Nội dung bài giảng trình bày thực hành quản lý sự cố y khoa theo thông tư 43 ban hành ngày 26 12 2018 tại Bệnh viện Đại học y dược Tp.HCM. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng
Trang 1THỰC HÀNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA THEO THÔNG TƯ 43 BAN HÀNH NGÀY 26/12/2018
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
THS NGUYỄN THÀNH LUÂN PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
Trang 5Nguyên tắc:
Mọi cá nhân đều có thể tiếp cận và báo cáo
Tiện dụng: có thể đăng nhập và báo cáo ở bất cứ đâu (Internet, 3G) mà không nhất thiết là tại Bệnh viện
Bảo mật thông tin
XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
Trang 7Hệ thống báo cáo “Hộp thư tự nguyện”:
XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
Trang 11Đối tượng xác minh
Nạn nhân (nếu có đủ năng lực giao tiếp)
Đại diện đơn vị liên quan
Người phát hiện sự cố đầu tiên
NVYT tiếp cận NB đầu tiên
Thân nhân
“Hàng xóm”/ người cùng phòng
Hồ sơ bệnh án, camera quan sát
XÁC MINH SỰ CỐ
Trang 12Phương pháp xác minh
Xác minh từng đối tượng trong nhóm (Xác minh riêng lẻ từng đối tượng)
Ghi nhận tất cả thông tin các đối tượng khai, theo trình tự nội dung thống nhất:
Thời gian SC
Địa điểm xảy ra SC
Các biểu hiện bất thường của nạn nhân trước, trong và sau khi xảy ra SC
Các giải pháp tiến hành xử lý SC
Các thực phẩm, thuốc, can thiệp y tế nạn nhân đã sử dụng trước đó
Ký tên xác nhận các thông tin vừa khai
Tổng hợp toàn bộ các xác minh về Phòng QLCLBV
Trang 13PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Trang 14 Phân tích dựa trên các bằng chứng thu thập, hạn chế sử dụng những suy đoán cá nhân
Trang 16Công cụ phân tích – Biểu đồ cây xương cá
Trang 17Phân loại
Bảng phân loại mức độ nghiêm trọng (HẬU QUẢ):
Trang 19PHẢN HỒI SỰ CỐ
Trang 20 Công khai, minh bạch
Phản hồi nhằm mục đích GIÚP cá nhân, đơn vị xác định RÕ nguyên nhân gây ra sự cố và đề xuất các giải pháp khắc phục nhằm tránh lặp lại
Phản hồi ko nhằm mục đích nêu đích danh cá nhân sai phạm nhằm hướng
sự chỉ trích của dư luận
Trang 23TRUYỀN THÔNG VỀ SỰ CỐ
Trang 24 Cơ hội để các cá nhân, đơn vị BIẾT và RÚT KINH NGHIỆM nhằm phòng ngừa và tránh xảy ra sự cố tại đơn vị của mình
Xây dựng VĂN HOÁ TỐT VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
Khuyến khích báo cáo sự cố ngày càng nhiều, đặc biệt là các sự cố miss
Trang 27GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA
Trang 28Nguyên tắc giám sát
Giám sát nhằm mục đích xác định SỰ TUÂN THỦ các quy trình, quy định
về An toàn người bệnh, không nhằm mục đích tố cáo SỰ KHÔNG TUÂN
THỦ
“Làm mù” đối tượng được giám sát để đảm bảo tính khách quan và trung thực
Cỡ mẫu giám sát phải đại diện
Kết quả giám sát nhanh chóng được phản hồi toàn viện, đặc biệt là các phòng, khoa liên quan
Trang 29+ Camera quan sát, dữ liệu IT
+ Giám sát thông qua NB, khách hàng
+ Tổ chức hội thi kiến thức
+ Tracer: giám sát ngẫu nhiên
GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA
Trang 30Phương pháp tổ chức giám sát
Lên chương trình giám sát năm cho các quy trình, quy định trọng điểm về ATNB Tập trung 6 mục tiêu ATNB
Xây dựng bảng kiểm phù hợp với quy trình, quy định ban hành
Tổ chức nhóm giám sát: có sự tham gia của các thành viên mạng lưới và các Phòng, Khoa liên quan
Lập kế hoạch và xác định cỡ mẫu giám sát đủ và đại diện
Triển khai thực hiện
Trang 31TÌNH HUỐNG CỤ THỂ
Trang 35CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI