BIẾN cố LIÊN QUAN THỞ máy ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM mở tại KHOA hồi sức NGOẠI TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Một số biện pháp hiệu quả để cải thiện kếtquả các thông số thở máy trên bệnh nhân viêm phổi được nhắm đến [7].Năm 2013, NHSN đã đưa ra định nghĩa Biến cố liên quan thở máyVAE ở người lớn

PHẠM THỊ THU HIỀN

BIẾN CỐ LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019

PHẠM THỊ THU HIỀN

BIẾN CỐ LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN MINH ĐIỂN

Hà Nội – 2019

Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

AKI Tổn thương thận cấp Acute kidney ịnury

AVAC

Biến chứng nhiễm trùng liên quan thở máy ở trẻ em

Pediatric VAC with antimicrobial useCICU Hồi sức tim mạch Cardiac Intensive Care UnitFiO2 Nồng độ ô xy trong hồn

hợp khí thở vào

Fraction of Inspried Oxygen

HSNTM Hồi sức ngoại tim mạch

IVAC

Biến chứng nhiễm trùng liên quan thở máy ở ngườilớn

Infection-related Ventilator-Associated Complication

MAP Áp lực đường thở trung

NDTMHT Nuôi dưỡng tĩnh mạch

hoàn toànNHSN Mạng lưới an toàn y tế

quốc gia (Hoa Kỳ)

National Healthcare Safety Network

NICU Khoa Hồi sức tích cức sơ

sinh

Neonatal Intensive Care Unit

ped VAE Biến cố liên quan thở máy

ở trẻ em

Pediatric Ventilator- Associated Event

TAĐMP Tăng áp động mạch phổi

Center for Diseases Controland Prevention United State

VAC Tình trạng liên quan thở

máy

Ventilator Associated Condition

VAE Biến cố liên quan thở máy Ventilator Associated EventWHO Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thở máy sau phẫu thuật tim mở 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh tim bẩm sinh 3

1.1.2 Phân loại bệnh tim bẩm sinh 3

1.1.3 Điều trị phẫu thuật tim mạch 4

1.1.4Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh 5

1.1.5 Xử trí thở máy sau phẫu thuật tim mở 5

1.1.6 Các nguyên nhân liên quan đến biến cố thở máy sau phẫu thuật tim hở .7

1.2 Giám sát biến cố liên quan thở máy trẻ em 9

1.2.1 Giới thiệu 9

1.2.2 Định nghĩa biến cố liên quan đến thở máy 12

1.2.3 Dự phòng biến cố liên quan thở máy 15

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới sử dụng giám sát biến cố liên quan thở máy .15

1.3.1 Tỷ lệ biến cố liên quan thở máy 15

1.3.2 Yếu tố nguy cơ của biến cố liên quan thở máy 18

1.3.3 Căn nguyên vi khuẩn gây biến cố liên quan thở máy 20

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Mẫu, cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 21

2.5 Các biến số/ chỉ số nghiên cứu 23

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 26

2.7.1 Nhập số liệu và làm sạch số liệu 26

2.7.2 Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu đề bài 26

2.7.3 Các test thống kê áp dụng 26

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Tỷ lệ biến cố liên quan thở máy 28

3.2 Nhận xét một số nguyên nhân của biến cố liên quan thở máy 30

3.2.1 Các đặc điểm cá thể đối tượng nghiên cứu 30

3.2.2 Các nguyên nhân trong mổ 33

3.2.3 Các nguyên nhân trong can thiệp, điều trị, chăm sóc bệnh nhân 34

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng1.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh 3

Bảng 1 2 Một số nghiên cứu sử dụng giám sát VAE 16

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ qua một số nghiên cứu 18

Bảng 1.4 Tần suất xuất hiện căn nguyên vi khuẩn gây biến cố liên quan thở máy 20

Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy dinh dưỡng 25

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn đông máu 25

Bảng 3.1 Tỷ lệ mới mắc và tần suất mới mắc biến cố liên quan thở máy 28

Bảng 3.2 Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân mắc biến cố liên quan thở máy 28

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mới mắc và tần suất mới mắc biến cố liên quan thở máy theo thời gian thở máy 29

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ mắc và tần suất mắc biến cố thở máy theo bệnh tim mạch 29

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ mắc và tần suất mắc theo phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phân loại phẫu thuật (RACHS-1) 30

Bảng 3.6 Liên quan tuổi và giới tính đến biến cố thở máy 30

Bảng 3.7 Liên quan tình trạng dinh dưỡng đến biến cố thở máy 31

Bảng 3.8 Liên quan giữa bệnh tim bẩm sinh và biến cố liên quan thở máy 31 Bảng 3.9 Liên quan giữa TAĐMP trước mổ và biến cố liên quan thở máy 32 Bảng 3.10 Liên quan giữa RACHS-1 và biến cố liên quan thở máy 32

Bảng 3.11 Liên quan giữa tình trạng hô hấp trước mổ với VAE 32

Bảng 3.12 Liên quan giữa các yếu tố trong mổ với VAE 33

Bảng 3.13 Nguyên nhân thời gian 34

Bảng 3.14 Thuốc và chế phẩm sử dụng trong điều trị trước VAE 35

Bảng 3.15 Một số nguyên nhân khác 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí nhân tạo bằng thở máy đóng vai trò vô cùng quan trọng trongbệnh viện nhằm duy trì sự sống cho những bệnh nhân suy hô hấp không có khảnăng tự thở Tỷ lệ bệnh nhi cần thở máy tại các đơn vị hồi sức cấp cứu thay đổi

từ 30,0% đến 64,0% [1], với thời gian trung bình từ 5 đến 6 ngày [2],[3].Những bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao bị các biến chứng như viêm phổiliên quan đến thở máy, nhiễm trùng huyết, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển,tắc mạch phổi và phù phổi cấp [4]

Biến cố liên quan thở máy là tình trạng suy giảm ô xy xuất hiện ở bệnhnhân được thông khí hỗ trợ bằng thở máy qua nội khí quản hoặc mở khí quảnsau một thời gian ổn định hoặc cải thiện thông số máy thở [5] Đặt nội khíquản và hô hấp hỗ trợ bằng thở máy trong điều trị đã góp phần cứu sống rấtnhiều bệnh nhân, nhưng lại là nguyên nhân gây ra biến cố liên quan thở máy

Trước năm 2013 các nghiên cứu chỉ giới hạn ở Viêm phổi liên quan thởmáy (VAP) Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy được đưa

ra bao gồm cả tiêu chuẩn chẩn đoán VAP của Mạng lưới an toàn Y tế quốcgia Hoa Kỳ (NHSN) có nhiều hạn chế Hạn chế được mô tả nhiều nhất đó làcần tiêu chuẩn kết quả chụp X quang lồng ngực Tính chủ quan và thay đổi kỹthuật X quang lồng ngực làm cho hình ảnh X quang không phù hợp Khókhăn tiếp theo là định nghĩa giám sát VAP có các dấu hiệu lâm sàng (có thểkhông được ghi chép hoặc không nhất quán trong hồ sơ bệnh án) Các tiêuchuẩn chồng chéo với bệnh lý nền đặc biệt ở trẻ sinh non, sơ sinh và trẻ cómắc các bệnh tim hoặc rối loạn hô hấp [6]

Những hạn chế của định nghĩa giám sát VAP có ý nghĩa đối với việcphòng ngừa Dữ liệu giám sát đáng tin cậy là cần thiết để đánh giá hiệu quả

của các chiến lược phòng ngừa Một số biện pháp hiệu quả để cải thiện kếtquả các thông số thở máy trên bệnh nhân viêm phổi được nhắm đến [7].

Năm 2013, NHSN đã đưa ra định nghĩa Biến cố liên quan thở máy(VAE) ở người lớn dựa trên các tiêu chí khách quan để xác định tất các cácbiến chứng liên quan đến thở máy thay vì chỉ tập trung vào VAP [7],[8].Tháng 1 năm 2019, định nghĩa VAE ở trẻ em được hình thành [5] Trong địnhnghĩa giám sát VAE gồm ba mức độ: Tình trạng liên quan thở máy (VAC),Biến chứng nhiễm khuẩn liên quan thở máy trẻ em (AVAC), Có thể là viêmphổi liên quan thở máy (PVAP) Trên thế giới đã có các công trình nghiêncứu về vấn đề VAE ở người lớn

Tuy nhiên ở trẻ em đây là một khái niệm mới được NHSN đưa ra vìvậy trên thế giới còn ít nghiên cứu về biến cố liên quan thở máy Nhằm giúpxác định sớm và cung cấp thêm thông tin về biến cố liên quan thở máy ở trẻ

em, đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở Phẫu thuật tim mở là nhữngphẫu thuật tim có sử dụng máy tim phổi nhân tạo (tuần hoàn ngoài cơ thể).Bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở thường chuyển khoa hồi sức ngoại và phải

được điều trị thở máy Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Biến cố liên quan thở máy ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại khoa Hồi sức ngoại tim mạch Bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ biến cố liên quan thở máy ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại khoa Hồi sức ngoại tim mạch Bệnh viện Nhi Trung Ương

từ 7/2019 đến 6/2020.

2 Nhận xét một số nguyên nhân của biến cố liên quan thở máy ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại khoa Hồi sức ngoại tim mạch Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Chúng tôi hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần chẩn đoán, điều trị

và tiên lượng bệnh nhân biến cố liên quan thở máy

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thở máy sau phẫu thuật tim mở

1.1.1 Định nghĩa bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh là một bất thường cấu trúc của tim và các mạch máulớn xuất hiện trừ trước khi sinh Bệnh tim bẩm sinh bao gồm các dị tật liênquan đến sự phân chia các buồng và thông nhau giữa các buồng và thôngnhau giữa các buồng đó, các van tim và/hoặc động mạch, tĩnh mạch

Dị tật bẩm sinh nặng là các dị tật phối hợp của tim và các mạch máu lớn đòihỏi yêu cầu phẫu thuật trong những tháng đầu của cuộc sống

1.1.2 Phân loại bệnh tim bẩm sinh

Cho đến nay có nhiều cách phân loại bệnh tim bẩm sinh: theo số lượngtổn thương tim, đơn thuần hay phức tạp, theo biểu hiện lâm sàng: tím xuấthiện sớm hay muộn Nhiều tác giả có xu hướng phân loại theo luồng thông(shunt) vì phù hợp với chức năng hoạt động và sinh lý bệnh hơn)

Bảng1.1 Phân loại bệnh tim bẩm sinh

Cản trở hoặc rối loạn lưu thông luồng máu

Hẹp eo/hẹp vanĐMC

Hẹp/hở van 2 lá bẩmsinh

Tim 3 buồng nhĩ

Hẹp động mạchphổi (đường rathất phải, thân,nhánh phải/trái)

Dị dạng van độngmạch phổi

1.1.3 Điều trị phẫu thuật tim mạch

1.1.3.1 Điều trị tạm thời:

- Phương pháp Raskind: phá vách liên nhĩ trong chuyển gốc động mạchlành vách liên thất và lỗ bầu dục hạn chế, hoặc ở bệnh nhân có bất thườngtĩnh mạch phổi hoàn toàn, thiểu sản tim trái mà lỗ bầu dục hạn chế

- Thắt vòng van động mạch phổi trong trường hợp TBS nhiều máu lênphổi chưa có điều kiện phẫu thuật triệt để

- Cầu nối chủ phổi: trong trường hợp TBS ít máu lên phổi chưa có khảnăng phẫu thuật triệt để

mở được chỉ định khi:

 Sửa hoặc thay van tim cải thiện dòng máu qua tim

 Sửa chữa các vấn đề và các vấn đề bất thường

 Cấy các thiết bị giúp tim đập tốt hơn

 Ghép tim

1.1.4 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1)

Các phẫu thuật TBS dù cho đơn giản nhất cũng có nguy cơ tử vong.Các trung tâm tim mạch khác nhau có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong

Do nguy cơ tử vong của các cá thể ở các trung tâm tim mạch có sự khác nhaunên việc so sánh giữa đơn thuần tỷ lệ tử vong giữa các trung tâm tim mạchkhông có nhiều ý nghĩa Đối với phẫu thuật tim trẻ em, sự điều chỉnh các yếunguy cơ phẫu thuật tim với trẻ em thực sự cần thiết

Năm 2002, Jenkins và cộng sự đã đưa ra một hệ thống phân nhóm nguy

cơ cho phẫu thuật TBS, bằng việc tiến hành nghiên cứu trên 3767 bệnh nhândưới 18 tuổi có phẫu thuật TBS ở 11 trung tâm phẫu thuật tim mạch Kết quảcho thấy tỷ vong trong nhóm nguy cơ 1 là 0,4%, tỷ lệ tử vong ở nhóm 2 là3,8%, nhóm 4 là 19,4% và ở nhóm nguy cơ 6 là 47,7% Có rất ít trường hợp ởnhóm 5 để ước tính tỷ lệ tử vong Từ kết quả đó cho thấy phương pháp điềuchỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật TBS (RACHS-1) cho phép so sánh tỷ lệ

tử vong trong bệnh viện giữa các nhóm trẻ có phẫu thuật TBS RACHS-1được chia làm 6 mức độ nguy cơ tăng dần 1 đến 6 [9]

1.1.5 Xử trí thở máy sau phẫu thuật tim mở

Thở máy giới hạn áp lực: cung cấp thể tích khí hít vào được xác địnhdựa vào apsluwcj đường thở đã được cài đặt trước Thở máy kiểm soát áp lựcthường được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 1 tuổi, những đối tượng

có nguy cơ bị tổn thương áp lực (tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất).Kiểu thở này cung cấp thể tích khí lưu thông không ổn định và không đánhgiá được sự thay đổi giãn nở của phổi

Thở máy giới hạn thể tích: cung cấp thể tích khí lưu thông với lưulượng ổn định Cài đặt giới hạn áp lực đỉnh để phòng ngừa sự tăng quá mức

áp lực, có thể dẫn đến tổn thương áp lực Chế độ thông khí này thích hợp cho

trẻ lớn, áp lực đường thở cao hơn được dung nạp tốt hơn Thở máy kiểm soátthể tích có thể sử dụng như kiểu thở kiểm soát áp lực ở trẻ nhỏ hơn bằng cáchgiới hạn áp lực đỉnh để hạn chế thể tích khí lưu thông.

- Tần số thở theo lứa tuổi

- FiO2: bắt đầu là 100% sau đó giảm dần

- Cài đặt báo động cho thể tích khí lưu thông, áp lực đỉnh

- Cài đặt thời gian hít vào: thường là 25% của chu kỳ hô hấp: ½(bình thường) Có thể 1:1 trong trường hợp ARDS

- Trigger: 0,5-1 ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

- Cài đặt thời gian hít vào để đạt I:E là 1:2

- PS thường là 10 cmH2O

- Lưu lượng đỉnh: trẻ em 20l/ph, người lớn: 30l/p

- FiO2: bắt đầu là 100% sau đó giảm dần

- Cài đặt báo động cho thể tích khí lưu thông, áp lực đỉnh

- Cài đặt thời gian hít vào: thường là 25% của chu kỳ hô hấp: ½(bình thường)

Tất cả bệnh nhân cần được an thần trong suốt thời gian thở máy Việcnày phòng ngừa những thay đổi không mong muốn của nội khí quản, cải thiệnhiệu quả của sự trao đổi khí và làm giảm sự hình thành cơn tăng áp phổi

An thần, giảm đau và thuốc giãn cơ được sử dụng trong mổ khôn có tác dụngkéo dài, và trẻ em cần sử dụng thêm thuốc để giảm đau và kích thích Truyềnthuốc liên tục thường được sử dụng ở trẻ em để giữ nồng độ thuốc ổn định cóhiệu quả giảm đau với ít lượng thuốc nhất

Nồng độ ô xy máu thay đổi tùy thuộc vào tật tim bẩm sinh và cuộc phẫuthuật, Nếu phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, tim được đưa về tình trạng sinh lý,giải phẫu bình thường PaO2> 80mmHg với FiO2 40% là điều mong muốn Tuynhiên, với phẫu thuật sữa chữa tạm thời đối với tim bẩm sinh tím (còn luồngshunt hay luồng nối trong tim), mục đích giữ SpO2 ở mức 75-85% [10]

1.1.6 Các nguyên nhân liên quan đến biến cố thở máy sau phẫu thuật tim hở

Về nguyên nhân biến cố thở máy sau phẫu thuật tim mở có mối liênquan với các yếu tố trước phẫu thuật, yếu tố trong phẫu thuật và sau phẫuthuật Các yếu tố trước phẫu thuật liên quan đến biến cố liên quan thở máybao gồm tuổi nhỏ, cân nặng thấp Tuổi và cân nặng thấp không chỉ là rào cảnlớn với phẫu thuật viên mà còn là thách thức lớn với các nhà gây mê và hồisức sau phẫu thuật bởi cơ thể chưa trưởng thành và các cơ quan bộ phận dễ bịtổn thương, không chỉ đơn thuần là các biến cố liên quan đén thở máy Cácbệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên thất, thông liên nhĩ, bất thường tĩnh mạchphổi, đảo gốc động mạch, fallot 4, thất phải 2 đường ra ) trước mổ thường lànhững trẻ có cân nặng thấp, viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần, suy tim, chậmlớn, chậm phát triển về tinh thần vận động, suy giảm hệ thống miễn dịch…

Ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tăng thời gian thởmáy, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khả năng kháng thuốc, đặc biệt nguy cơ biến

cố liên quan thở máy [11]

Các nguyên nhân trong phẫu thuật liên quan đến biến cố liên quanthở máy bao gồm thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ,

để hở xương ức… Quá trình phẫu thuật tim hở thường có thời dài, nhiều kỹthuật khó, như cắt xương ức, cắt tuyến hung, mở ngực, chạy tuần hoàn ngoài

cơ thể, cặp động mạch chủ, ngừng tim, pha loãng máu, mức độ hạ thânnhiêt… THNCT giúp thực hiện chức năng của tim và phổi nhằm cung cấp ô

xy và máu đi nuôi cơ thể, cho phép bệnh nhân phẫu thuật tim thành công.THNCT là hệ thống có nhiệm vụ đưa máu của bệnh nhân tuần hoàn ra ngoài

cơ thể, thực hiện trao đổi khí, trao đổi nhiệt… sau đó bơm trả lại bệnh nhân

là một giải pháp tạm thời nhằm thay thế chức năng của tim và phổi trong quátrình phẫu thuật TBS THNCT có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thểtrong đó có hệ tuần hoàn và gây ra phù nề cơ tim, suy tim sau mổ Máu bịpha loãng làm giảm số lượng tiểu cầu và các yếu tố đông máu Dịch chạymáy là một dung dịch rất nghèo các yếu tố đông máu, khi lượng dịch chạymáy càng nhiều, mức độ hòa loãng càng lớn khiến yếu tố đông máu suygiảm một cách đáng kể Vì vậy trẻ sau mổ tim cần có thời gian thích nghivới những thay đổi về đông máu, nội môi, nội tiết, miễn dịch, sau quá trìnhsau phẫu thuật [12]

Bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở có nhiều biến chứng như suy tim, rốiloạn nhịp tim, rối loạn đông máu, tràn dịch, tràn máu màng tim, màng phổi,tổn thương thận cấp… Dung dịch liệt tim được sử dụng trong suốt quá trìnhphẫu thuật tim để bảo vệ tim khỏi tổn thương do thiếu máu cục bộ và suy timsau mổ Sự thay đổi đầu tiên về cấu trúc sau khi liệt tim là tăng tính thấm củamao mạch dẫn đến phù nề Điều này xảy ra sớm và có thể ghi nhận sau khi

cặp chủ Các tổn thương liên quan đến cả nội mạc và tế bào cơ tim Hậu quảdẫn tới suy chức năng thất trái sớm và gây ra hội chứng cung lượng tim thấpngay sau mổ Khi huyết áp động mạch hệ thống còn thấp, hoặc các dấu hiệugiảm cung lượng tim còn tồn tại sau khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn thì phảichú ý đến tăng cường co bóp cơ tim hoặc/và hậu gánh Bệnh nhân có VIS (chỉ

số thuốc vận mạch-tăng cường co bóp cơ tim) cao trong 48 giờ đầu sau phẫuthuật sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nặng, tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian thở máy

là nguyên nhân gây biến cố liên quan thở máy [13]

Bệnh nhân bị tim bẩm sinh sau phẫu thuật tim mở chuyển hồi sứcngoại thường kèm theo các dẫn lưu (trung thất, màng phổi, thẩm phân phúcmạc…) Đây là các nguy cơ để vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể

1.2 Giám sát biến cố liên quan thở máy trẻ em

có thể xảy ra ở bệnh nhân thở máy Các biến chứng đó có thể dẫn đến thời gianthở máy kéo dài hơn, ở lại ICU, PICU, CICU và bệnh viện lâu hơn, tăng chiphí chăm sóc sức khỏe và tăng nguy cơ khuyết tật và tử vong Ở trẻ sơ sinh nontháng, thở máy kéo dài đối với hội chứng suy hô hấp có thể góp phần vào sựphát triển của bệnh phổi mãn tính [5] Thở máy kéo dài ở trẻ cực kỳ nhẹ câncũng liên quan đến chậm phát triển thần kinh [16]

Trước năm 2013, giám sát các biến cố liên quan đến máy thở củaNHSN Hoa Kỳ chỉ giới hạn ở VAP Các định nghĩa VAP có các giới hạnđược mô tả rõ [17], [18], [19],[ 36] Bằng chứng X quang về viêm phổi luôn

được yêu cầu, mặc dù các kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả chụp X quanglồng ngực không xác định được chính xác VAP Do tính chủ quan và tínhbiến đổi vốn có của kỹ thuật X quang lồng ngực Một thách thức lớn khác vớicác định nghĩa VAP có sẵn là phụ thuộc vào các dấu hiệu hoặc triệu chứnglâm sàng cụ thể mang tính chủ quan Vì vậy chẩn đoán VAP gặp rất nhiềukhó khăn và sai số đặc biệt ở trẻ em

Theo Huskins ở trẻ các dấu hiệu lâm sàng như nghe phổi và đờm mủ cólợi cho chẩn đoán nhưng độ tin cậy thấp, dấu hiệu X-quang khó phân định cáctổn thương khác không phải là viêm phổi Cấy vi khuẩn bằng phương pháphút dịch nội khí quản dễ nhầm với với vi khuẩn định cư ở đường hô hấp trênsau đặt ống nội khía quản vài ngày Những phương pháp xác định vi khuẩnxâm nhập như bàn chải có bảo vệ, rửa khí phế quản không thể thực hiện ở trẻnhỏ vì ống nội soi phế quản quá to, hơn nữa tình trạng bệnh nhân quá nặngkhí có thể thực hiện kết quả phân định khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh.Chúng ta gần như không thấy có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VAP [21]

Những hạn chế của định nghĩa giám sát VAP có ý nghĩa đối với việcphòng ngừa Dữ liệu giám sát hợp lệ và đáng tin cậy là cần thiết để đánh giáhiệu quả của các chiến lược phòng ngừa Đáng chú ý là một số biện pháp hiệuquả để cải thiện kết quả của bệnh nhân khi thở máy, không đặc biệt nhắmmục tiêu phòng ngừa viêm phổi [38], [39], [40], [41]

Năm 2011, CDC đã tổ chức một nhóm làm việc bao gồm các thànhviên của một số tổ chức liên quan để giải quyết các hạn chế của định nghĩaVAP của NHSN và đề xuất một phương pháp mới để giám sát các biến cốliên quan đến máy thở (VAE) cho NHSN [7], tập trung vào bệnh nhân ngườilớn Các tổ chức đại diện trong nhóm làm việc bao gồm: Hiệp hội Hồi sứctích cực (Hiệp hội y tá Hồi sức tích cực Hoa Kỳ, Hiệp hội Các bác sỹ lồngngực Hoa Kỳ, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội hồi sức tích cực y

học), Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Hoa Kỳ, Hiệp hội các chuyên gia về kiểmsoát nhiễm khuẩn và dịch tễ học, Hội đồng các nhà dịch tễ học nhà nước vàcác bang, Ủy ban tư vấn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn, Hiệp hội truyềnnhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ.

Nhóm đã phát triển lưu đồ về định nghĩa giám sát VAE và đã tiến hànhtriển khai trong NHSN vào tháng 1 năm 2013 Tuy nhiên lưu đồ chỉ được ápdụng ở các cơ sở y tế dành cho người lớn Lưu đồ định nghĩa giám sát VAEdựa trên các tiêu chí khách quan, sắp xếp hợp lý và có khả năng tự động hóa

để xác định một loạt các tình trạng và biến cố xảy ra ở bệnh nhân người lớnthở máy Dữ liệu cho thấy các thuật toán khách quan được sắp xếp hợp lý đểphát hiện các biến cố liên quan đến máy thở một cách dễ dàng, có thể sử dụngcác hệ thống hồ sơ điện tử để tự động phát hiện biến cố liên quan đến kết quảnhư ICU và thời gian nằm viện tử vong [26], [43] Nghiên cứu cho thấy rằnghầu hết VAE ở bệnh nhân người lớn là do viêm phổi, ARDS, xẹp phổi và phùphổi [42] Đây là những tình trạng lâm sàng quan trọng có thể phòng ngừađược NHSN đã công bố báo cáo dữ liệu về tỷ lệ VAE và các đặc điểm biến

cố trong năm 2014 tại các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân người lớn [28]

Lúc đầu giám sát VAE không được sử dụng ở các địa điểm sơ sinh vànhi khoa Dựa trên các khuyến cáo của một nhóm làm việc riêng mà CDC tổchức vào năm 2012 để xem xét liệu phương pháp giám sát VAE cũng có thểđược sử dụng trẻ em điều trị nội trú Nhóm làm việc này bao gồm đại diệncủa các tổ chức sau: Ủy ban Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) về thai nhi và trẻ sơsinh và Ủy ban về các bệnh truyền nhiễm, nhóm AAP về Hồi sức tích cực vàMạng lưới y tế các bác sỹ nhi khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội y tá hồi sức tích cựcHoa Kỳ, Mạng lưới các bác chuyên khoa hô hấp Hoa Kỳ, Hội khoa học củaHiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ về nhi khoa, Hiệp hội Bệnh viện Nhi khoa, Hiệphội các chuyên gia về kiểm soát nhiễm khuẩn và dịch tễ học, Hội đồng các

nhà dịch tễ học nhà nước và các bang, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Nhi khoa,Hiệp hội hồi sức tim mạch Nhi khoa, Hiệp hội dịch tễ học Hoa Kỳ, Hiệp hội

Y học hồi sức tích cực và Mạng lưới Vermont-Oxford Vào giữa năm 2013,nhóm làm việc này đã xác định rằng không có đủ dữ liệu để thông báo cho sựphát triển của định nghĩa VAE ở trẻ em Các cuộc thảo luận nhóm làm việctiếp theo đã bị hoãn lại cho đến năm 2015, sau khi công bố kết quả của mộtnghiên cứu về các tiêu chí định nghĩa VAE ở trẻ em [44] Nghiên cứu này đãchứng minh rằng các biến cố được xác định bởi những thay đổi của Nồng độ

ô xy thở vào (FiO2) và Áp lực đường thở trung bình (MAP) có liên quan đến

sự gia tăng thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong Sau khi thảo luận thêmvới nhóm làm việc, CDC đã quyết định tiến phát triển và triển khai VAE ở trẻ

em (PedVAE) trong NHSN

Lưu đồ định nghĩa PedVAE được sử dụng trong giám sát không phải làlưu đồ định nghĩa lâm sàng và không nhằm mục đích sử dụng trong quản lýlâm sàng bệnh nhân

1.2.2 Định nghĩa biến cố liên quan đến thở máy

Biến cố liên quan thở máy trẻ em (PedVAE) được xác định bằng tìnhtrạng suy giảm ô xy sau một thời gian ổn định hoặc cải thiện máy thở [5]

Bệnh nhân phải được thở máy trong ít nhất 4 ngày lịch để đáp ứng cáctiêu chí PedVAE Trong đó ngày đặt nội khí quản và bắt đầu thở máy là ngày

1 Ngày sớm nhất biến cố PedVAE (ngày bắt đầu suy giảm ô xy) là ngày thứ

3 của thở máy

Bệnh nhân có giai đoạn thở máy ổn định hoặc cải thiện, được định nghĩa

≥ 2 ngày lịch ổn định hoặc giảm FiO2 hay MAP tối thiểu Giai đoạn ổn địnhđược định nghĩa là thời gian 2 ngày lịch ngay sau ngày tăng MAP hoặc FiO2 tốithiểu hàng ngày

 FiO2 tối thiểu ngày được định nghĩa là giá trị FiO2 thấp nhất đượcghi nhận trong 1 ngày lịch và duy trì ≥ 1 giờ.

 MAP tối thiểu ngày là giá trị MAP thấp nhất được ghi nhận trong 1ngày lịch

 Đối với bệnh nhân < 30 ngày tuổi, giá trị MAP tối thiểu ngày từ

0-8 cmH2O được xem tương đương là 0-8 cmH2O cho mục đích giámsát

 Đối với bệnh nhân ≥ 30 ngày tuổi, giá trị MAP tối thiểu hàng ngày

từ 0-10 cmH2O được xem tương đương là 10 cmH2O cho mục đíchgiám sát

Tình trạng liên quan thở máy (VAC): Sau giai đoạn ổn định hoặc cải

thiện trên máy thở, bệnh nhân có ít nhất một dấu hiệu của trình trạng giảm ô

Biến chứng nhiễm trùng liên quan thở máy (AVAC): Ngày lịch thở

máy thứ 3 trở đi và trong vòng 2 ngày lịch trước hoặc sau xảy ra biến cố bệnhnhân được điều trị một kháng sinh mới (xem phụ lục danh sách kháng sinh)kéo dài ≥ 4 ngày

Có thể viêm phổi thở máy (PVAP): Từ ngày lịch thứ 3 trở đi và trong

vòng 2 ngày lịch trước hoặc sau xảy ra biến cố, bệnh nhân đáp ứng 1 trong 3tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: Cấy dịch dương tính ở một trong các phương pháp sau,

đáp ứng ngưỡng định lượng bán định lượng theo qui trình:

 Hút dịch qua ống NKQ (EA), ≥ 105 CFU/ml hoặc tương đương với kếtquả bán định lượng

 Rửa phế quản phế nang ≥ 104 CFU/ml hoặc tương đương với kết quảbán định lượng

 Mô phổi ≥ 104 CFU/ml hoặc tương đương với kết quả bán định lượng

 Bàn chải phế quản có bảo vệ ≥ 103 CFU/ml hoặc tương đương với kếtquả bán định lượng

Tiêu chuẩn 2: Dịch mủ đường hô hấp (dịch từ phổi, phế quản, khí

quản mà chứa ≥ 25 bạch cầu đa nhân trung tính và ≤ 10 tế bào biểu mô lát/1

vi trường) và cấy mẫu xác định được vi khuẩn (bao gồm cấy định lượng, hoặccấy định lượng/bán định lượng mà không đủ để đáp ứng tiêu chuẩn 1):

 Đờm

 Hút dịch qua ống NKQ

 Rửa phế quản phế nang

 Mô phổi

 Bàn chải phế quản có bảo vệ

Tiêu chuẩn 3: Đáp ứng một trong các xét nghiệm sau

 Xác định được vi khuẩn trong dịch màng phổi (dịch được lấy bằngchọc dịch màng phổi hoặc dịch ban đầu của dịch dẫn lưu màng phổikhông lấy dịch từ ống dẫn lưu màng phổi)

 Mô bệnh học từ phổi: 1) hình thành áp xe hoặc tập trung hợp nhất với

sự tích tụ bạch cầu đa nhân trung tính trong phế quản và phế nang; 2)bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi do nấm (dạng sợi nấm, dạng giả nấmhoặc nấm men); 3) bằng chứng nhiễm các mầm bệnh virus được liệt kêdưới đây dựa trên kết quả của xét nghiệm hóa mô miễn dịch, tế bào họchoặc kính hiển vi được tiến hành trên mô phổi

 Xét nghiệm chẩn đoán Legionella

 Xét nghiệm chẩn đoán về dịch tiết đường hô hấp đối với cúm, virushợp bào hô hấp, adenovirus, parainfluenza virus, rhinovirus, humanmetapneumovirus, coronavirus.

1.2.3 Dự phòng biến cố liên quan thở máy

Định hướng dự phòng được chuyển dịch từ chỉ dự phòng nhiễm khuẩnsang dự phòng tất cả biến chứng ở bệnh nhân thở máy nói chung Chiến lượcđích trong thở máy để dự phòng VAE là tránh đặt nội khí quản,giảm thiểuthời gian thở máy,nhắm tới các điều kiện cụ thể để giảm VAE Các điều kiện

cụ thể đó là giảm thiểu thuốc an thần, thực hiện nghiệm pháp đánh thức thởphối hợp hàng ngày (SAT) và nghiệm pháp thở tự động (SBT), thực hiện sớmvận động, thở máy dung tích nhỏ, thận trọng trong truyền dịch, thận trọng vềngưỡng truyền máu Dự phòng VAE có thể có sự khác biệt theo các khoa điềutrị tích cực: nội, sơ sinh, tim mạch Tuy nhiên các thực hành tốt nhất cho bệnhnhân nhi để dự phòng VAE chưa được thiết lập [29]

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới sử dụng giám sát biến cố liên quan thở máy

1.3.1 Tỷ lệ biến cố liên quan thở máy

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng giám sát VAE.Trên thế giới có một số nghiên cứu sử dụng giám sát VAE nhưng chủ yếu ởngười lớn Ở trẻ em cũng có một số nghiên cứu sử dụng VAE tuy nhiên còn

áp dụng tiêu chuẩn ở người lớn Trong khi đó năm 2017, Cocoros và cộng sự

đã nghiên cứu trên các bệnh nhân nhi tại các khoa Hồi sức tim mạch, Hồi sứctích cực và Hồi sức sơ sinh ở 6 bệnh viện ở Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo sửdụng AVAC trong giám sát VAE ở trẻ em thay cho IVAC trong giám sátVAE ở người lớn [45] Khuyến cáo này được NHSN đưa vào giám sát VAEtrẻ em năm 2019

Nghiên cứu giám sát biến cố liên quan thở máy đã được các nhà Y học

ở các nước Âu- Mỹ quan tâm và thực hiện năm 2013 Mặc dù tỷ lệ biến cố

thở máy và tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu chưa được thống nhất nên tỷ lệ khácnhau Ở các nước phát triển, vấn đề biến cố liên quan thở máy được quan tâm

và giám sát có hệ thống Hướng dẫn phòng ngừa VAE đã được đưa ra năm

2016 [29] Ngược lại ở các nước đang phát triển những nghiên cứu về VAEchưa nhiều, ở trẻ em chưa có kết quả nghiên cứu nào được công bố Bảngdưới đây cho thấy một số kết quả nghiên cứu sử dụng giám sát VAE

Bảng 1 2 Một số nghiên cứu sử dụng giám sát VAE

Tác giả/TLTK/

Giai đoạn

Năm công bố

Địa điểm nghiên cứu

Thiết kế /Đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ VAC (%) Bệnh /Chứng

Tỉ suất mật độ mắc/1000 ngày thở máy

Hồi cứu bệnhchứng/VAC

110/110 13.0

đủ tiêu chuẩn cai

Tennessee-Nghiên cứubệnh chứng lồngghép/bệnh nhân

273/984

-2018 đặt ống-thở máy

tại khoaGuess [35]

10/2012-09/2013

PICU 2018

Houston,Texas-HoaKỳ

Bệnh chứngghép cặp/bệnhnhân thở máy ≥

Bệnhchứng/Bệnh nhânthở máy ≥ 4 ngày

77%

2331/3028

Thuần tập tiếncứu

Bệnh-chứng/

Bệnh nhân thởmáy

5,6%/100EMV1.141VAC

6 bệnh việnnhi Hoa Kỳ

Thuần tập hồicứu Bệnh-chứng/Bệnh nhânthở máy ≥ 1 ngày

lịch

1,6%