Vỡ thực quản tự phát có liên quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave) là một tình trạng bệnh hiếm gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý đường tiêu hóa, với tỷ lệ tử vong lên đến 40% (20–75%).
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG BOERHAAVE ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Nguyễn Văn Mạnh 1 , Nguyễn Hồng Minh 1
Nguyễn Quốc Dũng 1 , Nguyễn Hoàng Gia 1
TÓM TẮT
Vỡ thực quản tự phát có liên quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave) là một tình trạng bệnh hiếm gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý đường tiêu hóa, với tỷ lệ tử vong lên đến 40% (20–75%) Triệu chứng bệnh thường không rõ ràng, có liên quan đến tình trạng nôn mửa nhiều sau khi ăn uống, đặc biệt sau uống quá nhiều rượu và một số bệnh lý sẵn có của thực quản Chẩn đoán khó nhất là chẩn đoán sớm, do
đó có thể dễ dàng bị bỏ qua hoặc để muộn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng và sốc Điều trị bệnh cần nhanh chóng xác định tổn thương và can thiệp, vì thiếu can thiệp điều trị có thể gây tử vong Trong đó, phẫu thuật vẫn được coi là phương pháp điều trị được lựa chọn cho tất cả các lỗ thủng thực quản.
* Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, Vỡ thực quản tự phát.
A CASE OF BOERHAAVE’S SYNDROM DIAGNOSED AND TREATMENT AT MILITARY HOSPITAL 175
ABSTRACT
Spontaneous rupture of the oesophagus associated with forceful emesis (Boerhaave’s syndrome) is a rare condition and one of the most lethal diseases of the gastrointestinal tract, with a mortality rate up to 40% (20-75%) The symptom is not clear, refers to a forceful ejection of gastric contents after the consumption of excessive food and alcohol, as well as some existing pathogens in the oesophagus Early diagnosis
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh (manhnguyen2388@gmail.com)
Ngày nhận bài: 11/4/2018, ngày phản biện: 25/4/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2018
Trang 2is very difficult, therefore it is easily dismissed or left until too late, leading to infection, severe intoxication and shock Management relies on rapid recognition and intervention,
as lack of therapeutic interventions can be fatal Ideal management for Boerhaave’s syndrome involves surgical treatment for perforation of the oesophagus.
* Key word: Boerhaave’s syndrome, Spontaneous rupture of the oesophagus.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ thực quản (TQ) tự phát có liên
quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave)
lần đầu tiên được mô tả bởi Hermann
Boerhaave (1724), trong quá trình khám
nghiệm tử thi của một Đô đốc hải quân
Hà Lan chết vì viêm màng phổi do vỡ TQ
sau khi nôn [1] Đây là tình trạng bệnh
khá hiếm gặp, chiếm 15% các trường
hợp chấn thương hoặc vỡ TQ, tỷ lệ mắc
khoảng 3,1/1.000.000 mỗi năm [8] Bệnh
gặp ở tất cả các chủng tộc và lứa tuổi, có
đến 80% số bệnh nhân là nam giới trung
niên (tuổi 50-70) [8]
Chẩn đoán HC Boerhaave tương
đối khó nhất là chẩn đoán sớm Trong 50%
trường hợp, nó được chứng minh bởi bộ
ba của Mackler: nôn mửa, đau thắt ngực
dưới và tràn khí dưới da [6] X-quang phổi
có thể cho thấy tràn khí – tràn dịch màng
phổi và/hoặc khí thũng dưới da, chụp TQ
cản quang có thể thấy lỗ thủng, chụp CT
ngực có giá trị chẩn đoán cao, nội soi TQ
xác định vị trí tổn thương và có thể kết
hợp can thiệp điều trị [6]
Điều trị thường dựa vào tình
trạng cụ thể của từng bệnh nhân, các lỗ
thủng ban đầu được chẩn đoán trong vòng
12-24 giờ có kết quả điều trị tốt nhất [2]
Ba phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can thiệp nội soi và can thiệp phẫu thuật [5] Nội dung điều trị chính gồm kháng sinh phổ rộng, can thiệp xử trí tổn thương và nuôi dưỡng
Tiên lượng HC Boerhaave kém và
tỉ lệ tử vong lên tới 90% ở những trường hợp không được điều trị và 40% sau khi phẫu thuật thích hợp, tỷ lệ biến chứng, di chứng cao [1],[2],[5],[6] Tử vong thường
do biến chứng nhiễm trùng
CA LÂM SÀNG
Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng
HC Boerhaave do nôn mửa nặng sau khi lạm dụng rượu Bệnh nam 64 tuổi (BMI:
áp, viêm hang vị dạ dày, cắt túi mật nội soi, mổ thoát vị bẹn trái, nhập viện cấp cứu trong tình trạng đau ngực dưới, đau thượng vị và khó thở sau khi nôn Tối ngày hôm trước và sáng ngày nhập viện, bệnh nhân uống rượu nhiều Sau khi đi xe xuất hiện nôn nhiều, nôn liên tục, trong một đợt nôn, xảy ra đau ngực và đau bụng trên, tiếp theo là khó thở Bệnh nhân được cấp cứu tại bệnh viện tư nhân địa phương Chụp X-quang ngực có hình ảnh tràn dịch
Trang 3- khí màng phổi trái, chụp CT ngực nghi
ngờ tổn thương TQ đoạn dưới Bệnh nhân
được gửi đến trung tâm của chúng tôi
sau 10 giờ bị bệnh, trong tình trạng: tỉnh,
mệt mỏi, khát nước, mạch nhanh, khó thở
vừa, nôn nói, đau ngực dưới – thượng vị,
không có triệu chứng phúc mạc, rì rào phế
nang phổi (T) giảm rõ, tình trạng nhiễm
trùng tiến triển nhanh Chụp X-quang TQ
uống cản quang tan trong nước không
rõ lỗ thủng, chụp CT ngực xác định tổn
thương TQ đoạn dưới, nội soi TQ dạ dày
xác định lỗ thủng thành sau bên trái TQ
trên đường “Z” 1cm, kích thước 0,5x1cm
Sau khi nội soi chẩn đoán tình trạng đau
ngực và khó thở bệnh nhân tăng lên nhiều
Hình 1 Hình ảnh tràn dịch - khí
màng phổi trái trên phim X-quang ngực.
Hình 2 Hình ảnh CT: tổn thương mất liên tục thành thực quản ngay trên tâm vị.
Hình 3 Hình ảnh nội soi thực quản: lỗ thủng bên trái thành thực quản ngay trên tâm vị.
Bệnh nhân đã được điều trị ngay sau khi có chẩn đoán xác định, đặt sonde
dạ dày, thở oxy, kháng sinh phổ rộng liều cao, hồi sức toàn thân và được phẫu thuật vào giờ thứ 13, dưới mê NKQ Phẫu thuật qua đường bụng và cơ hoành trái; cắt bỏ dây chằng hình tam giác bên trái
Trang 4và vén gan qua bên phải; cắt các dây
chằng TQ, kéo TQ xuống xác định vị trí
tổn thương: một lỗ thủng lỗ thủng thành
sau bên trái TQ trên đường “Z” 1cm, kích
thước 0,5x1cm thủng vào khoang màng
phổi trái Lỗ thủng được đóng lại bằng
mối khâu vắt niêm mạc và khâu mối rời
cơ TQ Bơm rửa khoang màng phổi trái
qua vị trí thủng phế mạc trước khi đóng
lại, đồng thời đặt hệ thống tưới rửa gồm
2 dẫn lưu (1 dẫn lưu nhỏ liên sườn II giữa
đòn trái và 1dẫn lưu to liên sườn V đường
nách giữa), cuối cùng là mở thông hỗng
tràng nuôi ăn kiểu Witzel Sau phẫu thuật,
bệnh nhân được gửi đến đơn vị chăm sóc
hồi sức tích cực Trong ICU, bệnh nhân
tiếp tục được dùng kháng sinh mạnh, liều
cao phổ rộng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hồi
sức toàn thân, thở máy, tưới rửa khoang
màng phổi trái liên tục bằng dung dịch
nước muối Bệnh nhân diễn biến tốt, bỏ
thở máy sau mổ 7 giờ, toàn thân nhiễm
trùng được kiểm soát Vào ngày mổ 3, hệ
thông tưới rửa tắc, được đặt lại dẫn lưu và
dừng tưới rửa sau mổ 5 ngày, đến ngày thứ
7 các dẫn lưu phổi được rút Bệnh nhân
có biến chứng sớm áp xe tồn dư khoang
màng phổi trái, xẹp thùy dưới phổi trái,
được VATS bóc vỏ phổi sớm và dẫn lưu
vào ngày thứ 8 Bệnh nhân xuất viện vào
ngày thứ 14 sau khi điều trị
BÀN LUẬN
Trường hợp chúng tôi báo cáo
ở đây là một ví dụ điển hình của HC
Boerhaave được chẩn đoán và điều trị thành công Nên nghi ngờ HC Boerhaave
ở tất cả các bệnh nhân có biểu hiện đau ngực dưới trầm trọng có liên quan đến uống nhiều rượu và nôn mửa nặng
Vỡ TQ trong hội chứng (HC)
kết quả của sự gia tăng đột ngột áp lực TQ sản sinh trong quá nôn, do hậu quả của mất phối hợp thần kinh cơ gây giãn và
vỡ TQ Hay gặp ở người say rượu, người dùng thuốc an thần, bệnh nhân đang mê toàn thân hoặc trên người bị nôn mửa liên tục [1],[5],[8] Áp lực ấy có thể lên đến
200 mmHg, gấp 5 lần áp lực bình thường Trên thực tế áp lực thấp hơn vẫn có thể gây vỡ nếu TQ có sẵn bệnh lý như thoát vị hoành qua khe TQ, loét TQ hoặc ung thư
Vị trí vỡ hay gặp nhất là ở thành sau bên trái 1/3 dưới của TQ và thường vỡ vào khoang màng phổi trái Vị trí vỡ hay gặp tiếp theo là 1/3 giữa TQ thường là vỡ vào khoang màng phổi phải, chỗ vỡ ngay dưới hoành hiếm gặp Có đến 90% tổn thương của HC Boerhaave thường là một vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm, thường
ở thành sau - bên trái của TQ cách 2-3
cm gần đến ngã ba dạ dày [2],[4] Vết nứt thành sau - bên phải, thường cao hơn và chỉ chiếm 8% các trường hợp, hiếm thấy
ở thành trước Ít khi gặp đường nứt ngang [1] Sở dĩ tổn thương thành sau - bên trái
là do yếu tố giải phẫu tại chỗ: thớ cơ thưa,
ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi
Trang 5vào của các thần kinh và mạch máu Yếu
tố giải phẫu khác là sự gập góc ra trước
của TQ tại trụ trái của cơ hoành Nhiều
tác giả đã nghiên cứu và giả định vai trò
quan trọng của bố trí không đồng bộ cấu
trúc lớp cơ niêm của thành TQ là nguyên
nhân gây nên HC này, khi nôn mạnh
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ
như HC trào ngược dạ dày - TQ, bệnh lý
“thực quản đen” (AEN –Acute Esophagus
Necrosis) [8] Các nguyên nhân gây
tăng áp lực ổ bụng như gồng bụng mạnh,
rặn mạnh, ho, động kinh hoặc thậm chí
cười cũng có thể gây nên HC này Cần
phân biệt với HC Mallory - Weiss cũng
do nôn ói, nhưng chỉ ảnh hưởng ở lớp
niêm mạc mà thôi
Các triệu chứng điển hình của
thủng TQ là đau thắt ngực dưới hoặc đau
thượng vị sau khi nôn, khó thở, tràn khí
dưới da và nhiễm khuẩn tự phát tiến triển
nhanh Trong 50% trường hợp, nó được
chứng minh bởi bộ ba của Mackler: nôn
mửa, đau thắt ngực dưới và tràn khí dưới
bệnh nhân không có các triệu chứng này
Thông thường, bệnh nhân sẽ có đau ở vị
trí thủng, thường ở cổ, ngực, vùng thượng
vị, hoặc trên vùng bụng Bệnh nhân có
thể có đau cổ, khó nuốt hoặc rối loạn; lỗ
thủng trong ngực với đau ngực và thủng ổ
bụng với đau thượng vị chiếu vào vai hoặc
lưng Các dấu hiệu khám thực thể có thể
bao gồm các triệu chứng bất thường nhịp
tim nhanh, thở nhanh, sốt, giảm âm thanh thở ở phía đục lỗ, khí phế quản trung thất,
và dấu hiệu của Hamman (vết rạn da «đi kèm với nhịp tim ở vị trí bên trái)
Các xét nghiệm thông thường cung cấp giá trị loại trừ các tình trạng như nhồi máu cơ tim và viêm tụy Các xét nghiệm hình ảnh có tầm quan trọng cao trong chẩn đoán HC Boerhaave Chụp X-quang ngực có thể thấy tràn khí dưới da hoặc trung thất mở rộng, tràn dịch – khí màng phổi và 20% trường hợp, dấu hiệu
“V” (tia nắng mặt trời cắt ngang các máy bay chằng chịt) Công cụ chẩn đoán hay được lựa chọn là chụp TQ tương phản sử dụng chất tương phản hòa tan trong nước Mặc dù Barium có ưu thế hơn trong việc phát hiện lỗ thủng nhỏ nhưng không nên
sử dụng [1] CT- scan đang được sử dụng nhiều thay vì chụp TQ tương phản do độ nhạy cao hơn và đánh giá chi tiết hơn về các cơ quan có liên quan [8] Nội soi cần được sử dụng thận trọng do nguy cơ gây nặng thêm tình trạng bệnh Ngoài ra người
ta cũng có thể cho bệnh nhân uống xanh methylene khi đó dịch màng phổi dẫn lưu hoặc trọc hút sẽ có màu xanh
Mấu chốt của điều trị HC Boerhaave là chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể Phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can thiệp nội soi và can thiệp phẫu thuật [5] Nội dung điều trị chính gồm kháng sinh
Trang 6phổ rộng, can thiệp xử trí tổn thương và
nuôi dưỡng Phẫu thuật vẫn được coi là
phương pháp điều trị được lựa chọn cho
tất cả các lỗ thủng TQ Can thiệp phẫu
thuật bao gồm sửa chữa TQ thông qua mở
lồng ngực, mở bụng hoặc có thể sử dụng
VATS (Video Assisted Thoracoscopic
Surgery), đó là tiêu chuẩn vàng trong
vòng 24 giờ đầu Việc đặt stent nội soi
đã được sử dụng để ngăn ngừa sự hình
thành của lỗ rò hoặc dấu vết rò rỉ TQ ở
cả hai bệnh nhân bị chẩn đoán trì hoãn
và những người được chẩn đoán sớm mà
không bị ô nhiễm lan rộng Điều trị bảo
tồn thường được dành riêng cho các vết
rạn nhỏ Tranh cãi xảy ra khi một lỗ thủng
muộn, những người được chẩn đoán sau
24 giờ, vì các vết thương thường gây ra
sưng tấy, cứng, hoặc xơ cứng Nắm bắt
được điều này, nhiều tác giả chủ trương
xử lý lỗ thủng muộn bằng cách cắt bỏ TQ
với lỗ thủng và làm mở thông dạ dày nuôi
dưỡng Thay thế TQ thường được thực
hiện sau 6 tuần [2],[8]
Biện pháp điều trị bảo tồn có vẻ
khả thi đặc biệt là nếu bệnh nhân được
chẩn đoán sau 48 giờ và bệnh nhân không
có nhiễm khuẩn, nhưng ở một số bệnh
nhân vẫn cần chuyển sang điều trị can
thiệp Điều trị nội soi thường được ủng
hộ bởi một số báo cáo đang gây ấn tượng,
nhưng không rõ ràng về tỷ lệ thành công
trong các HC Boerhaave thật sự Một số
tác giả coi đây như là cách xử lý điều trị
tốt nhất cho các trường hợp có chẩn đoán sớm [3],[6],[7] Tỷ lệ tử vong được báo cáo thay đổi từ 0%, nếu điều trị được bắt đầu trong vòng 24 giờ, đến 29%, nếu điều trị được bắt đầu sau 48 giờ [2] Không có
sự đồng thuận về chiến lược phẫu thuật tốt nhất Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu vẫn là sự lựa chọn cuối cùng triệt để nhất mặc dù điều trị bảo tồn hay can thiệp qua nội soi được báo cáo mang lại kết quả khích lệ Phẫu thuật đôi khi đơn giản chỉ
là để rửa và dẫn lưu, phẫu thuật sửa chữa tổn thương là phương pháp được lựa chọn cho thủng TQ bất kể nguyên nhân Can thiệp phẫu thuật bao gồm việc rửa, dẫn lưu có hoặc không có mở ngực trái (phải phụ thuộc vào địa điểm vỡ); cắt bỏ TQ của lồng ngực với lỗ rò, phẫu thuật mở thông nuôi ăn và dẫn lưu; khâu vết rách [1],[2]
Hình 4 Sơ đồ hướng dẫn điều trị [2].
Tiên lượng bệnh dựa vào việc chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp Chẩn đoán và phẫu thuật trong vòng 24
Trang 7giờ có tỷ lệ sống sót 75% Mức này giảm
xuống khoảng 50% sau một khoảng thời
gian hoãn 24 giờ và khoảng 10% sau 48
giờ Tỷ lệ tử vong cao và phụ thuộc vào
thời điểm bắt đầu điều trị bệnh; nó đạt
90% ở những bệnh nhân không được điều
trị và 40% ở bệnh nhân sau phẫu thuật
thích hợp [1],[2] Tử vong thường do biến
chứng nhiễm trùng
KẾT LUẬN
Tóm lại, đây là một tình trạng
bệnh hiếm gặp, chẩn đoán khó khăn, tỉ
lệ tử vong cao, kinh nghiệm điều trị tại
Việt Nam và trên thế giới còn chưa nhiều
không đủ làm cơ sở thiết lập các chuẩn
chẩn đoán và điều trị Mặc dù vậy, chẩn
đoán sớm, điều trị can thiệp kịp thời, phù
hợp, lựa chọn phẫu thuật, dẫn lưu màng
phổi và trung thất, kết hợp với kháng sinh
phổ rộng và dinh dưỡng tốt sẽ làm giảm
tỷ lệ tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Czopnik P., et al (2017),
“Barogenic rupture of esophagus
(Boerhaave syndrome) as diagnostic and
therapeutic challenge requiring rapid and
effective interdisciplinary cooperation -
case report”, Pol Przegl Chir, 89(6),
37-39
2 De Schipper J P., et al (2009),
“Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syndrome in 2008 Literature review and treatment algorithm”, Dig Surg, 26(1), 1-6
3 Dickinson K J., et al (2016),
“Utility of endoscopic therapy in the management of Boerhaave syndrome”, Endosc Int Open, 4(11), E1146-e1150
4 Dinic B R., et al (2017),
“Boerhaave syndrome - case report”, Sao Paulo Med J, 135(1), 71-75
5 Mubang R N., Stawicki
S P (2017), “Trauma, Esophageal”, StatPearls, StatPearls Publishing LLC., Treasure Island (FL)
6 Sulpice L., et al (2013),
“Conservative surgical management of Boerhaave’s syndrome: experience of two tertiary referral centers”, Int J Surg, 11(1), 64-7
7 Tellechea J I., et al (2017),
“Role of Endoscopy in the Management
of Boerhaave Syndrome”, Clin Endosc
8 Turner A R., Turner S
D (2017), “Boerhaave Syndrome”, StatPearls, StatPearls Publishing LLC., Treasure Island (FL)
