Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt tiến triển và khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) là hai tổn thương phổ biến của thoái hóa khớp cổ tay sau chấn thương.
Trang 1NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN TIẾN TRIỂN SẬP LÚN (SNAC) BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY
BỎ XƯƠNG THUYỀN, HÀN 4 XƯƠNG GÓC CỔ TAY
Nguyễn Minh Lộc, Lê Ngọc Tuấn, Phạm Thanh Tân, Huỳnh Thị Linh Thu,
Bùi Lan Hương, Nguyễn Thúc Bội Châu, Nguyễn Tấn Toàn,
Hoàng Mạnh Cường, Lê Gia Ánh Thỳ TÓM TẮT
Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt tiến triển và khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) là hai tổn thương phổ biến của thoái hóa khớp cổ tay sau chấn thương.
Gãy xương thuyền không lành xương dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền không được điều trị dẫn tới khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) Cả hai quá trình này dẫn đến sự bất thường cơ sinh học khớp cổ tay, khi xương nguyệt mất
sự liên kết với cực xa xương thuyền do đó làm biến dạng tư thế duỗi Theo thời gian sẽ gây ra mất vững mặt lưng cổ tay (DISI), và sau đó thoái hóa khớp quay thuyền, cuối cùng là gãy lún xương cổ tay và viêm thoái hóa khớp cổ tay
TREATMENT OF SCAPHOID NONUNION ADVANCED COLLAPSE BY SCAPHOID EXCISION AND FOUR-CORNER FUSION: REPORT OF
THREE CASES
SUMMARY
Scapholunate advance collapse (SLAC) and Scaphoid nonunion advance col-lapse (SNAC), are the two most common patterns of postraumatic wrist arthritis.
SNAC wrist develops following a scahpoid fracture that has progressed to a nonunion Both of these processes lead to abnormal joint kinematics, since the lunate is
Trang 2unrestrained by the distal scaphoid and, therefore, assumes an extended posture Over time, this may result in Dorsal intercalated segment instability (DISI) deformity, which invariably progresses to degenerative arthritis of the radioescaphoid articulation, fol-lowed by carpal collapse and midcarpal arthritis.
GIỚI THIỆU CA BỆNH
Cả 3 bệnh nhân trong loạt ca bệnh
đều nhập viện trong tình trạng, sưng đau
cổ tay kéo dài, hạn chế vận động cổ tay
Cả 3 bệnh nhân đều được chẩn đoán khớp
giả xương thuyền tiến triển (SNAC) giai
đoạn II
Bệnh nhân được điều trị bằng
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn
xương 4 góc cổ tay + ghép xương xốp mào
chậu Sau mổ bất động bằng nẹp bột cẳng
bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu Theo
dõi sau mô và thu thập số liệu đánh giá kết
quả lành xương, phục hồi chức năng
Ca bệnh 1
Bệnh nhân nam 49 tuổi bị té
chống tay tại Đồng Nai cách 20 năm đã
điều trị tại Bệnh viện Đồng Nai bằng nẹp
vải cẳng bàn tay với chẩn đoán bong gân
cổ tay phải, bệnh nhân đau nhẹ âm ỉ kéo
dài nhiều năm, đau tăng khi duỗi cổ tay
Từ tháng 4/2018 bệnh nhân thấy
sưng, đau nhiều vùng cổ tay, hạn chế vận
động cổ tay, nhập viện với chẩn đoán
khớp giả xương thuyền tay phải tiến triển
(SNAC) giai đoạn II
Bệnh nhân được điều trị bằng
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4
xương góc cổ tay bằng vít xốp rỗng tự nén
ép + ghép xưong xốp mào chậu
Ca bệnh 2
Bệnh nhân nam 46 tuổi, cách 10 năm tại Tiền Giang té xe máy chống tay, sau tai nạn vào Bệnh viện Tiền Giang được chẩn đoán là chấn thương cổ tay trái, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc và nẹp vải cẳng bàn tay 4 tuần
Sau điều trị bệnh nhân vẫn đau nhẹ
âm ỉ cố tay kéo dài, đau tăng khi làm việc nặng, và duỗi cổ tay quá mức, từ tháng 6/2018 bệnh nhân thấy sưng đau nhiều vùng cổ tay, hạn chế vận động cổ tay phải, bệnh nhân nhập Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình với chẩn đoán: Khớp giả xương thuyền tay trái tiến triển (SNAC) giai đoạn II
Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu
Ca bệnh 3
Bệnh nhân nam 40 tuổi, cách 18 năm tại Lâm Đồng, bệnh nhân đá banh
té chống tay trái xuống đất, sau té đau cổ tay trái, bệnh nhân khám tại Bệnh viên Đa khoa Lâm Đồng vơí chẩn đoán bong gân
cổ tay trái, điều trị bằng thuốc và nẹp vải
Trang 34 tuần, sau đó bệnh nhân vận động cổ tay
vẫn còn đau nhẹ
Từ tháng 8/2018 bệnh nhân đau
nhiều vùng cổ tay trái, kèm sưng và hạn
chế vận động cổ tay trái, được điều trị bằng
thuốc nhưng không đỡ Sau đó Bệnh nhân
tới khám tại bệnh Bệnh Viện Chấn thương
Chỉnh hình Tp.HCM với chẩn đoán: Khớp
giả hoại tử cực gần xương thuyền cổ tay
trái tiến triển (SNAC) giai đoạn II
Bệnh nhân được điều trị bằng
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu
Sau mổ bất động bằng nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu Theo dõi sau mô và thu thập số liệu đánh giá kết quả lành xương, phục hồi chức năng
Đặc điểm Lâm sàng
- Sưng cổ tay trái mặt lưng, bên quay (hình 1), hạn chế vận động cổ tay
Hình1: Sưng cổ tay bên quay
Trang 4Cận lâm sàng ( Xquang)
- X quang cổ tay thẳng và nghiêng: khớp giả hoại tử xương thuyền, thoái hóa khớp quay thuyền, khớp thuyền cả (hình 2)
Hình 2: Xquang đánh giá các giai đoạn thoái hóa cổ tay
Điều trị: Lấy bỏ xương thuyền,
cắt mỏm trâm quay + Hàn 4 xương góc cổ
tay bằng vít rỗng tự nén ép không đầu +
ghép xương xốp mào chậu
Phương pháp phẫu thuật:
Rạch da mặt lưng cổ tay, vào
khoang gân duỗi III-IV
Cắt nhánh thần kinh gian cốt sau
vào khớp cổ tay
Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay
Lấy bỏ xương thuyền, cắt mỏm
trâm quay
Lấy sụn khớp giữa 4 xương nguyệt, tháp, cả, móc
Lấy xương xốp mào chậu ghép vào giữa các xương
Xuyên đinh Kirschner cố định tạm
Hàn 4 xương bằng vít rỗng tự nén ép
Kiểm tra C.arm
Khâu bao khớp sau
Đóng vết mổ
Nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I
Trang 5Hình 4: rạch da mặt lưng cổ tay bộc lộ khoang III, IV gân duỗi cổ tay.
Hình 5: cắt bao khớp sau, lấy bỏ
xương thuyền và sụn khớp giữa 4 xương.
Hình 6: ghép xương xốp mào chậu vào giữa 4 xương.
Hình 7: Hàn 4 xương bằng vit rỗng không đầu.
Trang 6Chương trình tập vật lý trị liệu[11]:
Trong 6 tuần đầu tập vận động bàn tay
Sau 6 tuần tập vận động cổ tay
Sau 3 tháng có thể vận động, sinh hoạt bình thường
Theo dõi và kết quả:
Theo dõi sau 4 tháng kết quả chức năng cổ bàn tay theo thang điểm Mayo tốt Kết quả X quang: kết quả hàn xương tốt
Hình 9: sau mổ 4 tháng
Hình 8: kiểm tra C.arm sau mổ
Trang 7Hình 10: X quang sau mổ 4 tháng.
BÀN LUẬN
Một trong những bài báo đầu tiên
mô tả phương pháp hàn xương cổ tay vào
năm 1924 bởi Tác giả Thornton, ông lấy bỏ
xương cả và hàn xương móc, xương thê,
xương thuyền, xương nguyệt và xương
tháp Năm 1946, Sutto báo cáo 4 trường
hợp khớp giả xương thuyền điều trị bằng
phương pháp hàn mảnh gãy xương thuyền
với xương cả Năm 1960 Graner và cộng
sự mô tả hàn xương cổ tay với việc lấy bỏ
xương nguyệt trong bệnh Kienbock, lấy
bỏ cực gần xương thuyền trong bệnh khớp
giả xương thuyền Sau báo cáo của Graner
ít lâu, Peterson và Lipscomb thuộc Mayo
Clinic báo thành công 8 trường hợp hàn
xương cổ tay
bỏ xương thuyền và thay thế bằng silicone
Ngày nay sau hơn 30 năm báo cáo của Watson và cộng sự thì phương pháp hàn xương 4 góc cổ tay, lấy bỏ xương thuyền được chấp nhận rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp cổ tay tiến triển phổ biến
là hai tổn thương mất vững thuyền nguyệt tiến triển (SLAC) và khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC)
Tổn Thương SNAC ở Việt Nam hiếm gặp, chúng tôi chưa tìm thấy có một báo cáo nào ở Việt Nam Chúng Tôi báo cáo 3 trường hợp tổn thương SNAC giai đoạn II do chẩn đoán không đầy đủ và bỏ sót trong thời gian dài (trên 10 năm) Qua những trường hợp này chúng tôi xem lại
và bàn luận về giải phẫu, cơ sinh học, chẩn
Trang 8Giải phẫu và cơ sinh bệnh học:
Hình 11: Giải phẫu máu nuôi xương thuyền
Giải phẫu xương thuyền
+ Máu nuôi: nguồn cung cấp máu
nuôi xương thuyền chính là nhánh mặt
lưng ( nhánh động mạch quay) nhánh
mạch máu vào xương thuyền ở vùng không
có sụn khớp ở mặt lung xương thuyền và
cung cấp khoảng 70-80% lượng máu nuôi
xương thuyền
Một phần được cung cấp bởi
nhánh mặt lòng ( nhánh mặt lòng của động
mạch quay), nhánh mạch máu vào lồi củ
xương thuyền và cung cấp khoảng 20-30%
lượng máu nuôi xương thuyền
+ Sinh Cơ học
Cả dây chằng nội tại và dây chằng
ngoại lai đều bám xung quanh xương
thuyền
Xương thuyền gấp khi cổ tay
gấp và nghiêng quay khi cổ tay duỗi và
nghiêng trụ
bằng đồng thời giữa hàng 1 và hàng 2 cổ tay, khi vận động gập duỗi diễn ra thì có
sự vận động phối hợp giữa hàng 1 và hàng
2 cổ tay Khi hàng 2 gấp thì hàng 1 cũng gấp, khi hàng 2 duỗi thì hàng 1 cũng duỗi
Sự liên kết này cùng với xương quay tạo thành liên kết quay cổ tay mà trung tâm trục liên kết là quay – nguyệt – cả
Cơ chế:
SNAC được đặc trưng bởi tiến triễn gãy vụn xương thuyền và thoái hóa khớp tiến triển cổ tay kết quả từ bệnh lý khớp giả xương thuyền mãn tính
Diễn tiến tự nhiên của thoái hóa khớp cổ tay theo giai đoạn, đầu tiên là thoái hóa khớp quay thuyền, sau đó là thoái hóa thuyền cả, tiếp theo là thoái hóa khớp nguyệt cả và giai đoạn cuối là thoái hóa khớp quay nguyệt
Việc điều trị SNAC được thực hiện bằng hai phẫu thuật cứu vãn phổ biến
Trang 9xương góc cổ tay.
Chẩn đoán:
Bệnh nhân đau cổ tay kéo dài, đau
nhiều khi duỗi quá mức cổ tay, đau nhiều
vùng hố lào cổ tay, thường kèm theo sưng
cổ tay và hạn chế vận động cổ tay
Xquang thường quy dùng để đánh giá khớp giả hoại tử xương thuyền và đánh giá các giai đoạn của SNAC
Phân loại:[11]
Giai đoạn I: thoái hóa khớp quay thuyền
Giai đoạn II: thoái hóa khớp thuyền cả + giai đoạn I
Giai đoạn III: thoái hóa nguyệt cả + giai đoạn II
Giai đoạn IV: thoái hóa khớp quay nguyệt + giai đoạn III
Hình 12: Các giai đoạn tổn thương SNAC.
Điều trị:
Chỉ định hàn xương 4 góc cổ tay được áp dụng cho SNAC giai đoạn II, III
Trang 10Phương pháp hàn 4 xương góc cổ tay:
Kỹ thuật hàn 4 xương góc cổ tay:
Rạch da mặt lưng cổ tay, vào khoang gân duỗi III-IV
Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay, tiến hành cắt bỏ mỏm trâm quay, lấy bỏ xương thuyền
Lấy sụn giữa các xương nguyệt, tháp, cả, móc
Ghép xương: mào chậu, đầu dưới xương quay, ghép xương đồng loại
Hàn 4 xương bằng nẹp con nhện, vít rỗng không đầu, hay đinh kirschner ( hiện
ít được sử dụng)
KẾT LUẬN
Tổn thương SNAC cổ tay là tổn
thương ít gặp ở Việt Nam, Ca tổn thương
SNAC giai đoạn II này bị chẩn đoán
không đầy đủ và điều trị không đúng cách,
bỏ sót tổn thương trong thời gian dài ở giai đoạn gãy mới xương thuyền dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền hoại tử và khớp giả xương thuyền hoại tử tiến triển
giữa 4 xương
Trang 11Qua những ca này và xem lại y
văn chúng tôi thấy ngoài các phương pháp
điều trị cứu vãn trong tổn thương SNAC
như lấy bỏ hàng 1 cổ tay, hàn khớp cổ tay,
thay khớp cổ tay thì hàn xương bốn góc cổ
tay cũng là một lựa chọn tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ali MH, Rizzo M, Shin AY,
et al Long-term outcomes of proximal
row carpectomy: a minimum of 15-year
follow-up Hand 2012;7:72-78
2 Ashmead D, IV, Watson HK,
Damon C, et al Scapholunate advanced
collapse wrist salvage J Hand Surg Am
1994;19:741-750
3 Berkhout MJ, Bachour Y, Zheng
KH, et al Four-corner arthrodesis versus
proximal row carpectomy: a retrospective
study with a mean follow-up of 17 years J
Hand Surg Am 2015;40:1349-1354
4 Bonsell S, Pearsall AW, IV,
Heitman RJ, et al The relationship of
age, gender, and degenerative changes
observed on radiographs of the shoulder
in asymptomatic individuals J Bone Joint
Surg Br 2000;82:1135-1139
5 Carlson JR, Simmons
BP Wrist arthrodesis after failed wrist
implant arthroplasty J Hand Surg Am
different techniques for manual goniometry for wrist motion: a cadaveric study J Hand Surg Am 2009;34:1422-1428
7 Cha SM, Shin HD, Kim
KC Clinical and radiological outcomes
of scaphoidectomy and 4-corner fusion in scapholunate advanced collapse at 5 and
10 years Ann Plast Surg
2013;71:166-169
8 Chen C, Chandnani VP, Kang
HS, et al Scapholunate advanced collapse:
a common wrist abnormality in calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease Radiology 1990;177:459-461
9 Dacho AK, Baumeister S, Germann G, et al Comparison of proximal row carpectomy and midcarpal arthrodesis for the treatment of scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC-wrist) and scapholunate advanced collapse (SLAC-wrist) in stage II J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1210-1218
10 Ferreres A, Garcia-Elias M, Plaza R Long-term results of lunocapitate arthrodesis with scaphoid excision for SLAC and SNAC wrists J Hand Surg Eur Vol 2009;34:603-608
11 Green DP, Perreira AC, Longhofer LK Proximal row carpectomy J
Trang 12Ther 2001;14:147-153
13 Kellgren JH, Lawrence
JS Radiological assessment of
osteo-arthrosis Ann Rheum Dis
1957;16:494-502
14 Khan SK, Ali SM, McKee A,
et al Outcomes of four-corner arthrodesis
using the Hubcap circular plate Hand
Surg 2013;18:215-220
15 Kremer T, Sauerbier M,
Trankle M, et al Functional results after
proximal row carpectomy to salvage a
wrist Scand J Plast Reconstr Surg Hand
Surg 2008;42:308-312
16 Mamede J, Castro Adeodato
S, Aquino Leal R Four-Corner fusion:
Description of Surgical Technique Using
Headless Rotrograde Crossed Screws
17 Hand (N Y) 2018
10.1177/1558944717702468 Epub 2017
Apr 5
18 Mulford JS, Ceulemans LJ,
Nam D, et al Proximal row carpectomy
vs four corner fusion for scapholunate
(Slac) or scaphoid nonunion advanced
collapse (Snac) wrists: a systematic
review of outcomes J Hand Surg Eur Vol
2009;34:256-263
19 Neubrech F,
Muhldorfer-Fodor M, Pillukat T, et al Long-term results after midcarpal arthrodesis J Wrist Surg 2012;1:123-128
20 Ozyurekoglu T, Turker
T Results of a method of 4-corner arthrodesis using headless compression screws J Hand Surg Am
2012;37:486-492
21 Richou J, Chuinard C, Moineau
G, et al Proximal row carpectomy: long-term results Chir Main 2010;29:10-15
22 Ryu JY, Cooney WP, III, Askew LJ, et al Functional ranges of motion of the wrist joint J Hand Surg Am 1991;16:409-419
23 Skie MC, Gove N, Ciocanel
DE, et al Management of non-united four-corner fusions Hand 2007;2:34-38
24 Trail IA, Murali R, Stanley
JK, et al The long-term outcome of four-corner fusion J Wrist Surg
2015;4:128-133
25 Watson HK, Ryu J Evolution
of arthritis of the wrist Clin Orthop Relat Res 1986;(202):57-67
26 Yeoh D, Tourret L Total wrist arthroplasty: a systematic review of the evidence from the last 5 years J Hand Surg Eur Vol 2015;40:458-468
