Bài viết nghiên cứu tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin tại Việt Nam.
Trang 1TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC GAN Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH PHƠI NHIỄM CHẤT ĐỘC
DA CAM/DIOXIN TẠI VIỆT NAM
Phạm Quang Phú1
; Trần Việt Tú 1 ; Nguyễn Bá Vượng 1
TÓM TẮT
Mục đích: nghiên cứu tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan ở bệnh nhân viêm gan
mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin tại Việt Nam Đối tượng và phương pháp:
33 bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin sống quanh Căn cứ Không quân Đà Nẵng - khu vực bị ô nhiễm dioxin ở Việt Nam được đưa vào nghiên cứu năm
2014 Nhóm so sánh gồm 15 bệnh nhân viêm gan B mạn tính sống ở khu vực không bị ô nhiễm, được sinh thiết gan để chẩn đoán mô bệnh học và siêu cấu trúc Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan dựa vào phân loại Metavir (F0, F1, F2, F3 và F4) Kiểm tra tổn thương siêu cấu trúc
gan bằng kính hiển vi điện tử truyền qua và kính hiển vi điện tử quét Kết quả: mức độ xơ hóa
F1 trong nhóm bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin là tổn thương phổ biến nhất (42,4%) Mức độ F0 và F2 lần lượt chiếm 27,3% và 30,3% Tổn thương
xơ hóa mức độ F3 và F4 không phát hiện thấy trong nhóm này Tổn thương siêu cấu trúc trên
tế bào gan và bào quan quan sát thấy trong tất cả mẫu sinh thiết gan ở nhóm viêm gan mạn phơi
nhiễm với chất độc da cam/dioxin Kết luận: bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc
da cam/dioxin có tổn thương xơ hóa gan trên hình ảnh mô bệnh học và hình ảnh tổn thương siêu cấu trúc gan
* Từ khóa: Viêm gan mạn tính; Phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin; Tổn thương mô bệnh học; Tổn thương cấu trúc gan
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dựa trên các nghiên cứu của Hoa Kỳ
tại Việt Nam, Bộ Y tế xếp ung thư gan
nguyên phát vào danh mục bệnh, tật, dị
dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm
với chất độc hóa học/dioxin [1] Như vậy,
quá trình dẫn đến tổn thương ung thư gan
nguyên phát dioxin đã gây tổn thương
gan mạn tính Các công trình công bố
trong và ngoài nước trên động vật thực
nghiệm cho thấy, gan là một cơ quan
chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8-
tetrachlorodibenzo-p-dioxin (2,3,7,8-TCDD) [3, 4] Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt
và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể Vì vậy, gan là cơ quan rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong
đó có chất da cam/dioxin Rất ít nghiên cứu đánh giá mức độ tổn thương gan của bệnh nhân (BN) viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin trên hình ảnh mô bệnh học và siêu cấu trúc
1 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Quang Phú (bsphu79@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 18/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/12/2019
Ngày bài báo được đăng: 11/01/2020
Trang 2Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài với mục tiêu: Đánh giá tổn thương mô
bệnh học, siêu cấu trúc gan ở BN viêm
gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da
cam/dioxin tại Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
33 BN viêm gan mạn tính phơi nhiễm
chất độc da cam/dioxin điều trị tại Bệnh
viện Quân y 17 - Đà Nẵng từ tháng 8 -
2014 đến 12 - 2014
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
BN từ 18 - 70 tuổi, sống ở vùng “điểm
nóng” dioxin tại Sân bay Đà Nẵng > 5 năm,
xét nghiệm máu có nồng độ dioxin cao
(TEQ > 9,4 pg/g lipid) [5]
- Có từng đợt tăng enzym gan không rõ
nguyên nhân liên tục hoặc kéo dài > 6 tháng
(có chỉ định sinh thiết gan)
- Chẩn đoán viêm gan mạn qua mô
bệnh học: thâm nhiễm tế bào viêm mạn
tính: bạch cầu đơn nhân với chủ yếu là
lympho bào ở khoảng cửa, có xơ hóa gan
trên mô bệnh học [6]
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Viêm gan mạn do các nguyên nhân
khác: viêm gan virut B, C, do rượu, do thuốc,
tự miễn…
- Chống chỉ định sinh thiết gan
* Chọn nhóm so sánh:
15 đối tượng viêm gan B mạn tính
sống ở khu vực không ô nhiễm dioxin có
chỉ định sinh thiết gan, điều trị tại Bệnh
viện Quân y 103 được làm mô bệnh học
và siêu cấu trúc gan
* Chẩn đoán viêm gan virut B mạn:
- HBsAg (+) ≥ 6 tháng hoặc HBsAg (+)
và anti-HBc IgG (+)
- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục
> 6 tháng
- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (xác định bằng sinh thiết gan) mà không do căn nguyên khác [2]
* Tiêu chuẩn loại trừ nhóm so sánh:
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Viêm gan mạn do các nguyên nhân khác: viêm gan virut C, do rượu, do thuốc,
tự miễn…
- Chống chỉ định sinh thiết gan
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
- 2 bác sỹ có kinh nghiệm của Bệnh viện Quân y 103 và Viện 69, Bộ Tư lệnh Lăng hội chẩn thống nhất kết quả mô bệnh học gan
- Mẫu sinh thiết: đạt yêu cầu đọc mô bệnh học và siêu cấu trúc khi đạt tiêu chuẩn ≥ 6 khoảng cửa
- Mức độ xơ hóa theo thang điểm Metavir: F0: không xơ hóa; F1: xơ hóa khoảng cửa; F2: xơ hóa khoảng cửa và vài cầu nối; F3: xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa bắc cầu; F4: xơ gan [7]
- Hình ảnh tổn thương siêu cấu trúc gan: đọc trên kính hiển vi điện tử truyền qua và kính hiển vi điện tử quét tại Viện
69, Bộ Tư lệnh Lăng Ghi nhận tổn thương siêu cấu trúc ở mức tế bào và bào quan
Thu thập dữ kiện và số liệu, kiểm tra
và nhập vào máy tính Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 20.0
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Giới Nhóm tuổi
Nam
n, (%)
Nữ
Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 46,3 ± 12,1, nhỏ nhất 25 tuổi, lớn nhất 69 tuổi Nhóm tuổi từ 41 - 60 chiếm nhiều nhất, 30,3% BN ở nhóm tuổi ≤ 40 Tỷ lệ nam/nữ: 1/2
Lympho bào và bạch cầu đa nhân
bao quanh tế bào gan
Tổn thương gan trên mô bệnh học gặp trên hầu hết các mẫu sinh thiết Tất cả các mẫu đều có thâm nhiễm tế bào viêm bao quanh tế bào gan 4 BN (12,1%) có biến đổi
ưa toan tế bào gan Các tổn thương mạn tính khác của bệnh gan mạn tính như thể Mallory, nhiễm sắc tố, u hạt mỡ, mitochondria khổng lồ, nghẽn tĩnh mạch cũng được đánh giá, nhưng không BN nào mắc
* Mức độ xơ hóa gan theo Metavir ở nhóm nghiên cứu (n = 33):
F0: 9 BN (27,3%); F1: 14 BN (42,4%); F2: 10 BN (30,3%); không phát hiện tổn thương
xơ hóa gan mức độ F3 và F4
Trang 4* Chỉ số mức độ hoạt động trên mô
học trên nhóm so sánh (n = 15):
Viêm gan mạn tính rất nhẹ (1 - 3 điểm):
0 BN (0%); viêm gan mạn tính nhẹ (4 - 8
điểm): 0 BN (0%); viêm gan mạn tính vừa
(9 - 12 điểm): 9 BN (60,0%); viêm gan
mạn tính nặng (13 - 18 điểm): 6 BN (40,0%)
* Giai đoạn xơ hóa trên nhóm so sánh
(n = 15):
Không xơ hóa: 7 BN (46,7%); xơ hóa
khoảng cửa lan tỏa: 0 BN (0%); xơ hóa
khoảng cửa cầu nối (xơ từ khoảng cửa
tới khoảng cửa hoặc xơ từ khoảng cửa
tới trung tâm tiểu thùy): 6 BN (40,0%);
xơ gan rõ: 2 BN (13,3%)
Do không có nghiên cứu tương tự về
tổn thương mô bệnh học trên BN viêm
gan mạn phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin,
đòi hỏi 2 bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc kết quả tổn thương mô bệnh học Tuy nhiên, các tổn thương tìm thấy trên nhóm nghiên cứu chủ yếu không đặc hiệu, có thể gặp ở bệnh gan mạn tính do các nguyên nhân khác như thể Mallory, nhiễm sắc tố, u hạt mỡ, biến đổi ưa toan
tế bào, mitochondria khổng lồ, nghẽn tĩnh mạch Tuy nhiên, chúng tôi không gặp BN nào trong nghiên cứu này Với BN viêm gan mạn tính do các nguyên nhân khác, tổn thương mô bệnh học có giá trị gợi ý nguyên nhân Chúng tôi áp dụng thang điểm Knodell đánh giá tổn thương gan thông qua chỉ số hoạt tính mô học (Histologycal Activity Index - HAI) đối với tổn thương gan do viêm gan virut B trên nhóm so sánh có tổn thương viêm hoại tử
tế bào
Khoảng gian bào, vi quản
100% BN nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh đều có thâm nhiễm tế bào viêm,
không phát hiện trường hợp nào có khoảng gian bào, vi quản mật giãn
(TEM, x5000) (BN Phạm Ngọc L 32 tuổi - nhóm nghiên cứu)
Trang 5Bảng 4: Xơ hóa tổ chức gan
Xơ hóa quanh xoang (có hoặc không
Xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa
Xơ hóa gan trên nhóm nghiên cứu: xơ hóa quanh xoang chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%) Trên nhóm so sánh: xơ hóa quanh xoang có số lượng lớn nhất (46,6%)
gian bào của tế bào nhu mô gan (TEM x5000) (BN Võ Văn T 33 tuổi)
(0%)
33 (100%)
33 (100%)
6 (40,0%)
9 (60,0%)
15 (100%)
(0%)
33 (100%)
33 (100%)
9 (60,0%)
6 (40,0%)
15 (100%)
Trang 6Nhân bị tổn thương 0
(0%)
33 (100%)
33 (100%)
8 (53,3%)
7 (46,7%)
15 (100%)
(100%)
0 (0%)
33 (100%)
0 (0%)
15 (100%)
15 (100%) Lưới nội bào
không hạt
(100%)
0 (0%)
33 (100%)
14 (93,3%)
1 (6,7%)
15 (100%) Tạo thể đa
màng xoắn
33 (100%)
0 (0%)
33 (100%)
0 (0%)
15 (100%)
15 (100%)
Trong nhóm nghiên cứu, tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan gặp ở 100% BN bị lưới nội bào hạt giãn rộng, không gặp tổn thương ở màng tế bào, màng nhân và nhân Khác với nhóm nghiên cứu, tổn thương ở nhóm so sánh gặp ở màng tế bào bị tổn thương, màng nhân bị tổn thương, nhân bị tổn thương, không gặp hình ảnh lưới nội bào hạt giãn rộng và lưới nội bào không hạt tạo thể đa màng xoắn
Nhóm nghiên cứu
n (%)
Nhóm so sánh
n (%)
Vị trí mitochondria
Cấu trúc màng
mitochondria
Mào mitochondria
Mật độ bào quan
tăng đậm độ điện tử
Hạt đậm độ điện tử
cao trong bào quan
Trang 7Có 31 (93,9%) 0 (0%)
Đường tinh thể
Hình dạng
mitochondria
Kích thước
Mitochondria thể
kính
Tất cả BN ở nhóm nghiên cứu có tổn
thương mitochondria, các tổn thương này
tương đối đồng nhất mỗi các mẫu bao
gồm: mào mitochondria thưa thớt, có hạt
đậm độ điện tử cao trong bào quan, kích
thước mitochondria không đồng đều,
hình dạng mitochondria biến dạng, vị trí
mitochondria tập trung sát màng tế bào
Trên nhóm so sánh: tổn thương
mitochondria ít gặp (1/15 BN có cấu trúc
màng mitochondria bị đứt gãy), mật độ
bào quan tăng đậm độ điện tử ở 2/3 số
mitochondria trong tế bào (1/15 BN = 6,7%),
không gặp mitochondria thể kích, không
có đường tinh thể và hình dạng vị trí
mitochondria bình thường
Bộ Y tế đã xếp ung thư gan nguyên
phát vào Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học/dioxin [1] Do cách chọn mẫu
khác nhau nên mức độ tổn thương xơ hóa gan cũng khác nhau ở nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu này mức độ tổn thương xơ hóa gan không nặng bằng các nghiên cứu khác ở nhóm nghiên cứu Tuy nhiên, chúng tôi gặp 30,3% BN, gan xơ hóa giai đoạn F2 là những trường hợp xếp vào nhóm xơ hóa đáng kể, cần có kế hoạch theo dõi và điều trị đề phòng bệnh tiến triển nặng lên
Phơi nhiễm mạn tính với dioxin gây tác động căng thẳng, kéo dài đối với đáp ứng giải độc của tế bào gan, gây thay đổi về hình thái siêu cấu trúc của tế bào gan, đặc biệt là mitochondria Tổn thương siêu cấu trúc gan trên nhóm nghiên cứu tương
tự tổn thương gan ở nhiều nghiên cứu trước đây, động vật thực nghiệm ăn thức
ăn nhiễm dioxin đã tìm thấy một số thay đổi siêu cấu trúc tế bào gan [8] Trên nhóm so sánh gặp tổn thương khác trên
Trang 8hình ảnh siêu cấu trúc, đó là tổn thương
ở màng tế bào, màng nhân và nhân, rất
ít tổn thương ở mitochondria
Kết quả siêu cấu trúc gan nhóm
nghiên cứu cho thấy tổn thương rõ ràng
và đồng nhất trên hình ảnh siêu cấu trúc
gan, tương tự nghiên cứu về tổn thương
gan trên động vật Vì vậy, chúng ta nghĩ
đến tổn thương gan do nhiễm độc dioxin
trên nhóm nghiên cứu Từ kết quả siêu
cấu trúc, nếu có nghiên cứu kết hợp cơ
bản về sinh lý, sinh lý bệnh, sinh học
phân tử sẽ góp phần làm rõ hơn cơ chế
gây tổn thương gan của dioxin
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học
và siêu cấu trúc gan trên 33 BN bị viêm
gan mạn tính phơi nhiễm dioxin, chúng tôi
nhận thấy:
- Tổn thương xơ hóa gan theo hệ
thống điểm Metavir: F1 có tỷ lệ cao nhất:
14/33 BN (42,4%); nhóm tổn thương xơ
hóa gan F0: 9/33 BN (27,3%) và nhóm
tổn thương xơ hóa gan F2: 10/33 BN
(30,3%) Không phát hiện tổn thương xơ
hóa gan mức độ F3 và F4
- Trên hình ảnh siêu cấu trúc gan
không gặp tổn thương màng tế bào,
màng nhân và nhân ở nhóm nghiên cứu,
tuy nhiên tổn thương mitochondria tương
đối đồng nhất trên tất cả BN Có sự khác
biệt so với nhóm so sánh, tổn thương chủ
yếu ở màng tế bào, màng nhân và nhân,
tổn thương mitochondria rất ít gặp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT của Bộ
Y tế: Ban hành Danh mục bệnh, tật, dị dạng,
dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin
2 Quyết định số 5448/QĐ-BYT năm 2014 của Bộ Y tế: Về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virut B
3 Czepiel J, Biesiada G, Gajda M et al.
The effect of TCDD dioxin on the rat liver in biochemical and histological assessment Folia Biol (Krakow) 2010, 58 (1 - 2), pp.85-90
4 Ozeki J, Uno S, Ogura M, Choi M et al
Aryl hydrocarbon receptor ligand 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin enhances liver damage in bile duct-ligated mice Toxicology
2011, Feb 4, 280 (1 - 2), pp.10-17
5 Olaf P PCDD/PCDF: Human background data for Germany, a 10-year experience Environ Health Perspect 1998, 106 (Suppl 2), pp.723-731
6 Maria G, Alessandra M, Gavino F Chronic viral hepatitis: The histology report Digestive and Liver Disease 2011, 43, pp.331-343
7 Poynard T, Ratziu V, Benmanov Y et al.
Fibrosis in patients with hepatitis C: Detection and significance: Detection and significance Semin Liver Dis 2000, 20 (1), pp.47-56
8 Turner J.N, Collins D.N. Liver morphology
in guinea pigs administered either pyrolysis products of a polychlorinated biphenyl transformer fluid or 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin Toxicol Appl Pharmacol 1983 67 (3), pp.417-429
