Vai trò của các trung tâm cảnh giác dược – Hệ thống báo cáo và học hỏi về sai sót liên quan đến thuốc: Phần 2

Tiếp nối phần 1, phần 2 ebook: phân tích các báo cáo biến cố về sai sót liên quan đến thuốc; các chiến lược phòng tránh sai sót sử dụng thuốc; sự phối hợp giữa các bên liên quan.

Tng hp và phân tích là hot ng quan trng  hc hi tZ các báo

báo cáo bi n c thng giúp hình thành tín hiu v sai sót liên quan  nthuc Tuy nhiên, phân tích chi ti t v mt báo cáo ca lâm sàng n l\ có thc%n thi t khi tn thng  mc  nghiêm trng ho"c gây t# vong cho ngi

 trao i thông tin và ph n h=i cho ngi báo cáo và các bên liên quankhác, c%n thc hin c phân tích nh tính và nh lng im mu chttrong quy trình này là u tiên các nguy c gây ra tn thng ho"c có kh

óng mt vai trò quan trng trong thay i h thng ca chính mình và c i

r+ (RCA) giúp xác nh nhng c i ti n có th thc hin trong xây dng h

ngZa sai sót liên quan  n thuc mt cách hiu qu

7.1

tích đ&nh lng)

Các báo cáo sai sót liên quan  n thuc có th c tóm tjt và phân loitheo th t u tiên  x# trí da trên phân loi ca Vin Thc hành An toànThuc (2006)

Các phân loi hu ích nht  ánh giá và phân loi ban %u các sai sótliên quan  n thuc da trên:

• Hu qu trên bnh nhân

• Quy trình s# d!ng thuc

• Vn  liên quan  n thuc

• Nhóm thuc ho"c thuc iu tr

PH[N 7 PHÂN TÍCH CÁC BÁO CÁO BI(N C# V& SAI SÓT LIÊN QUAN Đ(N THU#C

Sai sót liên quan  n thuc x y ra thng xuyên trong thc hành lâmsàng nhng ch> mt ph%n nh trong s nhng sai sót này gây ra (ho"c có kh

liên quan  n thuc da trên hu qu các nguyên nhân gc r+ u có th có gi i pháp; tuy nhiên,

im quan trng khi xác nh nguyên nhân là không ch> dZng li  cácnguyên nhân trung gian Nhng nguyên nhân này có th úng và d+ dàngphát hin Gi i pháp khjc ph!c các nguyên nhân trung gian to c m giáccông vic có hiu qu Vic gi i quy t các nguyên nhân trung gian, chính xáchn c gi là các gi i pháp tình th (gi i quy t triu chng), có th hiu qu trong mt thi gian Tuy nhiên, n u không gi i quy t các nguyên nhân gcr+ thì mi vic ch> dZng li  s trì hoãn b$ng cách này hay cách khác, có thgây gián on, suy y u hay thm chí  o ngc hiu qu can thip do nguyênnhân trung gian ch> là ph%n ni ca nhng nguyên nhân sâu xa hn Vic

gi i quy t tn gc vn  óng vai trò "c bit quan trng

7.2.5 Ví d mt mu phân tích báo cáo sai sót liên quan đn thuc

Mt ví d! v thi t k mt m_u phân tích báo cáo sai sót liên quan  nthuc c trình bày trong Hình 7, trang 60

Có s khác bit rõ rt gia quy trình phân tích các sai sót liên quan  nthuc ti các trung tâm ti p nhn báo cáo và ti các c s y t ã báo cáo bi nc Mt phân tích toàn din nguyên nhân gc r+ (RCA) ch> có th c thchin  c s khám, cha bnh ã x y ra bi n c Phân tích nguyên nhân gc

t# vong vì lý do thi gian và chi phí ây là quy trình h thng c thc hin

phân tích nguyên nhân gc r+ Quy trình này s c%n vài ngày, ôi khi vài tu%n

vn nhân viên y t và tng hp ghi chép v bnh nhân iu này không ththc hin tZ xa ti các trung tâm ti p nhn báo cáo Các báo cáo bi n c thng

c g#i  n các trung tâm ti p nhn báo cáo và có th ính kèm báo cáophân tích nguyên nhân gc r+ (RCA) tóm tjt ho"c n danh thông tin Các báo

là ngu=n tài nguyên hu ích  hc hi và chia s\ gia các c s y t

Thông tin chi ti t hn v mt phân tích nguyên nhân gc r+ (RCA) toàndin có th tìm thy trong các bài báo khác ã c công b (National PatientSafety Agency, 2010b; Institute for Safe Medication Practices, 2006).

Các báo cáo sai sót liên quan  n thuc có th c tng k t và u tiêncan thip da trên các phân loi trong Phân loi quc t v an toàn ngi

tiên ban %u bao g=m: hu qu trên bnh nhân, quy trình s# d!ng thuc, các

vn  v thuc, nhóm thuc ho"c thuc iu tr

tn thng nghiêm trng nên c phân tích làm rõ các y u t ... c sai sót liên quan đn thuc

C%n xem xét tt c y u t cu thành sai sót liên quan  n thuc iunày s giúp tránh vic ch> tp trung vào sai sót ca cá nhân trc ti p liên quan. .. class="text_page_counter">Trang 2< /span>

PH[N PHÂN TÍCH CÁC BÁO CÁO BI(N C# V& SAI SĨT LIÊN QUAN Đ(N THU#C

Sai sót liên quan  n thuc xy... hin xây dng h

ngZa sai sót liên quan  n thuc mt cách hiu qu

7.1

tích đ&nh lng)

Các báo cáo sai sót liên quan  n thuc có th c tóm