Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục đích của luận án nhằm đánh giá giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.

GI I THI U LU N ÁNỚ Ệ Ậ

1 Đ t v n đặ ấ ề

B nh ph i t c ngh n mệ ổ ắ ẽ ạ   tính (COPD) là  nguyên nhân quan tr ngn ọ  hang đâu gây m c b nh và t  vong trên toàn c ù ̀ ắ ệ ử ầ  Hiên nay, t  vong dọ ử  COPD đ ng hàng th  tứ ứ ư, d  bao ự ́ đ n năm 20ế 30, là nguyên nhân gây tử vong đ ng hàng th  ba ch  sau b nh tim thi u máu c c b  và đ t qu ứ ứ ỉ ệ ế ụ ộ ộ ỵ  

Đ t c p ợ ấ gây tăng t  l  t  vongỷ ệ ử    b nh nhân COPD,ở ệ  tăng t c đ  suy gi mố ộ ả  

ch c năng ph i, anh hứ ổ ̉ ưởng xâu đêń ́ ch t lấ ượng cu c s ngộ ố  và tăng chi phí 

đi u trề ị. Sapey và Stockley ước tính 50­70% nguyên nhân đ t c p COPDợ ấ  

do nhiêm trung̃ ̀ , 10% do ô nhi m môi trễ ườ , kho ng ng ả 30% đ t câp COPDợ ́  không xac đinh đ́ ̣ ượ  nguyên nhân ro rang. Đ t câp COPD gây tăng nguyc ̃ ̀ ợ ́  

c  xuât hiên t c đ ng m ch ph i (TĐMP) t  2 – 4 l n, m t s  nguyênơ ́ ̣ ắ ộ ạ ổ ừ ầ ộ ố  nhân được ghi nh n: hut thuôc la, tuôi cao, năm bât đông dai ngay, tinhậ ́ ́ ́ ̉ ̀ ́ ̣ ̀ ̀ ̀  trang tăng đông, tinh trang viêm toan thân, tăng nông đô cac yêu tô tiêṇ ̀ ̣ ̀ ̀ ̣ ́ ́ ́ ̀ đông (fibrinogen va yêu tô XIII), t n th̀ ́ ́ ổ ương n i m c m ch máu ph i. ộ ạ ạ ổ Tỷ 

l  TĐMP trong đ t câp COPD r t khác nhau gi a các nghiên c u, m t sệ ợ ́ ấ ữ ứ ộ ố phân tích g p cho th y t  l  TĐMP dao đ ng 3,3 – 29%. Nghiên c u trênộ ấ ỷ ệ ộ ứ  

m  t  thi   nh ng b nh nhân COPD t  vong ghi nh n t  l  TĐMP t  28ổ ử ở ữ ệ ử ậ ỷ ệ ừ  – 51%. Tri u ch ng c a TĐMP c p nh  ho, khó th , đau ng c gi ng v iệ ứ ủ ấ ư ở ự ố ớ  các bi u hi n c a đ t c p COPD. ể ệ ủ ợ ấ Chân đoan TĐMP c p   b nh nhân̉ ́ ấ ở ệ  

đ t c p COPD rât kho khăn do tri u ch ng không đ c hi u và s  ch ngợ ấ ́ ́ ệ ứ ặ ệ ự ồ  

l p tri u ch ng gi a hai b nh, d n đ n b  sót ch n đoán ho c ch nấ ệ ứ ữ ệ ẫ ế ỏ ẩ ặ ẩ  đoán mu nộ  T i Vi t Nam hi n ch a có nghiên c u nào đánh giá TĐMPạ ệ ệ ư ứ  

 b nh nhân đ t c p COPD, chính vì v y chúng tôi th c hi n đ  tài

“Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và m t s  y u tứ ặ ể ậ ộ ố ế ố 

nguy c  t c đ ng m ch ph i c p   b nh nhân đ t c p b nh ph iơ ắ ộ ạ ổ ấ ở ệ ợ ấ ệ ổ 

t c ngh n m n tính”ắ ẽ ạ  nh m các m c tiêu sau: ằ ụ

1 Kh o sát đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng t c đ ng m ch ph iả ặ ể ậ ắ ộ ạ ổ  

c p   b nh nhân đ t câp b nh ph i t c ngh n m n tính có D­dimer ≥ 1ấ ở ệ ợ ́ ệ ổ ắ ẽ ạ  mg/l FEU

2 Xác đ nh t  l  và m t s  y u t  nguy c  tăc đông mach phôi c pị ỷ ệ ộ ố ế ố ơ ́ ̣ ̣ ̉ ấ  

 b nh nhân đ t câp b nh ph i t c ngh n m n tính có D­dimer ≥ 1́

2  COPD thường k t h p v i các b nh đ ng m c m n tính, cácế ợ ớ ệ ồ ắ ạ  

b nh đ ng m c có th  gây các bi n c  c p tính t  đó d n đ n tăng b nhệ ồ ắ ể ế ố ấ ừ ẫ ế ệ  

su t và t  su t   b nh nhân đ t c p COPD, đ c bi t là các b nh lý timấ ử ấ ở ệ ợ ấ ặ ệ ệ  

m ch, trong đó có TĐMP. Bi u hi n tri u ch ng lâm sàng c a TĐMPạ ể ệ ệ ứ ủ  

nh  đau ng c, khó th , ho kh c đ m r t gi ng v i tri u ch ng đ t c pư ự ở ạ ờ ấ ố ớ ệ ứ ợ ấ  COPD. M t khác, m t s  b nh nhân COPD có ki u hình nhi u đ t c p,ặ ộ ố ệ ể ề ợ ấ  

đ t c p n ng, đ t c p tái phát thợ ấ ặ ợ ấ ường xuyên, đ t c p dài h n, đ t c pợ ấ ơ ợ ấ  đáp  ng kém v i đi u tr , do đó TĐMP có th  là nguyên nhân gây đ t c pứ ớ ề ị ể ợ ấ  COPD. 

Trong s  các y u t  kích ho t đ t c p, vai trò c a TĐMP ch aố ế ố ạ ợ ấ ủ ư  

được xác đ nh rõ ràng. T  vong   nhóm COPD có TĐMP cao h n nhómị ử ở ơ  COPD đ n thu n. COPD đơ ầ ược ghi nh n là nguyên nhân d n đ n ch nậ ẫ ế ẩ  đoán mu n TĐMP. TĐMP n u không độ ế ược ch n đoán và đi u tr  k p th iẩ ề ị ị ờ  

s  d n đ n tăng t  l  t  vong (10 – 65%), tăng áp đ ng m ch ph i m nẽ ẫ ế ỷ ệ ử ộ ạ ổ ạ  tính, huy t kh i tái phát, gi m hi u qu  đi u tr  và  nh hế ố ả ệ ả ề ị ả ưởng x u đ nấ ế  tiên lượng   b nh nhân COPD.ở ệ

Ch n đoán TĐMP   b nh nhân đ t c p COPD h t s c khó khănẩ ở ệ ợ ấ ế ứ  

do s  ch ng l p tri u ch ng gi a 2 b nh. Thi t k  nghiên c u khác nhauự ồ ấ ệ ứ ữ ệ ế ế ứ  

và s  lố ượng b nh nhân h n ch  trong nh ng nghiên c u trệ ạ ế ữ ứ ước đây không cho phép các tác gi  đ a ra hả ư ướng d n v  cách th c ti p c n t i  uẫ ề ứ ế ậ ố ư  

ch n đoán TĐMP   b nh nhân đ t c p COPD.ẩ ở ệ ợ ấ

3 Nh ng đóng góp m i c a lu n ánữ ớ ủ ậ

K t qu  c a lu n án đã xác đ nh đế ả ủ ậ ị ược m t s  đ c đi m lâm sàngộ ố ặ ể  (đau ng c, ho máu, h n ch  v n đ ng, ti n s  b nh lý huy t kh i tĩnhự ạ ế ậ ộ ề ử ệ ế ố  

m ch, t n su t đ t c p COPD…), c n lâm sàng (đi n tim, khí máu đ ngạ ầ ấ ợ ấ ậ ệ ộ  

m ch, x quang ph i…) c a TĐMP c p   b nh nhân đ t c p COPD cóạ ổ ủ ấ ở ệ ợ ấ  D­dimer ≥ 1mg/l FEU. Xác đ nh đị ượ ỷ ệc t  l  TĐMP là 17,6% và m t sộ ố 

y u t  nguy c  TĐMP   b nh nhân đ t c p COPD có D­dimer ≥ 1mg/lế ố ơ ở ệ ợ ấ  FEU. Bước đ u xác đ nh đầ ị ược vai trò c a xét nghi m D­dimer, vai tròủ ệ  

c a các b ng đi m đánh giá nguy c  lâm sàng (Wells, Geneva c i ti n)ủ ả ể ơ ả ế  trong ch n đoán TĐMP   b nh nhân đ t c p COPD có D­dimer ≥ 1mg/lẩ ở ệ ợ ấ  FEU. 

13 tài li u ti ng Vi t, 209 tài li u ti ng Anh.ệ ế ệ ệ ế

1.2. Ganh năng cua đ t câp COPD́ ̣ ̉ ợ ́

Đ t c p COPD gây tăng t  l  t  vong, tăng t c đ  suy gi m ch cợ ấ ỷ ệ ử ố ộ ả ứ  năng ph i, tăng nguy c  đ t c p tái phát, tăng chi phí đi u tr  và suy gi mổ ơ ợ ấ ề ị ả  nghiêm tr ng ch t lọ ấ ượng cu c s ng.ộ ố

1.3. Rôi loan qua trinh đông mau   bênh nhân đ t câp COPD́ ̣ ́ ̀ ́ ở ̣ ợ ́

Tôn th̉ ương đăc tr ng   bênh nhân COPD đ̣ ư ở ̣ ược thê hiên b i qua trinh̉ ̣ ở ́ ̀  viêm man tinh đ̣ ́ ương th , pha huy nhu mô phôi, tôn th̀ ở ́ ̉ ̉ ̉ ương mach maụ ́ phôi v i s  tham gia cua nhiêu loai tê bao va cac chât trung gian cua phan̉ ơ ự́ ̉ ̀ ̣ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̉ ̉  

ng viêm. Ha oxy mau keo dai gây đa hông câu t  đo gây tăng đô nh t cua

mau. Cac stress oxy hoa va tinh trang tăng CO2 mau dân đên pha huy câú ́ ́ ̀ ̀ ̣ ́ ̃ ́ ́ ̉ ́ truc va ch c năng tê bao nôi mô, t  đo kich hoat qua trình đông mau. ́ ̀ ứ ́ ̀ ̣ ừ ́ ́ ̣ ́ ́

2. TĐMP trong đ t câp bênh phôi tăc nghen man tinhợ ́ ̣ ̉ ́ ̃ ̣ ́

M t s  nguyên nhân gây tăng nguy c  TĐMP trong đ t c p COPD:ộ ố ơ ợ ấ  năm bât đông tai gì ́ ̣ ̣ ương, viêm toan thân, đa hông câu, tình tr ng tăng̀ ̀ ̀ ̀ ạ  đông, phá h y nhu mô ph i và t n thủ ổ ổ ương n i mô m ch máu ph i.ộ ạ ổ  Nghiên c u  ứ trên mổ  t  thi   b nh nhân COPD  ử ở ệ ghi nhâṇ  t  l  ỉ ệ m i măcớ ́ TĐMP 28% ­51%. Môt phân tich g p t  5 nghiên c u ghi nhân ty lê m ị ́ ộ ừ ứ ̣ ̉ ̣ ơ  ́măc TĐMP trong đ t câp COPD dao đông 3,3 – 29%.  ́ ợ ́ ̣

3. Đ nh nghĩa, phân lo iị ạ tăc đông mach phôi ́ ̣ ̣ ̉

3.1. Đinh nghiã ̣

Tăc đông mach phôi (TĐMP) la tinh trang tăc môt hoăc nhiêu nhanh́ ̣ ̣ ̉ ̀ ̀ ̣ ́ ̣ ̣ ̀ ́  cua đông mach phôi b i cac tac nhân khac nhau (huyêt khôi, tê bao u, khỉ ̣ ̣ ̉ ở ́ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ 

4hoăc m ) co nguôn gôc t  cac vi tri khac nhau cua c  thê. Trong nghiêṇ ỡ ́ ̀ ́ ừ ́ ̣ ́ ́ ̉ ơ ̉  

la hâu qua cua TĐMP không đ̀ ̣ ̉ ̉ ược chân đoan, chi 7% TĐMP đ̉ ́ ̉ ược chân̉  đoan đung tŕ ́ ươ ửc t  vong. ́ Nghĩ đ n TĐMP khi bênh nhân thu c nhóm nguyế ̣ ộ  

c  cao và co các bi u hi n nh : kho th , đau ng c, choang ngât va/hoăc hoơ ́ ể ệ ư ́ ở ự ́ ́ ̀ ̣  mau. ́

4.2. Vai trò c a các b ng đi m đánh giá nguy c  lâm sàng ủ ả ể ơ

S  d ng các quy t c d  báo nguy c  lâm sàng giúp tăng kha năng chânử ụ ắ ự ơ ̉ ̉  đoan chinh xac TĐMP. Thang đi m Wells và thang đi m Geneva c i ti ń ́ ́ ể ể ả ế  

đã được chu n hoá và  ng d ng r ng rãi trong đánh giá nguy c  lâm sàngẩ ứ ụ ộ ơ  TĐMP. C  hai thang đi m này có th  áp d ng đ ng th i hai hình th cả ể ể ụ ồ ờ ứ  phân lo i: 3 m c nguy c  (th p, trung bình, cao) và 2 m c nguy cạ ứ ơ ấ ứ ơ (nhi u kh  năng và ít kh  năng TĐMP). Shen JH và CS (2015), phân tíchề ả ả  

g p 12 nghiên c u ghi nh n: (1) Thang đi m Wells: AUC 0,778 (95 %ộ ứ ậ ể  CI:   0,74–0,818),  Se:   63,8   –  79,3%,   Sp:  48,8  –   90%.  (2)   Thang   đi mể  Geneva c i ti n: AUC 0,693 (95 % CI 0,653–0,736), Se: 55,3 – 73,6 %,ả ế  Sp: 51,2 ­ 89 %

4.3. Đ c đi m c n lâm sàng ặ ể ậ

4.3.1. Xét nghi m D­dimer ệ

Các kháng nguyên D­dimer là d uấ   nấ   duy nh t c a  ấ ủ quá trình  thoái giáng  fibrin,  được hình thành  b i các  ở tác  đ ng tu n t  c a 3 enzym:ộ ầ ự ủ  thrombin, y u t  XIIIa, và plasmin.ế ố   N ng đ  D­dimer tăng cao trongồ ộ  huy t thanh là b ng ch ng cho th y có huy t kh i trong lòng m ch. K tế ằ ứ ấ ế ố ạ ế  

h p gi a k t qu  xét nghi m D­dimer âm tính v i kh  năng lâm sàngợ ữ ế ả ệ ớ ả  

th p ho c trung bình (b ng đi m Wells ho c Geneva c i ti n) là an toànấ ặ ả ể ặ ả ế  

đ  lo i tr  ch n đoán TĐMP. Theo H i tim m ch Châu Âu (2014), xétể ạ ừ ẩ ộ ạ  nghi m D­dimer âm tính khi (1) n ng đ  < 0,5g/l FEU đ i v i nh ngệ ồ ộ ố ớ ữ  

b nh nhân ≤ 50 tu i và  (2) < giá tr  (tu i x 10) mg/l FEU đ i v i nh ngệ ổ ị ổ ố ớ ữ  

b nh nhân > 50 tu i.ệ ổ

4.3.2. Chup căt l p vi tinh đông mach phôi (CT­PA) ̣ ́ ớ ́ ̣ ̣ ̉

Chup căt l p vi tinh đông mach phôi (CT­PA: computed tomographic̣ ́ ớ ́ ̣ ̣ ̉  pulmonary angiography) đa tr  thanh ph̃ ở ̀ ương phap đ́ ượ ực l a chon trong̣  thăm do mach mau   bênh nhân nghi ng  TĐMP. Ph̀ ̣ ́ ở ̣ ờ ương phap nay chó ̀  phep bôc lô ro rang cac đông mach phôi t i m c phân thuy. Nghiên c ú ̣ ̣ ̃ ̀ ́ ̣ ̣ ̉ ớ ứ ̀ ư  ́PIOPED II cho thây đô nhay va đô đăc hiêu cua ky thuât CT­PA t́ ̣ ̣ ̀ ̣ ̣ ̣ ̉ ̃ ̣ ươ  ng

ng la 83% va 96%. Khi ph i h p v i thang điêm đanh gia nguy c  lâm

sàng cho tr  s  d  báo dị ố ự ương t  92­96%. Ch n đoán TĐMP d a trên hìnhừ ẩ ự  

nh thi u h t l p đ y thu c c n quang trong lòng m ch. 

4.4. Ti p c n ch n đoán t c đ ng m ch ph iế ậ ẩ ắ ộ ạ ổ

Theo hướng d n c a H i tim m ch Châu Âu năm 2014, ch n đoánẫ ủ ộ ạ ẩ  TĐMP d a trên s  ph i h p các tri u ch ng lâm sàng, các thang đi mự ự ố ợ ệ ứ ể  đánh giá nguy c  lâm sàng, xét nghi m D­dimer và ch p CT­PA.ơ ệ ụ

CHƯƠNG 2. Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ

2.1. Đôi t́ ượng, đ a đi m, th i gianị ể ờ  nghiên c úư

2.1.1. Đ i tố ượng nghiên c uứ

Sàng l c 1005 bênh nhân đ t c p COPD nhâp viên. Sau khi l aọ ̣ ợ ấ ̣ ̣ ự  

ch n theo tiêu chu n nghiên c u, chúng tôi thu th p đọ ẩ ứ ậ ược 210 b nh nhânệ  

đ  tiêu chu n đ a vào nghiên c u. ủ ẩ ư ứ

6phôi tăc nghen man tinh d a theo nghiên c u cua Gunen H ̉ ́ ̃ ̣ ́ ự ứ ̉ và CS. 

Chon   = 0,05: la sai sô châp nhân.  ̣ δ ̀ ́ ́ ̣

Ap dung công th c trên, tinh đ́ ̣ ứ ́ ược n ≥ 182 b nh nhân. Trên th c tệ ự ế chung tôi thu th p đ́ ậ ược n = 210 bênh nhân đ  tiêu chu n đ a vao nghiêṇ ủ ẩ ư ̀  

c u.ứ

2.3. Tiêu chu n ch n đôi tẩ ọ ́ ượng nghiên c uứ

Bênh nhân đ̣ ược chân đoan xac đinh đ t câp COPD và th a mãn̉ ́ ́ ̣ ợ ́ ỏ  

đ ng th i các tiêu chu n sau đây:ồ ờ ẩ

­Kêt qua xet nghiêm D­ dimer ≥ 1mg/l FEU. Chúng tôi l y nǵ ̉ ́ ̣ ấ ưỡ  ng

đi m c t này d a trên k t qu  nghiên c u c a Akpinar EE và c ng sể ắ ự ế ả ứ ủ ộ ự năm 2013,   ngở ưỡng đi m c t này có AUC: 0,752 ± 0,04 (95% CI: 0,672­ể ắ0,831; p < 0,001); Se 70%, Sp 71%

­ Được chup căt l p vi tinh đông mach phôi (CT­PA) b ng máỵ ́ ớ ́ ̣ ̣ ̉ ằ  

ch p c t l p vi tính đa day đâu thu (máy 64 dãy và 128 dãy), co tiêmụ ắ ớ ̃ ̀ ́  thuôc can quang tinh mach.́ ̉ ̃ ̣

­ Được lam đây đu cac xet nghiêm: x quang phôi chuân, điên tim,̀ ̀ ̉ ́ ́ ̣ ̉ ̉ ̣  khi mau đông mach, công th c mau, sinh hóa, đông mau c  ban, ch ć ́ ̣ ̣ ứ ́ ́ ơ ̉ ứ  năng hô h p va môt sô xet nghiêm thấ ̀ ̣ ́ ́ ̣ ương quy khac.̀ ́

2.4. Tiêu chu n lo i tr  đ i tẩ ạ ừ ố ượng nghiên c uứ

Loai khoi nghiên c u nh ng bênh nhân co môt trong cac đăc điêm sau:̣ ̉ ứ ữ ̣ ́ ̣ ́ ̣ ̉

 Bênh nhân không đông y tham gia nghiên c u.̣ ̀ ́ ứ

 Co cac chông chi đinh v i ky thuât chup CT­PA: co thai, suy thâń ́ ́ ̉ ̣ ớ ̃ ̣ ̣ ́ ̣  (m c loc câu thân < 60ml/phut hoăc Creatinin mau > 115µmol/lit), di  ngứ ̣ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ́ ̣ ư  ́

v i thuôc can quang.ớ ́ ̉

 Bênh nhân đang dung cac loai thuôc chông đông.̣ ̀ ́ ̣ ́ ́

 Thiêu môt trong cac thông tin đê chân đoan TĐMP: lâm sang, câń ̣ ́ ̉ ̉ ́ ̀ ̣  lâm sang, kêt qua xet nghiêm D­dimer, kêt qua chup CT­PA. ̀ ́ ̉ ́ ̣ ́ ̉ ̣

 Bênh nhân co kêt qua D­dimer ≥ ̣ ́ ́ ̉ 1mg/l FEU nh ng co chân thư ́ ́ ươ  ng

m i, cac can thiêp phâu thuât vung châu, kh p hang, kh p gôi.ớ ́ ̣ ̃ ̣ ̀ ̣ ớ ́ ớ ́

2.5. Phương pháp nghiên c uứ

 Phương pháp mô t  c t ngang, ti n c u.ả ắ ế ứ

 H c viên tr c ti p khám b nh và thu th p các s  li u c n thi tọ ự ế ệ ậ ố ệ ầ ế  theo m t m u b nh án th ng nh t.ộ ẫ ệ ố ấ

2.6. Phương pháp thu th p s  li u nghiên c uậ ố ệ ứ

2.6.1. Thu th p ậ s  li u cho m c tiêu 1ố ệ ụ

2.6.1.1. Đ c đi m lâm sàngặ ể

(1) Đ c đi m chung: tu i, gi i, ngh  nghi p, lý do vào vi n. (2) Ti nặ ể ổ ớ ề ệ ệ ề  

s : hút thu c lá­ thu c lào, s  bao­năm; t n su t đ t c p, các b nh khác.ử ố ố ố ầ ấ ợ ấ ệ  (3) Các b nh đ ng m c: suy tim, tăng huy t áp, đái tháo đệ ồ ắ ế ường, b nh lýệ  

m ch vành. (4) Triêu ch ng lâm sang: đau ng c sau x ng  c, đau ng cạ ̣ ứ ̀ ự ươ ứ ự  kiêu mang phôi, kho th , ho khac đ m, ho mau. (5) Nguyên nhân kh i phát̉ ̀ ̉ ́ ở ̣ ờ ́ ở  

đ t c p.ợ ấ

2.6.1.2. Đ c đi mặ ể  cân lâm sang̣ ̀

Khi mau đông mach, X quang phôi chuân, Kêt qua đo ch c năng hố ́ ̣ ̣ ̉ ̉ ́ ̉ ứ  hâp, ́ Điên tim, Xet nghiêm D­ dimer, Chup căt l p vi tinh ̣ ́ ̣ ̣ ́ ớ ́ đa day đâu ̃ ̀ thu 

đ ngộ   mach phôi, Siêu âm Doppler tim, Cac xet nghiêm liên quan khac:̣ ̉ ́ ́ ̣ ́  đông mau c  ban, procalcitonin, NT­proBNP, troponin T, creatinin.́ ơ ̉

2.6.2. Thu th p s  li u cho m c tiêu 2ậ ố ệ ụ

 Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng nh  m c tiêu 1.ặ ể ậ ư ụ

 S  tr ng h p có TĐMP và không TĐMP trong ngóm nghiên c u.ố ườ ợ ứ

 Phân tích h i quy logistic đ n bi n và đa bi n đ i v i các bi n đ cồ ơ ế ế ố ớ ế ộ  

l p.ậ

 K t qu  đánh giá nguy c  TĐMP theo thang đi m Padua. ế ả ơ ể

2.6.3. Thu th p s  li u cho m c tiêu 3ậ ố ệ ụ

 K t qu  xét nghi m D­dimer, phân tích đế ả ệ ường cong ROC đ  xácể  

đ nh AUC, xác đ nh giá tr  đi m c t (cut­off), tính đ  nh y, đ  d c hi u,ị ị ị ể ắ ộ ạ ộ ặ ệ  

tr  s  d  báo âm, tr  s  d  báo dị ố ự ị ố ự ương, t  s  kh  dĩ, đ  chính xác.ỷ ố ả ộ

 K t qu  đánh giá b ng đi m Wells, phân tích đế ả ả ể ường cong ROC để xác đ nh AUC, xác đ nh giá tr  đi m c t (cut­off), tính đ  nh y, đ  d cị ị ị ể ắ ộ ạ ộ ặ  

hi u, tr  s  d  báo âm, tr  s  d  báo dệ ị ố ự ị ố ự ương, t  s  kh  dĩ, đ  chính xác.ỷ ố ả ộ

 K t qu  đánh giá b ng đi m Geneva c i ti n, phân tích đế ả ả ể ả ế ườ  ngcong ROC đ  xác đ nh AUC, xác đ nh giá tr  đi m c t (cut­off), tính để ị ị ị ể ắ ộ 

nh y, đ  d c hi u, tr  s  d  báo âm, tr  s  d  báo dạ ộ ặ ệ ị ố ự ị ố ự ương, t  s  kh  dĩ,ỷ ố ả  

đ  chính xác.ộ

 S  d ng h  s  Kappa đ  đánh giá s  đ ng thu n gi a hai thangử ụ ệ ố ể ự ồ ậ ữ  

CHƯƠNG 3. K T QU  NGHIÊN C UẾ Ả Ứ

3.2. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng TĐMP   b nh nhân đ t c pặ ể ậ ở ệ ợ ấ  COPD

3.2.1. Đ c đi m lâm sàngặ ể

Tu i (X±SD): ổ  69,3±9,6. Gi i:ớ  Nam (86,5%), N  (13,5%).ữ

T  l  hút thu c ≥ 30 bao­năm: ỷ ệ ố   nhóm TĐMP (+) (59,4%) cao h nơ  nhóm TĐMP (­) (39%), OR 2,3 (95% CI: 1,05 – 4,9), p = 0,03, s  thu cố ố  hút   trung   bình   (bao­năm)   nhóm   TĐMP   (+)   (32,1±6,1)   cao   h n   nhómơ  TĐMP (­) (27±6,6), p < 0,001

S  đ t c p trung bình: ố ợ ấ  nhóm TĐMP (+) (2,1 ± 1,1) cao h n nhómơ  TĐMP (­) (1,5 ± 0,9), p = 0,001. Tuy nhiên, không có s  khác bi t gi a 2ự ệ ữ  nhóm v  t n su t đ t c p, OR 0,486 (95% CI: 0,2 ­ 1), p = 0,056.ề ầ ấ ợ ấ

Th i gian m c b nh trung bình (năm): ờ ắ ệ  nhóm TĐMP (+): 7,32±3,7, cao h n nhóm TĐMP (­): 4,72±2,8, p < 0,001. Nhóm TĐMP (+) có th iơ ờ  gian m c b nh trên 5 năm (83,8%) cao h n nhóm TĐMP (­), OR 5,3 (95%ắ ệ ơ  CI: 2,1­13,5), p < 0,001

Đi m CAT (X ± SD): ể   nhóm TĐMP (+) (22,3 ± 8,5) cao h n nhómơ  TĐMP (­) (17,2 ± 8,1), p = 0,001

 M c đ  t c ngh n đ ứ ộ ắ ẽ ườ ng th , phân nhóm GOLD và TĐMP ở : t cắ  ngh n đẽ ường th  n ng trong nhóm TĐMP (+) (64,9%) cao h n nhómở ặ ơ  TĐMP (­)  (41,6%), p  =  0,01. COPD  nhóm D  trong  nhóm TĐMP (+) (70,3%) cao h n nhóm TĐMP (­) (48%), p = 0,01.ơ

B ng 3.1. Liên quan gi a nguyên nhân đ t c p COPD và TĐMP (n = 210) ả ữ ợ ấ

Nguyên nhân TĐMP (+)n = 37 (%) n = 173 (%)TĐMP (­) OR 95% CI pNhi m trùngễ 17 (45,9) 169 (97,7) 0,02 0,006­0,06 < 0,001Hít ph i khói, b iả ụ 1 (2,7) 28 (16,2) 0,14 0,02­1,1 0,03Thay đ i th i ti tổ ờ ế 5 (13,5) 26 (15) 0,9 0,3­ 2,5 0,81

Đi u tr  không đ uề ị ề 11 (29,7) 79 (45,7) 0,5 0,2 – 1,1 0,07

Nhi u nguyên nhânề 7 (18,9) 97 (56,1) 0,18 0,07­0,44 < 0,001Không rõ  5 (13,5) 3 (1,7) 8,9 2,1 – 38,9 0,005

Nh n xét: ậ Nguyên nhân đ t c p COPD do nhi m trùng trong nhómợ ấ ễ  TĐMP (+) (45,9%) th p h n nhóm TĐMP (­) (97,7%), OR: 0,02 (95% CI:ấ ơ  0,006 – 0,06), p < 0,001. T  l  đ t c p COPD không rõ nguyên nhânỷ ệ ợ ấ  trong nhóm TĐMP (+) (13,5%) cao h n nhóm TĐMP (­) (1,7%), p =ơ  0,005. 

đường 10 (27) 12 (6,9) 4,96 1,9­12,6 <0,001Rung nhĩ 3 (8,1) 5 (2,9) 2,96 0,6­12,9 0,1Suy vành 1 (2,7) 5 (83,3) 0,9 0,1­8,2 0,9

Nh n xét:  ậ các b nh đ ng m c: suy tim (35,1%), tăng huy t ápệ ồ ắ ế  (37,8%), đái tháo đường (27%) trong nhóm TĐMP (+) cao h n nhómơ  TĐMP (­), p < 0,05

B ng 3.3. Liên quan gi a tri u ch ng c  năng và TĐMP (n = 210) ả ữ ệ ứ ơ

Nh n xét: ậ trong nhóm TĐMP (+), các tri u ch ng g p ph  bi nệ ứ ặ ổ ế  

h n nhóm TĐMP (­): đau ng c OR 4,5 (95% CI: 2,1­9,5), kh c đ m trongơ ự ạ ờ  

OR 8,7 (95% CI: 3,2­23,7), ho máu OR 19,9 (95% CI: 3,9­100), b t đ ngấ ộ  

t i gường OR 3 (95% CI: 1,4­6,5), Ti n s  HKTMS OR 13,3 (95%ề ử  CI: 2,5­71,8), p < 0,01. Kh c đ m m  trong nhóm TĐMP (­) cao h nạ ờ ủ ơ  nhóm TĐMP (+): OR 0,1 (95% CI: 0,1­0,5), p < 0,001. 

B ng 3.4. Liên quan gi a tri u ch ng th c th  và TĐMP (n = 210)ả ữ ệ ứ ự ể

L ng ng cồ ự

hình thùng 10 (27) 44 (25,4) 1,1 0,5­2,4 0,84Phù 2 chi 

dưới 20 (54,1) 45 (26) 3,3 1,6­6,9 0,001Tím môi,

đ u chiầ 28 (75,7) 122 (70,5) 1,5 0,6­3,5 0,3Tràn d chị

màng ph iổ 4 (10,8) 6 (3,5) 3,3 0,9­12,6 0,07

Nh n xét: ậ trong nhóm TĐMP (+), các tri u ch ng th c th  g pệ ứ ự ể ặ  

ph  bi n h n nhóm TĐMP (­): co kéo c  hô h p (100% và 75,7%, p =ổ ế ơ ơ ấ  0,001), gan to ­ tĩnh m ch c  n i OR 2,7 (95% CI: 1,2­6), p = 0,01, phùạ ổ ổ  hai chi dưới OR 3,3 (95% CI: 1,6 – 6,9), p = 0,001. 

3.2.2.Đ c đi m c n lâm sàngặ ể ậ

3.2.2.1. Đ c đi m t n th ặ ể ổ ươ ng  trên x quang ph i (n = 210) ổ

Trong nhóm TĐMP (+), các t n thổ ương: vòm hoành cao m t bên (OR:ộ  6,5; 95% CI: 4,7­9,1), tim hình gi t nọ ước (OR: 2,1; 95% CI: 1­4,5), t nổ  

thương d ng viêm ph i (OR: 3,2; 95% CI: 1,4­7,1), giãn ph  nang (OR:ạ ổ ế  

6,7; 95% CI: 2,3­19,9), giãn đ ng m ch ph i trung tâm (OR: 6,9; 95% CI:ộ ạ ổ  4,9­9,7) g p t  l  cao h n nhóm TĐMP (­), p < 0,05. Các t n thặ ỷ ệ ơ ổ ươ  ngkhác không có s  khác bi t gi a hai nhóm.ự ệ ữ

3.2.2.2. Đ c đi m t n th ặ ể ổ ươ ng trên phim ch p c t l p vi tính (n = 210) ụ ắ ớ

Các t n thổ ương trong nhóm TĐMP (+) g p t  l  cao h n nhóm khôngặ ỷ ệ ơ  TĐMP: giãn ph  nang: OR 2,9 (95% CI:  ế 1,1­8), p = 0,025; t n thổ ươ  ng

d ng viêm ph i: OR 4 (95% CI:  ạ ổ 1,9­8,4), p < 0,001; x p ph i:  OR: 4,3ẹ ổ  (95% CI:  1,2­15), p = 0,01. Các t n thổ ương khác không có s  khác bi tự ệ  

gi a hai nhóm.ữ

3.2.2.3. V  trí huy t kh i (n = 37) ị ế ố

Huy t kh i đ ng m ch ph i bên ph i (78,4%) g p nhi u h n bên tráiế ố ộ ạ ổ ả ặ ề ơ  (59,5%), p = 0,01. Huy t kh i đ ng m ch ph i hai bên (35,1%).ế ố ộ ạ ổ

3.2.2.4. V  trí huy t kh i theo m c đ ng m ch ph i (n = 37) ị ế ố ứ ộ ạ ổ

V  trí huy t kh i  đ ng m ch ph i m c phân thùy bên ph i ph iị ế ố ộ ạ ổ ứ ổ ả  (41,4%) cao h n ph i trái (27,3%), p = 0,04. Các v  trí khác không có sơ ổ ị ự khác bi t.ệ

3.2.2.5. M c đ  n ng TĐMP theo  ứ ộ ặ Qanadli SD và CS (n = 37)

Ch  s  t c ngh n đ ng m ch ph i trung bình (%):18,2 ± 10,8 (5 –ỉ ố ắ ẽ ộ ạ ổ  47,5). M c đ  t c ngh n t  10 đ n 30% chi m t  l  cao nh t (64,8%).ứ ộ ắ ẽ ừ ế ế ỷ ệ ấ  

Ch  có m t trỉ ộ ường h p (2,7%) có ch  s  t c ngh n ≥  40%.  ợ ỉ ố ắ ẽ

3.2.2.6. Phân t ng nguy c  TĐMP theo thang đi m PESI (n = 37) ầ ơ ể

Đi m PESI trung bình (X ± SD): 47,8 ± 19,7 (20 – 120). T  l  PESI nhóm 1ể ỷ ệ  

và nhóm 2 (97,3%). Ch  có 1 tr ng h p (2,7%) thu c PESI nhóm 4.ỉ ườ ợ ộ

3.2.2.9. K t qu  đi n tim (n = 210) ế ả ệ

Trong nhóm TĐMP (+), các b t thấ ường trên đi n tim: sóng p phệ ế (48,6%), block nhánh ph i (29,7%), S1Q3T3 (8,1%) g p nhi u h n nhómả ặ ề ơ  TĐMP (­), p < 0,05. Các b t thấ ường khác không có s  khác bi t.ự ệ

123.3. T  l  và y u t  nguy c  TĐMP trong đ t c p COPDỷ ệ ế ố ơ ợ ấ

3.3.1. T  l  TĐMP trong đ t c p COPD ỷ ệ ợ ấ

T ng s  210 b nh nhân đ t c p COPD đổ ố ệ ợ ấ ược ch p c t l p vi tínhụ ắ ớ  

đ ng m ch ph i, kh ng đ nh 37/210 b nh nhân có TĐMP, ộ ạ ổ ẳ ị ệ chi m t  lế ỷ ệ 

17,6%

3.3.2. Các y u t  nguy c  đ c l p TĐMP trong đ t c p COPD  ế ố ơ ộ ậ ợ ấ

Phân tích h i quy Logistic đa bi n, chúng tôi xác đ nh đồ ế ị ược 7 y u tế ố nguy c  TĐMP: (1) Ti n s  HKTMS chi dơ ề ử ưới OR: 17,8 (95% CI: 1 – 322), p = 0,005. (2) Ch n đoán COPD  > 5 năm: OR 41,6 (95% CI: 3,3 –ẩ  515,6), p = 0,004. (3) T n thổ ương d ng viêm ph i: OR 29,2 (95% CI: 4,5ạ ổ  – 189,3), p < 0,001. (4) Giãn ph  nang: OR 17 (95% CI: 2 – 139,3), p =ế  0,008. (5) T c ngh n m c đ  n ng: OR 6,4 (95% CI: 1,3 – 32,4), p =ắ ẽ ứ ộ ặ  0,024. (6) Đ t c p COPD do nhi m trùng: OR 0,001 (95% CI: 0 – 0,002).ợ ấ ễ  (7) Tăng huy t áp: OR 32,6 (3,9 – 269,9), p = 0,001.ế

3.4. Giá tr  c a xét nghi m D­dimer và các thang đi m Wells, ị ủ ệ ể thang 

đi m ể Geneva c i ti n trong ch n đoán TĐMP.ả ế ẩ

3.4.1. Giá tr  c a xét nghi m D­dimer ị ủ ệ

3.4.1.1. N ng đ  D­dimer ồ ộ

N ng đ  D­dimer (mg/l FEU) trong nhóm TĐMP: 5,17 ± 3,93 cao h nồ ộ ơ  nhóm không TĐMP: 2,89 ± 3,19. S  khác bi t có ý nghĩa th ng kê, p <ự ệ ố  0,001

3.4.1.2. Phân tích đ ườ ng cong ROC k t qu  xét nghi m D­dimer ế ả ệ

Hình 3.1. Đường cong ROC c a n ng đ  D­dimer (n = 210)ủ ồ ộ

Di n   tích   d ệ ướ i   đ ườ ng   cong   (AUC)  ROC   c a   n ng   đ   D­ ủ ồ ộ dimer: 0,744 (95% CI: 0,66­ 0,83), 

3.4.1.3. Xác đ nh đi m c t (cut­off)  ị ể ắ và giá tr  c a  ị ủ xét nghi m ệ  D­dimer

Căn c  vào k t qu  phân tích đứ ế ả ường cong ROC, ch n giá tr  đi m c tọ ị ể ắ  (cut­off) n ng   đ  D­dimer  là 2,1 mg/l  FEU, giá  tr  c a  xétồ ộ ị ủ  nghi m D­dimer nh  sau:ệ ư

B ng 3.5. N ng đ  D­dimer t i ng ng giá tr  đi m c t 2,1mg/l FEU (n = 210)ả ồ ộ ạ ưỡ ị ể ắ

ch n đoán TĐMP: ẩ  Se 73%, Sp 61,8%, PPV: 29%, NPV: 91,5%, t  s  khỷ ố ả 

dĩ (+): 1,91, t  s  kh  dĩ (­): 0,43.ỷ ố ả

3.4.2. Giá tr  c a thang đi m Wells ị ủ ể

3.4.2.1. Giá tr  c a thang đi m Wells ị ủ ể  theo các m c nguy c ứ ơ

Hình 3.2. Đ ườ ng cong ROC c a thang đi m Wells (n = 210) ủ ể

3.4.2.3. Giá tr  thang đi m Wells trong ch n đoán TĐMP  ị ể ẩ

B ng 3.7. Thang đi m Wells 2 m c v i TĐMP  ả ể ứ ớ (n = 210)

Nh n xét: ậ Trong nhóm D­dimer ≤ 2,1mg/l FEU k t h p thang đi m Wellsế ợ ể  

Đi m c t: 5 đi mể ắ ể