- Mắt nhược thị cho đeo kính thặng chỉnh từ +1 đến + 3D

- Tác dụng: Mắt nhược thị chỉ đựơc nhìn gần và mắt tốt hơn nhìn xa,tạora tư thế ‘bập bềnh’ giữa hai mắt, làm cho mắt nào cũng được sử dụngtránh nhược thị do bịt mắt [ 26 ]

+ Gia phạt xa: Đeo kính thặng chỉnh +3D ở mắt tốt làm giảm thị lựcnhìn xa và kính đủ số ở mắt nhược thị, khuyến khích trẻ dùng mắt nhược thị

dùng chớp sáng mạnh để kích thích võng mạc nhằm tăng thị lực cho mắt bịnhược thị Các máy (Euthyscope, Projectoscope và Pleotophore) để điều trịtheo phương pháp phục thị đều dựa trên nguyên tắc của đèn soi đáy mắt, dùngánh sáng mạnh để kích thích võng mạc chu biên trong khi bảo vệ võng mạcvùng hoàng điểm Phương pháp này đòi hỏi có sự hợp tác tốt của bệnh nhân

do đó khó áp dụng cho trẻ dưới 6 - 7 tuổi Nguyên lý của phương pháp là kíchthích hoàng điểm và khai thác phản xạ mắt - tay - mắt và trí nhớ mắt, mụcđích phục hồi lại thị giác vốn có của hoàng điểm nhưng đã bị trung hoà.Phương tiện để tập luyện cho mắt là máy Synoptophore, Coordinateur,Euthyscope, Haploscope kết hợp tập đồ hình, xâu hạt cườm, xâu kim để khaithác phản xạ mắt - tay có tác dụng kích thích phục hồi thị lực

1.2.4.4 Phương pháp điều trị bằng thuốc

Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1871 bởi Nagel vớithuốc Strychnine sau đó nhiều loại thuốc khác cũng được sử dụng để điều trịnhược thị như GABA, levodopa, carbidopa [ 28 Ngày nay phương pháp nàykhông còn được sử dụng vì các thuốc này có hiệu quả phục hồi thị lực rất íttrong điều trị nhược thị và trên lâm sàng cũng không tốt hơn so với phươngpháp điều trị bằng bịt mắt đơn thuần

1.2.4.5 Phương pháp kích thích

- Máy kích thích thị giác CAM được tác giả Campbell và cộng sự đưa vào điều trịnhược thị từ năm 1978 [ 19 Máy CAM được cấu tạo bởi các sọc vằn có kíchthước và độ tương phản khác nhau, được cho quay vòng trước mắt nhược thịtrong khi bịt mắt tốt hơn Phương pháp này dựa trên cơ sở là các tế bào vỏ nãođáp ứng với các đường sọc có hướng nhất định và với những tần số không giannhất định

Do đó, khi các đường sọc được quay với các tần số và hướng khônggian khác nhau làm cho một số lượng lớn các tế bào vỏ não được kích thích.Nghiên cứu bởi tác giả Lennerstrand và cộng sự cho thấy những trẻ em bị

nhược thị do lệch khúc xạ có đáp ứng với phương pháp CAM tốt hơn phươngpháp bịt mắt hoàn toàn cả ngày Tuy nhiên, những bệnh nhân nhược thị do lác

có đáp ứng như nhau đối với phương pháp CAM cũng như phương pháp bịtmắt cả ngày Phương pháp CAM thường được sử dụng hỗ trợ cho các phươngpháp điều trị khác

- Có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi

- Có thể hướng dẫn tự luyện tập tại nhà, nếu trẻ có điều kiện trang bị máytính nối mạng internet

- Các bài tập phong phú đa dạng, tạo cho trẻ hứng thú tham gia

- Có thể thiết kế bài tập riêng biệt để luyện tập từng chức năng thị giácnhư thịgiác nổi, thị giác tương phản…

Bên cạnh đó, phần mềm cũng có những nhược điểm:

- Cần phải trang bị máy tính

- Trẻ phải ở độ tuổi nhất định và có khả năng sử dụng được máy tính

1.3 Cơ chế bệnh sinh của các hình thái nhược thị do tật khúc xạ

1.3.1.Khái niệm về tật khúc xạ

Tật khúc xạ (hay còn gọi mắt không chính thị), không phải là một tìnhtrạng bệnh lý mà chỉ là khiếm khuyết trong tương quan giữa chiều dài và lựcquang học của mắt

Mắt không chính thị gồm 2 loại:

- Hình cầu: ảnh của một điểm là một điểm nhưng không nằm trên võng mạc:+ Nếu ảnh ở trước võng mạc: cận thị

+ Nếu ảnh ở sau võng mạc: viễn thị

- Không hình cầu hay còn gọi là loạn thị: Ảnh của một điểm không phải

là một điểm mà là 2 đoạn thẳng nhỏ vuông góc với nhau và không cùng nằm

trong một mặt phẳng, chúng được gọi là đường tiêu.

- Trường hợp độ khúc xạ giữa 2 mắt không tương đương nhau được gọi

là lệch khúc xạ

Trên thực tế lâm sàng, người ta thường định nghĩa tật khúc xạ dựa vào

độ cầu tương đương (Spherica Equivalent) Công thức tính độ cầu tươngđương (SE) như sau:

Độ tương đương cầu (SE) = Độ khúc xạ cầu + 1/2 độ trụ

Theo lí thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ là tuyệt đối chính xác vàmắt hoàn toàn không điều tiết, mắt chính thị là con mắt có độ khúc xạ cầutương đương bằng 0

Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩnđoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giớihạn cho phép Do đó các nghiên cứu về tật khúc xạ thường lấy các tiêu chuẩnnhư sau [29], [30]

- Loạn thị viễn: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở sauvõngmạc (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị viễn kép; công suất khúc xạ dươngcủa 2 kinh tuyến có mức độ khác nhau)

- Loạn thị hỗn hợp: Hai kinh tuyến chính của mắt thì một ở trước và một

ở sau võng mạc

1.3.2 Nhược thị do tật khúc xạ đều 2 bên

Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ítgặp với cận thị và loạn thị

1.3.2.1.Nhược thị do viễn thị

- Hậu quả của viễn thị

Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ởmức trung bình hay nặng Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dầnmức độ viễn thị ở hầu hết trẻ em Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làmphá vỡ quá trình chính thị hóa [31]

- Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị

Mắt viễn thị, trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là mộtvòng tròn khuyếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ Cậnđiểm của mắt viễn thị ở xa mắt hơn mắt chính thị cùng tuổi Mắt viễn thị luônđiều tiết trong sinh hoạt hàng ngày Sự vận dụng và điều tiết quá độ và liêntục của mắt viễn thị sẽ dẫn đến rối loạn trong thị giác hai mắt

Người viễn thị phải chọn một trong hai cách:

• Hoặc điều tiết quá độ để nhìn thấy rõ và do đó cũng vận dụng quy tụ hai mắtquá độ (quan hệ điều tiết – quy tụ)

• Hoặc duy trì sự quy tụ mắt bình thường nhưng nhìn thấy mờ vì điều tiết vậndụng không đủ bù đắp

Ở trẻ em, cơ chế phát triển thị giác hai mắt còn kém, chưa vững chắcnên tình trạng sẽ dẫn đến sự gãy đổ trong việc mất ảnh của hai võng mạc vàdẫn đến lác quy tụ do điều tiết

Ở một số trẻ, do điều tiết thường xuyên nên xuất hiện các dấu hiệu nhứcđầu, mỏi mắt hoặc cận thị giả do co quắp điều tiết Với những lí do trên mà khithăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệt điều tiết nhằm bộc lộtoàn bộ độ viễn thị gồm có viễn thị biểu hiện và viễn thị tiềm ẩn Lực điều tiết

của trẻ em quá mạnh, biên độ điều tiết rộng, ở trẻ em bị viễn thị 2D hoặc 3D vẫn

có thể bù trừ được Vì vậy, hiếm khi trẻ em đến khám vì viễn thị nhẹ

Theo Rouse MW (1994-1997) [35], nguy cơ gây nhược thị ở mắt có tậtkhúc xạ với mức trên 5,00D với viễn thị Theo Tongue AC (1993) [36] vớiviễn thị có nguy cơ nhược thị là trên +4D Theo Deborah L và cộng sự (2004)[37]viễn thị có nguy cơ nhược thị là ≥ + 4,5D

Độ viễn thị càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại[38], [39]

1.3.2.2.Nhược thị do cận thị

Ở người có mắt bị cận thị đều hai bên thì hiếm khi bị nhược thị bởi vìngười bị cận nhìn rõ nét ở khoảng cách gần mắt[40] Tuy nhiên những trườnghợp cận thị cao (> 8,00D) vẫn có nguy cơ bị nhược thị Mắt cận thị: các tiasáng đi song song đến mắt và hội tụ ở một điểm trước võng mạc Trên võngmạc có một vòng tròn khuyếch tán Do đó ảnh bị mờ và lớn hơn bình thường.Đoạn điều tiết bị giảm, nhưng biên độ điều tiết có thể bình thường.Nhưng nói chung mắt cận thị điều tiết rất ít bởi vì điều tiết làm gia tăng lực

hội tụ của quang hệ quang học mắt cận thị và như vậy làm gia tăng độ cận thị.

Vì thế người cận thị có khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ hai mắt(quan hệ quy tụ - điều tiết) trong thị giác hàng ngày Điều này giải thích tạisao người cận thị thường bị lác ẩn ngoài và lác phân kì

1.3.2.3.Nhược thị do loạn thị

- Thị giác của mắt loạn thị

Mắt loạn thị không nhìn thấy rõ ở bất cứ khoảng cách nào Ảnh trên võngmạc của vật điểm là vòng tròn khuyếch tán trong mắt loạn thị kép hay loạn thịhỗn hợp, là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn Viễn điểm không thể xácđịnh được vì nó là chóp Sturm, thay đổi tùy theo loại loạn thị, điều này dễ dẫnđến nhược thị Mắt bị loạn thị chéo có nguy cơ bị nhược thị cao hơn.Mắt loạnthị đơn nhìn thấy rõ hướng vuông góc với kinh tuyến chính thị

- Điều tiết trong mắt loạn thị

Điều tiết loạn thị là một đặc tính cho phép mắt trung hòa một tật loạn thị nhẹ

Ví dụ: khi ta đặt trước mắt bình thường một kính trụ (+0,75D x 900), thị lựccủa mắt sẽ giảm xuống còn 7/10 nhưng sau nửa giờ đeo kính thị lực trở lại10/10 kèm theo triệu chứng nhức đầu nhiều Như vậy bằng sự co không đồngđều trong các kinh tuyến thể thủy tinh đã bù trừ loạn thị nhẹ

Điều này giải thích tại sao một vài mắt loạn thị có thị lực bình thường khikhám mắt nhưng sẽ có những rối loạn nếu mắt nhìn định thị lâu, những rối loạntrong thị giác này sẽ được cải thiện với việc cho đeo kính điều chỉnh đúng

- Mắt loạn thị điều tiết bằng đường tiêu

- Điều này dễ thực hiện với mắt cận đơn thuần hay cận kép thuận

- Mắt loạn cận ngược nhìn xa không rõ mà nhìn gần cũng không rõ

- Mắt loạn viễn đơn thuần hay loạn viễn kép, đường tâm dọc đứng ởsau võng mạc, càng xa võng mạc nếu loạn thị càng tăng Do đó những mắtloạn thị viễn sẽ nhanh chóng có rối loạn thị giác gần, dù loạn kép viễn

thuận hay nghịch

1.3.3 Nhược thị do lệch khúc xạ

Lệch khúc xạ là tình trạng khúc xạ giữa hai mắt không bằng nhau [41],

Để đánh giá mức độ lệch khúc xạ, có nhiều quan điểm khác nhau:

+ Theo Tongue AC (1993) [36] và Rouse MW (1994-1997) [35] đưa ranguy cơ bị nhược thị ở mắt có lệch khúc xạ Đối với viễn thị từ +1 đến +1,5D,cận thị từ -2 đến -3D, loạn thị trên 1D

+ Theo Kutschke PJ (1991) [42] và Scott DH (1962) định nghĩa lệchkhúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1D trở lên

Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rốiloạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác

1.3.3.1.Cơ chế

- Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt tạo nên chênh lệch kích thước ảnhcủa hai võng mạc

- Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn, đó làhiện tượng trung hòa (ức chế) Song sự ức chế này không trầm trọng nhưtrong nhược thị do lác

- Do sự điều tiết không phân kì được nên hình ảnh của mắt có tật khúc xạcao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây rối loạn sự phát triển bình thường củađường dẫn tuyến thị giác vỏ não [43]

1.3.3.2.Liên quan giữa nhược thị và hình thái lệch khúc xạ

- Đối với mắt viễn thị do mức độ khác, bệnh nhân dùng mắt có tật viễnthị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị (nếu viễn thị một mắt) để nhìn xa, mắt có độviễn thị cao hơn nhận hình ảnh không rõ nét cả khi nhìn xa và gần nên dễdàng dẫn đến nhược thị với sự chênh lệch khúc xạ > 1D Độ viễn thị càngcao, nhược thị càng sâu

- Đối với mắt cận thị: Bệnh nhân có thị lực gần tốt hơn sử dụng mắt cócận thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị để nhìn xa, mắt cận thị nặng hơn để nhìngần Vì vậy nguy cơ gây nhược thị ít hơn trừ khi có sự chênh lệch khúc xạgiữa hai mắt > 2D

1.3.3.3.Liên quan giữa độ lệch khúc xạ và mức độ nhược thị

Có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ lệch khúc xạ và tình trạng nhượcthị Độ lệch khúc xạ càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại, [42]

1.3.4 Điều trị nhược thị do tật khúc xạ

1.3.4.1 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ

Điều trị nhược thị do tật khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điềuchỉnh tật khúc xạ và điều trị nhược thị

Điều chỉnh tật khúc xạ là biện pháp quan trọng trong điều trị nhược thị

do tật khúc xạ Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương pháp,phương pháp đơn giản và phổ biến nhất là đeo kính, ngoài ra có thể phẫuthuật khúc xạ, phẫu thuật đặt kính nội nhãn Mục đích tạo cho ảnh của vật tiêurơi đúng võng mạc, tạo ảnh rõ nét cho võng mạc

Chỉnh kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ

- Viễn thị: Nếu tật viễn thị nhẹ, thị lực bình thường, không có các triệuchứng chức năng và không có rối loạn vận nhãn, không cần thiết phải điềuchỉnh kính cho viễn thị Nhưng có một trong các yếu tố trên thì cần cho đeokính điều chỉnh [33], Không nên điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị vì cần để lại1-2D (tương đương với độ viễn thị tiềm ẩn) nhằm bảo tồn lực cơ thể mi Nếuviễn thị thuần túy thì nên đeo kính của viễn thị thể hiện, nếu viễn thị phối hợpvới lác quy tụ (do điều tiết hoặc không do điều tiết), thì phải điều chỉnh toàn

bộ viễn thị [33]

- Cận thị: Nguyên tắc chọn số kính thấp nhất cho thị lực tối đa Tuyệtđối không đeo kính cận quá số vì có nhiều bất lợi như nhìn vật nhỏ đi, mỏi

Phải cho trẻ đeo kính thường xuyên để tránh sự phát triển của nhược thịtương đối ở hai mắt, thường xảy ra ở những trường hợp loạn thị nặng Loạnthị ở một mắt cũng phải cố gắng điều chỉnh và phải cho đeo kính thườngxuyên để tránh nhược thị [33].

- Lệch khúc xạ: Lý tưởng nhất là điều chỉnh toàn bộ khúc xạ của mỗimắt để tạo ảnh rõ ở võng mạc, làm giảm tổi thiểu mức chệnh lệch khúc xạgiữa 2 mắt, mục tiêu làm cân bằng khúc xạ ở 2 mắt [43] Song vấn đề đặt ralà: nếu chênh lệch khúc xạ lớn, sự chênh lệch kích thước ảnh ở võng mạc sẽrất lớn

+ Trẻ em dưới 12 tuổi, nên điều chỉnh toàn bộ khúc xạ ở mỗi mắt, trẻcàng nhỏ càng dễ dung nạp độ chênh lệch giữa hai kính mắt

+ Trẻ trên 12 tuổi và người lớn:

• Nếu chênh lệch khúc xạ < 4D: Nên điều chỉnh toàn bộ độ khúc

xạ cho mỗi mắt và kính điều chỉnh phải được đo thường xuyênkhi có các triệu chứng chức năng mệt mỏi hoặc có lác ẩn

• Nếu chênh lệch > 4D: điều chỉnh hoàn toàn ở mắt có tật khúc xạnhẹ hơn và mắt có tật khúc xạ nặng hơn nên điều chỉnh sao chobệnh nhân nhìn có cảm giác dễ chịu

Sau khi đã điều chỉnh tật khúc xạ tiến hành phối hợp điều trị nhược thịbằng nhiều phương pháp khác nhau nhằm bắt buộc sử dụng mắt yếu [44] bằng

các phương pháp điều trị nhược thị nói chung.

1.3.4.2 Kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ

Dừng điều trị nhược thị được xác định khi đạt được thị lực 0,1LogMAR hoặc cân bằng thị lực ở cả 2 mắt hoặc thị lực không cải thiện sau 3tháng điều trị Điều trị thành công nhược thị được định nghĩa là sự cải thiện từ

2 dòng thị lực trở lên hoặc thị lực đạt 0,1 LogMAR hoặc cân bằng thị lực của

cả 2 mắt [45]

Đối với nhược thị do tật khúc xạ việc dừng điều trị chỉ là dừng điềunhược thị ( bịt mắt, gia phạt, tập trên máy ) mà không phải việc dừng đeokính Bệnh nhân bỏ đeo kính cũng là 1 yếu tố nguy cơ gây tái phát nhược thị

Với tiêu chuẩn thị lực > 20/40 là tỷ lệ thành công của điều trị, nhiều tácgiả đã đưa ra tỷ lệ thành công khác nhau

Đỗ Quang Ngọc và Vũ Bích Thủy (2001) [46] đã thống kê tỷ lệ thànhcông sau điều trị là 75% với tiêu chuẩn thị lực ≥ 8/10; trong nghiên cứu củaNguyễn Hồng Phượng (2002) [47] là 73,3% và Nguyễn Thanh Vân (2003) là79% Wallace DK và cộng sự (2007) [48] nghiên cứu trên 113 trẻ em 3 - 10tuổi nhược thị do tật khúc xạ hai mắt (độ viễn thị trên 4D hoặc loạn thị từ 2D)với tiêu chuẩn thành công thị lực ≥ 20/25 là 74%

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân (2012)[49] với tiêu chuẩn kết quả điều trị tốt là điều trị thành công (thị lực ≥ 8/10), thì bệnh nhân nhược thị được điều trị sau 6 tháng đạt kết quả tốt là 50,30%; sau 1 năm là 57,14%; sau 2 năm là 65,42%

Bảng 1.1 So sánh tỷ lệ thành công của các tác giả

Tác giả (năm) Tỷ lệ

thành công

Tiêu chuẩn đánh giá n

Nguyễn Thanh Vân (2011) 65,42% TL ≥ 8/10 202

1.4 Nhược thị tái phát và các yếu tố liên quan

Định nghĩa: Nhược thị được coi là tái phát khi mà thị lực giảm từ 2

hàng trở lên trên mắt hiện tại so với thị lực lúc hoàn thành điều trị và dừngđiều trị [50]

1.4.1 Khái niệm thị giác hai mắt

Bình thường, chúng ta nhìn bằng hai mắt, mỗi mắt cho một ảnh của vật,các hình ảnh này được truyền về trung tâm thị giác ở não xử lý và cuối cùng

ta chỉ nhận biết có một vật duy nhất Nhờ có thị giác hai mắt mà chúng ta mới

có cảm giác không gian ba chiều, cũng như cảm giác nhìn hình nổi

1.4.1.1 Thị giác hai mắt bình thường

Thị giác hai mắt được phân làm ba mức độ:

- Đồng thị: là khả năng của hai mắt cùng một lúc thấy hai ảnh khác nhauhoàn toàn Đồng thị là một đòi hỏi cần thiết rất cơ bản của thị giác hai mắt.Điều kiện cần thiết để có đồng thị là thị lực hai mắt phải ngang nhauhoặc gần bằng nhau, tức là phải có sự hoàn chỉnh tương đương của hệ thốngquang học, võng mạc, đường thần kinh thị giác và trung tâm thị giác

- Hợp thị: là khả năng nhìn thấy hai hình giống nhau về cơ bản, chỉ khácnhau một vài chi tiết, mỗi hình được tạo ra trên mỗi võng mạc để kết hợpthành một hình duy nhất