Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não do tắc Tandem bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện Quân y 103.
Trang 1KẾT QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC ĐIỀU TRỊ
ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC TANDEM
Đặng Minh Đức 1 , Đỗ Đức Thuần 1 , Phạm Đình Đài 1 Phùng Anh Tuấn 1 , Đặng Phúc Đức 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não do tắc Tandem bằng dụng cụ cơ
học tại Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng và phương pháp: Phân tích hồi cứu, dựa trên dữ
liệu 38 bệnh nhân (BN) tắc động mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn não trước kết hợp với hẹp
≥ 90%/tắc gốc động mạch cảnh trong cùng bên được lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học
Kết quả: 34 BN (89,5%) được điều trị Alteplase tĩnh mạch, đặt giá đỡ gốc động mạch
cảnh trong: 65,8%, nong bóng tạo hình gốc động mạch cảnh trong: 28,9%, tái thông TICI ≥ 2B:
68,4%, mRS 0 - 2 sau 3 tháng: 47,3% Đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong có thể làm tăng
tỷ lệ tái thông tốt (p < 0,05), chưa phát hiện mối liên quan giữa đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh
trong và chảy máu não chuyển thể Kết luận: Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là biện pháp
điều trị hiệu quả đối với tắc động mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn não trước kết hợp với tổn
thương gốc động mạch cảnh trong cùng bên
* Từ khoá: Nhồi máu não cấp; Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học; Giá đỡ động mạch cảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc Tandem được định nghĩa là tắc
động mạch lớn nội sọ (động mạch cảnh
trong đoạn nội sọ, động mạch não giữa
đoạn M1 hoặc M2) kết hợp tổn thương
gốc động mạch cảnh trong cùng bên (tắc
hoặc hẹp ≥ 90% đường kính của động
mạch theo tiêu chuẩn của NASCET),
chiếm khoảng 10 - 20% tổng số ca đột
quỵ do tắc mạch máu lớn [1] Hiệu quả
điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng
thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
(IV-rtPA) đã được ghi nhận [2], nhưng những
trường hợp tắc mạch máu lớn đa tầng
thường không đáp ứng và có kết quả
không tốt khi điều trị bằng biện pháp này
Nghiên cứu HERMES đã ghi nhận ưu thế của can thiệp lấy huyết khối nội mạch đối với BN tắc Tandem và cũng đưa ra một
số phương pháp điều trị tổn thương đoạn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, bao gồm: đặt giá đỡ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cấp cứu, nong bóng tái tạo
vị trí hẹp động mạch đơn độc (không kết hợp với đặt giá đỡ động mạch) hoặc điều trị bảo tồn Mỗi lựa chọn đều có ưu, nhược điểm riêng [3] Từ lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá kết quả điều trị tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học trên người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc Tandem
1 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding author): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com)
Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020
Trang 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
38 BN đột quỵ nhồi máu não cấp do
tắc Tandem, được điều trị lấy huyết khối
đường động mạch tại Bệnh viện Quân y
103, từ tháng 1/2017 - 12/2019
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng
6 giờ kể từ khi khởi phát
- Đột quỵ nhồi máu não do tắc động
mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn trước
(động mạch cảnh trong đoạn nội sọ, động
mạch não giữa đoạn M1, M2) kết hợp với
tổn thương gốc động mạch cảnh trong
cùng bên (tắc hoặc hẹp ≥ 90% đường
kính lòng mạch theo tiêu chuẩn NASCET)
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu mô tả
* Một số chỉ tiêu nghiên cứu:
- Trước điều trị:
+ Tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ
của đột quỵ não
+ Đặc điểm lâm sàng: Thời điểm khởi
phát, kiểu khởi phát, triệu chứng khi khởi
phát, điểm NIHSS
+ Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
CLVT, điểm ASPECT (Alberta Stroke
Program Early CT Score), cộng hưởng
từ/cộng hưởng từ mạch máu (MRI/MRA),
chụp mạch máu não số hóa xóa nền
(Digital Subtraction Angiography - DSA)
- Kết quả điều trị tái thông mạch:
+ Thời gian nhập viện - chọc động
mạch đùi, nhập viện - tái thông
+ Đánh giá mức độ tái thông theo
thang điểm TICI (Thrombolysis in cerebral
infarction)
+ Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin scale - mRS)
+ Biến cố chảy máu não chuyển thể (Hemorrhagic Infarction - HI) sau tái thông mạch được đánh giá theo tiêu chuẩn của Fiorelli và CS [4]
* Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS
18.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
* Một số đặc điểm BN:
Trong thời gian thu nhận dữ liệu, tổng
số có 147 BN đã được điều trị lấy huyết khối đường động mạch Trong đó, có 38
BN (25,85%) tắc động mạch lớn nội sọ thuộc vòng tuần hoàn não trước, kết hợp với tắc hoặc hẹp ≥ 90% gốc động mạch cảnh trong cùng bên Các yếu tố nguy cơ gồm: Tăng huyết áp (31 BN = 81,6%), hút thuốc lá (27 BN = 71,1%), rối loạn chuyển hóa lipid (23 BN = 60,5%), đái tháo đường (9 BN = 23,7%), rung nhĩ (6 BN = 15,8%), đột quỵ cũ (3 BN = 7,9%) Điểm NIHSS trung bình 18,4 ± 3,7
* Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên DSA:
Trên phim chụp DSA mạch máu não,
14 BN (36,8%) tắc gốc động mạch cảnh trong, 36 BN (94,7%) hẹp ≥ 90% gốc động mạch cảnh trong do xơ vữa động mạch Đặc điểm tổn thương nội sọ: 8 BN (15,8%) tắc động mạch cảnh trong, 32 BN (84,2%) tắc động mạch não giữa (đoạn M1, M2)
* Đặc điểm điều trị tái thông:
- 2/38 BN tắc gốc động mạch cảnh trong, sau tái thông xác định không hẹp
≥ 90% đường kính tại vị trí tổn thương 36/38 BN (94,7%) được xác định hẹp ≥ 90% gốc động mạch cảnh trong do xơ vữa
Trang 3Trong đó, 11/38 BN (28,9%) được nong
bóng tạo hình động mạch đủ rộng để ống
thông có thể vượt qua, 25/38 BN (65,8%)
được đặt giá đỡ động mạch trước khi
điều trị tổn thương nội sọ
- Đánh giá tái thông theo thang điểm
TICI: TICI 3: 10 BN (26,3%), TICI 2B:
16/38 BN (42,1%), TICI 2A: 8/38 BN
(21,1%), TICI 0 - 1: 4/38 BN (10,5%) 34/38 BN (89,5%) được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạch, sau đó tiếp tục lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Thời gian trung bình từ khi khởi phát - chọc động mạch đùi 256,5 ± 51,0 phút, thời gian khởi phát - tái thông trung bình 335,6 ± 67,8 phút
Hình 1: Hình ảnh DSA ở BN nam, 76 tuổi, liệt nửa người trái; a Tắc gốc động mạch cảnh
trong bên phải, b Đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong, c Tắc động mạch não giữa
bên phải, d Động mạch não giữa tái thông
Trang 4* Chảy máu não chuyển thể sau tái thông:
Theo dõi BN sau can thiệp, đánh giá tình trạng chảy máu chuyển thể trên CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang, có 8 BN (21,1%) chảy máu não chuyển thể Trong đó,
4 trường hợp HI1 và HI2, 2 BN (5,3%) PH1 (parenchymatous hematoma) và 2 BN (5,3%) PH2 So sánh giữa 2 nhóm BN có và không đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu chuyển thể sau tái thông
* Kết quả sau 3 tháng:
Sử dụng thang điểm mRS để đánh giá kết quả hồi phục tại thời điểm 3 tháng sau điều trị Hồi phục lâm sàng tốt được định nghĩa là khi người bệnh có điểm mRS 0 - 2 (18/38 BN = 47,3%)
Bảng 1: Kết quả hồi phục sau 3 tháng
mRS ≥ 3 (n = 20) mRS 0 - 2 (n = 18) Điểm mRS sau 3 tháng
Giá đỡ gốc động mạch cảnh trong 11 55,0 14 77,8
So sánh một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục tại thời điểm 3 tháng có thể thấy, BN có kết quả hồi phục lâm sàng tốt có tỷ lệ tái thông (TICI ≥ 2B) cao hơn (94,4% so với 45,0%, p = 0,003), không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các yếu tố khác giữa 2 nhóm
* Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch:
Bảng 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông
TICI < 2B (n = 12) TICI ≥ 2B (n = 26) Điểm TICI
Giá đỡ gốc động mạch cảnh trong 4 33,3 21 80,7
Tắc động mạch cảnh trong nội sọ 2 16,7 6 23,1
Chúng tôi ghi nhận 26 BN (68,4%) tái thông tốt (TICI ≥ 2B) Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tái thông tốt và tái thông không tốt về các yếu tố như vị trí tắc nội sọ (tắc động mạch não giữa, động mạch cảnh trong đoạn nội sọ)
và điều trị alteplase tĩnh mạch Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong cấp cứu giữa nhóm tái thông tốt và tái thông không tốt (80,7% và 33,3%, p = 0,012)
Trang 5BÀN LUẬN
Lấy huyết khối động mạch được ghi
nhận là có hiệu quả trong điều trị những
trường hợp tắc Tandem [3], nhưng việc
điều trị tổn thương tại gốc động mạch
cảnh trong cùng bên (tắc hoặc hẹp ≥ 90%)
vẫn chưa có chỉ định rõ ràng, đặc biệt ở
những trường hợp đã điều trị alteplase
đường tĩnh mạch trước đó Hiện nay, đã
có nhiều bài báo tập trung phân tích các
biện pháp điều trị tổn thương gốc động
mạch cảnh trong, bao gồm: điều trị bảo
tồn, nong bóng tạo hình động mạch đơn
độc và đặt giá đỡ động mạch Tuy nhiên,
chưa có một khuyến cáo cụ thể về lợi ích
cũng như nguy cơ của từng biện pháp
điều trị Trong quá trình tái thông mạch
cấp cứu, chúng tôi không lựa chọn biện
pháp điều trị bảo tồn đối với tổn thương
hẹp ≥ 90% đường kính gốc động mạch
cảnh trong, do lo ngại nguy cơ tái tắc
động mạch cảnh trong Bên cạnh đó, đối
với những trường hợp hẹp ≥ 90% đường
kính gốc động mạch cảnh trong, việc đưa
ống thông vượt qua vị trí tổn thương sẽ
rất khó nếu điều trị bảo tồn, điều này
đồng nghĩa với việc mất nhiều thời gian
hơn và làm chậm quá trình tái thông nội sọ
Kết quả của chúng tôi cho thấy, 2 trường
hợp có tiền sử rung nhĩ, tắc gốc động
mạch cảnh trong, sau tái thông không
phát hiện hẹp và được điều trị bảo tồn,
11/38 BN (28,9%) được nong bóng tạo
hình gốc động mạch cảnh trong, 25/38
BN (65,8%) được đặt giá đỡ động mạch
Kết quả hồi phục tốt sau 3 tháng
(47,3%) nằm trong khoảng dữ liệu của
các phân tích về hiệu quả điều trị lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được
công bố [3] Kết quả này có liên quan
với kết quả tái thông mạch (TICI ≥ 2B) Tuy nhiên, trái với kỳ vọng ban đầu, chúng tôi không ghi nhận mối liên quan giữa kết quả hồi phục sau 3 tháng với điều trị alteplase đường tĩnh mạch và đặt giá đỡ động mạch cảnh trong (p > 0,05) Tuy nhiên, có một điểm quan trọng cần lưu ý, đặt giá đỡ động mạch cảnh trong
có liên quan với tỷ lệ tái thông tốt (80,7%
so với 33,3%) Theo báo cáo từ nghiên cứu TITAN (Thrombectomy in Tandem Lesions) - một nghiên cứu đa trung tâm
về điều trị tái thông mạch trong trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ kết hợp với tổn thương gốc động mạch cảnh trong,
tỷ lệ tái thông mạch cao hơn ở nhóm BN được điều trị tạo hình gốc động mạch cảnh trong cấp cứu (79,4% so với 60%) [5] Cũng trong nghiên cứu này, các tác giả ghi nhận những BN không điều trị tạo hình gốc động mạch cảnh trong cấp cứu
có kết quả hồi phục lâm sàng tốt tại thời điểm 3 tháng thấp hơn (42% so với 58%) [5] Kết quả này có thể củng cố thêm quan điểm “việc tạo hình gốc động mạch cảnh trong cấp cứu sẽ làm thuận lợi hơn cho việc đưa dụng cụ lên cao và tiếp cận
vị trí tổn thương nội sọ dễ dàng hơn, đồng nghĩa với tỷ lệ tái thông cao hơn” Tuy nhiên, còn nhiều tác giả cho rằng, cần thêm các nghiên cứu lớn hơn trước khi có kết luận cụ thể [6]
Bên cạnh những lợi ích khi đặt giá đỡ động mạch cảnh trong cấp cứu, còn tồn tại những nguy cơ Một số tác giả cho rằng, đối với trường hợp tạo hình động mạch cảnh cấp cứu, quá trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng không mong muốn của hội chứng tái tưới máu, đặc biệt
là chảy máu chuyển thể Các tác giả này
Trang 6cho rằng, việc tạo hình gốc động mạch
cảnh trong đủ rộng, làm tăng lưu lượng
của vòng tuần hoàn não trước, kết hợp
với sử dụng alteplase tĩnh mạch trước đó
và các thuốc chống đông/chống ngưng
tập tiểu cầu sẽ làm tăng nguy cơ chảy
máu não chuyển thể [7] Tuy nhiên, trong
nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận số
ít BN xuất hiện chảy máu não chuyển thể
tới mức độ cần phải điều trị (4 BN chảy
máu PH1, 2) và không ghi nhận sự khác
biệt về tỷ lệ chảy máu chuyển thể giữa
BN có đặt giá đỡ động mạch và BN
không đặt giá đỡ Bên cạnh đó, số liệu
của chúng tôi còn ít, chỉ thực hiện tại một
trung tâm đơn độc, nên chưa thể kết luận
về hiệu quả của việc đặt giá đỡ gốc động
mạch cảnh trong cấp cứu trong điều trị
lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Việc
chỉ định đặt giá đỡ động mạch cảnh trong
quá trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học, theo chúng tôi, chỉ nên thực hiện ở
BN hẹp khít gốc động mạch cảnh trong,
nếu không đặt giá đỡ thì không thể tiếp
cận vị trí tổn thương nội sọ Hơn nữa,
việc sử dụng thuốc chống đông và chống
ngưng tập tiểu cầu sau đặt giá đỡ động
mạch cũng cần nghiên cứu thêm trước
khi có một quy trình thực sự thích hợp để
áp dụng cho tất cả BN
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy, lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học là biện pháp
điều trị hiệu quả đối với trường hợp tắc
Tandem Tuy nhiên, việc lựa chọn biện
pháp điều trị tổn thương gốc động mạch
cảnh trong nên được cân nhắc trên từng
BN cụ thể, dựa trên điều kiện của từng trung tâm, kinh nghiệm của bác sỹ can thiệp
và quyết định của thân nhân người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Rubiera M et al Tandem internal
carotid artery/middle cerebral artery occlusion Stroke 2006, 37 (9), pp.2301-2305
2 Powers W.J et al Guidelines for the
early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association Stroke
2018, 49 (3), pp.e46-e99
3 Goyal M et al Endovascular
thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials Lancet
2016, 387 (10029), pp.1723-1731
4 Fiorelli M et al Hemorrhagic transformation
within 36 hours of a cerebral infarct: Relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort Stroke 1999, 30 (11), pp.2280-2284
5 Papanagiotou P et al Carotid stenting
with antithrombotic agents and intracranial thrombectomy leads to the highest recanalization rate in patients with acute stroke with Tandem lesions JACC Cardiovasc Interv 2018, 11 (13), pp.1290-1299
6 Blassiau A et al Mechanical
thrombectomy for Tandem occlusions of the internal carotid artery - Results of a conservative approach for the extracranial lesion Front Neurol 2018, 9, p.928
7 Mpotsaris A et al Stenting of the
cervical internal carotid artery in acute stroke management: The Karolinska experience
Interv Neuroradiol 2017, 23 (2), pp.159-165
