Bài viết trình bày khảo sát tình trạng xuất huyết trên lâm sàng và đánh giá các chỉ số đông máu cơ bản ở bệnh nhân bệnh khớp mạn tính có hội chứng Cushing do corticoid.
Trang 11 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Mộng Tuân (nguyenmongtuan@gmail.com)
Ngày nhận bài: 11/5/2018, ngày phản biện: 09/6/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2018
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN KHỚP MẠN TÍNH CÓ HỘI CHỨNG CUSHING DO CORTICOID
Nguyễn Mộng Tuân 1 , Hoàng Thị Minh 1 , Nguyễn Minh Núi 1 TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát tình trạng xuất huyết trên lâm sàng và đánh giá các chỉ số đông máu cơ bản ở bệnh nhân bệnh khớp mạn tính có hội chứng Cushing do corticoid.
Đối tượng và phương pháp: 73 bệnh nhân khớp mạn tính có hội chứng Cushing
do corticoid, được làm các xét nghiệm đông máu cơ bản, huyết học, làm nghiệm pháp dây thắt.
Kết quả: số lượng tiểu cầu trung bình ở bệnh nhân hội chứng Cushing trung bình là 322,61 ± 122,00 G/l, có 24,66% bệnh nhân tăng tiểu cầu, 72,60% bệnh nhân có tiểu cầu bình thường Trên lâm sàng, có 26/73 (35,61%) bệnh nhân có xuất huyết dưới
da, khi làm nghiệm pháp dây thắt, có 36/73 (49,32%) có nghiệm pháp dây thắt dương tính Xét nghiệm các chỉ số đông máu cơ bản khác, nồng độ fibrinogen trung bình 5,74
± 1,75 g/l, có 80,82% bệnh nhân có nồng độ fibrinogen trong máu tăng Tỷ lệ bệnh nhân
có giá trị các chỉ số đông máu khác trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao
Kết luận: ở bệnh nhân hội chứng Cushing, có xu hướng tăng đông với nồng độ fibrinogen tăng, kèm theo đó có tổn thương thành mạch do tác dụng của corticoid
Từ khóa: hội chứng Cushing, chỉ số đông cầm máu, tăng đông
EVALUATING GENERAL BASIC COAGULATION INDEXES IN CHRONIC JOINT DISEASE, HAD CUSHING’S SYNDROME DUE TO
CORTICOID THERAPY
ABSTRACT
Trang 2Purpose: investigating hemorrhage state in clinical practice and evaluating general basic coagulation indexes in chronic joint disease, had Cushing’s syndrome due
to corticoid therapy.
Subject and method: 73 chronic joint patients, had Cushing’s syndrome due to corticoid therapy, taken coagulation index and hematology test, done tourniquet test.
Result: the average platelet count in Cushing’s syndrome patient are 322,61
± 122,00 G/l, 24,66% of patients with thrombocytopenia, 72,60% of patients had normal platelets Clinically, there are 26/73 (35,61%) of patients was observed with subcutaneous hemorrhage (purpura) and 36/73 (49,32%) of patients had positive results when conducting Tournique test In term of test for other basic coagulation factors, the average fibrinogen level is 5,74 ± 1,75 g/l, 80,82% of patients had elevated serum fibrinogen levels The proportion of patients with other coagulation index values within the baseline usually accounts for high rates
Conclusion: Cushing’s syndrome patients tend to hypercoagulate with increased levels of fibrinogen and vascular injury caused by corticoid effects
Keyword: Cushing’s syndrome, coagulation index, hypercoagulation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Cushing do corticoid
là một hội chứng thường gặp trên lâm
sàng, nguyên nhân thường gặp là do điều
trị liều cao và kéo dài corticoid [1] Hội
chứng Cushing do corticoid, có nhiều
biến chứng khác nhau, nhưng 1 trong biến
chứng có thể thường thấy trên lâm sàng là
tình trạng xuất huyết dưới da và các biến
chứng mạch máu Nhiều nghiên cứu trên
thế giới đã khẳng định mối liên quan giữa
hội chứng Cushing do corticoid với tình
trạng rối loạn đông máu L Trementino
và các cộng sự (2010) nghiên cứu rối loạn
đông máu trong hội chứng Cushing [10],
M Boscaro và các cộng sự (2002) nghiên
cứu về điều trị chống đông máu làm giảm
rõ rệt các biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân hội chứng Cushing [6], P Miljic và các cộng sự (2012) đã nghiên cứu về sinh bệnh học của biến chứng mạch máu trong hội chứng Cushing [9] Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục
tiêu: khảo sát tình trạng xuất huyết trên lâm sàng và đánh giá các chỉ số đông máu cơ bản ở bệnh nhân bệnh khớp mạn tính có hội chứng Cushing do corticoid.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU:
1 Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 73 bệnh nhân có bệnh khớp mạn tính có hội chứng Cushing do corticoid điều trị tại khoa Khớp và Nội
Trang 3tiết – Bệnh viện Quân y 103.
Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân
có các bệnh lý khớp mạn tính (Gout, thoái
hóa khớp, viêm khớp dạng thấp), có tiền
sử sử dụng corticoid kéo dài, có triệu
chứng lâm sàng của hội chứng Cushing,
đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ: không đồng
ý tham gia vào nghiên cứu, có tiền sử sử
dụng corticoid không rõ ràng, hội chứng
Cushing không do thuốc, sử dụng các
thuốc chống đông
2 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Bệnh nhân vào viện, được hỏi
bệnh, khai thác tiền sử của bệnh khớp
mạn tính, tiền sử dùng corticoid, khám
lâm sàng phát hiện các triệu chứng lâm
sàng của hội chứng Cushing, làm nghiệm
pháp dây thắt
Chẩn đoán hội chứng Cushing
dựa theo tiêu chuẩn: Aron 1991:
+ Toàn thân: thay đổi hình thể,
tăng cân, béo phì đặc biệt béo trung tâm,
bờm mỡ sau gáy, chân tay gầy, tăng HA;
+ Mặt tròn đỏ;
+ Rạn da đỏ tím ở bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, khoeo hoặc có thể rạn da toàn thân;
+ Rậm lông, trứng cá;
+ Dễ bị xuất huyết dưới da do chấn thương nhẹ hoặc tại nơi tiêm truyền;
+ Cơ xương: yếu mỏi cơ, teo cơ; + Sinh dục: RLKN, mất kinh, âm vật to;
+ Tâm thần: Trầm cảm và thay đổi nhân cách, hoặc rối loạn tâm thần;
+ Đau đầu nhẹ hoặc nặng [11]; Xét nghiệm các chỉ số huyết học
và chỉ số đông cầm máu
Đánh giá xuất huyết dưới da, nghiệm pháp dây thắt, các chỉ số đông máu
cơ bản ở bệnh nhân hội chứng Cushing
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, so sánh hai tỷ lệ, so sánh giá trị trung bình, p < 0.05 là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN
LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi
Trang 4Nhận xét: độ tuổi tập trung nhiều
nhất là lớn hơn 70 tuổi chiếm 41,09%, thấp
nhất là nhóm tuổi <50 tuổi với tỉ lệ 9,59%
Có 36,99% là nam và 63,01% là nữ
Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi có độ tuổi trung bình lớn hơn nghiên
cứu của Hà Lương Yên (48,9 ± 18,48) [2]
và Lê Thị Tâm Thảo (56,7 ± 11,7) [3], do
trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ nghiên
cứu trên các bệnh nhân có bệnh khớp mạn
tính (Gout, THK, VKDT) mà các bệnh
này hay gặp ở tuổi trung niên, còn trong
nghiên cứu của Hà Lương Yên và Lê Thị
Tâm Thảo còn đưa vào các nhóm bệnh nhân khác như Lupus ban đỏ hệ thống và
xơ cứng bì toàn thể …, mà các bệnh này
có thể gặp ở bệnh nhân có độ tuổi trẻ hơn
Tỷ lệ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi
là 63,01% cao hơn ở nam là 36,99%, do trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân bị bệnh viêm khớp mạn tính chiếm tỷ lệ cao, điều này khá tương đồng với nghiên cứu của Hà Lương Yên, với
tỷ lệ nữa là 70% [2], và nghiên cứu của Phạm Thanh Bình với tỷ lệ nữ là 56,47% [5]
Bảng 2 Đặc điểm triệu chứng xuất huyết dưới da trên lâm sàng và nghiệm pháp dây thắt ở đối tượng nghiên cứu:
Đặc điểm Số lượng (n=73) Tỷ lệ (%)
Nghiệm pháp
dây thắt
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có
xuất huyết dưới da là 35,62% thấp hơn
bệnh nhân không có xuất huyết dưới da
là 64,38% Khi tiến hành làm nghiệm
pháp dây thắt thì có 49,31% bệnh nhân có
nghiệm pháp dây thắt dương tính tương
đương với bệnh nhân có nghiệm pháp dây
thắt âm tính là 50,68%
Các triệu chứng về da mỏng, dễ
xuất huyết dưới da cũng thường gặp trên
lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 35,62% bệnh nhân có xuất huyết dưới
da, khi làm nghiệm pháp dây thắt thì có
tới 49,31% bệnh nhân có nghiệm pháp dây thắt dương tính Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Capewell và cộng sự nghiên cứu tình trạng xuất huyết dưới da ở bệnh nhân hội chứng Cushing do dùng prednisolone [7] Các tác giả nhận thấy có trên 80% bệnh nhân dễ bầm tím khi va chạm hoặc khi tiêm truyền, theo chúng tôi sự khác biệt này còn liên quan đến nồng độ cortisol máu khi bệnh nhân sử dụng corticoid
Hiện tượng da dễ bầm tím có thể được coi là một dấu hiệu tác dụng phụ của
Trang 5GCs lên thành phần collagen trong mô
liên kết Ngoài ra khi làm nghiệm pháp
dây thắt, chúng tôi thấy có tới 50% bệnh
nhân có nghiệm pháp dây thắt dương
tính Nghiệm pháp dây thắt nhằm mục
đích đánh giá sức bền thành mạch, phát
hiện sớm xuất huyết trong sốt xuất huyết
Dengue Với thành mạch có sức bền bình
thường thì áp suất máu trong lòng mạch
nhỏ không thể gây xuất huyết Khi sức
bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở
tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua đó làm
tăng áp suất mạch máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất huyết Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát
và đếm chấm xuất huyết ngoài da sau khi thực hiện nghiệm pháp [4] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 49,31% bệnh nhân có nghiệm pháp dây thắt dương tính, điều đó chứng tỏ, ở bệnh nhân hội chứng Cushing do corticoid có tổn thương thành mạch máu do nồng độ corticoid cao và kéo dài trong máu tác động và làm tổn thương thành mạch
Bảng 3 So sánh nghiệm pháp dây thắt ở hai nhóm bệnh nhân có xuất huyết dưới da và không có xuất huyết dưới da trên lâm sàng.
Nghiệm pháp
dây thắt
Tình trạng xuất huyết dưới da trên lâm sàng
P
Có xuất huyết Không có xuất huyết
Số lượng (n=26) Tỷ lệ (%) Số lượng (n=47) Tỷ lệ (%)
Số chấm trung
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân có NPDT (+),
số chấm xuất huyết trung bình của nhóm
có xuất huyết dưới da trên lâm sàng, cao
hơn ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với
nhóm không có xuất huyết dưới da trên
lâm sàng Điều đó chứng tỏ, ở nhóm bệnh
nhân có xuất huyết dưới da tổn thương thành mạch nặng hơn nhóm không có xuất huyết dưới da Xuất huyết dưới da ở bệnh nhân hội chứng Cushing một phần
là do tổn thương thành mạch do tác dụng phụ của corticoid cao kéo dài lên thành mạch
Trang 6Bảng 4 Đặc điểm các chỉ số đông cầm máu ở đối tượng nghiên cứu:
Chỉ số X ± SD Tăng n (%) Bình thường n (%) Giảm n (%)
Fibrinogen 5,74 ± 1,75 59 (80,82) 13 (17,81) 1 (1,37)
Tiểu cầu 322,61 ± 122,00 18 (24,66) 53 (72,60) 2 (2,74) Nhận xét: các chỉ số đông máu
PT (s), PT (%), PT (INR), APTT (s) và
APTT (R), tiểu cầu, trong giới hạn bình
thường chiếm tỷ lệ cao hơn (hơn 50%)
Tỷ lệ bệnh nhân tăng Fibrinogen chiếm tỷ
lệ cao (82,19%)
Cầm máu bình thường được đặc
trưng bởi một trạng thái cân bằng động
giữa tăng đông và các thành phần chống
đông ở hệ thống cầm máu Mặt khác, tăng
đông có thể được coi như là một trạng
thái mất cân bằng cầm máu và sự chuyển
dịch cân bằng về phía tạo cục máu đông,
xảy ra do sự gia tăng tiềm năng tăng
đông hoặc giảm khả năng chống đông
máu Thời gian prothrombin (PT) và thời
gian thromboplastin từng phần hoạt hóa
(APTT) là xét nghiệm đông máu thường
quy phản ánh đầy đủ tác dụng của đa số
các yếu tố đông máu trong con đường nội
sinh và ngoại sinh của đông máu [9]
Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
APTTs trung bình là 30,29 ± 10,70, tỷ lệ
PT(%) trung bình là 95,79 ± 24,16, kết
quả này tương đương với nghiên cứu của
M Boscaro và cộng sự nghiên cứu về phòng bệnh bằng thuốc chống đông máu làm giảm biến chứng tắc mạch ở 75 bệnh nhân hội chứng Cushing không dùng thuốc (APTTs: 29,90 ± 0,6 và PT%: 95,79
± 24,16) [6] Tăng nồng độ fibrinogen trong máu đã được thấy ở bệnh nhân hội chứng Cushing và những người đàn ông khỏe mạnh được điều trị bằng liều cao dexamethasone ngắn hạn Nghiên cứu của
M Boscaro và cộng sự thì tỷ lệ fibrinogen trung bình là 3,17 ± 1,11 g/l, nghiên cứu của Gita Avotina và Ingvars Rasa là 4,4 ± 1,8 g/l [12] Nghiên cứu của chúng tôi có
tỷ lệ fibrinogen trung bình cao hơn (5,74
± 1,75) so với hai nghiên cứu trên, có thể
là do có nhiễm khuẩn kết hợp
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ INR trung bình là 1,06 ± 0,20, tỷ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Gita Avotina và Ingvars Rasa có tỷ lệ INR trung bình là 1,0 ± 0,1 [12]
Isidori và cộng sự nghiên cứu
Trang 7các bất thường chảy máu ở bệnh nhân có
nồng độ GCs trong máu cao thấy rằng
Dexamethasone liều cao đã làm tăng
lượng tiểu cầu ở nam giới khỏe mạnh
18% [8] Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tỷ lệ bệnh nhân tăng tiểu cầu là 24,66%,
cao hơn so với nghiên cứu trên, sự khác
biệt này là do nồng độ cortisol trong máu
phụ thuộc vào nồng độ cortisol trong máu,
giới tính và phụ thuộc vào loại bệnh
KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân hội chứng Cushing
do corticoid, xuất huyết dưới da thường
gặp trên lâm sàng, cơ chế là do tổn thương
thành mạch do tác dụng của corticoid cao
trong máu tác động lên thành mạch
Bệnh nhân hội chứng Cushing có
tăng nồng độ fibrinogen và số lượng tiểu
cầu Các xét nghiệm đông máu khác chủ
yếu trong giới hạn bình thường
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Trung Quân (2015), Hội chứng
Cushing, Bệnh học nội khoa tập II, Đại học y
Hà Nội, Nhà xuất bản Y học
2 Hà Lương Yên (2004), “Nhận xét
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội
chứng Cushing do dùng glucocorticoid”, Luận
văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội
3 Lê Thị Tâm Thảo (2013), “Đánh
giá đặc điểm lâm sàng và nồng độ cortisol
huyết tương ở bệnh nhân hội chứng Cushing
do dùng glucocorticoid”, Luận văn tốt nghiệp
bác sĩ nội trú, Học Viện Quân Y
4 Phạm Khuê (2001), Sử dụng
corticoid trong lâm sàng, Bệnh học nội khoa
sau đại học tập 2, Học Viện Quân Y, Nhà xuất
bản Quân đội nhân dân
5 Phạm Thanh Bình (2017), “Nghiên cứu các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân có hội chứng Cushing do corticoid”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Học Viện Quân Y
6 Boscaro M., Sonino N., Scarda A., et al (2002), “Anticoagulant prophylaxis markedly reduces thromboembolic complications in Cussing’s syndrome”, J Clin Endocrinol Metab, 87(8), 3662-6
7 Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D., et al (1990), “Purpura and dermal thinning associated with high dose inhaled corticosteroids”, Bmj, 300(6739), 1548-51
8 Isidori A M., Minnetti M., Sbardella E., et al (2015), “Mechanisms in endocrinology : the spectrum of haemostatic abnormalities in glucocorticoid excess and defect”, Eur J Endocrinol, 173(3), R101-13
9 Miljic P., Miljic D., Cain J W., et al (2012), “Pathogenesis of vascular complications in Cushing’s syndrome”, Hormones (Athens), 11(1), 21-30
10 Trementino L., Arnaldi G., Appolloni G., et al (2010), “Coagulopathy in Cushing’s syndrome”, Neuroendocrinology,
92 Suppl 1, 55-9
11 ARON DC (2001),
“Glucocorticoids and Adrenal androgen”, Basic and clinical Endocrinology McGrow – Hill, 373 – 374
12 Gita Avotina, Ingvars Rasa (2014), “Coagulation Factor in Patients (pts) with Cushing’s Syndrome (CS) in Tertiary Care Multi-Profile Riga East Clinical University”, Endocrine Society’s 96th Annual Meeting and Expo, June 21-24, 2014 – Chicago
