Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán, xử trí, theo dõi bệnh nhân CTSN

Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán, xử trí, theo dõi bệnh nhân CTSN trình bày các nội dung chính sau: Phân loại tổn thương sọ - não, xử trí cấp cứu trước bệnh viện, xử trí cấp cứu tại bệnh viện, dấu hiệu sớm đe dọa tụt não, xử trí tại khoa cấp cứu, các xét nghiệm CLS cần thiết cho BN CTSN khi nhập cấp cứu,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Tiếp cận chẩn đoán,xử trí,theo dõi bệnh

nhân CTSN

Mục tiêu cần nắm

1. Sơ cứu được bệnh nhân tại hiện trường,tiến hành

vận chuyển cấp cứu đúng cách bệnh nhân CTSN

2.Thăm khám chẩn đoán được bệnh nhân CTSN 1 cách toàn diện để đưa ra hướng điều trị,theo dõi,tiên lượng tại bất kì tuyến bệnh viện nào

3 Tiến hành Xử trí,Điều trị cụ thể,theo dõi bệnh nhân CTSN.(Tại khoa Cấp Cứu,Ngoại Thần Kinh,Hồi Sức Tích Cực)

CTSN – một cấp cứu số 1

-CTSN - một vấn đề lớn của sức khỏe cộng

đồng

-Tại Việt Nam:

“Trong 06 tháng đầu năm 2016, cả nước đã xảy ra

hơn 10524 vụ TNGT, làm chết 4320 người, bị thương

9116 người (bình quân mỗi ngày có 24 người chết,

51 người bị thương vì TNGT) trong đó chủ yếu là

CTSN” Ủy ban ATGT

-90% bệnh nhân chấn thương sọ não ở độ tuổi lao động

do tai nạn giao thông-hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội

Vậy sau này bắt gặp 1 vụ TNGT có CTSN việc

sơ cứu ban đầu,hoặc trực tiếp điều trị tại nơi làm việc ,hay là tiến hành cấp cứu ban đầu để vận chuyển lên tuyến cao hơn của chúng ta

để cứu sống,hạn chế biến chứng cho bệnh

nhân như thế nào cho hiệu quả thực trạng

bây giờ vấn đề này còn hạn chế.

Phân loại tổn thương sọ - não

(TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU)

– Xuất huyết nội sọ

– Tổn thương sợi trục lan tỏa

• Thứ phát

(gián tiếp, sau tổn thương ban đầu nhiều giờ tới nhiều ngày,HẬU QUẢ CỦA TT NP)

– Máu tụ trong não tiến triển

– Phù não

– Tăng áp lực nội sọ

– Nhiễm trùng nội sọ.

– Co giật

• Bạn đã bao giờ bắt gặp 1 vụ tai nạn giao thông,mà không biết làm gì để giúp nạn nhân CTSN hay bất kì tổn thương khác chưa ?

Xử trí cấp cứu trước bệnh viện

• Bước 1: Nhanh chóng gọi người hỗ trợ.

• Bước 2: Xem nạn nhân có bị ngừng tim chưa (gọi hỏi

không biết, ngừng thở hoặc thở ngáp, mạch cổ không đập) Nếu có ngừng tim cần để nạn nhân nằm ngửa nhẹ nhàng, duỗi thằng chân tay, tránh gập cổ…rồi ép tim ngay, đặt 2 tay chồng lên nhau giữa ngực nạn nhân và ép thật mạnh, thật nhanh, thả tay để ngực nở tối đa sau mỗi lần ép tim

Ép tim liên tục không nghỉ, sau 2 phút có người thay Ép

cho đến khi tim đập lại (tỉnh ra, thở được, có mạch cổ đập), hoặc cho đến khi nhân viên cứu hộ chuyên nghiệp đến.

• Chỉ di chuyển nạn nhân bị ngừng tim vào bệnh viện khi tim

đã đập lại Nếu nạn nhân vẫn tỉnh, hoặc lơ mơ, vẫn tự thở thì sang bước 3.

Xử trí CTSN tại hiện trường

Xử trí CTSN tại hiện trường

• Bước 3: Đặt nạn nhân nằm nghiêng an toàn,

nằm nghiêng một bên, 2 tay duỗi, một chân vắt chéo sang bên đối diện.

Xử trí CTSN tại hiện trường

Bước 4 Cố định cột sốt cổ, yêu cầu cột sống cố phải

thẳng với trục cơ thể Có thể dung 2 bao cát hay 2 viên gạch chèn 2 bên tai khi bệnh nhân nằm.

Bước 5: Tìm các vết thương chảy máu để cầm máu,

bằng cách băng ép bằng quần áo, dây Với nạn nhân chảy máu ở đầu, người cứu phải quấn băng quanh đầu

để cầm máu, nhưng vẫn phải luôn giữ đầu cố định.

Bước 6: Cố định các vết thương gẵy xương như xương

đùi, xương cẳng tay bằng nẹp, giúp giảm đau cho nạn nhân.

Bước 7: Di chuyển nạn nhân vào bệnh viện gần nhất

bằng xe cứu thương, có thể bằng ô tô…tuyệt đối không vận chuyển bằng xe máy Giữ tư thế đầu thẳng với trục

cơ thể trong suốt quá trình vận chuyển.

Xử trí CTSN tại hiện trường

Xử trí CTSN tại hiện trường

Lưu ý: Phải bảo vệ cột sống cổ của bệnh nhân khi di chuyển bằng

cách một người đỡ đầu để thẳng trục với thân, một người xốc nách

từ sau, một người đỡ hai chân cả 3 người cùng lùi cùng tiến Để đầu, cột sống cổ luôn thẳng trục với thân mình.

Nhiều trường hợp bệnh nhân vẫn tỉnh táo, nhưng chấn thương cột sống cổ mất vững, khi di chuyển và sơ cứu, người giúp đỡ vô tình xốc ngược người bị nạn lên, cổ không được bảo vệ gây đứt tủy cổ dẫn đến nạn nhân choáng tủy có thể chết ngay, hoặc có thể bị liệt

cơ hô hấp, liệt tứ chi không hồi phục Đây là sai lầm dễ mắc phải của người cứu hộ thiếu kiến thức.

Các bước xử trí CTSN tại hiền trường tham khảo của TS.BS Hoàng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, BV ĐH Y Hà Nội

Xử trí CTSN tại hiện trường

Trên xe cứu thương

– Bảo đảm SpO2 > 92 %

– Đặt NKQ giúp thở nếu GSC<9

– Chỉ tăng thông khí vừa phải (F 16 – 20l/p) nếu

có dấu hiệu của đe dọa tụt não

Xử trí cấp cứu tại bệnh viện

Khám bệnh

1.Toàn thân

Các dấu hiệu sinh tồn

Tình trạng hô hấp,tuần hoàn cần được kiểm tra đầu tiên vì liên quan đến tính mạng

A (Airway): khai thông đường thở.

Mạch chậm,không đều,rối loạn nhịp thở

Rối loạn thân nhiệt,sốt cao.

 H I B NH Ỏ Ệ

2.Khám thần kinh

2.1.Hỏi bệnh

-Nguyên nhân chấn thương

-Tình trạng trước khi chấn thương

-Khai thác dấu hiệu trị giác từ khi tai nạn tới lúc thăm khám

2.2 Tiền sử bệnh khác

Tim mạch,hô hấp,TBMMN,NMCT,Động

kinh,co giật

• Dấu hiệu thần kinh khu trú: dấu hiệu xuất hiện ko đồng đều

Liệt nửa người bên đối diện

Giãn đồng tử cùng bên với tổn thương

Dấu babinski (+)

Các dấu hiệu khác: liệt mặt(VII);mất ngửi (II)

;lác,mất vận nhãn (III,IV,VI)

Dấu hiệu sớm đe dọa tụt não

• Nhức đầu lan toả, dữ dội và liên tục

lẫn lộn và hôn mê.

Những dấu hiệu muộn hơn

(hội chứng thoát vị não)

nhanh).

HA), thân nhiệt (sốt cao), nhịp thở (nhanh sâu hoặc rất chậm).

gồng duỗi, xoắn vặn, …

• Dấu thần kinh khu trú tiến triển nhanh: giãn

đồng tử một bên hoặc hai bên

Xử trí tại khoa cấp cứu

– Đặt NKQ an toàn, thở máy ngay đảm bảo

Các xét nghiệm CLS cần thiết cho BN CTSN khi nhập cấp cứu

máu.

mổ.

tổn thương.

Các xét nghiệm CLS cần thiết cho BN CTSN khi nhập cấp cứu

– Rối loạn ý thức hoặc bị quên sự kiện vừa xảy ra

– Đau đầu tiến triển, nôn ói nhiều

– Có dấu hiệu ngộ độc rượu hay thuốc

– Có bệnh sử chấn thương không rõ ràng hay cơ chế chấn thương nguy hiểm

– Co giật sau chấn thương

– Dấu bầm tím bất thường kiểu gọng kính hoặc sau tai

– Dấu nghi có tổn thươngsọ: lún, vỡ hoặc lủng

– Dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú

Theo dõi tại khoa cấp cứu

– Thần kinh phát hiện sớm, chính xác:

• Tổn thương TK nguyên phát, thứ phát.

• Tốc độ tiến triển: tri giác xấu nhanh, đồng tử giãn,

…

– Dấu hiệu sinh tồn:

• Huyết động: tụt huyết áp hay tăng huyết áp quá mức,

• Hô hấp: oxy hóa máu (SpO2<90); ứ đọng thán (PaCO2>40)

Chuyển khoa khi có chỉ định

• BN có chỉ định mổ chuyển mổ (chú ý chuẩn bị)

• Lưu lại theo dõi ít nhất 6h:

– BN CTSN vừa chuyển Ngoại TK

– BN CTSN nhẹ cho về (tư vấn, dặn dò)

Chuyển Hồi Sức Tích Cực

dịch

(SpO2<90%)

Nghĩ ngay đến có thể có tăng

ALNS

• Khi tiếp nhận một BN CTSN nặng cần truy tìm, phát hiện các dấu LS nghi ngờ cho chụp CT – Scan não

• Các dấu hiệu LS cuả H/C tăng ALNS phụ thuộc vào:

– Nguyên nhân gây tăng ALNS và

– Tốc độ tiến triển cuả ALNS

• Bệnh cảnh không hoàn toàn tương xứng giữa mức độ

ALNS đo được và tính trầm trọng cuả tăng ALNS:

– Có thể có các biểu hiện cuả thoát vị – tụt não chết người trong khi ALNS đo được không cao nhiều (20 – 25 mmHg ).

– Có thể chỉ có những biểu hiện: nhức đầu, nôn ói, ngủ gà nhưng khi

đo ALNS thì đã thấy rất cao ( 90 mmHg).

Điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực

Bước 1: đặt BN ở tư thế dẫn

lưu

tĩnh mạch não về hệ tuần hoàn.

Tư thế Fowler

Bước 2: An thần, giảm đau và

– nhu cầu tiêu thụ oxy của não:

• Yên tĩnh (không còn một cử động chủ động nào),

• Thở theo máy (thở…) mà

– Không làm Huyết áp

Bước 2: An thần, giảm đau và

• Chăm sóc đường thở (hút đờm gây kích thích),

• Thay đổi tư thế (thay vải trải giường),

• Vận chuyển (chụp CT),

Bước 2: An thần, giảm đau và

Bước 3: tăng thông khí vừa

phải, giữ Oxy hóa máu tối ưu.

Bước 3: tăng thông khí vừa phải,

giữ Oxy hóa máu tối ưu.

Bước 3: tăng thông khí vừa phải,

giữ Oxy hóa máu tối ưu.

– Biện pháp: thở máy kiểm soát với:

• Mode: Volume Assit/Control: VT= 10 – 15ml/kg; f= 10 – 16l/p giữ PaCO2 = 30 – 35mmHg (24h đầu); sau đó =

35 – 40 mmHg

• Khi BN bắt đầu thở lại hiệu quả có thể chọn mode PSV.

– Tránh PaCO2 < 25 mmHg hoặc < 30 mmHg (kéo dài)

– Tránh PaCO2 > 40 mmHg vì làm ALNS

Bước 3: tăng thông khí vừa phải,

giữ Oxy hóa máu tối ưu.

– Giữ PaO2 = 60 – 90 mmHg (SpO2>90%) và

Bước 3: tăng thông khí vừa phải,

giữ Oxy hóa máu tối ưu.

– Chỉ hút đờm khi thực sự cần thiết,

– Chuẩn bị BN kỹ trước khi hút:

• Tăng liều thuốc an thần giảm đau trước khi hút,

• Nhỏ giọt lidocain trước khi hút

– Thao tác nhẹ nhàng,

– Thời gian hút ngắn (dưới 15 giây)

– Cố định ống NKQ đúng cách

Bước 3: tăng thông khí vừa phải,

giữ Oxy hóa máu tối ưu.

– Vệ sinh răng miệng định kỳ, hút đờm hầu họng

– Rửa tay trước khi tiến hành

– Mang găng vô trùng

– Dùng kỹ thuật “không chạm – no touch”

– Dùng ống thông sử dụng một lần

Dùng kỹ thuật không chạm

Bước 4: Kiểm soát huyết áp

động mạch

• Mục tiêu: đảm bảo 70 < CPP < 130

mmHg

– Nếu có tụt HA (HA tâm thu < 90 mmHg)

• Dùng thuốc vận mạch sớm: Dopamin, Noradrenalin.

• Bù thể tích dịch lưu hành bằng các loại dịch tinh thể và keo.

Bước 4: Kiểm soát huyết áp

động mạch

• Mục tiêu: đảm bảo 70 < CPP < 130 mmHg

– Nếu có tăng HA:

• HATT >180 hoặc HATTr > 105 mmHg hạ HA đường

TM: Nitroprusside, Labetalol, Esmolol, Enalapril hoặc

Furosemid, Nicardipin (…) Không HA > 25% trong

24 giờ.

• HATT < 180 hoặc HATTr < 105 mmHg trì hoãn điều trị THA ít nhất trong 24 – 48 giờ sau và chú ý thuốc giảm đau

Bước 5: Sử dụng lợi tiểu thẩm

thấu Mannitol

• Mục tiêu:

– Gây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi mô não

qua đó ALNS (tác dụng sau 45 phút, kéo dài từ 4

– 6giờ),

– tăng thể tích lưu hành, độ nhớt của máu (tác

dụng tức thì) Có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu quai

(lasic) làm tăng hiệu quả

Bước 5: Sử dụng lợi tiểu thẩm

thấu Mannitol

– Mannitol 20%: 1 - 1,5 g/kg bolus TM, 4 lần /ngày

– Dùng khi nghi ngờ có ALNS quan trọng (dấu

hiệu LS của thoát vị não, hôn mê tiến triển

Bước 6: Barbiturat

não (CMRO2) giảm lưu lượng máu não

– Khởi mê: 5 – 7 mg/kg TM trong 5 phút

– Duy trì: 1 – 2 mg/kg/ giờ truyền TM

– Chú ý: có thể dẫn đến tụt giảm HA và cung lượng tim

Bước 7: cân nhắc một số biện

pháp ≠

• Corticosteroids:

– Có thể có hiệu quả trong một số trường hợp tăng ALNS liên quan đến U não nguyên phát hay di

căn, áp xe não, chấn thương đầu

– Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg mỗi 6 giờ

tiêm tĩnh mạch

– Được cân nhắc khi không thể dùng Mannitol (suy thận do Mannitol)

– Có thể có hiệu quả trên nhóm tăng ALNS có giảm Natri máu, giảm thể tích lưu hành

Bước 7: cân nhắc một số biện

Dùng thuốc chống co giật

tổn thương não thứ phát do làm tăng

ALNS

– Phenytoin: TM 15-18 mg/kg (duy trì

5mg/kg/ngày/7)

– Không dùng sau 7 ngày nếu không có co giật

– Nếu co giật tái phát hay kéo dài: Carbamazepine

Chăm sóc hệ thống theo dõi

– Dẫn lưu dịch não tủy:

• Khi đã dùng các biện pháp ≠ mà chưa KS được ALNS

• Khi có sẵn HT đo ALNS qua não thất ( ALNS > 20 – 25 mmHg).

– Tránh nhiễm trùng vì tiên lượng sẽ rất nặng

Chăm sóc hệ thống theo dõi

ALNS

Chăm sóc toàn diện khác

– Qua TM sau 24 giờ, tránh dùng dd glucose

– Qua ống thông dạ dày sau 72 giờ, cung cấp đủ nhu cầu năng lượng sau 1 tuần

– Tránh tăng hay giảm đường máu (theo dõi hàng ngày)

Chăm sóc toàn diện khác

• Hạ thân nhiệt:

– khi có sốt ( thuốc và biện pháp vật lý)

– Hạ thân nhiệt quá mức (<350C) không được kh/cáo

– Vật lý trị liệu

– Dùng thuốc chống đông khi có chỉ định

Chăm sóc toàn diện khác

– Tránh thiếu (do dùng mannitol) và thừa nước

– Tránh biến chứng Na, K: rất hay gặp

Chăm sóc hậu phẫu

– Lượng máu mất, Hct, V nước tiểu/h, khí máu, điện giải

Tiêu chuẩn rời hậu phẫu

• Tổng trạng:

– Khá tỉnh, định hướng đơn giản, GCS>9

– Sức cơ hồi phục: nhấc đầu khỏi giường

– Không có biến chứng của gây mê hay phẫu thuật

Chăm sóc tại khoa ngoại TK

• Tiếp tục theo dõi: phát hiện kịp thời biến

chứng

– Thần kinh: mức tỉnh táo (GCS), dấu thần kinh định vị

– Hô hấp: lưu thông đường thở, SPO2 mỗi 8h

– Tuần hoàn: M, HA mỗi 4 – 6h/l, tiểu 24h

Tóm lại

thứ phát, quan trọng nhất là tăng ALNS:

– Hô hấp: tránh giảm oxy, tăng CO2

– Tuần hoàn: tránh tụt HA

khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và

dự phòng các biến chứng

Tóm lại

• Việc điều trị tích cực quan trọng nhất là chống

ALNS:

– Nếu chưa có tăng ALNS thì giữ không cho tăng

– Nếu đã tăng ALNS thì tìm mọi cách giảm (7 bước)

Tài liệu tham khảo bởi

• 1 Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2002), “Phẫu thuật thần kinh”, Chuyên đề ngoại thần kinh, nhà xuất bản y học tp Hồ Chí Minh

bệnh viện Chợ Rẫy 2013

• 3.TS.BS Đỗ Quốc Huy -Phó giám đốc bệnh viện

Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh

Giảng viên bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Phó chủ tịch thường trực Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam

Trưởng khoa Hồi sức tích cực và Chống độc - Bệnh viện

Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh

.4.TS.BS Hoàng Bùi Hải , Khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, BV ĐH Y

Hà Nội