XÁC NHẬN GIÁ TRỊ sử DỤNG PHƯƠNG PHÁP xét NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG FT4, TSH TRÊN hệ THỐNG ATELLICA SOLUTION

Đối với mỗi thiết bị hay phương pháp mới trước khi đưa vào sử dụng,phòng xét nghiệm cần xây dựng thực nghiệm xác nhận giá trị sử dụng phươngpháp, chứng minh các đặc điểm của máy có thể đ

HÀ NỘI – 2018

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS Nguyễn Thị Ngọc Lan –

bộ môn Hóa Sinh, trường Đại học Y Hà Nội và T.S Lê Trọng Tuệ – Giảng

viên Bộ môn Khoa học Xét nghiệm, khoa Kỹ thuật Y học, trường Đại học Y

Hà Nội đã luôn tận tình hướng dẫn, động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các các thầy cô, các anh chịnhân viên trong khoa xét nghiệm Sinh hóa, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đãnhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ để em có thể thực hiện khóa luận

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạođại học, Bộ môn Khoa học xét nghiệm, khoa Kỹ thuật Y học, trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian em học tập tạitrường

Cuối cùng em xin cảm ơn bố mẹ, anh chị và người thân bạn bè đã luônđộng viên, giúp đỡ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho em học tập thật tốt

Dù đã rất cố gắng để thực hiện khóa luận một cách hoàn chỉnh nhất,nhưng do mới lần đầu thực hiện nghiên cứu cũng như kiến thức còn hạnchế nên khóa luận của em vẫn còn những thiếu sót Em rất mong nhậnđược những đóng góp quý báu của thầy cô và các bạn để khóa luận đượchoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5 năm 2019

Sinh viên Phạm Ngọc Mai Ly

Em xin cam đoan tất cả số liệu trong khóa luận này là trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 5 năm 2019

Sinh viên Phạm Ngọc Mai Ly

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG 3

1.2 QUẢN LÝ QUÁ TRÌNH 5

1.2.1 Nội kiểm 6

1.2.2 Ngoại kiểm 7

1.3 QUẢN LÝ QUÁ TRÌNH THEO LUỒNG CÔNG VIỆC 8

1.3.1 Giai đoạn trước phân tích 8

1.3.2 Giai đoạn xét nghiệm 9

1.3.3 Giai đoạn sau xét nghiệm 9

1.4 Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp 10

1.4.1 Khái niệm xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp 10

1.4.2 Tại sao phải xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp? 11

1.4.3 Khi nào cần xác nhận giá trị sử dụng phương pháp? 12

1.4.4 Nội dung của xác nhận giá trị sử dụng phương pháp 13

1.5 Tổng quan về tuyến giáp và hormon của tuyến giáp 20

1.5.1 Giải phẫu của tuyến giáp 20

1.5.2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp 21

1.5.3 Vận chuyển và bài xuất hormone tuyến giáp 25

1.5.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp 26

1.5.5 Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp 30

1.6 Tổng quan về TSH 31

1.6.1 Nguồn gốc, cấu tạo 31

1.6.2 Vai trò của TSH lên tuyến giáp 32

1.7 Vai trò của FT4, TSH trong chuẩn đoán bệnh lý tuyến giáp 32

1.8.2 Miễn dịch ánh sáng huỳnh quang (FPIA) 34

1.8.3 Miễn dịch phóng xạ (RIA) 35

1.8.4 Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) 36

1.8.5 Miễn dịch hóa phát quang (CMIA) 36

1.9 Giới thiệu hệ thống Atellica Solution 37

1.9.1 Giới thiệu về công nghệ của IM Analyzer Atellica 37

1.9.2 Cơ chế dạng xét nghiệm phức hợp sandwich 38

1.9.3 Cơ chế dạng xét nghiệm cạnh tranh 41

1.9.4 Cơ chế dạng xét nghiệm thu thập kháng thể 46

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 51

2.2 Đối tượng nghiên cứu 51

2.2.1 Mục tiêu nghiên cứu 51

2.2.2 Đối tượng, vật liệu nghiên cứu 51

2.2.3 Máy móc, trang thiết bị 52

2.2.4 Hóa chất, thuốc thử nghiên cứu: 52

2.3 Nguyên lý xét nghiệm 53

2.3 Phương pháp nghiên cứu 53

2.4.1 Thực nghiệm đánh giá độ chụm (Precision) 53

2.3.2 Thực nghiệm đánh giá độ đúng (Trueness) 55

2.3.3 Thực nghiêm đánh giá độ tuyến tính (Linearity range) 57

2.3.4 Thực nghiệm xác nhận khoảng tham chiếu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1.1 Đánh giá độ chụm (Precision) 59

3.1.2 Đánh giá độ đúng (Trueness) 60

3.1.3 Đánh giá khoảng tuyến tính (Linearity range) 62

3.2 Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm định lượng TSH trên hệ thống Atellica Solution 64

3.1.1 Đánh giá độ chụm (Precision) 64

3.1.2 Đánh giá độ đúng (Trueness) 65

3.1.3 Đánh giá khoảng tuyến tính (Linearity range) 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Nồng độ TSH và FT4 trong một số tình trạng bệnh lý 33

Bảng 3.1 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 1 59

Bảng 3.2 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 2 59

Bảng 3.3 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 3 59

Bảng 3.4 Kết quả thực nghiệm đánh giá độ chụm của kỹ thuật định lượng FT4 .60

Bảng 3.5 Bảng Số liệu thực nghiệm đánh giá độ đúng ở mức nồng độ 1 60

Bảng3.6 Bảng Số liệu thực nghiệm đánh giá độ đúng ở mức nồng độ 2 61

Bảng 3.7 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 3 61

Bảng 3.8 Kết quả thực nghiệm đánh giá độ đúng của kỹ thuật định lượng 61

Bảng 3.9 Kết quả đánh giá khoảng tuyến tính của kỹ thuật định lượng 62

Bảng 3.10 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 1 64

Bảng 3.11 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 2 64

Bảng 3.12 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 3 64

Bảng 3.13 Kết quả thực nghiệm đánh giá độ chụm của kỹ thuật định lượng FT4 65

Bảng 3.15 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 1 65

Bảng 3.16 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 2 66

Bảng 3.17 Số liệu thực nghiệm đánh giá độ chụm ở mức nồng độ 3 66

Bảng 3.18 Kết quả thực nghiệm đánh giá độ đúng của kỹ thuật định lượng 66 Bảng 3.19 Kết quả đánh giá khoảng tuyến tính của kỹ thuật định lượng 67

Hình 1.1 Minh họa khái niệm độ lệch (Bias) 16

Hình 1.2 Minh họa khái niệm và mối liên hệ giữa độ chụm, độ đúng và độ xác thực 16

Hình 1.3 Cấu tạo tuyến giáp 21

Hình 1.4 Sinh tổng hợp và giải phóng T3 – T4 22

Hình 1.5 Liên kết Kháng nguyên – Kháng thể 37

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ đánh giá khoảng tuyến tính của kỹ thuật định lượng FT4

trên hệ thống Atellica Solution 63Biểu đồ 3.2 Biểu đồ đánh giá khoảng tuyến tính của kỹ thuật định lượng TSH

trên hệ thống Atellica Solution 68

T4 Thyroxin

FT3 Free Triiodothyronin

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute –

Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm y học

QC Quality Control – Kiểm tra chất lượng

MEIA Micro particle enzyme immune assay

Miễn dịch vi hạt

Miễn dịch huỳnh quangCLIA Chemiluminescanse immuno assay

Miễn dịch hóa phát quang

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

CV Coefficient of Variation (Hệ số biến thiên)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tuyến giáp là một bệnh gây rối loạn nội tiết thường gặp Hormonetuyến giáp có vai trò điều hòa chuyển hóa và kích thích quá trình sinh sản,tăng trưởng của tế bào Do đó, tình trạng thiếu hoặc thừa hormone tuyến giápđều gây ra những vấn đề sức khỏe toàn thân nghiêm trọng, đặc biệt là ở trẻnhỏ và phụ nữ mang thai

Thống kê của GS.TS.BS Nguyễn Khánh Dư, hàng năm chỉ có khoảng115.000 người được khám và chữa bệnh bướu cổ Về bệnh suy tuyến giáptrạng, uớc tính số lượng bệnh nhân suy giáp chưa được chẩn đoán ở Việt Nam

là 4.3 triệu người nhưng chỉ có 2.4% được điều trị Báo cáo của TS.BS PhanHướng Dương – Phó giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung Ương nêu rõ, dùchưa có điều tra nhưng những năm gần đây bệnh lý tuyến giáp như bướunhân, ung thư tuyến giáp, viêm tuyến giáp và Basedow đến khám và điều trịtại bệnh viện này ngày càng tăng Số lượng bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáptại bệnh viện hơn gấp đôi từ năm 2013 (3,481 bệnh nhân) đến 2016 (7,105bệnh nhân) Con số này trong 6 tháng đầu 2017 là 3,408 bệnh nhân

Để phát hiện các bệnh lý tuyến giáp, xét nghiệm quan trọng nhất đểphát hiện bệnh lý tuyến giáp là xét nghiệm định lượng hormone tuyến giáp và

bộ xét nghiệm hai hormone thường được sử dụng là xét nghiệm định lượng

FT4 và TSH

Để đáp ứng nhu cầu theo dõi điều trị bệnh nhân đái tháo đường, tạikhoa Xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai định lượng FT 4 và TSH trên hệ thống Atellica Solution Đây là một hệ thống máy xét nghiệm tựđộng mới, giúp giảm thời gian trả kết quả cho các xét nghiệm hóa sinh haymiễn dịch đang được phân tích tại PXN Bệnh viện Đại học Y Hà Nội so vớicác hệ thống cũ đang sử dụng, đặc biệt đối với các xét nghiệm thường xuyên

sử dụng như FT4 và TSH

Đối với mỗi thiết bị hay phương pháp mới trước khi đưa vào sử dụng,phòng xét nghiệm cần xây dựng thực nghiệm xác nhận giá trị sử dụng phươngpháp, chứng minh các đặc điểm của máy có thể đáp ứng được các yêu cầu cụthể nhất định Kết quả của thẩm định phương pháp dùng để đánh giá sai số cóthể xảy ra trong phòng xét nghiệm và để đảm bảo kết quả đáng tin cậy chobệnh nhân, bác sĩ lâm sàng Do đó đề tài này được tiến hành với mục tiêu:

“Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm định lượng FT 4 và TSH trên hệ thống Atellica Solution.”

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Quản lý chất lượng là các hoạt động được phối hợp để điều hành và kiểmsoát một tổ chức theo mặt chất lượng Hệ thống quản lý chất lượng (Qualitymanagement system – QMS) là tập hợp các chính sách, quy trình, thủ tục cầnthiết cho việc lập kế hoạch và thực hiện (sản xuất, phát triển, dịch vụ) tronglĩnh vực kinh doanh cốt lõi của tổ chức, là hệ thống nhằm điều hành và kiểmsoát một tổ chức theo mặt chất lượng

Mục tiêu của một phòng xét nghiệm (PXN) là phải luôn cung cấp kết quảchính xác, tin cậy, kịp thời và sử dụng đúng đắn nhất các nguồn lực Sự phứctạp của các dịch vụ PXN nhấn mạnh sự cần thiết hệ thống các phương pháp

để cung cấp dịch vụ có chất lượng ở mức độ cao Hệ thống quản lý chất lượngPXN là cách thức tiếp cận có hệ thống bao gồm việc mô tả, lập tài liệu, thựcthi các biện pháp, giám sát hiệu quả vận hành của PXN, nhằm đáp ứng cácyêu cầu của quốc tế, quốc gia, khu vực, địa phương và tổ chức, thúc đẩy sửdụng có hiệu quả các nguồn lực Mục tiêu cuối cùng của tất cả các hoạt độngnày là đáp ứng được mong đợi của khách hàng

Các thành tố thiết yếu của hệ thống chất lượng gồm:

- Quản lý thông tin

- Tài liệu và hồ sơ

- Quản lý sự không phù hợp

- Dịch vụ khách hàng

- Đánh giá

- Cơ sở vật chất và an toàn

- Cải tiến liên tục

Kết quả xét nghiệm sẽ quyết định 80% kết quả chẩn đoán và điều trịcủa bác sĩ, kết quả xét nghiệm chính xác rất quan trọng đối với các bác sĩ vàbệnh nhân, do đó việc kiểm soát chất lượng, hạn chế sai sót trong phòng xétnghiệm là một nhiệm vụ vô cùng quan trọng Phòng xét nghiệm phải trả đượckết quả xét nghiệm chính xác trước bất kỳ nguyên nhân nào nên chất lượngxét nghiệm phải được đảm bảo

Theo ISO 9000:2005 khoản 3.2.11 đảm bảo chất lượng (QA- QualityAsurance) là ngăn ngừa các lỗi và khiếm khuyết trong các sản phẩm được sảnxuất, tránh các vấn đề phát sinh xảy ra khi giao sản phẩm hoặc dịch vụ chokhách hàng Đảm bảo chất lượng là một phần của quản lý chất lượng, đảmbảo rằng các yêu cầu về mặt chất lượng sẽ được đáp ứng

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm là một quá trình tổng thể, hạn chế đến mứcthấp nhất những sai sót có thể xảy ra trong 3 giai đoạn của quá trình xétnghiệm: trước, trong và sau phân tích Được tóm tắt như sau:

- Kết quả đúng, tại

- Đúng thời điểm, từ

- Đúng mẫu bệnh phẩm, trên

- Đúng bệnh nhân, kết quả dựa trên

- Khoảng tham chiếu chính xác, tại

- Đúng vị trí

Ngăn ngừa lỗi trong đảm bảo chất lượng khác biệt với loại bỏ lỗi trongkiểm soát chất lượng Đảm bảo chất lượng và kiểm soát chất lượng thườngđược sử dụng thay thế cho nhau để chỉ các cách đảm bảo chất lượng hoặc

dịch vụ Đảm bảo chất lượng bao gồm nội kiểm tra (IQC) và ngoại kiểm tra(EQA) Nguyên tắc kiểm soát chất lượng hiện đang được áp dụng trong cácphòng xét nghiệm có nguồn gốc trong công nghiệp Những nguyên tắc này đãđược phát triển liên quan đến công nghiệp, chứ không phải y tế Do đó, cácmục tiêu và giải quyết vấn đề phương pháp không phù hợp với lĩnh vực chămsóc sức khỏe Mặc dù vậy, việc áp dụng chất lượng đánh giá trong y họcphòng thí nghiệm đã làm tăng đáng kể độ tin cậy của kết quả xét nghiệm vàkhả năng chẩn đoán của các phòng xét nghiệm lâm sàng [2]

Trong các giai đoạn của toàn bộ quá trình xét nghiệm, các quy tắc kiểmsoát chất lượng chỉ được áp dụng trong giai đoạn phân tích, vì dễ dàng ápdụng các nguyên tắc chất lượng cho máy móc và dữ liệu hơn cho con người.Trong hai giai đoạn trước phân tích và sau phân tích không có quy tắc chấtlượng nào được áp dụng để ngăn chặn lỗi và rất khó để xác định tỷ lệ lỗi mộtcách cụ thể Hệ thống kiểm soát chất lượng trước phân tích được phát triểntrong những năm 1990, trong khi giai đoạn phân tích đã được phát triển từnhững năm 1950 Trong giai đoạn phân tích, không bị ảnh hưởng nhiều bởicon người trong các quá trình làm thử nghiệm, trong khi các quá trình của giaiđoạn trước phân tích đều có sự tham gia của con người Do đó, để đảm bảo antoàn cho bệnh nhân thì việc đảm bảo chất lượng và kiểm soát chất lượng chogiai đoạn trước phân tích là rất cần thiết và quan trọng

1.2 QUẢN LÝ QUÁ TRÌNH

Quản lý quá trình là một thành tố của hệ thống quản lý chất lượng, đểđảm bảo kết quả trả cho khách hàng là chính xác cần đảm bảo từ đầu vào làmẫu bệnh phẩm của bệnh nhân, đến các bước trong toàn bộ quá trình xétnghiệm Chẩn đoán phòng thí nghiệm trải qua ba giai đoạn: trước xét nghiệm,trong xét nghiệm và sau xét nghiệm Quản lý chất lượng xét nghiệm luôn gắn

liền trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm để các lỗi xảy ra là khôngđáng kể, không tác động đến chất lượng xét nghiệm và bệnh nhân.

Quá trình là tập hợp các hoạt động có liên quan lẫn nhau hoặc tương tácvới nhau để biến đầu vào thành đầu ra Quá trình mô tả các hoạt động cần thiết

để thực hiện chính sách Một chính sách có thể bao gồm một hoặc nhiều quátrình Quá trình mô tả trình tự chính xác của các hoạt động để có kết quả tốt

Quản lý quá trình mô tả trực tiếp hay gián tiếp các quá trình liên quanđến luồng công việc để tối ưu hóa nhằm đáp ứng nhu cầu và hiệu quả trongviệc sử dụng nhân lực và nguồn lực của PXN.[7]

Quá trình quản lý gồm:

- Phân tích, thiết lập xây dựng các tài liệu về luồng công việc và cácthành tố của hệ thống chất lượng

- Quản lý mẫu

- Kiểm soát quá trình

- Xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận

- Quản lý sự thay đổi

1.2.1 Nội kiểm

Nội kiểm tra chất lượng (Internal Quality Control – IQC), gọi tắt là nộikiểm tra, là công cụ kiểm soát chất lượng hàng ngày trong nội bộ phòng xétnghiệm, được thực hiện bởi nhân viên phòng xét nghiệm nhằm đánh giá liêntục các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, từ đó đi đến quyết địnhliệu kết quả xét nghiệm có đủ tin cậy trước khi trả kết quả cho bác sĩ lâm sàng

và bệnh nhân Nội kiểm tra chất lượng là một phần của kiểm tra chất lượng(Quality Control – QC) nhằm góp phần vào công tác đảm bảo chất lượng

Kiểm tra chất lượng bằng thống kê (Statistical Quality Control – SQC)

là phương pháp chính để kiểm soát hiệu năng phân tích của các xét nghiệm.SQC là quy trình trong đó mẫu kiểm tra chất lượng có tính ổn định được đo

lường và quan sát kết quả, so sánh với giới hạn mong đợi SQC được hiểu như

là thiết lập khoảng bình thường hay khoảng tham chiếu cho vật liệu kiểmsoát, sau đó xác minh kết quả ngày hôm nay trên vật liệu kiểm soát có nằmtrong khoảng mong đợi hay không Phòng xét nghiệm cần thiết lập các chỉ sốthống kê (trung bình, SD, CV%) và giới hạn kiểm soát để đánh giá chất lượngtương ứng với từng phương pháp, thiết bị xét nghiệm Quy tắc Westgard đượcJames Westgard đề nghị sử dụng để đánh giá kết quả phân tích trong phòngxét nghiệm y khoa dựa trên biểu đồ kiểm soát chất lượng quyết định xem lầnchạy phân tích là trong giới hạn kiểm soát hay ngoài giới hạn kiểm soát PXNphải lựa chọn các quy tắc QC thích hợp để nội kiểm tra chất lượng xét nghiệmcảnh báo PXN trước khi các kết quả sai được trả

Sử dụng mẫu QC để đánh giá quy trình xét nghiệm tại các điểm có ýnghĩa y khoa:

- Xác xuất phát hiện lỗi là 90% hoặc lớn hơn

- Xác xuất loại bỏ nhầm là 5% hoặc nhỏ hơn

- Số lần chạy QC ít nhất có thể trong mỗi khoảng phân tích

- Đáp ứng với yêu cầu của tổ chức công nhận, cơ quan quản lý về số lầnchạy QC trong một khoảng phân tích

1.2.2 Ngoại kiểm

Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (External Quality Assessment EQA) là công tác đánh giá việc thực hiện xét nghiệm của các phòng xétnghiệm thông qua so sánh liên phòng xét nghiệm hoặc với một phòng xétnghiệm tham chiếu, là một công cụ quan trọng của kiểm tra chất lượng được

-sử dụng để giám sát chất lượng xét nghiệm

Có ba phương thức được sử dụng trong ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm,bao gồm: thử nghiệm thành thạo (Proficiency testing - PT), kiểm tra lại/ phântích lại (Rechecking/ Retesting), đánh giá tại chỗ (on-site evaluation)

- Thử nghiệm thành thạo: Đơn vị triển khai ngoại kiểm sẽ phân phốimẫu ngoại kiểm cho các phòng xét nghiệm tham gia Các phòng xét nghiệmphân tích mẫu và gửi kết quả về đơn vị triển khai ngoại kiểm để được phântích thống kê, đánh giá kết quả thực hiện Sau đó, phòng xét nghiệm nhận bảnphân tích kết quả ngoại kiểm từ đơn vị triển khai ngoại kiểm để xem xét vàkhắc phục sai số nếu có.

- Kiểm tra lại/ phân tích lại: Phòng xét nghiệm lựa chọn mẫu bệnhphẩm xét nghiệm ngẫu nhiên gửi đến phòng xét nghiệm tham chiếu hoặc đơn

vị kiểm chuẩn để phân tích và đánh giá lại các kết quả mà phòng xét nghiệm

đã thực hiện

- Đánh giá tại chỗ: Đoàn đánh giá được thành lập bới cơ quan cóthẩm quyền (Bộ Y tế, Sở Y tế…) hoặc các tổ chức được công nhận củaquốc gia đánh giá phòng xét nghiệm căn cứ vào bảng kiểm, những tiêu chí

đã được phê duyệt

Ngoại kiểm chủ yếu tập trung vào giai đoạn phân tích và hầu hết khôngthực hiện ở giai đoạn trước phân tích

Thông qua kết quả ngoại kiểm tra chất lượng, PXN biết được năng lựcthực hiện của mình ở thời điểm hiện tại là tốt hay kém, khuyến khích việcchuẩn hóa các quy trình, là động lực thúc đẩy PXN sử dụng các phương phápchuẩn, cải tiến chất lượng xét nghiệm và nâng cao nhận thức của nhân viêntrong công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm

1.3 QUẢN LÝ QUÁ TRÌNH THEO LUỒNG CÔNG VIỆC

1.3.1 Giai đoạn trước phân tích

Giai đoạn trước phân tích bao gồm nhiều quá trình diễn ra ở nhiều nơi

là các bước từ khi nhận yêu cầu xét nghiệm và kết thúc là khi bắt đầu thựchiện quy trình phân tích mẫu bệnh phẩm Bao gồm các bước: chỉ định xét

nghiệm, chuẩn bị bệnh nhân, thu thập mẫu, vận chuyển đến phòng xétnghiệm, nhận và phân loại mẫu Phần lớn lỗi xảy ra trong toàn bộ quá trìnhxét nghiệm xuất hiện trong giai đoạn này.

1.3.2 Giai đoạn xét nghiệm

Giai đoạn xét nghiệm là bước phân tích các mẫu bệnh phẩm bằng việc

sử dụng các loại thuốc thử và các phương pháp đo đã được xây dựng để đưa

ra các kết quả chính xác

Phòng xét nghiệm xây dựng nên các quy trình xét nghiệm và thực hiệntuân thủ theo đúng quy trình đã xây dựng Các cán bộ xét nghiệm cần đượcđào tạo đúng chuyên ngành, nắm chắc, hiểu rõ và thực hiện thành thạo cácquy trình Quá trình xét nghiệm bao gồm các công việc:

- Lựa chọn phương pháp xét nghiệm

- Kiểm tra các điều kiện của PXN (chất lượng nước, nguồn điện, nhiệt

độ phòng xét nghiệm)

- Lựa chọn máy móc, trang thiết bị, hóa chất

- Nhân viên xét nghiệm thực hiện chính xác quy trình được xây dựng.Trong giai đoạn phân tích các lỗi xảy ra ít hơn, các xét nghiệm hầu hết

đã được thực hiện trên máy xét nghiệm tự động hoặc bán tự động Kết quả xétnghiệm được kiểm soát hàng ngày bằng các mẫu QC hoặc theo tháng, theoquý khi tham gia các chương trình ngoại kiểm Lỗi hay gặp trong giai đoạnnày thường do máy móc hỏng hóc, hiệu chuẩn không phù hợp, hóa chất, hoặc

do vi phạm các quy tắc kiểm soát chất lượng, có thể dễ dàng nhận biết, tínhtoán và đưa ra những biện pháp khắc phục

1.3.3 Giai đoạn sau xét nghiệm

Giai đoạn sau xét nghiệm là các bước từ khi quy trình thực hiện các xétnghiệm kết thúc đến khi trả kết quả cho bác sĩ và bệnh nhân Bao gồm việc

kiểm tra, xác nhận các kết quả xét nghiệm là chính xác, in và trả kết quả, lưutrữ kết quả và mẫu đã phân tích.

Kết quả phải được xem xét một cách có hệ thống và đánh giá sự phù hợp củacác kết quả với bệnh án của bệnh nhân, đảm bảo kết quả là chính xác Với sựphát triển của công nghệ thông tin việc truyền dữ liệu kết quả từ máy phântích ra đến phiếu trả kết quả cho bệnh nhân được thực hiện hoàn toàn tự độngnhưng vẫn cần đảm bảo tính chính xác của việc sao kết quả xét nghiệm Giaiđoạn sau xét nghiệm lỗi xảy ra có tần số trung gian giữa số lỗi ở giai đoạntrước và trong phân tích Lỗi giai đoạn này chủ yếu là giải thích sai về kết quảkiểm tra

Lưu trữ và xử lý mẫu cần phải tuân thủ theo các quy định được banhành về lưu trữ mẫu bệnh phẩm xét nghiệm Đối với các mẫu hết thời gianlưu trữ hoặc không cần thiết thì phải tiến hành xử lý an toàn theo quy định của

xử lý chất thải nguy hại

1.4 Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp

1.4.1 Khái niệm xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp

Xác nhận giá trị sử dụng và/hoặc thẩm định phương pháp của phươngpháp là một quá trình mà một phương pháp được xác định là phù hợp với mụcđích và dự định sử dụng [1,2,3]

Thẩm định và/hoặc xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp là khẳngđịnh bằng kiểm tra và cung cấp các bằng chứng khách quan cho các yêu cầu

cụ thể của một phương pháp định sử dụng có thể đáp ứng được Khi mộtphương pháp đã được nhà sản xuất hoặc tác giả công bố, phòng thí nghiệmphải lấy thông tin từ nhà sản xuất để xác nhận rằng các đặc tính hiệu năng củaphương pháp là phù hợp với mục đích sử dụng của nó Khi thay đổi được thựchiện cho một thủ tục kiểm tra xác nhận, ảnh hưởng của những thay đổi đó

phải được ghi chép và, nếu thích hợp, một quy trình thẩm định và/hoặc xácnhận mới sẽ được thực hiện Thủ tục kiểm tra từ nhà sản xuất sử dụng màkhông sửa đổi phải được thẩm định trước khi đưa vào sử dụng thường xuyên.Việc xác nhận phải được công nhận, thông qua việc cung cấp các bằng chứngkhách quan, rằng yêu cầu thực hiện cho phương pháp kiểm tra đã được đápứng [3][4]

Có nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả phạm vi của các thực nghiệmnày như: thẩm định phương pháp (Validation), xác nhận phương pháp(Verification), đánh giá phương pháp (Evaluation method), chứng minhphương pháp (Demonstration) Tại Việt Nam thì các thuật ngữ này thườngđược hiểu với nghĩa tương tự nhau dù có những sự khác biệt nhất định.[1] [5]

Mặc dù xác nhận giá trị sử dụng và thẩm định là hai khái niệm đôi khiđược dùng như nhau, nhưng thẩm định (validication) thường được áp dụngvới các phương pháp tự chế hoặc được cải tiến, trong khi đó xác nhận(verification) áp dụng lại để kiểm tra khả năng thực hiện của phương phápđược công bố hoặc phương pháp không có cải biến [2][3]

Có nhiều thách thức mà phòng xét nghiệm phải đối mặt khi tiến hànhxác nhận giá trị sử dụng phương pháp Tuy nhiên, các hướng dẫn của Viện tiêuchuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng (CLSI) là nguồn tài liệu tham khảo đượccông nhận trên toàn t.hế giới, tạo thuận lợi rất lớn cho các PXN hiện nay

1.4.2 Tại sao phải xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp?

Kết quả của một xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: sự thayđỏi hay mở rộng về đối tượng áp dụng, thay đổi về địa lý phòng xét nghiệm,thay đổi nhân viên, chỉnh sửa/ cải tiến các thiết bị, thay đổi các điều kiện môitrường Sự khác nhau này thường không đáng kể, tuy nhiên vẫn cần phảichứng minh phương pháp được thực hiện trong môi trường phòng xét nghiệmhiện tại phù hợp với những tuyên bố của nhà sản xuất Thứ hai, xác nhận giá

trị sử dụng còn đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng tại các thờđiểm khác nhau như là một quy định thường quy Thứ ba, trước khi đưa vào

sử dụng các máy móc, thiết bị, cần chứng minh những kết quả của nhà sảnxuất báo cáo là đáng tin cậy để phục vụ cho bệnh nhân [2], [3] Vì vậy xácnhận giá trị sử dụng của phương pháp là công việc vô cùn quan trọng của mỗiphòng xết nghiệm, là trách nhiệm nghề nghiệp và thực hành tốt phòng xétnghiệm Đây cũng là một đòi hỏi bắt buộc cho hệ thống các phòng xét nghiệm

y khoa để có thể được công nhận ISO 15189 hoặc các chứng chỉ công nhậncủa các tổ chức khác (CAP, JC, NATA ) hay là những quy định của ngànhcần phải tuân thủ

Vì vậy thẩm định phương pháp là một hoạt động bắt buộc của phòngthí nghiệm nhằm đánh giá sai số có thể xảy ra trong phòng xét nghiệm và đểchứng minh rằng trước khi trả kết quả cho bệnh nhân phương pháp xétnghiệm đã được đánh giá các tiêu chuẩn hiệu năng như độ chính xác, độ xácthực, khoảng tuyến tính, khoảng tham chiếu.[3], [6]

1.4.3 Khi nào cần xác nhận giá trị sử dụng phương pháp? [2] [3]

Xác nhận giá trị sử dụng/ thẩm định cần phải tiến hành trước khi đưa một phương pháp mới, máy móc thiết bị mới vào sử dụng Ngoài ra, việc xác nhận không phải chỉ cần thực hiện một lần khi phát triển phương pháp ban đầu mà cần thực hiện trong suốt quá trình áp dụng, thường là đánh giá định kỳhàng năm vì đa số các điều kiện thực hiện phương pháp có sự thay đổi về cơ

sở vật chất, về con người, về trang thiết bị và hóa chất thuốc thử… Hay trong trường hợp kết quả phân tích mẫu kiểm tra chất lượng hoặc kết quả đáng giá

sự phù hợp của hệ thống nằm ngoài giới hạn cho phép thì phương pháp cũng cần được xác nhận lại

Vì vậy, xác nhận giá trị sử dụng phương pháp cần được tiến hành trước khi đưa xét nghiệm mới vào phục vụ bệnh nhân, sau khi có bất kì chỉnh sửa/

cải tiến từ nhà sản xuất hoặc di chuyển thiết bị và tại các khoảng thời gian nhất định để đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng Tuy nhiên, các thông số cần xác nhận lại phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng của các thay đổi đến các thông số của phương pháp

1.4.4 Nội dung của xác nhận giá trị sử dụng phương pháp

Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp là một công việc rất khó khăn, đôi khi nhàm chán và tốn kém, tuy nhiên lại là một nội dung quan trọngảnh hưởng đến độ chính xác, tin cậy của kết quả xét nghiệm

Việc lựa chọn các thông số xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp tùy thuộc vào kỹ thuật áp dụng trong phòng xét nghiệm, yêu cầu của phương pháp, điều kiện và nguồn lực của phòng thí nghiệm

Khi thực hiện xác nhận phương pháp thường bao gồm 4 thực nghiệm sau:

- Thực nghiệm so sánh phương pháp để ước tính độ lệch

- Thực nghiệm độ lặp lại để ước tính độ chụm

- Thực nghiệm đánh giá khoảng tuyến tính

- Xác nhận khoảng tham chiếu

Tuy nhiên, dựa vào điều kiện phòng xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y lựa chọn các thông số xác nhận phương pháp là:

- Độ chụm (Precision)

- Độ xác thực (Accuracy)

- Khoảng tuyến tính (Lineariry range)

- Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval)

1.4.4.1 Độ chụm (Precision)

Độ chụm (còn gọi là độ tập trung) là mức độ gần đúng giữa các kết quảthực hiện độc lập trên cùng một mẫu và trong cùng một điều kiện thực hiện

Độ chụm tương ứng với khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm riêng lẻ với trị

số trung bình Lý tưởng nhất, biến thiên giữa các kết quả là nhỏ, tức là tất cả

các kết quả trên các phép đo lặp đi lặp lại nên gần như nhau Sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ thì độ chụm càng cao và ngược lại.

Độ chụm chịu ảnh hưởng của các sai số ngẫu nhiên Thực nghiệm đánh giá độchụm ước tính sai số ngẫu nhiên gây ra bởi các yếu tố khác nhau trong quá trình tiến hành của các phương pháp, chẳng hạn như trộn mẫu, pha mẫu, điều kiện phản ứng như thời gian, nhiệt độ và hệ thống ỷ ấm, và thậm chí cả sai số trong chính phép đo Với các xét nghiệm thủ công, sự thay đổi trong kỹ thuật của nhân viên xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong sai số ngẫu nhiên Với hệ thống tự động, thiếu sự đồng nhất và sự không ổn định của công cụ và điều kiện phản ứng vẫn có thể gây ra các biến đổi nhỏ, có thể ảnh hưởng làm tăng hoặc giảm kết quả cuối cùng của xét nghiệm Mặc dù tác động chính xác không thể được dự đoán ở từng thời điểm, nhưng sự phân bố của các ảnh hưởng theo thời gian có thể được dự đoán, mô tả mức độ sai số ngẫu nhiên

Đây được xem như thực nghiệm đầu tiên trong đánh giá một phương pháp mới Một phương pháp không chụm thì nó thường không xác thực, do vậy nếu phương pháp không chụm thì không còn cần phải tiến hành tiếp các thực nghiệm khác nữa hoặc các nguyên nhân của những sai số ngẫu nhiên cầnđược xác định và loại bỏ trước khi thử nghiệm được tiếp tục thực hiện

Có hai loại độ chụm cần đánh giá: độ chụm ngắn hạn (short – term precision) hay độ lặp lại; độ chụm dài hạn (long – term precision) hay giữa các lần chạy (between – day precision, day – to – day precision) hay độ tái lặp Độ chụm toàn bộ bao gồm cả độ chụm ngắn hạn và dài hạn Có thể sử dụng mẫu chuẩn, QC hoặc mẫu bệnh phẩm, mẫu trộn để đánh giá độ chụm Mỗi loại mẫu có ưu và nhược điểm riêng, điều quan tọng là cần sử dụng loại mẫu có chất nền càng giống như mẫu thực càng tốt Mẫu bệnh phẩm rất tốt đểđánh giá độ lặp lại, tuy nhiên tính ổn định của mẫu cần được xem xét cẩn thậnkhi sử dụng đánh giá độ tái lặp Thông thường, 2 hay 3 mức nồng độ có tính

quyết định y khoa được lựa chọn để đánh giá độ chụm Số lần chạy lặp lại tối thiểu là 20 lần trong ngày với độ lặp lại và trong 10 – 20 ngày với độ tái lặ Tính SD và CV từ các kết quả chạy lặp lại thu được So sánh kết quả CV thu được với tổng sai số cho phép (TEa) Theo tiêu chuẩn của CLIA, độ chụm ngắn hạn chấp nhận được nếu: CV ≤ 0,25 x TEa, độ chụm dài hạn chấp nhận được nếu: CV ≤ 0,33 x Tea.

1.4.4.2 Độ đúng (Trueness) ( chưa check)

Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng_CLSI định nghĩa độ đúng(trueness) là khái niệm chỉ mức độ gần nhau giữa kết quả đo và giá trị thựccủa phép đo Mỗi mẫu bệnh phẩm đều có giá trị thực của nó, tuy nhiên việcxác định được giá trị thực này là không thể, ta chỉ có thể quy ước một giá trịtrung bình được lặp lại nhiều nhất là giá trị thực hay còn gọi là giá trị quychiếu Mục đích của việc kiểm tra độ đúng của phương pháp nhằm phát hiện

và loại bỏ sai số hệ thống Sai số hệ thống luôn gây ra một xu hướng cho tất

cả các kết quả xét nghiệm hoặc cao hơn hoặc thấp hơn giá trị thực Mức độcao hơn hay thấp hơn được mô tả bằng độ lệch (bias), được tính bằng sựchênh lệch giữa trung bình các giá trị của phòng xét nghiệm và giá trị thực

Độ lệch càng lớn thì sai khác giữa kết quả và giá trị càng lớn [18]

Trước đây, theo định nghĩa của IFCC (International Federation ofClinical Chemistry and Laboratory Medicine) độ đúng (truenesss) được hiểutương đương như độ xác thực (accuracy) [27] Tuy nhiên, độ đúng chỉ mô tảsai số hệ thống còn độ xác thực thì mô tả cả sai số hệ thống lẫn sai số ngẫunhiên Có thể coi độ xác thực (accuracy) là sự kết hợp giữa độ chụm(precision) và độ đúng (trueness) Vì vậy, một phương pháp được đánh giá làxác thực khi cả độ chụm và độ đúng của phương pháp đó đều được xác nhận

Hình 1.2 Minh họa khái niệm và mối liên hệ giữa độ chụm, độ đúng và độ

là cơ sở mà nhà sản xuất đưa ra các yêu cầu cho độ đúng

Thực nghiệm được tiến hành bằng cách phân tích 20 mẫu bệnh phẩm cónồng độ bao phủ khoảng báo cáo của phương pháp Chạy từ 5 đến 7 mẫu mỗingày trong vòng 3 đến 4 ngày bằng cả hai phương pháp Thời gian phân tích

Hình 1.1 Minh họa khái niệm độ lệch (Bias)

cùng một mẫu trên hai phương pháp không vượt quá 4h để đảm bảo sự ổnđịnh của mẫu Tiến hành chạy mẫu nội kiểm trong suốt quá trình chạymẫu.Từ số liệu thu thập được, dựa vào tính toán thống kê để tính ra độ lệch(bias) giữa hai phương pháp Nếu độ lệch (bias) nằm trong khoảng tin cậyhoặc khoảng xác nhận thì độ đúng của PXN được xác nhận ổn định với công

bố của nhà sản xuất

 Đánh giá độ đúng sử dụng vật liệu tham chiếu:

Vật liệu tham chiếu phải có giá trị ấn định trước, có thể sử dụng mẫu ngoạikiểm, mẫu của nhà sản xuất đưa ra, Phân tích ít nhất 2 mức nồng độ, lặp lại

2 lần trong mỗi lần chạy cho 3 đến 5 lần chạy với mỗi mức Từ số liệu thuthập được, tính toán thống kê để đưa ra khoảng giá trị tin cậy và khoảng giátrị xác nhận của phương pháp Nếu giá trị ấn định của vật liệu tham chiếu nằmtrong khoảng tin cậy hoặc khoảng xác nhận thì độ đúng của PXN được xácnhận ổn định với công bố của nhà sản xuất

1.4.4.3 Khoảng tuyến tính (Linearity range)

Khoảng tuyến tính (linearity range) của một phương pháp phân tích

là khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa đại lượng đo được

và nồng độ chất phân tích, nói một cách đơn giản hơn là các kết quả xétnghiệm nhỏ nhất và cao nhất có thể đủ tin cậy để thông báo Khoảng tuyếntính còn được gọi là khoảng đo lường phân tích (Analytical MeasurementRange – AMR), là khoảng giá trị đo của thiết bị có thể sử dụng để báo cáotrực tiếp (reportable range), không đòi hỏi phải pha loãng hay cô đặc mẫuxét nghiệm

Đối với hầu hết các phương pháp định lượng, cần phải thực hiện việc xácđịnh khoảng tuyến tính Việc xác định khoảng tuyến tính đặc biệt quan trọng vớihai điểm là giới hạn định lượng (limit of quantitation - điểm thấp nhất) và giớihạn tuyến tính (upper limit of reportable range - điểm cao nhất) Mẫu sử dụng

đánh giá khoảng tuyến tính có thể là các dung dịch chuẩn, vật liệu đánh giákhoảng tuyến tính mua từ nhà sản xuất Mẫu bệnh phẩm hoặc mẫu trộn cũng cóthể sử dụng, sẽ tiện lợi và kinh tế khi có mẫu bệnh phẩm ở mức độ cao.

Để xác định khoảng tuyến tính cần thực hiện đo các dung dịch chuẩn

có nồng độ thay đổi và khảo sát sự phụ thuộc của trị số đo được vào nồng độ.Theo khuyến cáo của CLSI, mỗi mức nồng độ cần phân tích lặp lại 4 lần, tuynhiên 3 lần lặp lại là chấp nhận được Tính giá trị trung bình của mỗi nồng độ.Xác định giá trị mong đợi (lý thuyết) cho mỗi nồng độ: sử dụng nồng độ biếttrước nếu có Khi vật liệu sử dụng là mẫu bệnh phẩm chưa biết nồng độ thìnồng độ trung bình của hỗn hợp có nồng độ thấp nhất và hỗn hợp có nồng độcao nhất được dùng để tính nồng độ của hỗn hợp còn lại Vẽ đường cong phụthuộc giữa tín hiệu đo và nồng độ, sau đó quan sát sự phụ thuộc cho đến khikhông còn tuyến tính Khoảng tuyến tính dài hay ngắn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố, trong đó quan trọng nhất là bản chất của chất phân tích và phươngpháp phân tích được sử dụng Các chất khác nhau có khoảng tuyến tính khácnhau do sự khác nhau về tính chất lý hóa Trong khi các kỹ thuật sử dụngkhác nhau ảnh hưởng lớn đến độ dài ngắn của khoảng tuyến tính

1.4.4.4 Khoảng tham chiếu

Khoảng tham chiếu là khoảng phân bố đặc trưng của giá trị ở mộtquần thể tham chiếu sinh học Khoảng tham chiếu là đặc tính cuối cùngđược đánh giá trong quá trình thẩm định phương pháp vì khoảng thamchiếu không phải là yếu tố quyết định hiệu năng của phương pháp có chấpnhận được hay không Nếu phương pháp chấp nhận được thì điều quantrọng tiếp theo là xây dựng khoảng tham chiếu hoặc đánh giá khoảng thamchiếu để hỗ trợ cho việc diễn giải kết quả xét nghiệm cuả bệnh nhân

Hướng dẫn CLSI EP28A –C3 đưa ra quy trình chi tiết giúp phòng xétnghiệm có thể thiết lập hoặc xác nhận khoảng tham chiếu Thiết lập khoảng

tham chiếu là quá trình thực hiện để tạo ra khoảng tham chiếu bao gồm cácbước lựa chọn đối tượng tham chiếu, mô tả chính xác các phương phápphân tích xét nghiệm, thu thập số liệu và xử lý số liệu Thực tế, việc xâydựng khoảng tham chiếu đòi hỏi nguồn lực lớn do vậy phòng xét nghiệmthường chỉ xác nhận khoảng tham chiếu xem có thích hợp không trước khiđưa vào sử dụng

Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval): là quátrình đánh giá, xác nhận giá trị khoảng tham chiếu đã được xây dựng ở nơikhác, hoặc tại một nghiên cứu khác bằng cách sử dụng một nhóm nhỏ đốitượng tham chiếu (khoảng 20 đối tượng tham chiếu) để đảm bảo khoảng thamchiếu là phù hợp, có thể sử dụng được với phòng xét nghiệm hiện tại

Thực nghiệm xác nhận khoảng tham chiếu có thể thực hiện bằng việcthu thập và phân tích 20 mẫu thu thập từ các cá nhân đại diện Nếu có haihoặc ít hơn hai kết quả nằm ngoài khoảng giới hạn thì khoảng tham chiếu đóđược tuyên bố hoặc báo cáo thì khoảng tham chiếu đó được xác nhận (các kếtquả rơi ra ngoài khoảng tham chiếu không lớn hơn 10% so với số mẫu mẫu).Thực nghiệm này rất đơn giản, nó yêu cầu một lượng mẫu tối thiểu và cungcấp những tiêu chí rõ ràng để diễn giải kết quả xét nghiệm Việc lựa chọnmẫu đơn giản hơn ở người trưởng thành, dễ thực hiện hơn đối với trẻ em Nếu18/20 mẫu có kết quả nằm trong khoảng tham chiếu thì có thể sử dụngkhoảng tham chiếu đó Nếu có lớn hơn hai mẫu nằm ngoài khoảng thì tiếnhành thu thập thêm 20 mẫu nữa và phân tích 20 mẫu này Nếu có 36/40 mẫu

có kết quả nàm trong khoảng thì có thẻ sử dụng khoảng tham chiếu này Nếuđến 60 mẫu được phân tích mà kết quả của khoảng tham chiếu đó vẫn không

sử dụng được thì cân nhắc sử dụng khoảng tham chiếu khác hoặc tự thiết lậpkhoảng tham chiếu cho phòng xét nghiệm

1.5 Tổng quan về tuyến giáp và hormon của tuyến giáp

1.5.1 Giải phẫu của tuyến giáp

Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết lớn nhất và quan trọng

nhất trong cơ thể Tuyến này nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản

Ở người trưởng thành tuyến giáp có trọng lượng khoảng 25 – 30 gram, màuvàng hơi hồng, mật độ chun giãn được nhưng bở

Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với nhau bằngmột lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp Eo tuyến nằm ởkhoảng sụn nhẫn thứ 2 – 4 của khí quản, một số trường hợp nằm thấp hơn tớitận sụn giáp, eo rộng 1cm và cao 1,5 cm Các thùy bên nằm ở phần nửa dướimặt bên của sụn giáp, sụn nhẫn và khí quản, cực dưới xuống tới vòng sụn 4 –

5 của khí quản Thùy phải thường to hơn thùy trái, các thùy có hình kim tựtháp ba cạnh đáy quay xuống dưới, có chiều cao khoảng 6 cm, chiều rộng 3

cm, dày 2 cm Các thùy nằm ép vào mặt bên của khí quản Từ bờ trên của eo

ở phía trái của đường giữa tách ra tháp Lalouette, tháp này khi có khi không.Tuyến giáp được cấu tạo bên ngoài bởi 1 lớp bao xơ được tạo ra bởi lớp cânsau gắn tuyến vào sụn giáp, nên khi nuốt tuyến di động theo thanh quản

Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo được gọi là nang giáp, có đườngkính khoảng 100 – 300 micromet Những nang này chứa đầy các chất bài tiếtđược gọi là chất keo trong lòng nang, đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh

tế bào tiếp xúc với lòng nang Các tế bào của nang giáp bài tiết hai hormone

là triiodothyronin (T3) và tetraiodothyronin (T4) nhận ảnh hưởng diều hòa củahormone TSH từ tuyến yên trên não Những hormone này có nhiều chức năngquan trọng đặc biệt là chức năng chuyển hóa Ngoài ra cạnh các nang giáp,các tế bài cạnh nang bài tiết ra hormone calcitonin là hormon tham gia trongchuyển hóa calci

Hình 1.3 Cấu tạo tuyến giáp 1.5.2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

Tuyến giáp tổng hợp các hormon giáp trạng là triiodothyronin hay T3

(3,5,3’ – L – triiodothyronin) và thyroxine hay T4 (3,5,3’,5’ – L -

tetraiodothyronin) từ iod và tyrosin

Tyrosin là một acid amin được xếp vào nhóm các acid amin không cần thiết, công thức hóa học của Tyrosin như sau:

Con người hấp thu iod chủ yếu qua thực phẩm, nước uống và khôngkhí Hàng ngày cơ thể nhận trung bình khoảng 150 – 250 µg iod Tuynhiên, lượng này có thể thay đổi theo tuổi, giới, các thời kỳ phát triển sinh

lý của con người

Quá trình tổng hợp hormone giáp diễn ra tại tế bào nang giáp Quátrình tổng hợp trải qua 4 giai đoạn

Hình 1.4 Sinh tổng hợp và giải phóng T3 – T4

1.5.2.1 Bắt iod

Iod trong thức ăn được hấp thu vào máu và được máu đưa đến các tếbào của tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực bởi bơm Iod, bơm Iodhoạt động phụ thuộc vào Na+, K+ ATPase và bị kích thích bởi TSH Màngđáy tế bào nang giáp có khả năng đặc biệt đó là khả năng bơm iod vào tế bàonang giáp Quá trình bơm Iod từ máu vào tế bào nang giáp và giữ iod lại đóđược gọi là quá trình bắt iod

Nhờ cơ chế bơm tích cực này mà ở tuyến giáp bình thường nồng độ iodtrong tuyến giáp có thể cao gấp 30 lần nồng độ trong máu Khi tuyến giáphoạt động tối đa mức chênh lệch có thể lên tới 250 lần Dùng Iod phóng xạ(I131) để kiểm tra mức độ bắt iod trong ta có thể biết được tình trạng hoạt động

của tế bào tuyến giáp Ở những người ưu năng tuyến giáp hoặc bướu cổ dothiếu cung cấp iod, độ tập trung iod phóng xạ trong tuyến giáp thường cao.

Một số ion hóa trị như perclorat, thiocyanat có khả năng ức chế cạnhtranh sự vận chuyển iod vào tế bào tuyến giáp do chúng sử dụng cạnh tranhcùng loại bơm với bơm iod

1.5.2.2 Oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử

Tại đỉnh của tế bào nang giáp, ion iodua được chuyển thành dạng oxyhóa của nguyên tử iod đó là iod mới sinh (I0) hoặc I-

3. Những dạng này có khảnăng gắn trực tiếp với acid amin là tyrosin

Phản ứng oxy hóa iodua được thúc đẩy nhờ enzym peroxidase và chấtphối hợp với enzyme này là hydrogen peroxidase (H2O2) Enzym peroxidasethường khu trú ở màng đỉnh tế bào, nơi tiếp xúc với lòng nag do vậy hiệntượng oxy hóa iod xảy ra ở những vị trí nhất định trên tế bào nơi cóthyroglobulin do thể Golgi sản xuất để nó có thể gắn ngay với hormon tuyếngiáp sau khi được tổng hợp để rồi đi vào dự trữ ở lòng nang

Khi hệ thống enzym peroxidase bị ức chế hoặc thiếu men peroxidasebẩm sinh thì mức bài tiết hormon T3 – T4 có thể giảm bằng không

1.5.2.3 Gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn vơi thyroglobulin

Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa liên kết với enzymeiodinase nên quá trình gắn với tyrosin xảy ra rất nhanh chỉ vài giây đến vàiphút để tạo thành 2 dạng tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin(DIT) Công thức hóa học của MIT và DIT như sau:

MIT

Ngay sau khi được tạo thành, cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với

thyroglobulin và được vận chuyển qua thành tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang Mỗi phân tử thyroglobulin thường gắn từ 1 – 3 phân tử thyroxin

Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ để cung cấp trong 2 – 3 tháng Vì vậy, khi ngừng trệ quá trình sinh tổng hợp hormon giáp T3 – T4, ảnh hưởng của thiếu hormon thường chỉ quan sát được sau vài tháng.

1.5.2.4 Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu

Các giọt keo có gắn T3, T4 từ lòng nang được đưa vào tế bào nanggiáp kiểu ẩm bào Ngay sau đó các enzyme tiêu hóa được tiết từ các bọclysosom thấm vào các túi ẩm bào trộn lẫn với chất keo để tạo thành các túitiêu hóa Dưới tác dụng của enzyme phân giải protein, các phân tửthyroglobulin sẽ đực tiêu hóa và giải phóng T3, T4 ở dạng tự do Haihormon này sẽ được khuếch tán qua màng của tế bào nang giáp để vào cácmao mạch nằm quanh nang giáp

1.5.3 Vận chuyển và bài xuất hormone tuyến giáp.

Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4 chỉ có 7% là

T3 Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 sẽ dần dần mất 1 nguyên tử iod đểtạo thành T3 Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào Mỗi ngày khoảng

35 µg T3 được sử dụng ở các mô

Trong máu chỉ có một lượng nhỏ hormon nằm dưới dạng tự do FT3

(Free Triiodothyroxine) FT4 (Free Thyroxine) (0,05% T4 và 0,5% T3) phầnlớn gắn với protein huyết tương (99,95% T4 và 99,5% T3) trong đó chủ yếugắn với globulin (TBG) và một phần nhỏ gắn với prealbumin (TBPA)

T3, T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển màcác protein này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mangthai, dùng thuốc tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vậnchuyển thay đổi thì nồng độ của T3, T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3,

T4 tự do không phụ thuộc vào protein vận chuyển và chỉ có FT3, FT4 là phầnchịu trách nhiệm về hoạt động sinh học của tuyến giáp, như vậy đo nồng độ

FT3, FT4 trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn.

Sau khi tác dụng T3 – T4 được chuyển hóa bằng cách tách iod, tách acidamin rồi kết hợp với acid glucoronic và được bài xuất qua đường mật vào ruộtrồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua đường nước tiểu.

1.5.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp.

1.5.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

Hormon tuyến giáp tác động lên sự phát triển của cơ thở chủ yếu ở thời

kỳ đang lớn của đứa trẻ Cụ thể là làm tăng tốc độ phát triển ở những đứa trẻ

bị ưu năng tuyến giáp, thời kỳ trưởng thành ngắn lại và đứa trẻ có chiều caocủa người trưởng thành sớm hơn Ở những đứa trẻ bị nhược năng tuyến giáp,mức phát triển sẽ chậm lại, nếu không được phát hiện và điều trị sớm đứa trẻ

sẽ bị lùn

Hormon tuyến giáp còn thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển nãotrong thời kỳ bào thai và vài năm đầu sau khi sinh Nếu lượng hormon tuyếngiáp không được bài tiết đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển và trưởngthành của não sẽ chậm lại, não của đứa trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường Nếukhông được điều chị bằng hormon tuyến giáp ngay vài ngày đến vài tuần sausinh thì trí tuệ của đứa trẻ sẽ không phát triển

1.5.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các môtrong cơ thể Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 – 100% trên mức bìnhthường nếu hormon tuyến giáp được bài tiết nhiều

Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn đểcung cấp năng lượng

Tăng số lượng và kích thước các ty thể do đó làm tăng tổng hợp ATP

để cung cấp năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể Khi nồng độhormon tuyến giáp quá cao, các ty thể phồng to sẽ gây ra tình trạng mất cân

xứng giữa quá trình oxy hóa và phosphoryl hóa nên một lượng lớn nănglượng sẽ thải ra dưới dạng nhiệt chứ không được tổng hợp dưới dạng ATP.

Ngoài ra, hormon tuyến giáp còn hoạt hóa enzyme ATPase của bơm

Na+ - K+ - ATPase do đó làm tăng vận chuyển ion natri và kali qua màng tếbào của một số mô

1.5.4.3 Tác dụng lên chuyển hóa Carbonhydrat

Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu như tất cả các giai đoạn của quátrình chuyển hóa Glucid bao gồm:

- Tăng nhanh thoái hóa glucose ở các tế bào-Tăng phân giải glycogen

-Tăng tạo glucose mới-Tăng hấp thu glucose-Tăng bài tiết insulin

Do những tác dụng trên nên hormon tuyến giáp làm tăng nồng độglucose trong máu nhưng chỉ tăng nhẹ

1.5.4.4 Tác dụng lên chuyển hóa Lipid

Tất cả các giai đoạn của chuyển hóa lipid cũng tăng dưới tác dụng củahormon tuyến giáp vì lipid chính là nguồn chủ yếu cung cấp năng lượng cho

cơ thể

Tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ do đó làm tăng nồng độ acid béo

tự do trong máu

Tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô

Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerit ở huyết tương do vậyngười bị nhược năng tuyến giáp kéo dài có thể có tình trạng xơ vữa mạch

Một trong những cơ chế làm giảm nồng độ cholesterol trong máu củahormon tuyến giáp đó là do chúng làm tăng tốc độ bài xuất cholesterol quamật rồi thải ra ngoài theo phân

Một cơ chế khác nữa đó là hormon tuyến giáp làm tăng số lượng củacác receptor gắn đặc hiệu với lipoprotein tỷ trọng thấp trên tế bào gan do đólàm tăng quá trình lấy cholesterol ra khỏi máu.

1.5.4.5 Tác dụng lên chuyển hóa protein

Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoáihóa protein Trong thời kỳ đang phát triển, tác dụng tăng tổng hợp proteinmạnh hơn nên có tác dụng thúc đẩy làm tăng tốc độ phát triển Ngược lạihormon tuyến giáp được bài tiết quá nhiều, các kho protein dự trữ bị huy động

và giải phóng acid amin vào máu Ở thời kỳ trưởng thành làm tăng thoái hóaprotein

1.5.4.6 Tác dụng lên hệ thống tim mạch

Tác dụng lên mạch máu: Hormon giáp làm tăng chuyển hóa của hầu hết

tế bào do đó làm tăng mức tiêu thụ oxy đồng thời làm tăng giải phóng các sảnphẩm chuyển hóa cuối cùng Chính những chất này có tác dụng giãn mạch ởhầu hết các mô trong cơ thể do vậy làm tăng lượng máu đặc biệt lượng máuđến da bởi vì cơ thể có nhu cầu tăng thải nhiệt Khi lượng máu đến mô tăngthì lưu lượng tim cũng tăng đôi khi có thể tăng 60% trên mức bình thườngnếu hormon tuyến giáp được bài tiết quá nhiều

Tác dụng lên nhịp tim: Hormon tuyến giáp có tác dụng tăng nhịp tim rõhơn là tăng lưu lượng tim Tác dụng này có lẽ do hormon tuyến giáp kíchthích trực tiếp lên tim do vậy không chỉ làm tim đập nhanh mà còn làm timđập mạnh hơn Sự đáp ứng nhạy cảm của nhịp tim đối với hormon tuyến giáp

là một dấu hiệu quan trọng mà các nhà lâm sàng hay dùng đánh giá mức độbài tiết hormon tuyến giáp

Tác dụng lên huyết áp: Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp thì huyết

áp trung bình không thay đổi Tuy nhiên do tim đập nhanh và mạnh hơn nên

huyết áp tâm thu có thể tăng từ 10 – 15 mmHg, ngược lại huyết áp tâm trươnglại giảm do giãn mạch ở những người bị ưu năng tuyến giáp.

1.5.4.7 Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

Hormon tuyến giáp có tác dụng thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước

cả về chức năng của não Nhược năng tuyến giáp gây chậm chạp trong suynghĩ Nếu nhược năng xảy ra lúc mới sinh hoặc vài năm đầu sau khi sinh màkhông được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến kém phát triển về trí tuệ Ưu năngtuyến giáp lại gây trạng thái căng thẳng và có khuynh hướng rối loạn tâm thầnnhư lo lắng quá mức, hoang tưởng, mệt mỏi, khó ngủ

Hormon tuyến giáp còn tác dụng lên chức năng của cơ Đối với nhữngbệnh nhân bị thiếu hormon tuyến giáp, cơ trở nên chậm chạp nhất là giãn rachậm sau khi co Đối với những bệnh nhân nhược năng tuyến giáp, một trongnhững dấu hiệu đặc trưng là run cơ Đây không phải là run cơ biên độ lớn nhưrun cơ trong bệnh Parkinson hay run cơ do rét mà là run cơ nhanh nhưng nhẹvới tần số 10 – 15 lần trong một phút Hiện tượng run cơ được giải thích dogia tăng phản ứng của synap thần kinh trong những vùng của tủy sống phụtrách trương lực cơ Run là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá mức độ tácdụng của hormon tuyến giáp đối với hệ thống thần kinh trung ương

1.5.4.8 Tác dụng lên cơ quan sinh dục

Hormon tuyến giáp cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của

cơ quan sinh dục Ở nam giới thiếu hormon tuyến giáp có thể mất dục tínhhoàn toàn nhưng nếu bài tiết quá nhiều lại gây bất lực Ở nữ giới thiếuhormon tuyến giáp thường gây băng kinh, đa kinh nhưng thừa hormon tuyếngiáp lại gây ít kinh hoặc vô kinh, giảm dục tính

1.5.4.9 Tác dụng lên tuyến nội tiết khác

Hormon tuyến giáp làm tăng mức bài tiết của hầu hết các hormon nộitiết khác như GH, cortisol, insulin, testossteron, prolactin, glucagon… Nhưng