Bài viết trình bày nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trên 41 BN được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng bằng mô bệnh học.
Trang 1ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Nguyễn Văn Thanh 1 , Nguyễn Thông Phán 1 , Trần Quyết Thắng 1 ,Trịnh Như Lai 1
TÓM TẮT
Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trên 41 BN được chẩn đoán xác định UTTT bằng mô bệnh học Với tỷ lệ nam/ nữ: 13/28,tuổi trung bình 59,36 ± 12,38 Kết quả: Vị trí ung thư trực tràng gặp ở 1/3 trên 56,1%, 1/3 giữa 29,3%, 1/3 dưới 14,6%; không có hoại tử u: 97,6% Giá trị chẩn đoán: MSCT 64 dãy: Hình dạng tổn thương: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác 100% Hoại tử tổn thương: độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 33,3%, độ chính xác 95,1% Xâm lấn giai đoạn T3: độ chính xác 95% Xâm lấn giai đoạn T4: độ chính xác 100% Chấn đoán hạch: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,5%, độ chính xác 97,5%
Kết luận: CT64D có thể phát hiện hớm UTTT và tình trạng xâm lấn, di căn xa.
Từ khóa: ung thư trực tràng, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, mô bệnh học.
EVALUATING THE FEATURES AND VALUE OF THE 64-SLICE MULTI-DETECTOR COMPUTER TOMOGRAPHY IMAGING IN PATIENTS WITH RECTAL CANCER
SUMMARY
According to 64-slice multidetector computed tomography (64-MDCT) scanning
to diagnose rectal cancers for 41 patients, who had accurately diagnosed by biopsy, we found that the mean age 59,36 ± 12,38, M/F 1328
Results: Tumor location on 64-MDCT images: upper rectum: 56,1%; middle rectum: 29,3%; lower rectum: 14,6% The value of MSCT of Diagnosic character
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn thanh (polecmo18@hotmail.com)
Ngày nhận bài: 11/11/2018, ngày phản biện: 30/11/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2019
Trang 2of tumor sensitivity, specificity, accuracy 100% Necrosis of tumor sensitivity 100%, specificity 33%, accuracy 95,1% Stage T3 infiltration: accuracy 5% Stage T4 infiltration: accuracy 100% Lymph node diagnosis: sensitivity 100%, specificity 96,5%, accuracy 97,5%.
Conclusion: 64-slice MDCT scanning is a useful modality for early detection, regional invasion and detection of distant metastasis of rectal cancer.
Key words: rectal cancer, 64-slice MDCT, biopsy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là
bệnh lý ung thư phát triển ở phần trực
tràng, với tỷ lệ khoảng 66% trong ung
thư đại - trực tràng Nguyên nhân thường
gặp của UTTT là ung thư biểu mô tuyến
(UTBMT), [3] UTTT nếu được phát hiện
sớm thì tỷ lệ được cứu sống cao Phẫu
thuật thường là lựa chọn điều trị đầu tiên
Cũng như các loại ung thư khác, hiệu quả
điều trị phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh
Cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy
cho hình ảnh nhanh hơn và phân tích hình
ảnh tốt hơn vì giảm nhiều ảnh và cải thiện
chất lượng ảnh sau quá trình tái tạo đa mặt
phẳng.Thay vì chỉ nhìn trên lát cắt ngang
Hiện nay đại trực tràng (ĐTT) đã có thể
được xem một cách hệ thống trên 3 bình
diện bằng việc tái tạo đa mặt phẳng hoặc
chụp đại trực tràng dưới CLVT bằng nội
soi ảo.Theo hướng của đại trực tràng cùng
với việc tái tạo đa mặt phẳng, có thể được
quan sát được toàn bộ khung đại tràng
Cũng theo cách này, những cấu trúc trong lòng ruột, tại thành ruột và qua thành ruột cũng như các bệnh ngoài ĐTT có thể được phát hiện và đánh giá
Đi sâu vào tìm hiểu đặc điểm hình ảnh cũng như vai trò của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán bệnh lý này nhằm mục tiêu:
+ Mô tả các đặc điểm hình ảnh trên CLVT 64 dãy của UTT.
+ Nghiên cứu giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán UTT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng
Gồm 41 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTT bằng mô bệnh học, chụp CT64D bụng – chậu trước mổ và được phẫu thuật điều trị tại Bệnh viên 103
và Bệnh viện K, thời gian từ 01/2015 đến 03/2017 Trong đó: nghiên cứu hồi cứu 21
ca, nghiên cứu tiến cứu 20 ca
Trang 32.2 Phương pháp nghiên
cứu: mô tả, so sánh, tiến cứu.
2.3 Phương tiện nghiên cứu:
máy cắt lớp vi tính 64 dãy Somatoma Sensations, của hãng Siemens, CHLB Đức tại khoa CĐHA BV Bạch Mai và BV 103
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Tuổi, giới.
- Nghiên cứu 41 trường hợp, tuổi
trung bình 59,36 + 12,38 tuổi Người ít
tuổi nhất là 24, người cao tuổi nhất là
80 tuổi UTTT gặp nhiều nhất ở nhóm
bệnh nhân từ 51 - 80 tuổi (78,9%) Kết
quả này tương tự kết quả các nghiên cứu
khác
Theo Nguyễn Văn Hiếu và Cs,
[1], nghiên cứu 205 BN UTTT cho kết quả
nhóm BN trên 50 tuổi mắc bệnh với tỷ lệ
56,9%
Đây là khoảng thời gian rất quan
trọng, là một yếu tố giúp tiên lượng bệnh,
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trong và
sau mổ Nếu thời gian đến viện sớm thì
hiệu quả phẫu thuật, điều trị, biến chứng,
khả năng khỏi bệnh, thời gian sống sau
điều trị kéo dài hơn; điều trị hóa, xạ trị,
kinh phí điều trị cũng giảm
3.2 Đặc điểm của UTĐT
trên CLVT 64 dãy
3.2.1 Kích thước U.
Kích thước trung bình là 3,6 x
4,5cm U nhỏ nhất là 1 x 1cm, u lớn nhất
là 8 x 10cm, u có kích thước từ 3 < - <
5cm chiếm tỷ lệ cao nhất: 46,3%
3.2.2 Vị trí u.
Trong nghiên cứu này, vị trí khối
u tại 1/3T chiếm tỷ lệ cao nhất 51,2%, các vị trí 1/3G, 1/3D lần lượt là 31,7%; 17,1%
Kết quả nghiên cứu có khác kết quả nghiên cứu của Mai Đình Điểu [2], nghiên cứu 146 BN UTTT, vị trí UTTT ở 1/3T trên chụp CT chiếm tỷ lệ 15,8%, ở 1/3G là 40,4% và ở 1/3D là 43,8% Theo Hoàng Việt Hưng [3] trong 69 BN, tỷ
lệ UTTT 1/3T, G, D lần lượt là 43,5%; 46,4%; 10,1%
Kết quả nghiên cứu vị trí khối UTTT ở các nghiên cứu có sự khác nhau
do phụ thuộc vào số lượng mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu, thời gian, thời điểm nghiên cứu Do đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể chấp nhận được
3.2.3 Số lượng u.
Trên CT64D, tỷ lệ phát hiện số
Trang 4lượng 1 khối u trực tràng chiếm tỷ lệ 100%
Không thấy nhiều khối u trực tràng trên bệnh
nhân trong nhóm nghiên cứu Kết quả phù
hợp nghiên cứu Đinh Văn Trực [6]: 100%
bệnh nhân có 1 khối u
Trên phim chụp CT64D có bơm
thuốc cản quan tĩnh mạch thường thấy có
sự liên tục của một khối u ngấm thuốc chứ
không phải nhiều khối u Vì vậy, kết quả
nghiên cứu này là phù hợp
3.2.4 Hình dạng u.
Hình khối chiếm nhiều nhất 92,7
% ; dạng khác gồm dày thành không đều,
polyp và hình nhẫn chiếm 7,3 %
Thông thường UTTT là hình dạng
khối, rất ít trường hợp có hình dạng khác
Trong nghiên cứu có hai trường hợp u
dạng polyp, đây là các trường hợp phát
hiện sớm Một trường hợp dạng nhẫn do u
xâm lấn vòng quanh chu vi trực tràng gây chít hẹp đều trong lòng trực tràng
3.2.5 Hoại tử trong u
Phần lớn các trường hợp trên CT64D không phát hiện hoại tử u: 97,6%,
số ca phát hiện hoại tử UTTT trên CT64D là rất thấp, chiếm tỷ lệ 2,4%
Theo Thompson [11], Viện Y Khoa Johns Hopkins, hình ảnh CLVT điển hình chỉ ra khối mô mềm kín đáo làm hẹp lòng đại tràng Khối lớn sẽ hoại tử trung tâm và như vậy sẽ xuất hiện khối với hình ảnh giảm tỷ trọng trung tâm hoặc hiếm hơn là tỷ trọng khí Hình ảnh này trông như một apxe Hơn nữa, tỷ lệ cao UTĐT biểu hiện dưới dạng dày thành khu trú và làm hẹp lòng đại tràng Riêng ĐTSM có hình ảnh dày thành dạng khối lệch tâm và làm hẹp lòng ruột
3.2.6 Đặc điểm xâm lấn của U.
Trên CT64D, phát hiện tỷ lệ xâm
lấn của u ở các chặng T1 – T2: 26,8%, T3
là 46,3%, T4 là 26,8% Không phát hiện
hoặc không đánh giá được trên CT64D các
chặng xâm lấn của UTTT ở giai đoạn Tis,
khó tách rời chặng T1 và T2, điều này phù
hợp với các đánh giá của các tác giả
Hoàng Việt Hưng [3], nghiên cứu
69 BN chụp CLVT cho kết quả T0 chiếm
tỷ lệ 84,1% Có xâm lấn T1 – T4 chiếm tỷ
lệ 15,9%, không chia rõ tỷ lệ các chặng T1, T2, T3, T4 Trong đó xâm lấn bàng quang
Trang 51,4%, xâm lấn tử cung âm đạo 1,4%
Cũng theo nhóm tác giả Angelelli
G,Gossios KJ, [9 ] [10], CLVT đánh giá
độ lan rộng của khối u là khối ngoài đại
tràng hoặc là hình ảnh dày và thâm nhiễm
lớp mỡ quanh ĐT, lan rộng của khối u còn được đánh giá là sự mất lớp mỡ giữa ĐT
và cơ quan lân cận Nghiên cứu của Freeny
PC, từ tạp chí Radiology đã cho kết quả độ nhạy là 61% và độ đặc hiệu là 81% trong đánh giá lan rộng khu trú của khối u
3.2.7 Trong đánh giá di căn hạch.
Tỷ lệ không thấy hạch trên CT64D
(N0) là 31,7%, tỷ lệ thấy hạch tương ứng
các chặng hạch từ N1 - N3: 68,3%
Đinh Văn Trực [6], chụp CLVT
thấy hạch ở các chặng khác nhau chiếm
tỷ lệ 31,5% Nhưng không tính tỷ lệ từng
chặng di căn trong nhóm này Không thấy hạch chiếm tỷ lệ 68,5%
Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của Ra Dar [61], phát hiện
di căn hạch trên CT64D: 32,7%, không phát hiện di căn hạch trên CT64D: 67,3%
3.2.8 Trong đánh giá di căn xa.
Hình 3.1 Thấy
hạch trên CT64D
(Nguồn: Bệnh nhân Doãn Quang H Số bệnh án: 16307954)
Trang 6Kết quả CT64D trong nghiên cứu: không di căn xa - M0: chiếm tỷ lệ 80,5%
Có di căn xa – M1: 19,5%
Hoàng Việt Hưng [3], tỷ lệ không di căn xa là 77,3%, di căn xa là 23,7%
Nguyễn Văn Hiếu [1]: không di căn xa: 84%, có di căn xa: 16%
3.2.9 Đánh giá xâm lấn u trên phẫu thuật.
Giai đoạn IIA
IIB
Giai đoạn IIIA
IIIB
Nhận xét: trong 41 u trong PT có
07 u ở giai đoạn T4 chiếm 17,1%; có 24
u ở giai đoạn T3 chiếm 58,5% ; có 08 u ở
giai đoạn T1-2 chiếm 19,4%
Theo nghiên cứu của Antonella
Fillippone [8] Nếu những u giai đoạn T1
không được xem như vượt quá giai đoạn,
tỷ lệ chính xác cho hình ảnh CT chỉ với
những lát cắt ngang tăng từ 73% lên 81%
với những hình ảnh phối hợp những lát
cắt ngang và tái tạo đa mặt phẳng, tỷ lệ
ấy tăng từ 83% lên 90% Vậy độ chính
xác cho giai đoạn T khi chỉ với những lát
cắt ngang và khi kết hợp những hình ảnh
cắt ngang và tái tạo đa mặt phẳng như sau
: T2, 90% và 93% ; T3, 85% và 90% ; T4
: 80% và 98%
Mặc dù có những lát cắt mỏng,
một giới hạn bên trong của CLVT là thiếu
sự quan sát từng lớp thành ruột, kết quả là không thể phân biệt UTĐT giai đoạn T1
và T2 Vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi không thể phân biệt được giai đoạn T1
và T2, chúng tôi gộp lại chung là giai đoạn T2
Mặc dù sử dụng những hình ảnh cắt ngang với những hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng, có thể đánh giá tốt giai đoạn T2, T3, T4 Trong sự khác nhau T2 từ T3, tiêu chuẩn chủ yếu là thâm nhiễm mỡ quanh ĐT Chẩn đoán CLVT giai đoạn T3 bằng sự lan rộng của u tới lớp mỡ quanh
ĐT Sự có mặt của những hình ảnh giống như gai trong lớp mỡ có thể gây lên bởi
xơ và dùng những tiêu chí của CLVTgiai đoạn T3 có thể đưa đến tỷ lệ cao của sự
Trang 7vượt quá giai đoạn [6].
3.3 Giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán UTĐT.
3.3.1 Đối chiếu về vị trí tổn thương của CLVT so với PT.
Vị trí khối u hay gặp là 1/3T
(CLVT: 56,1%, PT 51,2%), 1/3G (CLVT:
29,3%, PT: 31,7%) Ít gặp nhất là 1/3D
14,6% trên CLVT và 17,1% trên PT
3.3.2 Đối chiếu về số lượng tổn
thương.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ CT64D
chẩn đoán đúng số lượng khối UTTT
(độ chính xác) ACC = 100%, độ nhạy Se
= 100%, độ đặc hiệu Sp = 100%, giá trị
dự báo dương tính PPV = 100%, giá trị
dự báo âm tính NPV = 100% Kết quả
nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu
khác
Theo Trần Văn Việt [8], nghiên
cứu 30 trường hợp UTĐTT, trên CT64D
và GPB đều cho kết quả 27 trường hợp
có 1 khối u, 3 trường hợp có trên 1 khối
u với Se, Sp, PPV, NPV, Acc đều bằng
100% CT64D UTTT với lát cắt 0,5mm,
có thể phát hiện u với kích thước trên
0,5mm Do đó việc chẩn đoán số lượng
khối u với độ chính xác cao
3.3.3 Đối chiếu hình dạng tổn thương.
Tỷ lệ chẩn đoán đúng CT64D
về hình dạng UTTT so với trong giải phẫu bệnh là 100%, Se = 100%; Sp = 100%, PPV = 100%; NPV = 100% Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Việt [8], với đặc điểm hình dạng tổn thương có độ chính xác là 94,3%;
độ nhạy và độ đặc hiệu là 92% và 100%
3.3.4 Đối chiếu hoại tử của tổn thương.
Tỷ lệ chẩn đoán đúng có hoại tử
và không hoại tử trên CT64D với GPB là
ACC = 95,1%, Se = 100%; Sp = 33,3%,
PPV = 95%; NPV = 100% Kết quả nghiên cứu phù hợp các nghiên cứu khác Theo Trần Văn Việt [8], CT64D chẩn đoán hoại
tử tổn thương có độ chính xác, độ nhạy và
độ đặc hiệu là 100
Theo Phạm Minh Thông [5], CT64D, kể cả áp dụng ứng dụng nội soi
ảo thì khả năng đánh giá hoại tử, chảy
Trang 8máu trên khối u còn hạn chế Vì vậy trên
CT64D, thường đặc điểm không có hoại
tử chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều đặc điểm có
hoại tử
3.3.5 Đối chiếu hạch.
Tỷ lệ chẩn đoán đúng CT64D
về hình dạng UTTT so với trong giải
phẫu bệnh là 100%, Se = 100%; Sp =
100%, PPV = 100%; NPV = 100% Kết
quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu
của Trần Văn Việt [8], với đặc điểm hình
dạng tổn thương có độ chính xác là 94,3%;
độ nhạy và độ đặc hiệu là 92% và 100%
3.3.6 Đối chiếu di căn xa với
phẫu thuật.
+ Trong nghiên cứu này, CT64D chẩn đoán: Không di căn xa - M0: chiếm
tỷ lệ 80,5% Có di căn xa – M1: 19,5%
+ Trong phẫu thuật: 82,9% không có di căn xa, 17,1% di căn xa
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các kết quả của các tác giả khác:
Đỗ Trọng Khanh [4], tỷ lệ không di căn xa là 77,3%, di căn xa là 23,7%
Nguyễn Văn Hiếu [1], không di căn xa chiếm tỷ lệ 84%, có di căn xa chiếm tỷ lệ 16% Đinh Văn Trực và Cs [6], tỷ lệ không di căn xa là 92%, có di căn là 8%
Hình 3.2 UTTT nghi di căn gan
(Nguồn: Bệnh nhân Trần Thị N
Số bệnh án:13511045)
Hình 3.3 UTTT nghi di căn phổi
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Tiến N.
Số bệnh án: 15300265)
Trang 9KẾT LUẬN
+ Đặc điểm hình ảnh ung thư trực
tràng trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy:
100% bệnh nhân có một khối u; vị
trí u ở 1/3 trên: 56,1%, u 1/3 giữa: 29,3%, u
1/3 dưới: 14,6%; u hình dạng khối: 92,7%;
không hoại tử ở khối u: 97,6%; kích
thước u: 1 x 1cm - 7 x 8cm, trung bình:
3,8 x 4,7cm Mức độ xâm lấn ở chặng T3:
46,3%; thấy hạch N1 – N3: 68,3%; di căn
xa: 19,5%; giai đoạn III TNM: 53,7%
+ Giá trị chẩn đoán đặc điểm ung thư
trực tràng (Acc) của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy:
Số lượng u: 100%; Se: 100% ;
Sp: 100%
Vị trí u: 95,1%
Hình dạng u: 100%; Se: 100% ;
Sp: 100%
Kích thước u: 92,7%
Hoại tử u: 95,1% ; Se: 100%, Sp:
33,3%
Mức độ xâm lấn của u: 97,6%;
T1 – T2: 90,9%; T3: 95% ; T4: 100%
Chẩn đoán hạch: Acc = 97,5%, Se
= 100%; Sp = 96,5% Acc N1 – N3: 95,5%
Di căn cơ quan: Acc: 97,6% ; Se:
97,1% ; Sp: 100% Acc M1: 87,5%
Giai đoạn TNM: Acc: 95,1%; I:
100%; II: 88,9%; III: 91,6%; IV: 87,5%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Văn Hiếu, (2004), “Kết quả điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện K từ 1994 – 2000.”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Phụ bản 32 (6), tr 232 - 239
2 Mai Đình Điểu, (2014), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng, Luận ánTiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế
3 Hoàng Việt Hưng, (2010), Đánh giá kết quả phẫu thuật nối máy cơ học trong cắt đoạn trực tràng do ung thư, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội
4 Đỗ Trọng Khanh, Võ Tấn Long
và Cs, (2008), “Đánh giá mức độ xâm lấn
và di căn hạch của u thư trực tràng”, Y học
TP Hồ Chí Minh, 12, tr 1 - 8
5 Phạm Minh Thông, (2013),
“Các chỉ định trên chụp MSCT 64 dãy”, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Đại học Y
Hà Nội, tr 1 – 30
6 Đinh Văn Trực, (2011), “Nghiên cứu giá trị của phương pháp thăm dò trực tràng, chụp CT Scanner, chụp MRI trong xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn”, Luận
án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y
7 Trần Văn Việt, (2014), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT
64 dãy trong chẩn đoán UTĐTT”, Y học
Trang 10thực hành (775) tr 21 - 28.
8 Antonella Filippone, MD,
(2005), “Preoperative T and N Staging
of Colorectal Cancer: Accuracy of
Contrast-enhanced Multi–Detector Row
CT Colonography-Initial Experience1”
Radiology; 218:55-60
9 Angelelli G, Macarini L, (1990)
“ Rectal carcinoma: CT staging with water
as contrast medium”, Radiology 1990;
177:511-514
10 Gossios KJ, Tsianos
EV, (1990) “Water as contrast medium for
computed tomography study of colonic
wall lesions”, Gastrointest Radiol, 17:125-128
11 Thompson WM, Halvorsen
RA, (1986) “ Preoperative and postoperative CT staging for rectosigmoid carcinoma”, 146:703-710
12 Ra D., Chowdri N A., Parray
F Q., et al, (2014), “Pre-operative staging
of rectal cancer using multi-detector row computed tomography with multiplanar reformations single center experience”, Idian journal of cancer, 51(2), pp 170 – 175