ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM sóc BỆNH NHÂN SAU mổ sỏi ĐƯỜNG mật CHÍNH tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đại học y hà nội

PHẠM THU HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khoá 2010 –

PHẠM THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khoá 2010 – 2014

Hà Nội – 2014

PHẠM THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khoá 2010 – 2014

Người hướng dẫn khoa học:

ThS BS TRẦN NGỌC DŨNG

Hà Nội – 2014

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Phẫu thuật thực nghiệm Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Y Hà Nội Thư việnTrường Đại học Y Hà Nội

Đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bài khóa luận tốt nghiệp này.

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS BS Trần Ngọc Dũng – người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cung cấp cho em những

kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, y tá, điều dưỡng khoa Ngoại, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm khóa luận.

Con vô cùng biết ơn bố mẹ đã luôn động viên, giúp đỡ con trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ vô tư nhiệt tình của anh chị em, bạn bè – những người luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

Xin trân trọng cảm ơn!

Sinh viên

Phạm Thu Hà

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2014

Sinh viên

Phạm Thu Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Giải phẫu gan và đường mật 2

1.1.1 Hình thể ngoài của gan 2

1.1.2 Cách phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng 4

1.1.3 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan 5

1.1.4 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 9

1.2 Bệnh học sỏi mật 9

1.2.1 Dịch tễ học 9

1.2.2 Những đặc điểm cơ bản của sỏi ống mật chính ở Việt Nam 10

1.2.3 Triệu chứng học 12

1.3 Một số nét lịch sử phẫu thuật và quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi đường mật 13

1.3.1 Một số nét về lịch sử phẫu thuật sỏi đường mật 13

1.3.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi đường mật 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 22

2.3.2 Triệu chứng cơ năng 22

2.3.3 Vị trí sỏi qua chẩn đoán hình ảnh 22

2.3.4 Một số đặc điểm trong phẫu thuật 22

2.3.5 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ 22

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 23

3.1.1 Tuổi 25

3.1.2 Giới tính 26

3.1.3 Nghề nghiệp 26

3.1.4 Tiền sử mổ sỏi mật 27

3.2 Một số đặc điểm bệnh học và phẫu thuật 27

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 27

3.2.2 Vị trí của sỏi qua chẩn đoán hình ảnh 28

3.2.3 Một số đặc điểm trong phẫu thuật 28

3.3 Kết quả chăm sóc 24 giờ đầu 29

3.3.1 Dấu hiệu sinh tồn 29

3.3.2 Tiêu hóa 30

3.3.3 Tiết niệu 30

3.4 Kết quả chăm sóc những ngày tiếp theo 30

3.4.1 Tình trạng chung 30

3.4.2 Thời gian trung tiện 31

3.4.3 Dẫn lưu Kehr 31

3.4.4 Lượng dịch mật TB/ngày/bệnh nhân trong thời gian nằm viện 32

3.4.5 Tính chất dịch mật 33

3.4.6 Chụp Kehr 33

3.4.7 Xử trí sau chụp 34

3.4.8 Rút Kehr 34

3.4.9 Dẫn lưu dưới gan 35

3.4.10 Vết mổ 36

3.4.11 Tiết niệu 37

3.4.12 Tiêu hóa 38

4.1 Đặc điểm bênh nhân 40

4.1.1 Tuổi 40

4.1.2 Giới tính 40

4.1.3 Nghề nghiệp 41

4.1.4 Tiền sử 41

4.2 Đặc điểm bệnh học và phẫu thuật 42

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 42

4.2.2 Một số đặc điểm trong phẫu thuật 42

4.3 Đánh giá kết quả chăm sóc 44

4.3.1 Dấu hiệu sinh tồn 44

4.3.2 Chăm sóc dẫn lưu kehr 45

4.3.3 Dẫn lưu dưới gan 48

4.3.4 Vết mổ 49

4.3.5 Tiết niệu 51

4.3.6 Tiêu hóa 51

4.3.7 Thời gian điều trị 52

KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN : Bệnh nhân

OMC : Ống mật chủ

CLVT : Cắt lớp vi tính

ERCP : Chụp mật tụy qua nội soi dạ dày tá tràng

MRI : Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonnance Imaging)HSP : Hạ sườn phải

Bảng 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân 25

Bảng 3.2: Tam chứng Charcot 27

Bảng 3.3: Vị trí của sỏi qua chẩn đoán hình ảnh 28

Bảng 3.4: Phương pháp phẫu thuật 28

Bảng 3.5: Dấu hiệu sinh tồn 24 giờ đầu 29

Bảng 3.6: Thời gian trung tiện 31

Bảng 3.7: Tỷ lệ Kehr theo kích thước 31

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa lượng dịch mật trung bình/ngày/bệnh nhân với kích thước Kehr 32

Bảng 3.9: Xử trí sau chụp Kehr 34

Bảng 3.10: Số lần thay băng vết mổ 36

Bảng 3.11: Thời gian nuôi qua tĩnh mạch 38

Bảng 3.12: Thời gian rút sonde dạ dày 38

Bảng 3.13: Thời gian điều trị từ khi mổ đến lúc ra viện 39

Biểu đồ 3.1: Phân bố về theo nhóm tuổi 25

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới 26

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp 26

Biểu đồ 3.4: Tiền sử mổ sỏi mật 27

Biểu đồ 3.5: Lượng dịch mật trung bình/ngày/bệnh nhân trong thời gian nằm viện 32

Biểu đồ 3.6: Thời gian chụp Kehr 33

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ rút Kehr tại viện 34

Biểu đồ 3.8: Thời gian rút dẫn lưu dưới gan 35

Biểu đồ 3.9: Thời gian rút sonde tiểu 37

Hình 1.1: Cấu tạo mặt hoành của gan 3

Hình 1.2: Cấu tạo mặt tạng của gan 3

Hình 1.3: Phân chia hạ phân thuỳ gan theo mạch máu và đường mật 5

Hình 1.4: Cấu tạo đường mật ngoài gan 7

Hình 1.5: Sơ đồ mạch máu và đường mật trong gan 8

Hình 4.1: Dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân sau mổ sỏi mật 47

Hình 4.2: Vết mổ sỏi đường mật 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sỏi đường mật phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới Ở Mỹ theo mộtđánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy 7 % dân số mắc bệnh sỏi đườngmật Tại Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 trong các trường hợpnhập viện sau viêm ruột thừa và thoát vị bẹn [1] Trong khi các nước ChâuÂu-Mỹ nói trên sỏi thường gặp ở túi mật thì ở châu Á đặc biệt là Đông Nam

Á thì sỏi được tìm thấy chủ yếu là ở đường mật trong và ngoài gan với tỉ lệ rấtcao 18-61% [2] Ở Việt Nam, nguyên nhân chính của bệnh sỏi đường mật là

do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật Vì thế, sỏi đượchình thành có lòng cốt là trứng giun và xác giun bên ngoài là sắc tố mật calci,bilirubin bám vào nên sỏi có đặc điểm mềm và dễ nát vụn

Cho tới nay việc điều trị sỏi mật nhất là sỏi trong gan ở nước ta đã rấtphát triển Nhờ những tiến bộ khoa học kĩ thuật, việc xác định vị trí sỏi, sốlượng sỏi, tình trạng đường mật không còn quá khó khăn Phương pháp điềutrị cơ bản nhất vẫn là phẫu thuật Phẫu thuật nhằm đạt được hai mục đích: Lấyhết sỏi và tránh ứ đọng dịch mật trong hệ thống đường mật Nhưng nhượcđiểm của phương pháp này là hậu phẫu thường nặng nề và đường mổ dài,nguy cơ dính ruột cao và nhiều biến chứng sau mổ Vì vậy, việc chăm sóc,theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau mổ là vô cùng quan trọng góp phần điềutrị thành công sỏi đường mật

Đứng trước vấn đề đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi đường mật chính tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu :

- Mô tả quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi đường mật chính.

- Đánh giá kết quả quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ đường mật chính tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Hình thể ngoài của gan

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải,nằm lấn sang giữa và trái vùng thượng vị dưới cơ hoành trái Ở trên, gan lêntận khoang liên sườn IV đường núm vú phải Bờ trước của gan dọc theo bờsườn phải, bắt chéo hõm thượng vị theo một đường vạch từ sụn sườn IX bênphải tới sụn sườn VIII bên trái [3] Gan có 2 mặt: Mặt hòanh và mặt tạng

 Mặt hoành: Cong lồi ra phía trước và được chia thành thùy phải vàthùy trái bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tớirốn bởi dây chằng tròn

 Mặt tạng: Quay xuống dưới ra sau và sang trái, liên quan với cáctạng ở trong ổ bụng và mang những vết ấn của tạng đó Mặt tạng có một rãnhngang và 2 rãnh dọc, liên tiếp với 2 rãnh dọc tương ứng của phần sau mặthoành tạo nên hệ thống rãnh hình chữ H

- Rãnh dọc trái chia làm 2 phần: Phần trước là dây chằng tròn (di tíchcủa tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Arantius nằm hơi chếch Thùy bên tráinằm ở bên trái rãnh này, nằm bên phải và phía trước là thùy vuông còn phíasau là thùy đuôi

- Rãnh dọc phải: Tạo bởi hố túi mật ở phía trước, ngăn cách với rãnh tĩnhmạch chủ của phần sau mặt hành ở phía sau, bởi mỏm đuôi của thùy đuôi

- Rãnh ngang là các thành phần của rốn gan bao gồm tình mạch cửaống gan chung và động mạch gan, nằm lệch về phía sau hơn phía trước

Hình 1.1: Cấu tạo mặt hoành của gan

1 Cơ hoành 2 Dây chằng tam giác phải 3 Thùy phải 4 Bờ dưới 5 Túi mật

6 Dây chằng tròn gan 7 Thùy trái 8 Dây chằng liềm

9 Dây chằng tam giác trái 10 Dây chằng vành

(Nguồn http://yhvn.vn/tai-lieu/giai-phau-gan-va-duong-mat)

Hình 1.2: Cấu tạo mặt tạng của gan

1 Dây chằng tam giác trái 2 Ấn dạ dày 3 Dây chằng liềm 4 Dây chằng tròn

5 Thuỳ vuông 6 Túi mật 7 Thuỳ đuôi 8 Lá dưới dây chằng vành 9 Vùng trần

10 Dây chằng tam giác phải 11 Ấn thận

(Nguồn http://yhvn.vn/tai-lieu/giai-phau-gan-va-duong-mat)

1.1.1 Cách phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng

[4]

Các khe của gan và sự phân chia gan theo mạch máu và đường mật

Khe giữa gan (khe chính):

- Ở mặt hoành, khe này là đường nối từ giữa khuyết túi mật đến bờ tráitĩnh mạch chủ dưới Ở mặt tạng, khe là đường nối giữa hố túi mật đến bờ tráitĩnh mạch chủ dưới

- Khe này chứa tĩnh mạch trên gan giữa và chia gan thành nửa phải vànửa trái

Khe bên - phải:

- Khe này đi từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, lần theo lá trên củadây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan, cách bờ này

ba khoát ngón tay

- Khe bên phải chứa tĩnh mạch trên gan phải và chia gan phải thànhphân thùy trước và phân thùy sau

Khe bên trái:

- Ở mặt hoành, khe là đường bám của dây chằng liềm Ở mặt tạng, khetương ứng với rãnh dọc trái

- Khe này chứa tĩnh mạch trên gan trái và chia thành phân thùy giữa

và phân thùy bên

 Khe phụ giữa thùy phải: Thường không rõ rệt lắm, nằm ngang quagiữa gan phải, chia phân thùy trước thành hai hạ phân thùy V và VIII Phânthùy sau thành hạ phân thùy VI và VII

Khe phụ giữa thùy trái:

- Ở mặt hoành, khe này đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến nơi nối1/3 sau và 2/3 trước bờ dưới gan trái Ở mặt tạng, khe đi từ đầu trái cửa ganđến nơi nối 1/3 sau và 2/3 trước bờ duới gan trái

Như vậy gan được chia thành hai nửa: Gan phải và gan trái

- Gan trái có: Phân thùy giữa: Tương ứng với hạ phân thùy IV

Phân thùy bên: Tương ứng với hạ phân thùy II và III

Hình 1.3: Phân chia hạ phân thuỳ gan theo mạch máu và đường mật

(Nguồn https://www.google.com.vn/ ngoaikhoalamsangbaigiang)

- Gan phải có:

Phân thùy trước: Với hạ phân thùy V, VIII

Phân thùy sau: Với hạ phân thùy VI, VII

- Phân thùy lưng: Tương ứng với hạ phân thùy I

1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan

1.1.2.1 Đường mật trong và ngoài gan

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là hệ thống ống vithể không có thành riêng giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bào gantiếp giáp với nhau Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi được

dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi với các tiểu thùy gan Tiểu quản mật làđường mật bé nhất có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào mô mật tiếptheo tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu thùytập trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành cácống gan phải và trái.

Đường mật ở cuống gan: Ống mật phân thùy trong gan tập hợp thànhcác ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan Sau đó ống ganphải và ống gan trái hợp lại thành ống gan chung Chiều dài ống gan trái trungbình 1,7 cm dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm) [5]

Ống gan chung chạy trong cuống gan khi tới bờ trên tá tràng thì nhận

cổ túi mật rồi cùng với ống gan này tạo nên ống mật chủ Khi bị tắc sẽ gâyvàng da tắc mật

Ống mật chủ dài 8-12 cm rộng khoảng 6-10 mm chạy tiếp xuống đổvào đoạn II của tá tràng qua bóng Vater [6] Ống này được chia như sau:Đoạn trên cuống gan, đoạn sau tá tràng và đoạn sau tá tụy Ở bờ trái khúc II tátràng, ống mật đi cùng với ống Wirsung cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vaterxung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều hòa bài tiết dịch mật và dịch tụyxuống tá tràng Theo B.Niederle, ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràngđược phân bố như sau:

cửa gan tới bờ dưới của gan Ống túi mật, dài từ 3-4 cm, từ cổ túi mật chạyxuống dưới và sang trái hợp với ống gan chung tạo nên ống mật chủ [7]

Hình 1.4: Cấu tạo đường mật ngoài gan

(Nguồnhttp://idoc.vn/tai-lieu/giai-phau-dien-quang-duong-mat-tui-mat.html)

1.1.2.2 Cấu tạo của cuống gan

Ba thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và các ống mật nằmtrong cuống gan Ở cửa gan có hai cuống gan trái và phải

 Cuống gan phải: Chạy sang phải 1 cm, rồi chia làm 2 cuống: Một cuốngchạy ngang cho phân thùy sau và một cuống thẳng đứng cho phân thùy trước

-Cuống phân thùy sau: Chạy sang ngang, làm thành một vòng cungrộng, đỉnh ở trước, mở ra sau và vào trong đến tận cùng đằng sau gần bờ phảitĩnh mạch chủ dưới và ở trên so với gốc của nó.Cuống phân thùy sau chiathành hai nhánh tận: Nhánh trước hạ phân thùy VI và nhánh sau hạ phân thùyVII

-Cuống phân thùy trước: Là một thân lớn, dài khoảng 1 cm, đi thẳnggóc với mặt phẳng của mặt dưới gan, chia một nhánh cho hạ phân thùy V rồi

cong ngoặt ra sau cho nhánh tận cùng phân phối cho hạ phân thùy VIII Quan

hệ giữa các ống mật, động mạch gan tĩnh mạch cửa theo nguyên tắc sau:Đường mật luôn ở trên tĩnh mạch cửa, còn động mạch gan ở dưới

-Trong thân Glisson phân thùy trước, ống mật phân thùy trước, ở gốc,thì ở bên trái tĩnh mạch cửa phân thùy trước, còn ống phân thùy sau, ban đầu

ở sườn trái của tĩnh mạch phân thùy sau rồi bắt chéo lên trên nó, đổ vào sườnphải của ống phân thùy trước tạo thành ống gan phải Ống mật phân thùy sau

do bắt chéo tĩnh mạch cửa phân thùy sau tạo thành quai Hjorstjo (69 %)

 Cuống gan trái: Dài hơn cuống phải bốn lần, ở phía trước của hạphân thùy I Cuống trái chia ra ba nhóm nhánh bên:

-Ở mặt phải: Có 2-5 thân cong lồi ra trước đi đến phân thùy giữa

-Ở sườn trái: Chạy song song với mặt dưới gan, vẽ một vòng cung lồi raphía trước, đi theo bờ trước thùy trái, tận hết ở điểm giữa bờ trước thùy trái

-Vẫn ở sườn trái: 1cm sau gốc dành cho hạ phân thùy III, thân dành cho

hạ phân thùy II chạy theo hướng song song với bờ sau thùy trái, tận cùng ởchỗ bám gan vào dây chằng tam giác trái

- Quan hệ giữa các thành phần trong cuống Glisson: Mặt trước tĩnhmạch cửa là động mạch gan, trên tĩnh mạch cửa, trên bờ sau thùy vuông làống gan trái

Hình 1.5: Sơ đồ mạch máu và đường mật trong gan

1 TM chủ dưới 2 ĐM gan riêng 3 TM cửa 4 Ống mật chủ 5 Túi mật

(Nguồn http://yhvn.vn/tai-lieu/giai-phau-gan-va-duong-mat )

1.1.3 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [8],[9]

Đường mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưulượng mật Trung bình gan tiết ra từ 700-800 ml mật trong 24 giờ Mật này cómàu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mậtnên có màu sẫm hơn và quánh hơn Túi mật và cơ Oddi, cơ lusken tham giavào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng 30-50 mlmật khi có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn Thành phần củamật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác Bìnhthường pH của mật gần trung tính, nó vào khoảng 6,6-7,6 Khi có ứ đọnghoặc nhiễm khuẩn pH của dịch mật sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều acidhữu cơ, đây là điều kiện hình thành sỏi

- Muối mật còn giúp hấp thụ các vitamin (A, D, K, E) Khi tiết mật củagan giảm, tiêu hóa hấp thu lipid giảm, dẫn đến xuất hiện các triệu chứng thiếucác vitamin hòa tan trong mỡ đặc biệt là vitamin K [10].

Ở Việt Nam, tỷ lệ sỏi trong gan theo Tôn Thất Tùng là 31,9 % [13].Nghiên cứu 2090 trường hợp sỏi mật được điều trị phẫu thuật trong năm năm(1990- 1994) tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ sỏi túi mật đơn thuần là 14 % Sỏiống mật chủ đơn thuần là 18 % Sỏi trong gan đơn thuần là 14 % Sỏi tronggan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngoài gan là 61 % [14]

1.2.1 Những đặc điểm cơ bản của sỏi ống mật chính ở Việt Nam

Sỏi đường mật được cấu tạo từ nhiều chất: cholesterol, bilirubinate,calcit, apatit, protit, trong đó sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏihay gặp nhất [15] Sỏi cholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật, sỏibilirubinate thường gặp ở đường mật chính và trong gan

 Sự hình thành sỏi cholesterol:

Gọi là sỏi cholesterol khi hành phần này chiếm hơn 50 % [16], [17].Sỏi cholesterol được tạo thành khi tỷ lệ choleterol, lecithin và nước trong dịchmật thay đổi Bình thường tỷ lệ giữa cholesterol từ 1/20 – 1/30 thì các axitmật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng micelles Khi tỷ lệ này

giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit mật giảm, cholesterol dưthừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol Từ những tinhthể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự ứ trệcủa túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới tạo thành sỏi [16].Sỏi cholesterol hay gặp ở người béo, người đái đường, thiểu năng giáp trạng,phụ nữ có thai có cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng caotrong mật Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thànhphần của dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nênkhông tạo được Micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối và làm giảm sựhòa tan cholesterol nên sỏi hình thành [16], [18], [19].

 Sự hình thành sỏi bilirubinate:

Sỏi blirubinate có thành phần blirubinate chiếm hơn 50% [16], [20].Sỏi được hình thành do bilirubinate tự do kết hợp với ion canxi Nhiễm khuẩnđường mật do vi khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc do giun đũa mangtheo lên đường mật tạo điều kiện cho loại sỏi này hình thành

Vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli [21], chúng sản sinh ra 

glucuronidase (ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp củabilirubin làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với ioncanxi tạo thành sỏi bilirubine caxium Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏibùn, có thể trôi qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhưng nếu quá trình trên xảy

ra liên tục và thường xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi viên,sỏi được hình thành có thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng khuôntheo OMC hoặc các ống mật trong gan Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng đườngmật làm giảm pH dịch mật là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi [20],[22], [23], [24] Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật là phải lấy hết sỏi, giải phóng

và tránh ứ đọng trong hệ thống đường mật

 Tổn thương giải phẫu bệnh học:

- Sỏi: Số lượng từ 1 đến nhiều, màu vàng, đen Hình dạng bầu dục hayđóng hình ống mật chủ Mật độ mềm, dễ mủn, nhiều trường hợp có cả giunsống hoặc chết trong đường mật, có và hiếm cả sán lá gan phối hợp.

- Ảnh hưởng của sỏi với gan: Gan to ứ mật giai đoạn đầu, có thể cócác ổ áp xe trong trường hợp viêm, áp xe đường mật, có thể xơ gan ứ mật ởgiai đoạn cuối

- Đường mật: Giãn, thành viêm dày, có thể viêm loét thủng đặc biệt làtúi mật bẩn có bùn mật, nuôi cấy nước mật thường cả các vi khuẩn đường ruộtgây bệnh đặc biệt là E.Coli

1.2.2 Triệu chứng học [25]

1.2.3.1 Lâm sàng

Khi sỏi được hình thành trong OMC, ngày càng phát triển về kíchthước có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm sàng rõ rệt (20 %) Dovậy biểu hiện lâm sàng có nhiều dạng không đầy đủ

Trong các đợt cấp hay thể điển hình sẽ thấy các dấu hiệu sau:

- Cơ năng: Tam chứng Charcot tái diễn nhiều lần: Đau bụng vùng gankiểu giun chui ống mật, sốt và vàng da

- Thực thể: Da niêm mạc vàng thường dễ phát hiện trong các trườnghợp rõ ràng những trường hợp không rõ phải thăm khám củng mạc mắt, lòngbàn tay Gan to thường đều và cả 2 thùy, mật độ mềm, rung gan đau Túi mật

to có thể thấy di động theo nhịp thở đôi khi xuống gần hố chậu phải

- Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn: Lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 39-40oC

1.2.2.1 Cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng trên 10-15.000/ml, chủ yếu

là bạch cầu đa nhân trung tính, cấy máu dương tính với vi khuẩn

Tắc mật:

- Bilirubin máu tăng chủ yếu là loại trực tiếp (bình thường 17 mmol/l)

- Men phốt phát kiềm tăng ( Bình thường 10 đơn vị KingAmstrong).

- Tổn thương tế bào gan: GOT, GPT tăng, PT giảm, Albumin máu giảm

Rối loạn chức năng đông máu: Tỷ lệ prothrombine giảm, kéo dài thờigian đông máu Ở giai đoạn nặng có thể thấy dấu hiệu của đông máu rải ráctrong lòng mạch

Chụp đường mật:

- Qua đường nội soi (ERCP): Vừa chẩn đoán vừa có thể điều trị sỏiOMC, với biểu hiện sỏi là vùng khuyết thuốc cản quang hình đa giác Một sốhình ảnh khác như: Giãn đường mật, thuốc kém xuống tá tràng

-Chụp CLVT gan mật: Cho thấy rõ mức độ dãn của đường mật, vị trísỏi mật, hình ảnh tăng tỷ trọng của sỏi, xác giun Đặc biệt các sỏi nhỏ kẹtphần thấp của OMC những trường hợp này siêu âm không phát hiện đuợc

- Chụp MRI đường mật: Hình ảnh giảm tín hiệu của sỏi

3 MỘT SỐ NÉT VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT VÀ QUY TRÌNH

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.3.1 Một số nét về lịch sử phẫu thuật sỏi đường mật

Cho đến cuối thế kỷ XIX, điều trị sỏi mật vẫn là sỏi tự tụt xuống tátràng hoặc hình thành các đường dò tự nhiên, do vậy bệnh nhân có thể tự khỏihoặc là chết [26]

Năm 1882, Karl Langenbuch lần đầu tiên cắt túi mật [26]

Năm 1889, Thorton và Abee là những người đầu tiên mở ống mật chủ lấysỏi [35] Đây có thể coi là phương pháp kinh điển, cho đến nay phương pháp nàyvẫn còn được sử dụng trong nhiều trường hợp đặc biệt là sỏi trong gan.

Kehr giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng của mình vào năm

1.3.1 Quy trình chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi đường mật

1.3.1.1 Sau khi tiếp nhận bệnh nhân từ phòng hồi tỉnh về khoa hoàn thành các thủ tục hành chính

- Ghi nhận bàn giao bệnh nhân

- Nhận hồ sơ bệnh án đầy đủ: Bệnh án và Film

- Lập phiếu theo dõi bệnh nhân

- Đưa bệnh nhân vào phòng hậu phẫu

1.3.2.2 Trong 24 giờ đầu

Giữ nhiệt độ phòng ở nhiệt độ trung bình 32oC, không quá lạnh (bệnhnhân sẽ mất nhiệt), không quá nóng (bệnh nhân sẽ mất nhiều mồ hôi dẫn đếnmất nước) Tư thế bệnh nhân nên đặt nằm ngửa, đầu nghiêng 1 bên (Nếukhông có những chỉ định tư thế đặc biệt như tư thế Fowler)

 Theo dõi, đánh giá:

- Các đấu hiệu sinh tồn: Đếm mạch, đo huyết áp, nhiệt độ, tình trạngthở Trong 6 giờ đầu cứ 15-30 phút 1 lần, 18 giờ tiếp theo 1-3 giờ 1 lần

-Tình trạng tri giác, da niêm mạc

-Tình trạng đau của bệnh nhân

-Tình trạng vết mổ.

-Cách theo dõi dẫn lưu Kehr: (dẫn lưu được nối vào chai, túi vô khuẩn,đặt ở vị trí thấp hơn giường bệnh nhân nằm) kiểm tra cố định các dẫn lưu,theo dõi số lượng, tính chất dịch chảy ra

- Thực hiện thuốc truyền dịch, xét nghiệm theo y lệnh

Theo dõi và phát hiện một số biến chứng:

- Suy hô hấp: Bệnh nhân khó thở tím tái, thở nhanh nông,

- Chảy máu đường mật: Biểu hiện hội chứng mất máu, dẫn lưu Kehrthấy nước mật lẫn máu tươi

- Xì mật ổ bụng: Hội chứng viêm phúc mạc mật

- Theo dõi dịch mật rỉ qua chân Kehr: Ghi số lượng dịch mật trongchai dẫn lưu, thông thường dịch mật trung bình 300 ml/24 giờ đầu, sau đógiảm dần các ngày sau Nếu nhiều hơn có thể do tắc cơ Oddi, phù nề hoặc dosỏi, máu cục Tính chất dịch mật: Màu vàng trong Nếu dịch đục mủ, có máu

là bất thường Khi phát hiện những biến chứng trên báo ngay cho bác sỹ vàchuẩn bị thiết bị, phương tiện xử trí

- Chảy máu sau mổ: Qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu Nếutrong trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ Theo dõi dấu chứngsinh tồn, số lượng máu, da niêm mạc xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay

- Choáng nhiễm trùng: Theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiệnkháng sinh theo y lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh Thực hiện các

kỹ thuật chăm sóc vô trùng

- Rò mật, tràn mật ra thành bụng: Chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục,chăm sóc da ngừa rôm lở da Đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theodõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ

- Viêm phúc mạc mật: Người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có cáctriệu chứng viêm phúc mạc Chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù nước,

điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn bịtrước mổ để cấp cứu.

- Viêm tụy cấp: Sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tụy cấp.Theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôm ói Amylase máu tăngcao Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống

và chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu

1.3.1.2 Những ngày tiếp theo

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày, chú ý nhiệt độ Nếu sốt: chườmmát, báo bác sỹ để dùng thuốc hạ sốt hay làm các xét nghiệm cần thiết

 Chăm sóc vết mổ: Thay băng, đánh giá vết mổ mỗi lần thay băng.Theo dõi các biểu hiện nhiễm trùng vết mổ: sốt vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau,chảy dịch

về sau

 Thực hiện y lệnh đúng, đầy đủ: Thuốc, truyền dịch, xét nghiệm

 Dinh dưỡng: Truyền dịch hay đạm cho người bệnh chưa có trungtiện cho bệnh nhân ăn sau khi đã trung tiện (24 - 72 giờ sau mổ) ăn thức ănmềm, dễ tiêu

 Vận động: Khi người bệnh ổn định cho người bệnh ngồi dậy sớm,

vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi Vận động sớm để tránhliệt ruột

 Vệ sinh răng miệng, thân thể hằng ngày

 Thay đổi tư thế nằm, xoa bóp, nằm đệm nước phòng loét cho ngườigià yếu hoặc nằm lâu.

 Chăm sóc các dẫn lưu (sonde tiểu, Kehr, dẫn lưu dưới gan):

- Nắm được vị trí, mục đích của dẫn lưu Thời gian đánh giá vào cácbuổi sáng lúc 7 giờ 30 phút nhận định và chăm sóc các ống dẫn lưu: Tìnhtrạng ống, có nhiễm khuẩn chân dẫn lưu không? Số lượng, màu sắc, tính chấtdịch dẫn lưu? Đối với dẫn lưu Kehr cần phải xem bị xì mật không?

- Thay chai dẫn lưu hàng ngày xả túi nước tiểu khi đầy, phát hiệnnhững bất thường báo bác sỹ

- Kĩ thuật thay chai dẫn lưu: Điều dưỡng đi găng, tay trái cầm ống nốigập đầu ống, tay phải rút chai đựng dịch mật ra, cắm đầu ống nối vào chaiđựng mới để chai vào vị trí cũ

- Từ ngày thứ 7 sau mổ trở đi, chụp kiểm tra đường mật thông suốt,thuốc xuống tá tràng và không sỏi Kẹp thử dẫn lưu Kehr 24 giờ

 Đánh giá tình trạng vết mổ: Tình trạng thấm dịch, màu sắc vết mổ

và vùng da xung quanh vết mổ, tình trạng đau của bệnh nhân tại vết mổ…

 Kỹ thuật thay băng vết mổ:

- Chuẩn bị: Chuẩn bị dụng cụ thay băng và thông báo với bệnh nhântrước khi thực hiện

+ Dùng dung dịch muối sinh lý rửa bên ngoài chỗ da lành

+ Chính giữa vết thương dùng Betadin hoặc dung dịch dễ bay hơi để rửa.+ Sát khuẩn hay rửa theo hình xoắn ốc từ trong ra ngoài

+ Rửa bằng cách thấm nhẹ, không nên cọ xát mạnh làm chảy máu các

tổ chức ở vết thương

+ Gắp miếng gạc đặt vào vết thương

+ Dùng băng băng lại

 Kỹ thuật chăm sóc chân ống dẫn lưu:

- Chuẩn bị: Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và thông báo với bệnh nhântrước khi thực hiện

- Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị hệ thống dẫn lưu mới và treo túi hứng bên giường

+ Để lộ vùng vết thương và ống dẫn lưu

+ Lót giấy đặt khay quả đậu bên dưới vết thương

+ Dùng kẹp gắp băng bẩn cho vào thùng đựng bông có túi nilon băng bẩn.+ Người điều dưỡng đeo găng vào hai tay

+ Chuẩn bị cắt gạc để lót dưới ống dẫn lưu trong khay vô khuẩn

+ Gắp bông cầu tẩm dung dịch sát khuẩn và rửa xung quanh ống dẫnlưu, giữ ống khi rửa

+ Rửa xung quanh ống dẫn lưu từ chân ống đi lên dần và thay bông khi bẩn.+ Lau khô ống dẫn lưu và sát khuẩn lại với bông tẩm cồn iod

+ Lót gạc xung quanh ống dẫn lưu và cố định bằng băng dính

+ Tháo phần nối đuôi dây dẫn lưu với túi hứng đựng cũ

+ Cuốn gạc để cầm đuôi ống dẫn lưu, dùng bông sát khuẩn miệng củađuôi ống dẫn lưu và xung quanh ống dẫn lưu

+ Lau khô và sát khuẩn đuôi ống với cồn iod

+ Thay túi hứng mới

+ Giúp người bệnh nằm thoải mái và dọn dẹp dụng cụ

 Bơm Kehr:

- Dụng cụ: Găng tay vô trùng, pince, gạc, cồn 70 0, NaCl 0/00 vô trùng,bơm tiêm, khay quả đậu.

- Kỹ thuật:

+ Tháo chỗ nối Kehr với ống nối, sát trùng 2 đầu, bơm dung dịch NaCl

9 0/00 đến khi hết số lượng dịch cần bơm theo chỉ định, nối lại 2 ống, sát trùngchỗ nối rồi cuốn băng vô khuẩn xung quanh

+ Bơm thông Kehr: Khi Kehr tắc, dùng bơm tiêm loại 500 ml bơm 5 mlNaCl 9 o/oo từ từ nhẹ tay vào Kehr để thông lòng ống nếu thấy nặng tay thì hút

ra, không cố bơm tiếp

+ Bơm rửa Kehr: Dùng bơm tiêm loại 20 ml, bơm 20 ml NaCl 9 o/oonhiều lần để làm sạch đường mật, hay để cầm máu trong trường hợp chảymáu đường mật (khi đó dung dịch bơm rửa nóng 40oC)

- Biến chứng sau bơm rửa Kehr [18]:

+ Đau: Do tăng áp lực đột ngột trong đường mật khi bơm rửa nên cầnphải bơm từ từ, nhẹ nhàng, số lượng tăng dần

+ Rò chân Kehr: Do hở chân Kehr trong OMC → bơm từ từ

+ Chảy máu: Hút ra có máu hoặc dịch máu→ bất động bệnh nhân báobác sỹ

+ Tuột Kehr: Băng ép, nằm bất động, theo dõi biến chứng viêm phúcmạc →mổ cấp cứu

+ Viêm phúc mạc: Do một phần lượng dịch bơm trào vào ổ bụng gâyviêm phúc mạc Theo dõi sau bơm rửa thấy có biểu hiện đau bụng, bụngchướng, sốt→mổ cấp cứu

+ Nhiễm trùng đường mật: Do quy trình không đảm bảo vô trùng gâynhiễm ngược dòng, biểu hiện sốt cao, rét run → thực hiện điều trị kháng sinhtheo y lệnh

 Chụp Kehr: Theo y lệnh

- Chuẩn bị: Bệnh nhân ăn nhẹ từ chiều hôm trước cho tới 2-3 giờ trướcchụp, không cặp Kehr trước chụp.

- Dụng cụ: Găng tay vô trùng, bơm kim tiêm, pince, cồn 700, thuốc cản quang

- Kỹ thuật: Chụp ở 2 tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái

+ Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng, hai tay đểlên đầu Bơm 20 ml thuốc cản quang qua ống dẫn lưu Kehr vào đường mật,trường hợp ống dẫn lưu dài thì cặp ngắn phía dưới lại, dùng bơm tiêm chọcqua ống dẫn lưu sát vị trí lỗ mở Tiến hành bơm thuốc vào đường mật Lúcchụp bệnh nhân nín thở Sau chụp mở Kehr cho thuốc chảy ra ngoài

+ Tư thế nằm nghiêng: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, hai chân co, haitay ôm đầu Các bước tiến hành như chụp thẳng

 Rút dẫn lưu: Ngày rút theo chỉ định của bác sỹ

- Dụng cụ: Găng vô khuẩn, hộp vô khuẩn gồm: 2 pince, 1kéo, 1 kẹpphẫu tích, bông, gạc, cồn 70 0, 1 lọ providine, 1 túi nilon

+ Rút dẫn lưu theo chỉ định của bác sỹ

 Theo dõi, phát hiện các biến chứng sau rút dẫn lưu như: Nhiễmkhuẩn chân dẫn lưu, viêm phúc mạc

 Ghi hồ sơ chăm sóc

 Giáo dục sức khỏe:

Giải thích rõ cho bệnh nhân vai trò của phòng bệnh, tẩy giun định kỳ,dùng thuốc lợi mật nguồn gốc thảo mộc hàng ngày, tránh nhiễm khuẩn đườngmật: Biết các triệu chứng sớm của bệnh và được khám định kỳ kiểm tra sau

mổ để xử trí sớm khi sỏi tái phát

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Gồm 56 bệnh nhân sỏi đường mật trong và ngoài gan được mổ mở tạikhoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ ngày 1/1/2012 đến hết ngày31/12/2013

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

 Ở mọi lứa tuổi, cả hai giới

 Được điều trị bằng mổ mở

 Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Tiêu chuẩn loại trừ :

 Bệnh nhân K đường mật, K gan

 Bệnh nhân được điều trị bằng mổ nội soi

 Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ.

5.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu hồi cứu

- Số liệu lấy theo mẫu phiếu điều tra thống nhất thông qua khai thác hồ

sơ bệnh án tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0

- Viết và hoàn thành khóa luận đúng tiến độ

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

1.5.1Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng vùng hạ sườn phải

- Sốt

- Vàng da

1.5.2Vị trí sỏi qua chẩn đoán hình ảnh

- Sỏi OMC

- Sỏi OMC và đường mật trong gan

- Sỏi đường mật trong gan

- Sỏi đường mật chính kèm sỏi túi mật

1.5.3 Một số đặc điểm trong phẫu thuật

- Hoàn cảnh mổ: Mổ phiên hay cấp cứu

- Phương pháp phẫu thuật

1.5.4Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Sau khi tiếp nhận bệnh nhân từ phòng hồi tỉnh về khoa, bệnh nhân đượcchăm sóc theo quy trình chăm sóc đang áp dụng tại khoa:

nằm của bệnh nhân, đảm bảo không xoắn vặn, gập góc.

- Đánh giá tình trạng vết mổ: Chiều dài vết mổ? Vết mổ có thấm nhiềudịch không?

- Tiêu hóa: Sonde dạ dày có ra dịch không? BN có nuôi ăn qua tĩnhmạch không?

- Tiểu tiện: Tự tiểu hay đặt sonde?

- Các biến chứng sớm sau mổ: Áp xe tồn dư, viêm phúc mạc, dò mậtsau mổ, chảy máu sau mổ, choáng nhiễm trùng, viêm tụy cấp

 Những ngày tiếp theo:

- Theo dõi dẫn lưu Kehr, dưới gan: Hàng ngày đánh giá số lượng, tínhchất dịch mật qua Kehr, tính trạng chân dẫn lưu, số lần thay băng chân dẫn lưu

- Chăm sóc vết mổ: Đánh giá tình trạng vết mổ hàng ngày,số lần thaybăng trong ngày

- Theo dõi chụp Kehr: Ngày chụp là ngày thứ mấy? Kết quả? Xử tríbất thường?

- Kẹp Kehr: Ngày kẹp Kehr ? Thời gian kẹp?

- Các biến chứng sau bơm rửa Kehr: Đau, rò chân Kehr, chảy máu,nhiễn trùng đường mật, viêm phúc mạc, tuột Kehr

- Thời gian rút dẫn lưu Kehr?

- Dẫn lưu dưới gan: Lượng dịch? Biến chứng? Thời gian rút?

- Thời gian nuôi ăn qua tĩnh mạch, qua sonde dạ dày? Thời gian rút sonde?

- Thời gian rút sonde tiểu?

- Thời gian nằm viện ?

6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Các thông tin của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn được bảo mật và chỉ

sử dụng trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học y HàNội từ ngày 1/1/2012 – 31/12/2013, có 56 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiêncứu, với quy trình chăm sóc:

 Trong 24 giờ đầu:

- Đón bệnh nhân về khoa: Làm thủ tục hành chính tiếp nhân bệnh nhân

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi các biến chứng sớm

- Theo dõi các dẫn lưu và các sonde bao gồm: Dẫn lưu Kehr, dẫn lưudưới gan, sonde dạ dày, sonde tiểu

- Đánh giá tình trạng vết mổ, thay băng khi thấm nhiều dịch

- Thực hiện y lệnh thuốc

 Các ngày tiếp theo:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi các dẫn lưu và các sonde: Dẫn lưu Kehr, dẫn lưu dưới gan,sonde dạ dày, sonde tiểu.

- Theo dõi thời gian trung tiện

- Chăm sóc Kehr: Chụp Kehr, kẹp Kehr, bơm rửa theo y lệnh

- Đánh giá tình trạng vết mổ, thay băng

- Tiêu hóa: Chế độ ăn được thực hiện theo y lệnh

- Rút các dẫn lưu và các sonde theo y lệnh

Biểu đồ 3.1: Phân bố về theo nhóm tuổi

- Độ tuổi thường gặp từ 50-79 chiếm 60,71 %

- Tuổi cao nhất là 89, thấp nhất là 20

1.7.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 66,07 % nhiều hơn nam với

- Tỷ lệ Nữ/Nam = 1,95

1.7.3 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp

Bệnh thường gặp ở những người làm ruộng chiếm 48,22 %

1.7.4 Tiền sử mổ sỏi mật

Biểu đồ 3.4: Tiền sử mổ sỏi mật

- Số bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật 1 lần chiếm tỷ lệ cao 23 BN(chiếm 41,08%), có 2 bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật 3 lần ( chiếm 3,57 %)