(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(Luận văn thạc sĩ) Nồng độ troponin I và NTproBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THANH HUYỀN

NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THANH HUYỀN

NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số : 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU

Thái Nguyên - 2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,

phòng Đào tạo – bộ phận Sau đại học, bộ môn Nội trường Đại học Y - Dược

Thái Nguyên; Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa Tim mạch - Bệnh việnTrung

ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình

học tập và hoàn thành luận văn

Đặt biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS

Nguyễn Trọng Hiếu– Trưởng khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên, Phó bộ môn Nội– Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên,

người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi vô cùng tận tình trong quá

trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên, Khoa Tim mạch – Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên

cứu và thu thập số liệu cũng như trong suốt quá trình học tập tại khoa

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình,

bạn bè những người đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời

gian học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Nguyễn Thanh Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do

bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực

Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Tác giả

Nguyễn Thanh Huyền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa hội chứng vành cấp 3

1.2 Sinh lý bệnh hội chứng vành cấp 4

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành 5

1.4 Siêu âm Doppler màu tim 7

1.5 Các marker sinh học trong huyết tương bệnh nhân 9

1.6 Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành 9

1.7 Giá trị của Troponin trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT 11

1.8 Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp 16

1.9 Các tiêu chí đánh giá 23

1.10 Một số nghiên cứu về giá trị của Troponin và NT-proBNP 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu chính 32

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.6 Các bước thu thập số liệu 39

2.7 Phương tiện nghiên cứu 41

2.8 Xử lý số liệu 42

2.9 Đạo đức nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 43

3.2 Sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 47

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HCVC 53

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 61

4.2 Sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-probnp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 63 4.3 Mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-proBNP với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng vành cấp 69

KẾT LUẬN 76 KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACS : Hội chứng vành cấp

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN : Bệnh nhân

BNP : B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu týp B)

BVTƯ TN : Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

CCS : Hiệp hội mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

ĐTĐ : Đái tháo đường

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

LAD : Nhánh động mạch liên thất trước

NT –proBNP : N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptiide

NYHA : New York Heart Association ( Hiệp hội Tim mạch New York) RCA : Nhánh động mạch vành phải

RLCH : Rối loạn chuyển hóa

THA : Tăng huyết áp

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TIMI : Thrombolysis in myocardial infarction (Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim)

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 :Cơ chế tổn thương của hội chứng vành cấp 3

Hình 1.2: Phân loại hội chứng vành cấp 4

Hình 1.3: Cấu trúc của Troponin 11

Hình 1.4: Động học của Troponin sau nhồi máu cơ tim 15

Hình 1.5: Cơ chế giải phóng BNP, NT-proBNP 18

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ Killip 22

Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá bệnh nhân STEMI trong thang điểm TIMI 23 Bảng 1.3: Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ các biến cố chính (tử vong, NMCT, tái can thiệp mạch) 24 Bảng 1.4: Cách cho điểm theo thang điểm GRACE 25

Bảng 1.5: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE 25

Bảng 2.1: Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp 34 Bảng 2.2: Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu theo ESC/ESH 2013 34 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) 35 Bảng 2.4: Tiêu chuẩn về phân số tống máu tâm thu thất trái (EF) theo ACC/AHA 2013 36 Bảng 2.5: Tính thang điểm TIMI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 38 Bảng 2.6: Tiêu chuẩn về phân loại độ Kilip ở bệnh nhân HCMVC 39 Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới và nghề nghiệp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 43 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 44

Bảng 3.3: Mức độ đau ngực theo CCS khi nhập viện 44

Bảng 3.4: Phân độ suy tim theo Killip khi nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ

tim cấp có ST chênh 45

Bảng 3.5: Đặc điểm về nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 45

Bảng 3.6: Phân suất tống máu thất trái và rối loạn vận động vùng 46

Bảng 3.7: Đặc điểm về tình trạng của bệnh nhân khi ra viện 46

Bảng 3.8: Trung bình nồng độ Troponin I và NT-proBNP lúc nhập viện 47 Bảng 3.9: Nồng độ troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) theo thể bệnh

của hội chứng mạch vành cấp 47

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) thay đổi theo thể bệnh hội chứng vành cấp 48 Bảng 3.11: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml)

theo giới 48

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) thay đổi theo giới 49 Bảng 3.13: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml)

theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP

(pg/ml) thay đổi theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.15: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) theo thời gian đến viện của

bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 50

Bảng 3.16 Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/ml) theo thời gian đến viện ở bệnh nhân HCVC 51 Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I và NT-proBNP tăng theo thời gian đến viện ở bệnh nhân HCMVC 52 Bảng 3.18:Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và Troponin I (ng/ml) lúc nhập viện của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với phân độ Killip 53 Bảng 3.19: Trung bình nồng độ NT-proBNP theo mức độ suy tim NYHA 53 Bảng 3.20: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 54

Bảng 3.21: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và phân suất tống máu thất trái 54 Bảng 3.22: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và rối loạn vận động vùng trong hội chứng mạch vành cấp 55 Bảng 3.23: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và số nhánh tổn thương của động mạch vành 55

Bảng 3.24: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và mức độ tổn thương

động mạch vành 56

Bảng 3.25: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và thang điểm nguy cơ TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên 56 Bảng 3.26: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và thang điểm nguy cơ TIMI ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST không chênh 57

Bảng 3.27: Trung bình nồng độ Troponin I theo phân suất tống máu thất trái 58

Bảng3.28: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) với rối loạn vận động vùng 58

Bảng 3.29: Trung bình nồng độ Troponin I và số lượng nhánh động mạch vành tổn thương 59 Bảng 3.30: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và mức độ tổn thương ĐMV 59

Bảng 3.31: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) với tình trạng bệnh nhân khi ra viện 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim mạch gây ra 12 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới.Tại các nước đang phát triển bệnh

lý tim mạch cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Nguy

cơ mắc bệnh động mạch vành trên lâm sàng cao hơn 20% ở người trên 60 tuổi Thống kê của các nước châu cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 6 đến 14% và tử vong sau 6 tháng khoảng 12% ở một số đối tượng dù đã được can thiệp mạch vành và dùng thuốc dự phòng [68] Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim ngày càng có xu hướng gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) [13]

Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp thường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình, điện tim lúc ban đầu thường cũng không giúp ích cho chẩn đoán do độ nhạy thấp (35-50%) [2], [6], [13] Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng nhất hiện nay để nhận diện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp bệnh nhân khó giữa bệnh lý đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [25].Trong những năm qua, Tổ chức Y tế Thế giới, Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Châu Âu đưa ra nhiềuxét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấpnhư các enzyme AST, CK, CK-MB và Myoglobin và gần đây nhất là các Troponin và Albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ Đặc biệt Troponin I và Troponin T đặc hiệu và nhạy cảm với cơ tim, mức độ tăng của Troponin I cao hơn nhiều so với mức độ tăng của các men tim kinh điển [14], [15], [17], Troponin I có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm tương đương CKMB, trong giai đoạn muộn tương đương LDH, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH [3], [5], [7], [10], [13], [64] Do

đó, Troponin I là dấu ấn quan trọng có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

BNP là một loại protein trong máu không có giá trị trong chẩn đoán hội chứng vành cấp nhưng lại có giá trị tiên lượng Mặc dù, rối loạn chức năng tâm thu cấp tính và suy tim là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương [19], [22], [31], [49], [73] Do đó BNP và NT-proBNP được sử dụng rộng rãi như công cụ lâm sàng để chẩn đoán suy tim cấp do nhồi máu cơ tim gây ra cũng như tiên lượng khả năng suy tim sau nhồi máu cơ tim [18] Nhóm nghiên cứu TIMI đã thực hiện vài nghiên cứu cho thấy nồng độ BNP giúp tiên đoán tử vong tim mạch độc lập và các biến cố tim mạch nặng khác của hội chứng mạch vành cấp [14], [17], [22], [50], [51], [73] Tỷ lệ tử vong gần như tăng gấp đôi khi cả TnI và BNP đều tăng Đặc biệt bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nếu không tiên lượng được tình trạng bệnh sẽ gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân Vì vậy xét nghiệm Troponin I và NT-ProBNP là xét nghiệm cần thiết trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Tại BVTƯTN hàng năm có rất nhiều bệnh nhân nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp, việc đánh giá và tiên lượng bệnh nhân chủ yếu dựa vào các thang điểm TIMI, GRACE hay phân độ KILLIP, dựa vào các thang điểm này rất phức tạp và khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng Vì vậy để có thêm hiểu biết

về bệnh trên cơ sở đó xem xét ứng dụng các xét nghiệm Troponin I và proBNP để có thêm công cụ trong việc đánh giá và tiên lượng các bệnh nhân hội chứng vành cấp được kịp thời chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

NT-1 Xác định sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-ProBNP trong huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

2 Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-ProBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp [59]

Hội chứng mạch vành cấp là đợt cấp tính của bệnh cơ tim thiếu máu cục

bộ mạn tính Bệnh chia thành 2 nhóm là hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên và hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên Hội chứng mạch vành cấp là sự tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó

Hình 1.1: Cơ chế tổn thương của hội chứng vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên : có 2 thể

- Đau thắt ngực không ổn định: điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi, các enzym CPK, CK-MB, Troponin I có thể tăng hoặc không

- Nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên: điện tâm đồ ST chênh xuống hoặc T âm, Troponin I tăng, enzym CPK, CK-MB tăng

Hội chứng vành cấp ST chênh lên: là tên gọi khác của nhồi máu cơ tim điển hình

Hình 1.2: Phân loại hội chứng vành cấp 1.2 Sinh lý bệnh hội chứng mạch vành cấp [2], [7], [11], [12]

1.2.1 Nhồi máu cơ tim

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành là ĐMV trái và ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải và ĐMV trái lại chia làm hai nhánh là nhánh liên thất trước và nhánh

mũ Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV

NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ các mảng xơ vữa hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch dẫn đến tình trạnh thiếu máu đột ngột vùng cơ tim do nhánh động mạch

đó nuôi dưỡng và nhanh chóng dẫn đến hoại tử Quá trình hoại tử này nhanh hay chậm tùy thuộc vào bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ trước đó có nhiều hay

không (đã có hẹp nhiều động mạch vành trước đó) Trong thực tế, NMCT cấp còn được mở rộng khái niệm khi có sự hoại tử vùng cơ tim liên quan đến giảm tưới máu đột ngột do những nguyên nhân khác hoặc sau các thủ thuật như sau phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành, sau can thiệp động mạch vành mà có các biến cố gây tắc hoặc giảm tưới máu đột ngột gây hoại tử cơ tim

1.2.2 Đau ngực không ổn định

Do tăng nhu cầu oxy cơ tim thứ phát ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành gây nên tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề biểu hiện đau ngực tăng lên trên lâm sàng

Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim Đa số các mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp 70 -80% Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây hội chứng mạch vành cấp mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp < 50% đường kính lòng mạch

Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy động mạch vành và dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim Nếu quá trình này kéo dài và nặng nề

sẽ gây ra hoại tử cơ tim Đây là cơ chế thường gặp nhất

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành [1], [7], [30]

* Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái Vị trí các ổ nhồi máu có thể là:

- Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước

- Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải

- Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái

- Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và nhánh mũ của động mạch vành trái Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có

thì thường phối hợp với nhồi máu cơ tim thất trái Nhồi máu ở tâm nhĩ cũng ít gặp

* Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại:

- Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc)

- Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc

- Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc

* Độ lớn của ổ nhồi máu

- Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5 - 2 cm

- Nhồi máu ổ lớn: đường kính có thể từ 10 - 12 cm

* Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau

- Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt

- Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bình thường và có phù nề tổ chức kẽ

- Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiện tượng viêm nội tâm mạc sợi hoá tăng sinh)

- Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hoá

- Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn thương cơ tim xuất hiện ngay từ phút thứ 20 Sau khi bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào và số lượng các hạt glycogene bị giảm, xuất hiện phù tổ chức kẽ, các vi quản của hệ lưới nội bào và các ty thể phồng lên Các tổn thương này còn có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu trở lại kịp thời Sau một giờ thì tế bào phồng lên, các

ty thể có hiện tượng thoái biến về cấu trúc, chất nhiễm sắc của nhân bị đẩy ra rìa nhân và các sợi tơ cơ giãn ra Muộn hơn nữa, các tế bào sẽ có các tổn thương không thể phục hồi (ty thể bị phân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoái hoá)

- Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theo xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính Sau đó vài tuần đến vài tháng, vùng cơ tim hoại tử chuyển màu xám nhạt rồi chuyển dạng thành một sẹo xơ hoá Tùy

theo độ rộng của sẹo xơ hoá mà gây ảnh hưởng hoạt động co bóp của cơ tim ít hay nhiều

1.4 Siêu âm Doppler màu tim [7]

Siêu âm tim có giá trị quan trọng trong NMCT, đặc biệt là NMCT không

Q hoặc có block nhánh hay NMCT không có ST chênh lên Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu trên siêu âm tim Mức

độ rối loạn từ giảm vận động vùng đến không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim

Siêu âm Doppler tim bao gồm siêu âm TM, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu Siêu âm tim qua thời gian đã có những tiến bộ vượt bậc và được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rất nhiều bệnh lý với các bệnh lý cấp tính như NMCT, chấn thương tim…các bệnh lý mạn tính như suy tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý cơ tim Không chỉ giúp chẩn đoán bệnh siêu âm tim còn giúp theo dõi, đánh giá không chỉ hình thái mà cả chức năng tim

Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hình thái của các cấu trúc tim, bao gồm:

- Các van tim, nội tâm mạc

- Cơ tim

- Màng ngoài tim

- Các mạch máu nối với tim

- Các buồng tim

* Hình thái của thất trái được đánh giá trên siêu âm TM với quy ước:

- Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ

- Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất (VLT) đạt độ dày tối đa

+ Bề dày các thành thất trái (TT)

- Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7,7 ± 1,3 mm

- Bề dày cuối tâm thu của VLT (VLTs): 10,4 ± 1,8 mm

- Bề dày cuối tâm trương của thành sau TT (TSTTd): 7,1 ± 1,1 mm

- Bề dày cuối tâm thu của thành sau TT (TSTTs): 11,7 ± 1,6 mm

+ Đường kính buồng thất trái

- Đường kính cuối tâm trương của TT (Dd): 46,5 ± 3,7 mm

- Đường kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 ± 3,2 mm

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz:

V= 2,4 + 𝑑7 𝑋 𝑑3

d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds) từ đó tính:

- Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2 ml

- Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37,1 ± 8,8 ml

* Chức năng tâm thu thất trái (CNTTTT)

Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số chức năng và bao gồm các chỉ số sau:

- Phân xuất tống máu (EF-ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và hoặc siêu âm 2D

EF = Vd−Vs

Vd x 100 (%) Trị số bình thường 63,2 ± 7,3%

Vd: Thể tích cuối tâm trương thất trái (ml)

Vs: Thể tích cuối tâm thu thất trái (ml)

- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng tâm thu thất trái cũng được tính từ các thông số đo trên siêu âm TM và siêu âm 2D, dựa trên công thức: Q = (Vd - Vs) x tần số tim, Qi = Q/Sda, trị số bình thường: Q là 4-5 lít và Qi là 3-3,5 l/phút/m2

Ngoài ra còn chỉ số co ngắn sợi cơ (%D)

1.5 Các marker (dấu ấn) sinh học trong huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [6], [10], [11], [13]

- Creatinin kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là MB,

CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não lần lượt theo thứ tự Bình thường CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần Enzym này bắt đầu tăng sau 3-12h nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24h và trở về bình thường sau 48- 72h Enzym này tăng trong một số bệnh lý khác như: viêm màng ngoài tim, sau

mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương phần mềm, suy thận

mạn, tập thể lực quá mạnh

- Transamine SGOT và SGPT ít có giá trị vì ít đặc hiệu cho cơ tim tuy nhiên cũng có giá trị trong một số trường hợp nhất định Trong NMCT enzym SGOT tăng nhiều hơn enzym SGPT

- Lactate dehydrogenase (LDH) có ở mọi mô trong cơ thể Khi có nhồi máu

cơ tim LDH tăng sau 8-12 giờ, đỉnh cao ở 24-48 giờ kéo dài 10-14 ngày

- Myoglobin: được gải phóng sớm sau khi cơ tim bị hoại tử, đạt đỉnh sau

1-4 giờ Tuy nhiên trong chẩn đoán NMCT độ đặc hiệu của marker này thấp

1.6 Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành [7], [30]

Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một cách chính xác thì phải có hình ảnh chụp mạch vành không bị sai nhiễu như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từ những mạch máu khác Vì tổn thương có thể lệch tâm nên cần thiết phải chụp động mạch vành ở nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn

trong trường hợp hẹp lệch tâm Các nghiên cứu cho thấy rằng một đoạn tổn thương hẹp 50% đường kính động mạch thì tiết diện ngang đã giảm 75% và được xem là có ý nghĩa huyết động Với mức độ hẹp này thì trữ lượng dòng mạch vành đã giảm đi từ 3-4 lần bình thường Hẹp 75% đường kính (90% tiết diện ngang) thì không làm tăng dòng mạch vành trên mức độ lúc nghỉ Một tổn thương hẹp 90% đường kính thì hiếm khi dòng máu động mạch vành vẫn bình thường (TIMI 1 hoặc 2, hiếm khi TIMI 3)

Trong thực hành lâm sàng, mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành được đánh giá bằng mắt qua chụp động mạch vành Khi so sánh giữa đánh giá bằng mắt thường và bằng hệ thống đánh giá mạch máu điện toán có sẵn ở mỗi

hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số (DSA: Digital Subtraction Angiography) thì thấy rằng đánh giá bằng mắt thường luôn ước lượng nhiều hơn khoảng 20%

0: Động mạch vành bình thường

1: Thành động mạch vành không đều, nhưng không hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính <50%

3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50-75%

4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%

5: Hẹp rất khít gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100%, kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp

6: Tắc hoàn toàn

1.7 Giá trị của Troponin trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT

1.7.1 Các loại Troponin tim [3], [4],[6], [8],[23],[69]

Troponin I là một trong những tiểu đơn vị của phức hợp của troponin, liên kết với actin và ức chế sự tương tác giữa actin và myosin Nó được mã hóa bởi ba gen khác nhau được thể hiện ở những mức độ khác nhau trong các loại khác nhau của cơ

Hình 1.3: Cấu trúc của Troponin

Troponin là phức hợp protein hình cầu nằm trong sợi cơ mỏng, tham gia điều hòa co cơ Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T(TnT) và Troponin C (TnC)

- Troponin C gắn với canxi: giống nhau giữa cơ tim và cơ vân

- Troponin I khi thiếu Ca++ sẽ gắn với sợi actin, ức chế men actin-myosin ATPase gây co cơ đặc hiệu cho cơ tim

- Troponin T gắn kết phức hợp Troponin với sợi tropomyosin, thuận tiện cho sự co cơ đặc hiệu cho cơ tim

Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biệt sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các Troponin tim TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc Không xảy ra phản ứng chéo gữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại

- Troponin I không có trong cơ xương của con người trong quá trình phát triển của thai nhi, sau khi chấn thương cơ xương, hoặc trong quá trình tái sinh của các cơ xương Không giống như CK-MB, Troponin I là rất đặc trưng cho

mô cơ tim, không thể phát hiện được trong máu của người khỏe mạnh, cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ lớn hơn giới hạn trên của khoảng thời gian tham khảo ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, và có thể vẫn còn cao trong 7 đến 10 ngày sau khi một chu trình của quá trình hoại tử cơ tim

- Tần suất troponin tăng trong dân số rất thấp Một nghiên cứu đánh giá nồng độ troponin tim trong cộng đồng tại Dallas đã đưa ra một bằng chứng thuyết phục là ở những người bình thường nồng độ troponin trong máu rất thấp, có khi không được phát hiện Giá trị > 0,01 microgam/l (mức tham khảo

ở bách phân vị thứ 99 của một dân số bình thường) Với mẫu 3557 người cho kết quả troponin tăng chỉ 0,7% và những người này có các yếu tố nguy cơ của bệnh tim hoặc suy tim điển hình Quan trọng là nếu chỉ tăng nồng độ troponin tim ở mức rất thấp ở người không triệu chứng hoặc ở những người khỏe mạnh vẫn có giá trị tiên lượng Và trong những trường hợp tăng troponin tim sẽ tăng nguy cơ trong mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch gấp 2 lần [27]

* Cơ chế giải phóng troponin

Tổn thương cơ tim có thể được phát hiện qua sự hiện diện của protein được phóng thích vào hệ tuần hoàn do tế bào cơ tim bị phá hủy đó là troponin tim Mặc dù có nhiều chất đánh dấu tim trong huyết tương có độ nhạy cao giúp các nhà lâm sàng phát hiện có tổn thương tim ở mức thấp, tuy nhiên những xét nghiệm này không cung cấp nguyên nhân của sự phá hủy cơ tim Nhồi máu cơ

tim là một chẩn đoán do tổn thương cơ tim từ thiếu máu cơ tim Những nguyên nhân không do thiếu máu cơ tim chẳng hạn viêm cơ tim, các độc chất ảnh hưởng trực tiếp lên tế bào cơ tim làm tổn thương cơ tim nhưng không phải do nhồi máu cơ tim Các cơ chế tăng troponin tim chính:

- Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm, chấn thương, nhiễm độc, do nguyên nhân chuyển hoá

- Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết chương trình do hoạt hoá men caspase

- Do sự luân chuyển tế bào cơ tim: do sự luân chuyển tế bào cơ tim tự nhiên hàng năm

- Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin từ sự thoái hoá các chất trong cơ thể

- Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương màng tế bào cơ tim

và làm thay đổi tính thấm màng tế bào

- Do hình thành và phóng thích các bọt của màng tế bào cơ tim: bài tiết tích cực các túi hoặc các phân tử của màng tế bào

1.7.2 Troponin tăng trong các bệnh lý không do nhồi máu cơ tim [4], [21]

- Hội chứng phình mỏm tim (Takotsubo)

- Hóa trị liều cao

1.7.3 Troponin I trong chẩn đoán bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Ở bệnh nhân NMCT cấp troponin có giá trị quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh nhân NMCT đặc biệt là các trường hợp bệnh nhân nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên Troponin tăng sớm sau NMCT 3-12 giờ, đỉnh ở 12-48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày

- Theo nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự còn cho thấy nồng độ hs-Troponin T là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp kể cả ở những bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) và có mức lọc cầu thận thấp [21]

Các nghiên cứu về động học của Troponin cho thấy Troponin không phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim tuy nhiên Troponin I nhạy cảm và đặc hiệu cho cơ tim nên là dấu ấn tim quan trọng để chẩn đoán hội chứng vành cấp Theo Hội Tim mạch học Hoa Kỳ năm 2007 về nhồi máu cơ tim ST không chênh lên khuyến cáo nên xét nghiệm troponin lúc bệnh nhân nhập viện và xét nghiệm lại sau 6-8 giờ để chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng mạch vành cấp Để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp chỉ cần một giá trị tăng trên điểm cắt đã được xác định Sự thay đổi động học tăng hoặc giảm thì cần thiết giúp chẩn đoán phân biệt tăng Troponin kéo ở bệnh nhân suy thận mạn với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐỘNG HỌC TROPONIN SAU NMCT CẤP

Hình 1.4: Động học của Troponin sau nhồi máu cơ tim

1.7.4 Troponin I trong tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Nhiều nghiên cứu còn cho thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng

độ troponin I và tử vong ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Trong nghiên cứu của Elliottm và cộng sự cho thấy Troponin I có giá trị tiên lượng tử vong độc lập ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Giá trị tiên lượng Troponin I lớn hơn ở những bệnh nhân có biểu hiện sau sáu tiếng kể từ khi bắt đầu đau ngực Troponin I có khả năng tiên lượng tử vong với độ nhạy cao và

độ đặc hiệu trong việc tiên lượng bệnh nhân là do Troponin I đặc hiệu cho sự hoại tử cơ tim [25]

- Nồng độ hs-cTnT trong máu bệnh nhân khi nhập viện có liên quan đến kích thước vùng bị nhồi máu Xác định được diện tích vùng nhồi máu cơ tim rất tốt cho việc đưa ra quyết định lâm sàng đối với bệnh nhân Nồng độ hs-cTnT định lượng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng có giá trị cho việc ước lượng kích thước vùng nhồi máu, chức năng tâm thu thất trái, và kết cục xấu của bệnh nhân [17]

1.8 Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

1.8.1 Đặc điểm sinh hóa của BNP

BNP là một peptide trong số các natriuretic peptide cùng với cấu trúc tương tự khác, cụ thể là natriuretic peptide do tâm nhĩ giải phóng ra (ANP), C-type natriuretic peptide (CNP), và urodilatin Các peptide natri có trong một cấu trúc sinh hóa đặc điểm chung trong đó bao gồm 17 amino-acid và một cầu disulfide giữa hai phân tử cysteine Các nguồn chính của sự tổng hợp BNP là

cơ tâm thất Trong khi ANP được lưu trữ ở dạng hạt và có thể được giải phóng ngay sau khi kích thích, chỉ một số lượng nhỏ của BNP được lưu trữ ở dạng hạt

và biểu hiện gen nhanh chóng với de novo tổng hợp các peptide là cơ chế cơ bản của quá trình điều tiết BNP BNP được tổng hợp như một prehormone (proBNP) gồm 108 axit amin Sau khi giải phóng vào lưu thông nó được phân tách theo tỷ lệ bằng nhau vào các hoạt tính sinh học axit amin 32 BNP, đại diện cho các đoạn C-teminal, và các mảnh có hoạt tính sinh học 76 axit amin N-terminal (NT-proBNP) [72]

Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu

Sự kích thích chính gây tăng BNP và NT-proBNP được tổng hợp và bài tiết là căng giãn các thành cơ tim đặc biệt là cơ tâm thất trái Hơn nữa, các yếu tố như thiếu máu cục bộ cơ tim và neurohormones và cytokinecũng rất quan trọng làm tăng BNP

Trong hệ tuần hoàn BNP là trung gian của một loạt các tác dụng sinh học bằng cách tương tác với các natriuretic peptide thụ loại A (NPR-A) gây ra trong tế bào cGMP sản xuất Các tác dụng sinh lý của BNP rất đa dạng và bao gồm natriuresis / lợi tiểu, giãn mạch ngoại vi, và ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và hệ thống thần kinh giao cảm (SNS) BNP sẽ bị loại bỏ khỏi huyết tương bằng cách gắn vào các thụ thể natriuretic peptide loại C (NPR-C) và thông qua sự phân giải protein của endopeptidases trung tính Ngược lại, NT-proBNP lại chủ yếu được đào thải bằng cách bài tiết qua thận Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng đó cũng có thể là cơ chế bù trừ quan trọng đối với NT-proBNP Thời gian bán thải của BNP là 20 phút trong khi NT-proBNP có thời gian bán thải là 120 phút, điều này giải thích tại sao nồng độ NT-proBNP huyết thương thường cao hơn so với nồng độ BNP khoảng sáu lần [72]

Có một số yếu tố quyết định đối với nồng độ BNP và NT-proBNP Nó

đã được thể hiện một cách nhất quán trong nhiều nghiên cứu rằng BNP và proBNP có liên quan đến giới tính, với giá trị cao hơn ở phụ nữ, và tuổi tác, với giá trị cao hơn ở những người lớn tuổi[72]

NT-1.8.2 Cơ chế phóng thích BNP

Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp Nồng độ NT-proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau

Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương Ngoài ra, thiếu máu

cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài

niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra nồng độ NT-proBNP

Hình 1.5: Cơ chế giải phóng BNP, NT-proBNP

Qua những quan sát thực nghiệm và thí nghiệm cho thấy nồng độ proBNP huyết tương liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu thất, đang nổi bật lên bằng chứng cho thấy rằng thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ đến phóng thích peptide thải natri, mối liên quan giữa độ nặng tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết tương, và NT-proBNP là yếu tố tiên đoán suy tim và hội chứng mạch vành cấp

NT-ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Gần đây, nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ và độc lập giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương

và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Ở những bệnh nhân có chức năng thận giảm, nồng độ BNP và proBNP tăng lên tỷ lệ nghịch với độ thanh thải creatinin NT-proBNP có vẻ bị ảnh hưởng nhiều bởi chức năng thận hơn so với BNP vì NT-proBNP đào thải

NT-chủ yếu qua thận Bên cạnh đó độ thanh thải qua thận giảm, tỷ lệ nhiễm cao hơn đồng thời thay đổi kích thước thất trái như phì đại thất trái và rối loạn chức năng cơ tim cũng như tình trạng quá tải chất dịch trong cơ thể có thể góp phần làm tăng nồng độ BNP và nồng độ NT-proBNP [72]

Nồng độ trong huyết tương của BNP tăng lên ở những bệnh nhân suy tim sung huyết và tăng theo tỷ lệ mức độ rối loạn chức năng thất trái và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của suy tim Sau nhồi máu cơ tim cấp tính, nồng độ của BNP tăng lên nhanh chóng trong vòng 24 giờ đầu tiên và sau đó

có xu hướng ổn định, xác định nồng độ của NT-proBNP từ một đến bốn ngày sau khi bị nhồi máu xuyên thành cung cấp thông tin tiên lượng đó là độc lập với phân suất tống máu thất trái [21], [39], [46], [52], [72]

Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (MI), nồng độ huyết tương của BNP có liên quan với tử vong tăng lên, độc lập với chức năng thất trái (LV), nồng độ BNP và hình thức hoạt động của nó NT-probrain peptide natri (NT-proBNP) liên quan độc lập với tiên lượng xấu, trong đó có tỷ lệ tử vong tăng lên [1], [26], [32], [33], [34]

1.8.3 Động học của NT-ProBNP

Nồng độ NT-proBNP bắt đầu tăng sau cơn đau ngực đầu tiên của bệnh nhân sau 2 giờ đầu và đạt đỉnh sau 24 giờ Ở bệnh nhân NMCT cấp, nồng độ NT-proBNP và BNP tăng một cách nhanh chóng đạt tối đa vào thời điểm 20 -

30 giờ sau khởi phát triệu chứng Sự thay đổi giá trị NT-proBNP dạng 1 pha (A) gặp trong vùng nhồi máu nhỏ hoặc trung bình NMCT diện rộng thường có dạng 2 pha (B) và đỉnh thứ 2 vào ngày thứ 5 - 7 biểu hiện tình trạng tái định dạng thất [20]

Bình thường của NT-proBNP huyết tương thay đổi theo tuổi: < 50 tuổi

là 50 ng/l, 50 - 75 tuổi là 75 - 100 ng/l và > 75 tuổi là 250 - 300 ng/l; một điểm cắt chung cho cả hai giới là 125 ng/l

Tuy nhiên xét nghiêm NT-proBNP phân loại được bệnh nhân khi có giá trị trên hoặc dưới 125 ng/l, đó là mức độ cắt ban đầu được đề xuất Giá trị <

300 ng/l loại trừ suy tim cấp, và giá trị 100 ng/l được gợi ý chẩn đoán cho suy tim mạn

Thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định và không ổn định: ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim không ổn định nên đo NT-proBNP lặp lại 24 - 72 giờ, nồng

độ NT-proBNP tăng kéo dài > 250 pg/ml dự báo một tiên lượng xấu, nên đo NT-proBNP lặp lại hàng tuần hoặc hàng tháng tùy tình trạng cụ thể

Các nghiên cứu xác định thời điểm để định lượng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là khác nhau: lúc nhập viện, < 24 giờ hoặc sau 2 - 5 ngày khởi phát triệu chứng Các tác giả tiến hành nghiên cứu động học của NT-proBNP nhằm tìm ra thời điểm tốt nhất giúp tiên lượng tử vong hoặc các biến cố tim mạch ở bênh nhân

Những nghiên cứu xác định thời điểm tốt nhất của định lượng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn còn ít

Nghiên cứu của Weber và cộng sự cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết tương được phóng thích sau HCVC có giá trị phân tầng nguy cơ các biến cố tim vào thời điểm 24 - 36 giờ đầu của bệnh [72]

Nghiên cứu FRISC II, nồng độ NT-proBNP trong 48 giờ sau nhập viện

là yếu tố tiên đoán tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tái phát trong 30 ngày ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh [44]

Tóm lại, thời điểm định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân là khi nhập viện đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tâm thu thất trái, mức

độ suy tim cấp, cũng như khả năng suy tim sau hội chứng mạch vành cấp [72]

1.8.4 NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong

Những giả thuyết cơ sở khoa học về nồng độ NT-proBNP huyết tương liên quan đến các biến cố ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định qua những nghiên

cứu cho thấy bằng chứng rằng thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ đến phóng thích peptide thải natri, mối liên quan giữa độ nặng tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết tương và NT-proBNP là yếu tố tiên đoán suy tim và hội chứng mạch mạch vành cấp ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Gần đây, nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ và độc lập giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành (các nghiên cứu lớn như TACTICS-TIMI 18 [52], FRISC II [46], GUSTO IV [39])

Khi cơ tim thiếu máu do NMCT cấp gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái làm phóng thích BNP và NT-proBNP do đó nhiều nghiên cứu đã chứng minh NT-proBNP có mối liên quan rõ ràng với phân suất tống máu cũng như các rối loạn vận động vùng do hội chứng mạch vành cấp gây ra [17], [21], [24], [31], [73] kể cả sau khi bệnh nhân đã được can thiệp tái thông động mạch vành tổn thương thì nồng độ BNP vẫn có giá trị tiên lượng tử vong cũng như các rối loạn chức năng thất trái, hay suy tim [60], [61], [62]

NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố khác ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [1], [25], [31], [73] Nồng độ NT-proBNP huyết tương lúc nhập viện kết hợp cùng thang điểm TIMI giúp tiên lượng chính xác hơn tỷ lệ tử vong sau 30 ngày [1], [9] Ngoài ra NT-proBNP còn được chứng minh có mối liên quan có ý nghĩa với mức độ hẹp của động mạch vành, tiên lượng được diện vùng nhồi máu cũng như xơ vữa mạch máu [19], [55]

NT-proBNP còn có giá trị tiên lượng mức độ tổn thương vùng cơ tim kể

cả khi đã loại trừ được nhồi máu cơ tim Troponin I < 0,2 ng/ml và các enzym CPK, CK-MB trong giới hạn bình thường [1], [17]

Dựa vào nồng độ NT-BNP và các yếu tố khác như nồng độ Troponin interleukin-6, CRP có thể giúp các bác sỹ đưa ra quyết định điều trị [46]

Nồng độ NT-proBNP còn có giá trị tiên lượng tử vong dài hạn ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kể cả ở những bệnh nhân đau ngực ổn định mạn tính thậm chí ở những bệnh nhân không có bằng chứng hoại tử cơ tim hoặc suy tim lâm sàng [62], [63] Nồng độ NT-proBNP là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của tử vong, NT-proBNP giúp phát hiện một nhóm bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định (những người có nồng độ NT-proBNP < 0,4 ng/ml) những người có nguy cơ tử vong đặc biệt cao sau khi can thiệp mạch vành bằng stent

và do đó tăng nồng độ NT-proBNP có liên quan với nguy cơ tử vong hoặc suy tim sung huyết mặc dù phân suất tống máu thất trái (như một ước tính của rối loạn chức năng cơ tim) bình thường Vì vậy,có thể đưa ra giả thuyết rằng thiếu máu cơ tim lặp đi lặp lại ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có thể làm tăng sự giải phóng của gen BNP và như một hệ quả làm mức độ lưu hành NT-proBNP Do đó có thể được sử dụng nồng độ NT-proBNP để hướng dẫn việc điều trị những bệnh nhân có bệnh lý mạch vành [56]

1.9 Các tiêu chí đánh giá

1.9.1 Phân độ KILLIP [13]

Chỉ dùng cho các bênh nhân nhồi máu cơ tim

Bảng 1.1: Phân độ Killip

I Không có triệu chứng của suy tim trái

III Phù phổi cấp

IV Sốc tim

1.9.2 Thang điểm TIMI [50]

Có một số nghiên cứu và một số cách đánh giá nguy cơ sớm, thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman và cộng sự đề cập trong các nghiên cứu như ESSENCE, TATICS TIMI 18

Thang điểm TIMI: dùng cho các bệnh nhân NSTEMI thang điểm này cho 1 điểm cho mỗi yếu tố:

+ Tuổi trên 65

+ Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên

+ Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp ĐMV trước đó

+ Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ

+ Có thay đổi ST trên điện tâm đồ

+ Có tăng men tim

+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

Đánh giá kết quả theo thang điểm TIMI

0 – 1 điểm: nguy cơ thấp

2 – 3 điểm: nguy cơ vừa

4 – 7 điểm: nguy cơ cao

- Thang điểm TIMI: dùng cho các bệnh nhân STEMI

Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá bệnh nhân STEMI trong thang điểm TIMI

ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1

+Nguy cơ trung bình: 4 - 7

+Nguy cơ cao: ≥ 8

Tương quan giữa điểm TMI khi nhập viện và các biến cố chính tim mạch đã được ghi nhận trong nghiên cứu như các số liệu ở bảng sau

Bảng 1.3: Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ các biến cố chính

(tử vong, NMCT, tái can thiệp mạch)

1.9.3 Thang điểm GRACE [10], [59]

Theo nghiên cứu GRACE ở châu Âu, đây là thang điểm dựa trên tiểu sử bệnh, triệu chứng khi mới nhập viện, diễn biến quá trình theo dõi tại bệnh viện Dựa vào phần mềm máy tính để tính thang điểm GRACE do khá phức tạp hoặc tính trực tiếp trên mạng internet qua http://www.outcomes.org/grace Phối hợp thêm các chỉ điểm sinh học (như NT-proBNP) làm tăng giá trị dự báo về dài hạn của thang điểm GRACE Cách tính điểm theo thang điểm TIMI đơn giản hơn nhưng thang điểm TIMI có giá trị dự báo kém hơn vì không tính đến những yếu tố quan trọng như phân độ Killip, tần số tim và huyết áp tâm thu lúc nhập viện.Tuy phức tạp nhưng thang điểm này có giá trị dự báo khá chính xác các biến cố qua theo dõi trên 6 tháng

Bảng 1.4: Cách cho điểm theo thang điểm GRACE

Bảng 1.5: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE

Nguy cơ GRACE risk score Tử vong tại viện (%)

1.10.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Trong nghiên cứu của Elliottm.A năm 1996 tiến hành trên 1401 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cho kết quả nồng độ Troponin I với mức > 0,4 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân có nồng độ Troponin I < 0,4 ng/ml) Trong số 845 bệnh nhân nhập viện sáu giờ kể từ sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực cho thấy có sự tương quan mạnh mẽ hơn nữa giữa troponin I tim và nguy cơ tử vong Mỗi lần tăng 1 ng/ml nồng độ Troponin I tỷ lệ nguy cơ

tử vong tăng lên đáng kể (p = 0,02), tăng thậm chí còn có giá trị tiên lượng tử vong tốt hơn so với giá trị tiên lượng tử vong phụ thuộc vào độ tuổi > 65 ở các bệnh nhân (chi-square, 5.47 so với 1,37) [25]

- Nghiên cứu của Wolber.T và cộng sự năm 2007 trên 781 bệnh nhân nhận thấy nồng độ NT-proBNP là một xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp tính, mạn tính cũng như những bệnh nhân không có tổn thương động mạch vành Nồng độ NT-proBNP kết hợp cùng với các thông tin lâm sàng khác cho phép chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp và mạn tính một cách tương đối chính xác không cần xâm lấn [73]

- Trong thử nghiệm FRISC-II của Jernberg T và cộng sự năm 2003 trên

2457 bệnh nhân bệnh động mạch vành không ổn định cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tổn thương động mạch vành liên quan đến nồng độNT-proBNP huyết tương (nhóm 1 [<294 ng/l (nam), < 395 ng/l (nữ)], nhóm 2 [294-905 ng/l (nam), 395-1,344 ng/l (nữ)] và nhóm 3 [≥ 906 ng/l (nam), ≥1,345 ng/l (nữ)], p < 0,001 [44]

- Theo nghiên cứu của Sadanandan S và cộng sự năm 2004 tiến hành khảo sát trên 781 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành, trong đó kết quả chụp động mạch vành gồm 516 (66%) bệnh nhân có tổn thương hẹp động mạch vành ≥ 50%, 133 (17%) tổn thương hẹp < 50% và 132 (17%) động mạch vành bình thường Kết quả sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hẹp ĐMV có ý nghĩa so với hẹp ĐMV không có ý nghĩa hoặc nhóm ĐMV bình thường (95% CI: 63-251, 41-165, 34-110pg/ml, p < 0,001) [66]

- Trong thử nghiệm của Ndrepepa G và cộng sự năm 2007 theo dõi tỷ lệ

tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1552 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, số bệnh nhân tử vong ở nhóm NT-proBNP ≤ 721 ng/l là 49 bệnh nhân và 122 bệnh nhân ở nhóm NT-proBNP > 721ng/l (6,6% so với 29,5%; OR = 5,2; p < 0,001) Giá

trị tiên lượng tử vong của nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là 721 ng/l (độ nhạy 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) [57]

- Trong thử nghiệm PEACE của Omland T và cộng sự năm 2007 định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương trên 3761 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định và chức năng thất trái còn bảo tồn (EF > 40%) Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 4,8 năm: 127 bệnh nhân tử vong do tim mạch, 104 suy tim hoặc tử vong do suy tim, 241 nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do NMCT và 86 đột quỵ hoặc tử vong do đột quỵ Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là 139,3 pg/ml (71,3-272,1 pg/ml) [52] Nồng độ NTproBNP huyết tương có mối tương quan với các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân như phân suất tống máu thất trái (r = - 0,18; p < 0,001), độ lọc cầu thận (r = - 0,22; p < 0,001), chỉ số khối cơ thể (r = - 0,12; p

< 0,001) và huyết áp tâm thu (r = 0,15; p < 0,001) Nghiên cứu PEACE cho thấy NT-proBNP có cung cấp thông tin tiên đoán độc lập ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành nguy cơ thấp không có rối loạn chức năng tâm thu và triệu chứng suy tim trên lâm sàng, mối liên quan giữa NT-proBNP và tử vong tim mạch có thể giải thích do khả năng tiên đoán suy tim hoặc các biến cố thiếu máu động mạch vành hay đột quỵ, giá trị dự đoán của NT-proBNP tốt hơn các yếu tố nguy cơ cổ điển [63]

- Theo nghiên cứu của Estrada N và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm

2008 trên 585 bệnh nhân nhập viện với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh (NSTEACS) Định lượng nồng độ NT-proBNP và Troponin T được thực hiện trung bình là 3 giờ sau khi nhập viện Trong nghiên cứu này các bệnh nhân có NSTEACS, nồng độ NT-proBNP tăng dần với mức độ nghiêm trọng của các nhánh động mạch vành và mức độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái Tăng nồng độ NT-proBNP độc lập dự đoán sự hiện diện của nhiều thương tổn mạch vành phức tạp [26]

- Trong nghiên cứu của Boden H và cộng sự năm 2013 trên 188 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên nhận thấy nồng độ hs-Troponin T định lượng sau 24 giờ nhập viện có giá trị tiên lượng kích thước vùng nhồi máu với

hệ số tương quan r = 0,86 Đồng thời nồng độ hs-Troponin T còn có mối tương quan chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái cùng như có khả năng dự báo biến cố nặng trong một năm [17]

- Nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự năm 2013 trên còn cho thấy nồng độ hs-troponin T là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp kể cả ở những bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) và có mức lọc cầu thận thấp Điểm cắt của nồng độ hs-cTnT > 53,5 ng/l khẳng định chẩn đoán là AMI và NSTEMI, độ nhạy tương ứng là 87% và 84% và độ đặc hiệu tương ứng là 87% và 87% ở bệnh nhân cao tuổi Sử dụng điểm cắt ở 35,8 ng/l (cho AMI) hoặc 43,2 ng/l (cho NSTEMI), độ nhạy là 94% và 92%, và độ đặc hiệu là 86% và 88% ở những bệnh nhân với eGFR thấp Cao tuổi, nhưng eGFR không thấp, là một yếu tố tiên đoán độc lập với nồng độ hs-cTnT cao khi nhập viện (p = 0,007) [21]

1.10.2 Các nghiên cứu trong nước

- Theo nghiên cứu của Trần Quang Định năm 2013 tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy nồng độ NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái có khả năng dự đoán các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân có NT-proBNP > 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn bệnh nhân NT -proBNP < 134,45 mmHg 8,1 lần (OR = 8,1; 95% CI từ 1,14 đến 196,15; p < 0,01) Trong nghiên cứu này nồng độ Troponin T huyết tương lúc nhập viện không có khả năng tiên lượng biến cố tim mạch trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can