ĐẶC điểm HÌNH THÁI GIẢI PHẪU hệ THỐNG ỐNG tủy của NHÓM RĂNG cửa VĨNH VIỄN hàm dưới TRÊN PHIM CONE BEAM CT

Một số phương pháp nghiên cứu giải phẫu và hình thái hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới...2 1.2.2.. Nhận xét hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn h

-*** -CAO ANH LINH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TỦY CỦA NHÓM RĂNG CỬA VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI

TRÊN PHIM CONE- BEAM CT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013 – 2019

Hà Nội - 2019

-*** -CAO ANH LINH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TỦY CỦA NHÓM RĂNG CỬA VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI

TRÊN PHIM CONE- BEAM CT

Ngành đào tạo: Răng Hàm Mặt

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013 – 2019

Người hướng dẫn:

TS Nguyễn Thị Châu

Hà Nội - 2019

nhận được sự dạy bảo và giúp đỡ quý báu, tận tình từ các thầy cô giáo, cácbạn cùng khóa

Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Quản lý đào tạotrường Đại Học Y Hà Nội Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo Viện đào tạo RăngHàm Mặt đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn ThịChâu - Phó Giám đốc trung tâm kỹ thuật cao, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt,người cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và động viên em trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện khóa luận

Em xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong Hội đồng bảo vệkhóa luận đã đóng góp cho em những ý kiến và chia sẻ những kinh nghiệmquý báu giúp em hoàn thành khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn đến Thầy Nguyễn Tiến Hải – Trưởng Khoa và tậpthể các y bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng Hà Nội đã tạo điều kiện để em thực hiện nghiên cứu và cung cấp những

số liệu quý giá giúp em hoàn thành khóa luận

Cuối cùng, em xin tỏ lòng thành kính cảm ơn bố, mẹ và những người thântrong gia đình cùng bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ em trong quá trình học tập

và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019

Sinh viên làm khóa luận

Cao Anh Linh

trình bày trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kì công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảonào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019

Sinh viên làm khóa luận

Cao Anh Linh

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đặc điểm giải phẫu răng cửa vĩnh viễn hàm dưới 2

1.1.1 Sơ lược hình thái giải phẫu ngoài 2

1.1.2 Sơ lược hình thái giải phẫu trong 2

1.2 Lịch sử nghiên cứu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên thế giới 2

1.2.1 Một số phương pháp nghiên cứu giải phẫu và hình thái hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới 2

1.2.2 Cone beam CT 2

1.2.3 Phân loại hình thái hệ thống ống tủy 2

1.2.4 Một số nghiên cứu về giải phẫu và hình thái học răng cửa vĩnh viễn hàm dưới 2

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2

2.1: Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 2

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 2

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 2

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 2

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2

2.2.3 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 2

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 2

2.2.5 Các bước tiến hành thu thập thông tin 2

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 2

2.2.7 Dự kiến sai số và cách khống chế sai số 2

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 2

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 2

3.2 Nhận xét hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên phim CBCT 2

3.3 Xác định tỉ lệ giữa kích thước của ống tủy và kích thước chân răng theo chiều gần xa và ngoài trong của nhóm răng trên 2

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 2

4.1 Nhận xét hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên phim CBCT 2

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 2

4.1.2 Số lượng ống tủy 2

4.1.3 Phân loại ống tủy theo Vertucci 2

4.1.4 Vị trí chia và chập lại của ống tủy nghiên cứu trên các răng có 2 ống tủy 2

4.2 Xác định tỉ lệ giữa kích thước của ống tủy và kích thước chân răng theo chiều gần xa và ngoài trong của nhóm răng trên 2

4.2.1 Kích thước gần xa và kích thước ngoài trong của ống tủy 2

chân răng 2

KẾT LUẬN 2 KIẾN NGHỊ 2 PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

Viết tắt Chú thích

CBCT Cone- beam CT (Cone-beam Computed Tomography)

HTOT Hệ thống ống tủy

RCVVHD Răng cửa vĩnh viễn hàm dưới

RCGVVHD Răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới

RVBVVHD Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới

´

X Giá trị trung bình

KK-LT-BM Khử khoáng – Làm trong – Bôi mực

KK-LT-CL Khử khoáng – Làm trong - Cắt lát ngang

CEJ Đường nối men- cement

Bảng 1.2 Các thông số kĩ thuật của máy Cone- beam CT Planmeca ProMax

3D Max Proface 2

Bảng 1.3: Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống tủy nhóm RCVVHD 2 Bảng 1.4: Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới theo phân loại của Vertucci 2

Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 2

Bảng 3.1 Phân loại số lượng ống tủy theo nhóm răng 2

Bảng 3.2 Khoảng cách trung bình từ CEJ đến vị trí chia của ống tủy trên nhóm răng có hai ống tủy 2

Bảng 3.3 Khoảng cách từ vị trí chập đến chóp 2

Bảng 3.4 Kích thước gần xa ống tủy theo nhóm ống tủy 2

Bảng 3.5 Kích thước ngoài trong ống tủy theo nhóm ống tủy 2

Bảng 3.6 Kích thước gần xa chân răng tại vị trí cách chóp 3mm, 6mm, 9mm2 Bảng 3.7 Kích thước ngoài trong chân răng tại vị trí cách chóp 3mm, 6mm, 9mm 2

Bảng 3.8 Tỷ lệ kích thước giữa ống tủy và chân răng theo chiều gần xa tại vị trí cách chóp 3mm, 6mm, 9mm 2

Bảng 3.9 Tỷ lệ kích thước giữa ống tủy và chân răng theo chiều ngoài trong tại vị trí cách chóp 3mm, 6mm, 9mm 2

Biểu đồ 3.2 Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci 2

Biểu đồ 3.3 Vị trí chia ống tủy trên nhóm răng có 2 OT so với chiều dài chân

răng 2Biểu đồ 3.4 Vị trí chập lại ống tủy trên nhóm răng có 2 OT so với chiều dài

chân răng 2

Hình 1.2: Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới 2

Hình 1.3: Giải phẫu trong răng cửa vĩnh viễn hàm dưới 2

Hình 1.4: Chụp CBCT, bệnh nhân cũng đứng thẳng trước một máy chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensor phía đối diện 2

Hình 1.5: Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có thể thu nhận, lưu trữ, và tạo ra hình ảnh phim trong các mặt phẳng khác nhau 2

Hình 1.6: Nguồn tia xạ dạng nón Sensor thu nhận dưới dạng voxel, là pixel ba chiều, giúp cho việc tái tạo hình ảnh 2

Hình 1.7: A Hình ảnh cắt ngang với kích thước voxel 0,4mm so sánh với hình ảnh ở voxel 0,16mm ở độ xốp và phác thảo hình ảnh foramen B.Hình ảnh cắt ngang thu thập được từ lát cắt voxel 0,16mm 2

Hình 1.8: Máy CT Cone beam Planmeca Promax 3D Max Proface 2

Hình 1.9: Phân loại hình thái hệ thống ống tủy của Vertucci 2

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi chụp CBCT 2

Hình 2.2: Lát cắt Axial (A, B C, D) và Sagittal (E) trên phim CBCT 2

Hình 2.3: Phần mềm đọc phim RadiAnt Dicom Viewer 4.6.5 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giải phẫu răng là môn nha khoa cơ sở có vị trí then chốt cho việc tiếpthu kiến thức và thực hành các môn chuyên ngành khác trong răng hàm mặt.Việc nắm bắt cụ thể các yếu tố giải phẫu trong và ngoài của răng mang đếnnhững lợi thế cho bác sĩ trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là thực hành nộinha Thành công của điều trị tủy phụ thuộc vào sự làm sạch kỹ lưỡng, tạohình phù hợp và hàn kín khít theo ba chiều không gian Kiến thức tổng hợp vềhình thái chân răng, hệ thống tủy răng và tiên lượng về sự biến đổi phức tạpcủa chúng rất cần thiết trong việc phòng tránh thất bại trong nội nha Tìm sótống tủy có thể là thảm họa trong điều trị do nguy cơ để lại những khu vựcviêm nhiễm chưa được xử lý [1]

Trong các tài liệu có sẵn, hầu hết các nghiên cứu về hình thái học ốngtủy được thực hiện trên răng khô sử dụng phương pháp khử khoáng, làmtrong, nhuộm màu, cắt ngang chân răng, chụp cắt lớp hay chụp cắt lớp điệntoán vi mô Trong lâm sàng, phim cận chóp thường được sử dụng trong nhiềutrường hợp điều trị nội nha Tuy nhiên, phim cận chóp chỉ cung cấp hình ảnhhai chiều và có hiện tượng chồng bóng với các mô xung quanh Gần đây, mộtphương pháp cũng được sử dụng trong nội nha là Cone- beam CT Cone-beam CT cho hình ảnh ba chiều hiển thị trên các lát cắt đứng dọc, đứngngang, ngang; giảm thiểu sự chồng bóng của các cấu trúc xung quanh; giảmliều chiếu tia; giá thành thấp hơn CT Scanner Trên thế giới, Cone- beam CTđược ứng dụng rất nhiều tuy nhiên việc áp dụng trong đánh giá hình thái ốngtủy còn chưa phổ biến

Ban đầu, nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới được cho là chỉ có một chânrăng và một ống tủy Tuy nhiên, nghiên cứu của Rankine and Henry [2] năm

1965 đã chỉ ra sự tần suất xuất hiện cao của ống tủy thứ hai ở nhóm răng này;

nghiên cứu của Vertucci năm 1974 đưa ra phân loại đa dạng của hệ thống ốngtủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới; các nghiên cứu về sau cũng phát hiện

tỷ lệ cao ống tủy thứ hai ở nhóm răng này Mặt khác, sự tồn tại của ống tủy thứhai trên nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới hiếm khi xuất hiện trên phim X-Quang thường quy do đó gây khó khăn trong việc tiếp cận ống tủy phía lưỡi[3] Điều này có thể giải thích được phần nào sự thất bại thường gặp trong điềutrị nội nha nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới Những nghiên cứu này chủ yếuđược thực hiện tại các nước châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản mà chưa có nhiều tạiViệt Nam

Với mong muốn tìm hiểu hình thái học hệ thống ống tủy răng cửa vĩnhviễn hàm dưới bằng Cone- beam CT nhằm mang lại hiệu quả trong thực hành

lâm sàng, tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy của nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên phim Cone- beam CT” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên phim CBCT.

2 Xác định tỉ lệ giữa kích thước của ống tủy và kích thước chân răng theo chiều gần xa và ngoài trong của nhóm răng trên.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu răng cửa vĩnh viễn hàm dưới

1.1.1 Sơ lược hình thái giải phẫu ngoài

Bộ răng vĩnh viễn có từ 28- 32 chiếc răng Gồm hai hàm: hàm trên vàhàm dưới Bắt đầu từ đường giữa của hai cũng răng đi về hai phía, răng đượcgọi tên tuần tự như sau:

Nhóm răng cửa: - Răng cửa giữa (răng số 1)

- Răng cửa bên (răng số 2)

Nhóm răng nanh: - Răng nanh (răng số 3)

Nhóm răng răng hàm nhỏ: - Răng hàm nhỏ thứ nhất (răng số 4)

- Răng hàm nhỏ thứ hai (răng số 5)

Nhóm răng hàm lớn: - Răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6)

- Răng hàm lớn thứ hai (răng số 7)

- Răng hàm lớn thứ ba (răng số 8, răng khôn)Nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới bao gồm: Răng cửa giữa vĩnh viễnhàm dưới và răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới

Bảng 1.1: Kích thước trung bình của răng cửa vĩnh viễn hàm dưới [4]

Răng cửa giữa Răng cửa bên

1.1.1.1 Răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới

Hình 1.1: Răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới [5]

Nhìn từ phía ngoài, thân răng rất hẹp theo chiều gần xa và hẹp nhất trongnhóm các răng cửa Thân răng đối xứng hai bên

Nhìn từ phía trong, đường viền giống như khi nhìn từ phía ngoài

Nhìn từ phía gần, thân răng hình tam giác, đáy ở phía cổ răng

Nhìn từ phía xa, thân răng gần giống khi nhìn từ phía gần

Nhìn từ phía cắn, răng cửa giữa cho thấy tính chất đối xứng hai bên.Đường viền thân răng hình quạt

Chân răng hình chóp, mảnh, đường viền gần xa của chân răng gần nhưthẳng và liên tục với đường viền tương ứng của thân răng Ở phần ba chóp,chân răng uốn nhẹ về phía xa, đỉnh chóp trông khá nhọn [4]

1.1.1.2 Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới

Răng cửa bên hàm dưới tương tự răng cửa giữa nhưng lớn hơn răng cửagiữa và không đối xứng hai bên

Hình 1.2: Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới [5]

1.1.2 Sơ lược hình thái giải phẫu trong

Giống như tất cả các răng, buồng tuỷ phản chiếu hình thể ngoài củarăng Các thiết đồ ngoài trong, gần xa và ngang đều thể hiện sự tương quan

về hình thái

1.1.2.1 Thiết đồ dọc theo chiều ngoài trong

Cũng như đường viền ngoài, kích thước ngoài trong của buồng tuỷ lớnhơn kích thước gần xa Tương tự các răng cửa trên, phần cao nhất của buồngtuỷ nằm ở phần cắn của cingulum, ngang hai phần năm chiều cao thân răngtính từ cổ răng

Hình 1.3: Giải phẫu trong răng cửa vĩnh viễn hàm dưới [4]

Ống tủy thuôn nhỏ về phía lỗ chóp răng Ở đoạn cổ, đường kính ống tuỷbằng một phần ba đường kính chân răng Nó cũng xấp xỉ đường kính ở phần

ba giữa chân răng và hẹp dần về phía chóp Lỗ chóp răng có thể nằm ngayđỉnh chóp chân răng hoặc thiên về phía xa của chóp chân răng

Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới có xu hướng lớn hơn răng cửa giữavĩnh viễn hàm dưới do đó khoang tủy cũng lớn hơn Chức năng và cấu trúccủa răng này giống như răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới

1.1.2.2 Thiết đồ dọc theo chiều gần xa

Phần rộng nhất của buồng tuỷ nằm ở trần tuỷ Sừng tuỷ tròn Kích thướcgần xa giảm dần khi đến cổ răng Ở đoạn cổ, phần cắt qua chân răng hẹp theochiều gần xa Từ vị trí này, ống tuỷ có đường kính gần bằng nhau ở các đoạnkhác nhau, rồi hẹp dần khi đến phần ba chóp Hình thái khoang tủy của răngcửa bên vĩnh viễn hàm dưới giống như răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dướinhưng kích thước rộng hơn đôi chút

1.1.2.3 Thiết đồ ngang

Thiết đồ ngang cổ răng cho thấy buồng tuỷ có hình trứng Cắt ngangphần ba giữa chân răng cho thấy đoạn thắt theo chiều gần xa của ống tủy.Kích thước ngoài trong lớn hơn kích thước gần xa

Nhìn chung, răng cửa hàm dưới có một chân răng và một ống tủy tồn tạitrong đó Ống tủy này rộng theo chiều ngoài trong và hẹp theo chiều gần xa,nhưng nhiều nghiên cứu về hệ thống ống tủy răng cho thấy sự phổ biến củahai ống tủy từ 11,5 đến 41,5%, mặc dù có rất nhiều trường hợp chúng chậpvới nhau làm một từ vị trí 1- 3mm cách chóp răng [6]

Năm 2016, Shingh đã nghiên cứu trên 100 RCGVVHD và 100RCBVVHD bằng phương pháp khử khoáng, làm trong, nhuộm màu ốngtủy cho thấy 16% RCGVVHD có hai ống tủy và 20 % RCBVVHD có haiống tủy [7]

Năm 2017, Bhat nghiên cứu trên 60 RCGVVHD bằng phương phápcắt lát ngang và cho nhận xét tại vị trí cách chóp 3mm 83,3% răng có mộtống tủy [8].

Theo Hoàng Tử Hùng, chân răng cửa hàm dưới có thể cong bất thường,các rãnh dọc có thể ăn sâu làm cho chân răng có dạng “chân kép”, trên thiết

đồ cắt ngang trông ống tủy có hình số 8 hay hình hạt đậu [4]

1.2 Lịch sử nghiên cứu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên thế giới

1.2.1 Một số phương pháp nghiên cứu giải phẫu và hình thái hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới

Để nghiên cứu hình thái hệ thống ống tủy răng, các nhà khoa học đã

sử dụng các phương pháp nghiên cứu in vivo và in vitro khác nhau như:Phương pháp khử khoáng, làm trong, cắt lát ngang; phương pháp khửkhoáng, làm trong, bơm mực; phương pháp cắt lát; phim X-Quang; phimX- Quang cải tiến,…

 Phương pháp cắt lát

Phương pháp này bao gồm chia cắt răng theo chiều dọc hoặc chiềungang thành những lát cắt mỏng bằng lưỡi cắt kim cương Năm 2016Assadian thực hiện phương pháp cắt ngang trên 76 RCVVHD để so sánh độchính xác của CBCT, phim kỹ thuật số và cắt lát ngang trong việc đánh giáhình thái ống tủy RCVVHD [9] Nhược điểm của phương pháp này là khôngquan sát được liên tục hệ thống ống tủy do không thể cắt các lát mỏng, hướngcắt có thể bị lệch

 Phương pháp khử khoáng, làm trong, cắt lát

Cơ chế của phương pháp đơn giản và rẻ tiền này là làm cho mô cứngxung quanh trở nên trong suốt thông qua việc khử khoáng sau khi đặt thuốcnhuộm vào trong hệ thống ống tủy Vào năm 1980, Robertson và cộng sự đã

mô tả một kỹ thuật đơn giản thực hiện trên in vitro để đánh giá ống tuỷ chưahoặc đã điều trị Kỹ thật này bao gồm khử khoáng bằng acid nitric, khử nướcbằng alcohol và làm trong bằng Methyl Salicylate Mẫu kết quả có thể quansát từ bất kỳ hướng nào Kỹ thuật này cho tầm nhìn không gian ba chiều tuynhiên không thể thực hiện trên cơ thể sống (in vivo).

Năm 2009, tác giả Trịnh Thị Thái Hà đã sử dụng phương pháp này chonghiên cứu về hình thái ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới [10]

 Phương pháp khử khoáng, làm trong, bơm mực

Có thể quan sát hình thái ống tủy theo ba chiều không gian tuy nhiênhình ảnh phụ thuộc vào quy trình khử khoáng, bơm mực Phương pháp nàykhông xác định được các kích thước của ống tủy

 Phim X-Quang

Phim X- Quang răng đầu tiên được chụp bởi Dr Otto Walkhoff với mụcđích chẩn đoán những thay đổi của mô cứng; xác định vị trí, hình dạng, kíchthước, hướng của chân răng và ống tủy

Đối với phương pháp chụp X- Quang ngoài cơ thể thì phải chụp haiphim: theo hướng gần xa và hướng môi lưỡi

Shah chỉ ra nhược điểm của phim X- Quang Phim này không thể hiệnđược hình ảnh giải phẫu ba chiều không gian Các cấu trúc trên phim có thể bịbiến dạng do thực hiện sai kỹ thuật hoặc những giới hạn về giải phẫu [11]

 Computed Tomography (CT): CT xuất hiện trong y học từ những năm

1970, sử dụng tia X và máy tính để xây dựng những lát cắt ngang của cơ thể.Phương pháp này cho phép dựng hình ảnh 3D của hệ thống ống tủy Gần đây,một kỹ thuật mới được biết đến với tên gọi Cone- beam CT, sử dụng chùm tiahình nón và phim chụp ngoài miệng tái hiện lại hình ảnh 3D, đang được sửdụng rất phổ biến trong thực hành nha khoa [12] Phim Cone- beam CT cho

tầm nhìn theo ba chiều không gian, có khả năng chụp được cả xương và phầnmềm, có thể hiển thị cùng nhau hay tách rời

1.2.2 Cone beam CT

1.2.2.1 Khái niệm về chụp phim CBCT

CT là viết tắt của Computed Tomography có nghĩa là chụp cắt lớp điện toán.Cone- beam CT là phương pháp chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hìnhnón (phân biệt với CT Scanner là chùm tia hình quạt) Bộ phận cảm biến tiađược gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp của vật chohình ảnh trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét [13]

1.2.2.2 Tổng quan về CBCT trong nội nha

Cho tới mười năm trước, phim chụp răng vẫn chỉ là giới hạn trong haichiều không gian Nhưng chúng có các hạn chế về tưởng tượng ba chiều,

do đó phim chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón đã ra đời Hầu hết cácmáy này giống với thiết bị chụp phim toàn cảnh, bệnh nhân cũng đứngthẳng trước một máy chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensorphía đối diện (Hình 1.4)

Hình 1.4: Chụp CBCT, bệnh nhân cũng đứng thẳng trước một máy chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensor phía đối diện [14]

Các thông tin được thể hiện dưới nhiều lát cắt trong nhiều chiều khônggian và bác sĩ có thể tiếp cận các mô của bệnh nhân theo ba chiều không gian(Hình 1.5) Các phần mềm đa dạng được sử dụng để chuyển đổi hình ảnh vàtruyền hình ảnh cho các nhà lâm sàng khác

Hình 1.5: Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có thể thu nhận, lưu trữ, và

tạo ra hình ảnh phim trong các mặt phẳng khác nhau [14]

Nguồn bức xạ của CBCT khác với các thiết bị hai chiều khác do chùmtia hình nón Bên cạnh đó, khác với các hình ảnh thu nhận dưới dạng pixelcủa phim thông thường, CBCT sử dụng các voxel là các pixel ba chiều Kếthợp các voxel sẽ tạo ra hình ảnh ba chiều có thể cắt lớp ở nhiều mặt phẳng(Hình 1.6) Một trong những ưu điểm của thiết bị này là có thể tăng độ phângiải, giúp quan sát rõ nét các cấu trúc giải phẫu

Dùng CBCT có thể là quá mức cần thiết để đánh giá, chẩn đoán răng bịtổn thương nội nha, nhưng việc áp dụng công nghệ tiên tiến này đang ngày trởnên phổ biến trên lâm sàng vì lý do đưa đến một kết quả tốt Hình ảnh 2D đentrắng dù là phim hay hình ảnh kỹ thuật số cũng không thể mô tả chính xác ba

chiều đầy đủ của răng và cấu trúc xung quanh răng Trên thực tế các hình ảnh2D cho thấy rất ít hình ảnh về những giải phẫu của tủy và hiển nhiên chúngđánh giá được ít các cấu trúc ống tủy và không hình dung được một cáchchính xác các thay đổi vùng quanh chóp, đặc biệt những nơi có vỏ xương dày,như trong sự hiện diện của vật thể lớn che khuất giải phẫu phía sau

Hình 1.6: Nguồn tia xạ dạng nón Sensor thu nhận dưới dạng voxel, là

pixel ba chiều, giúp cho việc tái tạo hình ảnh [14]

Mặt khác CBCT cho phép các bác sĩ xem cấu trúc răng và tủy ở các látmỏng của cả ba mặt phẳng giải phẫu : ngang, đứng ngang, đứng dọc (Hình1.5) Những công cụ có sẵn trong CBCT như thay đổi theo chiều dọc hoặcvuông góc của hình ảnh, cũng như lát cắt dọc với độ dày 0,1mm thì không

bao giờ có sẵn trong X-quang thông thường, thậm chí trong X-quang kỹthuật số Ngoài ra, khả năng sử dụng dữ liệu CBCT để xem các khu vực cầnquan tâm khác trong mặt phẳng khác nhau với liều tia X thấp trở nên dễ dàng

và dễ thực hiện

Hai thông số quan trọng trong hình ảnh CBCT là: Kích thước voxel vàtrường nhìn (FOV)

* Voxel và kích thước voxel

Không giống như chụp cắt lớp vi tính trong y khoa (CT), máy quétCone- beam được dùng với kV thấp và tiếp xúc với thông số mA thấp trong 1lần, chạy vòng từ 180-360 độ Máy CT sử dụng 120kV trở lên và khoảng400mA Ngược lại máy Cone- beam nha khoa như Planmeca Promax®(Planmeca Oy, Helsinki, Phần Lan) hoặc Veraviewepocs 3D (J MoritaCorporation, Kyoto, Nhật Bản) sử dụng các yếu tố tiếp xúc với răng điển hìnhtrong khoảng 5 đến 7 mA và 70- 80 kV Liều tia X cho máy này thấp hơn liềutia khuyến cáo một cách đáng kể Hình ảnh Cone- beam được dựng lại từ cácvoxels cùng kích thước, đó là hình được xây dựng từ các điểm ảnh hình khối

và có cùng kích thước chiều dài, chiều rộng, chiều sâu, những voxel kíchthước nhỏ như 0,1-0,6mm [15] Một cuộc kiểm tra CBCT điển hình cho thấybệnh nhân chỉ hấp thụ khoảng 20-500 μSv trong một vòng quay, trong khiSv trong một vòng quay, trong khimột cuộc kiểm tra khác của CT là 2100 μSv trong một vòng quay, trong khiSv Do đó, CBCT cho dữ liệu có độphân giải cao hơn nhiều độ phân giải của CT y khoa và CBCT chỉ cho hấpthụ một phần nhỏ liều bức xạ

* Trường nhìn (FOV)

FOV hiện nay nhỏ nhất có sẵn là 37 × 50 mm và lớn nhất là 220 × 220

m, có thể lớn hơn nhiều so với một điều trị nội nha yêu cầu nhưng nhiều máyvới FOVs lớn hơn có thể làm chuẩn xuống ít nhất là 40 × 40 mm, làm cho

chúng rất thích hợp với quy trình nội nha Việc lựa chọn các FOV phụ thuộcvào một số yếu tố Trong đó các yếu tố quan trọng nhất là:

1 Nhiệm vụ chẩn đoán

2 Dạng chẩn đoán

3 Các yêu cầu độ phân giải ba chiều

- Về công tác chẩn đoán: Khi bệnh nhân có nhiều hơn một răng cần làmnội nha, cần thiết có thể có một máy có khả năng tiếp thu một khối lượng lớnhơn 40 × 40 mm

- Chọn dạng bệnh nhân: Chỉ vì bác sĩ sở hữu 1 máy Cone- beam không

có nghĩa rằng mỗi bệnh nhân sẽ được yêu cầu 1 phim Cone- beam [16] Trongquy trình nội nha, một số đối tượng cần giảm thiểu liều tia X hấp thụ như trẻ

em hoặc thanh thiếu niên Máy Cone- beam với FOV nhỏ hơn 1 chút có thểgiới hạn liều bức xạ với các cơ quan và mô của đầu và cổ trong một vàitrường hợp

- Những đòi hỏi về độ phân giải trong không gian: Tất cả các quytrình có hình ảnh đòi hỏi độ phân giải không gian cao: Đánh giá cấu trúc ốngtủy, chiều dài ống tủy, và nguồn gốc tổn thương nội nha Biểu hiện của tất cảcác thay đổi quanh chóp răng một cách chi tiết Nếu CBCT được sử dụng,việc thu thập dữ liệu nên được thực hiện tại các voxel có kích thước nhỏ nhất.Các voxel có kích thước nhỏ hơn, độ phân giải trong không gian caohơn(Hình 1.8) Nghiên cứu của Aktan (2016) cho kết quả sự khác biệt giữachiều dài làm việc thực tế và chiều dài đo trên phim CBCT là 2% tại kíchthước voxel 0,2mm; là 1,8% tại kích thước voxel 0,4mm [17] Các thiết bịchụp phổ biến thường sử dụng kích cỡ voxel là 0.076 - 0.16 mm

Hình 1.7: So sánh độ xốp và phác thảo hình ảnh foramen: A Kích thước voxel 0,4mm B Kích thước voxel 0,16mm [14]

1.2.2.3 CBCT trong đánh giá hình thể giải phẫu ống tủy

Các biến thể giải phẫu tồn tại với từng loại răng Hình ảnh hai chiều củaX- Quang không phản ánh số lượng thực tế của ống tủy [18] Đặc điểm này

có thể mang lại hậu quả tìm sót ống tủy, bơm rửa không hoàn toàn dẫn đếnthất bại trong quá trình điều trị tủy [19] Với dạng chóp chân răng không bìnhthường và không điển hình luôn xuất hiện và số lượng nhiều, cần phải có mộtcái nhìn rõ ràng hơn những gì bác sĩ có thể thấy hoặc tưởng tượng bằng cáchchụp X- Quang 2D

Matherne và cộng sự (2008) [20] đã tiến hành một cuộc điều tra trên 72răng khô bao gồm răng cửa hàm dưới, răng hàm nhỏ thứ nhất, răng hàm lớnthứ nhất Họ thấy rằng với X- Quang kỹ thuật số, thất bại trong việc tìm ra ítnhất một ống tủy có trên 40% số răng so với CBCT

Venskutonis báo cáo mức độ cải thiện trong viện phát hiện những tổnthương quanh chóp của CBCT so với phim X- Quang là 57,1% [21] Tỷ lệnày trong nghiên cứu của Cheung là 63% [22] Abella và cộng sự (2012) [23]

đề nghị CBCT rất hữu ích cho phát hiện ống tủy xa- trong ở răng hàm hàmdưới

Estrela và cộng sự (2008) [24] đã sử dụng CBCT để xác định mức độuốn cong của ống tủy, và kết luận rằng CBCT là một công cụ đáng tin cậy đểđánh giá chính xác mức độ cong của ống tủy Thông tin này rất quan trọng đểgiảm thiểu sai lệch trong quá trình đi file điều trị.

Ngoài tính hữu ích trong đánh giá giải phẫu ống tủy của các răng điểnhình, CBCT đặc biệt tốt cho việc đánh giá các trường hợp giải phẫu phức tạpkhác như: răng trong răng, răng dính [25]

Nắm được trước về số lượng ống tủy và vị trí của chúng không chỉ mangđến tiên lượng về đường vào của các ống tủy, đồng thời giảm được kích thướckhoang mở tủy [26]

1.2.2.4 Máy chụp Cone- beam CT Planmeca Promax 3D Max Proface

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy Cone- beam CTPLANMECA PROMAX 3D MAX PROFACE

Hình 1.8: Máy Cone- beam CT Planmeca Promax 3D Max Proface

Bảng 1.2 Các thông số kĩ thuật của máy Cone- beam CT Planmeca

ProMax 3D Max Proface

cm

Kích thước khối voxel Từ 100 µm đến 600 µm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 9–40 s

Kích thước máy (rộng x sâu x cao) (cm) 158 x 175x 239

Loại cảm biến (detector) Flat panel Detector

1.2.3 Phân loại hình thái hệ thống ống tủy

Có rất nhiều phân loại về hình thái giải phẫu ống tủy trên thế giới Trongnghiên cứu này sử dụng hệ thống phân loại hình thái ống tủy của Vertucci.Năm 1974, Vertucci đã đưa ra phân loại về hình thái hệ thống ống tủy

Từ đó có rất nhiều nghiên cứu khác dựa trên phân loại này để nghiên cứu hìnhthái học hệ thống ống tủy của các răng

Phân loại của Vertucci cho các răng cửa vĩnh viễn hàm dưới như sau: Loại I: Một ống tủy đi từ buồng tủy đến chóp răng, có một lỗ chóp răng

Loại II: Hai ống tủy tách nhau từ buồng tủy, nhưng sau chập lại thànhmột, có một lỗ chóp răng.

Loại III: Một ống tủy đi từ buồng tủy, sau tách thành hai, cuối cùng chậplại thành một ống tủy, có một lỗ chóp răng

Loại IV: Hai ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy, có hai lỗ chóp răng.Loại V: Một ống tủy đi từ buồng tủy, sau tách thành hai ống tủy riêngbiệt với hai lỗ chóp răng

Hình 1.9: Phân loại hình thái hệ thống ống tủy của Vertucci [27]

1.2.4 Một số nghiên cứu về giải phẫu và hình thái học răng cửa vĩnh viễn hàm dưới.

1.2.4.1 Số lượng ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới

Theo quan điểm trước đây nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới có mộtchân răng và một ống tủy Tuy nhiên ống tủy thứ hai ở nhóm răng này đã

Loại I Loại II Loại III Loại IV Loại V

được nhiều báo cáo ghi nhận Nhóm răng này dường như có sự biến đổi hìnhthái ống tủy phức tạp hơn so với nhóm răng cùng tên ở hàm trên Rất nhiềuhình thái đa dạng của ống tủy được nhận dạng ở trong các nhóm nghiên cứukhác nhau tại các quần thể với các phương pháp nghiên cứu khác nhau [1].Theo Kayaoglu (2015) [28], trong tổng số 6253 răng trước vĩnh viễn hàmdưới, tất cả các răng cửa vĩnh viễn hàm dưới đều có một chân răng Hầu hết cácrăng cửa vĩnh viễn hàm dưới đều có một ống tủy Trường hợp hai ống tủy trongmột chân răng được quan sát thấy với tỷ lệ khá tương đồng trong nhiều nghiêncứu như: nghiên cứu của Silva (2016) [29] cho thấy tỷ lệ hai ống tủy đều chiếm

tỷ lệ 39,5% ở nhóm RCBVVHD và RCGVVHD; ngoài ra, nghiên cứu củaKayaoglu (2015) [28] cho thấy tỷ lệ này xuất hiện ở RCBVVHD là 17,2%,RCGVVHD 14,9% Tuy nhiên nghiên cứu của Han (2014) [1] cho kết quả sựxuất hiện của ống tủy thứ hai ở RCBVVHD là 27,36% cao hơn đáng kể so với15,71% của RCGVVHD

Trong một số nghiên cứu có sự xuất hiện ba ống tủy ở nhóm răng cửavĩnh viễn hàm dưới Nghiên cứu của Almeida (2013) [30] bằng phương phápMicro- CT trên 340 răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên chủng tộc người Brazilphát hiện thấy 7 răng có ba ống tủy

Ở Việt Nam, năm 2009, tác giả Trịnh Thị Thái Hà [31] đã nghiên cứutrên 60 răng cửa vĩnh viễn hàm dưới bằng phương pháp khử khoáng, làmtrong, cắt ngang cho kết quả 80% răng có một ống tủy và 20% răng có haiống tủy

Bảng 1.3: Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống tủy nhóm

1.2.4.2 Phân loại ống tủy theo Vertucci

Theo nghiên cứu của Han (2014) [1], trong tất cả 3871 mẫu nghiên cứu,phần lớn RCVVHD thuộc phân loại ống tủy Vertucci loại I trong đóRCGVVHD (84,29%) và RCBVVHD (72,64%) Phân loại III thường gặptrong răng có hai ống tủy Sự xuất hiện của các phân loại khác cũng được nêura: Loại V chiếm lần lượt 3,89% và 5,1% trong nhóm RCGVVHD vàRCBVVHD Loại II chiếm lần lượt 3,42% và 4,02% trong nhóm RCGVVHD

và RCBVVHD Các phân loại khác được quan sát với tần số rất ít

Theo Almeida(2013) [30] nghiên cứu bằng phương pháp Micro CT trên

340 răng phát hiện 16 răng (4,7%) nằm ngoài phân loại của Vertucci, bao

gồm: 2-1 (7 răng), 1-3-1 (3 răng), 1-3 (1 răng), 1-2-3-1 (2 răng), 2-1-2-1 (1 răng), 2-1-2-1 (1 răng) và 1-3-1-3 (1 răng).

1-2-1-Ở Việt Nam, tác giả Trịnh Thị Thái Hà [31] đã nghiên cứu trên 60 răngcửa vĩnh viễn hàm dưới bằng phương pháp khử khoáng, làm trong, cắt ngangcho kết quả hình thái loại I chiếm 80%, loại II chiếm 3,3%, loại III chiếm8,3%, loại IV chiếm 2,4% và loại V là 5%

Bảng 1.4: Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống tủy nhóm răng cửa

vĩnh viễn hàm dưới theo phân loại của Vertucci

răn g

Phương pháp

0,6

0 0,50 1,15Saati (2018)

55,5

5 0,00

30,20

0,00

14,25Trịnh Thị

12,15

15,30

2,4

0 3,50Ghamari

1,7

5 4,50 0,54

1.2.4.3 Vị trí chia và chập lại của nhóm răng có hai ống tủy

Vị trí chia đôi ống tủy là vị trí mà ống tủy chia thành hai ống nhỏ hơn.Trước khi CBCT được sử dụng phổ biến trong lâm sàng, sự hiện diện của

ống tủy chia được mô tả trong “fast break” guideline là ống tủy đột nhiênthu hẹp lại hoặc biến mất trên phim cận chóp [41] Ngày nay, CBCT khôngchỉ thể hiện được vị trí chia trực tiếp mà còn cho biết các giá trị định tínhliên quan [42].

Theo nghiên cứu của Kalaitzoglu (2018) [43] bằng phương pháp CBCTtrên 289 răng cho kết quả: vị trí chia đôi ống tủy được tìm thấy nhiều nhất ởkhoảng chuyển tiếp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa chân răng trong khi vị trí chậplại của ống tủy chủ yếu nằm ở 1/3 giữa chân răng Khoảng cách trung bình từCEJ (đường nối men- cement) đến vị trí chia là 4,2±0,8mm ở răng cửa giữa

và 4,0±0,8mm ở răng cửa bên Khoảng cách từ lỗ chóp răng đến vị trí chậplại là 5,5±2,0mm ở răng cửa giữa và 5,1±1,5mm ở răng cửa bên

Lin đã thực hiện nghiên cứu vào năm 2014 trên 1412 răng bằng phươngpháp CBCT, cho kết quả tương đương về sự xuất hiện của chỗ chia ở 1/3 trên

và khoảng chuyển tiếp 1/3 trên với 1/3 giữa chân răng, trong đó ở 1/3 trênchiếm 39,3%, khoảng chuyển tiếp 1/3 trên và 1/3 giữa là 37,7%, còn lại 23%nằm ở vị trí 1/3 giữa (Khoảng chuyển tiếp 1/3 trên và 1/3 giữa là khoảng

±0,5mm so với ranh giới giữa 1/3 trên và 1/3 giữa chân răng) [32]

1.2.4.4 Kích thước theo chiều gần xa, ngoài trong của ống tủy và chân răng nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới

Năm 2018, Camila Galleti Espir và cộng sự nghiên cứu trên 520 răngcửa vĩnh viễn hàm dưới, sử dụng phương pháp X- Quang và Micro CT, chokết quả kích thước gần xa, ngoài trong của ống tủy Những phân tích của haiphương pháp trên ở ba vị trí của ống tủy: cách chóp 3mm, 6mm, 9mm đã thểhiện những khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước ngoài trong và gần xacủa ống tủy nhóm răng này [44]

Phương

pháp

Kích thước ống tủy (mm)Cách chóp 3mm Cách chóp 6mm Cách chóp 9mmGần xa Ngoài Gần xa Ngoài Gần xa Ngoài

trong trong trong

Năm 2014, Leoni nghiên cứu trên 612 răng bằng phương pháp

Micro-CT cho kết quả kích thước ống tủy tại vị trí cách chóp 3mm là 0,27mm theochiều gần xa và 0,75mm theo chiều ngoài trong [45]

Năm 2013, Fantozzi [46]nghiên cứu hình thái học chân răng nhóm răngcửa vĩnh viễn hàm dưới trên 85 răng bằng phương pháp cắt ngang Kết quảđược biều diễn ở bảng sau:

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1: Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội

- Viện Đào tạo Răng hàm mặt Trường Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 12/2018 đến tháng 05/2019

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đến chụp phim CBCT tại Bệnh viện Răng hàm mặtTrung ương Hà Nội từ tháng 12/2018 đến tháng 02/2019

2.1.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân trên 18 tuổi.

- Trên CBCT có hình ảnh răng cửa vĩnh viễn hàm dưới với cấu trúc chânrăng hoàn thiện, ống tủy không có hiện tượng calci hóa

- Răng cửa vĩnh viễn hàm dưới không có các tổn thương làm tiêu, gãychân răng hoặc tổn thương, bệnh lý vùng quanh chóp

- Răng cửa vĩnh viễn hàm dưới chưa từng trải qua điều trị nội nha nào

- Phim CBCT chất lượng tốt

2.1.3.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng không phù hợp các tiêu chuẩn nói trên.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

n=Z 1−α /22 p ×q

d2

Trong đó:

p: đảm bảo cỡ mẫu lớn nhất, chúng tôi chọn p=0,5

q= 1- p = 0,5

Z(1- α/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% là 1,96

d: là độ chính xác mong muốn của p trong nghiên cứu, chúng tôi lấyd=10%

n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Thay vào công thức trên chúng tôi tính được số răng cần đọc trên phimCBCT là 96 răng cửa vĩnh viễn hàm dưới, thực tế chúng tôi đã lấy kết quảtrên 104 răng

2.2.3 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu

chung Giới Biến nhị phân Tính tỷ lệ %2

Mục tiêu1

Số lượng ống tủy Biến định

lượng Tính tỷ lệ %

phẫu HTOT Biến phân loại Tính tỷ lệ %

4 Vị trí chia Biến phân loại Tính tỷ lệ %

5 Vị trí chập Biến phân loại Tính tỷ lệ %

CEJ đến vị trí chia

Biến địnhlượng

Tính trungbình

7

Khoảng cách từchóp đến vị tríchập

Biến địnhlượng

Tính trungbình

8 Mục tiêu

2

Kích thước gần xacủa ống tủy

Biến địnhlượng

Tính trungbình

trong của ống tủy

Biến địnhlượng

Tính trungbình

10 Kích thước gần xa Biến định Tính trung

của chân răng lượng bình

11

Kích thước ngoàitrong của chânrăng

Biến địnhlượng

Tính trungbình

12

Tỷ lệ kích thướcgần xa của ống tủy

và chân răng

Biến địnhlượng

Tính trungbình

13

Tỷ lệ kích thướcngoài trong củaống tủy và chânrăng

Biến địnhlượng

Tính trungbình

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

- Lập danh sách những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong phần đối tượngnghiên cứu như đã mô tả ở mục 2.1.3 đã được chụp phim CBCT tại khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội

- Sử dụng lệnh chọn ngẫu nhiên để chọn đối tượng nghiên cứu

- Chọn đủ đối tượng nghiên cứu

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi chụp CBCT

2.2.4.2 Công cụ nghiên cứu

- Biểu mẫu nghiên cứu ghi kết quả đo đạc

- Máy vi tính đọc phim CBCT

- Phần mềm đọc phim CBCT RadiAnt Dicom Viewer 4.6.5

2.2.4.3 Phương pháp tiến hành

a) Xác định số lượng ống tủy răng

Sử dụng phương pháp của Han [1]

Quan sát trên các lát cắt của mặt phẳng axial trên phim CBCT để xácđịnh số lượng ống tủy răng

Hình 2.2: Lát cắt Axial (A, B C, D) và Sagittal (E) trên phim CBCT

Cách xác định trên phim CBCT:

- Bước 1: Trên ảnh định vị, chọn răng cần nghiên cứu

- Bước 2: Quan sát trên các lớp cắt axial liên tục, tại đó sẽ thấy số lượng ốngtủy răng (Hình 1.9)

- Bước 3: Ghi vào biểu mẫu kết quả nghiên cứu (phụ lục 1)

b) Giải phẫu HTOT theo Vertucci

Dựa vào phương pháp của Han [1], giải phẫu HTOT theo phân loạiVertucci được xác định trên phim CBCT như sau:

Bước 1: Trên ảnh định vị, chọn răng cần nghiên cứu

Bước 2: Quan sát trên ảnh lát cắt của axial tại các lát cắt liên tục (Hình2.2) đi từ trên xuống dưới của chân răng ta phân loại HTOT theo phân loạicủa Vertucci [27]

Bước 3: Ghi vào biểu mẫu kết quả nghiên cứu (phụ lục 1)

c) Xác định vị trí chia và chập lại của ống tủy

Dựa trên phương pháp của Lin (2014) [32]:

Bước 1: Chọn răng cần nghiên cứu, khảo sát đối với các răng hai ống tủyBước 2: Trên mặt phẳng Sagittal, xác định các đường ranh giới cho cáckhu vực: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới của chân răng Từ đó xác định ranhgiới khu vực giao 1/3 trên- 1/3 giữa là khoảng bao gồm 0,5mm về phía cổ và0,5mm về phía chóp từ đường ranh giới 1/3 trên và 1/3 giữa Khoảng giao 1/3giữa- 1/3 dưới xác định tương tự

Bước 3: Quan sát tại các khoảng ranh giới trên lát cắt axial để khảo sát vịtrí chia và chập lại của ống tủy ở: 1/3 trên, giao 1/3 trên-1/3 giữa, 1/3 giữa,giao 1/3 giữa- 1/3 dưới hay là 1/3 dưới

Bước 4: Ghi kết quả vào biểu mẫu (phụ lục 1)

Bước 5: Trên mặt phẳng sagittal, xác định khoảng cách đo từ CEJ đến vịtrí chia và khoảng cách từ chóp đến vị trí chập lại của ống tủy

Bước 6: Ghi kết quả vào biểu mẫu (phụ lục 1)

d) Xác định kích thước gần xa và ngoài trong của ống tủy và chân răng

Bước 1: Chọn răng cần nghiên cứu

Bước 2: Xác định 3 vị trí: cách chóp 3mm, cách chóp 6mm, cách chóp9mm trên mặt phẳng axial Đo kích thước ống tủy và chân răng tương ứngtrên các vị trí này

Bước 3: Ghi kết quả vào biểu mẫu (phụ lục 1)

2.2.5 Các bước tiến hành thu thập thông tin

- Chọn phim CBCT đã được chụp của các bệnh nhân phù hợp với đốitượng nghiên cứu

- Xuất đĩa phim dưới dạng DICOM

- Nhập dữ liệu từ đĩa vào máy tính cá nhân