ỨNG DỤNG hệ THỐNG MAX VENTURI TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN đợt cấp COPD TRUNG BÌNH và NẶNG

HFNC đã được nghiên cứu áp dụng sử dụng cho nhiều trường hợp bệnh lísuy hô hấp do các nguyên nhân bệnh lí khác nhau: suy hô hấp giảm oxy máucấp tính, suy hô hấp sau rút ống NKQ, suy hô h

-*** -ĐỖ QUỐC PHONG

ỨNG DỤNG HỆ THỐNG MAX-VENTURI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD

TRUNG BÌNH VÀ NẶNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

-*** -ĐỖ QUỐC PHONG

ỨNG DỤNG HỆ THỐNG MAX-VENTURI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD

TRUNG BÌNH VÀ NẶNG

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60.72.01.22

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS Ngô Đức Ngọc

HÀ NỘI - 2015

Vt : Thể tích khí lưu thông

LABA :Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (Long-Acting Beta

Agonists)SABA :Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (Short-Acting Beta

Agonists)

PaO2 :Áp suất riêng phần oxy máu động mạch

PaCO2 :Áp suất riêng phần Carbon dioxide máu động mạch

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng oxy dòng cao kết hợp làm ẩm tích cực (HFNC) bằng hệ thốngMax-Venturi là một biện pháp ngày càng được áp dụng rộng rãi cho các bệnhnhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lí khác nhau, nhất là từ năm 2011 đến nay[7] Sử dụng hệ thống Max-Venturi hỗ trợ thở cho bệnh nhân có nhiều ưuđiểm, đặc biệt là tránh phải đặt ống nội khí quản (NKQ) thở máy xâm nhập dovậy giảm được tỉ lệ biến chứng và tử vong do NKQ [27]

HFNC đã được nghiên cứu áp dụng sử dụng cho nhiều trường hợp bệnh lísuy hô hấp do các nguyên nhân bệnh lí khác nhau: suy hô hấp giảm oxy máucấp tính, suy hô hấp sau rút ống NKQ, suy hô hấp nguy cơ phải đặt NKQ, đợtcấp mất bù của suy tim, các bệnh mãn tính đường hô hấp, nội soi phế quản vàcác thủ thuật xâm lấn, các bệnh nhân suy hô hấp cấp vào khoa cấp cứu…[28] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive PulmonaryDisease – COPD) là bệnh có thể điều trị và dự phòng được, được đặc trưngbởi tắc nghẽn đường thở không hồi phục, tiến triển xấu dần theo thời gian,liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử, khí độchại Các đợt bùng phát và các bệnh mắc kèm theo góp phần vào tình trạngnặng chung của mỗi bệnh nhân [1] COPD có thể biểu hiện hoặc như mộtviêm phế quản mạn nổi trội hoặc như một tình trạng giãn phế nang nổi trội.Theo số liệu khảo sát năm 2001 tại Mĩ, COPD là nguyên nhân gây hơn 16triệu lượt bệnh nhân tới khám tại các phòng khám, 500.000 lượt nhập viện, và110.000 bệnh nhân tử vong, điều này khiến COPD trở thành nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ tư tại nước Mĩ [2]

Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AcuteExacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Đợt cấp COPD)

là một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài

những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trịthường quy ở người bệnh đã được chẩn đoán COPD [3],[4] Nhiều trường hợpđợt cấp COPD khi vào các đơn vị cấp cứu có tình trạng suy hô hấp nặng,ngoài các biện pháp điều trị nội khoa, bệnh nhân có thể phải điều trị hỗ trợbằng thông khí nhân tạo và phải chịu đựng hàng loạt các nguy cơ liên quanđến thở máy xâm nhập Những nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng bệnhnhân phải điều trị bằng thông khí nhân tạo là: (1) Tình trạng nhiễm trùng tănggây tăng lượng đờm mủ cùng với sốt gây mất nước làm đờm bị đặc lại; (2)Thở oxy thiếu hoặc thừa đều gây hại; (3) Dòng hỗ trợ không đảm bảo dẫn đếnnhiều trường hợp mệt cơ

HFNC bằng hệ thống Max-Venturi là một kỹ thuật mà có thể cung cấp lênđến 100% oxy được làm nóng ẩm với tốc độ dòng chảy tối đa 60 L/min khí quangạnh mũi hoặc dây thở [5] Với đặc điểm như vậy, hệ thống Max-Venturi cóthể giải quyết các vấn đề nguy cơ khiến bệnh nhân COPD phải điều trị thôngkhí nhân tạo kể trên Cung cấp độ ẩm cần thiết thông qua HFNC có thể tránhlàm khô đường thở, tránh được sự co thắt đường thở phản ứng gây ra bởi sựkhô của niêm mạc Nhiệt độ của dòng khí cũng có thể giảm thiểu khí quản cothắt, làm giảm hoạt động của hơi thở, giúp duy trì phân phối hiệu quả của oxyđến phổi Bằng cách cung cấp độ ẩm tối ưu, bệnh nhân có thể duy trì các chứcnăng luân chuyển đờm đường thở, thanh toán bù trừ dịch tiết có hiệu quả hơn

và giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp Điều này có thể đặc biệt quantrọng đối với bệnh nhân có vấn đề về tiết chẳng hạn như những người bịCOPD [6],[14],[18]

HFNC bằng hệ thống Max-Venturi có nhiều ưu điểm so với các biện pháp

hỗ trợ oxy hoặc thở CPAP cho các bệnh nhân suy hô hấp: (1) là hệ thống mởnên thuận lợi cho ho khạc, thuận lợi cho hút đờm, thuận lợi cho nội soi phếquản, bệnh nhân giao tiếp bằng lời dễ dàng, dung nạp tốt hơn (đỡ lo lắng) [9],

[10],[12]; tạo ra một áp lực hỗ trợ nhất định nên đỡ làm tăng công hô hấp và cótác dụng làm giảm khoảng chết đường thở [12]; (3) cấu trúc đơn giản, thuậntiện, dễ dàng lắp đặt và ứng dụng [6]; (4) kiểm soát nồng độ oxy, độ ẩm dòngkhí cung cấp cho bệnh nhân ổn định giúp hạn chế các nguy cơ liên quan thởoxy và luân chuyển đờm đường thở thuận lợi [14].

Các nghiên cứu áp dụng HFNC cho bệnh nhân suy hô hấp chứng minhHFNC thực sự dễ sử dụng và hiệu quả khi áp dụng cho các bệnh nhân suy hôhấp vào cấp cứu tại các đơn vị cấp cứu, suy hô hấp giảm oxy máu [16], đợt cấpmất bù của suy tim, suy hô hấp sau rút ống NKQ [6],[28], đợt tiến triển cấp củabệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [14],[18],[19]…

Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam, HFNC bằng hệ thống Max-Venturichưa được ứng dụng rộng rãi cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá vaitrò của việc sử dụng hệ thống trong điều trị bệnh nhân COPD Vì vậy chúngtôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống Max-Venturi trong điều trị bệnh nhân Đợt cấp COPD trung bình và nặng vào cấp cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ thống hô hấp

Hình 1.1: Hình thể ngoài của phổi

1 Khí quản 2 Phế quản chính 3 Đáy phổi 4 Khe chếch 5 Khe ngang

Ðáy phổi

Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các tạng của ổbụng, đặc biệt là với gan

ba thuỳ là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới Phổi trái chỉ có khe chếch, nênphổi trái chỉ có hai thuỳ là thùy trên và thùy dưới Ở phía trước dưới thuỳtrên, có một mẫu phổi lồi ra gọi là lưỡi của phổi trái, tương ứng với thuỳ giữacủa phổi phải.

Mặt trong

Hơi lõm, gồm hai phần:

Hình 1.2: Mặt trong của phổi

1 Rốn phổi 2 Dây chằng tam giác

Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống.

Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất Ởphổi phải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim; còn phổi trái, ấn tim rất sâu nên gọi

là hố tim

Giữa mặt trong của hai phổi, có rốn phổi hình vợt mà cán vợt quayxuống dưới Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua như phếquản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phếquản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết

Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản (ở phổi phải)

và rãnh động mạch chủ (ở phổi trái)

Phía trên rốn phổi có rãnh động mạch dưới đòn và rãnh thân tĩnh mạchcánh tay đầu

Các bờ

Bờ trước: do mặt sườn và mặt hoành tạo nên, nằm gần đường giữa

Bờ dưới: gồm hai đoạn, đoạn cong do mặt sườn và mặt hoành tạo nên,lách sâu vào ngách sườn hoành; đoạn thẳng do mặt trung thất và mặt hoànhtạo nên, nằm ở phía trong

1.1.2 Cấu tạo hay hình thể trong

Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏdần trong phổi Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch

và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết

Sự phân chia của cây phế quản

Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ Mỗiphế quản thuỳ dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phânthuỳ, dẫn khí cho một phân thuỳ phổi Phế quản phân thuỳ chia ra các phếquản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫnkhí cho một tiểu thuỳ phổi

Sự phân chia của động mạch phổi:

Thân động mạch phổi: Bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thấtphải, lên trên, sang trái và ra sau Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chiathành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái

Ðộng mạch phổi phải: đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trướcphế quản chính, rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản

Ðộng mạch phổi trái: ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếchlên trên sang trái, bắt chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ởphía trên phế quản thuỳ trên trái

Sự phân chia của tĩnh mạch phổi

Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồitiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặctĩnh mạch trong phân thuỳ, các tĩnh mạch thuỳ, và cuối cùng họp thành haitĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái Hệthống tĩnh mạch phổi không có van

Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản

Là thành phần dinh dưỡng của phổi

Ðộng mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ Thường cómột động mạch bên phải và hai ở bên trái

Tĩnh mạch phế quản đổ vào các tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ vàotĩnh mạch phổi

Bạch huyết

Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạchbạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới ở chổ chiađôi của khí quản

Thần kinh

Thần kinh đến phổi gồm:

- Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi

- Hệ phó giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang

Màng phổi thành

Lót mặt trong lồng ngực và tạo nên túi màng phổi, bao gồm:

- Màng phổi trung thất: là giới hạn bên của trung thất, áp sát phầntrung thất của màng phổi tạng

- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực, ngăn cách vớithành ngực bởi lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực

- Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành Phần mạc nội ngực

ở đây được gọi là mạc hoành màng phổi

- Ðỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnhphổi

- Ngách màng phổi: được tạo bởi hai phần của màng phổi thành

Có hai ngách màng phổi chính:

- Ngách sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành

- Ngách sườn trung thất: do màng phổi sườn gặp màng phổi trungthất

Ổ màng phổi

Ở màng phổi có đặc tính:

- Là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng

- Mỗi phổi có một ổ màng phổi kín, riêng biệt, không thông nhau

1.2 Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Định nghĩa

Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Đợt cấp COPD) làmột tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài nhữngbiến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy

ở người bệnh đã được chẩn đoán COPD [3],[4]

1.2.2 Lâm sàng [29],[30]

- Người bệnh đã được chẩn đoán COPD trong tiền sử

- Khó thở tăng lên so với tình trạng hàng ngày

- Ho nhiều lên (có thể ho khan hoặc có đờm)

- Đờm nhiều lên và trở nên đục

- Người bệnh có thể sốt

- Tím, thở nhanh

- Co kéo cơ hô hấp phụ (cơ úc đòn chũm, liên sườn, cơ bụng)

- Có thể có run chân tay, vã mồ hôi, xanh tím

- Huyết áp tăng khi có suy hô hấp nặng, huyết áp tụt khi có suy hô hấpnguy kịch

- Nhịp tim nhanh, nếu nhịp tim chậm dần là dấu hiệu rất nặng

- Suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức: kích thích, ngủ gà hoặc hôn mê

- Nghe phổi thường có nhiều ran (ran rít do tắc nghẽn phế quản tănglên, ran ẩm hoặc ran nổ do ứ đọng dịch tiết phế quản hoặc do có tình trạngviêm phổi

- Các dấu hiệu của khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, các khoang liênsườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim đạp ở mũi ức, vùng trước tim gõtrong

1.2.3 Cận lâm sàng

- PaO2 giảm dưới 60 mmHg, SpO2 giảm < 90%, PaCO2 tăng, pH giảm

- Xquang phổi: Hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể thấyđám mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi)

- Điện tim có thể thấy hình ảnh “P phế”, các dấu hiệu của tăng gánhthất phải

1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán [29]

a Chẩn đoán xác định:

- Tiền sử đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc lầnvào viện này khám thấy có dấu hiệu của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Khó thở tăng, ho tăng, đờm nhiều lên và đục

- Các dấu hiệu của suy hô hấp cấp

- Các dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp.

b Chẩn đoán phân biệt:

- Lao phổi

- Tràn khí màng phổi ở người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Cơn hen phế quản

- Cơn hen tim do suy tim nặng lên hoặc nhồi máu cơ tim mới

c Chẩn đoán mức độ:

Bảng 1.1: Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD theo hướng dẫn chẩn đoán và

xử trí của Bộ Y tế 2015

COPD theo GOLD 2015 [1]

Các bệnh nhân đều có FEV 1 /FVC < 0.70

GOLD 2 Trung bình 50% < FEV1 < 80% predicted

GOLD 3 Nặng 30% < FEV1 < 50% predicted

GOLD 4 Rất nặng FEV1 < 30% predicted

*Dựa trên FEV1 sau test HPPQ

1.2.5 Điều trị [22],[23],[31]

Bảng 1.3: Điều trị cụ thể đợt cấp COPD [31]

Điều trị Đợt cấp Đợt cấp COPD Đợt cấp COPD

COPD nhẹ (1) trung bình (2) nặng (3)

Giãn phế quản

-Ipratropium và/hoặc SABA dạng

MDI/NEB khi cần

- Xem xét dùng LABA kết hợp

-Ipratropium và/hoặc SABA dạng MDI/NEB mỗi 4-6 giờ

- Xem xét dùng LABA kết hợp

-Ipratropium và/hoặc SABA dạng MDI/NEB mỗi 2-4 giờ

- Xem xét dùng LABA kết hợp

Corticosteroid

- Uống Prednisolone 30-40 mg/ngày

x 10-14 ngày

- Xem xét dùng ICS

- Uống Prednisolone 30-40 mg/ngày x 7-10 ngày Nếu không đáp ứng, tĩnh mạch Methylprednisolon

e 40mg/ mỗi 8h trong 3 ngày, sau

đó chuyển sang thuốc uống 7-10 ngày

- Xem xét dùng ICS hoặc NEB

- Methylprednisolon

e 40mg TM/ mỗi 8h trong 3 ngày, sau

đó chuyển sang thuốc uống 7-10 ngày.

- Xem xét dùng ICS hoặc NEB

SpO 2 <90%

- Thở oxy theo khí máu

- Thở máy nếu có chỉ định

1.3 Thông khí nhân tạo ở bệnh nhân suy hô hấp [29]

1.3.1 Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương

Là hình thức hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng)

- Mất khả năng bảo vệ đường thở (phản xạ ho khạc)

- Đờm dãi quá nhiều

- Vật vã hay không hợp tác

- Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không đảm bảo tình trạng kín khít của mặt nạ

1.3.2 Thông khí nhân tạo xâm nhập

Thông khí nhân tạo ở bệnh nhân suy hô hấp được chỉ định trong cáctrường hợp:

- Giảm thông khí:

+ Toan hô hấp với pH < 7.25

+ Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặngthêm: PaCO2 tăng dần; liệt hoặc mệt cơ hoành

- Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy

- Bệnh nhân suy hô hấp có chỉ định thông khí nhân tạo: Thông khí nhântạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại

1.4 Những nguy cơ bất lợi đối với bệnh nhân thở máy [32]

- Tổn thương, chấn thương liên quan đến thủ thuật đặt ống NKQđối với bệnh nhân thở máy xâm nhập

- Chấn thương do áp lực: Xảy ra khi có tình trạng giãn phổi quámức do thông khí nhân tạo, có thể gặp: tràn khí màng phổi, tràn khítrung thất Tràn khí có thể rất nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân

- Tổn thương phổi cấp: Nguyên nhân cũng có thể do áp lực đườngthở cao (Pplateau > 30-35 cmH2O), thông khí phút lớn, áp lực xuyênphế nang cao, phổi giãn quá mức, gây nên tổn thương màng phế nang– mao mạch

- Rối loạn trao đổi khí: Có thể gặp nếu thông số của máy được đặtkhông đúng

- Nhiễm khuẩn bệnh viện: Là biến chứng thường gặp và nguyhiểm Thường do các vi khuẩn bệnh viện đa kháng thuốc Nguy cơnhiễm khuẩn càng cao nếu thông khí nhân tạo xâm nhập

- Xẹp phổi: Có thể xảy ra khi có nút đờm bít tắc lòng phế quản,hoặc do thể tích lưu thông thấp làm cho phổi giãn nở kém Xẹp phổilàm cho tình trạng suy hô hấp nặng lên do rối loạn tỉ lệ thông khí/tướimáu

- Các biến chứng ở các cơ quan khác trong cơ thể: tim mạch, thậntiết niệu, tiêu hóa, tăng áp lực nội sọ khi dùng PEEP

- Stress tâm lí nặng nề

- Loét vùng họng miệng, vị trí cố định NKQ, viêm nhiễm vùngtiếp xúc Mast-mũi miệng

1.5 Hệ thống Max-Venturi