ĐÁNH GIÁ rối LOẠN TRẦM cảm ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP tại KHOA cơ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

---***---VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 Chuyên ngành : Nội khoa ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌ

-*** -VŨ THỊ HUYỀN

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN

BẠCH MAI NĂM 2019

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2018

ACPA : Cyclic Citrullinated Peptide Antibody (KT kháng Citrilin)BDI : Beck Depression Inventory (Thang đánh giá trầm cảm BECK)

BN : Bệnh nhân

DAS 28 : Disease activity score 28

ICD- 10 : Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

NSAIDs : Thuốc chống viêm không steroid

RF : Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp)

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến ở ViệtNam cũng như các nước trên thế giới Đây là một trong các bệnh hay gặpnhất trong các bệnh lý xương khớp với tỷ lệ mắc từ 0,5% đến 3% ở ngườitrưởng thành Đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịchcủa các khớp, diễn biến từ từ dai dẳng gây phá hủy sụn khớp, xương dưới sụn,gây dính và biến dạng khớp, cuối cùng là tàn phế ở các mức độ khác nhau [1].Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm các giai đoạn bùng phát bệnh xen lẫn các đợtthuyên giảm [2] Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến 0,5% đến 1% dân sốtrên toàn cầu [3], 0,17% đến 0,3% ở các nước châu Á[4] Ở Việt Nam, theoTrần Ngọc Ân (1996) viêm khớp dạng thấp chiếm tỉ lệ 0,5% dân số và cókhoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị nội trú tại bệnh viện.[5] Ngoài việc gây ra tình trạng viêm mạn tính, bệnh thường gây ra nhiều hậuquả tâm lý có hại cho bệnh nhân Đau liên tục, khuyết tật chức năng, mệt mỏi,mất khả năng làm việc, hạn chế kinh tế và tác dụng phụ của thuốc điều trị

do VKDT mang lại có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của những bệnhnhân này [6-7] Chính vì vậy, các triệu chứng tâm thần - đặc biệt là các rốitrầm cảm và lo âu - là tương đối thường xuyên ở bệnh nhân VKDT

Ngày càng có nhiều các nghiên cứu trên thế giới khẳng định rằng VKDT

có liên quan đến trầm cảm Ước lượng thận trọng dùng các nghiên cứu phỏngvấn, tiêu chuẩn vàng để đánh giá các bệnh lý tâm thần, đã chỉ ra tỷ lệ trầmcảm ở nhóm bệnh nhân này trong khoảng 13-20% tùy thuộc vào đặc điểm xãhội và bệnh tật của nhóm quần thể nghiên cứu (tỷ lệ nữ, mức độ nghiêmtrọng và mãn tính của bệnh )[8] Do đó, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cónguy cơ bị trầm cảm cao gấp 2-4 lần so với các thành viên của dân số nóichung Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được ghi nhận trongmột nghiên cứu tại Trung Quốc là 48%, điều này cho thấy chúng ta cần quantâm hơn đến RLTC ở những bệnh nhân VKDT [9] Dickens, C và Creed, Fnghiên cứu về gánh nặng của trầm cảm với BN VKDT (năm 2001)[10] Ở

những bệnh nhân VKDT, trầm cảm không chỉ đóng góp thêm gánh nặng củabản thân nó mà còn tương tác với cách thức các bệnh nhân này cảm nhận vàphản ứng với bệnh thực thể của họ Chính vì vậy, trầm cảm làm tăng gánhnặng của VKDT cho bệnh nhân cũng như xã hội [10]

Phát hiện và chẩn đoán sớm trầm cảm ở bệnh nhân VKDT có ý nghĩa vôcùng to lớn, giúp điều trị toàn diện, cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa làm nặngthêm tiến triển bệnh, góp phần to lớn nâng cao chất lượng cuộc sống chongười bệnh Trong thực hành chẩn đoán, đánh giá trầm cảm ở bệnh nhânVKDT, người ta thường sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, các câu hỏi hoặccác thang đánh giá trầm cảm như tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-

10, thang phát hiện trầm cảm của Beck (the Beck Depression Inventory),Hamiton, bảng câu hỏi Patient Health Questionnaire (PHQ-9), the HospitalAnxiety and Depression (HAD) scale Trong đó bảng câu hỏi Beck được coi

là bảng câu hỏi ngắn gọn, đã được thử nghiệm rộng rãi về độ tin cậy, đã đượcnghiên cứu, ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới để sàng lọc, đánh giá tìnhhình trầm cảm trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng [11],[12],[13] Thangđiểm này đã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng để đánh giá rối loạn trầmcảm ở VKDT và cũng đã được chẩn hóa tại Việt Nam

Tuy nhiên ở nước ta cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giárối loạn trầm cảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Do đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai năm 2019”

với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng

7 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019

2 Đánh giá liên quan giữa rối loạn trầm cảm với đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp ở đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu

VKDT được các nhà khoa học biết đến từ rất lâu (khoảng 1500 nămtrước công nguyên) và được ghi nhận gây ra nhiều rắc rối cho con người.Thuật ngữ “Viêm khớp dạng thấp” do Garrod A.E đặt ra được sử dụng đếnngày nay.[14] Ở Việt Nam, tên này được thống nhất trên toàn quốc vào năm

1996 tại Hội nghị toàn quốc lần thứ 2

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh VKDT là một trong những dạng phổ biến nhất của viêm khớp mạntính, gặp ở mọi quốc gia Nó ảnh hưởng đến 0,5% đến 1% dân số trên toàn thếgiới.[15] Ở Việt Nam, VKDT cũng là bệnh viêm khớp mạn tính thường gặpnhất, tỷ lệ VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp{Ân, 2002

#127} Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1.{Bệnh học nội khoa tập 1, 2009 #203}

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VKDT

1.1.3.1 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân của VKDT còn chưa được biết rõ Người tacoi viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiềuyếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền

- Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác độngvào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật,mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh, ẩm kéo dài) làm khởiphát bệnh

- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có yếu tốgia đình Có khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này trong khi ởngười bình thường chỉ có 15% [1].

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi viêm khớp

Cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa được xác định chính xác Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch, đóngmột vai trò cơ bản trong bệnh VKDT Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bảnnhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT, làtính trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp Tình trạngviêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xunghuyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm Sau một thời gian hiện tượng phù nềđược thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liênbào phủ Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triểnxâm lấn vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên những tổn thương ởphần này Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triểnthay thế tổ chức viêm, dẫn tới tình trạng dính và biến dạng khớp Có hai loạiđáp ứng miễn dịch là miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào Đây là nhữngnguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phản ứng viêm và phá hủykhớp [6]

Sự hiện diện của các chất tự kháng thể trong huyết thanh của bệnhnhân đã cung cấp nhiều manh mối cho sinh lý bệnh lý có từ trước Dựa trên sựhiện diện của nhiều tự kháng thể như khớp dạng thấp yếu tố (RF), kháng thểchống citrullinated (ACPA), kháng thể chống carbamylated (chống cá chép), vàgần đây hơn là kháng thể chống acetylated VKDT có thể được chia thành 2nhóm huyết thanh dương tính và huyết thanh âm tính Sự hình thành các chất tựkháng thể này liên quan đến cả yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đốivới VKDT, như kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và hút thuốc

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng [1],[6]

Biểu hiện tại khớp:

Vị trí tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Những khớp như khớp vai, khớpkhuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên [6]

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí viêm thường gặp là: khớp cổ tay, khớpbàn ngón, khớp đốt ngón gần, khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai.Đôi khi có tổn thương khớp háng Khớp viêm thường đối xứng hai bên

Hình 1.1: Bàn tay bệnh nhân VKDT

Tính chất khớp tổn thương: Trong giai đoạn tiến triển các khớp sưng đau,

nóng, ít khi đỏ Đau kiểu viêm Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.Trong các đợt tiến triển dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài trênmột giờ Thời gian này ngắn hay dài tùy theo mức độ viêm [2]

Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

- Hạt dưới da (hạt dạng thấp – Rheumatoid nodules)

Có thể có một hoặc nhiều hạt Vị trí xuất hiện của những hạt này thường

ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh cáckhớp nhỏ ở bàn tay Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, khôngbao giờ vỡ

- Viêm mao mạch

Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay hoặc các tổn thương hoại

tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc các mạch lớn thực sự gâyhoại thư Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng

- Gân, cơ, dây chằng và bao khớp

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêm gân(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón gần của ngón taythứ 4,5) Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo Thường gặp kén khoeochân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân [1], [4]

Biểu hiện nội tạng

Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màngngoài tim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển

Triệu chứng khác

Hội chứng thiếu máu: bệnh nhân thường bị thiếu máu Có nhiều nguyênnhân gây thiếu máu ở bệnh nhân VKDT; có thể có đặc điểm của thiếu máu doquá trình viêm mạn tính; hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gâynên bởi các thuốc corticoid hoặc các thuốc chống viêm không steroid; hoặc dosuy tủy xương (gây nên bởi các thuốc nhóm DMARD’S như Methotrexat)

Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thayđổi tính tình cũng thường gặp.

Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân to do tổn

thương dây chằng; hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mốngmắt; nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp [1]

Bệnh nhân có VKDT dạng hoạt động, ngoài tình trạng viêm hệ thống, cóthể kết hợp với nhiều loại bệnh đi kèm, đặc biệt là bệnh lý tim mạch, gópphần làm tăng tỷ lệ tử vong ở VKDT [16]

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.5.1 Hội chứng viêm sinh học

Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và VKDT nói riêng, có hộichứng viêm sinh học, do xuất hiện các protein của quá trình viêm Hội chứngviêm sinh học biểu hiện dưới những thông số sau : [4], [8]

- Tốc độ máu lắng: trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độmáu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp

- Tăng protein trong viêm: fibrinogen, ferritin, protein C phản ứng (CRP)

- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong quá trình viêm mạn tính

1.1.5.2 Xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Có rất nhiều phương phápđịnh tính và định lượng RF, song chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễndịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch Đánh giá kết quả: 50 –75% bệnh nhân VKDT có RF (+) [2]

Kháng thể kháng CCP (anti – cylcic citrulinated peptide antibodies anti –CCP): Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng lại cácnhóm peptid chứa citruline Anti – CCP được chỉ định khi trên lâm sàng cónghi ngờ VKDT và ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán VKDT, anti – CCPđược dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh Phương pháp: ELISA là phương

pháp được sử dụng phổ biến nhất Đánh giá kết quả: độ nhậy của phương phápanti – CCP trong VKDT khoảng 40 – 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP – 2) [3].

1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng đểđánh giá tổn thương khớp trong bệnh VKDT như X- quang quy ước, siêu âm,cộng hưởng từ Trong bệnh VKDT có các dạng tổn thương sau:

Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng này là do hậu quả củaviêm bao hoạt dịch cấp Lúc đầu các mạch máu sung huyết, phù bao hoạtdịch, lắng đọng fibrin, tập trung bạch cầu lympho và tương bào Về sau xuấthiện dày màng hoạt dịch và tràn dịch khớp

Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động vàsung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của các cytokin viêm Biểuhiện của mất chất khoáng đầu xương là các bè xương thô, vỏ xương trở nênmỏng và tăng thấu quang

Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khớpxuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp hoặc tổn thương dạng giả nang (hìnhtrong hốc xương) Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặchiệu trong bệnh VKDT, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theoACR Tổn thương này được phát hiện trên cộng hưởng từ, X – quang và cảtrên siêu âm

Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên diệnkhớp bị hẹp lại

Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X –quang, gồm bốn giai đoạn như sau: Giai đoạn 1: X – quang chưa có thay đổi,chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương Giai đoạn 2: có hình bào mònxương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp Giai đoạn 3: khe khớp hẹp

rõ, nham nhở, dính khớp một phần Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầmtrọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từcòn phát hiện được hiện tượng phù trong xương do hiện tượng viêm màng hoạtdịch gây sung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêmmàng hoạt dịch, đặc biệt là trong các đợt tiến triển[1]

1.1.6 Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

Năm 1958, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College ofRheumatology – ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958)gồm 11 yếu tố dựa trên lâm sàng, hình ảnh X – quang, mô bệnh học màng hoạtdịch và huyết thanh Đến năm 1987, Hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩnchẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãitrên phạm vi toàn thế giới Tiêu chuẩn ACR – 1987 như sau: [1], [2], [6], [7]

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2 Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên)

3 Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay,

cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính

7 X – quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn ,mất chất khoángđầu xương)

Thời gian diễn biến của bệnh phải ít nhất 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

VKDT là bệnh diễn biến mạn tính và xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấptính Trong các giai đoạn tiến triển cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, dẫntới hậu quả là dính và biến dạng khớp Chẩn đoán giai đoạn tiến triển củabệnh VKDT dựa trên lâm sàng bao gồm những điểm sau:

1.1.7.1 Thời gian cứng khớp buổi sáng

Trong bệnh VKDT, các khớp sưng đau có đặc điểm là kéo dài cả ngày, tăngnhiều về đêm và gần sáng; khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp có cảmgiác cứng,bó chặt khớp, khó vận động Sau một thời gian mới thấy mềm trởlại và dễ vận dộng hơn Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối Thờigian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng [19]

1.1.7.2 Số khớp sưng, số khớp đau

Càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng.

Trong giai đoạn tiến triển của bệnh có ít nhất 3 khớp sưng đau theo tiêu chuẩnEULAR [18]

1.1.7.3 Xác định mức độ đau theo VAS

Thang điểm VAS – Visual Analogue Score, là thang điểm đánh giá cường

độ đau theo cảm giác chủ quan của từng BN tại thời điểm nghiên cứu đượclượng hóa Bác sĩ giải thích cho bệnh nhân rõ ý nghĩa của thử nghiệm và cáchđánh giá Sau đó bệnh nhân tự đánh giá tình trạng đau của mình tại thời điểmnghiên cứu bằng cách tự đánh dấu trên 1 thước dài chia 100 vạch, mỗi vạch là

1 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với mức độ đau

Cách tính điểm Điểm 0 là không đau

Điểm 10 là đau tối đa

Hình 1.2: Thước đánh giá mức độ đau theo VAS

Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau

Mặt sau của thước: lượng hóa mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnhnhân vừa chỉ ở mặt trước của thước

Đánh giá mức độ đau theo thang VAS theo 3 mức độ đau:

Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ

Từ 50 đến 60 (mm): đau trung bình

Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng

- Điểm mức độ hoạt động bệnh DAS 28 ( Disease Activity Score 28)

DAS 28 là thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đây là công thứctoán học dựa trên các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, điểm VAS [3]

Hình 1.3: Sơ đồ các khớp trong công thức DAS 28

Tiêu chí đánh giá chỉ số DAS 28

DAS 28 < 2,9 Bệnh không hoạt động

Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau.

Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với chloroquin, salazopyrin trong những nămđầu và sau đó có thể điều trị methotrexat đơn độc

1.1.8.2 Điều trị cụ thể

Chống viêm

Glucocorticoi: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh

phụ thuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốcchống viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid (Non-Steroidal Anti-Inflammatory

Drug – NSAID) là thuốc lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xácđịnh), hoặc chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải Sử dụng ngay từđầu hoặc sau khi corticoid đã có hiệu quả Có thể dùng kéo dài khi còn triệuchứng viêm hoặc ngừng khi đã kiểm soát được tình trạng viêm

Giảm đau

Sử dụng thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) Thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2

Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’S

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Biệt dược: Hydroxychloroquin

(Plaquenil viên nén 200mg) hoặc quinacrin hydrochlorid (Atabrine viênnén 100mg) Liều dùng 200 – 600mg/ngày, ở Việt Nam thường dùng200mg/ngày

- Methotrexat: Liều trung bình: 10 – 20mg mỗi tuần

- Sulfasalazin (Salazopyrine): Liều 2 – 3g/ngày

- Cyclosporin A (Neolal Sandimmume): Dùng đơn độc hoặc kết hợp với

methotrexat Liều 2,5 mg/kg/ngày

- Các tác nhân sinh học: Chỉ giới hạn cho các trường hợp VKDT nặng

và trung bình kháng với các điều trị thông thường khác; hoặc khôngdung nạp với methotrexat hoặc thất bại với các DMARD’S khác

Các phương pháp khác: Phục hồi chức năng, y học cổ truyền và nước suối

khoáng, chỉnh hình và thay khớp nhân tạo

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ TRẦM CẢM

1.2.1 Lịch sử về trầm cảm

Trầm cảm là thuật ngữ được dùng lần đầu tiên trong học thuyết thể dịchcủa Hypocrate (460- 377 trước Công nguyên) với những quan niệm còn hếtsức sơ khai khi cho rằng trầm cảm là do sự gia tăng quá mức của mật đen[Error: Reference source not found]

Từ thế kỷ 17 đến nay, có nhiều tác giả nghiên cứu sâu hơn về trầm cảmvới những khái niệm, thuật ngữ và mô tả lâm sàng như: Bệnh hưng cảm- sầuuất (Bonet, 1686), loạn thần tuần hoàn (Falret, 1854), loạn thần hưng trầmcảm (Kraepelin, 1889) [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found] Đến năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng - trầmcảm lưỡng cực và đơn cực Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm

1962 khi Leonhard và cộng sự đề xuất phân loại thành ba nhóm: Trầm cảmđơn cực, hưng cảm đơn cực và các rối loạn trầm cảm và hưng cảm

Rối loạn trầm cảm thường tái diễn, nặng và gây ra hậu quả nặng nề.Người bệnh bị gián đoạn học tập và lao động, rối loạn tâm lý cá nhân và táchrời xã hội Chất lượng cuộc sống ngày càng giảm sút sau mỗi một giai đoạnmới tái diễn Điều này trở nên trầm trọng khi 20% trong số họ trở nên mạntính Tính mạng của bệnh nhân bị đe dọa khi có nguy cơ tự sát là rất cao.Trầm cảm gia tăng còn thúc đẩy tỷ lệ nghiện rượu và ma túy Như vậy, trầmcảm không chỉ gây ra rối loạn cá nhân mà còn ảnh hưởng lớn đến gia đình và xãhội [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

1.2.2 Khái niệm và phân loại trầm cảm

Rối loạn khí sắc đã biết đến từ thời xa xưa Các thuật ngữ mô tả rốiloạn khí sắc như thao cuồng (Mania) và sầu uất (Melancholia) đã được sửdụng từ thời Hypocrate Đến đầu thế kỷ 18 hai trạng thái này vẫn được xemnhư là hai trạng thái tồn tại riêng biệt và sự xen kẽ nhau trên cùng một ngườibệnh chỉ được xem như là sự ngẫu nhiên Đến năm 1845 Falret J.P lần đầutiên mô tả hai trạng thái trên cùng một người bệnh trong một bệnh cảnhchung được ông gọi là loạn thần tuần hoàn, loạn thần hai dạng

Năm 1896 nhà tâm thần học người Đức, Kraepelin mô tả thao cuồng

và sầu uất là hai trạng thái đối lập nhau về rối loạn cảm xúc thống nhấttrong một bệnh cảnh và Kraepelin đặt tên là “loạn thần hưng trầm cảm”đến nay nhiều trường phái tâm thần học vẫn còn sử dụng trong mục chẩnđoán bệnh {Thiêm, 2001 #65}

Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 {giới, 1992 #53} (ICD10:International Classification of Diseases), năm 1992, trầm cảm được xếp ở các mục: + F06.32: Trầm cảm thực tổn

+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.+ F32: Giai đoạn trầm cảm

+ F33: Trầm cảm tái diễn

+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm

+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng

+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt

1.2.3 Dịch tễ học trầm cảm

Khoảng vài chục năm gần đây, số người bị rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệcao trong nhân dân ở hầu hết các nước trên thế giới Theo ước tính của Tổ

chức Y Tế Thế Giới, 5% dân số hành tinh của chúng ta có rối loạn trầm cảm

rõ rệt {Thiêm, 2001 #65} Theo Sadock (2004), trầm cảm là một rối loạn rấtphổ biến, tỷ lệ bệnh trong suốt cuộc đời là khoảng 15%, riêng với phụ nữ tỷ lệnày là 25% Rối loạn trầm cảm gặp ở 10% số bệnh nhân đi khám bệnh vàchiếm 15% tổng số các bệnh nhân phải năm viện điều trị {Huy, 2008 #66}

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) {Thiêm,

2001 #65} cho thấy tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 8,35%

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của trầm cảm

Cho đến nay vấn đề bệnh nguyên bệnh sinh của trầm cảm vẫn chưađược hoàn toàn sáng tỏ có nhiều luận điểm đưa ra nhằm giải thích cho nguyênnhân dựa trên các lĩnh vực chủ yếu về yếu tố sinh học và yếu tố xã hội

+ Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận: Mối liên quan giữa tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được biết từ lâu Khoảng50% số bệnh nhân trầm cảm có sự tăng nồng độ cortisol trong máu Vùngdưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên tuyến yên gây giải phóng ACTH.ACTH lại kích thích tuyến thượng thận tiết ra cortisol và cortisol lại tác độnglên vùng dưới đồi theo cơ chế phản ánh ngược Khi nồng độ cortisol tăng thì

sẽ gây giảm tiết CRH và ACTH và ngược lại Khi cơ chế này bị rối loạn(trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kéo dài) sẽ gây giảmCRH và ACTH, từ đó gây ra trầm cảm

+ Vai trò của gen di truyền: Gen di truyền đóng vai trò rất quan trọngtrong sự phát triển của trầm cảm, nhưng vai trò di truyền của gen tuân theomột cơ chế rất phức tạp.

- Yếu tố xã hội

+ Các stress từ môi trường sống: Các chấn thương tâm lý đóng vai tròquan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm Dưới tác động lâu dài của stress,các yếu tố sinh học trong não bị biến đổi từ đó thay đổi trong chức năng củanão Hậu quả lâu dài là làm tăng nguy cơ bị trầm cảm mặc dù lúc đó có thểcác stress đã kết thúc

+ Yếu tố nhân cách: Không có loại nhân cách nào làm thuận lợi chophát sinh bệnh trầm cảm Tất cả mọi người dù là loại nhân cách nào đều cóthể bị trầm cảm dưới sự tác động của rất nhiều yếu tố, nhưng những người cónhân cách bệnh ám ảnh - cưỡng bức, nhân cách bị kịch tính, nhân cách ranhgiới…có thể nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bị nhân cách bệnh chống xãhội và nhân cách bệnh paranoid

1.2.5 Chẩn đoán rối loạn trầm cảm

Trong chẩn đoán trầm cảm, ngoài việc chẩn đoán đúng bệnh cần chú ý tớiviệc chẩn đoán đúng thể trầm cảm (trầm cảm sinh thể, trầm cảm không điểnhình, trầm cảm loạn thần, trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực…) Chẩnđoán các bệnh kèm theo (Bệnh nội khoa đi kèm, lạm dụng chất, rối loạn nhâncách, rối loạn lo âu…) vì điều này có ý nghĩa rất lớn trong việc quyết định chiếnlược và hiệu quả trong điều trị trầm cảm [Error: Reference source not found]

+ Chẩn đoán trầm cảm nhẹ khi có 2 hoặc 3 triệu chứng chủ yếu và 2trong 7 triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này làm cho bệnh nhân gặpkhó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc hàng ngày, tuy nhiên bệnhnhân vẫn có thể tiếp tục làm được Trong trầm cảm mức độ nhẹ, bệnh nhân cóthể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể kèm theo

+ Chẩn đoán trầm cảm vừa khi có 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu và ítnhất 3 trong 7 triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này gây ra khó khănđáng kể cho bệnh nhân trong việc tiếp tục các chức năng xã hội, nghề nghiệphoặc các sinh hoạt trong gia đình, bệnh nhân có thể có hoặc không có cáctriệu chứng cơ thể.

+ Chẩn đoán trầm cảm nặng khi có 3 triệu chứng chủ yếu và có ít nhất

4 trong 7 triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này gây ra những ảnh hưởngnặng nề, làm cho bệnh nhân ít có khả năng duy trì các hoạt động xã hội, nghềnghiệp và các sinh hoạt trong gia đình Các triệu chứng cơ thể hầu như luônluôn có mặt trong trầm cảm nặng

Ngoài ra còn dựa vào có hay không có triệu chứng loạn thần mà chiatrầm cảm nặng thành 2 loại:

+ Trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần

+ Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng bao gồm những ýtưởng tội lỗi, nghèo đói, thấp hèn hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnhnhân phải gánh chịu Ảo giác có thể là ảo thanh với giọng nói phỉ báng, kết tộibệnh nhân hoặc ảo khứu với mùi thịt thối rữa

1.3 CÁCH TIẾP CẬN, ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN VKDT

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu

Mặc dù tỷ lệ trầm cảm ở các BN VKDT tại Việt Nam khá cao nhưng vẫnchưa được quan tâm và chú ý Theo Bùi Tiến Dũng (2003) khi nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở 70 bệnh nhân VKDT thông qua chỉ số BDI(Beck Depression Inventory) cho kết quả tỷ lệ RLTC ở VKDT là 53,3 %

Pincus T và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên tổng số 163 bệnh nhân(77% mẫu) và 115 bệnh nhân ở nhóm chứng với thang điểm (HADS) Kết quả

cho thấy bệnh nhân VKDT có tỷ lệ trầm cảm và lo lắng cao hơn so với nhómchứng Tỷ lệ trầm cảm trên ngưỡng cắt là 15% [17]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh rối loạn trầm cảm trong VKDT

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân VKDT

1.3.4 Các thang điểm đánh giá rối loạn trầm cảm trong VKDT

Có nhiều thang điểm trắc nghiệm để đánh giá mức độ rối loạn trầmcảm, trong đó các trắc nghiệm của Beck và Hamilton được các tác giả trongnước thường dùng và được chuẩn hóa ở Việt Nam tại viện Sức Khỏe TâmThần Quốc Gia Thang điểm Beck đã được các tác giả trên thế giới sử dụngrộng rãi để đánh giá RLTC ở BN VKDT, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [18]

Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck (Beck Depression Inventory)

Được Beck A.T (Mỹ) và cộng sự xây dựng năm 1974, gợi ý từ nhữngquan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, nhất là từ liệu pháp tâm thần Test nàyWHO thừa nhận để đánh giá trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điềutrị, và được dung phổ biến tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần quốc gia từ năm

1989 Test gồm 21 câu hỏi đánh số thứ tự từ 1 đến 21, mỗi câu có từ 4 đến 6mục nhỏ Mỗi mục đi sâu khảo sát từng đặc điểm triệu chứng trầm cảm ở cácmức điểm 0,1,2,3

Mục Điểm Mục Điểm Mục Điểm Mục Điểm Mục Điểm Mục Điểm

ĐẠT

Cách đọc kết quả thang điểm Beck

- Tổng thang điểm là: 63 điểm (21 đề mục x 3 điểm)

- Mỗi đề mục có nhiều câu, hãy chọn một câu trả lời phù hợp nhất,không được bỏ sót đề mục nào khi chấm điểm

- Lấy điểm cao nhất của câu trong 1 đề mục Nếu phân vân lấy điểmtrung bình

Kết quả được phân tích ở các mức độ:

< 14 điểm Không có trầm cảm

14 – 19 điểm Trầm cảm nhẹ

20 – 29 điểm Trầm cảm vừa

≥ 30 điểm Trầm cảm nặng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chẩn ARC

1987 và đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa, tiêu chuẩn loại trừ điều trị nội trú tạikhoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2018 > tháng 6/2019

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của ACR 1987, gồm

có 7 tiêu chuẩn:

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổtay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên

3 Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổtay

4 Có tính chất đối xứng

5 Có hạt dưới da

6 Có yếu tố dạng thấp

7 X – quang có hình bào mòn xương

Thời gian diễn biến bệnh từ 6 tuần trở lên.

Chẩn đoán xác định khi có từ ít nhất 4/7 tiêu chuẩn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có bệnh lý tâm thần (trầm cảm hoặc loạn thần) trước khi chẩn đoánVKDT

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính, ác tính, bệnh nội khoa nặng phối hợp:Gout, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp, ĐTĐ, xơ gan,…

- Bệnh nhân không chấp nhận nghiên cứu

0,168(1-0,168)

n = 1,962 = 215

0,052

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Địa điểm : Khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian : Từ tháng 7/2018 đến tháng 6/2019

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu

(1-α/2): 1,96 là giá trị Z thu được từ bảng Z với α = 0,05.

∆: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên

cứu của chúng tôi và tỷ lệ p = 0,168 của quần thể nghiên cứu trước đó Ở đây

chọn ∆ = 0,05.

Thay số vào trong công thức ta có:

Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là n = 215 bệnh nhân

2.3.3 Các bước tiến hành

Các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạchmai, thỏa mãn tiêu chẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được giải thích vềnội dung nghiên cứu và mời tham gia

Tiến hành thu thập số liệu bằng một mẫu bệnh án và bộ câu hỏi thôngnhất theo các bước sau:

- Bước 1: Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VKDT theomẫu bệnh án

- Bước 2: Đánh giá các yếu tố liên quan đến VKDT

+ Các chỉ số nhân trắc học: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn…+ Các đặc điểm lâm sàng: Thời gian mắc VKDT, sưng đau các khớp,hạn chế vận động các khớp

+ Các chỉ số cận lâm sàng: Máu lắng, CRP…

+ Mức độ hoạt động của VKDT thông qua VAS, tính DAS 28

- Bước 3: Đánh giá RLTC bằng thang điểm Beck và phân loại mức độ RLTCtheo các mốc quy ước

- Bước 4: Xác định tỷ lệ RLTC ở VKDT và đánh giá mối liên quan RLTC vớicác đặc điểm LS, CLS của VKDT

Lượng giá trầm cảm

(Theo thang điểm beck)

Xác định tỷ lệ RL trầm cảm ở VKDTĐánh giá liên quan RL trầm cảm với đặc điểm LS, CLS ở VKDT

Bệnh nhân VKDT

(thỏa mãn tiêu chẩn chọn lựa, tiêu chẩn loại trừ, tại khoa CXK)

Đánh giá lâm sàng (Hỏi bệnh, khám bệnh), Đánh giá cận lâm sàng (CTM, CRP ) Phỏng vấn theo thang điểm Beck

Lượng giá VKDT

(Tuổi, giới, nghề, trình độ, thời gian mắc, điểm đau theo VAS, giai đoạn bệnh theo DAS 28…)

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu