ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài tập vận ĐỘNG kết hợp với điện CHÂM và bài độc HOẠT ký SINH THANG TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối

Hội khớp học Mỹ BMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ĐC: Đối chứng ĐHKST: Độc hoạt ký sinh thang EULAR: European League Against Rheumatism Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu NC: Nghiê

Hà Nội - 2019LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý - Đào tạo Sau Đại học, Khoa

Y học cổ truyền, các Phòng Ban của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

TS Trần Thị Hải Vân và TS Lại Thanh Hiền, khoa Y học cổ truyền

Trường Đại học Y Hà Nội, hai cô giáo đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy và chỉ bảo em trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.

Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Y Hà Nội – những người đã đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành nghiên cứu.

Các thầy cô trong Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã luôn dạy dỗ và dìu dắt em trong suốt thời gian học tập tại trường cũng như hoàn thành luận văn.

Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị, khoa Y học cổ truyền và các Phòng ban trong Bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

Cuối cùng, em muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình đã luôn giúp đỡ, động viên trong quá trình học tập và nghiên cứu Cảm ơn các anh chị em, các bạn, đồng nghiệp, những người luôn đồng hành cùng em, động viên và chia sẻ trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Thúy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Thúy, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Trần Thị Hải Vân và TS Lại Thanh Hiền.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Phạm Thị Thúy

(Hội khớp học Mỹ) BMI: Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể ) ĐC: Đối chứng

ĐHKST: Độc hoạt ký sinh thang

EULAR: European League Against Rheumatism

(Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu) NC: Nghiên cứu

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug

(Thuốc chống viêm không steroid) PHCN: Phục hồi chức năng

SĐT: Sau điều trị

TĐT: Trước điều trị

THK: Thoái hóa khớp

TVĐ: Tầm vận động

VAS: Visual Analog Scale

(Thang đánh giá mức độ đau) VLTL: Vật lý trị liệu

WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities YHCT: Y học cổ truyền

YHHĐ: Y học hiện đại

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI 3

1.1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Chức năng khớp gối 5

1.2 THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối 6

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và sự biến đổi của các thành phần khớp gối trong bệnh lý thoái hóa 7

1.2.4 Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối .10

1.2.5 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối 11

1.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối 13

1.2.7 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối 13

1.3 THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 15

1.3.1 Đại cương về chứng tý của Y học cổ truyền 15

1.3.2 Thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền 15

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 17

1.4.1 Trên thế giới 17

1.4.2 Tại Việt Nam 17

1.5 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM, BÀI TẬP VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI VÀ BÀI THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU 18

1.5.1 Phương pháp điện châm 18

1.5.2 Vận động trị liệu trong điều trị thoái hóa khớp gối 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 26

2.2 CHẤT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Chất liệu nghiên cứu 26

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm 29

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 29

2.3.4 Các chỉ tiêu quan sát 31

2.3.5 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị 34

2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36

2.4.1 Thời gian nghiên cứu 36

2.4.2 Địa điểm nghiên cứu 36

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP 38

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

3.1.2 Kết quả điều trị 42

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52

3.2.1 Ảnh hưởng của giới tính với kết quả điều trị 52

3.2.2 Ảnh hưởng của tuổi với kết quả điều trị 52

3.2.3 Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân béo phì với kết quả điều trị

53

3.2.4 Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh với kết quả điều trị 53

3.2.5 Ảnh hưởng của mức thoái hóa khớp gối trên XQuang 54

3.2.6 Tác dụng không mong muốn của phương pháp can thiệp 54

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP 55

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.2 Kết quả nghiên cứu 60

4.1.3 Bàn luận về tác dụng kết hợp của bài tập vận động với điện châm và bài Độc hoạt ký sinh thang trong điều trị thoái hóa khớp gối 67

4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70

4.2.1 Kết quả điều trị THK gối theo giới 70

4.2.2 Kết quả điều trị THK gối theo tuổi 71

4.2.3 Kết quả điều trị THK gối theo chỉ số BMI 71

4.2.4 Kết quả điều trị THK gối theo thời gian bị bệnh 72

4.2.5 Kết quả điều trị THK gối theo mức độ thoái hóa trên XQuang 73

4.2.6 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của phương pháp can thiệp 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 PHỤ LỤC

Bảng 2.2: Đánh giá tác dụng của phương pháp điều trị theo tiêu chí lâm

sàng độ đau theo thang điểm VAS, chỉ số gót mông, tổng

điểm WOMAC 34

Bảng 2.3: Mức điểm theo dấu hiệu phá gỉ khớp, bào gỗ, lục khục khớp 35 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Bảng 3.2 Phân bố theo mức độ tổn thương khớp gối trên phim XQuang 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị bệnh 41

Bảng 3.4 Mức độ đau, gấp khớp gối, chỉ số gót mông, WOMAC trước điều trị 41

Bảng 3.5 Ảnh hưởng của giới tính với kết quả điều trị 52

Bảng 3.6 Ảnh hưởng của tuổi với kết quả điều trị 52

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của tình trạng thừa cân béo phì với kết quả điều trị 53

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh với kết quả điều trị 53

Bảng 3.9 Ảnh hưởng của thoái hóa khớp gối trên XQuang với kết quả điều trị 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 37Y

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối lượng cơ thể 39

Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS 42

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi tầm vận động khớp gối 43

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi chỉ số gót mông 44

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi điểm WOMAC chung 45

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi về dấu hiệu phá gỉ khớp dương tính 46

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi về dấu hiệu lạo xạo khớp gối dương tính 47

Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi dấu hiệu bào gỗ âm tính 48

Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi tổng điểm chỉ số lâm sàng 49

Biểu đồ 3.11 Sự gia tăng tỷ lệ phần trăm điểm phân loại kết quả điều trị chung 50 Biểu đồ 3.12 Phân loại kết quả điều trị chung 51

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bị thoái hóa 6

Hình 2.1: Kim châm cứu 28

Hình 2.2: Máy điện châm 28

Hình 2.3: Thước đo góc y khoa 29

Hình 2.4 Thang điểm VAS 32

Hình 2.5: Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (THK) là bệnh lý thường gặp ở mọi quốc gia, chủng tộc

và vùng địa lý Đây là một bệnh mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp làchủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp

và màng hoạt dịch Thoái hóa khớp được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc

và chức năng của một hoặc nhiều khớp hoặc cột sống Có khoảng 18% nữ và9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh THK nói chung trong đó THK gốichiếm 15% dân số [1], [2]

Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chung, nhưng theo số liệu củaBệnh viện Bạch Mai (1991- 2000) thì tỉ lệ THK đứng hàng thứ ba (4,66%)trong các bệnh có tổn thương khớp nói chung, trong đó THK gối chiếm56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [3] Khớp gối bịthoái hóa không những làm ảnh hưởng đến khả năng lao động và sinh hoạtcủa người bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới,mất vững và giới hạn tầm vận động khớp gối [4]

Ngày nay, cùng với sự già đi của dân số và tỷ lệ bệnh béo phì ngày cànggia tăng thì số lượng người bị THK gối cũng tăng lên đáng kể Tổng số bệnhnhân sử dụng biện pháp thay khớp gối ở Hoa Kỳ đã tăng gấp đôi từ năm1998-2008 [5] và năm 2009 có khoảng 900.000 trường hợp phải nhập viện đểphẫu thuật thay khớp háng và khớp gối liên quan đến thoái hóa, chi phí điềutrị lên tới 42 tỷ USD [6] Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị nội khoa THK khoảng 2– 4 triệu VNĐ, chưa kể đến chi phí cho các dịch vụ khác liên quan đến điềutrị [7] Điều đó cho thấy thoái hóa khớp tuy không gây nguy hiểm đến tínhmạng nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống và gây tổn hạikinh tế của người bệnh

Thoái hóa khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người trung niên

và người cao tuổi với tỷ lệ dự kiến sẽ tăng lên 40% vào năm 2025 [8] Mặc dùnền y học đã có những bước phát triển vượt bậc nhưng đến nay vẫn chưa có

một phương pháp nào điều trị khỏi hoàn toàn THK Y học hiện đại (YHHĐ)

có nhiều phương pháp điều trị thoái hóa khớp như điều trị nội khoa dùng cácnhóm thuốc giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa khớp, tiêm AcidHyaluronic nội khớp… hoặc điều trị ngoại khoa thay khớp gối nhân tạo Theo Y học cổ truyền (YHCT) thoái hóa khớp gối có bệnh danh là Hạctất phong thuộc phạm vi chứng tý, nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâmphạm cùng với can thận hư mà gây nên bệnh Việc điều trị thường kết hợpgiữa phương pháp dùng thuốc YHCT với các phương pháp không dùng thuốcnhư châm cứu, xoa bóp bấm huyệt [9], [10] Một trong số các bài thuốc cổphương hay được sử dụng điều trị THK gối trên lâm sàng là bài “Độc hoạt kýsinh thang” có tác dụng trừ phong thấp chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ khíhuyết, có tác dụng tốt với các chứng đau mạn tính

Bên cạnh đó, phục hồi chức năng (PHCN) trong điều trị THK gối cũngđóng vai trò quan trọng trong việc lấy lại chức năng khớp gối và tránh để lại

di chứng cứng khớp sau này Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp giữa cácphương pháp điều trị của YHCT với các phương pháp vật lý trị liệu (VLTL)ngày càng phổ biến và đem lại kết quả tốt trong điều trị Trong đó, bài tập vậnđộng khớp gối với ưu điểm dễ thực hiện, không tốn kém chi phí và có thể ápdụng tại cộng đồng cho hiệu quả khả quan đang là vấn đề được quan tâm

Để tận dụng các ưu điểm trong kết hợp giữa YHHĐ và YHCT với mụcđích nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá tác dụng của bài tập vận động kết hợp với điện châm và bài Độc hoạt ký sinh thang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối” với các mục

tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả lâm sàng của bài tập vận động kết hợp với điện châm và bài Độc hoạt ký sinh thang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xươngđùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng vàbao khớp [11] Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôidưỡng, vận động Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ

1.1.1.1 Hệ thống dây chằng

* Dây chằng ngoài bao khớp:

Phía trước có dây chằng bánh chè

Hai bên có dây chằng bên mác và dây chằng bên chày giữ cho gối không bị trượt sang hai bên

* Dây chằng trong khớp:

Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau Hai dây chằng này rất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ cho gối không bị trượt theo chiều trước sau

1.1.1.4 Sụn khớp gối

Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn hồi

cao Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệđầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Trong tổ chức

sụn không có thần kinh và mạch máu nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡngnhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và từ các mạch máu của mànghoạt dịch thấm qua dịch khớp [11]

1.1.2 Chức năng khớp gối

Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3 - 4 lần trọng lượng cơthể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể.Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng

và quy định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén của sức nặng cơ thể

và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt.Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi,khớp gối gấp 1350-1400, duỗi 00 [2]

1.2 THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI (YHHĐ) 1.2.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa,hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch.Quá trình thoái hóa khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữasụn, xương và màng hoạt dịch [1], [13]

Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, songngày nay, thoái hóa khớp là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thươngsụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnhkhớp và màng hoạt dịch [1], [14]

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bị thoái hóa [2]

1.2.2 Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối

Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK gối thành hai loại:THK nguyên phát và thứ phát Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tácgiả ứng dụng [15]

THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thườngxuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi.Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn thời gian lâu

sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid

sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi vàchịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành không có khả năngsinh sản và tái tạo

THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứatuổi (thường là dưới 40 tuổi), có thể gặp:

- Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn

chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp donghề nghiệp Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thươngsụn khớp sớm

- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm

khớp dạng thấp, bệnh Goute…

- Các bệnh nội tiết: Đái tháo đường, to viễn cực…

- Rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK

- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa nhiều

proteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn sống trong môi trường kỵ khí,được nuôi dưỡng bởi dịch khớp tiết ra từ bao hoạt dịch bằng hình thức khuếch tán

Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu bị phá hủy sẽ không có khả năng tự liền [16]

- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các

sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 -10% [12].

Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin có trọng lượng phân tửlớn tạo thành những chuỗi liên kết với nhau, các sợi collagen kiểm soát khả năngchịu đựng sức co giãn của sụn Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa

Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lạimột lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ một protein với các dảibên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat Càng ở dưới đáysụn, lượng PG càng tăng

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Quá trình thoái hóa khớp có thể có thể chia làm 3 giai đoạn chủ yếu [17]:

- Giai đoạn 1: Các PG mất dần, các sợi collagen bị thoái hóa làm thayđổi cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức Các bằng chứng cho thấy,

tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, đó là làm tăng bất thườngcác enzyme proteolytic, đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs) Cácenzyme này gây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm nên thành phần của sụn.Trong THK, khi các enzyme collagenase, stromelysin I và genlatinase xuấthiện thì các phân tử lớn của chất căn bản bị thoái hóa, trong khi các phân tửkết dính có nhiều enzyme họ odamalysin có thể đóng vai trò trung tâm trongviệc phá hủy cấu trúc của các phân tử kết dính Các mảnh PG ít có hiệu quảgiữ các phân tử nước hơn so với các phân tử PG bình thường trong việc làmgiảm tác động của các quá tải sinh học

- Giai đoạn 2: Bề mặt sụn bị bào mòn và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vàodịch khớp và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào, do vậy thúcđẩy quá trình viêm Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid(là các kháng nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của chất căn bản bịthoái hóa tạo ra) cũng có thể gây ra quá trình viêm

- Giai đoạn 3: Quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch làcác tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng ra protease và cáccytokines tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóa thoái hóa sụn và chất căn bản.Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm: mô bệnh học màng hoạtdịch trong THK là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiện tăng sinh rõ rệt lớpliên bào phủ và tập trung nhiều lympho và monocyt, đến màng xơ dày do thâmnhiễm các sợi xơ hóa mạnh Các biểu hiện này gợi ý trong THK các tế bàomàng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích thích tiền viêm

Khi phần sụn hư hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thìcác tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường Banđầu, xương dưới sụn phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơ học

vì phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này Một loạt các tổnthương hình thành: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương.Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầucủa bệnh

1.2.3.4 Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp gối

Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK gối vẫn có hiện tượngviêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vậnđộng của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theoviêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên nhân có thể do cácmảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây nên phảnứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

1.2.3.5 Cơ chế gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối

Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đikhám Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:

- Viêm màng hoạt dịch

- Các cơ bị co kéo

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.

- Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [1].

1.2.4 Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối

Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK THK là một quá trìnhcủa sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương,màng hoạt dịch Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK:

Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dầntheo tuổi Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệuTHK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [18]

Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béophì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằngbéo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối TheoFelson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớpháng 25% hoặc hơn nữa [19]

Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở

nữ nhiều hơn nam Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK Sựgiảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn Sau mãn kinh lượng estrogensuy giảm là nguy cơ cao gây THK [1], [13]

Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt

bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK Theo Felson khi ngăn chặn chấnthương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [19]

Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu

tố nghề nghiệp…

1.2.5 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối

Bệnh nhân THK gối có một số triệu chứng chính sau:

- Đau: Đây là triệu chứng chính khiến người bệnh phải đi khám Đau

tại vị trí khớp, ít lan xa Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuốngdốc, ngồi xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đaunhiều về chiều (sau một ngày lao động) Đau diễn tiến thành từng đợt ngắntùy trường hợp, sau đó tái phát đợt khác

- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ

15 đến 30 phút

- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,

có thể hạn chế vận động nhiều: người bệnh phải chống gậy, nạng hoặc không

đi lại được

- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy

tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại

- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ

thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối

- Một số người bệnh xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì

đại mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xươngbánh chè) Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kénBaker) [1], [2]

1.2.5.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thoái hóa khớp gối

* Chụp XQ khớp gối thường quy:

Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiềunăm nay Có 3 dấu hiệu cơ bản [1]

- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp

hoàn toàn trừ THK gối giai đoạn cuối

- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy

một số hốc nhỏ sáng hơn

- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc Phân loại giai đoạn THKG trên XQuang theo Kellgren và Lawrence (1987) [20]

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.

* Nội soi khớp gối:

Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và nhữngtổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau Nội soi còn cóthể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào, nhằm chẩnđoán phân biệt với bệnh khác Ngoài ra nội soi còn là một phương pháp điềutrị THK gối [21]

* Siêu âm khớp gối:

Siêu âm được bắt đầu sử dụng để chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp t ừnăm 1978 bởi tác giả Cooperber Ông đã dùng siêu âm để xác định tình trạngviêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối trước và sau điều trị Cùng với sựphát triền mạnh mẽ của khoa học công nghệ hiện nay với các máy siêu âmhiện đại có đầu dò tần số cao nên siêu âm có thể khảo sát được nhiều tổnthương nhỏ và những biến đổi nhỏ ở trong cấu trúc của xương khớp mà lâmsàng và XQuang không phát hiện được

Siêu âm có thể quan sát:

+ Tràn dịch khớp

1.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Theo EULAR 2009 (The European League Against Rheumatism): Chẩnđoán thoái hóa khớp gối dựa vào các triệu chứng sau:

- Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng

- Ba triệu chứng thực thể: dấu hiệu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động,chồi xương [23]

1.2.7 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, duy trì khả năng vận động,làm chậm quá trình hủy hoại khớp và đặc biệt là ngăn ngừa sự thoái hóa sụnkhớp Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [1], [2]

1.2.7.1 Điều trị không dùng thuốc

Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về THK gối: tránh cho khớp

bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm cân với bệnh nhân béo phì

Điều trị vật lý trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, đắp paraphin, hồng ngoại,điện xung, sóng ngắn, siêu âm, thủy trị liệu…

Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp… Phục hồi chức năng: Xoa bóp và tập vận động giúp giảm đau, cải thiệntuần hoàn, giảm kết dính, phục hồi và duy trì tầm vận động khớp, tăng cườngsức mạnh cơ, cải thiện sức khỏe

1.2.7.2 Điều trị thuốc

Thuốc giảm đau thông thường: Các thuốc như Paracetamol, Ultracetnhóm thuốc này được EULAR và ACR khuyến cáo là thuốc được lựa chọnhàng đầu trong điều trị THK

Thuốc chống viêm không Steroid: Ức chế chọn lọc men Cox-2 nhưMobic, Celebrex…

Thuốc Corticoid tiêm nội khớp: Depo-Medrol 40mg…

Các thuốc làm tăng cường tái tạo sụn, ức chế enzym phá hủy sụn, giảmquá trình viêm đau,làm chậm quá trình THK như: Glucosamin sulfat,Diacerein, Piascledin…

Liệu pháp bổ sung dịch nhầy nội khớp bằng tiêm Acid Hyaluronic

Cấy ghép tế bào gốc

1.2.7.3 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại

* Thay khớp giả:

Là phương pháp đòi hỏi chi phí và kỹ thuật cao thường được áp dụng ởnhững bệnh nhân THK gối ở giai đoạn muộn, không đáp ứng với điều trị nộikhoa Tuy nhiên nhờ hiệu quả vượt trội về giảm đau và phục hồi chức năngvận động mà phương pháp này ngày càng phổ biến Phẫu thuật thay khớpnhân tạo sử dụng các chất liệu ngày càng tốt hơn [1]

* Điều trị dưới nội soi khớp:

Rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (có thể là các mẩusụn khớp bị bong ra hoặc các thành phần bị canxi hóa), gọt giũa bề mặt khôngđều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương

* Liệu pháp huyết tương giầu tiểu cầu tự thân:

Tiêm nội khớp và liệu pháp dùng tế bào gốc để tái tạo lại sụn khớp đangđược nghiên cứu và tiến hành bước đầu mang lại nhiều triển vọng

* Ghép sụn:

Mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì do được nhúngvào các vùng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bị thoái hóa Bềmặt sụn bị thoái hóa được phủ bởi sụn chức năng [24]

1.3 THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh của THK gối, tuynhiên hầu hết các bệnh nhân đến khám và điều trị THK gối thường có cáctriệu chứng là đau khớp và hạn chế vận động nên THK gối được quy vàochứng tý của YHCT Nguyên nhân do can thận hư kết hợp với phong hànthấp gây ra [9], [10]

1.3.1 Đại cương về chứng tý của Y học cổ truyền

Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể lớn: Thể phong hàn thấp tý và thểphong thấp nhiệt tý [9], [10]

Dù là thể phong hàn thấp hay phong thấp nhiệt, nếu bệnh diễn biến kéodài cũng ảnh hưởng đến công năng hoạt động của tạng can, thận gây biếndạng, teo cơ, dính khớp Thiên Tý luận sách Hoàng đế nội kinh tố vấn có nói:

“Ba khí phong, hàn, thấp thường kết hợp thành chứng tý Trong ba khí đó, nếuphong khí thắng thời là Hành tý, hàn khí thắng thời là Thống tý, thấp tý thắngthời là Trước tý” Mặt khác do người già can thận hư hoặc bệnh lâu ngày làmkhí huyết suy giảm không nuôi dưỡng được nên cân xương khớp bị thoái hóa,biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính

1.3.2 Thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền

Theo Y học cổ truyền, THK gối thuộc chứng tý và do can, thận hư kếthợp với phong, hàn, thấp gây ra [9], [10]

Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành của

khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp Do người già canthận bị hư tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡngđược nên cân, xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính

1.3.2.1 Thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư

Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về thấp tý: Đau ở một khớp hoặcnhiều khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡđau, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng Kèm theo triệu chứng của can thận

hư như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.Phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông khíhuyết ở gân xương đưa tà khí ra ngoài, bổ khí huyết, bổ can thận để chốngbệnh tái phát và để chống lại các hiện tượng thoái hóa khớp, biến dạng khớp,teo cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp

Pháp chữa: Trừ thấp tán hàn khu phong, bổ can thận khí huyết

Bài thuốc: Độc hoạt ký sinh thang (Thiên kim phương) [10]

Châm cứu: Châm tả các huyệt tại chỗ, châm bổ: Tam âm giao, Thái khê,Túc tam lý

1.3.2.2 Thể phong thấp nhiệt tý kèm can thận hư:

Triệu chứng: Các khớp đau, chỗ đau có cảm giác nóng, sưng, đỏ Coduỗi các khớp khó khăn, khớp đau chườm lạnh có cảm giác dễ chịu Các khớpsưng đau làm cho vận động khó khăn Toàn thân thường phát sốt, miệng khô,tâm phiền, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác Kèm theo triệu chứng củacan thận hư như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần,mạch trầm tế [9], [10]

Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ phong thông lạc, bổ can thận.Bài thuốc: Tứ diệu tán (Đan khê tâm pháp)

Châm cứu: Châm tả các huyệt tại chỗ, Hợp cốc, Phong môn… châm bổTam âm giao, Thái kê, Túc tam lý

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.

1.4.1 Trên thế giới

Mc Carthy và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu 214 bệnh nhân THKgối trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tạikhớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng Theo tác giả tuy đây là nghiêncứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho cácbệnh nhân THK gối và các nhà lâm sàng [25]

Nghiên cứu của Qingguan Z (2015) tại Trung Quốc “Đánh giá dáng đicủa bệnh nhân THK gối trước và sau liệu pháp xoa bóp” Kết quả được công

bố trên tạp chí JTCM (Journal of Traditional Chinese Medecine) cho thấyhiệu quả giảm đau và cải thiện đáng kể về thời gian hồi phục, tư thế và tốc độ

đi lại Tác giả kết luận: xoa bóp có tác dụng trong điều trị bệnh THK gối vànên đưa vào như một liệu pháp hỗ trợ trong điều trị THK gối [26]

Nghiên cứu của khoa Y học thể thao bệnh viện Rasuol Akram, Iran(2015) tiến hành trên 56 bệnh nhân THK gối trong 12 tháng về “Hiệu quả củacác bài tập tại chỗ với bệnh nhân THK gối” Kết quả cho thấy sự cải thiện rõrệt về triệu chứng lâm sàng Tác giả kết luận các bài tập tại chỗ cho các nhóm

cơ quanh khớp gối làm tăng hiệu quả các liệu pháp khác như châm cứu, dùngthuốc [27]

1.4.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về THK gối Chủ yếu tập trung vàohai nhóm nghiên cứu: Nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhómnghiên cứu về điều trị THK gối

Nguyễn Văn Pho (2007) đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm chấtnhầy Sodium-Hyaluronate (Go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị THK gối.Hiệu quả trên lâm sàng giảm triệu chứng đau, cải thiện biên độ vận động

Nguyễn Giang Thanh (2012) nghiên cứu hiệu quả của phương pháp cấychỉ Catgut vào huyệt kết hợp với bài thuốc bài “Độc hoạt tang ký sinh” trongđiều trị THK gối Tác giả đưa ra kết luận phương pháp cấy chỉ Catgut vàohuyệt kết hợp bài thuốc “Độc hoạt tang ký sinh” có tác dụng tốt trong điều trịTHK gối do có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh, phục hồi chức năng vận độngkhớp gối và không làm ảnh hưởng đến chức năng tạo máu cũng như chứcnăng gan, thận [30].

Nguyễn Thị Bích (2014) tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị THK gốibằng bài thuốc Tam tý thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối Nghiêncứu cho thấy sự kết hợp giữa bài thuốc Tam tý thang với bài tập vận độngkhớp gối có tác dụng tốt trong điều trị THK gối do có tác dụng giảm đaunhanh mạnh và cải thiện chức năng khớp gối lâu dài [31]

1.5 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM, BÀI TẬP VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI VÀ BÀI THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU

1.5.1 Phương pháp điện châm

1.5.1.1 Đại cương về điện châm

Điện châm là phương pháp kích thích điện lên huyệt qua kim châm cứu

để chữa bệnh Phương pháp này phát huy tác dụng của châm cứu cũng nhưtác dụng của xung điện phát ra từ máy điện châm [32]

Kích thích của dòng xung điện có tác dụng làm dịu đau, ức chế cơn đau,kích thích hoạt động của các cơ, các tổ chức, tăng cường dinh dưỡng tổ chức,làm giảm viêm, giảm xung huyết, giảm phù nề tại chỗ

1.5.1.2 Cơ chế tác dụng của điện châm

* Cơ chế tác dụng của châm cứu theo YHHĐ:

Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu và học thuyết giải thích về cơ chếtác dụng của châm cứu, tuy nhiên hiện nay có hai học thuyết chính đó là: Học thuyết thần kinh:

- Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng

ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý

- Hiện tượng chiếm ưu thế của Utomski: Khi có một luồng xung động

với kích thích mạnh hơn, liên tục hơn sẽ kìm hãm, dập tắt kích thích luồngxung động yếu hơn

Do vậy mà khi châm cứu sẽ gây ra tác dụng giảm đau trên lâm sàng

- Nguyên lý về cơ năng sinh lý linh hoạt của hệ thần kinh Widekski:

Theo nguyên lý này khi châm cứu sẽ gây ra một kích thích mạnh sẽ làm chohoạt động thần kinh chuyển sang quá trình ức chế nên bớt đau

- Lý thuyết về đau của Melzak và Wall (cửa kiểm soát 1995): Cơ sở của

thuyết này là dựa trên tương quan tốc độ lan truyền xung động xuất hiện saukhi châm kim vào các điểm có hoạt tính cao, kết quả làm mất cảm giác đau

- Vai trò của thể dịch, nội tiết và các chất trung gian thần kinh: Châm cứu

đã kích thích cơ thể tiết ra các chất Endorphin là một polypeptide có tác dụnggiảm đau rất mạnh và mạnh gấp nhiều lần morphin [32]

* Cơ chế tác dụng của châm cứu theo YHCT:

Thiên Hải Luận sách Linh khu nói: “Mười hai kinh lạc phụ thuộc mườihai tạng phủ bên trong, bên ngoài nối với các khớp chân tay” Nhờ hệ kinh lạc

mà các bộ phận trong cơ thể cấu thành một tổ chức hoàn chỉnh thống nhất.Kinh lạc là nơi khí huyết vận hành, duy trì âm dương, nuôi dưỡng gân cơ vậnđộng các khớp đồng thời là nơi yếu tố gây bệnh xâm nhập, nơi phản ánh thayđổi bệnh lý của cơ thể

Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt động bình thường của hệ kinhlạc, do vậy tác dụng cơ bản của châm cứu là điều chỉnh cơ năng hoạt độngcủa hệ kinh lạc

1.5.1.3 Chỉ định và chống chỉ định của châm cứu

Châm tê trong tiến hành phẫu thuật

* Chống chỉ định:

Các trường hợp bệnh lý thuộc cấp cứu

Người có sức khỏe yếu, thiếu máu, có tiền sử mắc bệnh tim, phụ nữ cóthai hoặc đang trong thời kỳ kinh nguyệt

Cơ thể ở trạng thái không thuận lợi: vừa lao động xong, mệt mỏi, đói…

1.5.2 Vận động trị liệu trong điều trị thoái hóa khớp gối

Trong các liệu pháp điều trị THK khác nhau, các chuyên gia châu Âu đặttập vận động lên hàng đầu, trên cả phẫu thuật khớp, thuốc giảm đau và giáodục kiến thức về bệnh cho người bệnh Điều cần thiết là người bệnh phải nhận

ra được nền tảng để điều trị THK chính là hoạt động tập luyện vận động, cáchoạt động này có thể được thực hiện ngay từ đầu hoặc theo yêu cầu kết hợpvới các biện pháp giảm đau, tăng cường chức năng khớp

THK là một bệnh mạn tính vì vậy việc tập luyện phục hồi chức năngphải được đưa vào cuộc sống hàng ngày và quan trọng nhất là lựa chọn hìnhthức tập phù hợp cho từng bệnh nhân Để tạo thuận lợi cho việc tập luyện,bệnh nhân nên được đánh giá ban đầu và từng giai đoạn, nhằm điều chỉnh

chương trình tập luyện cho phù hợp và nhằm tối ưu hóa lực tải đè ép lên cáckhớp bị ảnh hưởng Điều đó có thể đạt được thông qua các bài tập tăng sức

cơ, tăng lực đè ép lên các yếu tố thần kinh cơ, mà ít gây trọng tải lên khớp

1.5.2.1 Các hình thức vận động

Theo Nguyễn Xuân Nghiên [33] có các hình thức vận động sau:

- Co cơ tĩnh: Là loại co cơ mà lực cơ chưa đủ mạnh để kéo hai đầunguyên ủy và bám tận của cơ gần nhau hơn, chưa tạo ra cử động khớp, do đó

sẽ giúp bất động được khớp, giảm phù nề giảm đau, đề phòng được teo cơ,loãng xương

- Tập vận động thụ động: động tác được thực hiện bởi thầy thuốc hoặcdụng cụ, không có sự co cơ chủ động của bệnh nhân Nhằm ngăn ngừa co rút

cơ, kết dính khớp, tăng cảm giác cảm thụ bản thể, duy trì độ dài bình thườngcủa cơ, kích thích phản xạ gấp - duỗi, giảm hoặc ức chế đau, chuẩn bị tập vậnđộng chủ động

- Tập vận động chủ động có trợ giúp: là động tác tập do chính người tập

tự co cơ nhưng có sự trợ giúp của người điều trị hay dụng cụ Người điều trịhay dụng cụ loại bỏ trọng lực chi thể, tạo thuận lợi cho bệnh nhân thực hiệnđộng tác nhẹ nhàng hết tầm vận động

- Tập vận động chủ động: là động tác do chính bệnh nhân hoàn tất,không cần có sự trợ giúp bên ngoài của con người hay dụng cụ, nhằm cảithiện tuần hoàn, chuyển hóa tại chỗ, tăng cường sức mạnh của cơ, cải thiệnchức năng vận động cơ khớp

- Tập kháng trở tăng tiến: là phương pháp tập tăng dần sức đề kháng cơhọc của một nhóm cơ, mục đích tăng cường sức mạnh và tăng sự bền bỉ dẻodai cho cơ, tăng tầm vận động khớp Dụng cụ thường sử dụng là tạ có ghitrọng lượng các loại, bao cát, ghế tập khớp gối

- Tập kéo giãn: là động tác cưỡng bức được thực hiện bởi thầy thuốc hay

dụng cụ cơ học hoặc vận dụng cơ đối kháng, được ứng dụng trong nhữngtrường hợp hạn chế tầm vận động khớp gối do mất đàn hồi mô mềm

1.5.2.2 Bài tập vận động khớp gối trong nghiên cứu

Bài tập trong nghiên cứu là bài tập vận động khớp gối của hội y học thểthao và trung tâm phục hồi chức năng Anh áp dụng cho các bệnh nhân THK.Đây là các bài tập vận động trị liệu đơn giản, dễ áp dụng mà lại rất hiệu quả.Bệnh nhân được hướng dẫn có thể tự tập luyện thường xuyên tại nhà do đóhiệu quả được duy trì lâu dài [31]

* Các hình thức vận động:

- Tập co cơ tĩnh

- Tập căng cơ tứ đầu đùi

- Tập gấp - duỗi gối khi đứng

- Tập khép gối khi ngồi

- Tập nâng cao chân khi nằm

- Tập đứng chịu lực trên hai chân

- Tập đứng chịu lực trên từng chân

- Gấp gối và hông khi đứng

* Tác dụng của bài tập vận động:

- Giảm đau giảm phù nề

- Cải thiện tuần hoàn

- Giảm bớt sự kết dính, tránh cứng khớp

- Phòng chống teo cơ, cứng khớp, tăng khối lượng cơ

- Tăng tầm vận động của khớp gối

- Tăng cường độ vững của khớp gối

- Sớm đưa bệnh nhân trở lại với chức năng của một khớp gối bình thường

* Chỉ định:

- Giai đoạn cấp tính:

+ Nghỉ ngơi tại giường với tư thế tốt, duy trì TVĐ khớp.

+ Tập gồng cơ tứ đầu đùi

1.5.3 Tổng quan về bài “Độc hoạt ký sinh thang”

Nguồn gốc: “Độc hoạt ký sinh thang” là bài thuốc cổ phương đượctrích trong “Thiên kim phương”

Thành phần bài thuốc: Gồm các vị sau đây [10]

Tang ký sinh 12g Phục linh 12g Đương quy 12gQuế chi 06g Chích cam thảo 06g Xuyên khung 12gTần giao 12g Thục địa 08g Nhân sâm (Đẳng sâm) 12g

Đỗ trọng 12g Ngưu tất 12g Xích thược 12g

Tác dụng bài thuốc: Trừ phong thấp, tán hàn, chỉ thống, dưỡng can thận, bổkhí huyết

Cách dùng: Sắc uống 1 thang/ngày, chia 2 lần

Phân tích bài thuốc: Bài thuốc này cấu trúc từ 2 nhóm thuốc Một nhómlấy trừ tà làm chủ, bao gồm các vị Độc hoạt, Tế tân, Phòng phong, Tần giao, cótác dụng trừ phong thấp mà chỉ thống Độc hoạt, Tế tân vào kinh thận khuphong khiến cho tà xuất ra ngoài Tần giao, Phòng phong khu phong tà, hành

cơ biểu thắng thấp Một nhóm lấy bổ khí, bổ huyết làm chủ: Nhân sâm (Đẳngsâm), Phục linh, Cam thảo, Thục địa, Đương quy, Xuyên khung có tác dụngsong bổ khí huyết, hoạt huyết với ý nghĩa trị phong tiên trị huyết, huyết hành

phong tất diệt Các vị trên đều là các vị phù chính khu tà, làm cho chính khívượng thì tà tự trừ Bài thuốc còn có Tang ký sinh, Đỗ trọng, Ngưu tất để bổcan thận, làm khỏe lưng và cân cốt Trong bài này trọng dụng thuốc bổ ích canthận, bổ khí huyết, phối với các thuốc khu phong trừ thấp tán hàn làm cho khíhuyết đầy đủ thì phong thấp tự trừ, can thận khỏe mạnh thì chứng tý sẽ hết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hóa khớp gối nguyên phát,

điều trị nội trú tại Khoa Y học cổ truyền, Bệnh viện Hữu Nghị

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại

- Bệnh nhân ≥ 35 tuổi, không phân biệt giới tính, thời gian mắc bệnh,nghề nghiệp

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là THK gối nguyên phát theo tiêuchuẩn của Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (European League AgainstRheumatism – EULAR) (2009) [23]:

+ Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng.

+ Ba triệu chứng thực thể: dấu hiệu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động,chồi xương

- Bệnh nhân THK gối giai đoạn I, II, và III theo phân loại của Kellgren

& Lawrence dựa trên Xquang [20]

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền

Bệnh nhân THK gối thể phong hàn thấp tý kết hợp can thận hư: Đaukhớp gối, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, trời lạnh đau tăng,chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh kèm theo các triệu chứng của canthận hư như: đau lưng, ù tai, hoa mắt, tiểu đêm, mạch trầm tế, chất lưỡi nhợt,rêu trắng dày

Tự nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ các quy định của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau khác trong thời gian nghiên cứuđối với cả 2 nhóm

- Bệnh nhân đã điều trị thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10ngày hoặc đã tiêm corticoid tại chỗ trong vòng 3 tháng gần đây

- Bỏ điều trị giữa chừng ≥ 3 ngày (bỏ uống thuốc)

- Nhiễm khuẩn tại khớp và/ hoặc nhiễm khuẩn toàn thân

- Suy tim, suy thận, viêm gan cấp, xơ gan, tăng huyết áp chưa ổn định,bệnh lý ác tính, rối loạn tâm thần

- Thoái hóa khớp gối có tràn dịch khớp gối

2.2 CHẤT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.2.1.1 Công thức huyệt

Châm tả: Lương khâu, Huyết hải, Độc tỵ, Tất nhãn, Ủy trung, Dươnglăng tuyền

Châm bổ: Thái khê, Thái xung, Tam âm giao [34]

2.2.1.2 Bài thuốc “Độc hoạt ký sinh thang’’

Bao gồm các vị:

Tang ký sinh 12g Phục linh 12g Đương quy 12gQuế chi 06g Chích cam thảo 06g Xuyên khung 12g

Đỗ trọng 12g Ngưu tất 12g Xích thược 12gDược liệu có trong thành phần bài thuốc do Khoa Đông dược, Bệnhviện Hữu Nghị cung cấp đạt tiêu chuẩn theo Dược điển Việt Nam V [35]

Thuốc được sắc bằng máy theo quy trình khép kín tại Khoa Đông dược,

Bệnh viện Hữu Nghị Thuốc sắc được đóng dưới dạng túi (200ml/túi), mỗibệnh nhân uống 02 túi mỗi ngày sau bữa ăn 30 phút.

2.2.1.3 Bài tập vận động:

Mỗi bệnh nhân được áp dụng chương trình tập PHCN cho bệnh nhânTHK gối bằng các bài tập vận động khớp gối của hội y dược học thể thao vàtrung tâm phục hồi chức năng Anh Quốc Tiến hành tập vận động khớp gối chobệnh nhân hàng ngày tại bệnh viện trong 21 ngày Thời gian tập 30 phút mộtlần và 2 lần/ngày vào 9h sáng và 15h chiều, dưới sự hướng dẫn của nhân viên y

tế Bài tập gồm 8 động tác:

- Tập co cơ tĩnh

- Tập căng cơ tứ đầu đùi

- Tập gấp - duỗi gối khi đứng

- Tập khép gối khi ngồi

- Tập nâng cao chân khi nằm

- Tập đứng chịu lực trên hai chân

- Tập đứng chịu lực trên từng chân

- Gấp gối và hông khi đứng

(Phụ lục 5)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu.

- Máy điện châm M8 hai tần số bổ tả do Trung tâm đào tạo ứng dụng

châm cứu Việt Nam sản xuất

- Kim châm cứu làm bằng thép không gỉ, đường kính 0,3mm, dài 5cmcủa hãng Đông Á, Việt Nam

- Khay men, bông, panh kẹp, cồn…

- Thước đo góc y khoa, có vạch đo góc chia độ từ 0180

- Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) lượng giá mức độ đau

- Thang điểm WOMAC (Western Ontario Mac Master Index – 1996)

đánh giá chỉ số chức năng vận động khớp gối

Hình 2.1: Kim châm cứu

Hình 2.2: Máy điện châm