Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản theo Hiệp hội ung thư phổi quốc tế năm 2011” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, nội soi phế quản ống mềm của ung thư biểu mô tuyến phế quản. Xác định tỷ lệ các típ mô bệnh học và một số mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, đột biến EGFR của ung thư biểu mô tuyến phế quản theo bản phân loại của “Hiệp hội ung thư phổi Quốc tế năm 2011”.
Trang 2Đ hoàn thành lu n án này, tôi vô cùng bi t n s quan tâm, giúp để ậ ế ơ ự ỡ
c a các th y cô, gia đình, b n bè, đ ng nghi p và t p th c quan – nh ngủ ầ ạ ồ ệ ậ ể ơ ữ
ng i đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình nghiên c u và hoàn thành đ tài:ườ ứ ề
Tôi xin trân tr ng c m n:ọ ả ơ
Ban giám hi u, phòng đào t o sau đ i h c, b môn N i t ng h pệ ạ ạ ọ ộ ộ ổ ợ
Trường đ i h c Y Hà N i.ạ ọ ộ
Ban Giám đ c, B nh vi n B ch Maiố ệ ệ ạ
Ban Giám đ c và t p th cán b nhân viên Trung tâm Hô h p, Trungố ậ ể ộ ấ tâm Gi i ph u b nh, Trung Tâm Y h c h t nhân và ung bả ẫ ệ ọ ạ ướu – B nh vi nệ ệ
B ch Mai.ạ
Đ ng y, ban Giám đ c, lãnh đ o các khoa phòng cùng t p th đ ngả ủ ố ạ ậ ể ồ nghi p công tác t i B nh vi n 74 Trung ệ ạ ệ ệ ương
Với lòng kính tr ng và bi t n sâu s c tôi xin đ ọ ế ơ ắ ượ ử ớc g i t i các Th yầ Cô:
GS.TS. Ngô Quý Châu, Phó Giám đ c B nh vi n B ch Mai, Giámố ệ ệ ạ
đ c Trung Tâm Hô h p,Trố ấ ưởng B môn N i T ng h p – Trộ ộ ổ ợ ường Đ i h cạ ọ
Y Hà N i, Ch t ch H i Hô h p Vi t Nam, ngộ ủ ị ộ ấ ệ ười Th y đã t n tình giúp đầ ậ ỡ
và tr c ti p hự ế ướng d n tôi hoàn thành lu n án này.ẫ ậ
Trang 3Trường Đ i h c Y Hà N i, ngạ ọ ộ ười Th y đã t n tình giúp đ và hầ ậ ỡ ướng d nẫ
tr c ti p đ tôi hoàn thành lu n án. ự ế ể ậ
Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i các Th y, Cô trong quá trìnhỏ ế ơ ắ ớ ầ
h c t p đã t n tình d y d , truy n đ t y thu t và y đ c, Các Th y, Côọ ậ ậ ạ ỗ ề ạ ậ ứ ầ trong các H i đ ng đánh giá lu n án đã t n tình đóng góp nh ng ý ki n quýộ ồ ậ ậ ữ ế báu đ tôi s a ch a và hoàn thành t t h n lu n án.ể ử ữ ố ơ ậ
Xin được g i l i c m n t i nh ng b nh nhân và gia đình b nh nhânử ờ ả ơ ớ ữ ệ ệ
đã tin tưởng chúng tôi trong quá trình khám, ch n đoán và đi u tr ẩ ề ị
Cu i cùng tôi xin c m n gia đình, ngu n đ ng viên tinh th n l nố ả ơ ồ ộ ầ ớ
nh t đ giúp tôi vấ ể ượt qua m i khó khăn đ v ng tâm h c t p và nghiênọ ể ữ ọ ậ
Trang 5Tôi là Nguy n Văn Tình, nghiên c u sinh khóa 32, Trễ ứ ường Đ i h c Yạ ọ
Hà N i, chuyên ngành N i hô h p, xin cam đoan: ộ ộ ấ
1. Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ự ướ i s h ng
d n c a Th y GS.TS. Ngô Quý Châu và Th y PGS.TS. Nguy n Vănẫ ủ ầ ầ ễ
H ng. ư
2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nào khác đãặ ớ ấ ỳ ứ
được công b t i Vi t Nam.ố ạ ệ
3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trungố ệ ứ
th c và khách quan, đã đ c xác nh n và ch p thu n c a c s n iự ượ ậ ấ ậ ủ ơ ở ơ nghiên c u.ứ
Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng cam k t ị ệ ướ ậ ề ữ ếnày.
Hà N i, ngày 22 tháng 08 năm 2018 ộ
Người vi t cam đoanế
Nguy n Văn Tìnhễ
Trang 6(Y u t tăng trế ố ưởng bi u bì)ểERS European respiratory society
H i Hô h p Châu Âuộ ấHMMD
MBH
Hóa mô mi n d chễ ị
Mô b nh h cệ ọ IASLC
TKNT
International association for the study of lung cancer(Hi p h i nghiên c u ung th ph i Qu c T )ệ ộ ứ ư ổ ố ế
Th n kinh n i ti tầ ộ ếUTBM Ung th bi u môư ể
UTBMTBN Ung th bi u mô t bào như ể ế ỏ
UTBMTBV Ung th bi u mô t bào v yư ể ế ả
UTBMTKBN Ung th bi u mô không t bào như ể ế ỏ
UTMBT Ung th bi u mô tuy nư ể ế
WHO World Health Organization
(T ch c y t Th gi i)ổ ứ ế ế ớ
Trang 73 1.1.1. Tình hình ung th ph i trên th gi iư ổ ế ớ
3 1.1.2. Tình hình ung th ph i t i Vi t Namư ổ ạ ệ
4 1.2. TRI U CH NG LÂM SÀNG UNG TH PH IỆ Ứ Ư Ổ
4 1.2.1. Tri u ch ng ph qu nệ ứ ế ả
4 1.2.2. H i ch ng nhi m trùng ph qu n ph iộ ứ ễ ế ả ổ
5 1.2.3. Các d u hi u liên quan v i s lan to t i ch và vùng c a kh i ấ ệ ớ ự ả ạ ỗ ủ ố
u 5 1.2.4. D u hi u toàn thânấ ệ
8 1.2.5. Tri u ch ng di căn c a ung th ệ ứ ủ ư
8 1.2.6. Các h i ch ng c n ung th ộ ứ ậ ư
9 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP C N LÂM SÀNG TRONG CH N ĐOÁN Ậ ẨUTP
10 1.3.1. Các phương pháp ch n đoán hình nhẩ ả
10 1.3.2. N i soi ph qu n (NSPQ)ộ ế ả
21 1.3.3. Phương pháp sinh thi t ph i xuyên thành ng c (STPXTN)ế ổ ự
22 1.3.4. Các phương pháp khác
22
Trang 81.4.2. Lâm sàng, ch n đoán hình nh c a UTBMTPQẩ ả ủ
24 1.4.3. M t s đ t bi n gen trong UTBMT liên quan đ n đi u tr đích ộ ố ộ ế ế ề ị
29 1.5.2. Các k thu t gi i ph u b nh trong ch n đoán MBH UTBMTỹ ậ ả ẫ ệ ẩ
1.5.3. Phân lo i mô b nh h c UTBMT theo IASLC/ATS/ERS 2011, ạ ệ ọWHO 2015 cho sinh thi t nh và ý nghĩa lâm sàngế ỏ
36 1.5.4. Tương quan lâm sàng, ch n đoán hình hình nh, sinh h c phân ẩ ả ọ
40 1.6.1. Trên Th gi iế ớ
40 1.6.2. T i Vi t Namạ ệ
43 2.1.1. Tiêu chu n ch n đ i tẩ ọ ố ượng nghiên c uứ
43 2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ
43
Trang 92.2.2. Phương pháp thu th p s li u ậ ố ệ
44 2.2.3. Các ch s và bi n s nghiên c uỉ ố ế ố ứ
44 2.2.4. Ti n trình nghiên c uế ứ
46 2.2.5. X lý s li u ử ố ệ
63 2.3. V N Đ Đ O Đ C TRONG NGHIÊN C U Ấ Ề Ạ Ứ Ứ
64 2.4. S Đ MÔ HÌNH NGHIÊN C UƠ Ồ Ứ
66 3.1.1. Đ c đi m v tu i và gi i ặ ể ề ổ ớ
66 3.1.2. Ti n s và m c đ hút thu cề ử ứ ộ ố
67 3.1.3.Th i gian t khi có tri u ch ng đ n khi khám b nhờ ừ ệ ứ ế ệ
68 3.1.4. Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ
69 3.1.5. Công th c máuứ
71 3.1.6. Đánh giá r i lo n thông khí trên ch c năng hô h pố ạ ứ ấ
71 3.1.7. V trí kh i u trên phim ch p CLVT l ng ng c ị ố ụ ồ ự
72 3.1.8. Kích thước kh i u trên phim ch p CLVT l ng ng c ố ụ ồ ự
74 3.1.9. Đ c đi m hình d ng và m t đ kh i u trên CLVT l ng ng cặ ể ạ ậ ộ ố ồ ự
Trang 1082 3.2. PHÂN LO I MÔ B NH H C VÀ Đ T BI N GEN EGFR Ạ Ệ Ọ Ộ Ế
85 3.2.1. Các b nh ph m đ nh típ mô b nh h cệ ẩ ị ệ ọ
85 3.2.2. Các phương pháp đ nh típ MBH UTBMTPQị
85 3.2.3. Phân tip MBH ung th biêu mô tuyên IASLC/ATS/ERS 2011 và ́ ư ̉ ́
99
CHƯƠNG 4
104 BÀN LU NẬ
104 4.1. Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNGẶ Ể Ậ
104 4.1.1. Đ c đi m v tu i và gi i ặ ể ề ổ ớ
104 4.1.2. Ti n s và m c đ hút thu c lá, thu c làoề ử ứ ộ ố ố
106 Hút thu c lá đố ược coi là y u t nguy c chính gây nên UTP, kho ng ế ố ơ ả90% trong s 660.000 ca đố ược ch n đoán UTP trên th gi i có hútẩ ế ớ thu c lá. Kho ng 87% UTP đố ả ược nghĩ là do hút thu c lá ho c ố ặ
Trang 11đ u hút (hút càng s m nguy c càng cao), s bao năm (càng l n ầ ớ ơ ố ớnguy c càng cao), th i gian hút càng dài (nguy c m c b nh càngơ ờ ơ ắ ệ
l n), hút thu c nguy c UTP cao g p 10 l n so v i ngớ ố ơ ấ ầ ớ ười không hút thu c . Trong nghiên c u c a chúng tôi: 156/245 BN (63,7%) ố ứ ủ
có ti n s hút thu c, 89/245(26,3%) không có ti n s hút thu c, ề ử ố ề ử ố
s khác bi t có ý nghĩa (p = 0,0001, 95% CI; 0,08 0,2). M c đ ự ệ ứ ộhút: S bao/năm t 11 30 chi m t l cao nh t 63/156 BN ố ừ ế ỷ ệ ấ
(40,4%). K t qu nghiên c u tế ả ứ ương đương v i nghiên c u c a ớ ứ ủ
Tr n Nguyên Phú (2005), ghi nh n 64,2% BN có hút thu c . Theo ầ ậ ốAzzoli và CS (2009), qua m t phân tích g p t 22 nghiên c u trên ộ ộ ừ ứ
đ i tố ượng b nh nhân châu Á th y t l b nh nhân có ti n s hút ệ ấ ỷ ệ ệ ề ửthu c là 41,7%. Cũng trong nghiên c u này, phân tích trên 5196 ố ứ
b nh nhân không ph i ngệ ả ười châu Á trong 18 nghiên c u th y t ứ ấ ỷ
l b nh nhân có ti n s hút thu c chi m(71,7%) . Theo nghiên ệ ệ ề ử ố ế
c u c a Dogan (2012), t l b nh nhân có ti n s hút thu c lá ứ ủ ỷ ệ ệ ề ử ốchi m(72.6%), nghiên c u c a Alma D.ế ứ ủ
Campos Parra và CS (2014), hút thu c ch đ ng (57,1%), hút th đ ng (42,9%), ố ủ ộ ụ ộ
Yingying Miao
và CS (2017), có 135/190 BN (71,0%) không hút thu c, 55/190BN (29,0%) có hút thu c , , .ố ố
106 4.1.3. Th i gian t khi có tri u ch ng đ n khi khám b nhờ ừ ệ ứ ế ệ
107 4.1.4. Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ
108 4.1.5. Công th c máu ứ
110 4.1.6. Đánh giá r i lo n thông khí trên ch c năng hô h pố ạ ứ ấ
110
Trang 12119 4.1.14. T n thổ ương trên n i soi ph qu n ộ ế ả
121 4.2. PHÂN LO I MÔ B NH H C VÀ Đ T BI N GEN EGFRẠ Ệ Ọ Ộ Ế
123 4.2.1. Các b nh ph m đ nh típ mô b nh h c ệ ẩ ị ệ ọ
123 4.2.2. Các phương pháp đ nh típ MBH UTBMTPQị
124 4.2.3. Phân tip MBH ung th biêu mô tuyên IASLC/ATS/ERS 2011 và ́ ư ̉ ́
m t s m i liên quanộ ố ố
125 4.2.4. Hóa mô mi n d ch c a UTBMT ph qu n theo phân lo i ễ ị ủ ế ả ạ
IASLC/ATS/ERS 2011
135 4.2.5. Đ t bi n EGFR c a UTBMT ph qu n và m t s m i liên quanộ ế ủ ế ả ộ ố ố
147 DANH M C CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ ĐỤ Ứ ƯỢC
148 CÔNG B CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁNỐ Ế Ậ
148
Trang 14B ng 3.11. Liên quan gi a v trí kh i u v i s di căn xa(n= 245)ả ữ ị ố ớ ự
84
B ng 3.19. Phân tip MBH ung th biêu mô tuyên IASLC/ATS/ERS 2011ả ́ ư ̉ ́ (n= 245)
Trang 15B ng 3.27. M i liên quan gi a phân típ MBH v i m t đ kh i u trên ả ố ữ ớ ậ ộ ố
B ng 3.33. M i liên quan gi a đ t bi n EGFR v i gi i, nhóm tu i, ả ố ữ ộ ế ớ ớ ổ
ti n s hút thu c, v trí, kích thề ử ố ị ước, hình d ng, s di căn c a kh i u ạ ự ủ ố
Trang 16Bi u đ 3.1. Phân b nhóm tu i theo gi i (n=245)ể ồ ố ổ ớ
Trang 17Hình 1.1. Hình nh n t thu trên ph i trái (A), n t ph i ph i (B) ả ố ỳ ổ ố ổ ả
Hình 1.2. Hình nh u ph i trái, ph i b tua gai ả ổ ả ờ
14 Hình 1.3. Hình nh m t đ kh i u (A: đ c, B: bán đ c, C: kính m ) ả ậ ộ ố ặ ặ ờ
Hình 1.4. Hình nh S Golden c a u ph i và hình nh NSPQ ả ủ ổ ả
18 Hình 1.5. Hình nh kh i u trong lòng ph qu n ả ố ế ả
21 Hình 1.6. Hình nh STXTN dả ưới CLVT ch n đoán u ph i ẩ ổ
22 Hình 1.7. Hình nh n t đ n đ c ph i ph i, trái c a UTBMT ả ố ơ ộ ổ ả ủ
25 Hình 1.8. Nguyên lý chung c a k thu t HMMDủ ỹ ậ
32 Hình 2.1. Đo kích thước u trên c a s nhu mô .ử ổ
48 Hình 2.2. Cách đo kích thước kh i u theo tiêu chu n c aố ẩ ủ
48 WHO và RECIST
48 Hình 2.3. Mô hình v trí kh i u trung tâm và ngo i vi trên ị ố ạ
50 CLVT l ng ng c ồ ự
50 Hình 2.4. Sinh thi t xuyên thành ng c dế ự ưới CLVT và l đ ng b nh ọ ự ệ
ph m sau sinh thi t t i Trung tâm Hô h p – B nh vi n B ch Mai ẩ ế ạ ấ ệ ệ ạ
Hình 2.5. T n thổ ương MBH Lepedic HE x 200
57 Hình 2.6. UTBMT d ng chùm nang HE x 100 ạ
58 Hình 2.7. UTBMT nhú HE x 200
58 Hình 2.8. UTBMT vi nhú HE x 400
59 Hình 2.9. Hình UTBMT nh y xâm l n HE x 400 ầ ấ
59 Hình 2.10. UTBMT đ c HE, DPAS x 400 ặ
60 Hình 2.11. UTBMT d ng bào thai ạ
60
Trang 18Hình 3.1: UTBMT d ng chùm nang (Mã GPB: SJ5449) HE 200 và ạ
CLVT l ng ng c (b nh nhân n 63 tu i)ồ ự ệ ữ ổ
95 Hình 3.2: UTBMT th vi nhú (Mã GPB SJ5054) HE 200 và CLVT l ng ể ồ
ng c ự
95 (b nh nhân nam 69 tu i)ệ ổ
95 Hình 3.3: UTBMT th đ c (Mã GPB SJ3998) HE 200 và CLVT l ng ể ặ ồ
ng c ự
95 (b nh nhân nam 59 tu i)ệ ổ
96 Hình 3.4: UTBMT nhú (Mã GPB SJ3711) HE 200 và CLVT l ng ng cồ ự
(b nh nhân nam 59 tu i)ệ ổ
96 Hình 3.5: UTBMT nh y (Mã GPB SJ9827) và CLVT l ng ng cầ ồ ự
96 (b nh nhân n 59 tu i)ệ ữ ổ
96 Hình 3.6: UTBMT d ng Lepidic (Mã GPB SH5911)HE 200 và CLVT ạ
l ng ng c ồ ự
96 (b nh nhân n 50 tu i)ệ ữ ổ
97
12,13,14,16,19,20,22,29,43,47,48,5155,60,61,64,66,67,71,72,75,84,85,88,155,156,165 111,15,17,18,21,2328,3042,4446,49,50,5659,62,63,65,6870,73,74,7683,86,87,89 154,157164,166
Trang 19Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề
Ung th ph i ư ổ (UTP) hay ung th ph qu n là thu t ng đ ch b nh ácư ế ả ậ ữ ể ỉ ệ tính c a ph i xu t phát t bi u mô niêm m c ph qu n, ti u ph qu n, phủ ổ ấ ừ ể ạ ế ả ể ế ả ế nang, các tuy n c a ph qu n, ho c các thành ph n khác c a ph i .ế ủ ế ả ặ ầ ủ ổ
Trong nh ng năm g n đây, t l UTP đã gia tăng không ng ng nhi uữ ầ ỷ ệ ừ ở ề
n c trên th gi i cũng nh Vi t Nam.ướ ế ớ ư ở ệ Theo Hiêp hôi ung th Hoa Kỵ̀ ̣ ư (ACS), trong năm 2015 có kho ng ả 221.200 trường h p UTP ợ m i đớ ược phát
hi n và kho ng 158.040 ca t vong do UTP, chi m 28% t ng s t vong doệ ả ử ế ổ ố ử ung th ư Th ng kê t i Châu Âu năm 2012, có 268.000 trố ạ ường h p tợ ử vong do ung th ph i chi m h n 20% các trư ổ ế ơ ường h p t vong do ungợ ử
l a phự ương pháp đi u tr và tiên lề ị ượng b nh . Ngày nay, tệ heo Hi p H iệ ộ nghiên c u ung th M (2016), ứ ư ỹ ung th bi u mô tuy n (UTBMT) ư ể ế chi mế kho ng 85% ung th bi u mô không t bào nh ph i, là lo i hay g pả ư ể ế ỏ ở ổ ạ ặ
nh t c hai gi i, đ c bi t gia tăng khu v c Châu Á . ấ ở ả ớ ặ ệ ở ự
Trong nh ng năm g n đây, v i s hi u bi t v sinh h c phân t ,ữ ầ ớ ự ể ế ề ọ ử
nh t là đ t bi n ấ ộ ế gen c a y u t tăng trủ ế ố ưởng bi u bì (ể EGFR) g n li n v iắ ề ớ
phương pháp đi u tr nh m trúng đích đã t o ra m t cu c cách m ng đ iề ị ắ ạ ộ ộ ạ ố
v i UTP, kèm theo xu hớ ướng đi u tr cá th hóa d a trên phân típ mô b nhề ị ể ự ệ
Trang 20và đ t bi n gen ộ ế EGFR . Phân lo i MBH ung th ph i c a ạ ư ổ ủ T ch c Y tổ ứ ế
Th gi i (WHO) năm 2004, ch d a trên b nh ph m ph u thu t, đã ế ớ ỉ ự ệ ẩ ẫ ậ tr nở ên
ít h u ích h n, ít có s tữ ơ ự ương quan v i lâm sàng và đi u trớ ề ị . Do đó, b ngả phân lo i UTBMT m i đạ ớ ã được gi i thi u vào năm 2011 b i các chuyớ ệ ở ên gia thu c Hi p h i Nghiộ ệ ộ ên c u Ung th ph i Qu c t (IASLC), Hi p h i L ngứ ư ổ ố ế ệ ộ ồ
ng c Hoa K (ATS) ự ỳ và Hi p h i ệ ộ Hô h p châu Âu (ERS). ấ Tr ng tâm c aọ ủ phân lo i này là phân bi t rõ UTBMT v i UTBMTBV, đ ng th i xác đ nhạ ệ ớ ồ ờ ị chi ti t chính xác các phân típ c a UTBMT ngay t b nh ph m sinh thi tế ủ ừ ệ ẩ ế
nh , vì ỏ trên 70% các trường h p UTP đợ ược ch n đoán theo các phẩ ươ ngpháp này khi vào vi n, b nh giai đo n mu n không có kh năng ph uệ ệ ở ạ ộ ả ẫ thu tậ Bên c nh đó, li u pháp đi u tr đích c ch tyroxin kinase áp d ngạ ệ ề ị ứ ế ụ cho nh ng b nh nhân UTBMT giai đo n ti n tri n, có đ t bi n ữ ệ ạ ế ể ộ ế EGFR đáp
ng t t h n UTBMTBV. M t khác, đi u tr bevacizumab cho b nh nhân
UTBMTBV có th d n t i xu t huy t, đe d a tính m ng, là m t ch ng chể ẫ ớ ấ ế ọ ạ ộ ố ỉ
đ nh cho lo i mô b nh h c này. Đ ng th i, pị ạ ệ ọ ồ ờ hân lo i nạ ày nh n m nh típấ ạ
mô b nh h c v i tệ ọ ớ ương quan ch n đoán hẩ ình nh và sinh h c phân t .ả ọ ử Năm
2015, phân lo i UTBMT nạ ày ti p t c đế ụ ược T ch c Y t Th gi i s d ngổ ứ ế ế ớ ử ụ trong l n xu t b n th 4, cho các típ c a UTBMT đ i v i các b nh ph m sinhầ ấ ả ứ ủ ố ớ ệ ẩ thi t ph i nh m m c đích đi u tr s m và cá th hóa cho UTPế ổ ằ ụ ề ị ớ ể . Ở Vi t Nam,ệ nghiên c u v lâm sàng và ng d ng phân lo i MBH c a UTBMT d a trênứ ề ứ ụ ạ ủ ự
b nh ph m sinh thi t nh theo phân lo i IASLC/ATS/ERệ ẩ ế ỏ ạ S năm 2011 còn khá
m i m B i v y, chúng tôi th c hi n đ tài: ớ ẻ ở ậ ự ệ ề “Nghiên c u đ c đi m lâmứ ặ ể sàng, c n lâm sàng và ng d ng phân lo iậ ứ ụ ạ mô b nh h c ung th bi u môệ ọ ư ể tuy n ph qu nế ế ả theo Hi p h i ung th ph i qu c t năm 2011ệ ộ ư ổ ố ế ” v i m cớ ụ tiêu:
Trang 211 Mô t đ c đi m lâm sàng, hình nh c t l p vi tính, n i soi ph qu n ả ặ ể ả ắ ớ ộ ế ả
ng m m c a ung th bi u mô tuy n ph qu n.
2 Xác đ nh t l các típ mô b nh h c và m t s m i liên quan v i đ c ị ỷ ệ ệ ọ ộ ố ố ớ ặ
đi m lâm sàng, c t l p vi tính, đ t bi n EGFR c a ung th bi u mô ể ắ ớ ộ ế ủ ư ể tuy n ph qu n theo b n phân lo i c a “Hi p h i ung th ph i ế ế ả ả ạ ủ ệ ộ ư ổ
Qu c t năm 2011” ố ế
CH ƯƠ NG 1
T NG QUAN Ổ
1.1. D CH T H C UNG TH PH IỊ Ễ Ọ Ư Ổ
1.1.1. Tình hình ung th ph i trên th gi iư ổ ế ớ
Nh ng nghiên c u d ch t h c ghi nh n, UTP v n là lo i ung thữ ứ ị ễ ọ ậ ẫ ạ ư
th ng g p nh t và có t l t vong cao nh t trong các lo i ung th Nămườ ặ ấ ỷ ệ ử ấ ạ ư
2012, ước tính trên toàn th gi i có kho ng 1,82 tri u ca UTP m i m c vàế ớ ả ệ ớ ắ kho ng 1,59 tri u ca t vong. ả ệ ử T i Hoa K , UTP là lo i ung th có t l tạ ỳ ạ ư ỷ ệ ử vong cao nh t và t l m i m c đ ng th hai c hai gi iấ ỷ ệ ớ ắ ứ ứ ở ả ớ Năm 2015, ở Hoa k có kho ng ỳ ả 221.200 trường h p UTP ợ m i đớ ược phát hi n và kho ngệ ả 158.040 ca t vong do UTP, chi m 28% t ng s t vong do ung th . Theoử ế ổ ố ử ư
th ng kê c a T ch c Y t th gi i (WHO) năm 2015, trên th gi i hàngố ủ ổ ứ ế ế ớ ế ớ năm có kho ng 1,37 tri u ngả ệ ườ ửi t vong do UTP chi m 18% trong cácế
trường h p t vong do các lo i ung th .ợ ử ạ ư
Cũng theo s li u th ng kê t i Hoa K , ố ệ ố ạ ỳ ước tính trong năm 2016, số
ca m i m c c a UTP kho ng 224390 trớ ắ ủ ả ường h p, vợ ươn lên v trí th 2 cị ứ ở ả hai gi i, v i 117920 ca m i m c chi m (14,0%) nam và 106470 ca m iớ ớ ớ ắ ế ở ớ
m c n chi m (13,0%) trong các lo i ung th T l t vong do UTPắ ở ữ ế ạ ư ỷ ệ ử
Trang 22vươn lên v trí đ u tiên, nam là 85920 ngị ầ ở ười chi m (27,0%), n 72160ế ở ữ
người chi m (26,0%) trong t t c các trế ấ ả ường h p t vong do UTP .ợ ử
1.1.2. Tình hình ung th ph i t i Vi t Namư ổ ạ ệ
Vi t Nam, theo Nguy n Bá Đ c và c ng s (2006), ung th ph
qu n ph i chi m 20% trong t ng s các ung th , là ung th ph bi n nh tả ổ ế ổ ố ư ư ổ ế ấ nam gi i và đ ng hàng th ba trong s các ung th n gi i sau ung th
vú và ung th d dày . ư ạ Theo th ng kê c a B Y T (2009), UTP đ ng th 2ố ủ ộ ế ứ ứ
v t l t vong c a các lo i ung th hàng năm c hai gi i. M i năm cề ỷ ệ ử ủ ạ ư ở ả ớ ỗ ả
nước có trên 20.000 b nh nhân UTP m i đệ ớ ược phát hi n và có t i 17.000ệ ớ
trường h p t vong. T i B nh vi n Ph i Trung ợ ử ạ ệ ệ ổ ương, tính đ n năm 2012,ế
s ngố ười m c b nh này đ n khám và đi u tr lên t i 16.677 ngắ ệ ế ề ị ớ ười . Theo
s li u ghi nh n ung th t i Hà N i giai đo n 2001 2004, ố ệ ậ ư ạ ộ ạ ước tính hàng năm có 17.073 trường h p m i m c UTP, trong đó 12.958 nam và 4.115 nợ ớ ắ ữ
và là lo i ung th đ ng hàng đ u nam gi i. T l m c theo tu i là 40,2/ạ ư ứ ầ ở ớ ỷ ệ ắ ổ 100.000 dân nam và 10,6/100.000 n .ở ở ữ
Tóm l i, UTP là b nh ph bi n nh t trong t t c các lo i ung th ạ ệ ổ ế ấ ấ ả ạ ưtrên th gi i cũng nh Vi t Nam. ế ớ ư ở ệ
1.2. TRI U CH NG LÂM SÀNG UNG TH PH IỆ Ứ Ư Ổ
1.2.1. Tri u ch ng ph qu nệ ứ ế ả
Ho: là d u hi u th ng g p nh t, ho kéo dài, ho khan ti ng m tấ ệ ườ ặ ấ ế ộ
ho c ho thành c n. Ngặ ơ ườ ệi b nh thường cho là do hút thu c lá ho c do viêmố ặ
ph qu n m n gây nên. ế ả ạ
Kh c đ m: ạ ờ kh c đ m trong, ít m t ho c đ m m , có th kèm theo s tạ ờ ộ ặ ờ ủ ể ố trong nh ng tr ng h p UTP có viêm m ph qu n, viêm ph i do t c phữ ườ ợ ủ ế ả ổ ắ ế
Trang 23qu n. S l ng đ m nh y nhi u nh ng BN có ung th ti u ph qu n phả ố ượ ờ ầ ề ở ữ ư ể ế ả ế nang.
Ho máu: th ng s l ng ítườ ố ượ , l n v i đ m thành d ng dây máu màuẫ ớ ờ ạ
đ ho c h i đen ho c đôi khi ch kh c đ n thu n máu. Đây là d u hi u báoỏ ặ ơ ặ ỉ ạ ơ ầ ấ ệ
đ ng, ph i soi ph qu n và làm các thăm dò khác đ tìm ung th ph i kộ ả ế ả ể ư ổ ể
c khi phim ch p ph i chu n ho c ch p CLVT ph i bình thả ụ ổ ẩ ặ ụ ổ ường T lỉ ệ
1.2.2. H i ch ng nhi m trùng ph qu n ph iộ ứ ễ ế ả ổ
Viêm ph i, áp xe ph i có th xu t hi n sau ch h p ph qu n doổ ổ ể ấ ệ ỗ ẹ ế ả
kh i u: kh i u chèn ép khí ph qu n gây đ ng đ m, làm tăng kh năngố ố ế ả ứ ọ ờ ả nhi m trùng.ễ
Nh ng BN b nhi m trùng ph qu n ph i c p, sau đi u tr mà t nữ ị ễ ế ả ổ ấ ề ị ổ
thương m trên phim còn t n t i kéo dài trên 1 tháng ho c t n thờ ồ ạ ặ ổ ương có
xu hướng phát tri n, ho c tái phát cùng m t v trí c n quan tâm t i ch nể ặ ở ộ ị ầ ớ ẩ đoán UTP đ làm các thăm dò ch n đoán nh soi ph qu n. X p ph i doể ẩ ư ế ả ẹ ổ
t c ngh n xu t hi n khi bít t c m t ph n ho c hoàn toàn trong lòng phắ ẽ ấ ệ ắ ộ ầ ặ ế
qu n, gây tr quá trình l u thông c a không khí trong đả ứ ệ ư ủ ường th Trongở UTP, x p ph i do t c ngh n thẹ ổ ắ ẽ ường g p các kh i u trung tâm gây bít t cặ ở ố ắ
ho c chít h p ph qu n g c ho c ph qu n thùy.ặ ẹ ế ả ố ặ ế ả
1.2.3. Các d u hi u liên quan v i s lan to t i ch và vùng c a kh i uấ ệ ớ ự ả ạ ỗ ủ ố
Trang 241.2.3.1. H i ch ng chèn ép tĩnh m ch ch trên ộ ứ ạ ủ
Các d u hi u chung ấ ệ : nh c đ u, chóng m t, ù tai, r i lo n th giácứ ầ ặ ố ạ ị theo t th , khó ng làm vi c trí óc chóng m t. ư ế ủ ệ ệ
Tím m t: ặ m i đ u có th ch môi, má, tai, tăng lên khi ho và g ngớ ầ ể ỉ ở ắ
s c. Sau cùng c n a ngứ ả ử ười trên tr nên tím ng t ho c đ tía.ở ắ ặ ỏ
Phù: phù m t, c , l ng ng c, có khi c hai tay, c th ng to b nh,ở ặ ổ ồ ự ả ổ ườ ạ
h thố ượng đòn đ y (phù áo khoác).ầ
Tĩnh m ch n i to: ạ ổ tĩnh m ch c , tĩnh m ch dạ ổ ạ ướ ưỡ ổi l i n i to, rõ; tĩnh
m ch bàng h phát tri n. Các lạ ệ ể ưới tĩnh m ch nh dạ ỏ ở ưới da bình thườ ngkhông nhìn th y ho c không có, bây gi n to ra, ngo n nghèo đ , hay tím.ấ ặ ờ ở ằ ỏ
Tu theo v trí t c, phù và tu n hoàn b ng h có th có m c đ vàỳ ị ắ ầ ằ ệ ể ứ ộ hình thái khác nhau:
T c trên ch vào c a tĩnh m ch đ n: tr ph n trên l ngắ ở ỗ ủ ạ ơ ứ ệ ở ầ ồ
đ n l n và các nhánh n i c a tĩnh m ch ng c ơ ớ ố ủ ạ ự b ng sâu, đ vào tĩnh m chụ ổ ạ
ch dủ ướ Khám có th th y tĩnh m ch bàng h n i lên n n l ng ng c. i ể ấ ạ ệ ổ ở ề ồ ự
T c ngay ch vào c a tĩnh m ch đ n và tĩnh m ch ch : tr tu nắ ở ỗ ủ ạ ơ ạ ủ ứ ệ ầ hoàn nhi u. Tĩnh m ch bàng h n i rõ t t c l ng ng c và ph n trên c a b ngề ạ ệ ổ ở ấ ả ồ ự ầ ủ ụ .
1.2.3.2. Tri u ch ng chèn ép th c qu n ệ ứ ự ả
Trang 25Khó nu t ho c nu t đau do kh i u ho c h ch chèn ép th c qu n. Lúcố ặ ố ố ặ ạ ự ả
đ u v i các th c ăn r n, sau v i các th c ăn l ng, r i c nầ ớ ứ ắ ớ ứ ỏ ồ ả ước u ngố
1.2.3.3. Tri u ch ng chèn ép th n kinh ệ ứ ầ
Chèn ép th n kinh giao c m c : đ ng t co l i, khe m t nh , m tầ ả ổ ồ ử ạ ắ ỏ ắ lõm sâu làm mi m t nh s p xu ng, gò má đ bên t n thắ ư ụ ố ỏ ổ ương (H i ch ngộ ứ Claude Bernard Horner)
H i ch ng Pancoast Tobias:ộ ứ Ung th đ nh ph i xâm l n màng ph i đ như ỉ ổ ấ ổ ỉ chèn ép các r d i c a đám r i th n kinh cánh tay, th n kinhễ ướ ủ ố ầ ầ giao c m c C8,ả ổ T1
Chèn ép dây qu t ngặ ược trái: nói khàn, có khi m t gi ng, gi ng đôi.ấ ọ ọ
Chèn ép th n kinh giao c m l ng: tăng ti t m hôi m t bên.ầ ả ư ế ồ ộ
Chèn ép dây th n kinh ph v : có th h i h p tr ng ng c, tim đ pầ ế ị ể ồ ộ ố ự ậ nhanh.
Chèn ép dây th n kinh hoành: n c, khó th do li t c hoành. ầ ấ ở ệ ơ
Chèn ép đám r i th n kinh cánh tay: đau vai lan ra m t trong cánh tay,ố ầ ặ
có r i lo n c m giác. ố ạ ả
Chèn ép ng ng c ch : gây tràn dố ự ủ ưỡng ch p màng ph i, có th kèmấ ổ ể
v i phù cánh tay trái ho c tràn dớ ặ ưỡng ch p b ng.ấ ổ ụ
T n thổ ương tim: tràn d ch màng tim, r i lo n nh p tim.ị ố ạ ị
Xâm l n vào thành ng c ho c tràn d ch màng ph i ấ ự ặ ị ổ
Đau ng c: thành ng c ho c vai tay (rõ r t ho c không, có khi nhự ự ặ ệ ặ ư đau ki u đau do th p kh p ho c th n kinh liên sể ấ ớ ặ ầ ườn). Khi đau c đ nh, gâyố ị
m t ng ph i nghĩ t i kh i u xâm l n thành ng c và ch đ nh ch p phimấ ủ ả ớ ố ấ ự ỉ ị ụ
ph i và khung xổ ương sườn
Trang 26Tràn d ch màng ph i: d ch màu vàng chanh, màu h ng ho c màuị ổ ị ồ ặ
đ máu Tuy nhiên có khi tràn d ch màng ph i ch là th phát do nhi mỏ ị ổ ỉ ứ ễ khu n sau ch h p ho c do x p ph i.ẩ ỗ ẹ ặ ẹ ổ
H ch thạ ượng đòn: h ch kích thạ ước 1 2 cm, ch c, di đ ng ho cắ ộ ặ
s ít trố ường h p h ch thành kh i l n xâm nhi m vào t ch c dợ ạ ố ớ ễ ổ ứ ưới da
M t s trộ ố ường h p t n thợ ổ ương ung th di căn thành ng c phátư ự tri n và đ y l i da lên, ho c kh i UTP xâm l n vào màng ph i r i phátể ẩ ồ ặ ố ấ ổ ồ tri n lan ra ngoài gây sùi loét da thành ng c. ể ự
1.2.4. D u hi u toàn thânấ ệ
M t m i, gây sút cân, chán ăn (thệ ỏ ̀ ường chán ăn th t): đây là bi u hi nị ể ệ
th ng th y nh ng b nh nhân có ung th ph i. D u hi u này th ng điườ ấ ở ữ ệ ư ổ ấ ệ ườ kèm v i nh ng bi u hi n v hô h p nh ho, kh c đ m máu, đau ng c Tuyớ ữ ể ệ ề ấ ư ạ ờ ự nhiên nhi u BN, đây có th là d u hi u đ u tiên khi n BN đi khám. S t nhở ề ể ấ ệ ầ ế ố ẹ
ho c có th s t cao liên t c trong h i ch ng s t c n ung th Tri u ch ng sútặ ể ố ụ ộ ứ ố ậ ư ệ ứ cân do trong ung th có s phân gi i lipid gây ra và phân gi i protein d n đ nư ự ả ả ẫ ế
m t m và cấ ỡ ơ xương. Đánh giá toàn thân có vai trò quan tr ng trong tiênọ
lượng UTP.
1.2.5. Tri u ch ng di căn c a ung th ệ ứ ủ ư
Di căn h ch: ạ th di căn theo để ường b ch m ch.ạ ạ
Bi u hi n là di căn vào h ch, h ch b ch huy t ngã ba khí qu n,ể ệ ạ ạ ạ ế ở ả
h ch vùng c a ph qu n thùy, phân thùy. Di căn h ch thạ ự ế ả ạ ượng đòn 1 ho c 2ặ bên v i tính ch t h ch ch c, căng di đ ng ho c dính vào t ch c dớ ấ ạ ắ ộ ặ ổ ứ ưới da
Di căn não: là di căn hay x y ra s m bi u hi n nh c đ u, bu n nônả ớ ể ệ ứ ầ ồ thay đ i tính tình thay đ i ý th c, li t v n đ ng. Di căn não g p 7,4 29%ổ ổ ứ ệ ậ ộ ặ các trường h p . ợ
Trang 27 Di căn gan: Đau t c vùng gan, gan to b m t l n nh n, phát hi nứ ề ặ ổ ổ ệ
nh siêu âm b ng, ch p c t l p vi tính. Di căn gan chi m t 1,9 39%.ờ ổ ụ ụ ắ ớ ế ừ
Di căn x ươ ng: Có th g p b t k x ng nào nh ng thể ặ ở ấ ỳ ươ ư ường th y ấ ở
x ng d t, nh x ng ch u, x ng s n. Di căn x ng s n và di căn c tươ ẹ ư ươ ậ ươ ườ ươ ườ ộ
s ng chi m t l khá cao Padley S và Mac Donal th y có 29,4% có di cănố ế ỷ ệ ấ
x ng .ươ
Ngoài ra UTP còn xâm l n vào thành ng c,xấ ự ương sườn, ngoài da.1.2.6. Các h i ch ng c n ung thộ ứ ậ ư
H i ch ng c n ung th (g i t t là h i ch ng c n u) g m nh ng bi uộ ứ ậ ư ọ ắ ộ ứ ậ ồ ữ ể
hi n toàn thân không do di căn xu t hi n các b nh ác tính. H i ch ng nàyệ ấ ệ ở ệ ộ ứ
là t p h p nh ng tri u ch ng gây ra do các ch t đậ ợ ữ ệ ứ ấ ượ ảc s n sinh b i các kh iở ố
u, chúng có th là nh ng bi u hi n đ u tiên ho c nh ng bi u hi n n i tr iể ữ ể ệ ầ ặ ữ ể ệ ổ ộ
c a b nh lý ác tính. T n su t m c h i ch ng này kho ng 10% đ n 15%ủ ệ ầ ấ ắ ộ ứ ả ế
b nh lý ác tính (2% đ n 20% tu theo nghiên c u) ệ ế ỳ ứ
B ng 1 ả 1: Các h i ch ng c n ung th liên quan đ n ung th ph i ộ ứ ậ ư ế ư ổ
H i ch ngộ ứ H i ch ngộ ứ
Các h i ch ng n i ti t ộ ứ ộ ế Các h i ch ng toàn than ộ ứ
H i ộ ch ng ti t ADH không phù h p t ứ ế ợ ổ
H đạ ường huy t.ế Lupus ban đ h th ng.ỏ ệ ố
H i ch ng carcinoid.ộ ứ Các h i ch ng v da ộ ứ ề
Trang 28H i ch ngộ ứ H i ch ngộ ứ
Các h i ch ng th n kinh ộ ứ ầ Ch ng r m lông m c ph i.ứ ậ ắ ả
B nh lý th n kinh c m giác bán c p.ệ ầ ả ấ Ban đ đa hình thái.ỏ
Viêm dây th n kinh.ầ Ch ng s ng hóa.ứ ừ
Gi t c ru t non.ả ắ ộ Đ da.ỏ
H i ch ng nhộ ứ ượ ơc c Lambert Eaton Viêm da bong v y.ả
Viêm não t y.ủ H i ch ng ra m hôi.ộ ứ ồ
B nh t y ho i t ệ ủ ạ ử Ng a và mày đay.ứ
B nh võng m c do ung th ệ ạ ư Huy t h c ế ọ
B nh xệ ương kh p phì đ i.ớ ạ Tăng b ch c u ái toan.ạ ầ
To đ u chi.ầ Ph n ng ban d ng b ch c u.ả ứ ạ ạ ầ
Các h i ch ng th n ộ ứ ậ Huy t kh i.ế ố
Viêm c u th n.ầ ậ Ban xu t huy t ấ ế
H i ch ng th n h ộ ứ ậ ư R i lo n đông máu ố ạ
Các h i ch ng chuy n hóa ộ ứ ể Huy t kh i tĩnh m ch.ế ố ạ
Nhi m toan lactic, nhi m ure huy tễ ễ ế Đông máu r i rác trong lòng ả
m ch.ạ1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP C N LÂM SÀNG TRONG CH N ĐOÁN UTPẬ Ẩ
1.3.1. Các phương pháp ch n đoán hình nhẩ ả
1.3.1.1. Ch p X Quang ph i chu n ụ ổ ẩ
Phim X Quang ph i chu n th ng và nghiêng trái là xét nghi m quanổ ẩ ẳ ệ
tr ng cho m i b nh nhân UTP. Trong m t s trọ ọ ệ ộ ố ường h p, phim ch p Xợ ụ quang ph i chu n cho phép đánh giá tính ch t t n thổ ẩ ấ ổ ương UTP, đánh giá
được m c đ xâm l n trung th t, thành ng c, c t s ng. Tuy nhiên, h u h tứ ộ ấ ấ ự ộ ố ầ ế các trường h p UTP c n đợ ầ ược ch đ nh ch p c t l p vi tính, đ c bi t ỉ ị ụ ắ ớ ặ ệ ở
nh ng trữ ường h p UTPQ giai đo n s m, kh i u còn nh , ho c kh i u ợ ạ ớ ố ỏ ặ ố ở
Trang 29nh ng v trí b các thành ph n trung th t che khu t. Các bi u hi n khácữ ị ị ầ ấ ấ ể ệ nhau tu theo kh i u trung tâm hay ngo i vi bao g m các hình thái:ỳ ố ở ạ ồ
Nh ng d u hi u tr c ti p ữ ấ ệ ự ế
Hình nh n t, đám m : ả ố ờ phim ch p X quang ph i chu n cho phép phátụ ổ ẩ
hi n nh ng n t m đ n đ c ho c hình nhi u n t m có đ ng kính ≥10 mm.ệ ữ ố ờ ơ ộ ặ ề ố ờ ườ
Nh ng d u hi u g i ý nguyên nhân ác tính bao g m: b kh i u không nh n,ữ ấ ệ ợ ồ ờ ố ẵ
kh i g i hình nh múi, xâm l n tr c ti p vào màng ph i, thành ng c ho cố ợ ả ấ ự ế ổ ự ặ trung th t ấ
D u hi u hình bóng Felson: ấ ệ trong trường h p kh i UTP n m thùyợ ố ằ ở
gi a ph i ph i ho c thùy lữ ổ ả ặ ưỡi ph i trái, cùng bình di n v i tim, kh iổ ệ ớ ố
dường nh dính li n và không th y hình nh b vi n ngăn cách v i timư ề ấ ả ờ ề ớ (d u hi u hình bóng dấ ệ ương tính). Khi th y hình nh đám m ch ng lênấ ả ờ ồ hình nh c a tim, ch ng t kh i u n m khác bình di n v i tim (thùy dả ủ ứ ỏ ố ằ ệ ớ ướ i
ph i).ổ
D u hi u c ng c: ấ ệ ổ ự kh i u phân thùy 3 ph i luôn n m phía dố ổ ằ ướ i
xương đòn. N u th y kh i u ph i liên t c t dế ấ ố ổ ụ ừ ướ ươi x ng đòn lên phía trên
xương đòn thì kh i u n m phân thùy 2, phía sau c a ph i.ố ằ ở ủ ổ
Hình xâm l n thành ng c: ấ ự nh ng kh i u ph i ngo i vi n m sátữ ố ổ ở ạ ằ thành ng c, xâm l n, phá h y thành ng c, h y xự ấ ủ ự ủ ương sườn. M t s ítộ ố
trường h p có th th y hình nh kh i u l i h n ra ngoài thành ng c.ợ ể ấ ả ố ồ ẳ ự
Hình nh m t tr i m c: ả ặ ờ ọ kh i u ph i n m ranh gi i vùng trànố ổ ằ ở ớ
d ch màng ph i, ph n kh i u bên trên vùng tràn d ch màng ph i t o hìnhị ổ ầ ố ị ổ ạ
Trang 30S phát tri n c a kh i u trong lòng ph qu n làm h p lòng phự ể ủ ố ế ả ẹ ế
qu n, thả ường nhìn th y trên phim X quang ph i. S h p lòng ph qu n d nấ ổ ự ẹ ế ả ẫ
đ n r i lo n thông khí dế ố ạ ưới ch t c ph qu n. N u t c hoàn toàn lòng phỗ ắ ế ả ế ắ ế
qu n có th gây x p ph i ho c viêm ph i sau t c. N u t c bán ph n, có thả ể ẹ ổ ặ ổ ắ ế ắ ầ ể
ch gây hi n t ng c m khí ho c x p ph i còn thông khỉ ệ ượ ạ ặ ẹ ổ í.
Các d u hi u gián ti p thấ ệ ế ường th y bao g m: các hình nh x p ph i,ấ ồ ả ẹ ổ hình nh khí c m do u làm chít h p ph qu n t o nên c ch van, hình nhả ạ ẹ ế ả ạ ơ ế ả
gi m phân b tu n hoàn vùng ph i thông khí kém. ả ố ầ ở ổ
Hình tràn d ch màng ph i ị ổ
Là bi u hi n c a tình tr ng kh i u ph i xâm l n ho c di căn màngể ệ ủ ạ ố ổ ấ ặ
ph i. Các bi u hi n th y trên phim ch p X quang ph i bao g m:ổ ể ệ ấ ụ ổ ồ
Tràn d ch màng ph i ít: tù góc sị ổ ườn hoành
Tràn d ch màng ph i v a: đị ổ ừ ường cong Damoiseau
Tràn d ch màng ph i nhi u: m toàn b m t bên ng c.ị ổ ề ờ ộ ộ ự
Nh ng d u hi u g i ý tràn d ch màng ph i do nguyên nhân ung th bao ữ ấ ệ ợ ị ổ ư
Trang 31trò đ c bi t quan tr ng. ặ ệ ọ Các hình nh t n thả ổ ương trên phim ch p ụ CLVT ở
nh ng b nh nhân UTP có th g p bao g m:ữ ệ ể ặ ồ
Hình n t ho c đám m ố ặ ờ
N t m đ n đ c t i ph i đố ờ ơ ộ ạ ổ ược đ nh nghĩa là t n thị ổ ương m ph iờ ở ổ
có đường kính nh h n ho c b ng 3 cm, có b , ranh gi i rõ ràng, đỏ ơ ặ ằ ờ ớ ược bao
b c hoàn toàn b i nhu mô ph i, không ti p xúc v i r n ph i ho c trungọ ở ổ ế ớ ố ổ ặ
th t, không liên quan đ n h ch, x p ph i ho c tràn d ch màng ph i. N tấ ế ạ ẹ ổ ặ ị ổ ố
Hình 1.1. Hình nh n t thu trên ph i trái (A), n t ph i ph i (B) ả ố ỳ ổ ố ổ ả
Phim ch p CLVT cho phép phát hi n nh ng t n th ng nh , n t, đámụ ệ ữ ổ ươ ỏ ố
m có kích th c ≥ 3mm. Bên c nh vi c xác đ nh các t n th ng, ch pờ ướ ạ ệ ị ổ ươ ụ CLVT còn giúp xác đ nh:ị
Kích thướ ổc t n thương, đo đường kính l n nh t c a kh i u.ớ ấ ủ ố
T tr ng t n thỷ ọ ổ ương, t tr ng kh i u ph i kho ng 2040HU.ỷ ọ ố ổ ả
Trang 32 M c đ ng m thu c c a t n thứ ộ ấ ố ủ ổ ương. Nh ng kh i u ph i có xuữ ố ổ
hướng ng m thu c nhi u h n nh ng t n thấ ố ề ơ ữ ổ ương d ng kén, ho c kh i uạ ặ ố lành tính: sarcoidosis, u lao, n m ph i.ấ ổ
Nh ng n t vôi hóa trong t n thữ ố ổ ương thường là g i ý v tính ch tợ ề ấ lành tính c a kh i u h n là ác tính.ủ ố ơ
Nh ng t n thữ ổ ương th phát: nh ng t n thứ ữ ổ ương này thường nh , cóỏ
th cùng thùy ph i (Tể ở ổ 4) ho c khác thùy ph i (Mặ ổ 1) v i kh i u nguyên phát,ớ ố
nh ng t n thữ ổ ương th phát này đôi khi không đứ ược phát hi n trên phimệ
ch p X quang ph i chu n do kích thụ ổ ẩ ước nh ỏ
Đ ườ ng b c a kh i u ờ ủ ố
Chia làm ba nhóm: b tròn nh n, b đa cung và b tua gai (chânờ ẵ ờ ờ
nh n). Hình tua gai hay hình chân nh n là hình xu t hi n hình các gai nh n,ệ ệ ấ ệ ọ
đ dài, m t đ khác nhau xu t phát t độ ậ ộ ấ ừ ường b kh i u lan to vào ph nờ ố ả ầ nhu mô ph i lành xung quanh. B n ch t gi i ph u b nh là nh ng đổ ả ấ ả ẫ ệ ữ ườ ng
b ch huy t dày lên do s lan t a c a t bào u. Trong hai thu t ng trên,ạ ế ự ỏ ủ ế ậ ữ thu t ng “hình chân nh n” l t t rõ h n: Thân nh n chính là kh i u, cònậ ữ ệ ộ ả ơ ệ ố chân nh n chính là hình tua gai lan t a t kh i u. Còn nói đ n hình tua gaiệ ỏ ừ ố ế thông thường người ta ch đ c p đ n đỉ ề ậ ế ường b c a kh i u .ờ ủ ố
Hình 1.2. Hình nh u ph i trái, ph i b tua gai ả ổ ả ờ
M t quan ni m khá ph bi n trong th c hành lâm sàng đó là các kh iộ ệ ổ ế ự ố
u ác tính thì thường có b đa thùy ho c tua gai trong khi các kh i u có tínhờ ặ ố
Trang 33ch t lành tính thì có đấ ường b tròn nh n. Theo Lê Ti n Dũng (2000), th yờ ẵ ế ấ
h u h t các u ph i ác tính đ u có đầ ế ổ ề ường b nham nh , nhi u múi, nhi uờ ở ề ề cung hay hình tua gai (96%) . D u hi u b tua gai r t có giá tr trong ch nấ ệ ờ ấ ị ẩ đoán UTP. D u hi u đấ ệ ược mô t là xu t hi n hình nh các d i tăng tả ấ ệ ả ả ỷ
tr ng manh t b t n thọ ̣ ừ ờ ổ ương lan ra nhu mô ph i xung quanh. V m t môổ ề ặ
b nh h c, hình nh b tua gai ph n ánh hi n tệ ọ ả ờ ả ệ ượng co kéo t ch c k liênổ ứ ẽ
ti u thùy v phía kh i u. Trong trể ề ố ường h p có hi n tợ ệ ượng thâm nhi m c aễ ủ
t ch c u ra lân c n ho c phù, x hóa t ch c k , các d i tăng t tr ng nàyổ ứ ậ ặ ơ ổ ứ ẽ ả ỷ ọ
có th dày h n. Kho ng 90% các kh i có b tua gai là t n thể ơ ả ố ờ ổ ương ác tính
M t đ c a kh i u ậ ộ ủ ố : Theo H i l ng ng c Anh (British Thoracicộ ồ ự Society: BTS 2015), m t đ uậ ộ chia làm ba d ng đ c hoàn toàn, đ c m tạ ặ ặ ộ
ph n và d ng kính m :ầ ạ ờ
Hình đ c hoàn toàn là hình m đ ng đ u che khu t b m ch máuặ ờ ồ ề ấ ờ ạ
và thành đường d n khí. Có th th y hình nh ph qu n ch a khí. B nẫ ể ấ ả ế ả ứ ả
ch t gi i ph u b nh là tình tr ng t ch c thay th khí trong ph nang. ấ ả ẫ ệ ạ ổ ứ ế ế
Hình kính m là hình nh sờ ư ương mù nhu mô ph i, tăng t tr ng,ở ổ ỷ ọ ranh gi i không rõ ho c không, v n th y rõ m ch máu và thành đớ ặ ẫ ấ ạ ường d nẫ khí, quan sát được trên c a s nhu mô nh ng không quan sát đử ổ ư ược trên c aử
s trung th t. Nguyên nhân kính m là do tình tr ng l p m t ph n khoangổ ấ ờ ạ ấ ộ ầ
ch a khí, dày mô k , x p m t ph n ph nang ho c tăng tứ ẽ ẹ ộ ầ ế ặ ưới máu ph i.ổ
Hình đ c m t ph n (bán đ c) bao g m c thành ph n đ c hoàn toànặ ộ ầ ặ ồ ả ầ ặ
và kính m .ờ
Trang 34
A B C
Hình 1.3. Hình nh m t đ kh i u (A: đ c, B: bán đ c, C: kính m ) ả ậ ộ ố ặ ặ ờ
Theo nghiên c u c a Claudia I và CS (2002), trong 233 trứ ủ ường h pợ
được sàng l c dọ ưới ch p CLVT k t qu : t l ác tính cho n t đ c m tụ ế ả ỷ ệ ố ặ ộ
ph n là 63%, t l này cao h n đáng k so v i n t không đ c (p= 0,004) .ầ ỷ ệ ơ ể ớ ố ặ
Hình nh xâm l n màng ph i ả ấ ổ
D u hi u đi n hình cho hình nh xâm l n màng ph i là hình nh cácấ ệ ể ả ấ ổ ả
n t m d ng t ch c trên b m t màng ph i ho c hình nh dày màng ph i.ố ờ ạ ổ ứ ề ặ ổ ặ ả ổ
Nh ng b nh nhân có kèm hình nh lan tràn c a t n thữ ệ ả ủ ổ ương ác tính b m tề ặ màng ph i đổ ược x p vào Tế 4, đ ng nghĩa v i BN không còn ch đ nh ph uồ ớ ỉ ị ẫ thu t và x tr ậ ạ ị
Hình nh xâm l n thành ng c ả ấ ự
Ch p CLVT cho phép ch n đoán xâm l n thành ng c v i đ nh y: 38ụ ẩ ấ ự ớ ộ ạ 87% và đ đ c hi u: 40 90%. ộ ặ ệ Theo các tác gi W. Richard Webb và Glazerả H.S (2011), d u hi u u xâm l n thành ng c đấ ệ ấ ự ược đánh giá theo các tiêu chí
dưới đây . Các d u hi u g i ý xâm l n thành ng c bao g m:ấ ệ ợ ấ ự ồ
Phá h y xủ ương sườn
Kh i u l n lan vào thành ng c.ố ớ ự
Dày màng ph i.ổ
Trang 35 M t l p m ngăn gi a màng ph i thành và nhu mô ph i.ấ ớ ỡ ữ ổ ổ
Kh i u ti p xúc v i thành ng c > 3 cm.ố ế ớ ự
Góc gi a kh i u và thành ng c là góc tù.ữ ố ự
Trong các d u hi u trên, d u hi u có giá tr nh t xác đ nh có xâm l nấ ệ ấ ệ ị ấ ị ấ thành ng c là d u hi u phá h y xự ấ ệ ủ ương sườn
Xâm l n trung th t ấ ấ
Đ xác đ nh tình tr ng xâm l n trung th t c a nh ng kh i UTP, c nể ị ạ ấ ấ ủ ữ ố ầ
d a trên phim ch p CLVT ng c có tiêm thu c c n quang.Vi c xác đ nh xâmự ụ ự ố ả ệ ị
l n trung th t có vai trò đ c bi t quan tr ng, nh ng kh i u đã có xâm l n trungấ ấ ặ ệ ọ ữ ố ấ
th t thấ ường không có ch đ nh ph u thu t. Theo khuy n cáo c a W. Richardỉ ị ẫ ậ ế ủ Webb và Glazer H.S (2011), các tiêu chí đ đánh giá u xâm l n trung th t baoể ấ ấ
g m ồ :
Thay th r ng t ch c m đ m trung th t b ng t ch c u.ế ộ ổ ứ ỡ ệ ấ ằ ổ ứ
Kh i bao quanh các cu ng m ch l n trung th t, khí qu n, th cố ố ạ ớ ấ ả ự
qu n (hình đúc n n trung th t).ả ế ấ
Xâm l n m t trong các thành ph n trung th t m t cách rõ ràng.ấ ộ ầ ấ ộ
Ba d u hi u trên kh ng đ nh ch c ch n u đã xâm l n trung th t. Cácấ ệ ẳ ị ắ ắ ấ ấ
d u hi u khác c n cân nh c bao g m:ấ ệ ầ ắ ồ
Kh i ti p giáp b trung th t chi u dài > 3 cm ( các bình di n).ố ế ờ ấ ề ở ệ
Kh i ti p giáp nhi u h n 1/4 thân, vòng quai đ ng m ch ch ho cố ế ề ơ ộ ạ ủ ặ các thành ph n khác c a trung th t.ầ ủ ấ
Chèn ép các thành ph n trung th t.ầ ấ
Dày màng ph i trung th t ho c dày màng ngoài tim.ổ ấ ặ
Hình nh x p ph i viêm ph i t c ngh n ph qu n ả ẹ ổ ổ ắ ẽ ế ả
Ch p CLVT r t có giá tr trong phân bi t gi a kh i u ph i v i vùngụ ấ ị ệ ữ ố ổ ớ
ph i x p xung quanh do kh i u gây ra. Sau tiêm thu c c n quang, vùng ph iổ ẹ ố ố ả ổ
Trang 36x p có t tr ng gi m do ng m thu c c n quang ít h n kh i u nguyên phát.ẹ ỷ ọ ả ấ ố ả ơ ố Tuy nhiên, r t khó xác đ nh ranh gi i và phân bi t đ c kh i u và vùng ph iấ ị ớ ệ ượ ố ổ
x p ho c viêm trong nh ng trẹ ặ ữ ường h p kh i u nh , n m trong lòng ph qu nợ ố ỏ ằ ế ả ,
Hình 1.4. Hình nh S Golden c a u ph i và hình nh NSPQ ả ủ ổ ả
X p ph i do t c ngh n xu t hi n khi xu t hi n bít t c m t ph nẹ ổ ắ ẽ ấ ệ ấ ệ ắ ộ ầ
ho c hoàn toàn trong lòng ph qu n, gây tr quá trình l u thông c aặ ế ả ứ ệ ư ủ không khí trong đường th Trong UTP, x p ph i do t c ngh n thở ẹ ổ ắ ẽ ường g pặ các kh i u trung tâm gây bít t c ho c chít h p ph qu n g c ho c ph
ch p CLVT xo n c l p c t 3mm và kho ng cách gi a các l p c t 5mm,ụ ắ ố ớ ắ ả ữ ớ ắ
ch p có tiêm thu c c n quang cho phép quan sát các h ch t t h nụ ố ả ạ ố ơ
Tiêu chu n xác đ nh h ch trung th t trên nh ng b nh nhân có kh i uẩ ị ạ ấ ữ ệ ố
ph i bao g m nh ng h ch có đ ng kính > 1cm. H ch trung th t đ c chiaổ ồ ữ ạ ườ ạ ấ ượ thành:
Trang 37 N1: h ch quanh ph qu n cùng bên và / ho c h ch r n ph i và h chạ ế ả ặ ạ ố ổ ạ trong ph i cùng bên, bao g m c s xâm l n tr c ti p c a kh i u vào cácổ ồ ả ự ấ ự ế ủ ố
h ch đó.ạ
N2: h ch trung th t cùng bên và / ho c h ch dạ ấ ặ ạ ướ ựi c a khí ph qu n.ế ả
N3: h ch trung th t đ i bên, h ch r n ph i đ i bên.ạ ấ ố ạ ố ổ ố
Theo Chung Giang Đông và CS (2008), nghiên c u trên 114 b nh nhânứ ệ ung th ph i nguyên phát đư ổ ược đi u tr ph u thu t th y ch p CLVT có đề ị ẫ ậ ấ ụ ộ
nh y là 77,5% và đ đ c hi u là 56,7% trong đánh giá di căn h ch r n ph i,ậ ộ ặ ệ ạ ố ổ
đ nh y là 64,6% và đ đ c hi u là 68,5% trong đánh giá di căn h ch trungộ ậ ộ ặ ệ ạ
MRI được ch đ nh chính trong ch n đoán hình nh các b nh lý nh :ỉ ị ẩ ả ệ ư
u đ nh ph i, u và h ch r n ph i, u trung th t, b nh lý m ch máu trung th t,ỉ ổ ạ ố ổ ấ ệ ạ ấ
di căn xâm l n ung th vào thành ng c, rãnh liên thùy, c t s ng, tu s ng,ấ ư ự ộ ố ỷ ố
h th n kinh trung ệ ầ ương
1.3.1.4. Siêu âm
Trang 38Siêu âm được ch đ nh trong nh ng t n thỉ ị ữ ổ ương đ c c a nhu mô ph iặ ủ ổ
ho c màng ph i sát thành ng c vì không khí c n không cho sóng siêu âm điặ ổ ự ả qua. Các ch đ nh chính c a siêu âm trong UTP bao g m:ỉ ị ủ ồ
U ph i ngo i vi, sát thành ng c: ổ ạ ự th c hi n đ hự ệ ể ướng d n cho ch cẫ ọ hút t bào ho c sinh thi t ph i xuyên thành ng c.ế ặ ế ổ ự
Tràn d ch màng ph i: ị ổ ch n đoán xác đ nh tràn d ch màng ph i, đánhẩ ị ị ổ giá tình tr ng vách hoá khoang màng ph i, hạ ổ ướng d n cho ch c tháo ho cẫ ọ ặ
ch c dò d ch màng ph i.ọ ị ổ
1.3.1.5. PET Scan và PET CT
PET Scan là k thu t ch n đoán hình nh d a trên ho t tính sinh h cỹ ậ ẩ ả ự ạ ọ
c a t bào ung th Các t bào ung th ph i có kh năng h p thu chuy nủ ế ư ế ư ổ ả ấ ể hoá glucose cao h n các t bào bình thơ ế ường. D a vào đ c tính này, ngự ặ ười ta
s d ng các ch t phóng x g n glucose (18FDG = 18FfluorodeoxyDử ụ ấ ạ ắglucose) trong PET Scan. Các glucose có g n ch t phóng x , sau khi đắ ấ ạ ượ cphosphoryl hoá, chúng không b chuy n hoá ti p và đị ể ế ượ ưc l u gi trong tữ ế bào. S d ng máy quét PET đ phát hi n s tích lu b t thử ụ ể ệ ự ỹ ấ ường c a cácủ
ch t phóng x Do v y PET scan đấ ạ ậ ược xem là k thu t ch n đoán hình nhỹ ậ ẩ ả
d a trên ch c năng chuy n hoá c a t ch c. Theo Gould MK và CS (2003),ự ứ ể ủ ổ ứ
th c hi n nghiên c u trên 1474 b nh nhân, đ nh y và đ đ c hi u c PETự ệ ứ ệ ộ ạ ộ ặ ệ ả Scan là 91,2%. FDG PET có đ nh y trong ch n đoán các t n thộ ạ ẩ ổ ương trung
th t cao h n CLVT ng c (85% so v i 61%) . PET/Scan là phấ ơ ự ớ ương pháp
ch n đoán hình nh không can thi p có đ chính xác cao trong ch n đoánẩ ả ệ ộ ẩ các t n thổ ương d ng n t và kh i ác tính t i ph i.ạ ố ố ạ ổ
PET CT là phương pháp ch n đoán hình nh k t h p gi a ch pẩ ả ế ợ ữ ụ CLVT và PET Scan. Ch p CLVT r t có giá tr trong đánh giá kích thụ ấ ị ước u, tình tr ng xâm l n t i các t ch c bên c nh, PET có đ nh y cao trongạ ấ ớ ổ ứ ạ ộ ạ
Trang 39đánh giá t n thổ ương di căn t i trung th t và các c quan khác. K thu tớ ấ ơ ỹ ậ
ch p CLVT d a trên vi c t o nh không gian 3 chi u, còn k thu t PETụ ự ệ ạ ả ề ỹ ậ
t o hình nh d a ch y u trên ho t đ ng ch c năng c a các t bào. Doạ ả ự ủ ế ạ ộ ứ ủ ế
v y, h th ng k t h p PET CT làm gia tăng m c đ chính xác trong ch nậ ệ ố ế ợ ứ ộ ẩ đoán. Theo F.Pozo và c ng s (2005), PET CT có đ nh y cao nh t 98%ộ ự ộ ạ ấ (so v i CLVT ng c 86% và PET scan 94%) .ớ ự
1.3.2. N i soi ph qu n (NSPQ)ộ ế ả
N i soi ph qu n là m t k thu t thăm dò xâm nh p cho phép đánhộ ế ả ộ ỹ ậ ậ giá hình thái bên trong c a cây ph qu n. Trong UTP, n i soi ph qu n choủ ế ả ộ ế ả phép đánh giá s hi n di n và xâm l n hay lan t a c a u trong lòng phự ệ ệ ấ ỏ ủ ế
qu n. S xâm l n này có th th y đả ự ấ ể ấ ượ ởc ngay khí qu n, carina, ph qu nả ế ả
g c hay các ph qu n phân thùy. Các t n thố ế ả ổ ương có th g p UTP khi soiể ặ ở
ph qu n là: d ng u sùi, d ng thâm nhi m, d ng phù n , d ng loét ch yế ả ạ ạ ễ ạ ề ạ ả máu và d ng đè ép t ngoài vào làm h p lòng ph qu n.ạ ừ ẹ ế ả
Hình 1.5. Hình nh kh i u trong lòng ph qu n ả ố ế ả
Bên c nh đó, qua soi ph qu n, có th ph i h p các phạ ế ả ể ố ợ ương pháp l yấ
b nh ph m nh ch ir a ph qu n, ch c hút xuyên thành ph qu n, sinhệ ẩ ư ả ử ế ả ọ ế ả thi t xuyên vách hay sinh thi t t n thế ế ổ ương trong lòng ph qu n, ph c vế ả ụ ụ cho ch n đoán t bào và mô b nh h c. ẩ ế ệ ọ K t qu ph thu c vào v trí kh i uế ả ụ ộ ị ố
và các th thu t xâm nh p đủ ậ ậ ược áp d ng đ l y b nh ph m. Theo G.ụ ể ấ ệ ẩ
Trang 40Schreiber và CS (2003), sinh thi t ph qu n, ch i và r a ph qu n có đôế ế ả ả ử ế ả
nh y theo th t là 74%, 59% và 52%. Đ i v i các t n thạ ứ ự ố ớ ổ ương ngo i vi, ch iạ ả
ph qu n có đ nh y là 52%, sinh thi t xuyên thành ph qu n có đ nh yế ả ộ ạ ế ế ả ộ ạ 46% và r a ph qu n có đ nh y 43% . ử ế ả ộ ạ Ngày nay, người ta thường ph i h pố ợ các th thu t trong soi ph qu n giúp cho hi u qu ch n đoán cao h n. Đ iủ ậ ế ả ệ ả ẩ ơ ố
v i UTPQ trung tâm kêt h p sinh thi t ph qu n v i ch i r a ph qu n; v iớ ́ ợ ế ế ả ớ ả ử ế ả ớ UTPQ ngo i vi thạ ường ph i h p sinh thi t xuyên vách ph qu n v i r aố ợ ế ế ả ớ ử
ph qu n, đôi khi c ch i ph qu n .ế ả ả ả ế ả
1.3.3. Phương pháp sinh thi t ph i xuyên thành ng c (STPXTN)ế ổ ự
Sinh thi t ph i hút ho c sinh thi t ph i xuyên thành ng c dế ổ ặ ế ổ ự ướ ự i s
hướng d n c a X quang ho c CLVT là nh ng phẫ ủ ặ ữ ương pháp r t có giá tr đấ ị ể
ch n đoán t bào và mô b nh h c nh ng b nh nhân có nghi ng t nẩ ế ệ ọ ở ữ ệ ờ ổ
thương ác tính ph i. Theo Lê Ti n Dũng (2000), STPXTN b ng kim nhở ổ ế ằ ỏ
dướ ưới h ng d n CLVT: Se 84%; Sp 100%ẫ , Choi và CS (2012), nghiên c uứ trên 161 b nh nhân có n t đ n đ c ph i đệ ố ơ ộ ở ổ ược STPXTN dướ ưới h ng d nẫ
c a ch p CLVT ủ ụ th y k thu t có đ ch n đoán chính xác lấ ỹ ậ ộ ẩ à 98,2%, độ
nh y lậ à 96,8% và đ đ c hi u lộ ặ ệ à 100% ,
Hình 1.6. Hình nh STXTN d ả ướ i CLVT ch n đoán u ph i ẩ ổ
1.3.4. Các phương pháp khác