Đặc điểm lâm sàng và điện thần kinh cơ ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré ở hai Bệnh viện Quân đội miền Bắc Việt Nam

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện thần kinh cơ của bệnh nhân (BN) mắc hội chứng Guillain-Barré. Đối tượng và phương pháp: Mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng và kết quả điện thần kinh cơ ở BN được chẩn đoán mắc hội chứng Guillain-Barré tại Khoa Nội Thần kinh của hai bệnh viện quân đội ở miền Bắc Việt Nam. K

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN THẦN KINH CƠ Ở BỆNH NHÂN MẮC HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ Ở HAI BỆNH VIỆN

QUÂN ĐỘI MIỀN BẮC VIỆT NAM

Phan Việt Nga 1

, Nguyễn Minh Đức 2 Nguyễn Mạnh Tuyên 1 , Lê Trung Đức 1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện thần kinh cơ của bệnh nhân (BN) mắc hội

chứng Guillain-Barré Đối tượng và phương pháp: Mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng và kết

quả điện thần kinh cơ ở BN được chẩn đoán mắc hội chứng Guillain-Barré tại Khoa Nội Thần

kinh của hai bệnh viện quân đội ở miền Bắc Việt Nam Kết quả: Thể hủy myelin cấp tính chiếm

tỷ lệ cao nhất (75,3%) Nhiễm trùng đường hô hấp là yếu tố tiền nhiễm phổ biến nhất (34,4%) ở

BN thể hủy myelin 51,6% BN thể hủy myelin bắt đầu bằng triệu chứng cảm giác, trong khi đó hầu hết BN thể hủy sợi trục bắt đầu bằng triệu chứng vận động (66,6%) Hầu hết BN mắc hội chứng Guillain-Barré có triệu chứng đau tại thời điểm nhập viện Ở cả hai thể của hội chứng Guillain-Barré, phổ biến nhất là liệt một hoặc nhiều hơn các dây thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), trong đó liệt dây thần kinh số VII chỉ chiếm 7,8 - 13,3% Điểm Hughes tại thời điểm nhập viện của thể hủy myelin (3,39 ± 0,85) thấp hơn đáng kể so với thể hủy sợi trục (3,93 ± 0,59) Trong

số các biến thể khác, tại thời điểm nhập viện, 16,5% BN có kết quả xét nghiệm dịch não tủy (DNT) bình thường Bất thường trên điện thần kinh cơ phổ biến nhất là phản xạ H (91,8%) và các bất

thường về chỉ số dẫn truyền cảm giác, vận động Kết luận: Hội chứng Guillain-Barré gặp ở hầu

hết các lứa tuổi Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú, triệu chứng và xét nghiệm tùy thuộc vào các biến thể Thể hủy sợi trục ảnh hưởng đến chức năng nhiều hơn thể hủy myelin Hầu hết BN đều có bất thường về các chỉ số dẫn truyền thần kinh, phổ biến nhất là phản xạ H (91,8%)

* Từ khóa: Hội chứng Guillain-Barré; Điện thần kinh cơ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Guillain-Barré là bệnh lý

hiếm gặp, trong đó hệ thống miễn dịch

của cơ thể tấn công các dây và rễ thần

kinh gây ra các triệu chứng lâm sàng

Gần đây, hội chứng Guillain-Barré không

còn được xem như một rối loạn đơn độc

và không còn đồng nghĩa với bệnh đa rễ

dây thần kinh mất myelin do viêm cấp tính

mà chúng được mở rộng như một hội chứng

đa thể với các biểu hiện lâm sàng giống

và khác nhau liên quan với các biểu hiện điện sinh lý và giải phẫu bệnh Chính sự xuất hiện ngày càng đa dạng các biến thể của hội chứng Guillain-Barré, cùng với tính chất phức tạp của các triệu chứng khiến chúng không đồng nhất và có sự đan xen chồng lấn giữa các biến thể với nhau càng làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn Ngoài ra, sự khác nhau về

1 Bệnh viện Quân y 103

2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Người phản hồi (Corresponding author): Phan Việt Nga (dr.vietnga@gmail.com)

Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020

Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020

phân bố địa lý của các biến thể của hội

chứng Guillain-Barré cũng đã được ghi

nhận, báo cáo trong một số nghiên cứu

[1] Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu

mô tả trên một nhóm BN mắc hội chứng

Guillain-Barré lớn hơn tại Khoa Thần kinh

của hai bệnh viện quân đội ở miền Bắc

Việt Nam để xác định rõ hơn các đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

những BN này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

85 BN mắc hội chứng Guillain-Barré

được chẩn đoán và điều trị ở Khoa Nội

Thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 và Khoa

Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ

2009 - 2019 BN mắc hội chứng

Guillain-Barré được chẩn đoán dựa trên tiêu

chuẩn của Asbury A.K và CS (1990) [2]

Tiêu chuẩn loại trừ: Liệt chu kỳ, viêm

tủy, nhược cơ, bệnh porphyrin cấp tính,

bán cấp tính (> 4 tuần) hoặc các trường

hợp bị liệt kéo dài

BN được phân loại thành các biến thể

khác nhau gồm: Thể hủy myelin cấp tính,

thể hủy sợi trục cấp tính, Miller-Fisher và

biến thể khác tùy thuộc vào đặc điểm

tương ứng của điện thần kinh cơ

2 Phương pháp nghiên cứu

Tất cả trường hợp được thực hiện

chẩn đoán điện bởi các bác sỹ thần kinh

với các tiêu chuẩn chẩn đoán của thể hủy

myelin và thể hủy sợi trục Nghiên cứu

dẫn truyền thần kinh được thực hiện ít nhất trên 3 dây thần kinh vận động và

3 dây thần kinh cảm giác Chẩn đoán điện được thực hiện lại ít nhất một lần đối với các trường hợp khó phân loại các biến thể lâm sàng hoặc ở giai đoạn đầu của bệnh khi các tiêu chuẩn chẩn đoán không đầy đủ

Dữ liệu thu thập gồm: Tuổi, giới, yếu tố tiền nhiễm, thời gian khởi phát, triệu chứng khởi phát, triệu chứng vận động, triệu chứng cảm giác, liệt dây thần kinh sọ não, điểm sức cơ, điểm Hughes và đặc điểm biến đổi DNT, chẩn đoán điện Các chỉ số dẫn truyền được đánh giá một cách nhất quán

để xác định những biến đổi thường gặp nhất của các chỉ số dẫn truyền thần kinh khi nhập viện

Đánh giá yếu cơ dựa vào điểm sức cơ (từ 0 - 5)

Đánh giá mức độ tàn tật dựa trên thang điểm tàn tật Hughes [3]

* Xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống

kê, sử dụng thử nghiệm t để so sánh trung bình các biến định lượng, kết quả có ý nghĩa khi p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 85 BN, thể hủy myelin cấp tính chiếm 75,3%, thể hủy sợi trục 17,6% (p < 0,05) Ngoài ra, có 6 BN với các biến thể khác không phổ biến (5 BN thể Miller-Fisher,

1 BN thể đơn thuần cảm giác, vì BN ở các biến thể này không phổ biến nên chúng tôi chỉ tập trung phân tích hai nhóm chính: Nhóm hủy myelin cấp và nhóm hủy sợi trục

Bảng 1: Đặc điểm chung của BN mắc hội chứng Guillain-Barré

Giới tính

Tuổi

> 0,05

Khu vực

Điều trị

Có 54 BN nam, chiếm 68,3% (p > 0,05) Nhóm tuổi gặp nhiều nhất ≥ 61 tuổi (31,6%)

Tỷ lệ BN sống ở nông thôn và thành thị không có sự khác biệt (p > 0,05)

Biểu đồ 1: Thời gian mắc bệnh theo các tháng trong năm

Hội chứng Guillain-Barré xuất hiện ở hầu hết các tháng trong năm, cao nhất là tháng 4 (17,6%)

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng BN mắc hội chứng Guillain-Barré

Thể hủy myelin (n = 64)

Thể hủy sợi trục

Yếu tố tiền nhiễm (n, %)

> 0,05

Thời gian khởi phát (n, %)

Triệu chứng khởi phát (n, %)

> 0,05

Yếu cơ (n, %)

Rối loạn cảm giác (n, %)

Liệt dây thần kinh sọ não (n, %)

Ở BN thể hủy myelin cấp, nhiễm khuẩn hô hấp là yếu tố tiền nhiễm thường gặp nhất (34,4%) Ở thể hủy sợi trục, nhiễm khuẩn tiêu hóa chiếm 20,0% Phần lớn BN có thời gian khởi phát bệnh 7 ngày (79,7%) Hội chứng Guillain-Barré khởi đầu bằng triệu chứng cảm giác thường gặp ở BN thể hủy myelin cấp (51,6%) Trong khi đó, triệu chứng vận động thường gặp ở thể hủy sợi trục (66,6%) Ở thể hủy myelin cấp, đau và liệt dây thần kinh sọ não là triệu chứng khởi phát thường gặp hơn Ở nhóm có triệu chứng

yếu cơ, tính chất đối xứng gặp ở hầu hết BN Guillain-Barré, chúng tôi chỉ ghi nhận 1,6% BN yếu cơ không đối xứng, với điểm sức cơ trung bình ở BN thể hủy myelin cấp

là 38,17 ± 10,65, nhóm hủy sợi trục là 32,93 ± 12,56 Trong các trường hợp liệt dây thần kinh sọ não, ở cả hai nhóm, liệt dây thần kinh vận nhãn thường gặp nhất (42,2% ở thể hủy myelin cấp, 40,0% ở thể hủy sợi trục), tiếp theo là liệt dây VII (7,8% và 13,3%) Triệu chứng đau ở thể hủy myelin (65,6%) cao hơn so với thể hủy sợi trục (60,0%) Điểm đau trung bình ở thể hủy myelin và thể hủy sợi trục tương ứng 3,39 ± 2,71 và 3,07 ± 2,76 (p > 0,05) Rối loạn thần kinh thực vật ở thể hủy myelin là 73,4%, ở thể hủy sợi trục là 80,0% Tỷ lệ suy hô hấp ở thể hủy sợi trục (13,3%) cao hơn so với thể hủy myelin (4,6%) (p > 0,05) Điểm Hughes trung bình ở thể hủy sợi trục cao hơn so với thể hủy myelin, tương ứng 3,93 ± 0,59 và 3,39 ± 0,85 (p < 0,05)

Bảng 3: Đặc điểm biến đổi DNT và điện thần kinh cơ ở BN Guillain-Barré

DNT

Điện thần kinh cơ

Thời gian tiềm vận động

Biên độ vận động

Tốc độ dẫn truyền vận động

Thời gian tiềm sóng F

Thời gian tiềm cảm giác

Biên độ cảm giác

Tốc độ dẫn truyền cảm giác

Phản xạ H

83,5% BN có tăng protein trong DNT

trong khi tế bào bình thường (phân ly

protein - tế bào), 16,5% BN có kết quả

DNT bình thường tại thời điểm nhập viện

Về điện thần kinh cơ, tại thời điểm nhập

viện, bất thường gặp nhiều nhất ở BN

Guillain-Barré là phản xạ H (91,8%),

bất thường biên độ và tốc độ dẫn truyền

cảm giác cũng gặp > 80%, tiếp theo là

bất thường biên độ vận động và thời gian

tiềm sóng F (tương ứng 77,6% và 72,9%)

Bất thường ít gặp nhất là tốc độ dẫn

truyền vận động (63,5%)

BÀN LUẬN

Bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi chủ yếu ở thể hủy myelin

(75,3%), BN thể hủy sợi trục (bao gồm

thể hủy sợi trục vận động cấp tính và thể

hủy sợi trục vận động - cảm giác cấp tính)

chiếm 17,6% Hội chứng Miller-Fisher chỉ

chiếm 5% các trường hợp Guillain-Barré

với tam chứng cổ điển là liệt dây thần

kinh vận nhãn, thất điều và mất phản xạ

gân xương Bệnh khởi phát cấp tính và

được biết đến với tên khác là hội chứng

Fisher Trong một thống kê khác, chúng

tôi gặp 5,9% trường hợp Guillain-Barré là

hội chứng Miller-Fisher Sự khác biệt về

cơ chế bệnh sinh trong mỗi quần thể và

sự phơi nhiễm với các yếu tố tiền nhiễm

khác nhau có thể liên quan đến sự khác

biệt trong các biến thể của hội chứng

Guillain-Barré

Nghiên cứu đặc điểm phổ biến của hội

chứng Guillain-Barré, kết quả cho thấy

bệnh gặp ở hầu hết các độ tuổi, trẻ nhất

là 16 tuổi, cao nhất 75 tuổi Nhóm tuổi

> 61 chiếm tỷ lệ cao nhất (29,7%) với thể

hủy myelin và 40,0% với thể hủy sợi trục, tuổi trung bình tương ứng 49,33 ± 15,77

và 50,73 ± 15,66 Tương tự, nghiên cứu của Chroni E (2004) gặp tuổi trung bình 47,6 ± 23,0 [6] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy bệnh gặp ở hầu hết các lứa tuổi, với tuổi trung bình 52,2, cao nhất

ở nhóm tuổi 50 và 69 Như vậy, mặc dù

có sự khác biệt, nhưng tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tuổi mắc bệnh của BN Guillain-Barré tập trung chủ yếu ở độ tuổi 40 và 50

Về nơi cư trú, nghiên cứu của Dourado M.E [7] cho kết quả khác, có thể

do sự khác biệt về nơi cư trú cũng như phương pháp phân loại đối tượng theo khu vực cư trú Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN Guillain-Barré ở nông thôn và thành thị tương đương nhau Địa điểm cư trú có thể liên quan đến yếu tố tiền nhiễm

Ở những khu vực đông dân cư, điều kiện sống và vệ sinh kém có thể dễ dẫn đến các bệnh truyền nhiễm qua đường tiêu hóa và đường hô hấp, trong khi đây là những yếu tố tiền nhiễm thường gặp trước khi khởi phát hội chứng Guillain-Barré Chroni E (2004) [6] lưu ý đến những trường hợp Guillain-Barré mới mắc trong các tháng của năm, tỷ lệ cao nhất ở BN nam là tháng 6, nữ là tháng 4 Nguy cơ mắc hội chứng Guillain-Barré cao nhất đối với những người trẻ tuổi (< 40 tuổi)

là tháng 4, người cao tuổi là tháng 5 Biểu đồ 1 cho thấy kết quả tương tự, cho thấy tỷ lệ mắc Guillain-Barré quanh năm, cao nhất là tháng 4 (17,6%), thấp nhất là

tháng 10 và tháng 11 (3,5%)

Đặc điểm lâm sàng của hội chứng

Guillain-Barré (bảng 2) Các nghiên cứu

trước đây cho rằng khoảng 2/3 BN có

yếu tố tiền nhiễm trong vòng 1 - 3 tuần

(11 ngày) trước khi khởi phát triệu chứng

yếu cơ Trong nghiên cứu này, yếu tố tiền

nhiễm thường gặp nhất ở nhóm hủy

myelin là nhiễm khuẩn hô hấp (34,4%),

trong khi ở nhóm hủy sợi trục không thấy

yếu tố tiền nhiễm nào nổi trội (dao động

từ 13,3 - 20,0%) Nghiên cứu của Sipila

J.O (2015) [8]: Nhiễm khuẩn hô hấp và

tiêu hóa trước khởi phát bệnh là hai yếu

tố tiền nhiễm thường gặp nhất Tác giả

cũng lưu ý, có thể có sự kết hợp các yếu

tố tiền nhiễm trên cùng một BN

Nghiên cứu về triệu chứng khởi phát

cho thấy, đối với thể hủy myelin, rối loạn

cảm giác là triệu chứng khởi phát thường

gặp nhất (51,6%), trong khi đó, triệu

chứng vận động thường gặp ở thể hủy

sợi trục (66,6%) So sánh đặc điểm triệu

chứng khởi phát bệnh với các nghiên cứu

trong nước và quốc tế, nghiên cứu của

chúng tôi có khác biệt về tỷ lệ các triệu

chứng khởi phát Tuy nhiên, các tác giả

đều cho rằng triệu chứng cảm giác là

triệu chứng khởi phát thường gặp nhất,

tiếp theo là triệu chứng vận động, đau và

liệt dây thần kinh sọ não

Yếu cơ là triệu chứng phổ biến khi

nhập viện, thường là yếu cơ gốc chi nặng

hơn ngọn chi và đối xứng hai bên

Dourado (2012) [7] cũng gặp phần lớn BN

có yếu cơ gốc chi, đặc biệt ở BN thể hủy

myelin (p < 0,01) Với thể sợi trục vận

động cấp tính, yếu cơ ngọn chi nổi trội

hơn (p < 0,01) Ở BN thể sợi trục vận

động - cảm giác cấp tính, yếu cơ gốc chi

và ngọn chi tương đương nhau (p = 0,04)

Về tính chất yếu cơ, ở cả nhóm hủy

myelin và nhóm hủy sợi trục, hầu hết các

trường hợp yếu cơ là đối xứng hai bên,

với việc sử dụng thang điểm khảo sát trên

6 nhóm cơ (chi trên, chi dưới hai bên) Nghiên cứu của Chen W.H.: Điểm sức cơ trung bình tại thời điểm nhập viện là 36,1 ± 15,2 [9] Trong nghiên cứu này, điểm sức cơ ở thể hủy myelin cao hơn so với thể hủy sợi trục (p > 0,05)

Mặc dù yếu cơ là triệu chứng nổi bật của hội chứng Guillain-Barré, nhưng bất thường cảm giác lại là triệu chứng xuất hiện đầu tiên Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% BN có bất thường cảm giác với các dạng rối loạn cảm giác khác nhau Tại thời điểm nhập viện, rối loạn cảm giác gặp ở 100% BN thể hủy myelin và 73,3% BN thể hủy sợi trục Như vậy, kết quả của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu trước đây Điều này có thể được giải thích do rối loạn cảm giác là triệu chứng chủ quan Việc đánh giá các triệu chứng cảm giác phụ thuộc rất nhiều vào khả năng phối hợp của BN và sẽ khó khăn hơn đối với BN bị suy hô hấp Do đó, những kết quả này có thể không phản ánh chính xác rối loạn của BN

Đau trong giai đoạn cấp tính của hội chứng Guillain-Barré đã được nhiều tác giả đề cập đến với tần suất xuất hiện khác nhau Đau thường dễ bị bỏ qua, thậm chí cản trở chẩn đoán sớm hội chứng Guillain-Barré Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đau là triệu chứng khá phổ biến, chiếm 65,6% ở nhóm hủy myelin

và 60,0% ở nhóm sợi trục (p > 0,05) Điểm VAS tại thời điểm nhập viện, đánh giá triệu chứng đau cho thấy điểm đau trung bình của thể hủy myelin cao hơn thể hủy sợi trục Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Trong nhiều nghiên cứu trước đây,

liệt dây thần kinh sọ não khá phổ biến,

nhất là liệt dây thần kinh số VII (44,7%),

tiếp theo là liệt dây thần kinh vận nhãn III,

IV, VI (26,3%), dây thần kinh IX, X (21,1%)

Tuy nhiên, chúng tôi thấy tỷ lệ BN bị liệt

một hoặc nhiều dây thần kinh vận nhãn

cao hơn tỷ lệ liệt dây thần kinh số VII,

tương ứng 42,2% và 7,8% với thể hủy

myelin, 40,0% và 13,3% với thể hủy sợi

trục Rối loạn thần kinh thực vật cũng

thường gặp với > 70% trường hợp 5 BN

bị suy hô hấp (3 ở thể hủy myelin và 2 ở

thể hủy sợi trục) ở cả hai nhóm Trong số

BN không được phân loại ở hai nhóm

trên, chúng tôi gặp 1 BN bị rối loạn ý thức

liên quan đến hội chứng rối loạn bài tiết

ADH, không BN nào có triệu chứng loạn

thần và sốt khi khởi phát

Để hiểu về những thay đổi trên DNT

và điện thần kinh cơ của BN

Guillain-Barré tại thời điểm nhập viện, chúng tôi

tiến hành đánh giá trên tất cả 85 BN,

không phân biệt biến thể Kết quả: 83,5%

BN có tăng protein trong DNT, còn tế bào

bình thường Nghiên cứu của Akbayram

(2011) [10] cho thấy việc phát hiện mức

độ protein tương tự nhau trong DNT ở cả

hai nhóm hủy sợi trục và hủy myelin là

một phát hiện đáng chú ý Nồng độ protein

tăng cao trong DNT có thể liên quan đến

tình trạng viêm của rễ thần kinh Những

kết quả này khẳng định viêm rễ thần kinh

có thể quan sát thấy ở cả thể hủy myelin

và thể hủy sợi trục Tương tự, những thay

đổi trên điện thần kinh cơ được ghi nhận

với những bất thường nổi bật như: Bất

thường phản xạ H, biên độ và tốc độ dẫn

truyền cảm giác, tiếp theo là bất thường

thời gian tiềm sóng F, bất thường tốc độ

dẫn truyền vận động ít phổ biến hơn Nghiên cứu dấu hiệu trên điện thần kinh

cơ ở giai đoạn sớm của hội chứng Guillain-Barré, Baraba R (2011) [11] cũng gặp mất phản xạ H ở hầu hết BN (90,7% BN thể hủy myelin) và cũng là bất thường phổ biến nhất được tìm thấy Thêm vào đó, giảm tần số, kéo dài thời gian tiềm sóng F gặp ở 24/39 BN (61,5%) Theo Markoula S (2007) [12], 60% các dây thần kinh được khảo sát có bất thường thời gian tiềm ngoại vi, 72% bất thường thời gian tiềm sóng F và 25% có nghẽn dẫn truyền thần kinh

KẾT LUẬN

Hội chứng Guillain-Barré gặp ở tất cả các nhóm tuổi, nam giới dễ mắc bệnh hơn nữ, bệnh có thể xảy ra quanh năm với đỉnh khởi phát là tháng 4 (17,6%) Yếu tố tiền nhiễm gặp ở 54,4% BN Hầu hết BN có yếu cơ đối xứng hai bên Liệt dây thần kinh vận nhãn và rối loạn thần kinh thực vật là triệu chứng thường gặp ở

cả hai nhóm Phân ly protein - tế bào trong DNT gặp ở hầu hết BN tại thời điểm nhập viện (83,5%) Điện thần kinh cơ có bất thường phản xạ H chiếm tỷ lệ cao (91,8%), biên độ vận động và cảm giác, thời gian tiềm sóng F, tốc độ dẫn truyền vận động và thời gian tiềm cảm giác gặp

ở > 60 - 80% BN tại thời điểm nhập viện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hughes R.A., Cornblath D.R

Guillain-Barré sydrome Lancet 2005, 366 (9497), pp.1652-1666

2 Asbury A.K., Cornblath D.R Assessment

of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome Ann Neurol 1990, 27, pp.21-24

3 Hughes R.A., Swan A.V., van Doorn

P.A Intravenous immunoglobulin for

Guillain-Barré syndrome Cochrane Database Syst

Rev 2010, CD002063

4 Khean Jin G.O.H., Wai Keong N.G.,

Manonmani Vaithialigam et al A clinical and

electrophysiologiacal study of Guillain-Barré

syndrome in Malaysia Neurol J Southeast

Asia 1999, 4, pp.67-72

5 The Italian Guillain-Barre Study Group

The prognosis and main prognostic indicators

of Guillain-Barre syndrome: A multicentre

prospective study of 297 patients Brain

1996, 119, pp.2053-2061

6 Chroni E., Papapetropoulos S.,

Gioldasis G et al Guillain-Barre syndrome

in Greece: Seasonality and other

clinico-epidemiological features Eur J Neurol 2004,

11 (6), pp.383-388

7 Dourado M.E., Felix R.H., da Silva W.K

et al Clinical characteristics of Guillain-Barre

syndrome in a tropical country: A Brazilian

experience Acta Neurol Scand 2012, 125 (1), pp.47-53

8 Sipila J.O., Soilu-Hanninen M The incidence

and triggers of adult-onset Guillain-Barre syndrome in southwestern Finland 2004 -

2013 Eur J Neurol 2015, 22 (2), pp.292-298

9 Chen W.H., Yeh J.H., Chiu H.C

Experience of double filtration plasmapheresis

in the treatment of Guillain-Barre syndrome

J Clin Apher 1999, 14 (3), pp.126-129

10 Akbayram S., Doğan M., Akgün C et al

Clinical features and prognosis with Guillain-Barré syndrome Ann Indian Acad Neurol

2011, 14 (2), pp.98-102

11 Baraba R., Sruk A., Sragalj L et al

Electrophysiological findings in early Guillain-Barre syndrome Acta Clin Croat 2011, 50 (2), pp.201-207

12 Markoula S., Giannopoulos S., Sarmas

I et al Guillain-Barre syndrome in northwest

Greece Acta Neurol Scand 2007, 115 (3), pp.167-173.