Bài giảng Ứng dụng RCA phân tích SCYK nhằm kiểm soát sai sót trong kê đơn ngoại trú

Nội dung bài viết trình bày ứng dụng RCA phân tích SCYK nhằm kiểm soát sai sót trong kê đơn ngoại trú. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu

Báo cáo viên: CN Vũ Thị Tường Oanh

Ứng dụng RCA phân tích

SCYK nhằm kiểm soát sai sót

NỘI DUNG

1 Giới thiệu phần mềm BCSC 2 Phân tích RCA (toa thuốc ngoại trú)

NỘI DUNG

1 Báo cáo sự cố là gì?

2 Vì sao cần báo cáo sự cố?

3 Hệ thống báo cáo sự cố của BVQT Phương Châu

4 Quy trình báo cáo và xử lý sự cố

1 GIỚI THIỆU HỆ THỐNG BÁO CÁO

SỰ CỐ Y KHOA

Add Dựa trên vận hành thực tế của BV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5

PHẦN MỀM BCSC

Pc-0123 thongtinnoibo.phuongchau.com.vn

Cách 1

Cách 2: Web nội bộ của bệnh viện

Cách 3: Smartphone

 Giao diện phần mềm BCSC:

 Tải hình ảnh/video

Nhân viên được phân quyền xử lý sẽ nhận được tin nhắn báo ngay để phản hồi và khắc phục kịp thời

Tin nhắn khi có sự cố

 Bảo mật thông tin:

 Theo dõi trạng thái sự cố

Chia sẻ rút kinh nghiệm

Phân loại nhóm sự cố theo TT43/BYT

 Thống kê dạng biểu đồ

NỘI DUNG

1 Báo cáo sự cố là gì?

2 Vì sao cần báo cáo sự cố?

3 Hệ thống báo cáo sự cố của BVQT Phương Châu

4 Quy trình báo cáo và xử lý sự cố

2 KIỂM SOÁT SAI SÓT TRONG KÊ

ĐƠN NGOẠI TRÚ (Phân tích RCA)

TÌNH HÌNH SAI SÓT TOA THUỐC NGOẠI TRÚ 5 THÁNG

ĐẦU NĂM 2017

Tổng số sai sót toa thuốc ngoại trú: 127 (TB 25.4/tháng)

Khoa Phụ Sản 47,2%

cao:

1 Phụ nữ có thai/ đang cho con bú

2 Trẻ sơ sinh/

trẻ nhỏ

PHÂN LOẠI THEO NỘI DUNG SAI SÓT TOA THUỐC

Sai thông tin hành chính

Sai tên thuốc Sai nồng độ/hàm lượng

Sai số lượng Sai liều dùng Sai đường dùng Sai thời gian Thiếu chẩn đoán Thuốc sử dụng không hợp lý, an toàn

Tương tác thuốc

Sử dụng thuốc

Ghi chỉ định thuốc

THỐNG KÊ

Chưa cập nhật kịp TTT (thuốc mới, khuyến cáo)

Chưa nắm rõ TTT (liều dùng, chỉ định, thận trọng)

Đã được tập huấn nhưng quên

Hệ thống

Thuốc mới

DLS chưa cập nhật TTT liên tục

- Không đọc TTT trên trang nội bộ/phần mềm

Tại sao BS không

nhớ/biết?

- Không tham dự các buổi tập huấn TTT

- TTT hỗ trợ trên phần mềm dài, nhiều chữ

Tại sao BS không

- Nhu cầu TTT của BS nhiều

- BV phát triển thêm chuyên khoa/kỹ thuật mới

BV phát triển chuyên khoa/KT mới  nhiều loại thuốc mới

HỆ THỐNG

các công cụ cảnh báo tiện ích

- Dược LS cập nhật đầy đủ thông tin trên tờ

HD thuốc (công dụng, liêu dùng, chống chỉ định, thận trọng, tương tác )

- Khung chứa TTT nhỏ

TTT trên phần mềm kê đơn nhiều chữ, khung nhỏ  khó đọc

 BS không đọc

GIẢI PHÁP

1

Phần mềm hỗ trợ ngăn ngừa sai lỗi: cảnh báo trực quan, màu sắc gây chú ý về chỉnh định, chống chỉ định, khuyến cáo, cảnh báo thuốc nguy cơ cao, LASA

2

Chuẩn hóa CS,QĐ kê đơn, tăng cường triển khai các buổi sinh hoạt chuyên đề khoa học tại BV

3 Tăng cường năng lực cho Dược LS, mời

chuyên gia tập huấn, chia sẻ , cố vấn trực tiếp hỗ trợ khối điều trị

4 Tăng cường phối hợp giữa BS và DS

Sử dụng phương tiện giao tiếp chia sẻ thông tin nhanh (group zalo)

Cơ sở dữ liệu CẢI TIẾN PHẦN MỀM

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ

Nguy cơ

trong thai kỳ Nguy cơ khi cho con bú

Nguy cơ cho

trẻ em

Cảnh báo đặc biệt

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ

Có nguy cơ gây hại cho đối tượng được

cảnh báo  Không nên sử dụng

Chưa có đầy đủ dữ liệu an toàn của thuốc

 Cân nhắc lợi ích/nguy cơ trên BN

Có dữ liệu/nghiên cứu/ khuyến cáo về độ an

toàn  Có thể sử dụng

Xây dựng nội dung cảnh báo

Cảnh báo đặc biệt

dùng đặc biệt

Áp dụng cảnh báo trực quan trên toa thuốc

Cảnh báo thuốc nguy cơ cao

 TÍCH HỢP DANH MỤC THUỐC NGUY CƠ CAO

Cảnh báo LASA

 HẠN CHẾ CHỌN NHẦM THUỐC

KẾT QUẢ

86%

10% 4%

Hài lòngKhông có ý kiến Không hài lòng

KQ KHẢO SÁT VỀ CẢI TIẾN PHẦN MỀM KÊ TOA NGOẠI TRÚ

Giảm trung bình 43% tổng sai sót toa thuốc

KẾT QUẢ KHẢO SÁT SAI SÓT TOA THUỐC NGOẠI TRÚ

SAU CẢI TIẾN

Thống kê toa thuốc sai 6 tháng đầu năm 2019

Số lượng toa thuốc sai

5 tháng trước cải tiến: 127 toa sai (TB 25.4 toa sai/tháng)

5 tháng sau cải tiến: 72 toa sai (TB 14.4 toa sai/tháng)

6 tháng đầu năm 2019: 34 toa sai (TB 5.6 toa sai/tháng)

KẾT QUẢ

PHƯƠNG CHÂU XIN CẢM ƠN