ỨNG DỤNG SIÊU âm DOPPER MẠCH máu TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT làm cầu nối ĐỘNG TĨNH MẠCH ở BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI có CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN tạo CHU kỳ

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc máu suốt đời nêncần có đường vào mạch máu tốt, có thể chọc kim nhiều lần và ít biến chứng.Theo khuyến cáo của KDOQI 2006, đường rò động

NGUYỄN THỊ THO

øNG DôNG SI£U ¢M DOPPER M¹CH M¸U TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT LµM CÇU NèI §éNG-TÜNH M¹CH ë BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N GIAI §O¹N CUèI Cã CHØ §ÞNH CH¹Y THËN NH

¢N T¹O CHU Kú

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THỊ THO

øNG DôNG SI£U ¢M DOPPER M¹CH M¸U TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT LµM CÇU NèI §éNG-TÜNH M¹CH ë BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N GIAI §O¹N CUèI Cã CHØ §ÞNH CH¹Y THËN NH

¢N T¹O CHU Kú

Chuyên ngành : Tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC

1.1 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.2 Suy thận mãn và điều trị thay thế thận suy 3

1.2.1 Một số thuật ngữ và định nghĩa 3

1.2.2 Các phương pháp điều trị thận suy 4

1.2.3 Thận nhân tạo 5

1.3 Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo 7

1.3.1 Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu .7 1.3.2 Tình hình sử dụng đường vào mạch máu 8

1.4 Đặc điểm giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông vùng chi trên 11

1.4.1 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông chi trên 11

1.4.2 Đặc điểm động mạch và tĩnh mạch nông cẳng tay ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 12

1.5 Ứng dụng siêu âm trong thăm dò mạch máu 13

1.5.1 Siêu âm doppler liên tục 13

1.5.2 Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực) 14

1.5.3 Doppler xung 15

1.5.4 Siêu âm Doppler màu-Color Duplex: 17

CHƯƠNHG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 18

2.4.1 Cỡ mẫu 19

2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 19

2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 19

2.5.3 Đặc điểm lâm sàng mạch máu chi trên trước mổ 20

2.5.4 Các thông số siêu âm doppler trước mổ 22

2.5.5 Siêu âm doppler sau mổ nối thông động- tĩnh mạch 04 tuần 24

2.5.6 Các định nghĩa về siêu âm dùng trong nghiên cứu 26

2.5.7 Các khuyến cáo về lựa chọn đường vào mạch máu 27

2.5.8 Đánh giá kết quả mổ tạo dò động- tĩnh mạch 29

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 31

2.7 Quy trình thu thập số liệu 31

2.8 Sai số và cách khống chế sai số 31

2.8.1 Sai số 31

2.8.2 Cách khắc phục sai số 32

2.9 Xử lý số liệu 32

2.10 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm của mạch máu cẳng tay trước mổ 34

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 34

3.2.2 Kết quả siêu âm mạch máu trước mổ 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Tiền sử chạy thận tạo 33

Bảng 3.3 Một số chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Mức độ bắt mạch ĐM cánh tay 34

Bảng 3.5 Mức độ bắt mạch quay trước mổ 34

Bảng 3.6 Mức độ bắt mạch trụ trước mổ 35

Bảng 3.7 Khám tĩnh mạch đầu trước mổ 35

Bảng 3.8 Khám tĩnh mạch nền trước mổ 35

Bảng 3.9 Đường kính động mạch trước mổ trên siêu âm 36

Bảng 3.10 Lưu lượng máu động mạch trên siêu âm trước mổ 36

Bảng 3.11 So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm 36

Bảng 3.12 So sánh lưu lượng động mạch trên siêu âm trước mổ 36

Bảng 3.13 ĐK trước sau của tĩnh mạch đầu trên siêu âm 37

Bảng 3.14 Kết quả khảo sát độ sâu của TM và bệnh lý TM 37

Bảng 3.15 Vị trí vùng chọn mổ dựa vào siêu âm 37

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa kích thước của mạch máu tạo rò đo trước mổ và đo trong mổ 38

Bảng 3.17 ĐK động mạch tạo rò trước và sau mổ 38

Bảng 3.18 ĐK tĩnh mạch tạo rò trước và sau mổ 38

Bảng 3.19 Lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch dẫn lưu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe

có tính toàn cầu, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế và chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân Lọc máu thận nhân tạo là một phương phápđiều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trênthế giới Ở Mỹ, trong năm 1995 có khoảng hơn 250000 bệnh nhân suy thậngiai đoạn cuối thì gần 200000 người là lọc máu thận nhân tạo, 12000 ngườighép thận, còn lại là lọc màng bụng [1]

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc máu suốt đời nêncần có đường vào mạch máu tốt, có thể chọc kim nhiều lần và ít biến chứng.Theo khuyến cáo của KDOQI 2006, đường rò động tĩnh mạch (Aterio VenotisFistula: AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu do

có nhiều ưu điểm như: dễ dàng thực hiện, ít cần thời gian nhập viện, ít biếnchứng huyết khối, ít biến chứng nhiễm trùng, thời gian sử dụng kéo dài [2] Theo DOPPS, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạchmáu là thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và

trong số 228 mảnh ghép thông động-tĩnh mạch nhân tạo là không sử dụngđược Theo đó nguy cơ thất bại cho những lần tạo đường vào mạch máu sau

đó, chi phí y tế… ở những nhóm bệnh nhân này gia tăng Nhiều phương phápxác định kích thước mạch máu và lưu lượng dòng chảy đã được sử dụng nhưchụp CT scanner mạch, MRI mạch máu, siêu âm doppler mạch… Tuy nhiên,siêu âm doppler mạch máu là phương pháp tốt do dễ thực hiện, rẻ tiền, an toànkhông phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông số cầnthiết về hình thái như tình trạng lòng mạch, thành mạch đồng thời cũng cho phép

đo đạc các thông số như đường kính, lưu lượng Nhiều tác giả xác định rằngsiêu âm doppler là nghiệm pháp chẩn đoán có độ nhạy từ 90- 93 %, độ đặc hiệuđạt khoảng 94-96 % và độ chính xác khoảng 97 % [2].Vì vậy ngày nay các nhàlâm sàng thống nhất tin cậy sử dụng siêu âm doppler để kiểm tra, đánh giá trước

và sau tạo rò giúp theo dõi và phát hiện các biến chứng của đường rò động- tĩnhmạch trong chạy thận chu kỳ

Bệnh viện Bạch Mai từ lâu đã thực hiện phẫu thuật làm cầu nối động –tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ, tuy nhiên chỉ ít bệnh nhân được siêu âm đểđánh giá mạch máu trước cũng như theo dõi và phát hiện các biến chứng sau

mổ Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Sử dụng siêu âm doppler để đánh giá mạch máu trước phẫu thuật làm cầu nối động- tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ.

2 Đánh giá tình trạng cầu nối động- tĩnh mạch sau 04 tuần.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang trở thành thách thức y tếlớn trong thế kỷ 21 Ngày nay,cùng với sự gia tăng do biến chứng của cácbệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh mạch máu ngoại vi, tỷ lệ bệnh nhânsuy thận mạn đặc biệt ở nhóm người già ngày càng tăng Tần suất suy thậngiai đoạn cuối tăng thêm hằng năm ở Mỹ là 180 – 220 bệnh nhân/1 triệu dân,Nhật là 150 – 175 bệnh nhân/1 triệu dân, Châu Âu là 80 bệnh nhân/1 triệu dân[1] Theo nghiên cứu của USRDS, năm 2005 có 341319 bệnh nhân suy thậnmạn giai đoạn cuối đang lọc máu và hơn 90% bệnh nhân cần thiết phải làmđường vào mạch máu Năm 2006 ở Mỹ có khoảng 2 triệu người suy thận giaiđoạn cuối và năm 2008 có khoảng 3 triệu người Hầu hết các bệnh nhân nàyphải lọc máu và hơn 50% làm lỗ thông động tĩnh mạch

Tại Việt Nam chưa có báo cáo quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnhthận mạn, các báo cáo chủ yếu mang tính chất dịch tế của một vùng cụthể.Theo tác giả Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã tầm soát ngẫu nhiên 1966người > 18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại

Hà Nội 3,3 %, Bắc Giang 5,1% (bao gồm cả bệnh nhân suy thận và không cósuy thận)

1.2 Suy thận mãn và điều trị thay thế thận suy

1.2.1 Một số thuật ngữ và định nghĩa

Thận là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể, nó đào thải các sảnphẩm chuyển hoá cuối cùng của cơ thể, duy trì sự ổn định nội môi qua đóđảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể Do vậy, thận suy sẽ gây ứ đọngcác sản phẩm này và gây ra các rối loạn nước, điện giải, toan kiềm máu Tuỳtheo tính chất cấp hay mạn tính của bệnh người ta chia ra hai loại là suy thậncấp và suy thận mạn

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)[2]:

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease- CKD): là tổn thương thậnkéo dài ≥ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, cóhoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh họchoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nướctiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da ≥

3 tháng có hay không kèm tổn thương thận

Suy thận mạn (Chronic renal failure): là tình trạng suy giảm chức năngthận mãn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổnthương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron Suy thậnmãn tương ứng với bệnh thận mãn giai đoạn III, IV và V (MLCT < 60ml/p)

Bệnh thận giai đoạn cuối (End stage renal disease- ESRD): Suy thậnmãn tính giai đoạn cuối tương ứng bệnh thận mãn tính gai đoạn V (MLCT <15ml/p)

1.2.2 Các phương pháp điều trị thận suy

 Điều trị bảo tồn nội khoa: Khi MLCT >15 ml/p

- Điều chỉnh huyết áp

- Điều trị rối loạn điện giải

- Điều trị toan hóa máu

- Điều trị thiếu máu

- Điều trị tình trạng cường cân giáp và tổn thương xương

- Chống nhiếm khuẩn

- Không dùng các thuốc độc cho thận

- Điều trị bệnh nguyên và các bệnh phối hợp

 Điều trị thay thế thận: Khi MLCT < 15ml/p

- Ghép thận

- Thận nhân tạo

- Thẩm phân phúc mạc

1.2.3 Thận nhân tạo

Thận nhân tạo là phương pháp sử dụng màng bán thấm nhân tạo để lọcmáu thay cho thận nhằm đào thải các chất chuyển hoá bị tích tụ lại trong cơthể do thận suy như ure, creatinin, và nhằm điều chỉnh các rối loạn nước,điện giải, toan kiềm trong máu Màng bán thấm như là một màng có các lỗnhỏ hay các khe nhỏ chỉ cho nước và các chất hòa tan trong máu có trọnglượng nhỏ xuyên qua và hoán đổi nhau từ hai phía của màng, các chất cótrọng lượng phân tử cao như protein sẽ không qua được màng Khi đó ure vàcreatinin có nồng độ cao trong máu sẽ đi qua bộ lọc và được đào thải ra ngoài,các chất trong dịch lọc với thành phần phù hợp sẽ giúp điều chỉnh rối loạn vềđiện giải, toan kiềm trong máu

1.2.3.1 Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo

Sự vận chuyển vật chất qua một màng bán thấm được thực hiện nhờ hai

cơ chế là sự khuếch tán và sự đối lưu

- Sự khuếch tán là sự vận chuyển thụ động, xảy ra khi có sự chênh lệchnồng độ hai phía của màng bán thấm và các chất sẽ đi từ nơi có nồng độ caođến nơi có nồng độ thấp

- Đối lưu là sự vận chuyển chủ động các chất qua màng nhờ áp lực thuỷtĩnh hoặc áp lực thẩm thấu

Khi áp lực thuỷ tĩnh ở một bên màng tăng lên hay giảm đi có tác dụng đẩy nước hay kéo nước qua 2 bên màng và trong khi di chuyển nước sẽ kéo theo các chất hoà tan Cơ chế này được áp dụng trong thận nhân tạo thông qua hình thức siêu lọc nhằm rút đi lượng nước dư thừa của cơ thể và loại đi một phần các chất có trọng lượng phân tử trung bình Có hai hình thức siêu lọc là siêu lọc dưới áp lực dương và siêu lọc dưới áp lực âm

1.2.3.2 Qui trình lọc máu thận nhân tạo

 Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và đường vào mạch máu

Qui trình lọc máu bao gồm thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và hệthống dịch lọc

- Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: Máu từ cơ thể bệnh nhân đi tới khoangmáu của quả lọc theo một dây dẫn máu (dây động mạch), tại đây máu đượclọc sạch rồi trở về cơ thể theo dây dẫn máu khác (dây tĩnh mạch) Nơi máuđược lấy ra và trả về cơ thể người bệnh gọi là đường vào mạch máu Có hailoại đường vào mạch máu:

+ Đường vào tạm thời là đường vào được thiết lập cho lọc máu thậnnhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng chưa

có đường vào mạch máu dài hạn Khi đó bệnh nhân thường được đặt cathetertĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn

+ Đường vào dài hạn được thiết lập cho thận nhân tạo chu kỳ Thôngthường, bệnh nhân được làm lỗ thông động - tĩnh mạch giữa động mạch vàtĩnh mạch Việc động mạch hoá tĩnh mạch sẽ giúp cho việc lấy máu ra vòngtuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng hơn Do đó, đường vào mạch máu dài hạn cótầm rất quan trọng đối với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Có ba loại đườngvào mạch máu dài hạn: thông động – tĩnh mạch tự thân (AVF), cầu nối động -tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), Catheter có tạo đường hầm

- Hệ thống dịch lọc: Dịch lọc sau khi được pha trộn theo tỷ lệ thànhphần đã định trong máy thận nhân tạo sẽ đi tới khoang dịch lọc của quả lọctheo chiều ngược lại với chiều dòng chảy của máu rồi cùng với các chất thải

đã khuếch tán từ máu sang bị đào thải ra ngoài

- Cả hai hệ thống này được duy trì bởi máy thận nhân tạo với các chỉ sốđược đặt theo chỉ định của bác sỹ

1.2.3.3 Các thông số trong thận nhân tạo

- Để tiến hành lọc máu thận nhân tạo cần có các thông số như thời gianlọc, tốc độ bơm máu, tốc độ và thành phần dịch lọc, biện pháp kiểm soát đôngmáu, đường vào mạch máu….Các thông số này tuỳ thuộc vào lọc máu cấpcứu hay lọc máu chu kỳ và mục đích cần đạt được ở mỗi bệnh nhân

1.3 Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo

1.3.1 Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu

Lịch sử hình thành đường vào mạch máu gần như phát triển song songvới sự phát triển lọc máu thận nhân tạo

Năm 1924, George Haas, một người Đức đã sử dụng một chiếc kimthuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ởkhuỷu tay tiến hành lọc máu trong 15 phút

Năm 1929, Haas đã sử dụng quả lọc được cấu tạo bởi ba xy lanh thuỷtinh tiến hành lọc 400ml máu cho bệnh nhân thận nhân tạo

Năm 1943, lần đầu tiên trên thế giới, Williem Kolff, một bác sĩ người

Hà Lan và cộng sự đã chế tạo ra máy lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân suythận nặng ure máu cao Tuy nhiên bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọc được 12lần do không còn chỗ để chọc kim lấy máu cho chạy thận Giai đoạn tiếptheo, sự thiếu đường vào mạch máu thực sự là khó khăn với lọc máu chu kỳ

Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hànhnối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triểnbởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon Tháng 3 năm 1960,bệnh nhân đầu tiên được tiến hành nối thông động- tĩnh mạch sử dụng ốngTeflon và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm

Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ởđùi theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu

Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch quay

và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp và AVF tựthân ra đời thực sự trở thành phương tiện cứu sống bệnh nhân suy thận giaiđoạn cuối

Năm 1967, Sperling đã thực hiện mổ nối thông động tĩnh mạch cho 15bệnh nhân theo phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch

Năm 1968, Rohl đã tiến hành việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạchcho 30 bệnh nhân

Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG ở đùi bởi ống nối động tĩnhmạch Dacron và sau đó được thay bằng polytetrafluoroethylene (PTTE) Đây

là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu khác nhau

Năm 1976, LD Baker đã làm AVG ở đùi cho 72 bệnh nhân

Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay

để đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết ápthấp, đái tháo đường

1.3.2 Tình hình sử dụng đường vào mạch máu.

Để chạy thận nhân tạo chu kỳ thì vấn đề đầu tiên cần thiết lập đườngvào mạch máu lâu dài Trong một nghiên cứu của DOPPS về tình hình sửdụng đường vào mạch máu từ năm 1996 đến năm 2007 tại hơn 300 đơn vị lọcmáu với 12 nước trên thế giới đã cho thấy: Từ năm 2005, tỷ lệ AVF được sửdụng cho những bệnh nhân phải lọc máu lâu dài tại Nhật Bản, Italy, Pháp,Tây Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là từ 67% đến 91% và từ 50%đến 59% tại Bỉ, Thuỵ Sỹ, Canada[3] Từ năm 1996 đến năm 2007, tại Mỹ, tỷ

lệ AVF tăng từ 24% đến 47% và tỷ lệ sử dụng AVG đã giảm từ 58% năm

1996 xuống còn 28% vào năm 2007 Một nghiên cứu khác của Canada từnăm 2002 đến năm 2004 tại 12 nước trên thế giới và 20 đơn vị lọc máu tạinước này cho thấy: Tỷ lệ sử dụng AVF ở Canada (53%) là thấp hơn Châu Âu(74%) nhưng lại lớn hơn ở Mỹ (32%); Tỷ lệ sử dụng TC ở Canada (33%) làlớn hơn Mỹ (25%) và Châu Âu (18%); Tỷ lệ sử dụng AVG ở Canada (14%)

là thấp hơn Mỹ (43%) và lớn hơn Châu Âu (8%) Việc sử dụng đường vàomạch máu có tỷ lệ khác nhau tại các nước trên thế giới được DOPPS xác định

là do có sự khác nhau về giới tính, độ tuổi, chỉ số cơ thể, bệnh đái tháo đường,bệnh mạch máu ngoại vi và tim mạch

1.3.2.1 Cầu nối thông động-tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo (AVG)

AVG được chỉ định trong các trường hợp tạo dò AVF ở các vị trí bịthất bại hoặc không thể tạo dò do các mạch máu quá nhỏ, nghèo nàn, hoặc bịtổn thương nặng nề [2]

Vị trí làm cầu nối phổ biến: AVG có thể hình thẳng, vòng hoặc lượnsóng Vị trí thường bắt đầu đặt AVG: dạng thẳng đặt ở cổ tay nối động mạchquay với tĩnh mạch nền, dạng vòng đặt ở cẳng tay nối động mạch cánh tay vớitĩnh mạch nền hoặc ở cánh tay từ động mạch cánh tay tới tĩnh mạch nách.AVG có thể tồn tại khoảng 3-5 năm, sau đó thường bị mất chức năng do biếnchứng tắc mạch và nhiễm trùng tuy nhiên nó có lợi điểm có thể tạo cầu nối ởnhiều vị trí trên cơ thể (tay, chân, thân mình)

1.3.2.2 Catheter lâu dài được chỉ định trong các trường hợp:

Người bệnh tiên lượng sống thêm không dài do bệnh lý phối hợp nhưsuy tim nặng, suy kiệt, già yếu

Một số trường hợp bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vào viện muộncần được chạy thận nhân tạo gấp mà phải chờ đợi đường rò động- tĩnh mạchlâu do cần có thời gian để cầu nối trưởng thành, hoặc người bệnh yêu cầucatheter vì ngại phẫu thuật…

Vị trí thường đặt catheter lâu dài là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạchdưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi Tuy nhiên tĩnh mạch cảnh trong bên phải là vịtrí được ưa chuộng nhất vì catheter ít bị uốn cong nên có chức năng tốt hơn, ítbiến chứng hơn so với các vị trí khác đặc biệt là biến chứng hẹp và tắc mạch

1.3.2.3 Thông động tĩnh mạch tự thân (AVF)

Cầu nối AVF được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thông thươngtrực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch Do vậy đặc điểm về cấu trúc và huyết

động của AVF không giống như một động mạch hay một tĩnh mạch điểnhình AVF không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn “bình thường”,

mà thực tế thì đây là một dạng tuần hoàn “bệnh lý” được chủ động tạo ra,thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch nhằm mục đích lọc máu chu kỳ Cầu nối AVF có thể ở nhiều vị trí khác nhau nhưng đều có chung cấu trúc

cơ bản, bao gồm:

 Động mạch đến (inflow artery): phần động mạch trước miệng nối

 Động mạch đi (outflow artery): phần động mạch sau miệng nối

 Miệng nối (anastomosis): vị trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa

AVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơ vữađộng mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá sâu.

1.4 Đặc điểm giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông vùng chi trên

1.4.1 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông chi trên

 Về động mạch:

Động mạch dưới đòn sau khi tách ra từ thân ĐM cánh tay đầu bên phải

và cung ĐM chủ bên trái, chui qua khe sườn đòn vào đỉnh nách đổi tên gọi là

ĐM nách

ĐM nách bắt đầu từ giữa xương đòn khi tới bờ dưới cơ ngực to thì gọi là

ĐM cánh tay ĐM này xuống cẳng tay khi tới dưới nếp gấp khủy 3cm thì chialàm 2 nhánh ĐM quay và ĐM trụ

ĐM quay từ nếp gấp khủy đi theo hướng đi của ĐM cánh tay chạy vào rãnhmạch khi tới cổ tay vòng qua mỏm trâm quay chạy ra mu tay ĐM này qua kheliên đốt bàn tay thứ nhất luồn ra gan bàn tay tiếp nối với nhánh của ĐM trụ tạo racung ĐM gan tay sâu

ĐM trụ tách thẳng góc với ĐM cánh tay chạy chếch từ giữa nếp gấp khủytới chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa của bờ trong cẳng tay rồi từ đó chạy thẳng xuống

cổ tay ĐM này tiếp tục chạy vào gan tay và tiếp nối với một nhánh của ĐMquay tạo nên cung ĐM gan tay nông ĐM trụ là nguồn cấp máu chính nuôi cẳngtay thông qua nhánh ĐM gian cốt

ĐM quay và ĐM trụ nối với nhau qua nhiều nhánh ở vùng khuỷu và cẳngtay Đặc biệt, ở bàn tay chúng tạo nên 2 cung động mạch gan tay nông và gantay sâu Nhờ đó bàn và ngón tay luôn được nuôi dưỡng tốt

Về kích thước, kết quả đo trên xác của Lê Văn Cường (1991) cho thấy, gầnnguyên ủy, ĐM quay người Việt Nam có ĐK trung bình 2,8 mm

 Về tĩnh mạch nông chi trên:

Có 2 kênh dẫn lưu chính là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu chạy ở 2 bờcẳng tay, trong đó tĩnh mạch đầu chiếm ưu thế

+ Tĩnh mạch đầu:

TM đầu xuất phát từ phía ngoài của mạng tĩnh mạch mu tay, vượt qua hõmlào giải phẫu, đi lên dưới da dọc theo bờ ngoài và mặt trước cẳng tay Đến vùngkhuỷu, TM đầu thường có một nhánh chạy chếch lên trên vào trong tiếp nối vớitĩnh mạch nền gọi là tĩnh mạch giữa khuỷu, hiện diện khoảng 70% các trườnghợp Qua vùng khuỷu TM tiếp tục chạy nông dưới da dọc theo bờ ngoài cánhtay, đến cuối rãnh delta- ngực thì chọc qua mạc đòn ngực vào sâu để đổ vàođoạn cuối tĩnh mạch nách

TM đầu thường nhìn thấy rõ dưới da, kích thước khá lớn, đi phái trướcngoài và với một chiều dài gần như chạy dọc suốt cẳng tay và cánh tay nên thỏamãn tốt yêu cầu về đường mạch máu hơn bất kỳ tĩnh mạch nào khác Ở cổ tay,

TM đầu đi gần kề ĐM quay, rất thuận lợi cho việc phẫu tích, bộc lộ và nối tắtgiữa hai thành phần này

+ Tĩnh mạch nền:

TM nền phía trong cánh tay, đến 1/3 trên cánh tay tĩnh mạch chui qua cân cánh tay để đổ vào tĩnh mạch cánh tay ở sâu

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh nông chi trên

1.4.2 Đặc điểm động mạch và tĩnh mạch nông cẳng tay ở bệnh nhân suy

thận mạn giai đoạn cuối

1.5 Ứng dụng siêu âm trong thăm dò mạch máu

Thăm dò huyết động bằng phương pháp Doppler bao gồm các phươngpháp như Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu và Doppler nănglượng Doppler xung và Doppler màu thường được kết hợp với siêu âm haichiều (2D) cho phép nghiên cứu đồng thời đặc điểm giải phẫu lẫn chức năngcủa các tổn thương động mạch [4], [5], [6]

1.5.1 Siêu âm doppler liên tục.

Đầu dò có hai tinh thể gốm áp điện, một tinh thể phát sóng siêu âm vàmột tinh thể nhận sóng siêu âm phản hồi Như vậy liên tục có chùm sóng siêu

âm đi qua cấu trúc tim và mạch máu và liên tục có chùm sóng phản hồi từ cáccấu trúc của dòng máu di chuyển Do đó người ta thường sử dụng Doppler liêntục trong thăm dò các mạch nông Trong cơ thể thì vật di chuyển để tạo nên tínhiệu Doppler chính là các tế bào máu di chuyển trong lòng mạch, trong đó chủyếu là các hồng cầu Tín hiệu Doppler có thể được biểu diễn dưới dạng âmthanh, đường ghi hoặc phổ

Kiểu siêu âm Doppler liên tục có các ưu điểm như: cấu tạo của máy đơngiản, giá thành thấp, cho phép ghi được các dòng chảy có tốc độ cao, không cóhiện tượng “aliasing”(cắt cụt đỉnh) Ngược lại, kiểu Doppler này có các nhượcđiểm như: không cho phép ghi chọn lọc ở một vùng, máy ghi lại tất cả các tínhiệu dòng chảy mà chùm siêu âm đi qua, do vậy đòi hỏi phải có nhiều kinhnghiêm Không phát hiện được các tổn thương nhỏ chưa gây thay đổi nhiều vềhuyết động [7], [8]

Đầu dò dạng bút chì có tần số 4 hoặc 8 Mhz tùy theo độ sâu và cấu trúcmạch cần thăm dò Thăm dò rất tốt với các động mạch chậu, đùi chung, đùinông, động mạch khoeo, chày trước và chày sau Cũng có thể thăm dò cácđộng mạch khác như đùi sâu, mác.

Các tín hiệu Doppler thu được có thể được phân tích theo ba kiểu:

Thứ nhất là các tín hiệu âm thanh Để đạt được tín hiệu này, chỉ cầndùng loại ống nghe Doppler hoặc máy Doppler bỏ túi Bình thường, tín hiệubao gồm hai pha: tâm thu và tâm trương, ngược chiều nhau đặc trưng cho cácđộng mạch có sức cản cao, thậm chí ba pha chứng tỏ thành mạch còn mềmmại Trong bệnh động mạch, có thể thấy các dấu hiệu trực tiếp của tắc (khôngthấy tín hiệu Doppler) hoặc hẹp (tăng tốc độ) Nếu hẹp khít trên 80% đườngkính có thể thấy dạng tín hiệu tâm thu-tâm trương [9]

- Phân tích tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ: Ởsau vị trí tổn thương, sóng ngược chiều tâm trương giảm hoặc mất hẳn, ở phíatrước chỗ tổn thương thời gian dốc xuống của sóng tâm thu giảm Giảm tốc độlên của sóng tâm thu ở phía sau Tại chỗ hẹp có sự phân tán phổ Doppler,chứng tỏ tốc độ phân bố không đồng nhất (có vùng tăng tốc độ, có vùng giảmtốc độ, có dòng chảy rối) Điều này cho phép phát hiện và định lượng mức độnặng của các tổn thương

1

1: Đầu dò2: Mạch máuFo: tần số phát sóng

1.5.2 Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực)

Ưu điểm của loại này là đầu dò quét tạo ra một mặt phẳng vuông gócvới mặt phẳng của da tiếp xúc với đầu dò, trên màn hình có thể thấy mặt cắtcấu trúc tim, mạch máu như mặt cắt giải phẫu và thấy được hoạt động củachúng Đối với các bệnh lý của động mạch như: phình động mạch, tách độngmạch, xơ vữa lòng động mạch hay huyết khối siêu âm kiểu B có khả năngphát hiện với độ chính xác cao Nhưng phương pháp này không cho biết đượctình trạng huyết động [8].

Siêu âm kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hìnhthái học mà còn giúp cho việc ghi các tín hiệu Doppler được chính xác hơn Đầu

dò quét loại điện tử hoặc cơ học, có thể phẳng hoặc cong Siêu âm kiểu B chophép xác định vị trí, hình dáng, kích thước của các tổn thương Nó cũng cho phépphân biệt cấu trúc mạch và các cấu trúc ngoài mạch khác [10], [4] [6]

Hai chỉ định chính của siêu âm kiểu B là:

- Xác định đặc điểm của mảng xơ vữa: tính chất đồng nhất hay khôngđồng nhất, bề mặt đều hay không đều, có canxi hóa hay không

- Đo chiều dày lớp nội trung mạc, tăng trong giai đoạn sớm, chưa gây rốiloạn huyết động

Nhược điểm siêu âm hai chiều nói chung: Khó thăm dò các trường hợp

có khí trong ổ bụng, quá béo Tổn thương có canxi hóa hoặc có đậm độ âmgiảm (huyết khối mới, mảng xơ mỡ mới, tổ chức mỡ)

1.5.3 Doppler xung

Trong kiểu siêu âm Doppler xung, đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện

có vai trò phát fo rồi lại nhận f Hoạt động luân phiên xen kẽ, đầu dò phát racác xung rất ngắn chừng vài micro giây gọi là xung siêu âm, xen kẽ nhữngkhoảng thời gian ngừng phát ngắn để nhận chùm siêu âm phản hồi về

Việc kết hợp Doppler xung với siêu âm hai chiều (Duplex) mang lạinhững hiệu quả rõ rệt, với những ưu điểm sau:

- Có thể chọn chính xác vùng cần ghi Cho phép thăm dò một cáchchọn lọc các cấu trúc bằng cách đặt chính xác cửa sổ Doppler vào vị trí cầnnghiên cứu Điều chỉnh góc, điều chỉnh độ rộng của cửa sổ Doppler, tần số Doppler,tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép đạt được hình ảnh phổ Dopplermột cách chính xác [8], [6].

- Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều nên dễ dàng phát hiện đượccác tổn thương nhỏ, khu trú hay lan tỏa nhất là ở các chỗ phân nhánh Phânbiệt tắc hay hẹp cũng dễ dàng hơn nhiều

- Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng củachùm siêu âm và thời gian phát sóng

1

2

- Vị trí và thể tích vùng ghi tín hiệu Doppler (còn gọi là cửa ghi Doppler)

có thể thay đổi được Vị trí cửa ghi Doppler được xác định bởi khoảng thờigian từ lúc phát đến lúc thu chùm siêu âm phản hồi về Kích thước của cửa ghiDoppler phụ thuộc vào chiều rộng của chùm siêu âm và khoảng thời gian thusóng phản hồi (t)

Hình 1.3: Sơ đồ siêu âm Doppler

P Độ sâu của cửa ghi Doppler

L Kích thước cửa ghi Doppler

Hình 1.4: Sơ đồ của ghi Doppler

1 Đầu dò

2 Cửa ghi Doppler

T Thời gian từ lúc phát tới lúc thu sóng phản hồi

t Khoảng thời gian thu sóng phản hồi

- Hạn chế độ sâu thăm dò do hạn chế vật lý không thể thu được các âm sâu

- Với tần số cao (tốc độ dòng chảy cao) và độ sâu thăm dò càng giới hạnkhi tần số phát âm càng cao

- Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (Hiện tượng Aliasing).

1.5.4 Siêu âm Doppler màu-Color Duplex:

Là sự kết hợp của siêu âm kiểu B, Doppler xung sử dụng phương phápphân tích phổ và hình ảnh Doppler màu

Doppler màu là kỹ thuật mới của siêu âm trong thăm dò các dòng chảycủa tuần hoàn, đây là một loại Doppler xung được thể hiện dưới dạng 2D thờigian thực với màu sắc đã mã hóa, cho phép biết được các thông tin sự chuyểndịch của các dòng máu trong các cấu trúc tim và mạch về không gian và thờigian, tốc độ chiều và kiểu dòng chảy (dòng chảy tầng hay dòng chảy rối).Theo qui ước chung, màu đỏ nếu dòng máu hướng về đầu dò và màu xanh datrời nếu dòng máu chảy theo hướng dời xa đầu dò Vận tốc lớn tương ứng vớidòng có màu sắc nhạt, màu sắc sẫm tương ứng với vận tốc thấp hơn Trongtrường hợp dòng chảy rối thấy màu sắc đa dạng như một tấm khảm (mosaic)với màu sắc thay đổi: xanh lá cây, đỏ, vàng, xanh lam, trắng Khi tốc độ rấtcao xảy ra hiện tượng aliasing: màu sắc biến đổi thành màu đối lập bị phainhạt, ví dụ màu đỏ biến thành màu xanh nhạt [10], [4], [11], [12]

Doppler màu có các ưu điểm:

- Phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch nhất là các mạch ở sâu, mạchnhỏ, mạch bất thường, mạch của tạng

- Phát hiện và định lượng mức độ nặng của các tổn thương một cáchkhách quan hơn, nhanh và chính xác hơn (hẹp, tắc, phình mạch, dò động tĩnhmạch) Phát hiện chính xác hơn các tổn thương khu trú, những tổn thương bịche lấp bởi tình trạng canxi hóa

- Đánh giá chính xác hơn các tổn thương hẹp đặc biệt là hẹp nhẹ quacác nhát cắt ngang và dọc nhờ việc phát hiện giảm thiết diện của màu.

- Phân biệt dễ hơn các mảng ở các giai đoạn phát triển khác nhau

Nhược điểm của siêu âm Doppler màu: ngoài những nhược điểm chungcủa siêu âm Doppler còn cần có kinh nghiệm và giá thành của máy khá cao

CHƯƠNHG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định làmcầu nối động- tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ ở khoa Thận tiết niệu Bệnh việnBạch Mai từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định tạo

rò động- tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ

 Bệnh nhân được tạo AVF lần đầu

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có suy tim sung huyết EF ≤ 30 %

 Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu không thể phẫu thuật được hoặc tiểu cầu ≤ 50.000/ml

 Bệnh nhân thiếu hai tay hoặc có bất thường biến dạng ở tay không thểphẫu thuật được

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần

thể: ước tính tỷ lệ bệnh nhân có AVF đạt yêu cầu cho chạy thận sau 04 tuần n=Z2

1-α/2 p(1-p)/(pε)2

Trong đó: chọn α = 0.05

Z1-α/2= 1.96

P = 0.7

ε =0.2 (Mức sai lệch tương đối)

Sau khi tính thì n= 42 bệnh nhân

Tính thêm 15 % bệnh nhân có thể bỏ cuộc khi tham gia nghiên cứu chúng tôithống nhất chọn cỡ mẫu n= 50 bệnh nhân

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu:

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu