Siêu âm đã nổi lên như là công cụ được lựa chọn để phát hiện các dị vật không cản quang, với các dị vật cản quang siêu âm giúp định vị chính xác hơn. Nghiên cứu này nhằm: “Đánh giá kết quả siêu âm chẩn đoán dị vật mô mềm”.
Trang 11 Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh
2 Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7
Người phản hồi (Corresponding): Vưu Bửu Long (vuabuulong@gmail.com)
Ngày nhận bài: 12/8/2018, ngày phản biện: 28/8/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2018
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT MÔ MỀM
Vưu Bửu Long 1 , Lê Quang Trí 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Siêu âm đã nổi lên như là công cụ được lựa chọn để phát hiện các dị vật không cản quang, với các dị vật cản quang siêu âm giúp định vị chính xác hơn Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: “Đánh giá kết quả siêu âm chẩn đoán dị vật mô mềm”.
Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 64 bệnh nhân có dị vật
mô mềm, từ 1/2015 đến 4/18 tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố
Hồ Chí Minh Đây là một nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu mô tả cắt ngang.
Kết quả: Khi sử dụng siêu âm phát hiện dị vật 64/64 trường hợp đạt hiệu suất 100%, dù đặc tính của dị vật là gỗ, kim loại hay vật liệu khác Độ nhạy và
độ đặc hiệu của siêu âm so với phẫu thuật chẩn đoán dị vật là 100% So sánh kích thước trung bình cả chiều dài và chiều rộng trên cận lâm sàng (siêu âm và
X quang) với kết quả sau phẫu thuật không thấy có sự khác biệt với P > 0,05 (Chiều rộng P = 0,810; Chiều dài P = 0.912)
Kết luận: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không đắt tiền, cơ động và sẵn có cho các mô mềm bề mặt mà không có nguy cơ bức xạ ion hoá Đối với tất cả các dị vật, siêu âm có thể hỗ trợ đánh giá các mô mềm xung quanh và chứng minh các biến chứng mô mềm liên quan.
ULTRASONOGRAPHY FOR DIAGNOSTIC OF SOFT TISSUE
FOREIGN BODIES ABSTRACT
Overview: Ultrasonography has appeared to be an useful research tool of
Trang 2choice to identify non radio-opaque foreign bodies For radio-opaque foreign bodies, ultrasonography can locate more precisely We conducted this study to evaluate the initial results Ultrasonography for Diagnostic of Soft Tissue Foreign Bodies.
Patients & Methods: The study was conducted on 64 patients with diagnosis off foreign bodies in soft tissues, from January 2015 to April 2018 at Ho Chi Minh City Hospital for Traumatology and Orthopaedics It is a simultaneously retrospective and prospective cross-sectional analysis.
Results: the result attained is as follow: the use of ultrasonography detected 64/64 of foreign bodies with effiency of 100%, nonetheless the material is wood, metal or other Sensitivity and specificity in comparison with operational search for foreign bodies is 100% Comparison on average length and width between paraclinical means ( X-ray and ultrasonography) and post-operative results shows no difference with P > 0.05 ( Width P = 0,810; Length P = 0.912).
Conclusion: Ultrasonography is an inexpensive diagnostic imaging method, mobile and available for superficial soft tissues without the risk of ionizing rays For most foreign bodies, ultrasonography can support the process
of inspecting the local soft tissues and the relating soft tissue complications.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật ở vết thương hở là một
trong những vấn đề xuất hiện nhiều tại
phòng cấp cứu ở mỗi cơ sở y tế Tại Mỹ có
khoảng 5,7 triệu người đến bệnh viện với
các vấn đề liên quan đến vết thương hở,
chiếm 4,5% tổng số ca cấp cứu năm 2010
Trong số đó, dị vật sót lại được tìm thấy từ
7% đến 15% số ca nhập cấp cứu với vết
thương hở Có đến 38% các trường hợp bị
bỏ qua hoặc thiếu sự đánh giá thiết yếu của
nhân viên y tế [1], [4]
X quang luôn là cận lâm sàng đầu
tay và được ưu tiên lựa chọn chẩn đoán
quang chỉ giúp phát hiện các dị vật mô mềm cản quang Trong khi đó, ngoài kim loại thì gỗ và thủy tinh là hai loại di vật phổ biến và không cản quang do đó rất khó để phát hiện qua X quang Thủy tinh không được phát hiện tới 50% số ca được thực hiện bằng X quang, 7,4% số ca dị vật là gỗ các loại được phát hiện bằng X quang Mặt khác chẩn đoán hình ảnh trong thực hành lâm sàng thì chụp cắt lớpvi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy cao tuy nhiên chi phí lại đắt và không mang tính phổ biến [2]
Siêu âm giúp phát hiện dị vật mô
Trang 3tinh Siêu âm được sử dụng để phát hiện
dị vật lần đầu tiên vào năm 1978 Cho đến
nay siêu âm đã được khẳng định là một
biện pháp dễ sử dụng,sãn có, rẻ tiền và ít
gây nguy cơ Trong nhiều nghiên cứu đã
chỉ ra độ nhạy của siêu âm phát hiện dị vật
mô mềm là 95% Trong các báo cáo trước
đây cho thấy tỉ lệ phần trăm các giá trị
tiên đoán dương tính dị vật mô mềm của
X quang số hóa (CR) và Siêu âm lần lượt
là 100% và 95% và cho chụp cắt lớp (CT)
và chụp cộng hưởng từ (MRI) lần lượt là
95% và 93,8% Mặt khác, CT có giá trị
tiên đoán âm tính là 78,3%, trong siêu âm
là 73,7%, MRI là 70,1% và CR là 53,7%
Điều này cho thấy, siêu âm tỏ ra vượt trội
về độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán
xác định dị vật mô mềm [3], [4]
Mặc dù siêu âm đã được minh
chứng và công nhận là một biện pháp hiệu
quả phát hiện và điều trị các trường hợp dị vật mô mềm bởi y văn và các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên tại Việt Nam đến thời điểm hiện tại chưa tìm thấy nghiên cứu chính thống nào về độ nhạy và độ đặc hiệu, cũng như giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị vật mô mềm đặc biệt là dị vật
mô mềm không cản quang Với những vấn
đề đặt ra nêu trên chúng tôi thực hiện đề
tài: “Đánh giá kết quả của siêu âm trong chẩn đoán dị vật mô mềm tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM”
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Các
bệnh nhân (BN) đến khám và điều trị do các vấn đề liên quan đến dị vật mô mềm tại bệnh viện CTCH TP.HCM từ 1/2014 đến 4/2018
- Cỡ mẫu
Cỡ mẫu ước lượng theo công thức sau đây:
α: Xác suất sai lầm loại I, với α = 0,05;
2
1 −α
z : Trị số từ phân phối chuẩn, với độ
tin cậy 95% thì
2
1 −α
z =1,96
d: Sai số cho phép, chọn d = 0,03
p: tỷ lệ bệnh nhân có dị vật mô mềm không cản quang được chẩn đoán xác định bằng siêu âm Tham khảo tài liệu y văn, ta chọn p = 0,98 [8] Vậy cỡ mẫu khoảng n = 62
2
2 2 / 1
d
p 1 p Z
Trang 42.2 Phương pháp nghiên cứu:
- Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến
cứu, mô tả cắt ngang
- Máy siêu âm sử dụng trong
nghiên cứu là máy siêu âm màu 3D
LOGIQ F8 do Trung quốc sản xuất tháng
5 năm 2014
- Máy chụp Xquang sử dụng
trong nghiên cứu là máy Xquang kỹ thuật
số COLLIMARE LLC; Model
CML-150-001-C do Mỹ sản xuất năm 2015
- Cơ sở vật lý của phương pháp
tạo hình bằng siêu âm
Cơ sở của nó chính là sự phản hồi
của tia siêu âm từ các tổ chức trong cơ thể,
sự phản hồi này phụ thuộc vào:
+ Tốc độ truyền của sóng âm trong
môi trường
+ Trở kháng âm của môi trường
+ Sự hấp thụ của tổ chức
+ Thông số (f:A) của sóng siêu âm
và cấu trúc hình học của tồ chức
Tốc độ truyền của sóng siêu âm
phụ thuộc vào môi trường truyền,Vận tốc
truyền của sóng siêu âm trong những môi
trường khác nhau.Tốc độ trung bình của sóng siêu âm trong các tổ chức phần mềm
v #1540m/s Biêt được vận tốc truyền khi
đo thời gian đi và về của sóng siêu âm ta
có thể định vị rõ được bề mặt phản xạ [10]
- Kỹ thuật siêu âm phát hiện dị vật
mô mềm:
Đầu dò tần số cao (7,5-10 MHz) được dùng với “stand-off pad” hoặc không Dùng “stand-off pad” nhìn rõ đến từng mm trên cấu trúc cần khảo sát Điều này giúp cho việc quan sát mô mềm một cách chính xác hơn Dùng gel siêu âm đổ vào găng tay có thể tạo ra “stand-off pad”
Dị vật thường tăng echo so với
mô mềm xung quanh Dị vật như gỗ hoặc nhựa có khuynh hương tạo bóng lưng (đuôi sao chổi) Dị vật bằng kim loại có khuynh hướng phản quang hay tạo hình ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifact) Vùng tăng echo được quét qua mặt phẳng ngang và dọc Qua đó, có thể ước lượng độ sâu, kích thước dị vật cũng như mô và mạch máu xung quanh [5] [10]
3 KẾT QỦA VA BAN LUẬN 3.1 Đặc điểm về lâm sàng vết thương dị vật
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng vết thương có dị vật khi nhập viện (n=64)
Trang 5%), 45/64 BN có biểu hiện nhiễm trùng ở vết thương(70,3 %) Tỷ lệ vết thương có dị vật
bị nhiễm trùng còn liên quan tới thời gian nhập viện và đặc tính của dị vật
Theo Tedric D Boyse và cộng sự nhiễm trùng mô mềm là một trong những biến chứng phổ biến nhất của dị vật xâm nhập tính tới thời điểm hiện tại [7]
Bảng 3.2 Tỷ lệ biến chứng, xâm lấn tác động của dị vật (n = 64)
Xâm lấn, tác
động của dị vật
Nhận xét: Tỷ lệ có biến chứng là
45/64 BN (70,31 %) và xâm lấn tác động
của dị vật chủ yếu là mô mềm 60/64 BN
(93,8 %)
Theo Mark.T.Steele và cộng sự dị
vật không được phát hiện có thể gây biến
chứng, bao gồm làm chậm quá trình lành,
nhiễm trùng và tổn thương mô [6]
Theo Anderson và cộng sự có tới
38% dị vật trong mô mềm đã bị bỏ qua trong lần kiểm tra ban đầu Dị vật phổ biến nhất là gỗ, thủy tinh, hoặc mảnh kim loại Chỉ có 15% hoặc ít hơn các dị vật bằng gỗ được phát hiện bằng chụp X quang Phát hiện dị vật là rất quan trọng bởi vì các dị vật bị giữ lại có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng về nhiễm trùng và viêm các
tổ chức lân cận [2]
3.2 Cận lâm sàng phát hiện dị vật mô mềm.
Bảng 3.3 Đặc điểm về cận lâm sàng phát hiện dị vật (n = 64)
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng phát
Số lần sử dụng
Hình ảnh cận lâm
Trang 6Nhận xét: Trong nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng cả X-quang và siêu âm
64/64 BN để phát hiện dị vật.Theo Tedric
D Boyse và cộng sự siêu âm phát hiện
một loạt các dị vật của mô mềm, bao gồm
các mảnh vụn bằng gỗ, thủy tinh, kim loại
và nhựa và đánh giá các biến chứng của
mô mềm Siêu âm xác định được chính
xác kích thước, hình dáng và vị trí của các
dị vật mô mềm Phẫu thuật tương quan cho phép xác nhận sự hiện diện dị vật và các biến chứng liên quan đến mô mềm trong tất cả các trường hợp Tất cả các dị vật được phẫu thuật lấy bỏ mà không có biến chứng sau khi định vị với siêu âm [7]
Bảng 3.4 Tỷ lệ CLS phát hiện được dị vật theo đặc tính dị vật (n = 64)
Chỉ số nghiên cứu
Loại dị vật phát hiện Kim loại (22)
Số BN, (%)
Gỗ (28)
Số BN, (%)
Khác (14)
Số BN, (%) Cận lâm sàng X-quangSiêu âm 22 (100,0)22 (100,0) 28 (100,0)1 (3,6) 14 (100,0)9 (64,3)
Nhận xét: Khi sử dụng siêu âm
phát hiện dị vật dù đặc tính của dị vật là
gỗ, kim loại hay vật liệu khác thì đều phát
hiện được dị vật, khi sử dụng X-quang
phát hiện dị vật nếu dị vật là kim loại thì
phát hiện 100% Còn nếu đặc tính của dị
vật là gỗ, hay vật liệu khác thì phát hiện
được dị vật khó khăn hơn 10/42 BN
Theo Peter W Bray và cộng sự
[8] siêu âm có độ phân giải cao là một
phương tiện sẵn có, độ nhạy cao để phát
hiện dị vật Độ đặc hiệu cao 99% (CI, 96%
-100%) cho phép sự hiện diện dị vật được
xác nhận cơ bản cho kết quả dương tính
trên siêu âm Giá trị độ nhạy cho tất cả các
phép đo, 94%, so sánh thuận lợi với giá trị
95% báo cáo trong các nghiên cứu in vivo Các vật bằng gỗ đã được phát hiện ở cả đốt ngón và lòng bàn tay, với độ nhạy từ 95% đến 100% Trong các khớp, khoảng tin cậy
từ 80% đến 100%
Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm phát hiện dị vật 64/64 BN đạt độ nhạy và độ đặc hiệu 100% So với các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ này cao hơn hẳn Theo chúng tôi là do các tác giả trước khi nghiên cứu các máy siêu âm sử dụng thuộc thế hệ trước các thông số kỹ thuật (độ phân giải, tần số đầu dò…) có phần hạn chế so với máy siêu âm sử dụng thuộc thế hệ sau
Trang 73.3 Kích thước trung bình của dị vật trên cận lâm sàng và phẫu thuật Bảng 3.5 So sánh kích thước của dị vật trên cận lâm sàng và phẫu thuật (n = 64)
Chiều
rộng
(mm)
Chiều dài
(mm)
Nhận xét: So sánh kích thước trung bình cả chiều dài và chiều rộng trên
siêu âm và Xquang với kết quả sau phẫu thuật không thấy có sự khác biệt với P
> 0,05 ( Chiều rộng P = 0,810; Chiều dài P = 0.912)
3.4 So sánh khả năng phát hiện dị vật giữa X-quang và Siêu âm
Bảng 3.6 X-quang phát hiện dị vật theo tính chất dị vật (n=64)
Chỉ số nghiên cứu
Tính chất dị vật
Tổng Không cản quang
Số BN, (%)
Cản quang
Số BN, (%)
(16,7)
26
Độ nhạy(Se) = 92,9%; Độ đặc hiệu(Sp) = 83,3%;
Tỷ lệ âm tính giả = 6,2%; Tỷ lệ dương tính giả = 18,7%
Nhận xét: X-quang phát hiện 92,9% dị vật cản quang: kim loại, xương,
gạch đá (26/28 trường hợp), các trường hợp không phát hiện được do kích thước
dị vật quá nhỏ; và phát hiện 16,7% (6/36 trường hợp) dị vật không cản quang,
do kích thước dị vật lớn Độ nhạy = 92,9%; Độ đặc hiệu = 83,3%; Tỷ lệ âm tính giả
= 6,2%; Tỷ lệ dương tính giả = 18,7%
Trang 8Bảng 3.7 So sánh khả năng phát hiện dị vật X-quang và Siêu âm (n=64)
Chỉ số nghiên cứu Siêu âm phát hiện dị vậtKhông Tổng
Số BN, (%)
Có
Số BN, (%)
Nhận xét: Siêu âm phát hiện
100% các dị vật (64/64 BN) Trong khi
Xquang chỉ phát hiện 50,% dị vật (32/32
BN)
Theo nghiên cứu của Prakash
Sharma và cộng sự [9] tại một bệnh
viện Nhi ở Tây Nepal (2015) với mục
đích là để đánh giá độ nhạy của siêu
âm phát hiện và mô tả các vị trí khu
trú của dị vật mô mềm ở trẻ em Tất
cả các BN được thực hiện cả chụp X
quang và siêu âm Độ nhạy và độ đặc
hiệu của siêu âm chẩn đoán dị vật là
100% Xquang chỉ phát hiện 15% số dị
vật không cản quang [11]
Kết quả thống kê ở bảng 3.6
cho thấy, khả năng phát hiện theo tính
chất cản quang và không cản quang
của dị vật trên X-quang, cho Độ nhạy =
92,9%; Độ đặc hiệu = 83,3%; Tỷ lệ âm tính
giả = 6,2%; Tỷ lệ dương tính giả = 18,7%
Bằng X-quang phát hiện 92,9% dị vật
cản quang, là các loại dị vật: kim loại,
xương, gạch đá (26/28 TH); và phát
hiện 16,7% (6/36 TH) dị vật không cản
X-quang phát hiện dị vật phụ thuộc vào đặc tính cản quang của dị vật mà còn phụ thuộc vào cả kích thước dị vật Với dị vật cản quang kích thước nhỏ cũng làm hạn chế khả năng phát hiện của X-quang, mặt khác, X-quang cũng
có thể phát hiện dị vật khi kích thước
dị vật không cản quang lớn
Kết quả so sánh khả năng phát hiện dị vật giữa Siêu âm và X-quang
ở bảng 3.28 cho thấy, Siêu âm có khả năng phát hiện tới 100% dị vật mô mềm, không phân biệt tính chất và kích thước dị vật Như vậy, có thể thấy Siêu
âm có ưu thế hơn so với X-quang trong phát hiện dị vật mô mềm, không phân biệt tính chất và kích thước dị vật
4 KẾT LUẬN
- Tỷ lệ dị vật là gỗ có 28/64 BN (43,8 %), kim loại là 22/ 64 BN (34,4 %);
dị vật là gỗ và kim loại là chủ yếu (50/64 BN) chiếm 78,12 % Dị vật là kim loại không có biểu hiện nhiễm trùng khi nhập viện là 11/22 BN (50 %), dị vật là gỗ có biểu hiện nhiễm trùng (ổ áp xe) khi nhập
Trang 9là 55/64 BN (85,9 %) và số lượng dị vật
phát hiện trên cận lâm sàng và phẫu thuật
là trùng khớp nhau
- Siêu âm phát hiện dị vật 64/64
BN đạt hiệu xuất 100%, dù đặc tính của
dị vật là gỗ, kim loại hay vật liệu khác X
quang phát hiện dị vật nếu dị vật là kim
loại thì X quang phát hiện 22/22 BN đạt
hiệu xuất 100% Còn nếu đặc tính của dị
vật là gỗ, hay vật liệu khác thì phát hiện
dị vật khó khăn hơn cụ thể dị vật là gỗ X
quang phát hiện 1/28 BN (3,57 %), vật
liệu khác (Gạch, đá, thủy tinh nhựa… ) X
quang phát hiện 9/14 BN (64,28 %)
- Kích thước trung bình của dị vật
đo trên hình ảnh cận lâm sàng và sau phẫu
thuật về chiều rộng là 2,68 ± 2,28 và 2,86
± 2,29mm và chiều dài là 12,14 ± 11,59
và 11,81 ± 11,41mm. So sánh kích thước
trung bình cả chiều dài và chiều rộng trên
cận lâm sàng (siêu âm và X quang) với kết
quả sau phẫu thuật không thấy có sự khác
biệt ( Chiều rộng P = 0,810; Chiều dài P
= 0.912)
- Khả năng phát hiện theo tính
chất cản quang và không cản quang
của dị vật trên X-quang, cho Độ nhạy =
92,9%; Độ đặc hiệu = 83,3%; Tỷ lệ âm tính
giả = 6,2%; Tỷ lệ dương tính giả = 18,7%
Bằng X-quang phát hiện 92,9% dị vật
cản quang, là các loại dị vật: kim loại,
xương, gạch đá (26/28 BN); và phát
hiện 16,7% (6/36 BN) dị vật không cản
quang Kết quả này cho thấy sử dụng
X-quang phát hiện dị vật phụ thuộc vào đặc tính cản quang của dị vật mà còn phụ thuộc vào cả kích thước dị vật Với dị vật cản quang kích thước nhỏ cũng àm hạn chế khả năng phát hiện của X-quang, mặt khác, X-quang cũng
có thể phát hiện dị vật khi kích thước
dị vật không cản quang lớn
Kết quả so sánh khả năng phát hiện dị vật giữa Siêu âm và X-quang
ở bảng 3.28 cho thấy, Siêu âm có khả năng phát hiện tới 100% dị vật mô mềm, không phân biệt tính chất và kích thước dị vật Như vậy, có thể thấy Siêu
âm có ưu thế hơn so với X-quang trong phát hiện dị vật mô mềm, không phân biệt tính chất và kích thước dị vật Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm so với phẫu thuật chẩn đoán dị vật là 100%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Michael Orlinsky MD, Aaron
A Bright MD (2006) “The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds,” American Journal of Emergency Medicine , vol 24, p 233–236
2 Mark A Anderson, William L Newmeyer III, Eugene S Kilgore (1982)
“Diagnosis and Treatment of Retained Foreign Bodies in the Hand,” The American Journal of Surgery, vol 144, pp 63-67
3 Joshua Davis, Byron Czerniski, Arthur Au et al (2015) “Diagnostic
Trang 10Accuracy of Ultrasonography in Retained
Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic
Review and Meta-analysis,” ACADEMIC
EMERGENCY MEDICINE , vol 22, p
777–787
4 Dan Schlager, MD*,Arthur B
Sanders, MD,Donna Wiggins, MD et al
(1991) “Ultrasound for the Detection of
Foreign Bodies,” Annals of Emergency
Medicine , vol 20, pp 189-191
5 MH Aras, O Miloglu, C
Barutcugil et al (2010) “Comparison
of the sensitivity for detecting foreign
bodies among conventional plain
radiography, computed tomography and
ultrasonography,” Dentomaxillofacial
Radiology , vol 39, p 72–78
6 Mark T Steele MD,* Luan V
Tran MD, WilliamaA Watson et al (1998)
Retained Glass Foreign Bodies in Wounds:
Predictive Value of Wound Characteristics,
Patient Perception, and Wound
Exploration,” AMERICAN JOURNAL
OF EMERGENCY MEDICINE , vol 16,
no 7, pp 627-630
7 Tedric D Boyse, MD, David P
Fessell, MD, Jon A Jacobson, MD et al
(2001) US of Soft-Tissue Foreign Bodies and Associated Complications with Surgical Correlation,” RadioGraphics , vol 21, p 1251–1256
8 Peter W Bray, MD, James L Mahoney, MD, Joan P Campbell (1995)
“Sensitivity and Specificity of Ultrasound
in the Diagnosis of Foreign Bodies in the Hand,” The Journal of Hand Surgery , vol 20A, pp 661-666
9 R Crawford, A B Matheson (1989) “Clinical value of ultrasonography
in the detection and removal of radiolucent foreign bodies,” Injury: the British Journal
of Accident Surgery , vol 2O, no 6, pp 341-343
10 Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương (biên dịch) (2004) “ Siêu âm chẩn đoán ” Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh
11 Royal Children’s Hospital Melbourne (2007) Clinical practice guidelines: management of tetanus-prone wounds Accessed April 23, 2007, at:http://www.rch.org.au/clinicalguide/ cpg.cfm?doc_id=5221