Bài viết trình bày đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em.
Trang 11 Đại Học Y Hà Nội
2 Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Liên (intermedecinlien@gmail.com)
Ngày nhận bài: 10/02/2018, ngày phản biện: 20/02/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2019
KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Đình Liên 1 , Nguyễn Ngọc Bích 1 , Nguyễn Việt Hoa 2
Nguyễn Trọng Hoàng Hiệp 1 , Phạm Quang Khải 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em.
Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 74 bệnh nhân còn tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện khâu thắt ống phúc tinh mạc bằng nội soi ổ bụng tại khoa ngoại BV ĐHY Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017.
Kết quả nghiên cứu:
- Trong thời gian từ 1/2016– 8/2017, chúng tôi đã điều trị 74 bệnh nhân được chẩn đoán còn tồn tại ống phúc tinh mạc, với tỷ lệ Nam/ Nữ là: 61/13.
- Tuổi nghiên cứu từ 1 - 14 tuổi, tuổi trung bình là 5,12.
- Tỉ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc bên phải 53,42%, trái 19,17%, hai bên 27,41%.
- Thời gian mổ trung bình 35,6 4,24 phút (tối thiểu: 10 phút; tối đa: 100 phút) Thời gian nằm điều trị sau mổ: 1,2, tỉ lệ thực hiện thành công của phương pháp phẫu thuật là 98,6% (73/74) Tỷ lệ tái phát chiểm 1,4% (1/74).
- Thời gian hồi phục sau mổ: Vận động tại giường sau 5,03 1,81 giờ (tối thiểu:
1 giờ, tối đa: 21 giờ), đi lại chậm sau 13,56 2,48 giờ (tối thiểu: 3giờ, tối đa: 27giờ)
Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là một
Trang 2phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện.
Từ khóa: Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, thoát vị bẹn trẻ em, thắt ống phúc tinh mạc nội soi.
THE INITIAL RESULT OF TREATING THE PATENT WITH
PROCESSUS VAGINALIS PATIENT BY LAPAROSCOPIC SURGERY AT
HA NOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL ABSTRACT
Objectives: To evaluate the initial results of treating the patent with processus vaginalis by laparoscopic surgery.
Methods: Prospective descriptive study.
Collection data and analysis: 74 patiens of patent processus vaginalis at sur-gery department, Hanoi medical university hospital from January, 2016 to August, 2017.
Result: During 1/2016 – 8/2017, we have treated 74 patients, the sex ratio (male/ female) was 61/13 Age of patients about 1 to 14 year old.
The ratio of processus vaginalis’ position: right side 53.42%, left side 19.17%, both of side 27.41%.
The operating time average was 35.64.24 minutes (Min: 10 minutes, Max: 100 minutes), the mean of hospital stay was 1.2 days.
The successful rate of the study was 98.6% (73/74) There was one recurrent (1.4%).
Conclusion: This surgery method is a minimal invasive surgery, effect, safety, and aesthetics.
Key words: Patent processus vaginalis, inguinal hernia, laparoscopic for patent processus vaginalis patient.
ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn tại ống phúc tinh mạc là bệnh
lý bẩm sinh thường gặp do đóng không
Trang 3hoàn toàn của ống phúc tinh mạc Bệnh có
nhiều biểu hiện khác nhau như: Thoát vị
bẹn, nang nước thừng tinh (ở nam), nang
ống Nuck (ở nữ), tràn dịch màng tinh hoàn,
tinh hoàn di động Phẫu thuật điều trị bệnh
lý tồn tại ống phúc tinh mạc đều chung
một nguyên tắc là thắt ống phúc tinh mạc
tại lỗ bẹn sâu và xử lý các phần còn lại của
ống phúc tinh mạc [1], [2], [5], [9], [14]
Phẫu thuật mổ mở có nhiều hạn
chế: Thời gian nằm viện kéo dài, đau
nhiều sau mổ, không tầm soát được ống
phúc tinh mạc đối bên [1], [2], [4]
Trên thế giới phẫu thuật nội soi
đang dần thay thế mổ mở truyền thống do
có nhiều ưu điểm, khắc phục được những
hạn chế của mổ mở Nhiều kĩ thuật đã được
phát triển và ứng dụng từ 3 trocart đến 1
trocart để cắt, khâu thắt ống phúc tinh mạc
tại lỗ bẹn sâu trong ổ bụng hoặc ngoài da
[6], [8], [10], [13], [15] Tại Việt Nam phẫu
thuật nội soi điều trị bệnh lý còn tồn tại ống
phúc tinh mạc chưa được phổ biến [3], [4]
Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Kết quả ban đầu ứng dụng phẫu thuật nội
soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc ở trẻ em tại bệnh viện Đại học Y Hà
Nội” nhằm mục đích: Đánh giá tính an toàn,
hiệu quả, thẩm mĩ và mức độ phục hồi sau
mổ của phương pháp phẫu thuật nội soi điều
trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
74 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017 tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2 Phương pháp nghiên cứu: Mô
tả, tiến cứu
2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân từ 1-15 tuổi được chẩn đoán xác định còn tồn tại ống phúc tinh mạc, đồng ý thực hiện phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng
Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng
2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân lựa chọn không thuộc đối tượng nghiên cứu: Ngoài độ tuổi nghiên cứu, không đồng ý điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
Các trường hợp có kèm theo bệnh
lý toàn thân nặng hoặc chưa ổn định: Có bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp chưa điều trị ổn định, có bệnh rối loạn đông máu, …
3 Quy trình phẫu thuật
3.1 Vô cảm
Gây mê: Mask thanh quản hoặc nội khí quản
Trang 43.2 Các bước tiến hành
Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai
chân duỗi thẳng
Rạch da tại rốn 5 mm đặt trocart,
optic 30
Quan sát ổ bụng, lỗ bẹn trong bên
chẩn đoán bệnh và đối bên Tại lỗ bẹn trong
cần đóng cần đánh giá: Nội dung thoát vị,
bó mạch thượng vị dưới, các thành phần đi
qua lỗ bẹn
Đối với bệnh nhân nữ: Tiến hành
khâu lỗ bẹn trong qua da với 1 trocart nội
soi ổ bụng hỗ trợ [10]
Đối với bệnh nhân nam: Tiến hành
đặt thêm hai trocart ( Hình 1), cắt và giải
phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh và bó
mạch tinh sau đó khâu kín phúc mạc che
kín lỗ bẹn trong [7]
* Xử lý bệnh lý:
- Nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn: Chọc hút dịch hoặc mở cửa sổ
- Tinh hoàn di động: Rạch da ở đáy bìu, kéo tinh hoàn xuống thấp nhất để
cố định
Khâu đóng lỗ trocart, tê tại vị trí đặt trocart bằng Lidocain 1% (Liều duy nhất)
Đánh giá kết quả: Thời gian phẫu thuật, tai biến, biến chứng trong và sau
mổ, thời gian vận động, thời gian nằm viện sau mổ
Hẹn tái khám sau 1 – 3 – 6 tháng: Đánh giá tỷ lệ tái phát, sẹo mổ, tưới máu
và kích thước của tinh hoàn
Trang 5KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Phụ huynh tìm
hiểu bệnh qua các
kênh thông tin
Internet: 55,41%
Bác sĩ tư vấn: 100%
Lý do đi khám
Khối bẹn bìu: 66,21% (49/74) Khối bẹn bìu + đau: 4,05% (3/74) Bìu to: 18,92% (14/74) Tinh hoàn di động: 10,82% (8/74)
Chẩn đoán lâm
sàng
Thoát vị bẹn: 48,65% (36/74) Tràn dịch màng tinh hoàn: 9,46% (7/74) Nang nước thừng tinh: 29,73% (22/74) Tinh hoàn di động: 12,16% ( 9/74)
Tiền sử
Có 4 bệnh nhân:
- 1 thoát vị bẹn phải có tiền sử mổ hạ tinh hoàn trái cách 6 năm
- 1 thoát vị bẹn phải đã mổ mở hạ tinh hoàn trái lúc 16 tháng tuổi cách 1 tháng
- 1 thoát vị bẹn trái có mổ thoát vị bẹn phải nội soi cách 2 tháng
- 1 tràn dịch màng tinh hoàn tái phát sau 2 năm mổ nội soi thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt ngoài da
Bảng 2: Kết quả phẫu thuật
Tỷ lệ vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc Phải: 53,42% (40/74) Trái: 19,17% (14/74)
2 bên: 27,41% (20/74) Bệnh lý kèm theo phát hiện và xử lý
Tỷ lệ ống phúc tinh mạc đối bên được
Trang 6Hình 2: Lỗ bẹn trong chưa đóng kín do tồn
tại ống phúc tinh mạc Hình 3: Giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh
Hình 1: Các vị trí đặt Trocart [ Nguồn nghiên cứu]
Trang 7Thời gian phẫu thuật
N=74: 35,6 ± 4,24 phút Tối thiểu: 10 phút Tối đa: 100 phút Nhóm nam 3 trocart (61/74): 39,51 ± 4,17 phút
Nhóm nữ 1 trocart (13/74): 17,31 ± 2,29 phút
Nhóm bệnh nhân nam chẩn đoán thoát vị bẹn (24/61): 34,17 ± 2,73 phút
Nhóm thắt ống phúc tinh mạc 1 bên (52/74): 35,3 ± 4,13 phút
Thời gian nằm viện sau mổ 1,2 ± 0,1 ngàyMin: 7 giờ Max: 40 giờ
Thời gian phục hồi sau mổ
Vận động tại giường: 5,03 ± 1,81 giờ (Min: 1giờ, Max: 21 giờ)
Đi lại chậm: 13,56 ± 2,48 giờ (Min: 3 giờ, Max: 27 giờ )
Hình 5: Sẹo sau mổ 1 tháng Hình 4: Nút đóng kín phúc mạc
Trang 8Bảng 3: Đánh giá tái khám
Tái phát sau mổ 1 tháng 1 bệnh nhân mổ nang nước thừng tinh bị tái phát (chiếm 1,4%) được phẫu thuật lại.
BÀN LUẬN
Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc
hay gặp ở trẻ em Biểu hiện lâm sàng đa
dạng và hay gặp nhất là thoát vị bẹn, phù
hợp với nghiên cứu của chúng tôi tại bảng
1 với tỷ lệ thoát vị bẹn chiếm 48,65% Tỉ
lệ giới của nghiên cứu nam: nữ là 4,7:1
phù hợp với nhận định của các báo cáo là
bệnh gặp chủ yếu ở nam giới [4], [5], [7],
[9], [10], [15]
Ở bảng 1, tỉ lệ phụ huynh tìm hiểu
bệnh qua các phương tiện truyền thông
chiếm 55,41% Tuổi trung bình là 5,12
tương đối muộn so với biểu hiện lâm sàng
của bệnh do tầm soát bệnh, cập nhật về
phương pháp điều trị ở tuyến cơ sở còn
yếu [3], [4], [13]
Ở bảng 2 tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh
mạc cả hai bên là 27,41% (20/74) phù hợp
y văn và các nghiên cứu của các tác giả
đã báo cáo trước đây: Chang YT và cộng
sự (2008) phát hiện tới 53,1%, F Becmeur
(2004) chiếm 17%… [6], [7]
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ
tồn tại ống phúc tinh mạc ở bên phải lớn
hơn bên trái (2,9:1), phù hợp với các báo cáo trước đây: Liên và cộng sự (2017) là 1,3: và F Becmeur là 1,72: 1 [3], [7]
Nghiên cứu có 1 bệnh nhân có tiền
sử phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc và 2 bệnh nhân có tiền sử mổ mở thắt ống phúc tinh mạc bị xuất hiện thoát vị bẹn đối bên (Bảng 1) Và ở bảng 2: Chúng tôi phát hiện được 18,92% (14/74) trường hợp còn tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên
và được xử trí ngay trong phẫu thuật, dự phòng cho bệnh nhân không phải mổ trong tương lai tương đương với nghiên cứu của
F Becmeur [7] Theo Sparkman thì có tới 15,8% bệnh nhân mổ thoát vị bẹn một bên sau đó phải mổ thoát vị bẹn bên đối diện
do tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên
ở trẻ nhỏ từ 46-63% Trong số đó có tới 20% được theo dõi xuất hiện bệnh lý thực
sự như thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động… [4], [6], [8] Điều này ủng hộ cho phẫu thuật nội soi để tầm soát
và xử lý ống phúc tinh mạc đối bên [3], [4], [7], [10], [11], [12]
Ở bảng 2, thời gian phẫu thuật
Trang 9trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình
là 35,6 phút; kéo dài hơn so với báo cáo
Schier (2002) là 22 phút, Phạm Văn Phú
và cộng sự (2013) là 20,5 phút, Nguyễn
Đình Liên và cộng sự (2017) là 20,18
± 4,02 (n=31) [3], [4], [13] Điều này được
lý giải, do nghiên cứu của các tác giả này
không có thì mổ cắt và giải phóng phúc
mạc khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh
trẻ nam Cùng phương pháp phẫu thuật ở
nhóm trẻ nam mổ thoát vị bẹn thì thời gian
mổ trung bình của chúng tôi là 34,17 phút
(n=24) dài hơn tác giả F Becmeur (2004)
là 28 phút (n=67) do dụng cụ phẫu thuật
nội soi của chúng tôi không được đồng bộ
[7]
Ở nhóm bệnh nhân điều trị bệnh lý
còn ống phúc tinh mạc 1 bên thì thời gian
phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 35,3
± 4,13 phút (n=52) dài hơn nghiên cứu của
Ramanathan Saranga Bharathi (2008) là
25,31 ± 13,02 (n=35, thoát vị bẹn 1 bên)
[12] Điều này là do chúng tôi còn có thì
mở cửa sổ trong các trường hợp bị nang
nước thừng tinh, màng tinh hoàn, hoặc cố
định tinh hoàn xuống bìu trong các trường
hợp tinh hoàn di động
Thời gian nằm viện sau mổ của
chúng tôi: 1,2 (n=74) ngắn hơn so với
phương pháp mổ mở của tác giả Nguyễn
Ngọc Hà (2006) là 1,9 ± 1,2 ngày (n=225)
và Bun Lieng Chan SiLa (2006) là 1,96 ±
0,93 ngày (n=49) và tương đương với báo
cáo của tác giả Nguyễn Đình Liên (2017)
là: 1,39 ± 0,12 (n=69) [1],[2],[3] Thời gian đi lại của trẻ sau mổ: 13,56 giờ sớm hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Đình Liên(2017) là 18,36 ± 1,97 giờ [3]
Nghiên cứu phát hiện và xử lý trong mổ: 1 ca lồng ruột, 1 ca nang niệu rốn Đã thể hiện tính chủ động của phương pháp phẫu thuật trong xử lý các bệnh lý kèm theo so với các phương pháp: Mổ mở hoặc nội soi với nút thắt ngoài da [8], [9], [12], [15]
Theo bảng 3, nghiên cứu có 1 ca nang nước thừng tinh bị tái phát chiểm 1,4% Trong khi nghiên cứu của các tác giả F Becmeur (2004), Schier (2002) đều là 3,4%, phù hợp với các báo cáo về tỷ lệ tái phát với kỹ thuật 3 trocart từ 0-5,3% và mổ mở
là 2-6,3% [3], [4], [7], [11], [13] Chúng tôi chưa gặp các biến chứng: Tinh hoàn treo cao,
tụ máu… mà các tác giả nước ngoài đã công
bố, khẳng định tính an toàn của phương pháp mổ nội soi [11], [12], [13], [15]
Sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng không thấy sẹo xấu hay sẹo kích thước lớn do khẳng định tính thẩm mỹ cao của phương pháp phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc [3], [4], [6], [7], [10], [12], [15]
KẾT LUẬN
Tính an toàn, hiệu quả
Kết quả bước đầu trên 74 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy đây là phương pháp: An toàn, dễ thực hiện,
Trang 10không có tai biến và biến chứng sau mổ, tỉ
lệ tái phát thấp (1,4%) Thời gian mổ ngắn
(35,6 4,24 phút), thời gian nằm viện ngắn
(1,2 ), thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ
sớm: Vận động tại giường 5,03 giờ và đi
lại chậm sau mổ 13,56 giờ
Chúng tôi nhận thấy phương pháp
có ưu điểm: Chỉ định trong các trường hợp
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc 2 bên; phát
hiện và xử trí được ống phúc tinh mạc bên
đối diện tránh mổ lại lần 2; phát hiện và xử lý
các bệnh lý kèm theo trong ổ bụng
Ưu điểm chung của phẫu thuật nội soi.
Do sẹo mổ nhỏ nên bệnh nhân
không bị mặc cảm vì thẩm mĩ đặc biệt là
nữ giới
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bun Liêng Chăn Sila ( 2006),
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát
vị bẹn trẻ em ≤6 tuổi tại bệnh viên Trung
ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường
Đại học Y Huế
2.Nguyễn Ngọc Hà (2006), Đánh
giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh thoát
vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức, Luận
án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại
học Y Hà Nội
3.Nguyễn Đình Liên, Nguyễn
Hoài Bắc và cộng sự (2017), “ Đánh giá
kết quả điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc bằng phương pháp khâu thắt ống
phúc tinh mạc qua da có nội soi ổ bụng hỗ
trợ ở trẻ em”, tạp chí y học lâm sàng số tháng 8/2017, trang 78-83
4.Phạm Văn Phú và cộng sự ( 2013), ‘’ Kết quả bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da dưới sự hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em’’ Tập 17, Tạp chí
y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ bản số 3, trang 68-73
5 Arbinder K.Singal, Aseem R Shukla and all ‘Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele’’ In: Wilcox D, Godbole P, Cooper C Paediatric urology book London: Gary Bagshawe at GBC Productions http://www.pediatricurologybook.com/ inguinal_hernia.html
6 Chang YT, Wang JY, Lee JY, Chiou CS, Hsieh JS (2008) Onetrocar laparoscopic transperitoneal closure of inguinal hernia in children World J Sur;32(11): pp 2459-63
7 F Becmeur, P Philippe,
A Lemandat-Schultz, R Moog, S Grandadam, A Lieber, D Toledano (2004),
“A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique” Surg Endosc (2004) 18: 1738–1741” January 2004/Accepted: 26 May 2004/Online publication: 26 October 2004A
8 Kastenberg Z, Bruzoni M, Dutta S (2011) A modification of the laparoscopic transcutaneous inguinal hernia repair to achieve transfixation
