ỨNG DỤNG CHỈ số MELD và CHILDPUGH TRONG ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG của BỆNH NHÂN xơ GAN tại KHOA TIÊU hóa

ChildPugh có ưu điểm là nhấn mạnh được các biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tiến triển và tiên lượng xơ gan: bệnh não gan, cổ trướng kháng trị, mức độ nhiều hay ít.. TạiViệt Nam, chưa

NGUYỄN THỊ LINH

øNG DôNG CHØ Sè MELD Vµ CHILDPUGH

TRONG §¸NH GI¸ MøC §é NÆNG CñA BÖNH NH¢N

X¥ GAN T¹I KHOA TI£U HãA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN THỊ LINH

øNG DôNG CHØ Sè MELD Vµ CHILDPUGH

TRONG §¸NH GI¸ MøC §é NÆNG CñA BÖNH NH¢N

X¥ GAN T¹I KHOA TI£U HãA

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI – 2017

rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.

- Ban Chủ nhiệm Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai.

- Các thầy cô, bác sĩ, điều dưỡng viên Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc - Phó trưởng Bộ môn Nội, Trưởng phân môn Cơ xương khớp Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận vân này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Thị Linh

Tôi là Nguyễn Thị Linh, học viên Nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ quan nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017.

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Linh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét chung về xơ gan 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Nguyên nhân xơ gan 3

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 4

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 4

1.1.5 Các biến chứng thường gặp 5

1.1.6 Tiên lượng bệnh 7

1.2 Bảng điểm childpugh 8

1.2.1 Ứng dụng của thang điểm ChildPugh 9

1.2.2 Sửa đổi bảng điểm ChildPugh 10

1.2.3 Nhược điểm của ChildPugh 11

1.3 Bảng điểm meld 12

1.3.1 Cách tính điểm MELD 12

1.3.2 Ứng dụng của MELD cho ghép tạng 13

1.3.3 Những ứng dụng khác của điểm MELD 16

1.3.4 Nhược điểm 18

1.3.5 Một số bảng điểm MELD sửa đổi 20

1.4 Tiên lượng xơ gan theo nguyên nhân cụ thể 22

1.4.1 Xơ gan do rượu 22

1.4.2 Xơ gan do viêm gan B 23

1.4.3 Xơ gan do viêm gan C 23

1.4.4 Viêm đường mật tiên phát 23

1.4.5 Viêm xơ chai đường mật tiên phát 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 28

2.3.4 Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu Chỉ số MELD 30

2.4 Xử lí và phân tích số liệu 31

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về giới 33

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.3 Đặc điểm về nguyên nhân gây xơ gan 34

3.1.4 Đặc điểm về biến chứng xơ gan ở bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.5 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dạ dày 36

3.1.6 Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

3.1.7 Mỗi liên quan giữa biến chứng xơ gan với tử vong khi nằm viện 38

3.2 Khảo sát điểm meld, childpugh ở bệnh nhân xơ gan 40

3.2.1 Đặc điểm về MELD trong nghiên cứu 40

3.2.2 Đặc điểm về ChildPugh trong nghiên cứu 41

3.2.3 Mối liên quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh 42

3.2.7 Mối liên quan chỉ số MELD, ChildPugh với các yếu tố nguy cơ 47

3.3 Tìm hiểu mối liên quan giữa meld, childpugh và một số biến chứng của xơ gan 48

3.3.1 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và XHTH 48

3.3.2 Mối liên quan chỉ số MELD, ChildPugh và bệnh não gan 49

3.3.3 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận 50

3.3.4 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi 54

4.1.2 Đặc điểm về giới 54

4.1.3 Đặc điểm về các nguyên nhân gây xơ gan 55

4.1.4 Đặc điểm về hình ảnh nội soi thực quản dạ dày 56

4.1.5 Đặc điểm về tỷ lệ tử vong khi nằm viện của bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.6 Mối liên quan giữa sự xuất hiện các biến chứng với tử vong khi nằm viện 58

4.1.7 So sánh sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các biến chứng 58

4.2 Khảo sát điểm meld, childpugh ở bệnh nhân xơ gan 60

4.2.1 Chỉ số MELD ở các bệnh nhân nghiên cứu 60

4.2.2 Chỉ số ChildPugh ở các bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2.3 Mối liên quan giữa MELD và ChildPugh 62

4.2.4 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tuổi 62

4.2.5 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và giới 62 4.2.6 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh với các nhóm nguyên nhân

4.3.1 Môi liên quan giữa MELD, ChildPughPugh và biến chứng XHTH 65

4.3.2 Mối liên quan giữa MELD, ChildPughPugh và biến chứng bệnh não gan 66

4.3.3 Mối liên quan giữa MELD, ChildPughPugh và biến chứng hội chứng gan thận 66

4.3.4 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và biến chứng NTDCT 67

4.4 Vấn đề ghép gan cho bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai năm 2016 68

4.4.1 Vài nét về tình hình ghép gan trên thế giới và tại Việt Nam 68

4.4.2 Chỉ định ghép gan 69

4.4.3 Chống chỉ định ghép gan 71

KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Một số nhược điểm của bảng điểm MELD 19

Bảng 3.1: Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2: Đặc điểm về nguyên nhân xơ gan 34

Bảng 3.3 Đặc điểm về các biến chứng xơ gan 35

Bảng 3.4: Mức độ giãn TM tâm phình vị qua nội soi thực quản 36

Bảng 3.5: Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa biến chứng xơ gan với tử vong khi nằm viện 38

Bảng 3.7 So sánh về tỷ lệ tử vong giữa các biến chứng 39

Bảng 3.8 Phân bố điểm MELD trong nghiên cứu 40

Bảng 3.9 Phân bố điểm ChildPugh trong nghiên cứu 41

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa điểm MELD và 3 nhóm điểm ChildPugh 42

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tử vong khi nằm viện 44

Bảng 3.12 MELD, ChildPugh và độ tuổi 45

Bảng 3.13 Chỉ số MELD, ChildPugh và giới tính 46

Bảng 3.14 Chỉ số MELD và ChildPugh với các yếu tố nguy cơ đơn thuần hay phối hợp 47

Bảng 3.15 Chỉ số MELD, ChildPugh và các yếu tố nguy cơ rượu trong nhóm yếu tố nguy cơ đơn thuần 48

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và XHTH 48

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa chỉ số MELD, ChildPugh và bệnh não gan 49

Bảng 3.18 Mối liên quan MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận 50

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT 51

Bảng 4.1 Chỉ định của ghép gan 70

Bảng 4.2 Chống chỉ định của ghép gan 71

Biểu đồ 3.2: Phân bố các nguyên nhân gây xơ gan 34

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về các biến chứng xơ gan 35

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về tử vong các bệnh nhân trong nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.5 Phân bố chỉ số MELD trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.6 Phân bố chỉ số ChildPugh trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa điểm MELD và 3 nhóm điểm ChilPugh 42

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh 43

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và tử vong khi nằm viện44 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC và điểm MELD, ChildPugh trong tiên lượng tử vong khi nằm viện 45

Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và các nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.12 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và giới tính 47

Biểu đồ 3.13 Mối liên quan giữa chỉ số MELD, ChildPugh và XHTH 49

Biểu đồ 3.14 Mối liên quan giữa chỉ số MELD ChildPugh và bệnh não gan 50 Biểu đồ 3.15 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và hội chứng gan thận 51 Biểu đồ 3.16 Mối liên quan giữa MELD, ChildPugh và NTDCT 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao, là nguyên nhân tử vongthứ 14 trên toàn thế giới Bệnh dẫn đến 1,03 triệu người chết mỗi năm trên thếgiới và 170000 người chết mỗi năm ở châu Âu Tỷ lệ xơ gan có thể cao hơnthực tế bởi bệnh nhân ở giai đoạn sớm của xơ gan thường không có triệuchứng, và hầu hết bệnh nhân xơ gan nhập viện do các biến chứng xơ gan Tỷ

lệ tử vong 1 năm của xơ gan thường dao động rất nhiều từ 1% đến 57%, tùytheo các biến chứng [1] Tại Việt Nam, số bệnh nhân xơ gan tử vong tại cácbệnh viện ước tính khoảng 27,7% Điều đó cho thấy: cần có những thống kê

về mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan để có kế hoạch chẩn đoán và điều trịphù hợp

Có nhiều bảng điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ nặng xơ gan.Trong đó, ChildPugh và MELD là hai bảng điểm được sử dụng phổ biến nhất.Child-Pugh được sử dụng từ năm 1973 ChildPugh có ưu điểm là nhấn mạnh

được các biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tiến triển và tiên lượng xơ gan:

bệnh não gan, cổ trướng kháng trị, mức độ nhiều hay ít Hơn nữa cách tính

điểm khá đơn giản giúp cho các bác sỹ có thể tiên lượng BN ban đầu nhanh hơn MELD là bảng điểm mới hơn, ra đời năm 2000 MELD có ưu điểm là

các biến số đơn giản, khách quan hơn Đặc biệt, MELD có vai trò to lớn trongviệc phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan

Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan Ngành ghép

gan đã có một lịch sử phát triển lâu dài Ca ghép gan đầu tiên trên người đượcghi nhận vào năm 1963 bởi Thomas Starzl Từ đó đến nay, số lượng bệnhnhân ghép gan không ngừng tăng lên Tuy nhiên, ghép gan chủ yếu được thựchiện ở các nước phát triển Theo thống kê của trung tâm điều phối về hiến và

ghép tạng của Hoa Kỳ (UNOS) đến ngày 22/10/2017, tại Mỹ, có 153,941 caghép gan đã được thực hiện Tại Việt Nam, theo một báo cáo tại Hội thảoquốc tế về ghép gan do bệnh viện Chợ Rẫy ngày 18/2/2017, Việt Nam đã thựchiện thành công 66 ca ghép gan Vấn đề nan giải hiện nay của ghép tạng nóichung và ghép gan nói riêng là nguồn gan hiến tặng quá ít so với nhu cầu cầnthiết Tại Mỹ, năm 2005, có 17,000 bệnh nhân đang chờ ghép gan [1] TạiViệt Nam, chưa có số liệu nào thống kê chính xác về số lượng bệnh nhân cóchỉ định ghép gan.

Có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá hai bảng điểm MELD vàChildPugh Tuy nhiên, số liệu các nghiên cứu nhỏ, không đại diện được chotình hình xơ gan, mức độ nặng của các bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tạibệnh viện, cũng như số lượng bệnh nhân xơ gan có chỉ định ghép gan.Từ thực

tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ứng dụng chỉ số MELD và ChildPugh trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan tại khoa Tiêu hóa” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát điểm ChildPugh và MELD ở bệnh nhân xơ gan

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm MELD và điểm ChildPugh ở một số biến chứng xơ gan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét chung về xơ gan

Xơ gan được định nghĩa là một quá trình xơ hoá lan toả và vì sự hìnhthành các khối tăng sinh với các cấu trúc bất thường Đây là kết quả cuối cùng

của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính [2]

1.1.1 Dịch tễ

Trên toàn cầu, xơ gan được ước tính là có trách nhiệm cho hơn mộttriệu ca tử vong trong năm 2010, tương đương khoảng 2% tổng số ca tử vongtrên toàn thế giới [3]

Ước tính vào năm 2013, xơ gan ở gan đã dẫn đến 170.000 ca tử vong ởChâu Âu [4] Xơ gan là nguyên nhân hàng đầu cho việc ghép gan người lớn ởChâu Âu với 58,357 được thực hiện từ năm 1988 đến năm 2013

Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể Theo một báo cáo, sốbệnh nhân xơ gan tử vong tại các bệnh viện ước tính khoảng 27,7%

1.1.2 Nguyên nhân xơ gan

-Viêm gan virus: Virus viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính

và dẫn đến xơ gan

- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều ruợu trong thời gian dài (>5 năm) có thểdẫn đến phá hủy gan

- Viêm gan tự miễn

-Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa nhu nhiễm sắt(Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin

- Các bệnh gan do nguyên nhân đuờng mật: Xơ gan ứ mật tiên phát haythứ phát, viêm xơ hóa đuờng mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng

Xơ gan được chia làm 2 giai đoạn là còn bù và mất bù [2]

Xơ gan là còn bù khi bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu, có

hoặc không có giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản Xơ gan còn bù không cótriệu chứng vàng da, cổ trướng, XHTH giãn TMTQ, bệnh não gan Xơ gancòn bù có thể kéo dài trong nhiều năm Sự chuyển từ còn bù sang mất bù ởnhững bệnh nhân xơ gan là khoảng 7% mỗi năm [5] Tỷ lệ sống sót của xơgan còn bù là 9-12 năm

Xơ gan mất bù biểu hiện bằng hai hội chứng chính:

Hội chứng suy tế bào gan: Giai đoạn sớm bệnh nhân mệt mỏi chán ăn,rối loạn tiêu hóa Muộn hơn thì sút cân, phù chân, tràn dịch đa màng, sạm davàng da, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, sao mạch

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng có thể từ mức mức

độ vừa đến rất to Lách to các mức độ khác nhau chủ yếu là độ 1 và 2 Tuầnhoàn bàng hệ Giãn TMTQ với nhiều mức độ (thường phát hiện qua nội soihoặc khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa)

Dịch cổ truớng: Dịch thấm, rivalta âm tính

Siêu âm: bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, không có khối u tronggan, tĩnh mạch cửa dãn trên 12 mm, lách tăng kích thước, có thể có dịch cổtrướng tự do.

Nội soi dạ dày thực quản: Thuờng có giãn TMTQ hay giãn tĩnh mạchphình vị

Sinh thiết gan: Gan thuờng nhạt mầu, bề mặt lần sần, truờng hợp nghingờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

1.1.5 Các biến chứng thường gặp

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Tỷ lệ XHTH do giãn TMTQ là 12 đến15% mỗi năm Tỉ lệ tử vong từ mỗi đợt XHTH giãn TMTQ khoảng 15 đến20% XHTH cấp là một cấp cứu nội khoa và liên quan đến việc kiểm soátchảy máu và ngăn ngừa các biến chứng Nguy cơ XHTH tái phát trong vòng 1đến 2 năm của lần XHTH đầu tiên là khoảng 60% Những bệnh nhân sống sótsau lần XHTH đầu tiên cần bắt đầu điều trị dự phòng để ngăn ngừa XHTHtrong tương lai

Bệnh não gan gây ra từ sự tích tụ các hợp chất độc hại do vi khuẩn ruộtgây ra Các hợp chất này được vận chuyển qua tĩnh mạch cửa đến gan vàchuyển hóa và bài tiết ngay lập tức trong gan bình thường Tuy nhiên, ở bệnhnhân xơ gan, các chất độc này không được chuyển hóa đúng Bệnh nhân mắcbệnh não gan có thể có các triệu chứng tinh tế và sự khởi phát thường là xấu

đi Bệnh não gan biểu hiện sự liên tục từ tối thiểu đến bùng phát và có thể cótừng đợt hoặc liên tục Bệnh nhân có thể có những thay đổi tinh vi và liên tục

về nhân cách, trí nhớ, sự tập trung, và thời gian phản ứng Bệnh não gan làmột chẩn đoán loại trừ Mục tiêu chính của điều trị bao gồm xác định và loạitrừ các yếu tố thúc đẩy (như nhiễm trùng và XHTH) và giảm lượng amonia.Lactulose là một lựa chọn điều trị

Cổ trướng là sự tích tụ bệnh lý của chất lỏng trong khoang phúc mạc.Đây là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan Khi có cổ trướng, tỷ lệ sống sót

1 năm của bệnh nhân chỉ là 50% Cổ trướng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa,giảm sản xuất protein ở gan, Mặc dù điều trị cổ trướng không cải thiện tỷ lệsống sót, nhưng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm giảmnguy cơ phát triển viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (SBP) Điều trị cổ trướngbao gồm việc hạn chế muối và dùng thuốc lợi tiểu bằng spironolactone đơnthuần hoặc phối hợp với furosemide

NTDCT (NTDCT) là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân xơgan có cổ trướng NTDCT xảy ra từ 10 đến 20% bệnh nhân nhập viện với xơgan Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện đối với một đợt NTDCT là 10 đến 20% Tỷ lệtái phát của NTDCT sau một đợt ban đầu rất cao (xấp xỉ 70%) Bệnh nhânsống sót sau một đợt NTDCT nên được dự phòng kháng sinh thích hợp

Hạ natri máu Biến chứng hay gặp trên 20-30% bệnh nhân xơ gan Chẩnđoán xác định khi bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kèm natri máu giảm dưới130mEq/l Khi có biến chứng này tiên lượng xấu bệnh nhân dễ hôn mê gan [2]

Hội chứng gan thận được định nghĩa là suy thận ở bệnh nhân xơ gantrong trường hợp không có bệnh thận thực thể Sinh lý bệnh của hội chứnghepatorenal không hoàn toàn được hiểu rõ Hội chứng gan thận được chiathành 2 type: type 1 và type 2 Type 1 tiến triển nhanh với sự sống cònkhoảng 2 tuần Tỷ lệ sống sót trung bình của bệnh nhân với type 2 là 6 tháng

Hội chứng gan phổi Tình trạng thiếu máu động mạch kèm theo giãn cácmạch máu phổi gây nên thiếu oxy và hình thành các shunt nối giữa hệ thốngmạch phổi và mạch cửa, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực động mạch phổinguyên phát, rối loạn thông khí kèm tưới máu [6]

Ung thư hóa: Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ

lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một

số tác giả là từ 70-90% Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alphafetoprotein (AFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợpkhó phải soi ổ bụng sinh thiết Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnhnhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lầnFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần

Hình 1.1 Tử vong 1 năm, 2 năm ở xơ gan còn bù và xơ gan mất bù [7]

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan [7]

Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Giai đoạn Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Lâm sàng Không cổ trướng

Không XHTH

Cổ trướngKhông XHTH

Cổ trướng ±XHTH

Bảng phân loại sử dụng năm biến số: bilirubin, albumin, prothrombine,

cổ trướng và bệnh não gan Mỗi biến số được chấm từ 1 đến 3 điểm, trong đó

3 điểm là mức độ nặng nhất [10] Một số sách giáo khoa và ấn phẩm khácnhau sử dụng các phương pháp đo lường khác nhau Một số tài liệu thamkhảo cũ hơn sử dụng thời gian prothrombin (PT) thay cho tỉ lệ INR Dựa trêntổng điểm của năm biến số này, BN được phân loại thành một trong ba lớp:

Prothrombine (s) <4.0 4.0-6.0 >6.0

điều trị nội khoa)

Vừa tới nặng(hoặc kháng trị)Bệnh não gan Không Giai đoạn I-II Giai đoạn III-IV

Đối với xơ gan mật tiên phátBilirubin toàn phần,

μmol/L (mg/dL)mol/L (mg/dL)

17-681-4

68-1704-10

>170

>10ChildPugh A: 5-6 điểm

ChildPugh B: 7-9 điềm

ChildPugh C: 10-15 điểm

1.2.1 Ứng dụng của thang điểm ChildPugh

ChildPugh được sử dụng rộng rãi trong phòng khám và bệnh viện nhưmột công cụ tiên lượng đơn giản Các nghiên cứu chỉ ra rằng: ChildPugh cóthể dự đoán nguy cơ tử vong 3 tháng và tỉ lệ sống sót 1 đến 2 năm Hầu hếtcác chuyên gia khuyên đánh giá điểm ChildPugh tại mỗi lần khám lâm sàng

BN xơ gan có điểm ChildPugh lớn hơn hoặc bằng 7 nên được giới thiệu đếncác trung tâm ghép gan

Hình 1.2 Tử vong sau 3 tháng dựa trên điểm ChildPugh [11]

Hình 1.3 Sống sót 1 năm và 2 năm dựa trên điểm ChildPugh [11]

Một số nghiên cứu cho thấy điểm số Child-Pugh là một dấu hiệu dựđoán tử vong cho BN xơ gan cổ trướng [12], XHTH giãn TMTQ [13], xơ ganrượu [14], xơ gan do viêm gan C [15], xơ gan mật tiên phát (PBC) [16], viêm

xơ chai đường mật tiên phát (PSC) [17] và hội chứng Budd-Chiari [18].Child-Pugh đã được sử dụng phổ biến để lựa chọn cho phẫu thuật cắt gan ở

BN HCC [19] và các phẫu thuật ngoài gan khác [20]

1.2.2 Sửa đổi bảng điểm ChildPugh

Các nhà nghiên cứu đã nỗ lực để nâng cao độ chính xác của điểmChildPugh bằng cách kết hợp các dấu hiệu khác của chức năng gan (độ thanhthải galactose, xanh indocyanine, aminopyrine và lidocaine) [21] Tuy nhiên,việc thêm những yếu tố này cũng có một số nhược điểm Việc kết hợp cácdấu hiệu thông thường về tình trạng dinh dương với điểm ChildPugh cũng cónhược điểm [22]

1.2.3 Nhược điểm của ChildPugh

Một số hạn chế của bảng điểm ChildPugh là:

Thứ nhất, các biến số trong ChildPugh không đặc hiệu cho chức năngtổng hợp (albumin và prothrombin) hay thải độc (bilirubiun) của gan Sự thayđổi albumin máu cũng có thể liên quan đến sự thấm của thành mạch [23], đặcbiệt trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết và cổ trướng số lượng lớn [24].Bilirubin có thể tăng lên do hậu quả của suy thận, tan máu hoặc nhiễm trùng[25] Thời gian prothrombine kéo dài có thể là hậu quả của việc kích hoạt nộimạch trong quá trình đông máu trong nhiễm khuẩn huyết [26] Tóm lại, cácbiến số trong ChildPugh bao gồm nhiều điều kiện thay đổi hơn là sự thay đổicủa duy nhất chức năng gan

Thứ hai, các biến số của bảng điểm đã được chọn theo kinh nghiệm.Không phải tất cả các biến số đều là những dự đoán độc lập về tiên lượngbệnh (như albumin và thời gian prothrombine) Bao gồm cả hai biến số nàytrong một bảng điểm có thể dẫn đến thừa sự ảnh hưởng của chúng

Thứ ba, với các biến định lượng, giá trị cut off được chọn theo kinhnghiệm Không có bằng chứng cho thấy sự thay đổi từ phân độ này sang phân

độ khác tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong Với các biến định tính (cổ trướng vàbệnh não gan), việc phân chia các mức độ cũng không rõ ràng Chúng có thể

bị ảnh hưởng bởi đánh giá chủ quan

Thứ tư, các biến số của ChildPugh được tính điểm với cùng hệ số nhân.Phân tích đa biến cho thấy hệ số của các biến số là khác nhau Ví dụ, trongđiểm MELD, hệ số INR gấp ba lần hệ số bilirubin [27]

Thứ năm, ChildPugh không tính đến các biến số cụ thể, đặc biệt làcreatinine máu - một biến số ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng xơ gan [12],[11] Tương tự, việc bổ sung các dấu hiệu của tăng ALTMC (như XHTH dogiãn TMTQ, tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa, độ chênh áp lực tĩnh mạch gan)

có thể cải thiện độ chính xác bảng điểm này [28], [29]

Cuối cùng, ChildPugh không tính đến nguyên nhân xơ gan và khả năngdừng (hoặc chậm lại) quá trình tổn thương gan Hạn chế này đặc biệt phù hợpvới BN xơ gan do rượu hay do virus viêm gan B.

1.3 Bảng điểm meld

Nếu như ChildPugh đánh giá tiên lượng ở BN xơ gan trải qua phâuthuật do tăng ALTMC thì MELD được thiết kế để đánh giá tiên lượng BN xơgan làm TIPS [27]

1.3.1 Cách tính điểm MELD

Phân tích đa biến bằng cách sử dụng phân tích hồi quy Cox cho thấycác biến tố tác động là: billirubin, creatinine, INR và nguyên nhân xơ gan Đểgiảm bớt ảnh hưởng các giá trị cực trị, logarith của bilirubin và INR đượcthêm vào Dựa trên phân tích hồi quy, một hệ số được gắn với mỗi biến, tùytheo tác động của chúng với nguy cơ tử vong [30]:

MELD = 3.78×ln[bilirubin máu (mg/dL)] + 11.2×ln[INR] + 9.57×ln[creatinine máu(mg/dL)] + 6.43

MELD được làm tròn dưới dạng số nguyên UNOS đề ra một số sửa đổi choviệc tính điểm [31] Nếu BN đã được lọc máu 2 lần trong vòng 7 ngày,creatinine là 4.0 Bất kì biến số nào dưới 1 đều được gán giá trị là 1 để tránhđiểm logarith dưới 0 Nguyên nhân gây bệnh đã được loại bỏ khỏi bảng điểm

vì nó gây khó khăn khi phân loại những BN có nhiều nguyên nhân Việc loại

bỏ nguyên nhân gây bệnh không ảnh hưởng đáng kể đến tính chính xác củabảng điểm

1.3.2 Ứng dụng của MELD cho ghép tạng

1.3.2.1 Tình hình ghép gan trước khi có MELD

Những năm 1990, số BN được đưa vào danh sách chờ ghép tăng lên,trong khi số người hiến tạng vẫn ổn định Điều này dẫn tới số BN tử vongtrong danh sách chờ ghép tăng lên Thời gian chờ ghép trở thành yếu tố tốiquan trọng Tuy vậy, thời gian chờ ghép không tương quan với nguy cơ tửvong trong khi chờ ghép [32]

UNOS đã áp dụng ChildPugh cho hệ thống ưu tiên phân bổ ghépgan Tuy nhiên, hệ thống này có một số nhược điểm Thứ nhất, hệ thống nàychỉ có ba loại mức độ nghiêm trọng: 2A, 2B và 3 BN có ChildPugh từ 7 đến

9 điểm là trạng thái 3, ChildPugh trên 9 là trạng thái 2B Những BN có nguy

cơ tử vong trong bảy ngày là trạng thái 2A Vì chỉ có ba loại, mỗi loại trạngthái lại có nhiều BN Thời gian chờ đợi lại một yếu tố chính trong quá trìnhphân bổ Hơn nữa, không có tiêu chuẩn rõ ràng nào để xác định BN có nguy

cơ tử vong trong vòng 7 ngày Thứ hai, bản thân ChildPugh có hai biến sốchủ quan (cổ trướng và bệnh não gan) Hai biến số này thay đổi theo sự chủquan của người đánh giá và theo quá trình điều trị (ví dụ: sử dụng thuốc lợitiểu khi có cổ trướng, hoặc lactulose và rifaximine khi có bệnh não gan) Thứ

ba, ChildPugh không có ranh giới rõ ràng cho việc phân tầng mức độ các biến

số trong bảng điểm

1.3.2.2 Sử dụng điểm MELD cho hệ thống phân bổ nguồn ghép

Năm 2002, UNOS đã sử dụng MELD để phân bổ nguồn ghép gan ở Mỹ.MELD đã và đang được xem xét thông qua ở các quốc gia khác trên thế giới[33] Năm 2003, Wiesner R và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu trên 3437

BN chờ ghép từ năm 1999 đến đến 2001 Có 412 BN tử vong trong thời giantheo dõi 3 tháng Tỷ lệ tử vong tỉ lệ thuận với số điểm MELD Tỷ lệ tử vong là1,9% với BN có MELD dưới 9 và 71% với BN có điểm MELD ≥ 40 [11]

Hình 1.4 Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa trên điểm MELD [11]

Hình 1.5 Đường cong ước tính sống sót 3 tháng dựa trên

điểm MELD [11]

Trong nghiên cứu của Merion và cộng sự, sống sót sau ghép đã đượcghi nhận rõ ràng ở BN có MELD trên 18 điểm, lợi ích tăng dần với điểmMELD tăng dần [34] Mặt khác, người ghép có MELD dưới 15 điểm có tỷ lệ

tử vong 1 năm cao hơn đáng kể so với những người có MELD tương tự vẫnnằm trong danh sách chờ đợi [34]

1.3.2.3 Ưu tiên ghép gan dựa trên MELD

BN chờ ghép được xếp hạng theo điểm MELD của họ và theo nhóm máu.Điểm MELD được cập nhật thường xuyên và chuyển đến UNOS Những BN bịbệnh nặng (điểm MELD cao hơn) sẽ cập nhật cập nhật điểm MELD thườngxuyên hơn những BN nhẹ Một số ngoại lệ của hệ thống phân bổ này là: Ungthư biểu mô tế bào gan, hội chứng gan phổi, tăng áp lực động mạch phổi,viêm đa thần kinh dạng tinh bột gia đình, tăng oxalate niệu tiên phát, bệnh xơnang, ung thư đường mật , huyết khối động mạch gan (xảy ra trong vòng 14ngày sau ghép gan, nhưng không đạt tiêu chuẩn tình trạng 1A) [35]

Một số tình trạng phức tạp cần được đánh giá thêm là: viêm đường mậttái phát ở BN PSC đã điều trị kháng sinh phù hợp, cổ trướng kháng trị, bệnhnão gan kháng trị

1.3.2.4 Tác động hệ thống phân bổ nguồn ghép dựa trên điểm MELD

Kết quả của việc ghép gan được so sánh giữa hai giai đoạn: trước khi

có MELD (27/2/2001 đến 26/2/2002) và sau khi có MELD (27/2/ 2002 đếnngày 26/2/2003) [36] So với giai đoạn trước khi có MELD, giai đoạn sau đã:

- Giảm 12% BN mới được bổ sung vào danh sách ghép gan

- Điểm MELD trung bình cao hơn ở thời điểm ghép gan (24 ở giaiđoạn sau so với 18 ở giai đoạn trước)

-Tăng số ca ghép gan thận kết hợp do sự nhấn mạnh của MELD về chứcnăng thận.

-Gan của người cho nguy cơ cao (ví dụ, gan của người cho cũ hoặc gancho sau chết tim) ưu tiên dành cho BN có MELD thấp Trong giai đoạn trướcMELD, gan của người hiến có nguy cơ cao thường được sử dụng cho những

BN có nhu cầu cấpthiết nhất của việc ghép gan

- Phụ nữ chịu bất lợi từ hệ thống điểm MELD do khối lượng cơ thể thấphơn, do đó mức creatinin thấp hơn [37]

1.3.3 Những ứng dụng khác của điểm MELD

Lựa chọn BN cho đặt TIPS: Điểm MELD ban đầu được phát triển

để dự đoán tỷ lệ sống sót trong ba tháng ở các BN đặt TIPS [27] Với điểmMELD, những BN có MELD dưới 14 có hiệu quả đặt TIPS tốt nhất.Tránh đặtTIPS ở BN có MELD trên 24, ngoại trừ thủ thuật này là phương pháp điều trịcứu sống BN XHTH do giãn TMTQ [38] Với BN có điểm MELD từ 15 đến

24, cần cân nhắc do nguy cơ suy gan sau thủ thuật BN có MELD trên 24, lànhững BN thích hợp cho việc ghép gan, không nên làm TIPS

Viêm gan rượu: Điểm DF thường được dùng để tiên lượng Tuy

nhiên, DF có nhược điểm là phụ thuộc nhiều vào hời gian prothrombin, yếu tốnày khác nhau giữa các phòng xét nghiệm khác nhau.Một số nghiên cứu chothấy điểm MELD là một thang điểm tiên lượng tử vong 90 ngày ở các BNviêm gan rượu

Hội chứng gan thận: Nghiên cứu trên 105 BN hội chứng gan thận

cho thấy: MELD có thể là một yếu tố dự báo có ích cho sự sống còn của các

BN bị hội chứng gan thận type 2 [39] Điểm MELD trên 20 có liên quan đếnsống sót sau ghép ngắn hơn BN có MELD thấp hơn (3 tháng với 11 tháng)

Suy gan cấp (UNOS trạng thái 1A): Trong một nghiên cứu trên 720

BN ghép gan trạng thái 1A, BN suy gan cấp (không phải acetaminophen) có

tỷ lệ sống sót thấp nhất trong danh sách chờ ghép Điểm MELD tăng liênquan nguy cơ sống sót giảm [40] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của BN huyết khốiđộng mạch gan ít tương quan với điểm MELD.

Trong một nghiên cứu trên BN ngộ độc acetaminophen, điểm MELDcao dự đoán sự phát triển của suy gan cấp và bệnh não gan, nhưng khi đã cósuy gan cấp, MELD không còn là yếu tố dự đoán chính xác tỷ lệ sống sót sovới tiêu chuẩn của King hoặc tỷ lệ INR [41]

Cũng trong một nghiên cứu ở BN bị suy gan cấp do viêm gan A,MELD chỉ có độ chính xác trung bình trong dự báo nguy cơ tử vong (thống

kê 0,7) Trong một nghiên cứu sử dụng dữ liệu UNOS, người ta đã chứngminh rằng những BN tình trạng 1A có tỷ lệ tử vong tương tự như BN xơ gan

có điểm MELD từ 36 đến 40, thấp hơn BN có MELD trên 40 Mối tươngquan giữa MELD và tỷ lệ sống sót ở BN suy gan cấp là phức tạp, có thể cácthông số dự đoán trọng khác trong việc tiên lượng ở nhóm BN này [42]

XHTH giãn TMTQ: Một số nghiên cứu đã khảo sát giá trị tiên lượng

của MELD trong dự báo tử vong ở BN XHTH do giãn TMTQ Điểm MELD

dự báo tỷ lệ tử vong cao hơn Nghiên cứu trên 178 BN bị xơ gan có XHTHgiãn TMTQ, tỷ lệ tử vong 6 tuần của BN có MELD dưới 11 và trên 19 lầnlượt là dưới 5%, 20% [43]

Phẫu thuật ở BN xơ gan: BN xơ gan tăng nguy cơ mắc bệnh đồng

mắc và tử vong chu phẫu ChilPugh thường được sử dụng đế đánh giá nguy

cơ trước phẫu thuật Gần đây hơn, MELD đã được đánh giá về khả năng dựđoán tử vong ở những BN xơ gan theo các loại phẫu thuật khác nhau như:phẫu thuật tiêu hóa, phâu thuật tạo hình và phẫu thuật tim [44]

Kết quả nghiên cứu của Northup PG chỉ ra: MELD dưới 20 điểm,nguy cơ tử vong chu phẫu tăng 1% với mỗi điểm MELD MELD trên 20,nguy cơ tử vong tăng lên 2% trên mỗi điểm với mỗi điểm MELD [45] Tỷ lệ

tử vong ở phẫu thuật trong ổ bụng cao hơn (lên đến 25%) so với các loại phẫuthuật khác.

1.3.4 Nhược điểm

Sử dụng phân tích thống kê hơn là lựa chọn kinh nghiệm để thiết lậpmột bảng điểm, được dự đoán là chặt chẽ hơn và có thể dẫn đến hiệu quả hơn.Tuy nhiên, ngay cả khi ba biến số trong MELD được lựa chọn trên cơ sở phântích thống kê, ba biến số này cũng được chọn theo kinh nghiệm, bởi vì chúngđược cho là ảnh hưởng tiên lượng hoặc đơn giản là chúng sẵn có Có thể, cócác biến số quan trọng khác đã không được tính đến

Ba biến số trong MELD (bilirubin, creatinine và INR) được cho làkhách quan (trái ngược với cổ trướng và bệnh não gan, phân loại là chủ quantrong phân loại ChildPugh) Tuy nhiên, ngay cả những dấu hiệu “khách quan”này cũng có thể bị thay đổi đáng kể do thời gian hoặc do các phương pháp xétnghiệm khác nhau

Creatinine không phản ánh chính xác chức năng thận Creatinin bị ảnhhưởng bởi khối lượng cơ, protein, chế độ ăn uống, tuổi tác, dân tộc và giớitính Creatinin máu ở nữ giới thấp hơn nam giới vì khối lượng cơ thấp hơn.Điều này dẫn đến tăng 13% tỷ lệ tử vong của nữ giới trong danh sách đợighép Creatinin chịu ảnh hưởng phương pháp điều trị như chọc tháo dịch cổtrướng và/hoặc dùng thuốc lợi tiểu Các phương pháp xét nghiệm khác nhaucũng cho kết quả khác nhau Đo lường creatinine cũng bị ảnh hưởng bởibilirubin, điều này có thể dẫn đến một sự khác biệt lên đến 7 điểm MELD ở

BN có billirubin trên 23.4 mg/dL [46]

INR chịu sự biến đổi rộng nhất trong đo lường Nó có thể thay đổi đến25% giữa các phòng xét nghiệm khác nhau BN dùng thuốc chống đông cóthể có MELD cao giả tạo mặc dù còn ở giai đoạn còn bù Trong số ba biến số

của MELD, INR có hệ số nhân cao nhất Vì vậy, sự biến thiên của INR có thểdẫn đến sự khác biệt đến 20% MELD Để điều chỉnh nhược điểm này, MELDkhông có INR (MELD-XI) đã được đề xuất và đang chờ xác nhận [47].

MELD là hệ thống tính điểm dựa trên sự khẩn cấp hoặc công bằng.Theo đó, nguy cơ tử vong trong danh sách chờ đợi là yếu tố tối quan trọng,bất kể lợi ích sống còn sau ghép Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống khôngtương quan chặt với mức độ nặng của bệnh được tính bằng MELD Thêm vào

đó, BN bị hạ natri máu và suy dinh dưỡng không được đánh giá chính xác bởiMELD Một số tình trạng khác đã được yêu cầu đánh như ngoại lệ của MELD Đó là ung thư biểu mô tế bào gan, hội chứng gan phổi, tăng áp lực độngmạch phổi, ung thư tuyến tụy và bệnh amyloid gia đình

Bảng 1.2 Một số nhược điểm của bảng điểm MELD

 Dự đoán yếu về tử vong sau ghép (loại trừ đặc điểm người cho gan)

 Sự thay đổi thường xuyên của creatinine, billirubine và INR

 Creatinine máu không phải là dấu hiệu đáng tin cậy về chức năngthận trong xơ gan

 Thiên vị nam giới

 PT/INR không tương xứng với tình trạng xơ gan

 Billirubin chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài gan

 Bất lợi đối với BN có điểm MELD thấp và có biến chứng của xơ gan

Một hạn chế chính của MELD là cần máy tính cho việc tính toán, trongkhi ChildPugh có thể tính toán đơn giản ngay bên giường bệnh Ngoài ra,không có điểm cut off rõ ràng nào để dễ dàng phân loại các nhóm BN theonguy cơ tử vong

1.3.5 Một số bảng điểm MELD sửa đổi

Qua nhiều năm, đã có rất nhiều sửa đổi đối với bảng điểm MELD

MELD-Na [Biggins et al, 2006] Thêm Natri máu vào MELD tiêu chuẩnReweighted MELD (Sharma et al,

2008)

Gán hệ số creatinine, INR thấp hơn vàbilirubin cao hơn

MESO [Huo et al, 2007] MELD với tỷ lệ Natri máu

MELD-AS [Heuman et al, 2004] Kết hợp thêm cổ trướng

MELD tích hợp (iMELD)

[Luca et al, 2007]

Kết hợp thêm Natri và tuổi

UK end-stage liver disease

(UKELD) [Barber et al, 2007]

Giống như MELD-Na

MELD-XI [Heuman et al, 2007] MELD không có INR

Delta (D) MELD [Hou et al, 2005] Thay đổi MELD theo thời gian

MELD-giới[Cholangitas et al, 2007] Kết hợp giới tính MELD tiêu chuẩn

1.3.5.1 Điểm MELD-Na

Trong điểm MELD, cổ trướng kháng trị đã bị loại bỏ Tuy nhiên, cổtrướng liên quan đến tiên lượng xấu nhất [48] BN có cổ trướng kháng trị,creatinine bình thường và chức năng gan còn tốt, có thể có MELD dưới mức

Một số nghiên cứu cho thấy: hạ natri là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ

về tử vong ngắn hạn, không phụ thuộc vào điểm MELD [49], [50], [51], [52].Những thay đổi về tỷ lệ tử vong đặc biệt được phát hiện ở nồng độ natri từ

120 đến 135 mEq/L Ở ngưỡng này, giảm 1 mEq/L natri tương ứng với giảm12% tỷ lệ sống trong 3 tháng [52] Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra: thêm Natrivào MELD làm tăng độ chính xác, đặc biệt ở những BN có cổ trướng [47]

Cụ thể, có 7% số BN tử vong trong danh sách chờ đợi có thể được ngăn chặnbằng điểm MELD-Na so với MELD chuẩn [53]

Năm 2016, OPTN đã thêm natri vào công thức tính điểm MELD:

MELD-Na = MELD − Na − [0.025 × MELD × (140 − Na)] + 140

MELD-Na có một số hạn chế Nồng độ natri chịu ảnh hưởng của điềutrị Sử dụng thuốc lợi tiểu làm giảm 4 mEq/L natri [54], thậm chí 10 mEq/L.

Sử dụng chất đối kháng thụ thể V2 làm tăng natri máu Cần có thêm nhữngnghiên cứu và hướng dẫn thực hành về việc thêm natri vào điểm MELD đểtránh phân loại sai

1.3.5.2 MELD-XI

INR là biến số có hệ số nhân lớn nhất trong MELD INR bị ảnh hưởngbởi các thuốc chống đông BN xơ gan được điều trị thuốc chống đông do cóhuyết khối tĩnh mạch cửa, tình trạng đông máu cơ bản, hội chứng Budd-Chiari hoặc bất kì bệnh đồng mắc khác [55] Khi đó, INR tăng giả tạo, dẫnđến MELD không phản ánh chính xác tình trạng bệnh Điểm MELD sửa đổi(MELD-XI hay MELD loại trừ INR) là [47]:

MELD-XI = 5.11xlog [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x log[creatinin(mg/dl)] + 9.44

Giá trị của MELD-XI tương đương với MELD trong dự đoán nguy cơ

tử vong 3 tháng (với c statistic ~ 0.83) [47] Việc loại bỏ INR và điều chỉnhcác hệ số không làm thay đổi độ chính xác của bảng điểm Trong khi, INR làyếu tố tiên đoán mạnh mẽ và độc lập trong điểm MELD gốc Việc tạo ra vàxác nhận MELD-XI đã được thực hiện trên những BN không điều trị chốngđông BN dùng chống đông được ước tính có bệnh đồng mắc hoặc tiền sửbệnh khác Do đó, cần thiết xác nhận thêm trong nhóm đối tượng này

1.3.5.3 Điểm Delta MELD

Điểm MELD thay đổi theo thời gian cũng là một yếu tố dự đoán [56]

BN có điểm MELD tăng nhanh chóng có tiên lượng xấu hơn BN có MELD

ổn định hoặc giảm

Delta MELD = sự thay đổi giữa MELD hiện tại và MELD thấp nhất trong 30 ngày từ MELD hiện tại

1.4 Tiên lượng xơ gan theo nguyên nhân cụ thể

1.4.1 Xơ gan do rượu

Viêm gan rượu là tình trạng có thể đảo ngược BN viêm rượu có thể cảithiện tiên lượng trong những tháng đầu tiên nếu ngừng rượu hoặc điều trịsteroid [57] Maddrey dự đoán tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở những BN viêm ganrượu, Maddrey trên 32 được gọi viêm gan rượu nặng [58], [59]

Maddrey = 4.6 x [PT của BN – PT chứng] + billirubin(mg/dl)

Đánh giá MELD trên những BN này cho thấy: MELD hiệu quả tương đương,thậm chí cao hơn điểm Maddrey [60], [61]

Tuy vậy, cả MELD và Maddrey không tính đến tiến triển bệnh theo thờigian và đáp ứng với steroid Khắc phục nhược điểm này, Lille đã ra đời [62]:

Điểm Lille = 3.19 − 0.101 x (tuổi [năm]) + 0.147 x (albumin ngày 0 [g/L]) + 0.0165 x (sự thay đổi bilirubin giữa ngày 0 và ngày 7[μmol/L] − (0.206 x suy thận) − 0.0065 x (bilirubin ngày 0 [μmol/L] )− 0.0096 x (INR)

Lille chính xác hơn MELD, ChildPugh và Maddrey về dự đoán tỷ lệ sống 6tháng trên những BN này Tỷ lệ tử vong 6 tháng của BN có điểm Lille trên0,45 và dưới 0,45 lần lượt là 75% và 15%

1.4.2 Xơ gan do viêm gan B

Tiên lượng các BN viêm gan B đã cải thiện rất nhiều với điều trị bằngcác thuốc tương tự antinucleoti(s)ide BN xơ gan mất bù do viêm gan B điềutrị kháng virus có mô hình sống còn hai pha Tử vong 6 tháng sau điều trị là

~15% [63] Sau 6 tháng, tử vong thấp hơn 10 lần BN sống sót sau 6 tháng, tỷ

lệ sống 3 năm trên 85% Dựa trên những BN xơ gan mất bù do viêm gan Bđiều trị lamivudine, một bảng điểm dự đoán đã ra đời:

Chỉ số = 0.5 × bilirubin (mg/dL) + 1.7 × creatinine (mg/dL) + 1.8 × HBV DNA (0 hoặc 1)

Chú ý: HBV DNA là 1 nếu HBV DNA dương tính, còn lại là 0

1.4.3 Xơ gan do viêm gan C

Với với điều trị interferon, BN đáp ứng virus sẽ giảm tỷ lệ biến chứng

về gan [64] Tuy nhiên, sự kết hợp interferon và ribavirin thường chống chỉđịnh ở BN xơ gan mất bù Không có bảng điểm cụ thể tiên lượng theo tảilượng virus, kiểu gen và đáp ứng điều trị

1.4.4 Viêm đường mật tiên phát (PBC)

PBC là nguyên nhân xơ gan mà bảng điểm tiên lượng đặc hiệu ra đờiđầu tiên [65], [66] Bảng điểm nguy cơ Mayo đối với PBC:

Mayo= 0.039xtuổi [năm] + 0.871xln bilirubin [mg/dL] – 2.53xln albumin [g/dL] + 2.9xln prothrombin [s] + 0.859x phù

Chú ý: Phù: 1 nếu phù dai dẳng mặc dù điều trị lợi tiểu, 0.5 nếu phù kiểm soát bằng lợi tiểu và 0 nếu không có phù

Với điểm Mayo là 7,8, tỷ lệ sống là 63% cho 1 năm và 39% cho 2 năm Vớiđiểm Mayo trên 7,8, nguy cơ tử vong sau ghép tăng đáng kể

Một bảng điểm khác sử dụng ở châu Âu có tên là Bimingham [67]:

Điểm Bimingham =3.02x(ln bilirubin [mg/dL]-1.53) + 1.43(nếu cổ trướng)- 0.077x (albumin [g/L]-3.3) + 0.043x(tuổi [năm]-55) + 0.74 (nếu XHTH)

So sánh hai bảng điểm này và MELD cho thấy: không có bảng điểmnào ưu việt hơn trong tiên lượng sống còn ở những BN này

1.4.5 Viêm xơ chai đường mật tiên phát (PSC)

Diễn biến PSC thay đổi nhiều hơn so với PBC Do đó, khó có thể tạođược bảng điểm tiên đoán đáng tin cậy, đặc biệt là để đánh giá kết quả dài hạn

Điểm Mayo = 0.0295xtuổi [năm] + 0.573xln bilirubin [mg/dL] – 0.8389xalbumin [g/dL] + 0.5380xln AST [IU/L] + 1.2426x điểm XHTH

Chú ý: XHTH: 1 điểm nếu có XHTH, 0 điểm nếu không có XHTH

Trên những BN này, điểm Mayo cho PSC ưu việt hơn ChildPugh, nhất lànhững BN bệnh ít tiến triển Mayo xác định ba nhóm nguy cơ: thấp ( điểm <0), trung bình (0≤điểm<2) và cao (điểm≥2) Tỷ lệ sống 5 năm là trên 90% với

nhóm nguy cơ thấp và dưới 40% với nhóm nguy cơ cao Điểm MELD không

đánh giá đặc hiệu cho những BN PSC

1.5 Tiên lượng tại phòng hồi sức tích cực (ICU)

Tiên lượng BN xơ gan nhập ICU do suy đa tạng là đặc biệt kém Tỷ lệ

tử vong ở BN suy giảm hai tạng, ba tạng lần lượt là 75%, 95% [68] Tỷ lệ tửvong cao hơn BN suy tạng không xơ gan Ví dụ, tỷ lệ tử vong BN nhiễmkhuẩn huyết không xơ gan suy hai tạng, ba tạng lần lượt là 26%, 34% [69].Nguyên nhân là do sự thay đổi nhanh chóng chức năng gan, khả năng tái tạocủa gan hạn chế và vắng phương tiện hỗ trợ gan

Thang điểm APACHE II [70] và SOFA [71] đã được sử dụng rộng rãitrên các BN ICU Nghiên cứu cho thấy: SOFA chính xác hơn APACHE II vàChildPugh với c statistic là 0,94 [68] SOFA và APACHE II cũng chính xáchơn MELD trên những BN ICU [72]

1.6 So sánh điểm meld và childpugh

Điểm ChildPugh đã được sử dụng để đánh giá tiên lượng xơ gan tronghơn ba chục năm Điều này có thể được giải thích bởi sự đơn giản, trực quan

và tính chính xác của nó trên nhiều nguyên nhân và tình huống cụ thể Gầnđây, MELD nổi lên như là một sự thay thế “hiện đại” cho ChildPugh Cácnghiên cứu so sánh hai bảng điểm này cho thấy: ChildPugh trong dự đoán tỷ

lệ sống trong 3 tháng đến 3 năm, có hiệu quả tương đương (thậm chí cao hơn)

điểm MELD [73] Ngoài ra, điểm ChildPugh vẫn thuận tiện hơn khi sử dụng

ở cạnh giường bệnh

Tuy nhiên, MELD có nhiều điểm mạnh hơn ChildPugh Các biến sốtrong MELD đơn giản, khách quan hơn Hệ số của mỗi biến đã được xác địnhbằng phương pháp thống kê MELD là một điểm số liên tục, làm cho việc ghilại các cá thể trong phạm vi rộng là thuận tiện hơn Ngoài ra, trong phân bốghép tạng, MELD tính đến từng nguyên nhân xơ gan khác nhau Tất cả những

lí do này làm cho MELD có thể là công cụ cốt lõi để đánh giá tiên lượng xơgan trong tương lai

Tiên lượng BN xơ gan thay đổi tùy theo nguyên nhân, giai đoạn và cácphương pháp điều trị khác nhau Có 11 thang điểm để tiên lượng BN xơ gan,

hệ thống này có gây nhầm lẫn MELD vẫn là bảng điểm cốt lõi Bên cạnhviệc mở rộng điểm MELD, một số trường hợp ngoại lệ của MELD đã xuấthiện Việc điều chỉnh và/hoặc bổ sung các biến số cho thang điểm này là cầnthiết để giải quyết các tình huống cụ thể

BN xơ gan mất bù có nhiều biến chứng, BN xơ gan còn bù có tỷ lệ tửvong ngắn hạn và trung hạn rất thấp Vì vậy, với những BN xơ gan còn bù, dựđoán khả năng xảy ra mất bù ưu thế hơn dự đoán tử vong [7] Các công cụtiên lượng sự mất bù sẽ là có ích hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ 01/01/2016 đến31/12/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ hồ sơ bệnh án của BN điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh gantại khoa Tiêu hóa - Bệnh Viện Bạch Mai từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan

Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan gồm 2 hội chứng chính: là hội chứng suy

tế bào gan và hội chứng tăng ALTMC

Hội chứng suy tế bào gan:

Lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, có thể vàng da vàng mắt, saomạch, lòng bàn tay son, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, phù 2 chân mềm

ấn lõm, cổ trướng …

Cận lâm sàng: Protid máu giảm, nhất là albumin, gama- globulin tăng,A/G đảo ngược; PT giảm; bilirubin tăng Ngoài ra còn có hội chứng hủy hoại

tế bào gan: AST, ALT tăng

Hội chứng tăng ALTMC: lách to, cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ,

giãn vỡ TMTQ, tĩnh mạch cửa dãn trên 12 mm trên siêu âm

+ Siêu âm: nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn(khi đường kính tĩnh mạch cửa lớn hơn 1,2 cm) Lách có thể to, tĩnh mạchlách giãn Trên thực tế để đánh giá lách to, tĩnh mạch lách giãn chúng tôi dựavào kết quả siêu âm

+ Nội soi thực quản dạ dày: Giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch tâm phình vị.Giãn TMTQ chia làm 4 độ theo hội nội soi Nhật Bản:

Độ 0: Không giãn

Độ I: Búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

Độ II: Các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,đường kính búi giãn chiếm < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn vùng niêm mạclành giữa các búi giãn

Độ III: Có búi giãn tĩnh mạch to, đường kính búi giãn choán > 1/3 lòngthực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN

 BN xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư hóa: Siêu âm thấy cókhối trong gan dạng giảm âm tăng âm hoặc hỗn hợp hoặc cắt lớp vi tính ổbụng thấy khối trong gan thì động mạch ngấm thuốc mạnh, thải thuốc nhanhthì tĩnh mạch hoặc sinh thiết gan chẩn đoán xác định ung thư

 BN không có đủ xét nghiệm để đánh giá chỉ số MELD và ChildPugh:không đủ các chỉ số billirubin toàn phần, creatinin, INR, PT%, albumin, vàđánh giá về sự tình trạng cổ trướng, bệnh não gan

 Loại trừ BN khi có bất kì một trong các dấu hiệu trên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, thu thập số liệu từ bệnh án

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất Tất cả cácbệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám một cách tỉ mỉ, đượclàm các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu và được theo dõi về mặt lâmsàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh Tất cả các thông tin được

thu thập theo một phiếu thu thập dữ liệu phù hợp với mục tiêu đề ra Bệnhnhân được làm các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu

- Đông máu cơ bản: Tỷ lệ prothrombin Thời gian prothrombin PT-INR

- Sinh hóa máu: Chức năng thận, điện giải đồ, billirubin, transaminase,protid và albumin, LDH, αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lầnFP, CRP

- Tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu, ure, creatinin niệu

2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá

- NTDCT được chẩn đoán dựa trên:

+Xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≥ 250 tế bào/µl dịch+ Hoặc xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≤ 250 tế bào/µl dịch, cấy dịchmàng bụng tìm ra vi khuẩn

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận của Câu lạc bộ Cổ

hóa (nôn hoặc ỉa chảy nhiều lần) hoặc mất dịch đường tiết niệu (điều trị lợitiểu quá mức làm giảm cân nặng > 0.5kg/ ngày ở bệnh nhân có cổ trướngkhông có phù hoặc giảm > 1kg/ ngày ở bệnh nhân cổ trướng có phù)

• Không cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinin huyết thanhdưới 133μmol/L (mg/dL)mol/L (1.5mg/dL) hoặc tăng độ thanh thải creatinine trên 40mL/phút) sau khi dừng thuốc lợi tiểu và bồi phục thể tích tuần hoàn bằng 1,5 lítNaCl 0,9%

• Protein niệu < 500mg/ ngày và không có biểu hiện bệnh lý nhu môthận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm

Tiêu chuẩn phụ

• Thể tích nước tiểu < 500ml/ ngày

• Nồng độ Na niệu < 10mEq/L

• Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu

• Hồng cầu niệu < 50 tế bào trên 1 vi trường độ phóng đại cao

• Nồng độ Na máu < 130mEq/L

Hội chứng não gan: Chia làm 5 giai đoạn

- Giai đoạn 0: Trạng thái tâm thần bình thường, chỉ có thay đổi nhỏ vềtrí nhớ, độ tập trung

- Giai đoạn 1: Lú lẫn nhẹ, quá vui, lo lắng hoặc trầm cảm Khoảng thờigian chú ý bị rút ngắn Sự đảo ngược của nhịp giấc ngủ

- Giai đoạn 2: Ngủ lơ mơ, ngủ lịm Thay đổi nhân cách rõ ràng Hành

vi không thích hợp Mất phương hướng kéo dài về thời gian và địa điểm.Thiếu sự kiểm soát của cơ thắt

- Giai đoạn 3: Ngủ gà nhưng có thể thức tỉnh Mất phương hướng kéodài về thời gian và địa điểm Lú lẫn rõ rệt

- Giai đoạn 4: Hôn mê, có hoặc không đáp ứng với kích thích đau

Xuất huyết tiêu hóa: là biến cố xảy ra trước lúc vào viện hoặc trong

khi điều trị nội trú tại bệnh viện với các triệu chứng:

- Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

- Nội soi được coi là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất Bệnh nhân

có giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch tâm phình vị

2.3.4 Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu Chỉ số MELD

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số MELD theo cách tínhMELD đã được sửa đổi bởi UNOS:

MELD = 3.8×[Ln bilirubin (mg/dL)] + 11.2×[Ln INR] + 9.6×[Ln creatinine (mg/dL)] + 6.4

Thiết lập đến 1 các giá trị nhỏ hơn 1: với INR <1, creatinin <1mg/dl,bilirubin <1mg/dl đều được thiết lập lại là 1 (creatinin =1mg/l tương đương 88.4umol/l, bilirubin =1mg/dl tương đương 17.1 umol/l)

Đồng thời creatinin huyết thanh tối đa cũng được thiết lập đến 4 mg/dl(tương đương 353.6 umol/l) và đó cũng là giá trị được gán cho BN có chạy thậnnhân tạo chu kì Điểm MELD tính toán được sẽ làm tròn đến giá trị gần nhất