Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số thông số về hình thái, chức năngvà huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản

Mục đích cơ bản của luận án này là Khảo sát các thông số về hình tháí, chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật. Tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật.

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O       B  QU C PHÒNG

Tôi xin cam đoan đây la công trinh nghiên c u c a tôi v i s  h̀ ̀ ứ ủ ớ ự ướ  ng

d n khoa h c c a t p th  cán b  hẫ ọ ủ ậ ể ộ ướng d n.ẫ

Các k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và đế ả ậ ự ược công b  m tố ộ  

ph n trong các bài báo cáo khoa h c. Lu n án ch a t ng đầ ọ ậ ư ừ ược công b ố  

N u có đi u gì sai sót tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi mế ề ị ệ

Ha Nôi, ngay 16 thang 3 năm 2018̀ ̣ ̀ ́

      Tac gia luân ań ̉ ̣ ́

H c vi n Quân y, tôi xin chân thành c m  n sâu s c đ n:  ọ ệ ả ơ ắ ế

Đ ng  y, Ban Giám đ c, Phòng Đào t o Sau đ i h c, B  môn ả ủ ố ạ ạ ọ ộ  

N i Tim m ch ­ Th n ­ Kh p ­ N i ti t H c vi n Quân y, Khoa A1 ộ ạ ậ ớ ộ ế ọ ệ  

B nh vi n Ph  s n Hà N i, Khoa Ph  s n và Phòng khám s n B nh ệ ệ ụ ả ộ ụ ả ả ệ  

vi n đa khoa Hà Đông, Phòng Siêu âm tim m ch B nh vi n B ch ệ ạ ệ ệ ạ   Mai đã t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong su t quá trình h c ạ ọ ề ệ ậ ợ ố ọ  

t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án.  ậ ứ ậ

      B ng t t c  lòng kính tr ng và s  bi t  n em xin g i t i ằ ấ ả ọ ự ế ơ ử ớ   PGS. TS Đinh Th  Thu H ị ươ ng, PGS. TS Ph m Nguyên S n ­ nh ng ạ ơ ữ  

Th y giáo, Cô giáo đã t n tình d y d , dìu d t, tr c ti p h ầ ậ ạ ỗ ắ ự ế ướ ng d n ẫ  

và ch  b o em trong su t quá trình h c t p, nghiên c u cho đ n t n ỉ ả ố ọ ậ ứ ế ậ   ngày hôm nay.

Em xin đ ượ c bày t  lòng bi t  n t i PGS. TS. Nguy n Oanh ỏ ế ơ ớ ễ   Oanh ­ Ch  nhi m B  môn N i Tim m ch ­ Th n ­ Kh p ­ N i ti t ủ ệ ộ ộ ạ ậ ớ ộ ế  

H c vi n Quân y. PGS. TS. Đoàn Văn Đ  ­ Nguyên Ch  nhi m B ọ ệ ệ ủ ệ ộ  môn N i Tim m ch ­ Th n ­ Kh p ­ N i ti t H c vi n Quân y đã ộ ạ ậ ớ ộ ế ọ ệ   đóng góp nh ng ý ki n quý báu, cùng chia s  và giúp đ  em trong ữ ế ẻ ỡ  

su t quá trình h c t p ố ọ ậ

Em xin đ ượ c bày t  lòng bi t  n t i các Th y, các Cô trong h i ỏ ế ơ ớ ầ ộ  

đ ng ch m lu n án đã giành nhi u th i gian, công s c, t n tình ch ồ ấ ậ ề ờ ứ ậ ỉ 

b o, giúp đ  em trong su t quá trình hoàn thi n và b o v  lu n án ả ỡ ố ệ ả ệ ậ Con xin đ ượ c bày t  lòng bi t  n Cha, M  ­ nh ng đ ng sinh ỏ ế ơ ẹ ữ ấ   thành đã nuôi d ưỡ ng con nên ng ườ i, là ngu n đ ng l c và ch  d a ồ ộ ự ỗ ự   tinh th n l n nh t cho con ầ ớ ấ

Th ươ ng yêu g i đ n Anh và các con đã luôn bên em trong nh ng ử ế ữ   năm tháng khó khăn nh t cũng nh  khi em h nh phúc. Xin c m  n ấ ư ạ ả ơ   anh ch  em, b n bè, ng ị ạ ườ i thân và nh ng đ ng nghi p khoa Thăm dò ữ ồ ệ  

ch c năng, Ban giám đ c B nh vi n đa khoa Hà Đông ­ n i tôi công ứ ố ệ ệ ơ  

 Lê Hoàng Oanh

TRANG PH  BÌAỤ

L I C M  NỜ Ả Ơ

M C L CỤ Ụ

DANH M C CH  VI T T TỤ Ữ Ế Ắ

DANH M C B NGỤ Ả

DANH M C BI U ĐỤ Ể Ồ

DANH M C S  ĐỤ Ơ Ồ

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

CHƯƠNG 4 104

BÀN LUẬN 104

KẾT LUẬN 149

KIẾN NGHỊ 151

TÀI LIỆU THAM KHẢO 153

PH  L CỤ Ụ

3 Am  V n t c c  tim t i đa cu i tâm trậ ố ơ ố ố ương 

4 ASE American Society of   Echocardiography  (Hôi siêu âm tim ̣  

Hoa Ky)̀

5 BMI Body Mass Index (Chi sô khôi c  thê) ̉ ́ ́ ơ ̉

6 BSA Body Surface Area (Diên tich da bê măt c  thê)̣ ́ ̀ ̣ ơ ̉

28 IVCT Isovolume contraction time ( Th i gian co c  đông thê tich) ờ ơ ̀ ̉ ́

29 IVCTm Th i gian giãn c  đ ng th  tích Doppler môờ ơ ồ ể

30 IVRT Isovolume relaxation time (Th i gian gian c  đông thê tich) ờ ̃ ơ ̀ ̉ ́

31 IVRTm Th i gian giãn c  đ ng th  tích Doppler môờ ơ ồ ể

32 IVSd Vách liên th t tâm trấ ương

33 JNC Joint National Committee  (Uy ban tăng huyêt ap quôc tê ̉ ́ ́ ́ ́ 

cua Hoa Ky)̀ ̉

34 LAd Đường kính nhĩ trái d cọ

35 LAn Đường kính nhĩ trái ngang

36 LPWd Thành sau th t trái tâm trấ ương

37 LVEDd Left ventricular end diastolic diameter  (Đ ươ ng kinh thât̀ ́ ́ 

41 LVM Left ventricular mass (Khôi ĺ ượ ng c  thât trai) ơ ́ ́

42 LVMI Left ventricular mass index (Chi sô khôi l ̉ ́ ́ ượ ng c  thât trai) ơ ́ ́

43 MRI Magnetic resonance imaging (Chup công h ̣ ̣ ưở ng t )̀ ư

44 MTBT Mang thai binh th̀ ươ  ng̀

45 PI

PĐĐT

Pulsatility index (Chi sô đâp) ̉ ́ ̣ Concentric remodeling (Phi đai đông tâm)̀ ̣ ̀

46 RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists  (Hoc̣ 

54 VA V n t c t i đa cu i tâm trậ ố ố ố ương 

55 Va’ V n t c t i đa cu i tâm trậ ố ố ố ương Doppler mô

56 Vd V n t c t i đa sóng tâm trậ ố ố ương qua tĩnh m ch ph iạ ổ

57 VE V n t c t i đa sóng đ  đ y tâm trậ ố ố ổ ầ ương

58 Ve’ V n t c t i đa sóng đ  đ y tâm trậ ố ố ổ ầ ương Doppler mô

B nả

g

3.1 Tuôi trung bình   nhóm ph  n  MTBT và TSG̉ ở ụ ữ 543.2 Đ c đi m ti n s  sinh đ    nhom MTBT  và TSGặ ể ề ử ẻ ở ́ 553.3 Cân n ng, ch  s  BMI và BSA   nhóm MTBT và TSGặ ỉ ố ở 553.4 So sánh đ c đi m phù và ch  s  AFI nhóm MTBT và TSGặ ể ỉ ố 563.5 Nh p tim, HATT, HATTr gi a hai nhóm MTBT và TSGị ữ 56

3.7 Các xét nghi m hóa sinh gi a hai nhóm MTBT và TSGệ ữ 583.8 Bi n đ i đi n tim gi a   nhóm MTBT và TSGế ổ ệ ữ ở 593.9 M t s  bi n ch ng thai   nhóm mang thai TSGộ ố ế ứ ở 61

trương th t trái   nhóm ph  n  mang thai b  TSG n ngấ ở ụ ữ ị ặ  

va TSG nhè ̣

78

3.23 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc và ch cố ữ ế ổ ấ ứ   79

năng th t trái   nhóm MTBT k  3 tháng cu i v i đ  tu iấ ở ỳ ố ớ ộ ổ

3.24 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc và ch cố ữ ế ổ ấ ứ  

năng th t trái   nhóm MTBT k  3 tháng cu i v i BMIấ ở ỳ ố ớ  

mang thai ≥ 25 kg/m2

79

3.25 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc và ch cố ữ ế ổ ấ ứ  

năng th t trái   nhóm MTBT k  3 tháng cu i v i tri uấ ở ỳ ố ớ ệ  

ch ng phùứ

80

3.26 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc và ch cố ữ ế ổ ấ ứ  

năng th t trái   nhóm MTBT k  3 tháng cu i v i tri uấ ở ỳ ố ớ ệ  

ch ng thi u máuứ ế

80

3.27 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc th t tráiố ữ ế ổ ấ ấ  

và huy t đ ng   nhóm mang thai b  TSG theo m c đế ộ ở ị ứ ộ 

THA

81

3.28 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc th t trái ố ữ ế ổ ấ ấ ở 

nhóm mang thai b  TSG theo m c đ  protein ni uị ứ ộ ệ

82

3.29 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc th t trái ố ữ ế ổ ấ ấ ở 

nhóm mang thai b  TSG có tăng men ganị

83

3.30 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc th t trái ố ữ ế ổ ấ ấ ở 

nhóm mang thai b  TSG có ti u c u ≤ 100G/Lị ể ầ

3.33 M i liên quan gi a bi n đ i hình thái, c u trúc tim vàố ữ ế ổ ấ  

CNTT th t trái   nhóm mang thai b  TSG sinh ≤ 34 tu nấ ở ị ầ

v i m t s  đ c đi m lâm sàng   ph  n  mang thai bớ ộ ố ặ ể ở ụ ữ ị 

TSG

3.36 Liên quan đa bi n gi a bi n đ i hình thái, c u trúc timế ữ ế ổ ấ  

v i m t s  ch  s  c n lâm sàng   ph  n  mang thai bớ ộ ố ỉ ố ậ ở ụ ữ ị 

TSG

89

3.37 Liên quan đa gi a suy gi m CNTTr th t trái v i m t sữ ả ấ ớ ộ ố 

đ c đi m lâm sàng   ph  n  mang thai b  TSGặ ể ở ụ ữ ị

90

3.38 Liên quan đa gi a suy gi m CNTTr th t trái v i m t sữ ả ấ ớ ộ ố 

ch  s  c n lâm sàng   ph  n  mang thai b  TSGỉ ố ậ ở ụ ữ ị

90

3.39 Tương quan đa bi n gi a suy gi m CNTTr th t trái v iế ữ ả ấ ớ  

m t s  ch  s  hình thái, c u trúc tim   ph  n  mang thaiộ ố ỉ ố ấ ở ụ ữ  

b  TSGị

91

Bi uể  

đồ

3.1 T  l  phân b  đ  tu i gi a hai nhóm ph  n  MTBT vàỉ ệ ố ộ ổ ữ ụ ữ  

3.8 T  l  tăng ch  s  Tei và Tei    nhóm MTBTỉ ệ ỉ ố ′ ở 693.9 Bi n đ i c u trúc th t trái   ph  n  mang thai b  TSGế ổ ấ ấ ở ụ ữ ị 703.10 T  l  tràn DMNT, HoHL   ph  n  mang thai b  TSGỉ ệ ở ụ ữ ị 713.11 T  l  tăng TVR ( ≥1400 (dyne/s/cm5), tăng Vs  (< 7,5ỉ ệ ′  

cm/s)   nhóm TSGở

73

3.12 T  l  suy gi m CNTTr (Ve < 10 cm/s)   nhóm mang thaiỉ ệ ả ′ ở  

b  TSG so v i nhóm MTBT k  3 tháng cu iị ớ ỳ ố

3.16 M i tố ương quan gi a suy CNTTr th t trái   nhóm mangữ ấ ở  

thai b  TSG theo m c đ  protein ni uị ứ ộ ệ

82

3.17 M i tố ương quan gi a suy CNTTr th t trái mang thai bữ ấ ị 

TSG có tăng men gan

83

3.18 M i tố ương quan gi a suy CNTTr th t trái   nhóm mangữ ấ ở  

thai b  TSG có gi m ti u c uị ả ể ầ

84

3.19 M i tố ương quan gi a suy CNTTr th t trái   nhóm mangữ ấ ở   85

thai b  ti nị ề    s n gi tả ậ

17

2.1 Phân lo i suy ch c năng tâm trạ ứ ương theo ASE 2016 47

Hình Tên hình Trang1.1 Bi n đ i th  tích máu và t  bào h ng c u   ph  nế ổ ể ế ồ ầ ở ụ ữ 

qua van hai lá

28

1.19 Hinh minh hoa dong chay tinh mach phôi trên siêu âm̀ ̣ ̀ ̉ ̃ ̣ ̉   30

1.21 Phương pháp tính ch  s  Tei  Doppler môỉ ố ′ 322.1 Máy   siêu   âm   Aloka   SSD   4000   và   Philips   HD7   trong 

MTBT

66

3.3 Thay đ i ch  s  t ng kháng m ch   nhóm MTBTổ ỉ ố ổ ạ ở 663.4 Giá tr  Ve  và t  l  E/e    nhóm mang thai b  TSGị ′ ỉ ệ ′ ở ị 754.1 S  đ  chuy n hóa gan nhi m m  c p   ph  n  mangơ ồ ể ễ ỡ ấ ở ụ ữ  

thai

101

 nh ng n c phát tri n và đang phát tri n. Nh ng b nh lý tim m ch 

ph  n  mang thai hay g p nh t là tăng huy t áp chi m kho ng 8­10% trênụ ữ ặ ấ ế ế ả  

ph m vi toàn th  gi i [4], [5], [6]. Tăng huy t áp   ngạ ế ớ ế ở ười ph  n  mang thaiụ ữ  kèm theo protein ni u là m t trong nh ng nguyên nhân quan tr ng liên quanệ ộ ữ ọ  

ch t ch  đ n tăng t  l  b nh th n m n, b nh tim m ch (đ t qu , nh i máuặ ẽ ế ỉ ệ ệ ậ ạ ệ ạ ộ ỵ ồ  

c  tim, suy tim ) trong và sau sinh; làm thai ch m phát tri n trong t  cung,ơ ậ ể ử  sinh non và t  vong cho thai cũng nh  ngử ư ười m  mang thai ẹ  [7], [8], [9], [10]

Các nghiên c u g n đây cho th y t  l  t  vong   ph  n  mang thai bứ ầ ấ ỉ ệ ử ở ụ ữ ị 

ti n s n gi t và t  vong thai nhi   ngề ả ậ ử ở ườ ềi ti n s n gi t đang có xu hả ậ ướ  nggia tăng   các nở ước đang phát tri n (ể ước tính kho ng 50.000 ph  n  mangả ụ ữ  thai ch t/năm và kho ng t  19­60/100.000 đ a bé b  ch t do ngế ả ừ ứ ị ế ười mẹ mang thai liên quan đ n ti n s n gi t) [11], [12], [6]. Đ ng th i,   ph  nế ề ả ậ ồ ờ ở ụ ữ mang thai b  ti n s n gi t sau này có nguy c  b  m c các b nh tim m chị ề ả ậ ơ ị ắ ệ ạ  

nh : b nh tim thi u máu c c b  (8,1 l n), đ t qu  não (5,1 l n), t  vong doư ệ ế ụ ộ ầ ộ ỵ ầ ử  

b nh tim m ch (2,5 l n) và t  vong c a thai 3,2 l n h n so v i ph  nệ ạ ầ ử ủ ầ ơ ớ ụ ữ mang thai bình thường [11], [13], [14], [15]

Hi n nay, ph  n  mang thai c n đ c khám, đánh giá ch c năng timệ ụ ữ ầ ượ ứ  

m ch đ nh k , vi c s  d ng các ph ng pháp đánh giá không xâm nh p và cóạ ị ỳ ệ ử ụ ươ ậ  

h i đ n m  và thai nhi là m t yêu c u c n thi t, các ph ng pháp đánh giáạ ế ẹ ộ ầ ầ ế ươ  

không xâm nh p trong đó siêu âm là ph ng pháp đ c l a ch n t i  u nh tậ ươ ượ ự ọ ố ư ấ  [16], [17], [18]. Siêu âm Doppler tim là m t ph ng pháp không xâm nh p, anộ ươ ậ  toàn, r  ti n cho hi u qu  cao trong vi c đánh giá đ c toàn b  hình thái, c uẻ ề ệ ả ệ ượ ộ ấ  trúc và ch c năng tim c a ng i m  mang thai [19], [20], [21].ứ ủ ườ ẹ

Melchiorre K. (2014) cho r ng   ngằ ở ười ph  n  mang thai b  ti n s nụ ữ ị ề ả  

gi t có thay đ i l n v  hình thái, c u trúc và ch c năng tim m ch, đ ngậ ổ ớ ề ấ ứ ạ ồ  

th i có t n thờ ổ ương c  tim (20%), suy tim giai đo n B (chi m 50%), nguy cơ ạ ế ơ 

nh i máu c  tim (13 l n), suy tim (8 l n), đ t qu  não (14 l n) sau sinh; Vaiồ ơ ầ ầ ộ ỵ ầ  trò c a siêu âm, nh t là siêu âm Doppler mô c  tim trong vi c đánh giá bi nủ ấ ơ ệ ế  

đ i hình thái, c u trúc và s  suy gi m ch c năng tâm trổ ấ ự ả ứ ương thât trai   phú ́ở ̣ 

n  mang thai đa va đang đữ ̃ ̀ ược cac nha khoa hoc đanh gia rât cao [22]. Trêń ̀ ̣ ́ ́ ́  

th  gi i đã có m t s  nghiên c u ch ng minh vai trò hi u qu  c a siêu âmế ớ ộ ố ứ ứ ệ ả ủ  Doppler tim trong vi c xác đ nh các bi n đ i và r i lo n hình thái, ch cệ ị ế ổ ố ạ ứ  năng tim   ngở ười ph  n  mang thai bình thụ ữ ường, tăng huy t áp thai k  vàế ỳ  

ti n s n gi t  [21], [23], [24]. Tuy nhiên,   Vi t Nam nghiên c u nh ngề ả ậ ở ệ ứ ữ  

bi n đ i hình thái, c u trúc và ch c năng tim   ngế ổ ấ ứ ở ười ph  n  mang thai đụ ữ ể 

d  báo s m b nh tim m ch, t  vong   ngự ớ ệ ạ ử ở ười ph  n  mang thai còn ch aụ ữ ư  

được quan  tâm  nhi u  Vì  v y, chúng  tôi  ti n hành  nghiên c u  đ  tài:ề ậ ế ứ ề  

“Nghiên c u bi n đ i m t s  thông s  v  hình thái, ch c năngvà ứ ế ổ ộ ố ố ề ứ   huy t đ ng c a th t trái b ng siêu âm Doppler  ế ộ ủ ấ ằ tim   ph  n  mang ở ụ ữ   thai bình th ườ ng và ti n s n gi t” ề ả ậ  nh m m c tiêu:ằ ụ

1. Kh o sát các thông s  v  hình tháí, ch c năng và huy t đ ng th t trái ả ố ề ứ ế ộ ấ  

b ng siêu âm Doppler  ằ tim   ph  n  mang thai bình th ở ụ ữ ườ ng, ti n s n gi t ề ả ậ

2. Tìm m i liên quan gi a các thông s  v  hình thái, ch c năng và huy t ố ữ ố ề ứ ế  

đ ng th t trái v i m t s  đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng   ph  n  mang ộ ấ ớ ộ ố ặ ể ậ ở ụ ữ   thai bình th ườ ng, ti n s n gi t ề ả ậ

CH ƯƠ NG 1

 T NG QUAN Ổ

1.1. SINH LÝ TIM M CH   PH  N  MANG THAI BÌNH THẠ Ở Ụ Ữ ƯỜNG 

VÀ BI N Đ I B NH LÝ TIM M CH   PH  N  MANG THAIẾ Ổ Ệ Ạ Ở Ụ Ữ  

B  TI N S N GI TỊ Ề Ả Ậ

1.1.1. Bi n đ i sinh lý tim m ch   ngế ổ ạ ở ười mang thai bình thường

1.1.1.1. H  th ng huy t h c ệ ố ế ọ

* Thay đ i v  th  tích máuổ ề ể

Khi có thai, l ng d ch trong và ngoài m ch máu c a ngượ ị ạ ủ ười m  ẹ mang thai tăng lên nh m hai m c đích: Th  nh t t o đi u ki n thu n l i cho vi cằ ụ ứ ấ ạ ề ệ ậ ợ ệ  trao đ i các khí hô h p, các ch t dinh dổ ấ ấ ưỡng, ch t chuy n hóa gi a m  và thaiấ ể ữ ẹ  nhi. Th  hai làm gi m tác đ ng c a vi c m t máu t  bào h ng c u trong lúcứ ả ộ ủ ệ ấ ế ồ ầ  sinh c a ngủ ười m  [25], [26], [27].ẹ

* Thay đ i các thành ph n c a máu:ổ ầ ủ

­ Dòng h ng c u: khi có thai, do tăng nhi u th  tích huy t t ng nh ngồ ầ ề ể ế ươ ư  không tăng nhi u t  bào h ng c u làm giá tr  máu s  l ng h ng c u, huy tề ế ồ ầ ị ố ượ ồ ầ ế  

s c t  gi m [25], [26], [28]. Hematocrit h i gi m, s  thay đ i v  h ng c u,ắ ố ả ơ ả ự ổ ề ồ ầ  

HST và hemotocrit khi n ng i m  mang thai b  thi u máu nh c s c [25],ế ườ ẹ ị ế ượ ắ  [26], [29].

  Tu n ầ

Hình 1.1.  Bi n đ i th  tích máu và t  bào h ng c u   ph  n  mang thai bìnhế ổ ể ế ồ ầ ở ụ ữ  

th ngườ  ( Ngu n: August P,. et al  ­ 2009)  ồ [28]

­ Dòng b ch c u: s  l ng b ch c u tăng khi có thai, t  m c kho ng 7ạ ầ ố ượ ạ ầ ừ ứ ả  G/L lên kho ng 10,5 G/L, th m chí lên t i 16 G/L vào cu i th i đi m mangả ậ ớ ố ờ ể  thai (tăng ch  y u là b ch c u đa nhân trung tính và monocyte) [26], [29], [30].ủ ế ạ ầ

­ Dòng ti u c u: ít có s  thay đ i ti u c u   ph  n  MTBT, m t s  th yể ầ ự ổ ể ầ ở ụ ữ ộ ố ấ  

ti u c u tăng trong su t thai k  Hi n t ng tăng này ch a có c  ch  rõ ràng,ể ầ ố ỳ ệ ượ ư ơ ế  

nh ng có th  có liên quan đ n vi c phòng ng a ch y máu khi mang thai [29],ư ể ế ệ ừ ả  [31], [32]

­ Ion: canxi và s t huy t thanh gi m.ắ ế ả

­ pH máu kho ng 7,47.ả

­ Urê máu gi m nh  do quá trình kh  amin gi m.ả ẹ ử ả

­ Đ ng máu có th  tăng nh  do khi có thai có s  gia tăng kháng insulinườ ể ẹ ự  (do tăng các steroid, corticoid… do rau thai s n xu t ra) [25], [36], [37]ả ấ

1.1.1.2. H  tim m ch ệ ạ

* Thay đ i v  tim:ổ ề

Trước nh ng yêu c u gia tăng v  vi c cung c p máu đ  tăng chuy nữ ầ ề ệ ấ ể ể  hóa, tăng v n chuy n ch t   ph  n  mang thai khi n máu v  tim nhi u làmậ ể ấ ở ụ ữ ế ề ề  kích thước tim to lên, m t ph n là do giãn, m t ph n do phì đ i, ch  y u làộ ầ ộ ầ ạ ủ ế  

to tâm th t. Th  tích c a tim gia tăng trung bình kho ng t  670ml đ nấ ể ủ ả ừ ế  750ml, kèm theo đó là s  thay đ i v  các ch  s  khác c a tim [38], [39],ự ổ ề ỉ ố ủ  [40]

­ Nh p tim: tăng kho ng 10­15 nh p/phút. Nh p tim tăng do tác d ng c aị ả ị ị ụ ủ  các hormone tuy n giáp [28], [31], [41].ế

­ Th  tích nhát bóp (Stroke volume: SV): tăng kho ng 30% do th  tíchể ả ể  máu tăng [28]

­ Cung l ng tim (Cardiac output: CO): đ c tính b ng tích c a t n s  timượ ượ ằ ủ ầ ố  

và th  tích nhát bóp. Ng i ph  n  có thai CO tăng (kho ng 40­43%), s  tăngể ườ ụ ữ ả ự  này là do tăng c  t n s  tim và th  tích nhát bóp [19], [24], [43]ả ầ ố ể

 Hình 1.2. Thay đ i cung lổ ượng tim, kh i lố ượng máu, s  lố ượng h ngồ  

c u trong thai kầ ỳ (Ngu n: Đinh Quang Minh ­ 1996) ồ  [44]

­ Thay đ i v  m ch:ổ ề ạ

Nhu c u v  s  c p máu tăng lên do s  đòi h i c a nhi u b  ph nầ ề ự ấ ự ỏ ủ ề ộ ậ  trong c  th  đơ ể ược đáp  ng b ng s  gia tăng th  tích máu. C  ch  v  sứ ằ ự ể ơ ế ề ự đáp  ng đó tuy ch a rõ nh ng có gi  thuy t cho r ng:   ph  n  mang thaiứ ư ư ả ế ằ ở ụ ữ  

có hi n tệ ượng các m ch máu ngo i vi giãn, m ch máu t  cung cũng giãn,ạ ạ ạ ử  

tu n hoàn t i bánh rau áp l c th p do hi u  ng van gi m xu ng làm ápầ ạ ự ấ ệ ứ ả ố  

l c tâm trự ương th p [28], [31]. L u lấ ư ượng máu qua th n tăng, s  kíchậ ẽ  thích   ho t   đ ng   c a   h   renin­angiotensin­aldosteron   M t   khác,   cácạ ộ ủ ệ ặ  hormon steroid do bánh rau bài ti t khi n th n tăng tái h p thu mu i vàế ế ậ ấ ố  

nước làm   d ch trong c  th  [37]ứ ị ơ ể

Hình 1.3. Thay đ i h  renin­angiotensin­Aldosterol th nổ ệ ậ

(Ngu n: August P,. et al  ­ 2009)  ồ [28]

Lượng huy t tế ương tăng nh ng m ch máu l i giãn, cùng v i vi c kíchư ạ ạ ớ ệ  

thướ ủc c a giường mao m ch tăng   ngạ ở ười có thai nên huy t áp đ ng m chế ộ ạ  không tăng [28], [31], [45]

Ngượ ạc l i, v i huy t áp đ ng m ch, huy t áp tĩnh m ch   n a dớ ế ộ ạ ế ạ ở ử ướ  i

c  th  tăng lên do nh ng thay đ i c c b  v  m ch máu. Nguyên nhân là doơ ể ữ ổ ụ ộ ề ạ  

áp l c c a t  cung đang phát tri n đè ép vào tĩnh m ch ch  b ng gây h iự ủ ử ể ạ ủ ụ ộ  

ch ng t t huy t áp (g p kho ng 10%) [28], [45].ứ ụ ế ặ ả

1.1.2. Bi n đ i b nh lý tim m ch   ngế ổ ệ ạ ở ườ ị ềi b  ti n s n gi tả ậ

1.1.2.1. D ch t  ti n s n gi t ị ễ ề ả ậ

Theo T  ch c Y t  th  gi i (World Health Organization: WHO­ 2015)ổ ứ ế ế ớ  

th ng   kê   th y   h ng   năm   có   kho ng   303.000   ph   n   mang   thai   ch tố ấ ằ ả ụ ữ ế  216/100.000 trường h p sinh đ , t p trung 99%   nh ng nợ ẻ ậ ở ữ ước đang phát tri n,   khu   v c   châu   Phi   vùng   Sahara   cao   nh t   v i   546   ngể ự ấ ớ ười   mẹ 

ch t/100.000 trế ường h p sinh đ  [10]; trong đó ch t liên quan đ n tăngợ ẻ ế ế  huy t áp (THA) chi m 14%­16%, ph  n  mang thai có liên quan THAế ế ụ ữ  chi m kho ng 10% [6], [10], [14]. Trong đó, t  l  ph  n  mang thai b  ti nế ả ỉ ệ ụ ữ ị ề  

s n   gi t   (TSG)     các   nả ậ ở ước   phát   tri n   t   5­8%;   H i   ch ng   HELLPể ừ ộ ứ  (Haemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) là m t y u t  nguy cộ ế ố ơ cao liên quan đ n tàn ph  và t  vong cho ngế ế ử ười m  và thai nhi chi mẹ ế  kho ng t  10­20%   ngả ừ ở ười ph  n  b  TSG m c đ  n ng [4], [10], [46].ụ ữ ị ứ ộ ặ

b nh tim m ch tệ ạ ương đ i cao 75­82%, b nh van hai lá do th p   đ a trố ệ ấ ở ứ ẻ sinh ra   ngở ười ph  n  b  b nh tim m ch chi m kho ng 56­89% [18].ụ ữ ị ệ ạ ế ả

 Canada: có kho ng 9,2% ph  n  mang thai liên quan đ n THA [12]

Khu v c châu M  La tinh và Caribe t  l  ph  n  mang thai có THAự ỹ ỉ ệ ụ ữ  chi m tế ương đ i cao 15,7% ; ố th ng kê cũng cho th y t  l  ngố ấ ỉ ệ ười m  mangẹ  thai ch t do THA chi m cao nh t trong các lo i nguyên nhân (25,7%) [10],ế ế ấ ạ  [14]

 Anh: s  ng i b  TSG kho ng 49/100.000 bà m  mang thai, kho ng

70% đ c theo dõi và chăm sóc tr c khi sinh. Trong đó, 5% s  ph  n  b  TSGượ ướ ố ụ ữ ị  

m c đ  n ng ho c n m đi u tr  t i khoa h i s c c p c u. T  l  t  vong c aứ ộ ặ ặ ằ ề ị ạ ồ ứ ấ ứ ỉ ệ ử ủ  

đ a tr  c a ng i m  b  TSG chi m khá cao 5% [28], [47].   ph  n  s n gi tứ ẻ ủ ườ ẹ ị ế Ở ụ ữ ả ậ  

có kho ng 35% liên quan đ n các bi n ch ng trong th i k  mang thai [48]ả ế ế ứ ờ ỳ

Theo H i s n ph  khoa Hoa K  (ộ ả ụ ỳ American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG­2013) th y t  l  TSG   Hoa k  tăng lên 25%, trong đóấ ỉ ệ ở ỳ  TSG là nguyên nhân chính liên quan đ n tàn ph  và t  vong cho ng i m  mangế ế ử ườ ẹ  thai;  c tính có kho ng 50.000­60.000 ph  n  TSG b  t  vong trên toàn th  gi iướ ả ụ ữ ị ử ế ớ  [4]

Th ng kê c a WHO và B  Y t  ố ủ ộ ế ước tính ph  n  mang thai t  vongụ ữ ử  220/100.000 tr ng h p sinh đ  (1992); 54/100.000 tr ng h p sinh đ  (nămườ ợ ẻ ườ ợ ẻ  2015) thì nguyên nhân do các b nh tim m ch, ti n s n gi t và s n gi t chi mệ ạ ề ả ậ ả ậ ế  35% [49].   Vi t Nam, ch a có nhi u nghiên c u th ng kê t ng quát v  ph  nỞ ệ ư ề ứ ố ổ ề ụ ữ mang thai b  TSG và các bi n ch ng c a TSG đ i v i thai nhi cũng nh  c aị ế ứ ủ ố ớ ư ủ  

ng i m  b  TSG. Do đó, hi u bi t v  sinh lý ng i m  mang thai bình th ngườ ẹ ị ể ế ề ườ ẹ ườ  (MTBT) và c  ch  b nh sinh ng i m  mang thai b  TSG là r t quan tr ng trongơ ế ệ ườ ẹ ị ấ ọ  

th c hành lâm sàng; chăm sóc, b o v  bà m  và tr  em trong t ng lai [4], [6],ự ả ệ ẹ ẻ ươ  [10], [48], [49]

1.1.2.2. Khái ni m v  ti n s n gi t ệ ề ề ả ậ

Năm 1912, Williams J.W.  đã mô t  s  “Nhi m đ c thai nghén” ả ự ễ ộ ở 

người ph  n  mang thai v i các bi u hi n: nôn ác tính, vàng da c p do gan,ụ ữ ớ ể ệ ấ  viêm do nhi m đ c th n, ch ng co gi t. Năm 1927, Corwin J. và Herrickễ ộ ậ ứ ậ  W.W. đã công b  b nh lý THA nhi m đ c thai nghén   ngố ệ ễ ộ ở ười ph  nụ ữ mang thai được g i chung là TSG, tác gi  th y có m i liên quan gi a nh ngọ ả ấ ố ữ ữ  

người này v i b nh tim m ch m n tính [28], [40], [50].ớ ệ ạ ạ

Ngày nay, có nhi u đ nh nghĩa và tiêu chu n ch n đoán   ng i ph  nề ị ẩ ẩ ở ườ ụ ữ mang thai b  TSG nh : tiêu chu n c a WHO, tiêu chu n c a ACOG, tiêuị ư ẩ ủ ẩ ủ  chu n c a H c vi n chuyên ngành s n ph  khoa Hoàng Gia Anh (RCOG:ẩ ủ ọ ệ ả ụ  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), tiêu chu n c a B  Y tẩ ủ ộ ế 

Vi t Nam, ệ ch ng trình giáo d c THA   ph  n  có thai Qu c t  (NHBPEP:ươ ụ ở ụ ữ ố ế  

­ TSG: thường được ch n đoán d a vào protein ni u k t h p v iẩ ự ệ ế ợ ớ  huy t   áp   tâm   thu   (ế HATT) ≥ 140 mmHg và/ho c huy t áp tâm trặ ế ươ  ng(HATTr) ≥ 90 mmHg x y ra t  tu n th  20 c a ngả ừ ầ ứ ủ ười m  mang thai cóẹ  huy t áp bình thế ường trước đó

­ H i ch ng HELLP: ộ ứ  bao g m tan huy t, tăng men gan và gi m ti uồ ế ả ể  

c u   ngầ ở ười ph  n  mang thai b  TSG n ng.ụ ữ ị ặ

­ TSG n ng: ặ  người ph  n  mang thai b  TSG có THA (HATT/HATTrụ ữ ị  

≥ 160/110 mmHg) và/ho c tri u ch ng c a TSG và/ho c có các d u hi uặ ệ ứ ủ ặ ấ ệ  

r i lo n trên xét nghi m sinh hóa và/ho c r i lo n huy t h c.ố ạ ệ ặ ố ạ ế ọ

Huy t áp ≥ 140/90 mmHg sau tu n th  20 c a thai k ế ầ ứ ủ ỳ

Protein ni u ≥ 300mg/24h hay que th  nhanh (+).ệ ử

+ Ti u c u <1000,000/mmể ầ 3

+ Tăng men gan ALT hay AST (g p đôi ng ng trên giá tr  bình th ng).ấ ưỡ ị ườ+ Axit Uric tăng cao

+ Thai ch m phát tri n trong t  cung.ậ ể ử

+ Nh c đ u hay nhìn m ứ ầ ờ

+ Đau vùng thượng v  ho c h  sị ặ ạ ườn ph iả

­ Ch n đoán TSG c a ACOG (2013): ẩ ủ

­ HATT ≥ 140mmHg và/ho c HATTr) ≥ 90mmHg s y ra sau tu n thaiặ ả ầ  

th  20 c a thai ph  có huy t áp bình thứ ủ ụ ế ường trước đó ho c THA m n tínhặ ạ  trong su t th i k  mang thai [4], [38], [40].ố ờ ỳ

­ HATTr (90­109  mmHg).

­   HATT   ≥   160  mmHg và/ho c ặ

  ­   HATTr   ≥   110  mmHg

K t h p v i m t ho c nhi u các tri u ch ng d ế ợ ớ ộ ặ ề ệ ứ ướ i đây:

1. R i lo n th n kinh trung ố ạ ầ ương

Nôn và bu n nôn ồ Không Có

Tan   huy t:   tăng   LDH   (Lactate ế  

dehydrogenase),   gi m   bilirubin   toàn ả  

ph n, gi m l ng hematocrit, ch y máu ầ ả ượ ả  

đ ng m ch r n ộ ạ ố

(Ngu n:  ồ AGOG ­ 2013)  [4]

* Các y u t  nguy c  phát sinh ti n s n gi t  ế ố ơ ề ả ậ [7], [36], [50], [53], [54]:

­ Ti n s  ngề ử ười m  mang thai:ẹ

­ Mang thai cách nhau 10 năm

­ Ti n s  mang thai trề ử ước đây:

+ THA thai k ỳ

+ B  TSG.ị

+ Có thai ch m phát tri n trong t  cung, thai ch t l u, s y thai, rau bong nonậ ể ử ế ư ả

­ Gia đình người m  liên quan đ n TSG:ẹ ế

+ Gia đình có ngườ ịi b  TSG, h i ch ng HELLP, THA, r i lo n lipdộ ứ ố ạ  máu, đái tháo đường, b nh đ ng m ch vành.ệ ộ ạ

+ Trong gia đình có ng i ch  ho c em gái c a ng i m  mang thai b  TSG.ườ ị ặ ủ ườ ẹ ị

­ ĐTĐ type 1 ho c 2.ặ

­ B nh th n m n.ệ ậ ạ

­ B nh collagen nh : lupus ban đ  h  th ng, x  c ng bì ệ ư ỏ ệ ố ơ ứ

* Các y u t  nguy c  môi trế ố ơ ường và xã h i c a ngộ ủ ười m  mang thai:ẹ

­ Tu i cao (≥ 40 tu i) ho c tu i < 18.ổ ổ ặ ổ

­ Hút thu c lá.ố

­ Đa thai trong th i k  thai nghén.ờ ỳ

­ THA vào 3 tháng gi a/s m h n c a quá trình mang thai.ữ ớ ơ ủ

­ R i lo n ch c năng đ ng m ch t  cung khi siêu âm Doppler   3ố ạ ứ ộ ạ ử ở  tháng gi a c a quá trình mang thai.ữ ủ

­ Thi u h t các ch t kháng đông ≤ 65% so v i bình thế ụ ấ ớ ường

­ Tăng đường huy t (r i lo n glucose máu lúc đói, gi m dung n pế ố ạ ả ạ  glucose, đái tháo đường)

1.2.2.2. C  ch  b nh sinh gây r i lo n ch c năng tim m ch  ơ ế ệ ố ạ ứ ạ ở  

ng ườ ị ề i b  ti n s n gi t ả ậ

       (Hình a)      (Hình b)

Hình 1.5. Ho t đ ng trao đ i máu c a nhau thai   ph  n  mang thaiạ ộ ổ ủ ở ụ ữ

(Hình a) bình thường và (Hình b) ti n s n gi t ề ả ậ

n i m c không hi n di n lâu dài   màng trong t  cung làm t n thộ ạ ệ ệ ở ử ổ ương hệ 

th ng m ch máu nh , gi m kh u kính đ ng m ch, tăng s c c nh maoố ạ ỏ ả ẩ ộ ạ ứ ả  

m ch, làm gi m cung c p máu cho thai nhi, thi u oxy mô t  đó s n sinh raạ ả ấ ế ừ ả  các y u t  trung gian hóa h c làm THA, gây t n thế ố ọ ổ ương th n, não và ganậ  [2],[3], [56]

Trong TSG c  ch  b nh sinh r i lo n huy t đ ng và ch c năng timơ ế ệ ố ạ ế ộ ứ  

m ch r t ph c t p không nh  ph  n  mang thai bình thạ ấ ứ ạ ư ụ ữ ường, do có th  cóể  nhi u c  ch  r i lo n ch c năng tim m ch c ng hề ơ ế ố ạ ứ ạ ộ ưởng c a các b nh kèmủ ệ  theo nh : b nh th n, đái tháo đư ệ ậ ường, r i lo n đông máu… ngoài ra, còn cóố ạ  các y u t  gây nhi u nh : đi u tr  magesium sulfate, thu c ch ng co gi t,ế ố ễ ư ề ị ố ố ậ  

thu c h  áp … Do v y, c  ch  b nh sinh r i lo n ch c năng tim m ch ố ạ ậ ơ ế ệ ố ạ ứ ạ ở 

ngườ ịi b  TSG v n là m t v n đ  đang còn bàn lu n ch a có s  th ng nh tẫ ộ ấ ề ậ ư ự ố ấ  [55], [57], [58]

Hình 1.6. R i lo n ch c năng nhau thai c a ph  n  mang thai ố ạ ứ ủ ụ ữ

(Ngu n: Powe C.E., et al  ­ 2011) ồ  [45]

­R i lo n huy t đ ng h c: ố ạ ế ộ ọ

Đ c tr ng c a TSG là s  THA vào 3 tháng cu i c a th i k  mang thaiặ ư ủ ự ố ủ ờ ỳ  (Hình 1.7 và Hình 1.8). S  THA vào th i k  3 tháng đ u s  là m t y u t  nguyự ờ ỳ ầ ẽ ộ ế ố  

c  phát tri n thành TSG sau đó [28]. Tuy nhiên, ch  d a vào ch  s  huy t áp đơ ể ỉ ự ỉ ố ế ể 

d  đoán TSG là không đ  Cân phân biêt môt sô kiêu THA   phu n  mang thaiự ủ ̀ ̣ ̣ ́ ̉ ở ̣ ữ  [59]

­ THA m n tính: ạ  là HATT/HATTr ≥ 140/90 mmHg trước tu n thai thầ ứ 

20 ho c ch  sau tu n thai th  20 nh ng kéo dài đ n 12 tu n sau sinh ho cặ ỉ ầ ứ ư ế ầ ặ  THA trước khi mang thai

­ TSG trên n n THA m n tính: ề ạ  kh  năng này x y ra cao khi ph  n  bả ả ụ ữ ị THA có thêm protein ni u l n đ u ho c ph  n  v n đã b  THA và proteinệ ầ ầ ặ ụ ữ ố ị  

ni u nay l i THA đ t ng t ho c protein ni u, gi m ti u c u ho c tăng menệ ạ ộ ộ ặ ệ ả ể ầ ặ  gan

­ THA thai k : ỳ  được xác đ nh khi THA x y ra   thai k  nh ng khôngị ả ở ỳ ư  

có d u hi u TSG khác (không liên quan đ n protein ni u). THA thai k  cóấ ệ ế ệ ỳ  

th  tr  l i bình thể ở ạ ường sau sinh 12 tu n ho c tr  thành THA m n tính n uầ ặ ở ạ ế  THA liên t c sau đó.ụ

Hình 1.7. Bi n đ i huy t áp trung bình   ph  n  mang thai bế ổ ế ở ụ ữ ị 

ti n s n gi t ề ả ậ (Ngu n: August P,. et al  ­ 2009)  ồ [28]

 ng i mang thai bình th ng đi kèm v i tăng th  tích n i m ch, cung

l ng tim cao và giãn m ch làm gi m s c c n ngo i vi thì ng i b  TSG là gi mượ ạ ả ứ ả ạ ườ ị ả  

th  tích n i m ch, gi m cung l ng tim, gi m ch  s  tim và co m ch làm tăngể ộ ạ ả ượ ả ỉ ố ạ  

s c c n h  th ng m ch (Total vascular resistance: TVR), tăng áp l c mao m chứ ả ệ ố ạ ự ạ  

ph i bít (Pulmonary capillary wedge pressure: PCWP) (Hình 1.7 và Hình 1.8) [40],ổ  [60]

Hình 1.8. S  khác bi t huy t áp tâm thu và huy t áp tâm trự ệ ế ế ương   cácở  

nhóm ph  n  mang thai khi theo dõi Holter huy t áp 24 giụ ữ ế ờ

 (Ngu n: Hermida R.C. ­ 2002) ồ  [61]

Hình 1.9. Cung lượng tim và t ng kháng m ch ngo i vi   ph  n  mang thaiổ ạ ạ ở ụ ữ  

b  ti n s n gi t ị ề ả ậ (Ngu n: August P,. et al  ­ 2009) ồ  [28]

S  gi m l u lự ả ư ượng máu đ ng m ch t  cung, làm cho thi u máu c c bộ ạ ử ế ụ ộ bánh  rau,  d n  đ n  các  t  bào  n i  m c  gi i   phóng  ra  các   y u  t :   tăngẫ ế ế ộ ạ ả ế ố  endothelin­1 làm co c  tr n, tăng cytokine và các ch t trung gian hóa h c gâyơ ơ ấ ọ  

ph n  ng viêm, gi m y u t  nitric oxide   th n, gi m prostaglandin, tăngả ứ ả ế ố ở ậ ả  kháng th  kháng receptor ho t đ ng c a angiotensin II, tăng  TNF làm gi mể ạ ộ ủ α ả  dòng máu t i th n và tăng s c c n ngo i vi làm THA (S  đ  1) [3], [62].ớ ậ ứ ả ạ ơ ồ

Nhau thai gi i phóng các y u tả ế ố

       R i lo n ch ng năng và ho t đ ng c a n i môố ạ ứ ạ ộ ủ ộ

Th n tăng tái h p thu Natri      Tăng s c c n ngo i vậ ấ ứ ả ạ ị

S  đ  1.1. C  ch  b nh sinh tăng huy t áp   ph  n  mang thai b  ti n s nơ ồ ơ ế ệ ế ở ụ ữ ị ề ả  

gi tậ  (Ngu n: George E.M., et al  ­ 2009) ồ  [62]

­ Bi n đ i hình thái và c u trúc tim ế ổ ấ

Do bi n đ i huy t đ ng h c nh : tăng nh p tim, tăng CO th i k  đ u,ế ổ ế ộ ọ ư ị ờ ỳ ầ  tăng s c c n h  th ng m ch, nh t là s  THA   ngứ ả ệ ố ạ ấ ự ở ườ ịi b  TSG làm cho tăng công tim (CW) và tăng áp l c đ  đ y th t trái tâm trự ổ ầ ấ ương. Đ ng th i, s  r iồ ờ ự ố  

lo n CNTTr cùng v i  nh hạ ớ ả ưởng c a tăng ho t đ ng h  Renin­angiotensin­ủ ạ ộ ệaldosterol làm tăng s i hóa c  tim [3], [40], [63].ợ ơ

Hình 1.10. Bi n đ i c  c  th tế ổ ơ ơ ấ  

trái   ph  n  mang thai b  ti nở ụ ữ ị ề  

s n gi t  ả ậ (Ngu n: Dennis A.T. ­ 2005) ồ  

S  quá t i v  th  tích, tăng s i hóa c  tim và tăng co ng n s i c  timự ả ề ể ợ ơ ắ ợ ơ  

cu i cùng d n đ n tăng kh i l ng c  th t trái (Left ventricular mass: LVM)ố ẫ ế ố ượ ơ ấ  làm thành tim dày lên, giãn các bu ng tim, k t h p v i s  bi n đ i tái c u trúcồ ế ợ ớ ự ế ổ ấ  thành th t trái làm bi n đ i hình thái và c u trúc tim nh : phì đ i đ ng tâmấ ế ổ ấ ư ạ ồ  (PĐĐT), phì đ i l ch tâm, h  van tim, tràn DMNT (Hình 1.13) [19], [40], [63],ạ ệ ở  [64], [65]

Hình 1.12. S  thay đ i hình thái, c u trúc tim   ph  n  MTBT và TSG ự ổ ấ ở ụ ữ

và thi u máu c  tim làm bi n đ i hình thái và c u trúc tim, r i lo n ch cế ơ ế ổ ấ ố ạ ứ  năng tâm trương (CNTTr) th t trái, nh t là ph  n  mang thai TSG có thaiấ ấ ụ ữ  

ch m phát tri n trong t  cung có c  s  r i lo n hình thái c u trúc, CNTTrậ ể ử ả ự ố ạ ấ  

và ch c năng tâm thu (CNTT) th t trái và t t c  s  thay đ i này d n đ nứ ấ ấ ả ự ổ ẫ ế  

k t qu  là làm r i lo n nh p tim, suy tim   ph  n  mang thai b  TSG ế ả ố ạ ị ở ụ ữ ị [9], [22]

S  đ  1.2. C  ch  r i lo n nh p tim và suy tim   ph  n  mang thai bơ ồ ơ ế ố ạ ị ở ụ ữ ị 

ti n s n gi t ề ả ậ (Ngu n: Scantlebury D.C. ­ 2012) ồ  [9]

1.2.2.3. Các bi n ch ng b nh tim m ch c a ti n s n gi t ế ứ ệ ạ ủ ề ả ậ

 ng i b  TSG có nhi u bi n ch ng v  b nh tim m ch [28], [46],

QT dài, nh p nhanh trên th t k ch phát, h i ch ng Brugada [6], [28], [49].ị ấ ị ộ ứ

Đo huy t áp phát hi n THA, phân đ  m c đ  THA. Đ c bi t, ti n sế ệ ộ ứ ộ ặ ệ ề ử 

có THA m n tính, TSG ho c gia đình có ngạ ặ ườ ịi b  TSG [1], [4], [15], [28], [71]. Kham phat hiên cac triêu ch ng lâm sang cua THA, TSG, tim cac tôń ́ ̣ ́ ̣ ứ ̀ ̉ ̀ ́ ̉  

thương c  quan đich cua THA.ơ ́ ̉

Hình 1.13. Xu t huy t r i rácấ ế ả   trong não   ph  n  mang thai bở ụ ữ ị 

TSG 

1.2.2. Đi n tim đ  và Holter đi n tim đ  24 giệ ồ ệ ồ ờ

 ng i ph  n  mang thai có s  bi n đ i hormon và huy t đ ng h c làm

cho thay đ i nh p tim và bi n thiên nh p tim [9], [22]. Có m t t  l  không nhổ ị ế ị ộ ỉ ệ ỏ 

ng i mang thai b  r i lo n nh p tim làm tăng nguy c  t  vong cho bà m  vàườ ị ố ạ ị ơ ử ẹ  thai nhi. Do đó, đi n tim đ  hay Holter đi n tim đ  có giá tr  cao trong vi c phátệ ồ ệ ồ ị ệ  

hi n r i lo n nh p tim s m. M t s  r i lo n v  nh p tim, thay đ i đo n ST vàệ ố ạ ị ớ ộ ố ố ạ ề ị ổ ạ  sóng T, kho ng QT, QTc, dày th t trái… d n đ n nh ng bi n đ i v  hình tháiả ấ ẫ ế ữ ế ố ề  

và c u trúc tim h u qu  cu i cùng gây lo n nh p tim, nh t là ng i b  TSG,ấ ậ ả ố ạ ị ấ ườ ị  THA ho c tr c đó có ti n s  b nh lý tim m ch, rung nhĩ  [9], [28], [49], [70],ặ ướ ề ử ệ ạ  [72]

Mikiko Nakagawa (2004) th y có s  gi m các thông s  bi n thiên nh pấ ự ả ố ế ị  tim SDNN, SDANN, MNN, RMSSD   ng i ph  n  ở ườ ụ ữ mang thai có tu i > 34ổ  (năm), s  thay đ i này liên quan đ n lo n nh p tim [73]. Tejera E. (2012) [74]ự ổ ế ạ ị  

th y s  tăng bi n đ i th n kinh giao c m và phó giao c m khi đo Holter đi nấ ự ế ổ ầ ả ả ệ  tim 24 gi    nhóm THA và nhóm TSG so v i nhóm mang thai bình thờ ở ớ ường. Sự 

bi n đ i này làm tăng nguy c  lo n nh p tim   ng i b  THA ho c TSG [9], [28].ế ổ ơ ạ ị ở ườ ị ặ1.2.3. Holter huy t áp 24 giế ờ

 ng i mang thai có kho ng 12­16% b  THA thai k  Do đó, ch n

đoán đúng ph  n  có thai THA th c s  r t quan tr ng trong vi c theo dõiụ ữ ự ự ấ ọ ệ  

b nh tim m ch   ngệ ạ ở ười m  và d  báo nguy c  TSG [6], [49], [72]. B i chẹ ự ơ ở ỉ 

c n tăng ch  s  HATT 13 mmHg và HATTr tăng 10 mmHg thì tăng nguy cầ ỉ ố ơ 

t  vong do b nh tim m ch chi m 20% [47], [51].ử ệ ạ ế

Anumba D.O.C. (2010) [75], Poon L.C. và CS (2011) [76] th y vi cấ ệ  theo dõi THA s m   ngớ ở ười mang thai (tu n 11­13) có th  d  đoán TSG sauầ ể ự  này vào 3 tháng cu i v i đ  nh y đ  đ c hi u khá cao (l n lố ớ ộ ạ ộ ặ ệ ầ ượt là: 64% và 65%). Ngoài ra, d  đoán t  l  sinh non (< 34 tu n) khá cao v i đ  nh y (85­ự ỉ ệ ầ ớ ộ ạ

95%), đ  đ c hi u (71­82%); thai ch m phát tri n trong t  cung v i độ ặ ệ ậ ể ử ớ ộ 

nh y (68­84%); đ  đ c hi u (65­78%) [76]. Do s  thay đ i huy t đ ng h cạ ộ ặ ệ ự ổ ế ộ ọ  

c a ngủ ười m  đ  đáp  ng nhu c u ch c năng trong quá trình mang thai nênẹ ể ứ ầ ứ  huy t áp lúc này thế ường tăng. Phương pháp đo huy t áp thông thế ường qua cánh tay thường không bao quát h t đế ượ ực s  thay đ i huy t áp trong ngàyổ ế  

và đêm c a ngủ ười ph  n  Th m chí, có th  ch n đoán nh m THA vì cóụ ữ ậ ể ẩ ầ  

m t t  l  ph  n  mang thai THA áo choàng tr ng [47], [72], [77]. ộ ỉ ệ ụ ữ ắ Trong khi 

đó, huy t áp 24 gi  có l i ích cao trong vi c theo dõi bi n đ i huy t áp 24 gi ,ế ờ ợ ệ ế ổ ế ờ  

ch n đoán xác đ nh THA th c s  [77]. M t s  nghiên c u g n đây khuy n cáoẩ ị ự ự ộ ố ứ ầ ế  khi nh ng ngữ ười mang thai phát hi n THA nh  l n đ u HATT t  140­159ệ ẹ ầ ầ ừ  mmHg và/ho c HATTr t  90­99 mmHg, thì c n đ c theo dõi Holter huy t ápặ ừ ầ ượ ế  

24 gi  vì t  l  THA áo choàng tr ng khá cao   đ i tờ ỉ ệ ắ ở ố ượng này (36­76%) [47], [72]

1.2.4. Siêu âm Doppler đ ng m chộ ạ

­ Doppler đ ng m ch não gi a thai nhi: ộ ạ ữ  s  thay đ i huy t đ ng h cự ổ ế ộ ọ  

đ ng m ch não gi a trên siêu âm có liên quan đ n TSG [77], [78].   ngộ ạ ữ ế Ở ườ  imang thai có nguy c  ti n tri n thành TSG khi ch  s  kháng (RI: resistanceơ ế ể ỉ ố  index) và ch  s  đ p (PI: ỉ ố ậ pulsatility index) th p h n so v i ngấ ơ ớ ười mang thai bình thường. Ch  s  RI đ ng m ch não gi a < 0,52 vào th i đi m 3 thángỉ ố ộ ạ ữ ờ ể  

gi a d  đoán b nh lý TSG v i đ  nh y, đ  đ c hi u 75% và 80%  [58],ữ ự ệ ớ ộ ạ ộ ặ ệ  [79]

Hình 1.14. Doppler đ ng m ch não gi a thai nhi   ng i ph  n  mang thai ộ ạ ữ ở ườ ụ ữ

(Ngu n: August P,. et al  ­ 2009) ồ  [28]

­ Doppler đ ng m ch t  cung: ộ ạ ử  nhi u nghiên c u th y siêu âm Dopplerề ứ ấ  

đ ng m ch t  cung   th i đi m 3 tháng đ u và gi a có giá tr  cao trong dộ ạ ử ở ờ ể ầ ữ ị ự đoán TSG. Khi ch  s  PI và RI tăng (PI ≥ 1,45 và RI > 0,58) thì d  đoán đỉ ố ự ộ chính xác TSG t  70­90% [42], [78].ừ

Hình a: bình th ườ ng      Hình b: B t th ấ ườ ng

Hình 1.15. Doppler đ ng m ch t  cung   ngộ ạ ử ở ười ph  n  mang thaiụ ữ