Bài viết nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín (chấn thương gan).
Trang 1HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TỔN THƯƠNG GAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 GIAI ĐOẠN 2015 - 2019
Nguyễn Văn Quỳnh 1 ; Nguyễn Thanh Tâm 2 ; Nguyễn Trọng Hòe 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín (chấn thương gan) Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô
tả, hồi cứu và tiến cứu không có nhóm chứng 67 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo
tồn ngay từ đầu từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2019 Kết quả: hình ảnh cắt lớp vi tính: tổn thương
thùy gan phải 95,5%; tổn thương gan độ 2: 26,9%, độ 3: 65,7%; hình thái đụng giập - tụ máu trong nhu mô 83,6%, máu tụ dưới bao 61,2%, đường vỡ 49,3%, nhiều bệnh nhân có kết hợp các hình thái tổn thương Thời gian nằm viện trung bình 10,1 ± 5,2 ngày 18 bệnh nhân phải truyền từ 2 - 8 đơn vị hồng cầu khối (250 ml/đơn vị) Biến chứng 3%: 1 trường hợp rò mật và
1 trường hợp suy gan Tỷ lệ điều trị thành công 98,5% Kết luận: vị trí tổn thương gan hay gặp
nhất là thùy gan phải; tổn thương độ 2, 3 theo AAST Hình thái tổn thương hay gặp nhất là đụng giập - tụ máu trong nhu mô Tỷ lệ biến chứng thấp, điều trị thành công cao, điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín an toàn, không có tử vong
* Từ khóa: Chấn thương gan; Chấn thương bụng kín; Điều trị bảo tồn; Cắt lớp vi tính
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ gan do chấn thương bụng kín
thường gặp, đứng thứ hai sau vỡ lách và
có xu hướng gia tăng Trong 4 thập kỷ trở
lại đây, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ra đời
và phát triển đã tạo cơ sở quyết định
phương pháp điều trị thích hợp hơn,
không những cứu sống tính mạng người
bệnh mà còn bảo tồn được tạng bị chấn
thương, tránh được một cuộc mổ không
cần thiết, nhiều khi làm nặng thêm tình
trạng bệnh Tại Bệnh viện TWQĐ 108,
việc chọn lọc bệnh nhân (BN) chấn thương
gan trong điều trị bảo tồn đã tạo ra một
bước ngoặt trong điều trị, tuy nhiên chưa được đánh giá và báo cáo Chúng tôi
thực hiện đề tài này nhằm: Nghiên cứu
hình ảnh CLVT tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện TWQĐ 108
từ 7 - 2015 đến 7 - 2019
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
67 BN được chẩn đoán xác định vỡ gan dựa vào CLVT tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng
7 - 2015 đến 7 - 2019
1 Bệnh viện Quân y 103
2 Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Văn Quỳnh (quynh44ahvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/11/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/01/2020
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2020
Trang 22 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu
không nhóm chứng
- Phân độ vỡ gan theo AAST (1994),
điều trị bảo tồn ngay từ đầu
- Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng:
tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, tình
trạng huyết động, triệu chứng lâm sàng,
tổn thương phối hợp, xét nghiệm công
thức máu, sinh hóa máu và siêu âm lúc
vào viện; hình ảnh tổn thương nhu mô
gan trên phim CLVT: vị trí tổn thương
gan, phân độ tổn thương gan, hình thái
tổn thương gan; kết quả điều trị bảo tồn
chấn thương gan: truyền máu, thời gian
nằm viện, biến chứng trong quá trình điều
trị, kết quả điều trị chung gồm 2 nhóm
thành công và thất bại
- Nhóm thành công: BN đảm bảo tiêu
chuẩn ra viện, không có biến chứng tổn
thương gan trong suốt quá trình điều trị
hoặc có biến chứng nhưng không phải
can thiệp ngoại khoa hay can thiệp mạch
Nhóm thất bại: có biến chứng tổn thương
gan phải can thiệp ngoại khoa, hay phải
can thiệp mạch hoặc BN tử vong trong
quá trình điều trị
- Tiêu chuẩn ra viện: lâm sàng hết đau,
không sốt, không vàng da, huyết động ổn
định, ăn uống được, bụng mềm xẹp
- Xét nghiệm: công thức máu, men gan,
bilirubin trở về bình thường, siêu âm ổ
bụng thấy tổn thương tiến triển tốt, hấp thu
- Thu thập và xử lý số liệu: bằng phần
mềm thống kê SPSS 20.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi: tuổi trung bình 32,9 ± 13,3 Độ
tuổi bị tai nạn nhiều nhất từ 10 - 50 (59 BN =
86,6%) là độ tuổi học tập, lao động
- Giới: nam nhiều hơn nữ (64,2% so với 35,8%), đây là đối tượng sử dụng nhiều phương tiện giao thông và hay sử dụng rượu, bia
- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông: 54 BN (80,6%), tai nạn sinh hoạt: 10 BN (14,9%) và tai nạn lao động:
3 BN (4,5%)
- Huyết động ổn định lúc vào viện chiếm
tỷ lệ cao (66 BN = 98,5%), do nhiều BN
đã được sơ cứu và điều trị ở bệnh viện tuyến trước
- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng
100%, bụng chướng 46,3%, tổn thương thành bụng 35,8% Đau bụng chỉ là dấu hiệu chủ quan của người bệnh, khó đánh giá Dấu hiệu bụng chướng là một trong những yếu tố tiên lượng mổ cấp cứu cho
BN chấn thương gan
- Tổn thương phối hợp: lồng ngực 29,9%, chi thể 19,4%, lách 11,9% Chấn thương gan đơn thuần 43,3%, chấn thương gan
có tổn thương phối hợp 56,7% Tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng như lồng ngực, chi thể… không làm ảnh hưởng đến chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương gan, nhưng gây trở ngại trong điều trị do gây đau, mất máu nhiều… và kéo dài thời gian nằm viện
- Men gan lúc vào viện: AST 466,1 ± 352,8 U/l; ALT 421,2 ± 338,4 U/l Men gan có giá trị giúp chẩn đoán chấn thương gan khi lâm sàng không rõ, siêu
âm không thấy tổn thương, nhất là những tuyến cơ sở vật chất không đảm bảo để chẩn đoán, giúp thầy thuốc quyết định chụp CLVT hay chuyển BN lên tuyến trên
- Siêu âm: phát hiện tổn thương nhu
mô gan ở 59 BN (88,1%), dịch bụng ở
53 BN (79,1%) Vai trò của siêu âm trong phát hiện tổn thương gan cũng như tạng
Trang 3khác trong ổ bụng còn hạn chế, khi siêu
âm phát hiện dịch ổ bụng cần chụp CLVT
để xác định tổn thương
2 Hình ảnh CLVT tổn thương gan
* Vị trí tổn thương gan trên CLVT:
Vị trí tổn thương gan hay gặp nhất là
thùy gan phải với 64 BN (95,5%) (bao
gồm 3 BN (4,5%) tổn thương gan ở cả 2
thùy); tổn thương thùy trái 3 BN (4,5%)
Gan phải dễ bị tổn thương hơn gan trái,
đặc biệt là phân thùy sau, do kích thước
lớn và gần với các xương sườn [4, 5]
Chính sự đè ép của xương sườn, cột sống
và thành bụng sau dẫn đến tổn thương
hạ phân thùy VI, VII, VIII (> 85%) [6]
* Phân độ tổn thương gan trên CLVT:
độ 1: 1 BN (1,5%); độ 2: 18 BN (26,9%);
độ 3: 44 BN (65,7%); độ 4: 4 BN (6,0%)
Coccolini và CS cho rằng hầu hết chấn
thương gan là độ 1, 2, 3 [7] Trong nghiên
cứu của Afifi và CS, tổn thương gan độ 2
phổ biến nhất, sau đó là tổn thương độ 1
và độ 3, hầu hết chấn thương gan từ độ 1
đến độ 3 [8]
Bảng 1: Hình thái tổn thương gan trên
CLVT
Đụng giập và tụ máu trong
Dấu hiệu đụng giập - tụ máu trong nhu
mô gặp nhiều nhất Theo nhiều tác giả,
đụng giập - tụ máu trong nhu mô là dấu
hiệu hay gặp nhất trên CLVT [1] Dấu hiệu
máu tụ dưới bao chiếm 61,2%, đứng thứ
hai sau dấu hiệu đụng giập - tụ máu trong nhu mô Trong chấn thương gan độ 4, 5, những đường vỡ lớn thường vào vùng phân chia gan tương đối nghèo mạch máu nên có thể không gây chảy máu lớn, do vậy không phải là yếu tố để chỉ định mổ nếu huyết động ổn định [2] 7 BN có hình ảnh thoát thuốc cản quang và 5 BN có dấu hiệu giảm tỷ trọng quanh cửa trên phim CLVT nhưng trên lâm sàng huyết động vẫn
ổn định và điều trị bảo tồn thành công
3 Kết quả điều trị bảo tồn
Bảng 2: Lượng máu truyền trung bình
Loại truyền máu
Số lượng truyền (ml)
Min (ml)
Max (ml)
18 BN phải truyền từ 2 - 8 đơn vị máu (250 ml/đơn vị) Lượng hồng cầu khối truyền trung bình 240,3 ± 470,8 ml/BN
- Thời gian nằm viện: trung bình 10,1 ± 5,2 ngày, tính cả ngày điều trị tổn thương phối hợp ở các khoa khác, dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) (8,8 ± 5,3 ngày) và Ngô Quang Duy (2013) (6,35 ± 3,13 ngày) [2, 3] Mức độ tổn thương gan càng cao, thời gian nằm viện càng dài Nghiên cứu của
A Landau (2006), Nguyễn Ngọc Hùng (2012) cho thấy số ngày nằm viện trung bình của nhóm chuyển mổ dài hơn nhóm điều trị không mổ thành công [2, 9]
- Biến chứng trong điều trị: 2 BN (3%), trong đó 1 trường hợp rò mật phải can thiệp mổ cấp cứu, 1 BN suy gan Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Ngô Quang Duy (2013) với tỷ lệ biến chứng
Trang 417,24% và của Nguyễn Ngọc Hùng (2012)
là 10,96% [2, 3]
Không có trường hợp bị bỏ sót, chẩn
đoán muộn tổn thương phải phẫu thuật,
một phần do ở bệnh viện tuyến cuối,
phẫu thuật viên có trình độ và kinh
nghiệm, các phương tiện, trang thiết bị hỗ
trợ chẩn đoán và theo dõi hiện đại nên
giúp chẩn đoán chính xác hơn, mổ kịp
thời những trường hợp có chỉ định
- Kết quả điều trị:
4 BN tổn thương độ 4, 3 BN ổn định
trong suốt quá trình điều trị bảo tồn, 1 BN
trong quá trình điều trị có biến chứng suy
gan được điều trị nội khoa tích cực,
không cần can thiệp phẫu thuật, BN ổn
định ra viện
Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công
98,5%, thất bại 1,5%, tương đương với
kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng (2012): tỷ
lệ thành công 93,5%, cao hơn nghiên cứu
của Ngô Quang Duy (2013) (90,5%) [2,
3] Trong nghiên cứu của Coccolini và
CS, hầu hết chấn thương gan độ 1, 2, 3
đều được điều trị bảo tồn thành công [4]
Những lợi ích của điều trị bảo tồn đem lại
là: chi phí nằm viện thấp, ra viện sớm, ít
biến chứng trong ổ bụng hơn, giảm tỷ lệ
truyền máu [5, 7, 8]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 67 BN vỡ gan do
chấn thương bụng kín tại Bệnh viện
TWQĐ 108 từ 7 - 2015 đến 7 - 2019,
chúng tôi có một số nhận xét:
- Về hình ảnh CLVT tổn thương gan:
chấn thương gan ở thùy gan phải 95,5%,
tổn thương độ 2, 3 theo AAST (1994) 92,5%
Hình thái tổn thương hay gặp nhất là
đụng giập - tụ máu trong nhu mô (83,6%)
- Về kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín: biến chứng 3%,
tỷ lệ điều trị thành công 98,5% Điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín
là an toàn, không có tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Bình Giang Chấn thương bụng
Nhà xuất bản Khoa học Kỹ thuật Hà Nội 2014
2 Nguyễn Ngọc Hùng Nghiên cứu điều trị
bảo tồn chấn thương gan Luận án Tiến sỹ
Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2012
3 Ngô Quang Duy, Nguyễn Văn Hải
Không mổ vỡ gan chấn thương Hội nghị Khoa học Công nghệ Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2013 2013, 6
4 Abdallah Mohamed Taha, Ahmed Mohamed Abdallah, Mostafa Mohamoud Sayed et al Non-operative management of
isolated blunt liver trauma: A task of high skilled surgeons Journal of Surgery 2017, 5, pp.118-123
5 Taourel P, Vernhet H, Suau A et al
Vascular emergencies in liver trauma European Journal of Radiology 2007, 64, pp.73-82
6 Sreeramulu P.N, Venkatachalapathy T.S, Anantharaj Blunt trauma liver-conservative or
surgical management: A retrospective study Journal of Trauma & Treatment 2012, 1 (8)
7 Federico Coccolini, Giulia Montori, Fausto Catena et al Liver trauma: WSES
position paper World Journal of Emergency Surgery 2015
8 Ibrahim Afifi, Sheraz Abayazeed, Ayman El-Menyar et al Blunt liver trauma: A descriptive
analysis from a level I trauma center BMC Surgery 2018, 42
9 Landau A, van As A.B, Numanoglu A et al
Liver injuries in children: The role of selective non-operative management International Journal
of the Care of the Injuried 2018, 37, pp.66-71