Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ TNF, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Mục tiêu của luận án là nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành, TNF-α, một số interleukin huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, một số interleukin huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến đổi các interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp.

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

B nh tim m ch đang là m t v n đ  to l n v  s c kh e, xã h i và kinhệ ạ ộ ấ ề ớ ề ứ ỏ ộ  

t  Đ i v i t ng ng i thì b nh tim m ch là rào c n l n cho s  nghi p, gi mế ố ớ ừ ườ ệ ạ ả ớ ự ệ ả  

kh  năng lao đ ng, rút ng n tu i th  Nh ng năm g n đây t  l  m c b nh timả ộ ắ ổ ọ ữ ầ ỉ ệ ắ ệ  

m ch ạ tăng lên đáng k  cùng v i đó là t  l  t  vong do b nh tim m ch cũng giaể ớ ỉ ệ ử ệ ạ  tăng. 

b nh nhân đi u tr  t i Vi n Tim m ch Vi t Nam trong th i gian t  2003 ­ệ ề ị ạ ệ ạ ệ ờ ừ  

2007 cho th y, b nh lý đ ng m ch vành có chi u hấ ệ ộ ạ ề ướng tăng lên rõ r tệ  [18]

Y học  ngày  nay  ngoài  vi cệ   c iả   ti nế   các  kỹ  thuật  ch nẩ   đoán  và những phươ  pháp đi ung ề  trị đ tạ  hiệu quả hơn, còn nh mằ  tới vi cệ  khảo sát 

và phân t ngầ  các y uế  tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

Năm 1976, Russell Ross nh nậ  th yấ  chính tổn thươ  tế bào nội mô ng

và tình tr ng viêm là  ạ s  kự hởi  đầu cho  s  ự thành l p các m ng v a x ậ ả ữ ơ  Nhi u công trình nghiên c u m i cho th y viêm có vai trò quan tr ng trong sề ứ ớ ấ ọ ự 

kh i đ u cũng nh  di n ti n c a m ng v a x  [105], [106], [117]. ở ầ ư ễ ế ủ ả ữ ơ

"Viêm đóng m tộ  vai trò quan tr ngọ  trong b nhệ  đ ngộ  m chạ  vành tim vì 

nh ngữ  bi nế  đ iổ  do viêm phát tri n trong vách đ ngể ộ  m ch" [105]. Nh n xétạ ậ  trên đã làm tăng s  chú ý đự ể khám phá m i ố liên h  giệ ữa b nhệ  đ ngộ  m chạ  vành và những d uấ  hi uệ  c aủ  viêm, gồm có C­reactive protein, fibrinogen, 

TNF­ , các interleukin trong huy t thanh và nhi u d u ế ề ấ hi u ệ m i. ớ M t nh nộ ậ  xét khác cho r ng, trong nh i máu c  tim c p tính có th  làm tăng t ng h pằ ồ ơ ấ ể ổ ợ  các cytokin viêm, có th  làm n ng thêm các t n thể ặ ổ ương c  tim do tác đ ngơ ộ  

tr c ti p trên c  tim ho c ph n  ng viêm d n đ n huy t kh iự ế ơ ặ ả ứ ẫ ế ế ố

Tuy nhiên, còn nhi u câu h i v  chúng nh  vai trò th c s  c a chúngề ỏ ề ư ự ự ủ  trong b nh đ ng m ch vành, cùng giá tr  lâm sàng đ  phát hi n nh ng b nhệ ộ ạ ị ể ệ ữ ệ  nhân có nguy c  tai bi n tim m ch. TNF­ơ ế ạ , interleukin  có tr c ti p gây nênự ế  

b nh x  v a đ ng m ch?. ệ ơ ữ ộ ạ Các cytokin là y u t  đ c l p hay là y u t  phế ố ộ ậ ế ố ụ thu c trong c  ch  b nh sinh c a nh i máu c  timộ ơ ế ệ ủ ồ ơ  ?. S  thay đ i n ng đự ổ ồ ộ TNF­ , interleukin và m c đ  TNF­ứ ộ , interleukin có ph n ánh t n thả ổ ươ  ng

đ ng m ch vành và tiên lộ ạ ượng tình tr ng b nh nhân nh i máu c  tim?.ạ ệ ồ ơ

T i   Vi t   Nam,   đã   có   nh ng   công   trình   nghiên   c u   v   m t   sạ ệ ữ ứ ề ộ ố cytokin trên nh ng b nh nhân b nh đ ng m ch vành m n tính, b ng, viêmữ ệ ệ ộ ạ ạ ỏ  

t y c p, b nh ph i t c ngh n m n tính  Tuy nhiên, ch a có nghiên c uụ ấ ệ ổ ắ ẽ ạ ư ứ  

đ y đ  v  m t nhóm các cytokin   b nh nhân nh i máu c  tim.ầ ủ ề ộ ở ệ ồ ơ

Chúng tôi ti n hành đ  tài “ế ề Nghiên c u n ng đ  ứ ồ ộ TNF­ , m t sộ ố interleukin huy t thanh và m i liên quan v i y u t  nguy c , t n thế ố ớ ế ố ơ ổ ương 

đ ng m ch vành   b nh nhân nh i máu c  tim c pộ ạ ở ệ ồ ơ ấ ” nh m m c tiêu:ằ ụ

1  Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, y u t  nguy c , t n th ứ ặ ể ế ố ơ ổ ươ ng  

đ ng m ch vành, TNF­ , m t s  interleukin huy t thanh   b nh nhân ộ ạ α ộ ố ế ở ệ  

nh i máu c  tim c p ồ ơ ấ

2. Tìm hi u m i liên quan gi a n ng đ  TNF­ , m t s  interleukin ể ố ữ ồ ộ α ộ ố   huy t thanh v i m t s  y u t  nguy c  tim m ch, đ c đi m t n th ế ớ ộ ố ế ố ơ ạ ặ ể ổ ươ ng  

đ ng m ch vành và bi n đ i các interleukin 6, 8, 10, TNF­  sau giai ộ ạ ế ổ α  

đo n nh i máu c  tim c p ạ ồ ơ ấ

T NG QUANỔ

1.1. Nh i máu c  tim c pồ ơ ấ

1.1.1. Đ c đi m gi i ph u đ ng m ch vànhặ ể ả ẫ ộ ạ

Bình thường tim được nuôi dưỡng b i hai đ ng m ch vànhở ộ ạ

­ Đ ng m ch vành trái: Thân chung đ ng m ch vành trái (LM) b tộ ạ ộ ạ ắ  ngu n t  lá có đ ng m ch vành trái c a van đ ng m ch ch  T  thân chungồ ừ ộ ạ ủ ộ ạ ủ ừ  chia 2 nhánh chính: đ ng m ch liên th t trộ ạ ấ ước (LAD) và đ ng m ch mũộ ạ  (LCx), m t s  trộ ố ường h p có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95].ợ

Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đo n: đo n g n, đo n gi aạ ạ ầ ạ ữ  

và đo n xa.ạ

Đ ng m ch vành ph i (RCA) ộ ạ ả Đ ng m ch vành trái (LCA) ộ ạ

Hình 1.1. S  l ơ ượ c gi i ph u đ ng m ch vành  ả ẫ ộ ạ

* Ngu n theo  ồ Paolo P. và c ng s  (2008)  ộ ự [95]

­ Đ ng m ch vành ph i (RCA) xu t phát t  lá van có đ ng m ch ộ ạ ả ấ ừ ộ ạvành ph i c a van đ ng m ch ch , ch y theo rãnh nhĩ th t bên ph i t i ả ủ ộ ạ ủ ạ ấ ả ớchia thành các nhánh nh , t i m m tim n i v i nhánh c a đ ng m ch vành ỏ ớ ỏ ố ớ ủ ộ ạtrái [15], [95]. 

1.1.2. C  ch  b nh sinh c a nh i máu c  timơ ế ệ ủ ồ ơ

Nh i máu c  tim n m trong b nh c nh c a h i ch ng đ ng m chồ ơ ằ ệ ả ủ ộ ứ ộ ạ  vành c p (HCĐMVC) bao g m đau th t ng c không  n đ nh, nh i máu cấ ồ ắ ự ổ ị ồ ơ tim có và không có đo n ST chênh lên. Đau th t ng c không  n đ nh là m tạ ắ ự ổ ị ộ  

h i ch ng trung gian gi a đau th t ng c  n đ nh và nh i máu c  tim c p.ộ ứ ữ ắ ự ổ ị ồ ơ ấ  

C  ch  b nh sinh chính c a HCĐMVC là m ng v a x  b  v  hay loét d nơ ế ệ ủ ả ữ ơ ị ỡ ẫ  

đ n c c máu đông đế ụ ượ ạ ậc t o l p làm ngh n đ ng m ch vành. C  ch  n tẽ ộ ạ ơ ế ứ  

v  m ng v a x  cho đ n nay v n ch a rõ ràng. Có m t s  nguyên nhânỡ ả ữ ơ ế ẫ ư ộ ố  khác không ph i do m ng v a x  nh  thuyên t c, b t thả ả ữ ơ ư ắ ấ ường b m sinh, coẩ  

th t hay ch n thắ ấ ương đ ng m ch vành  [15], [19]. ộ ạ

Nh i máu c  tim đồ ơ ược hi u là do s  t c ngh n hoàn toàn m t ho cể ự ắ ẽ ộ ặ  nhi u nhánh đ ng m ch vành gây thi u máu c  tim đ t ng t và ho i tề ộ ạ ế ơ ộ ộ ạ ử vùng c  tim đơ ư c tợ ưới máu b i nhánh đ ng m ch vành đó. Th  ph m ở ộ ạ ủ ạ ở đây chính là m ng x  v a đ ng m ch. Nhả ơ ữ ộ ạ ưng v n đ  đ t ra là trong th cấ ề ặ ự  

t  n u m ng x  v a c  phát tri n âm th m gây h p nhi u th m chí t cế ế ả ơ ữ ứ ể ầ ẹ ề ậ ắ  hoàn toàn ĐMV theo th i gian cũng không gây ra tri u ch ng c a NMCTờ ệ ứ ủ  

c p vì đã có s  thích nghi và phát tri n c a tu n hoàn bàng h  C  ch  chấ ự ể ủ ầ ệ ơ ế ủ 

y u c a NMCT c p là do s  không  n đ nh và n t ra c a m ng x  v a đế ủ ấ ự ổ ị ứ ủ ả ơ ữ ể hình thành huy t kh i gây l p toàn b  lòng m ch. N u vi c n t ra nàyế ố ấ ộ ạ ế ệ ứ  không l n và hình thành c c máu đông chớ ụ ưa gây l p kín toàn b  lòng m ch,ấ ộ ạ  thì đó là c n đau th t ng c không  n đ nh trên lâm sàng [15], [20].ơ ắ ự ổ ị

Huy t kh i ế ố  là m t quá trình d n đ n s  hình thành c c máu đôngộ ẫ ế ự ụ  trong c  th  3 y u t  đóng vai trò xác đ nh trong c  ch  b nh sinh c a nó:ơ ể ế ố ị ơ ế ệ ủ

­ Y u t  thành m ch: s  không toàn v n c a l p n i mô ế ố ạ ự ẹ ủ ớ ộ

­ Y u t  đông máu ế ố

Máu tăng đông có th  do tăng th i gian hình thành thromboplastineể ờ  ngo i sinh, do suy gi m c  ch   c ch , nh t là antithrombine, do r i lo nạ ả ơ ế ứ ế ấ ố ạ  fibrinogen. 

­ Y u t  huy t đ ng ế ố ế ộ

T c đ  tu n hoàn ch m là m t y u t  ch  y u trong s  hình thànhố ộ ầ ậ ộ ế ố ủ ế ự  huy t kh i [15].ế ố

1.1.3. Các y u t  nguy c  b nh tim m chế ố ơ ệ ạ

Khái ni m y u t  nguy c  c a b nh tim m ch xu t hi n đã lâu, tệ ế ố ơ ủ ệ ạ ấ ệ ừ 

đó đ n nay danh sách c a chúng ngày càng đế ủ ược n i dài cùng v i s  hi uố ớ ự ể  

bi t v  b nh tim m ch. Y u t  nguy c  c a b nh tim m ch là y u t  liênế ề ệ ạ ế ố ơ ủ ệ ạ ế ố  quan v i s  gia tăng kh  năng m c b nh tim m ch. Các y u t  nguy c  c aớ ự ả ắ ệ ạ ế ố ơ ủ  

b nh tim m ch nói chung và b nh đ ng m ch vành nói riêng bao g m haiệ ạ ệ ộ ạ ồ  nhóm đó là: các y u t  nguy c  thay đ i đế ố ơ ổ ược và y u t  nguy c  khôngế ố ơ  thay đ i đổ ược  [21],[20],[19],[138]

1.1.3.1. Các y u t  nguy c  không thay đ i đ ế ố ơ ổ ượ c

* Tu iổ

Nguy c  m c b nh m ch vành tăng lên khi tu i đ i càng cao. H nơ ắ ệ ạ ổ ờ ơ  

m t n a s  ngộ ử ố ườ ị ếi b  bi n c  tim m ch và b n ph n năm s  ngố ạ ố ầ ố ườ ịi b  ch tế  

do tim m ch có tu i trên 65. Chúng ta không th  gi m tu i c a mình, tuyạ ổ ể ả ổ ủ  nhiên ch  đ  ăn u ng luy n t p h p lý s  làm ch m l i quá trình thoái hóaế ộ ố ệ ậ ợ ẽ ậ ạ  

do tu i tác.ổ

* Gi iớ

Đàn ông có nguy c  m c b nh m ch vành và các b nh tim m chơ ắ ệ ạ ệ ạ  khác cao h n n  gi i, ngơ ữ ớ ười ta v n ch a bi t đi u này là do hormon namẫ ư ế ề  

gi i ­androgen làm tăng hay hormon n  gi i ­ estrogen làm gi m nguy c  xớ ữ ớ ả ơ ơ 

v a đ ng m ch. Có gi  thuy t cho r ng, có s  b o v  c a estrogen vì khiữ ộ ạ ả ế ằ ự ả ệ ủ  

ph  n    tu i mãn kinh thì nguy c  m c b nh tim m ch tăng lên đáng k ,ụ ữ ở ổ ơ ắ ệ ạ ể  lúc này c  th  ngơ ể ười ph  n  đã gi m ti t estrogen đáng k ụ ữ ả ế ể

* Y u t  di truy nế ố ề

Y u t  di truy n bao g m trong gia đình và c  ch ng t c, nhi uế ố ề ồ ả ủ ộ ề  

người có nguy c  và m c b nh nhi u h n ngơ ắ ệ ề ơ ười khác do y u t  di truy nế ố ề  

t  cha m  Theo Thomas và Bohen thì ngừ ẹ ườ ị ệi b  b nh đ ng m ch vành cóộ ạ  tính ch t gia đình nhi u h n 4 l n s  ngấ ề ơ ầ ố ười không có tính ch t gia đình.ấ  Nhi u tác gi  còn nói c  th  h n là v n đ  di truy n trong nh i máu cề ả ụ ể ơ ấ ề ề ồ ơ tim. Tuy nhiên, v n đ  ch a đấ ề ư ược nhi u ngề ười công nh n.ậ

1.1.3.2 Các y u t  nguy c  thay đ i đ ế ố ơ ổ ượ c

* Tăng huy t áp ế

Tăng huy t áp là y u t  nguy c  tim m ch thế ế ố ơ ạ ường g p nh t và cũngặ ấ  

là y u t  nguy c  đế ố ơ ược nghiên c u đ y đ  nh t. Có nhi u cách phân lo iứ ầ ủ ấ ề ạ  tăng huy t áp. Nhìn chung tăng huy t áp đế ế ược xác đ nh n u tr  s  huy t ápị ế ị ố ế  luôn vượt quá 140/90 mmHg. Huy t áp tâm thu liên quan nguy c  đ t quế ơ ộ ỵ 

m nh h n liên quan v i b nh lý đ ng m ch vành [7]. ạ ơ ớ ệ ộ ạ

* R i lo n lipid máuố ạ

R i lo n lipid máu r t thố ạ ấ ường g p và là y u t  nguy c  có th  thayặ ế ố ơ ể  

đ i đổ ược quan tr ng nh t c a b nh lý m ch vành. Các nghiên c u choọ ấ ủ ệ ạ ứ  

th y, n ng đ  cholesterol toàn ph n trong máu là y u t  d  báo m nh vấ ồ ộ ầ ế ố ự ạ ề nguy c  m c b nh m ch vành và đ t qu  ơ ắ ệ ạ ộ ỵ N ng đ  cholesterol toàn ph nồ ộ ầ  trong máu d i 5,2mmol/l là bình th ng, t  5,2­6,2mmol/l là tăng gi i h n.ướ ườ ừ ớ ạ  

Khi con s  này v t quá 6,2mmol/l nguy c  đ t qu  tim m ch g p 2 l n so v iố ượ ơ ộ ỵ ạ ấ ầ ớ  

m c d i 5,2mmol/l [112].ứ ướ

Cholesterol toàn ph n bao g m nhi u d ng, các thành ph n quanầ ồ ề ạ ầ  

tr ng nh t là cholesterol tr ng lọ ấ ọ ượng phân t  cao (HDL­C) và cholesterolử  

tr ng lọ ượng phân t  th p (LDL­C). Hàm lử ấ ượng t ng thành ph n và t  lừ ầ ỉ ệ 

gi a chúng có giá tr  d  báo nguy c  tim m ch h n cholesterol toàn ph n.ữ ị ự ơ ạ ơ ầ  

N ng đ  LDL­C trên 3,4mmol/l là y u t  nguy c  cao, 3,4 ­ 4,1mmol/l làồ ộ ế ố ơ  

m c tăng gi i h n. Ngứ ớ ạ ượ ạc l i HDL­C được xem là y u t  b o v  Hàmế ố ả ệ  

lượng HDL­C trong máu càng cao thì nguy c  m c b nh tim m ch càngơ ắ ệ ạ  

th p. T  l  gi a LDL­C v i HDL­C l n h n 3,5­4:1 đấ ỉ ệ ữ ớ ớ ơ ược xem là y u tế ố nguy c  [112].ơ

Nhi u nghiên c u không ch ng minh đề ứ ứ ược vai trò đ c l p c a sộ ậ ủ ự tăng triglycerid làm tăng nguy c  m c b nh m ch vành. Tuy nhiên, các dơ ắ ệ ạ ữ 

li u g n đây cho th y, triglycerid cũng có th  là m t y u t  d  báo nguy cệ ầ ấ ể ộ ế ố ự ơ 

đ c bi t   ph  n  và nh ng ngặ ệ ở ụ ữ ữ ười m c b nh đái tháo đắ ệ ường

M c dù ch u  nh hặ ị ả ưởng b i tu i, gi i và di truy n nh ng tình tr ngở ổ ớ ề ư ạ  

r i lo n lipid máu v n thay đ i đáng k  khi thay đ i l i s ng. Ch  đ  ăn ítố ạ ẫ ổ ể ổ ố ố ế ộ  

m  bão hòa và cholesterol có th  làm gi m lỡ ể ả ượng cholesterol máu xu ngố  kho ng   5%,   nguy   c   m c   b nh   m ch   vành   gi m   2%   khi   n ng   đả ơ ắ ệ ạ ả ồ ộ cholesterol toàn ph n trong máu gi m 1% [112].ầ ả

lá b  thu c [28], [134].ỏ ố

Béo phì   các m c đ  khác nhau đ u làm tăng nguy c  m c b nh timở ứ ộ ề ơ ắ ệ  

m ch. Béo phì càng nhi u thì kh  năng xu t hi n các y u t  ti n đ  choạ ề ả ấ ệ ế ố ề ề  

v a x  đ ng m ch nh  tăng huy t áp, đái tháo đữ ơ ộ ạ ư ế ường cũng nh  nguy cư ơ 

m c b nh tim m ch càng cao.ắ ệ ạ

Các nghiên c u   b nh nhân có b nh lý đ ng m ch vành ch  y u đứ ở ệ ệ ộ ạ ủ ế ề 

c p đ n v n đ  liên quan gi a béo phì và r i lo n chuy n hoá lipid vàậ ế ấ ề ữ ố ạ ể  không đ  c p đ n béo phì v i t n thề ậ ế ớ ổ ương t i m ch vành.ạ ạ

* Đái tháo đường và kháng insulin 

Nh ng ngữ ười m c b nh đái tháo đắ ệ ường, đ c bi t là đái tháo đặ ệ ườ  ngtyp 2 có t  l  m i m c b nh m ch vành cao h n ngỉ ệ ớ ắ ệ ạ ơ ười bình thường. Ngay 

c  khi lả ượng đường máu ch  tăng nh  thì nguy c  m c b nh tim m ch cũngỉ ẹ ơ ắ ệ ạ  cao h n. Ngơ ười đái tháo đường typ 2 có th  có n ng đ  insulin trong máuể ồ ộ  cao, và thường do gi m tác d ng c a insulin ngả ụ ủ ười ta g i đây là tình tr ngọ ạ  kháng insulin. Insulin tăng cao trong c  th  có th  gây tăng huy t áp và tăngơ ể ể ế  

l ng đ ng cholesterol vào m ng v a x  đ ng m ch. H u qu  là thúc đ yắ ọ ả ữ ơ ộ ạ ậ ả ẩ  quá trình v a x  và h u qu  c a nó [20], [66].ữ ơ ậ ả ủ

* Fibrinogen 

Fibrinogen có vai trò trung tâm trong quá trình hình thành c c máuụ  đông đ  c m máu. Nghiên c u Framingham và m t s  nghiên c u khác đãể ầ ứ ộ ố ứ  

ch ng minh fibrinogen là y u t  nguy c  đ c l p c a b nh lý tim m ch. Cóứ ế ố ơ ộ ậ ủ ệ ạ  

l  fibrinogen thúc đ y quá trình hình thành c c máu đông trong m ch máuẽ ẩ ụ ạ  

vì th  mà tăng nguy c  b  nh i máu c  tim cũng nh  đ t qu  [20].ế ơ ị ồ ơ ư ộ ỵ

1.1.4. Ch n đoán nh i máu c  tim c pẩ ồ ơ ấ

1.1.4.1. Tri u ch ng c  năng ệ ứ ơ

Tri u ch ng quan tr ng nh t là c n đau th t ng c ki u đ ng m chệ ứ ọ ấ ơ ắ ự ể ộ ạ  vành.

­ C n đau th t ng c đi n hình: đau d  d i c m giác nh  bóp ngh tơ ắ ự ể ữ ộ ả ư ẹ  phía sau xương  c ho c h i l ch sang trái, c n đau có th  lan lên vai trái vàứ ặ ơ ệ ơ ể  

m t trong tay trái cho đ n t n ngón đeo nh n và ngón út. M t s  trặ ế ậ ẫ ộ ố ườ  ng

h p đau có th  lan lên c , c m, vai, sau l ng, tay ph i, ho c vùng thợ ể ổ ằ ư ả ặ ượ  ng

v  Nhìn chung, c n đau có tính ch t gi ng c n đau th t ng c nh ng kéo dàiị ơ ấ ố ơ ắ ự ư  

h n 20 phút và không đ  khi dùng nitroglycerin [19], [20], [101].ơ ỡ

­ M t s  trộ ố ường h p nh i máu c  tim có th  x y ra mà b nh nhânợ ồ ơ ể ả ệ  không ho c ít c m giác đau (nh i máu c  tim th m l ng), hay g p   b nhặ ả ồ ơ ầ ặ ặ ở ệ  nhân sau m , ngổ ười già, b nh nhân có đái tháo đệ ường ho c tăng huy t áp.ặ ế

1.1.4.2. Tri u ch ng th c th ệ ứ ự ể

­ Khám th c th  trong nh i máu c  tim c p nói chung ít có giá tr  đự ể ồ ơ ấ ị ể 

ch n đoán xác đ nh, nh ng h t s c quan tr ng đ  giúp ch n đoán phân bi tẩ ị ư ế ứ ọ ể ẩ ệ  

v i các b nh khác, giúp phát hi n các bi n ch ng, tiên lớ ệ ệ ế ứ ượng b nh cũngệ  

nh  là c  s  đ  theo dõi b nh nhân.ư ơ ở ể ệ

­ Nh ng tri u ch ng hay g p là: nh p tim nhanh, ti ng tim m , ti ngữ ệ ứ ặ ị ế ờ ế  

ng a phi, huy t áp có th  tăng ho c t t, xu t hi n ti ng th i m i   tim, cácự ế ể ặ ụ ấ ệ ế ổ ớ ở  

r i lo n nh p, ran  m   ph i, các d u hi u c a suy tim, phù ph i c p….ố ạ ị ẩ ở ổ ấ ệ ủ ổ ấ  Sau vài ngày có th  th y ti ng c  màng tim (h i ch ng Dressler).ể ấ ế ọ ộ ứ

cũng nh  theo dõi. Nh ng thay đ i trên ĐTĐ bi n thiên theo th i gian m iư ữ ổ ế ờ ớ  

có nhi u giá tr  [15], [16], [17].ề ị

Các tiêu chu n c a ch n đoán nh i máu c  tim c p trên ĐTĐ là:ẩ ủ ẩ ồ ơ ấ

­ Xu t hi n đo n ST chênh lên (> 0,10 mV)   ít nh t 2 trong s  cácấ ệ ạ ở ấ ố  

mi n chuy n đ o D2, D3 và aVF; V1 đ n V6; D1 và aVL, ho cề ể ạ ế ặ

­ Xu t hi n sóng Q m i ti p theo s  chênh lên c a đo n ST (r ng ítấ ệ ớ ế ự ủ ạ ộ  

nh t 30 ms và sâu 0,20 mV)   ít nh t 2 trong s  các mi n chuy n đ o nói trên,ấ ở ấ ố ề ể ạ  

ho cặ

­ S  xu t hi n m i bloc nhánh trái hoàn toàn trong b nh c nh lâmự ấ ệ ớ ệ ả  sàng nói trên [128]

Nh ng l u ý:ữ ư

­ Cũng nh  các tri u ch ng khác, ĐTĐ trong nh i máu c  tim c pư ệ ứ ồ ơ ấ  

thường ph i có s  thay đ i theo th i gian.ả ự ổ ờ

­ Trong trường h p nghi ng  c n làm thêm các chuy n đ o phía sauợ ờ ầ ể ạ  (V7 ­ V9) đ  ch n đoán nh i máu c  tim mà th  ph m thể ẩ ồ ơ ủ ạ ường là do t cắ  

­ Nh i máu c  tim vùng trồ ơ ước: thay đ i này   các chuy n đ o trổ ở ể ạ ướ  ctim trong đó, n u thay đ i t  V1 đ n V3 là nh i máu c  tim trế ổ ừ ế ồ ơ ước vách; 

n u t  V1 đ n V5 ho c V6 là nh i máu c  tim trế ừ ế ặ ồ ơ ướ ộc r ng; n u th y   V5,ế ấ ở  V6, DI, aVL là nh i máu c  tim trồ ơ ước bên

­ Nh i máu c  tim vùng sau d i: thay đ i th y đ c   DII, DIII vàồ ơ ướ ổ ấ ượ ở  avF, đôi khi th y đấ ược thêm c    V3R ho c V4R là có nh i máu c  tim th tả ở ặ ồ ơ ấ  

ph i.ả

­ Nh i máu c  tim vùng bên cao: thay đ i ch  y u   D1 và aVL lo iồ ơ ổ ủ ế ở ạ  này thường ít đ c l p mà thộ ậ ường đi kèm nh i máu c  tim trồ ơ ướ ộc r ng [15]. 

* Creatine kinase (CK)

Creatine kinase g m các ti u đ n v  M và B, t o nên các isozym CK­ồ ể ơ ị ạ

BB, CK­MB và CK­MM. Trước khi có s  xu t hi n c a các troponin tim,ự ấ ệ ủ  

d u  n sinh h c đấ ấ ọ ượ ực l a ch n đ  ch n đoán nh i máu c  tim c p là CK­ọ ể ẩ ồ ơ ấ

MB. Tiêu chu n đẩ ượ ử ục s  d ng nhi u nh t đ  ch n đoán nh i máu c  timề ấ ể ẩ ồ ơ  

c p là có 2 l n tăng trên ngấ ầ ưỡng ch n đoán, ho c có m t l n tăng h n haiẩ ặ ộ ầ ơ  

l n gi i h n trên bình thầ ớ ạ ường. M c dù CK­MB t p trung nhi u h n trongặ ậ ề ơ  

c  tim (kho ng 15% t ng lơ ả ổ ượng CK) nh ng v n hi n di n   c  xư ẫ ệ ệ ở ơ ương. Tính đ c hi u cho tim c a CK­MB không ph i là 100%. Tăng CK­MB doặ ệ ủ ả  

dương tính gi  có th  g p trong ch n thả ể ặ ấ ương, g ng s c n ng, suy th nắ ứ ặ ậ  

m n, dùng cocaine và b nh c  [67], [109]. ạ ệ ơ

CK­MB tăng 4­6 gi  sau kh i phát tri u ch ng, đ t đ nh lúc 24 gi  vàờ ở ệ ứ ạ ỉ ờ  

tr  v  bình thở ề ường trong 48­72 gi  Giá tr  c a CK­MB trong ch n đoánờ ị ủ ẩ  

nh i máu c  tim s m và mu n (sau 72 gi ) b  h n ch  Tuy nhiên, CK­MBồ ơ ớ ộ ờ ị ạ ế  giúp ch n đoán tái nh i máu c  tim n u n ng đ  tăng tr  l i sau khi tr  vẩ ồ ơ ế ồ ộ ở ạ ở ề 

m c bình thứ ường sau nh i máu c  tim.ồ ơ

* Troponin

Các nghiên c u v  đ ng h c c a troponin tim cho th y, troponinứ ề ộ ọ ủ ấ  không ph i là d u  n s m c a ho i t  c  tim. Troponin cho k t qu  dả ấ ấ ớ ủ ạ ử ơ ế ả ươ  ngtính trong vòng 4­8 gi  sau khi kh i phát tri u ch ng, tờ ở ệ ứ ương t  nh  CK­MBự ư  

nh ng tăng kéo dài 7­10 ngày sau nh i máu c  tim.ư ồ ơ

Các xét nghi m Troponin đ c hi u cho c  tim (troponin I và troponinệ ặ ệ ơ  T) ngày càng được c i thi n giúp t i  u hóa vi c ch n đoán và theo dõiả ệ ố ư ệ ẩ  

đi u tr  nh i máu c  tim. Xét nghi m troponin I đ  nh y cao đề ị ồ ơ ệ ộ ạ ược khuy nế  cáo s  d ng vì tính ch t chính xác, cho phép đánh giá n ng đ  troponin timử ụ ấ ồ ộ  

 t ng gi i riêng bi t, ít b   nh h ng b i b nh lý th n [8]

và đ  đ c hi u. Tăng 25­40% sau 1­2 gi  g i ý nhi u đ n nh i máu c  timộ ặ ệ ờ ợ ề ế ồ ơ  

c p. Trong ph n l n nghiên c u, myoglobin ch  có đ  nh y 90% trong ch nấ ầ ớ ứ ỉ ộ ạ ẩ  đoán nh i máu c  tim c p [19], [20]. ồ ơ ấ

* Lactate dehydrogenase (LDH)

LDH tăng khá mu n t  8­12 gi  sau nh i máu, đ nh   24­48 gi  vàộ ừ ờ ồ ỉ ở ờ  kéo dài 10­14 ngày. T  l  LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong nh i máu cỷ ệ ồ ơ tim

* Các Transaminase GOT và GPT:  ít đ c hi u cho c  tim. Tuy nhiên,ặ ệ ơ  

 đi u ki n nh t đinh, các xét nghi m này cũng v n có giá tr  nh t đ nh

trong hoàn c nh lâm sàng đau th t ng c. Trong nh i máu c  tim, GOT tăngả ắ ự ồ ơ  nhi u h n GPT [19], [20].ề ơ

* Siêu âm tim

Siêu âm tim trong nh i máu c  tim cũng r t có giá tr , đ c bi t trongồ ơ ấ ị ặ ệ  

nh ng th  nh i máu c  tim không rõ thay đ i trên đi n tâm đ , có blockữ ể ồ ơ ổ ệ ồ  nhánh hoàn toàn, ho c khi c n phân bi t m t s  trặ ầ ệ ộ ố ường h p viêm c  timợ ơ  

c p. Hình  nh r i lo n v n đ ng vùng liên quan đ n v  trí nh i máu thấ ả ố ạ ậ ộ ế ị ồ ườ  ng

được th y trên siêu âm tim. M c đ  r i lo n có th  g p là t  gi m v nấ ứ ộ ố ạ ể ặ ừ ả ậ  

đ ng, không v n đ ng, v n đ ng ngh ch thộ ậ ộ ậ ộ ị ường và phình thành tim. Siêu 

âm tim còn giúp đánh giá ch c năng th t trái, các bi n ch ng c  h c c aứ ấ ế ứ ơ ọ ủ  

nh i máu c  tim (th ng vách tim gây thông liên th t, h  van tim do đ t dâyồ ơ ủ ấ ở ứ  

ch ng), tràn d ch màng tim, huy t kh i trong bu ng tim….Đ c bi t siêu âmằ ị ế ố ồ ặ ệ  tim giúp ch n đoán phân bi t v i m t s  nguyên nhân đau ng c khác (viêmẩ ệ ớ ộ ố ự  

c  tim, tách thành đ ng m ch ch …) [19], [20].ơ ộ ạ ủ

* Thăm dò phóng x  tạ ưới máu c  timơ

Thăm do phong xa t̀ ́ ̣ ươi mau c  tim th́ ́ ơ ường không có ch  đ nh trongỉ ị  giai đo n c p c a nh i máu c  tim. Các thăm dò này ch  có ích   giai đo nạ ấ ủ ồ ơ ỉ ở ạ  sau nh i máu c  tim đ  đánh giá m c đ  tồ ơ ể ứ ộ ưới máu cho t ng vùng c  tim vàừ ơ  

s  ự s ng còn c a c  tim nh m giúp ích cho ch  đ nh can thi p m ch vành [19],ố ủ ơ ằ ỉ ị ệ ạ  [20]

* Ch p đ ng m ch vành c p c u ụ ộ ạ ấ ứ

Ch p đ ng m ch vành ch n l c đụ ộ ạ ọ ọ ược Mason Sones th c hi n l nự ệ ầ  

đ u tiên trên th  gi i vào năm 1959. K  t  đó vi c thông tim trái và ch pầ ế ớ ể ừ ệ ụ  

đ ng m ch vành đã tr  thành m t th  thu t thộ ạ ở ộ ủ ậ ường làm trong tim m ch vàạ  

m  ra m t k  nguyên m i trong ch n đoán và đi u tr  b nh m ch vànhở ộ ỷ ớ ẩ ề ị ệ ạ  cũng nh  các b nh tim m ch. M c dù có nhi u ti n b  trong ch n đoánư ệ ạ ặ ề ế ộ ẩ  

b nh đ ng m ch vành nh ng cho đ n nay, ch p đ ng m ch vành v n làệ ộ ạ ư ế ụ ộ ạ ẫ  

m t tiêu chu n vàng đ  ch n đoán b nh đ ng m ch vành [17], [21]. ộ ẩ ể ẩ ệ ộ ạ

­ Ch p đ ng m ch vành không ph i là bi n pháp ch  đụ ộ ạ ả ệ ỉ ược ch  đ nhỉ ị  

ch  đ  nh m ch n đoán xác đ nh nh i máu c  tim c p.ỉ ể ằ ẩ ị ồ ơ ấ

ch c, H i tim m ch. Năm 2012 các t  ch c đã đ ng thu n cho ra đ i m tứ ộ ạ ổ ứ ồ ậ ờ ộ  

đ nh nghĩa m i l n th  3 v  nh i máu c  tim v i s  ch p nh n c a Tị ớ ầ ứ ề ồ ơ ớ ự ấ ậ ủ ổ 

ch c Y t  th  gi i.ứ ế ế ớ

Theo   đ ng   thu n   toàn   c u   2012   c a   liên   y   banồ ậ ầ ủ ủ  ESC/ACC/AHA/WHF “ Nh i máu c  tim c p đồ ơ ấ ược đ nh nghĩa là ch t tị ế ế bào c  tim do thi u máu c  tim kéo dài”ơ ế ơ

Tiêu chu n ch n đoán nh i máu c  tim m i bao g m:ẩ ẩ ồ ơ ớ ồ

­ Xác đ nh có tăng và hay gi m giá tr  ch t ch  đi m sinh h c [khuy nị ả ị ấ ỉ ể ọ ế  khích nên s  d ng men troponin c a tim (cTn – cardiac troponin) v i ít nh tử ụ ủ ớ ấ  

có m t giá tr  đ t m c 99% bách phân v  c a gi i h n trên d a theo thamộ ị ạ ứ ị ủ ớ ạ ự  chi u], và kèm theo ít nh t m t trong các tiêu chu n sau:ế ấ ộ ẩ

+ Tri u ch ng c  năng c a thi u máu c c b  c  tim.ệ ứ ơ ủ ế ụ ộ ơ

+ Bi n đ i ST­T rõ m i xu t hi n (ho c xem nh  m i), ho c bl cế ổ ớ ấ ệ ặ ư ớ ặ ố  nhánh trái m i phát hi n.ớ ệ

+ Xu t hi n c a sóng Q b nh lý trên ĐTĐ.ấ ệ ủ ệ

+ B ng ch ng v  s  m i m t hình  nh c  tim còn s ng ho c m iằ ứ ề ự ớ ấ ả ơ ố ặ ớ  

r i lo n v n đ ng vùng.ố ạ ậ ộ

+ Xác đ nh có huy t kh i trong m ch vành b ng ch p m ch vànhị ế ố ạ ằ ụ ạ  

ho c m  t  thi.ặ ổ ử

­ Đ t t  v i các tri u ch ng nghi ng  thi u máu c c b  c  tim và cóộ ử ớ ệ ứ ờ ế ụ ộ ơ  

d u thi u máu c c b  c  tim m i trên ĐTĐ ho c bl c nhánh trái m i,ấ ế ụ ộ ơ ớ ặ ố ớ  

nh ng t  vong x y ra trư ử ả ước khi l y đấ ược m u ch t ch  đi m sinh h c,ẫ ấ ỉ ể ọ  

ho c trặ ước khi giá tr  ch t ch  đi m sinh h c tăng.ị ấ ỉ ể ọ

­ Nh i máu c  tim do can thi p m ch vành qua da đồ ơ ệ ạ ược đ nh nghĩaị  

đ ng thu n khi có ồ ậ  tăng giá tr  c a cTn (>5 l n 99% bách phân v  c a gi iị ủ ầ ị ủ ớ  

h n trên)   các b nh nhân có giá tr  n n bình thạ ở ệ ị ề ường (≤ 99% bách phân vị 

c a gi i h n trên) ho c có s  tăng ủ ớ ạ ặ ự  giá tr  c a cTn >20% n u giá tr  n n đãị ủ ế ị ề  tăng và  n đ nh ho c đang gi m. Ngoài ra, c n ph i có m t trong nh ngổ ị ặ ả ầ ả ộ ữ  

đi u ki n sau (i) tri u ch ng nghi ng  thi u máu c c b  c  tim ho c (ii)ề ệ ệ ứ ờ ế ụ ộ ơ ặ  

d u thi u máu c c b  c  tim m i trên ĐTĐ ho c (iii) k t qu  ch p m chấ ế ụ ộ ơ ớ ặ ế ả ụ ạ  vành phù h p v i tai bi n c a th  thu t ho c (iv) b ng ch ng hình  nhợ ớ ế ủ ủ ậ ặ ằ ứ ả  

h c cho th y m i m t hình  nh c  tim s ng còn ho c r i lo n v n đ ngọ ấ ớ ấ ả ơ ố ặ ố ạ ậ ộ  vùng m i xu t hi n.ớ ấ ệ

­ Nh i máu c  tim do huy t kh i trong stent khi đồ ơ ế ố ược xác đ nh b ngị ằ  

ch p m ch vành ho c m  t  thi trong b nh c nh thi u máu c c b  c  timụ ạ ặ ổ ử ệ ả ế ụ ộ ơ  kèm theo tăng ho c gi m ch t ch  đi m sinh h c v i ít nh t m t giá tr  đ tặ ả ấ ỉ ể ọ ớ ấ ộ ị ạ  trên m c 99% bách phân v  c a gi i h n trên.ứ ị ủ ớ ạ

­ Nh i máu c  tim do m  b c c u m ch vành đồ ơ ổ ắ ầ ạ ược đ nh nghĩa đ ngị ồ  thu n b ng s  tăng giá tr  c a cTn (>10 l n 99% bách phân v  c a gi i h nậ ằ ự ị ủ ầ ị ủ ớ ạ  

trên)   các b nh nhân có m c giá tr  n n bình thở ệ ứ ị ề ường (≤ 99% bách phân vị 

c a gi i h n trên. Ngoài ra, c n ph i có m t trong nh ng đi u ki n sau (i)ủ ớ ạ ầ ả ộ ữ ề ệ  sóng Q b nh lý ho c bl cnhánh trái m i xu t hi n, ho c (ii) b ng ch ngệ ặ ố ớ ấ ệ ặ ằ ứ  

ch p m ch vành cho th y có t c ngh n c a c u n i ho c t c m i c aụ ạ ấ ắ ẽ ủ ầ ố ặ ắ ớ ủ  

m ch vành, ho c (iii) b ng ch ng hình  nh h c cho th y m i m t hìnhạ ặ ằ ứ ả ọ ấ ớ ấ  

nh c  tim s ng còn ho c m i có r i lo n v n đ ng vùng [63], [127],

[128]

1.1.5. Đi u tr  nh i máu c  timề ị ồ ơ

1.1.5.1. Các bi n pháp chung đi u tr  ban đ u ệ ề ị ầ

­ B nh nhân ph i đệ ả ược b t đ ng t i giấ ộ ạ ường trong giai đo n s m khiạ ớ  

ti n hành đánh giá và áp d ng các bi n pháp ban đ u [15], [19], [20]ế ụ ệ ầ

­ Th  ôxy: v i li u 2­4 lít/phút qua đở ớ ề ường mũi vì trong nh i máu cồ ơ tim c p thấ ường kèm theo thi u ô xy. M t s  trế ộ ố ường h p suy hô h p n ngợ ấ ặ  

c n ph i đ t n i khí qu n và cho th  máy phù h p.ầ ả ặ ộ ả ở ợ

­ Gi m đau đ y đ : làm gi m s  tăng ti t cathecholamin trong máuả ầ ủ ả ự ế  

và góp ph n làm gi m nhu c u ôxy c  tim. Morphin sulphat là thu c đầ ả ầ ơ ố ượ  c

l a ch n hàng đ u, li u dùng t  2­4 mg tiêm tĩnh m ch, sau đó nh c l i sauự ọ ầ ề ừ ạ ắ ạ  5­10 phút n u b nh nhân v n còn đau. Chú ý nh p th  c a b nh nhân vàế ệ ẫ ị ở ủ ệ  

nh p tim. N u nh p tim ch m xu ng, có th  cho atropin 0,5 mg tiêm tĩnhị ế ị ậ ố ể  

m ch.ạ

­ Nitroglycerin (0,4 mg) ng m dậ ướ ưỡi l i, có th  nh c l i sau m i 5ể ắ ạ ỗ  phút, c n chú ý huy t áp c a b nh nhân. N u huy t áp t i đa còn > 90ầ ế ủ ệ ế ế ố  mmHg là t t. Ti p sau đó c n thi t l p ngay đố ế ầ ế ậ ường truy n tĩnh m ch vàề ạ  truy n tĩnh m ch nitroglycerin v i t c đ  10 mcg/phút, có th  ch nh li uề ạ ớ ố ộ ể ỉ ề  theo tr  s  huy t áp c a b nh nhân.ị ố ế ủ ệ

N u b nh nhân có huy t áp t t thì không th  dùng nitroglycerin, khiế ệ ế ụ ể  

đó c n áp d ng ngay các bi n pháp v n m ch. Nitroglycerin có th  gâyầ ụ ệ ậ ạ ể  

nh p nhanh ph n  ng và không dùng khi có nh i máu c  tim th t ph i. Ph iị ả ứ ồ ơ ấ ả ả  

h i k  ti n s  b nh nhân có dùng sildenafil trỏ ỹ ề ử ệ ước đó 24 gi , n u có thìờ ế  không s  d ng nitroglycerin.ử ụ

­   Thu c   ch ng   ng ng   k t   ti u   c u:   Aspirin   c n   cho   ngay   b ngố ố ư ế ể ầ ầ ằ  

đường u ng d ng h p thu nhanh (d ng nhai, b t u ng) v i li u ban đ u làố ạ ấ ạ ộ ố ớ ề ầ  

325 mg ho c có th  cho b ng đặ ể ằ ường tiêm tĩnh m ch.ạ

N u b nh nhân có ti n s  loét d  dày tá tràng đang ti n tri n ho c dế ệ ề ử ạ ế ể ặ ị 

ng v i aspirin thì có th  thay b ng clopidogrel (plavix) v i li u ban đ u là

300­600mg (4­8 viên) sau đó 75mg/ngày. Nên cho ph i h p ngay clopidogrelố ợ  

v i aspirin nh t là khi có k  ho ch can thi p đ ng m ch vành s m.ớ ấ ế ạ ệ ộ ạ ớ

­ Thu c ch ng đông: Heparin tiêm th ng tĩnh m ch li u 65­70 đ nố ố ẳ ạ ề ơ  

v /kg sau đó duy trì li u 15­18 đ n v /kg/gi ị ề ơ ị ờ

Dùng heparin v i thu c tiêu huy t kh i thì c n cho ngay 5000 đ n vớ ố ế ố ầ ơ ị tiêm tĩnh m ch sau đó truy n tĩnh m ch li u kho ng 1000 đ n v /gi  (trạ ề ạ ề ả ơ ị ờ ừ 

trường h p cho streptokinase thì không c n dùng heparin ph i h p). Khiợ ầ ố ợ  dùng heparin c n đi u ch nh li u theo th i gian APTT sao cho th i gian nàyầ ề ỉ ề ờ ờ  

g p 1,5 th i gian ch ng (50­75 giây). Ngày nay, các thu c heparin tr ngấ ờ ứ ố ọ  

lượng phân t  th p nh : enoxaparin có th  đử ấ ư ể ược dùng thay cho heparin 

thường v i hi u qu  không kém h n và không c n ph i theo dõi các xétớ ệ ả ơ ầ ả  nghi m đông máu.ệ

­ Thu c ch n bê ta giao c m: làm gi m t  l  t  vong và gi m di nố ẹ ả ả ỷ ệ ử ả ệ  

c  tim b  nh i máu ho i t ơ ị ồ ạ ử

Không dùng các thu c này khi b nh nhân có d u hi u suy tim n ng,ố ệ ấ ệ ặ  

nh p tim ch m <60 l n/phút, huy t áp tâm thu < 90 mmHg, block nhĩ th tị ậ ầ ế ấ  

đ  cao, b nh ph i t c ngh n, b nh m ch ngo i vi n ng. L i ích c a cácộ ệ ổ ắ ẽ ệ ạ ạ ặ ợ ủ  thu c nhóm này sau nh i máu c  tim là r t rõ. Tuy nhiên, khi dùng cácố ồ ơ ấ  thu c này trong giai đo n r t c p c a nh i máu c  tim ph i h t s c th nố ạ ấ ấ ủ ồ ơ ả ế ứ ậ  

tr ng. Nghiên c u COMMIT­2 g n đây cho th y, thu c ch n beta giao c mọ ứ ầ ấ ố ẹ ả  trong giai đo n c p c a nh i máu c  tim có th  làm tăng t  l  s c tim. Nênạ ấ ủ ồ ơ ể ỷ ệ ố  

l a ch n thu c đự ọ ố ường u ng và ph i h t s c l u ý các ch ng ch  đ nh [45].ố ả ế ứ ư ố ỉ ị

­ Thu c  c ch  men chuy n: có th  cho trong 24 gi  đ u đố ứ ế ể ể ờ ầ ườ  ng

u ng n u huy t áp b nh nhân không th p và không có các ch ng ch  đ nhố ế ế ệ ấ ố ỉ ị  khác. Thu c  c ch  men chuy n có l i ích lâu dài và b o t n ch c năng th tố ứ ế ể ợ ả ồ ứ ấ  trái, đ c bi t   các b nh nhân đã b  gi m ch c năng th t trái ho c có nhi uặ ệ ở ệ ị ả ứ ấ ặ ề  

y u t  nguy c ế ố ơ

­ Các thu c ch ng lo n nh p. Theo dõi và x  trí k p th i các r i lo nố ố ạ ị ử ị ờ ố ạ  

nh p là bi n pháp quan tr ng. Tuy v y, dùng các thu c ch ng lo n nh p m tị ệ ọ ậ ố ố ạ ị ộ  cách h  th ng đ  phòng ng a lo n nh p tim ch a đ c ch ng minh là có l iệ ố ể ừ ạ ị ư ượ ứ ợ  ích

­ Bóng b m ngơ ược dòng đ ng m ch ch  (IABP) ho c các bi n phápộ ạ ủ ặ ệ  

h  tr  tu n hoàn ngoài c  th  khác: đỗ ợ ầ ơ ể ược ch  đ nh cho nh ng b nh nhân cóỉ ị ữ ệ  

s c tim. IABP làm gi m h u gánh và gi m nhu c u ôxy trong khi làm tăngố ả ậ ả ầ  dòng máu đ ng m ch vành thì tâm trộ ạ ương

­ Các thu c v n m ch (dobutamine, dopamine): các thu c này làmố ậ ạ ố  tăng nhu c u tiêu th  ôxy c a c  tim.ầ ụ ủ ơ

Tuy v y, trong trậ ường h p suy tim c p ho c s c tim thì v n c nợ ấ ặ ố ẫ ầ  thi t đế ược dùng và nên theo dõi b ng catheter  đ ng m ch ph i (Swanằ ộ ạ ổ  Ganz)

1.1.5.2. Điêu tri tai t̀ ̣ ́ ươ i maú ́

M c tiêu quan tr ng nh t trong đi u tr  nh i máu c  tim c p là làmụ ọ ấ ề ị ồ ơ ấ  tái tưới máu (tái l u thông đ ng m ch vành b  t c) càng s m càng t t. Baư ộ ạ ị ắ ớ ố  

bi n pháp đệ ược nh c đ n là: thu c, can thi p và ph u thu t. Trong đó, 2ắ ế ố ệ ẫ ậ  

bi n pháp đi u tr  tái tệ ề ị ưới máu c  b n đơ ả ượ ức  ng d ng thụ ường quy trong lâm sàng hi n nay là: dùng thu c tiêu huy t kh i ho c can thi p (nong, đ tệ ố ế ố ặ ệ ặ  stent) đ ng m ch vành c p. M  làm c u n i ch ­vành c p là r t h n chộ ạ ấ ổ ầ ố ủ ấ ấ ạ ế 

và ch  áp d ng trong m t s  tình hu ng đ c bi t. Vi c đi u tr  s m tái tỉ ụ ộ ố ố ặ ệ ệ ề ị ớ ướ  imáu đã làm gi m m c đ  ho i t  c  tim, gi m t  l  t  vong và b o t nả ứ ộ ạ ử ơ ả ỷ ệ ử ả ồ  

được ch c năng th t trái [1], [19], [20].ứ ấ

* Can thi p đ ng m ch vành thì đ u trong giai đo n c p c u (nong,ệ ộ ạ ầ ạ ấ ứ  

+ Can thi p đ ng m ch vành thì đ u: (primary intervention) (t c làệ ộ ạ ầ ứ  can thi p ngay l p t c khi b nh nhân đ n vi n và ch a dùng thu c tiêu s iệ ậ ứ ệ ế ệ ư ố ợ  huy t) nên đế ược ch  đ nh cho m i b nh nhân nh i máu c  tim c p và nênỉ ị ọ ệ ồ ơ ấ  

+ Can thi p đ ng m ch vành có t o thu n: t c là can thi p đ ngệ ộ ạ ạ ậ ứ ệ ộ  

m ch vành m t cách h  th ng sau khi cho thu c tiêu huy t kh i thành công.ạ ộ ệ ố ố ế ố  

Hi n nay, các nghiên c u không cho th y l i ích c a phệ ứ ấ ợ ủ ương pháp này so 

v i can thi p thì đ u đ n thu n.ớ ệ ầ ơ ầ

* M  làm c u n i ch  ­ vành c p c u :ổ ầ ố ủ ấ ứ

Phương pháp này được ch  đ nh khi b nh nhân đau ng c tái phát sauỉ ị ệ ự  dùng tiêu huy t kh i mà đ ng m ch vành không thích h p cho can thi pế ố ộ ạ ợ ệ  (t n thổ ương nhi u thân, t n thề ổ ương thân chung, t n thổ ương ph c t p…),ứ ạ  

ho c can thi p th t b i, ho c b nh nhân có nh ng bi n ch ng c  h c [1],ặ ệ ấ ạ ặ ệ ữ ế ứ ơ ọ  [17], [19]. 

1.1.5.3. Đi u tr  n i khoa   ề ị ộ

­ Các thu c ch ng ng ng k t ti u c u (aspirin, clopidogrel): li uố ố ư ế ể ầ ề  aspirin t  75­325 mg/ngày và dùng lâu dài. Clopidogrel dùng khi aspirin cóừ  

ch ng ch  đ nh ho c ph i h p khi có can thi p đ ng m ch vành.ố ỉ ị ặ ố ợ ệ ộ ạ

­ Các thu c ch ng đông: Heparin c n thi t khi có dùng thu c tiêuố ố ầ ế ố  huy t kh i và khi can thi p đ ng m ch vành.ế ố ệ ộ ạ

­ Các nitrate: m c dù không làm gi m t  l  t  vong nh ng chúng c iặ ả ỷ ệ ử ư ả  thi n tình tr ng thi u máu c c b , c i thi n tri u ch ng và suy tim.ệ ạ ế ụ ộ ả ệ ệ ứ

­ Các thu c ch n beta giao c m: có th  dùng kéo dài (n u không cóố ẹ ả ể ế  các ch ng ch  đ nh).ố ỉ ị

­ Các thu c  c ch  men chuy n ( CMC): s  d ng s m và b t đ uố ứ ế ể Ư ử ụ ớ ắ ầ  

v i li u nh  (trong vòng 24 gi  đ u).ớ ề ỏ ờ ầ

­ Đi u tr  tích c c các y u t  nguy c  Trong đó, chú ý đi u tr  t t đáiề ị ự ế ố ơ ề ị ố  tháo đ ng, tăng huy t áp và r i lo n chuy n hóa lipid kèm theo [17], [21],ườ ế ố ạ ể  [109]

1.2. Viêm và b nh đ ng m ch vànhệ ộ ạ

Năm 1976, Russell Ross nh nậ  th yấ  chính tổn thươ  tế bào nội mô ng

và tình tr ng viêm là ạ s  kự hởi đầu cho s  ự thành l p các m ng v a x  [105].ậ ả ữ ơ

Trong quá trình t o m ng v a x , các y u t  nguy c  thúc đ y ph nạ ả ữ ơ ế ố ơ ẩ ả  

ng viêm nguyên phát d n đ n m t làn sóng các cytokin thúc đ y viêm nh

IL­1, TNF­  Đi u này gây ra s  bi u hi n các cytokin "thông tin" nh  IL­α ề ự ể ệ ư

6, ch t này s  thúc đ y s  t ng h p các protein trong pha c p nh  CRP ấ ẽ ẩ ự ổ ợ ấ ư ở gan và nh ng n i khác [70]. ữ ơ

Ph n  ng viêm t i ch  ban đ u là đáp  ng sinh lý, có tác d ng b oả ứ ạ ỗ ầ ứ ụ ả  

v  c  th  và đệ ơ ể ược ki m soát ch t ch  t i v  trí t n thể ặ ẽ ạ ị ổ ương. Cho đ n nayế  

người ta cho r ng, các ch t trung gian ch  ch t c a quá trình này ằ ấ ủ ố ủ chính là các cytokin nh  TNF­ư , IL­1, IL­6, IL­8 và m t s  ch t khác [41], [70].ộ ố ấ  

1.2.1. R i lo n ch c năng n i m c m ch máu và v a x  đ ng m ch, ố ạ ứ ộ ạ ạ ữ ơ ộ ạ

viêm

N i m c m ch máu có kh  năng s n xu t ra r t nhi u phân t  khácộ ạ ạ ả ả ấ ấ ề ử  nhau, có tính ch t đ ng v n và đ i v n. Do đó, giúp cân b ng các  nhấ ồ ậ ố ậ ằ ả  

hưởng   c  2 hở ả ướng. N i m c m ch máu s n xu t các y u t  giãn m ch vàộ ạ ạ ả ấ ế ố ạ  

co m ch, y u t  ti n đông và ch ng đông, y u t  viêm và ch ng viêm, y u tạ ế ố ề ố ế ố ố ế ố tiêu và ch ng tiêu s i huy t, y u t  oxy hóa và ch ng oxy hóa và nhi u ch tố ợ ế ế ố ố ề ấ  khác n a [72].ữ

Các t  bào n i m c m ch máu có vai trò trong vi c duy trì b  m tế ộ ạ ạ ệ ề ặ  

mô máu không sinh đông và đi u hòa đông máu, tan đông, k t dính ti u c u,ề ế ể ầ  duy trì trương l c m ch máu và dòng ch y c a máu. N i m c m ch máu cóự ạ ả ủ ộ ạ ạ  vai trò c c k  quan tr ng cho s  h ng đ nh n i môi c a c  th ự ỳ ọ ự ằ ị ộ ủ ơ ể

T  bào n i m c m ch máu cũng đi u hòa s  di chuy n c a b ch c uế ộ ạ ạ ề ự ể ủ ạ ầ  vào t  ch c thông qua các phân t  k t dính. Các phân t  này đi u ch nh sổ ứ ử ế ử ề ỉ ự 

k t dính b ch c u v i n i m c m ch máu b ng cách g n các ligand đ cế ạ ầ ớ ộ ạ ạ ằ ắ ặ  

hi u lên b ch c u. ệ ạ ầ

T  bào n i m c m ch máu s n xu t nhi u cytokin và GF khi đápế ộ ạ ạ ả ấ ề  

ng v i các kích thích v i các cytokin, các s n ph m vi khu n, h  oxy máu,

và các ch t trung gian khác. T  bào n i m c cũng ph n  ng v i m t sấ ế ộ ạ ả ứ ớ ộ ố 

lượng l n các cytokin, d n đ n các đáp  ng mi n d ch, viêm, huy t kh i vàớ ẫ ế ứ ễ ị ế ố  sinh m ch. Nhi u trong s  các bi u hi n đó c a các đáp  ng này có liên canạ ề ố ể ệ ủ ứ  

đ n các ti n trình b nh sinh.ế ế ệ

K t qu  t  nhi u nghiên c u đã ch ng minh, r i lo n ch c năng n iế ả ừ ề ứ ứ ố ạ ứ ộ  

m c m ch máu có th  đóng vai trò quan tr ng trong b nh sinh c a VXĐM.ạ ạ ể ọ ệ ủ  VXĐM là do các đáp  ng viêm quá m c và tăng sinh fibrin. Nh ng thay đ iứ ứ ữ ổ  

s m nh t   thành m ch máu là s  hình thành nh ng v t m  và s  k t dínhớ ấ ở ạ ự ữ ệ ỡ ự ế  

b ch c u đ n nhân. Các cytokin, GF, lipid và các enzyme đi u ch nh ch cạ ầ ơ ề ỉ ứ  năng t  bào, d n đ n tích lũy lipid, co th t m ch và thúc đ y đông máu.ế ẫ ế ắ ạ ẩ  

Ph n n i m c m ch máu đầ ộ ạ ạ ược ho t hóa đòi h i s  k t dính và s  di trúạ ỏ ự ế ự  

c a b ch c u đ n nhân t i l p dủ ạ ầ ơ ớ ớ ướ ội n i m c [35], [57], [64]. ạ

S  xáo tr n c a hình thái c a t  bào n i mô và ch c năng toàn v nự ộ ủ ủ ế ộ ứ ẹ  

đ  đáp  ng mi n d ch, c  h c, và hóa h c ph n ánh bể ứ ễ ị ơ ọ ọ ả ước đ u tiên trongầ  sinh lý b nh c a các r i lo n x  v a đ ng m ch. T i v  trí c a n i mô bệ ủ ố ạ ơ ữ ộ ạ ạ ị ủ ộ ị 

t n thổ ương, xâm nh p các t  bào viêm s n xu t nhi u y u t  ti n viêmậ ế ả ấ ề ế ố ề  thúc đ y và khuy ch đ i c  t  ch c viêm và h  th ng viêm ẩ ế ạ ả ổ ứ ệ ố [57], [64]. 

Viêm   ti p  t c  gây  tăng  s  lế ụ ố ượng  các   đ i   th c   bào  và  b ch  c uạ ự ạ ầ  lympho, chúng t p trung và nhân lên   v  trí t n thậ ở ị ổ ương. S  ho t hóa các tự ạ ế bào này làm phóng thích các enzym th y phân, cytokin, chemokin, và các y uủ ế  

t  tăng trố ưởng, mà nó có th  làm t n h i thêm và th m chí có th  gây ho iể ổ ạ ậ ể ạ  

t  khu trú.ử

N i m c đóng vai trò trung tâm trong t t c  các con độ ạ ấ ả ường chính liên quan đ n b nh sinh c a b t thế ệ ủ ấ ường trong đông c m máu v i quá trìnhầ ớ  viêm. T  bào n i mô dế ộ ường nh  tr c ti p tham gia vào vi c b t đ u và tácư ự ế ệ ắ ầ  

d ng c a thrombin. Cytokin ti n viêm là trung gian quan tr ng trong nh ngụ ủ ề ọ ữ  

hi u  ng này trên n i mô t  bào. Thay vì m i quan h  m t chi u, s  tệ ứ ộ ế ố ệ ộ ề ự ươ  ngtác gi a viêm và đông máu có tác đ ng qua l i [35], [62], [76].  ữ ộ ạ

Hình 1.2: C  ch  b nh sinh trong v a x  đ ng m ch và viêm ơ ế ệ ữ ơ ộ ạ

1.2.2. Vai trò c a m t s  cytokin trong đáp  ng viêm và c  ch  b nh sinh ủ ộ ố ứ ơ ế ệ

c a nh i máu c  tim.ủ ồ ơ

1.2.2.1. Các cytokin và chemokin 

Có nhi u lo i t  bào khác nhau tham gia vào đáp  ng mi n d ch, chề ạ ế ứ ễ ị ủ 

y u là các t  bào d ng lympho, các t  bào viêm và các t  bào t o máu khác.ế ế ạ ế ế ạ  

Nh ng tữ ương tác ph c t p x y ra gi a các t  bào này v i nhau đứ ạ ả ữ ế ớ ược th cự  

hi n thông qua m t nhóm các protein đệ ộ ược g i chung là các cytokin [73].ọ

Đ n nay đã có h n 50 cytokin đế ơ ược tìm th y, nhi u cytokin đã táchấ ề  dòng phân t  đử ược gen mã hóa và ti n t i s n xu t đế ớ ả ấ ược b ng công nghằ ệ gen đ   ng d ng trong đi u tr ể ứ ụ ề ị

Tập trung đại thực bào và bám dính Mô cơ quan

Rồi loạn nội mạc

Cytokin tiền viêm

Cytokin   được   xác   đ nh   là   nh ng   protein   gi ng   hormon,   có   tr ngị ữ ố ọ  

lượng phân t  th p, đử ấ ược s n xu t ch  y u b i lympho bào ho t hóa vàả ấ ủ ế ở ạ  

đ i th c bào. Ngoài ra còn đạ ự ược s n xu t b i m t s  t  bào khác nh  tả ấ ở ộ ố ế ư ế bào th n kinh, bi u bì, nguyên bào x , tuy n ru t…[73]ầ ể ơ ế ộ

Các cytokin được x n xu t t  t  bào lympho ho t hóa thì đả ấ ừ ế ạ ược g i làọ  lymphokin, và t  đ i th c bào thì đừ ạ ự ược g i là monokin. Vai trò c a chúngọ ủ  

ch  y u là tham gia vào s  đi u hoà phát tri n c a các t  bào mi n d ch,ủ ế ự ề ể ủ ế ễ ị  

đ ng th i có m t s  cytokin có tác đ ng tr c ti p lên ngay b n thân t  bàoồ ờ ộ ố ộ ự ế ả ế  

đã ti t ra chúng. M t s  trong chúng có ý nghĩa trong sinh lý b nh c a m tế ộ ố ệ ủ ộ  

s  b nh .ố ệ

1.2.2.2. Vai trò c a cytokin trong đáp  ng viêm và b nh lý đ ng m ch vành ủ ứ ệ ộ ạ

B nh tim m chệ ạ  liên quan ch t chặ ẽ v i các y u tớ ế ố nguy c  ơ Ch ngẳ  

h n nh  ạ ư tăng cholesterol, đái tháo đường, đ  kháng insulin và béo phì, ề các 

y u tế ố nguy cơ này cũng đang gia tăng   nở ước đang phát tri nể  Hi n nay, cóệ  nhi u nh n đ nh   r ngề ậ ị ằ   viêm  m n tính c p th pạ ấ ấ   có thể  đóng m t vai tròộ  trong s  phát tri n  ự ể b nh tim m ch  ệ ạ cũng như  đ  kháng insulinề , đái tháo 

đường. Tóm l i, quá trình x  v a đ ng m ch b t đ u v i t n thạ ơ ữ ộ ạ ắ ầ ớ ổ ương c aủ  các t  bào n i mô c a đ ng m ch, quá trình tích lũy và oxy hóa lipid. Cóế ộ ủ ộ ạ  

m t s  gia tăng trong các bi u hi n c a các phân t  k t dính t  bào v iộ ự ể ệ ủ ử ế ế ớ  

m t s  kích ho t c a các t  bào viêm nhi m nh  các đ i th c bào và t  bàoộ ự ạ ủ ế ễ ư ạ ự ế  lympho ti t cytokin khác nhau và y u t  tăng trế ế ố ưởng đ n s  tích t  c a cácế ự ụ ủ  

t  bào b t. Các t  bào c  tr n m ch máu ph n  ng v i s  tích lũy c a cácế ọ ế ơ ơ ạ ả ứ ớ ự ủ  

t  bào b t và đóng góp cho s  ti n tri n c a t n thế ọ ự ế ể ủ ổ ương m ng x  v aả ơ ữ  

đ ng m ch và béo phì [24], [35], [40]. ộ ạ

Các cytokin khác nhau có  nh hả ưởng đ n đáp  ng viêm t i ch  thôngế ứ ạ ỗ  qua kh  năng làm thúc đ y c  hi n tả ẩ ả ệ ượng bám dính c a các t  bào viêmủ ế  vào các t  bào n i mô m ch máu và hi n tế ộ ạ ệ ượng di chuy n xuyên qua thànhể  

m ch vào mô k  Ði u này d n đ n s  t p trung c a các t  bào lympho,ạ ẽ ề ẫ ế ự ậ ủ ế  

b ch c u trung tính, các t  bào mono, b ch c u ái toan, b ch c u ái ki mạ ầ ế ạ ầ ạ ầ ề  

và các t  bào mast t i v  trí mô t n thế ạ ị ổ ương và t i đó các t  bào này s  thamạ ế ẽ  gia vào quá trình thanh l c kháng nguyên.ọ

Ph n  ng viêm trong pha viêm c p đả ứ ấ ược b t đ u sau khi có s  ho tắ ầ ự ạ  hoá c a các đ i th c bào mô và gi i phóng 3 cytokin là TNF­ủ ạ ự ả α, IL­1 và IL­

6. Ba cytokin này ho t đ ng hi p đ ng v i nhau t o ra r t nhi u thay đ iạ ộ ệ ồ ớ ạ ấ ề ổ  toàn thân và t i ch  mà ta th y trong pha viêm c p. C  ba cytokin này tácạ ỗ ấ ấ ả  

đ ng t i ch  lên các nguyên bào s i và các t  bào n i mô gây ng ng t p tộ ạ ỗ ợ ế ộ ư ậ ế bào và tăng tính th m thành m ch. C  TNF­  và IL­1 gây tăng bi u l  cácấ ạ ả α ể ộ  phân t  k t dính trên b  m t các t  bào n i mô m ch máu. IL­1 và TNF­αử ế ề ặ ế ộ ạ  còn tác đ ng lên các đ i th c bào và các t  bào n i mô làm cho các t  bàoộ ạ ự ế ộ ế  này s n xu t ra IL­8. IL­8 tham gia vào vi c t p trung các b ch c u trungả ấ ệ ậ ạ ầ  tính t i m t v  trí nào đó ạ ộ ị b ng cách làm tăng kh  năng dính c a các t  bào nàyằ ả ủ ế  vào các t  bào n i mô m ch máu và b ng cách ho t đ ng nh  m t y u t  hoáế ộ ạ ằ ạ ộ ư ộ ế ố  

h ng đ ng m nh [34], [41].ướ ộ ạ  

Ho t đ ng ph i h p c a IL­1, TNF­  và IL­6 có vai trò trong r tạ ộ ố ợ ủ α ấ  nhi u bi n đ i toàn thân trong pha viêm c p. Các cytokin này tác đ ng lênề ế ổ ấ ộ  vùng dưới đ i gây ra s t. Trong vòng 12 đ n 24 gi  c a pha viêm c p,ồ ố ế ờ ủ ấ  

n ng đ  c a IL­1, TNF­  và IL­6 tăng lên làm cho các các t  bào gan s nồ ộ ủ α ế ả  

xu t các protein c a pha viêm c p. TNF­  còn ho t đ ng trên các t  bàoấ ủ ấ α ạ ộ ế  

n i mô m ch máu và các đ i th c bào gây ch  ti t các y u t  kích thích t oộ ạ ạ ự ế ế ế ố ạ  thành các bào l c nh  M­CSF, G­CSF và GM­CSF. S  t o thành c a cácạ ư ự ạ ủ  

y u t  kích thích t o bào l c s  d n đ n s  s n xu t c a các y u t  t oế ố ạ ạ ẽ ẫ ế ự ả ấ ủ ế ố ạ  máu, d n đ n tăng t m th i s  lẫ ế ạ ờ ố ượng b ch c u c n thi t đ  ch ng l iạ ầ ầ ế ể ố ạ  nhi m trùng.ễ

* Y u t  ho i t  u alpha ế ố ạ ử (Tumor Necrosis Factor Alpha ­ TNF­ α )

TNF­   được cô l p b i Carswell vào năm 1975 trong quá trình xácậ ở  

đ nh các y u t  ho i t  kh i u, TNF­ị ế ố ạ ử ố  có tác d ng làm hu  t  bào u. Trênụ ỷ ế  lâm sàng và th c nghi m th y, TNF­ự ệ ấ  còn gây s t, gây t n thố ổ ương t  bàoế  

và làm suy ki t c  th  (nh ng tri u ch ng ph  bi n   b nh nhân ung th ). ệ ơ ể ữ ệ ứ ổ ế ở ệ ư

TNF­   được s n xu t ch  y u t  đ i th c bào và b ch c u đ nả ấ ủ ế ừ ạ ự ạ ầ ơ  nhân. Ngoài ra, còn do các t  bào khác nh  t  bào NK (natural killer cell), tế ư ế ế bào u h c t , m t vài t  bào ung th  Sau khi đắ ố ộ ế ư ượ ảc s n xu t, nó đi vào máuấ  

r i đ n các mô và c  quan khác.ồ ế ơ

TNF­  là ch t ch  l c phát đ ng ph n  ng viêm, b ng cách tấ ủ ự ộ ả ứ ằ ươ  ngtác “dương” v i các cytokin khác nh  IL­1, IL­6, y u t  ho t hóa ti u c uớ ư ế ố ạ ể ầ  (PAF), do v y nó có vai trò then ch t trong đáp  ng viêm. ậ ố ứ Đ c bi t nó cóặ ệ  vai trò quan tr ng trong đi u hòa ph n  ng mi n d ch viêm t i ch  .ọ ề ả ứ ễ ị ạ ỗ

H u h t các c  quan c a c  th  b   nh hầ ế ơ ủ ơ ể ị ả ưởng b i TNF­ở α do nó có 

c  2 tính ch t: tính kích thích tăng trả ấ ưởng và tính  c ch  quá trình tăngứ ế  

trưởng. M t khác, ặ TNF­  có kh  năng t  đi u ti t,   n ng đ  th p TNF­ả ự ề ế ở ồ ộ ấ α thúc đ y quá trình tái c u trúc ho c thay th  các mô b  t n thẩ ấ ặ ế ị ổ ương và lão hóa b ng cách kích thích tăng trằ ưởng nguyên bào s i. ợ

TNF­  có tác d ng gây đ c tr c ti p đ i v i t  bào u mà không cóụ ộ ự ế ố ớ ế  tác d ng đ i v i các t  bào bình thụ ố ớ ế ường. TNF­   đóng m t vai trò quanộ  

tr ng trong s  phát tri n c a m t đáp  ng viêm đ c hi u có tác d ngọ ự ể ủ ộ ứ ặ ệ ụ  

“thanh l c” các tác nhân gây b nh khác nhau xâm nh p vào c  th  Cùngọ ệ ậ ơ ể  

v i IL­1, TNF­ớ  ho t đ ng trên r t nhi u lo i t  bào khác nhau bao g mạ ộ ấ ề ạ ế ồ  các t  bào T, t  bào B, b ch c u đa nhân trung tính, các nguyên bào s i, tế ế ạ ầ ợ ế bào n i mô, và các t  bào tu  xộ ế ỷ ương làm cho các t  bào này ch  ti t nhi uế ế ế ề  

y u t  khác nhau c n thi t cho s  phát tri n c a m t đáp  ng viêm đ cế ố ầ ế ự ể ủ ộ ứ ặ  

hi u. ệ Tuy nhiên, vi c s n xu t ệ ả ấ TNF­  có th  d n t i nh ng ph n  ng cóể ẫ ớ ữ ả ứ  

h i, đôi khi có th  gây t  vong. ạ ể ử

T  bào b  viêm đã đế ị ược tìm th y trong t t c  các giai đo n c a t nấ ấ ả ạ ủ ổ  

thương x  v a đ ng m ch. Trung gian gây viêm nh  TNF­ , đ i th c bàoơ ữ ộ ạ ư α ạ ự  

và interleukin­1 có liên quan đ n s  ti n tri n c a t n thế ự ế ể ủ ổ ương x  v a đ ngơ ữ ộ  

m ch b ng cách tăng m c LDL­C   n i mô và t  bào c  tr n. Ngoài ra, cácạ ằ ứ ở ộ ế ơ ơ  

t  bào viêm đã đế ược ch ng minh đứ ược tham gia vào quá trình b t  n c aấ ổ ủ  

m ng x  v a đ ng m ch vành và huy t kh i [95], [99], [135].ả ơ ữ ộ ạ ế ố

TNF  và IL­6 đα ược nh n đ nh là y u t  quan tr ng trong viêm m chậ ị ế ố ọ ạ  máu và x  v a đ ng m ch. Gia tăng s n xu t các cytokin có liên quan v iơ ữ ộ ạ ả ấ ớ  

t  l  m c b nh tim m ch, cũng nh  v i kháng insulin, r i lo n lipid máu vàỷ ệ ắ ệ ạ ư ớ ố ạ  béo phì. TNF  và IL­6 có th  tiên đoán t  vong hi n t i cũng nh  tα ể ử ệ ạ ư ương lai 

c a b nh tim m ch. TNF  kích thích s  bi u hi n c a các phân t  k t dínhủ ệ ạ α ự ể ệ ủ ử ế  

t  bào n i mô và di chuy n c a b ch c u vào qua thành m ch [70].ế ộ ể ủ ạ ầ ạ

Hình 1.3. TNF ­   và tác đ ng c a TNF­    các c  quan  ộ ủ αở ơ

* Ngu n Abul K.A. và c ng s  (2007) [25] ồ ộ ự

* Interleukin ­ 6 ( IL­6)

Interleukin­6 đượ ổc t ng h p b i nhi u lo i t  bào khác nhau, nh ngợ ở ề ạ ế ư  

ch  y u b i b ch c u đ n nhân và đ i th c bào khi các t  bào này b  kíchủ ế ở ạ ầ ơ ạ ự ế ị  

ho t b i các kích thích nh  TNF­ạ ở ư , interleukin­1, virus, các đ c t  ộ ố c a ủ vi khu n… IL­6 có ch c năng bi t hoá t  bào B, kích thích ti t IgG, làm tăngẩ ứ ệ ế ế  

trưởng các u tương bào, ho t hóa t  bào T, cùng kích thích tăng sinh t  bàoạ ế ế  tuy n  c, kích thích các t  bào gan s n xu t các protein pha c p. IL­6 làế ứ ế ả ấ ấ  

m t cytokin đa hộ ướng (pleiotropic) v i r t nhi u tác d ng sinh h c. IL­6ớ ấ ề ụ ọ  

đượ ảc s n xu t b i các b ch c u và m t s  lo i t  bào khác, ch  y u là tấ ở ạ ầ ộ ố ạ ế ủ ế ừ các th c bào đ n nhân, các t  bào n i m c m ch máu, các nguyên bào s iự ơ ế ộ ạ ạ ợ  

và m t s  lo i t  bào khác trong đáp  ng v i vi sinh v t và các cytokinộ ố ạ ế ứ ớ ậ  khác, ch  y u là IL­1 và TNF­ủ ế  Ngoài ra, IL­6 còn đượ ổc t ng h p b i cácợ ở  

t  bào T .ế

IL­6 và CRP được bi t là cóế  tươ  quan v i ng ớ h i ch ng ộ ứ kháng insulin 

và r i lo n ch c năngố ạ ứ  n i môộ  Trong ch n thấ ương, nhi m trùng ho c ễ ặ stress khác, IL­6 tăng cao n ng đ  ồ ộ và th y cóấ  liên quan đ nế  các b nh sinh ệ m t ộ số 

b nhệ  mãn tính nh  tim m chư ạ , b nh ệ x  v a đ ng m chơ ữ ộ ạ  và béo phì [24]. 

Vai trò c a IL­6 trong m ch máu r t ph c t p. IL­6 đủ ạ ấ ứ ạ ược phát hi nệ  

có quan đ n s  phát tri n c a x  v a, đ c bi t là b t đ u chu i các sế ự ể ủ ơ ữ ặ ệ ắ ầ ỗ ự 

ki n d n đ n x  v a đ ng m ch. IL­6 trung gian t ng h p và bài ti t CRP,ệ ẫ ế ơ ữ ộ ạ ổ ợ ế  

l n lầ ượt gây s  ti t và gia tăng bám dính t  bào và các y u t  mô. Vai tròự ế ế ế ố  

c  th  c a IL­6 trên m ch máu trong s  phát tri n và ti n tri n c a x  v aụ ể ủ ạ ự ể ế ể ủ ơ ữ  

đ ng m ch ch a th c s  sáng t  Tuy nhiên, trong đi u ki n c  b n, IL­6ộ ạ ư ự ự ỏ ề ệ ơ ả  trên các mô nó có  nh hả ưởng đ n s  phát tri n c a t  bào bao g m tái c uế ự ể ủ ế ồ ấ  trúc thành m ch và t n thạ ổ ương t i ch  Ph n t  k t dính t  bào đi u ch nhạ ỗ ầ ử ế ế ề ỉ  

đ  bám dính c a b ch c u vào thành m ch trong khi các y u t  mô thúcộ ủ ạ ầ ạ ế ố  

đ y đông máu [78], [89].ẩ

* Interleukin­8 (IL­ 8)

Interleukin 8 đượ ảc s n xu t t  t  bào đ n nhân, đ i th c bào, t  bàoấ ừ ế ơ ạ ự ế  

n i m c, độ ạ ược kích thích b i lipopolysaccharid, nguyên bào x , các t  bàoở ơ ế  màng. 

IL­8  là m t chemokin tiêu bi u. Ngộ ể ười ta chia chemokin thành hai nhóm chính là, nhóm v i các chu i CXC (nh  IL­8) ch  y u tớ ỗ ư ủ ế ương tác v iớ  

b ch c u trung tính, nhóm v i chu i CC (MCP­1: Monocyte chemoattractantạ ầ ớ ỗ  

protein­ 1) có vai trò chính là đi u bi n các t  bào đ n nhân. Chemokin làmề ế ế ơ  tăng ái l c c a các integrin trên t  bào b ch c u v i các ligand (n i k t)ự ủ ế ạ ầ ớ ố ế  trên thành m ch trong quá trình xuyên m ch c a b ch c u, đi u hòa sạ ạ ủ ạ ầ ề ự trùng h p và kh  trùng h p c a actin trong b ch c u đ  v n đ ng và di c ợ ử ợ ủ ạ ầ ể ậ ộ ư  Các chemokin cũng đi u hòa s  di chuy n c a các t  bào lympho T, lymphoề ự ể ủ ế  

B, t  bào đuôi gai qua các h ch b ch huy t và lách. Khi đế ạ ạ ế ượ ảc s n xu t v iấ ớ  

kh i lố ượng l n, các chemokin có th  gây t n thớ ể ổ ương các t  ch c kh eổ ứ ỏ  

m nh nh  đạ ư ược th y trong viêm kh p d ng th p, hen, ARDS và s c nhi mấ ớ ạ ấ ố ễ  trùng. Các chemokin có th  để ược s n xu t b i nhi u lo i t  bào nh  cácả ấ ở ề ạ ế ư  

b ch c u, t  bào n i mô m ch máu, t  bào bi u mô và các nguyên bào s iạ ầ ế ộ ạ ế ể ợ  sau kích thích c a các cytokin nh  TNF­ủ ư

IL­8 được tìm th y trong m ng bám c a v a x  đ ng m ch, nó g i ýấ ả ủ ữ ơ ộ ạ ợ  

r ng có th  là m t y u t  quan tr ng trong vi c hình thành m ng bám.ằ ể ộ ế ố ọ ệ ả

Các nghiên c u trứ ước đây cho th yấ , k t qu  khác nhau vế ả ề trung gian viêm IL­6, IL­8, IL­9 và IL­11. Trong đó, chemokin CXC IL­8 là m t y u tộ ế ố quan tr ng đi u ch nh dòng b ch c u trung tính và kích ho t quá trình viêm,ọ ề ỉ ạ ầ ạ  

nó còn tác đ ng hi u  ng và kích thích t o m ch có vai trò trong vi c ch aộ ệ ứ ạ ạ ệ ữ  lành v t thế ương và s a ch a c u trúc. Các nghiên c u đã ch  ra r ng, IL­8ử ữ ấ ứ ỉ ằ  huy đ ng t  bào g c liên quan đ n kích ho t c a MMP­9 và LFA 1,13. Sộ ế ố ế ạ ủ ự 

đi u ề ch nh đã đ c quan sát x y ra trong các mô hình th  nghi m c a nh iỉ ượ ả ử ệ ủ ồ  máu c  tim.ơ

* Interleukin 10 (IL­10)

IL­10 là cytokin ch ng viêm quan tr ng nh t và đố ọ ấ ược bi t rõ nh t.ế ấ  Các cytokin ch ng viêm tác đ ng t i c  s n xu t l n ho t đ ng c a cácố ộ ớ ả ả ấ ẫ ạ ộ ủ  cytokin viêm. Interleukin­10 được s n xu t b i các t  bào T, t  bào B, tả ấ ở ế ế ế bào đ n nhân và các đ i th c bào. IL­10 có kh  năng  c ch  s  gi i phóngơ ạ ự ả ứ ế ự ả  

và ch c năng c a m t s  cytokin viêm  ch  ch t nh  TNF­ứ ủ ộ ố ủ ố ư , IL­1, IL­6 và IL­8, đây là m t ho t đ ng đ i kháng v i IL­4 [51]. ộ ạ ộ ố ớ

Các nghiên c u g n đây lâm sàng cho th y r ng, n ng đ  huy tứ ầ ấ ằ ồ ộ ế  thanh c a IL­10 không ch  là m t d u hi u c a m ng bám không  n đ nh vàủ ỉ ộ ấ ệ ủ ả ổ ị  

kh i đ u c a h i ch ng đ ng m ch vành c p tính, mà có th  tiên đoán m tở ầ ủ ộ ứ ộ ạ ấ ể ộ  tiên lượng x u sau s  ki n m ch đ ng vành c p [89]. ấ ự ệ ạ ộ ấ

N ng đ  th p IL­10ồ ộ ấ   thúc  đ yẩ   hình thành  t n thổ ươ   x  v a đ ngng ơ ữ ộ  

m chạ , đ c tr ng b i ặ ư ở s  xâm nh pự ậ  tăng lên c a các t  bàoủ ế  viêm, đ cặ  bi tệ  kích ho t ạ các t  bào Tế  và tăng s n xu tả ấ  cytokin ti n viêm [27].ề  

1.2.2.3. Viêm và s  hình thành huy t kh i ự ế ố

Đã có nhi u nh n xét cho r ng, viêm có th  d n đ n kích ho t c aề ậ ằ ể ẫ ế ạ ủ  

h  th ng đông máu. Viêm c p tính nh  ph n  ng nhi m trùng ho c ch nệ ố ấ ư ả ứ ễ ặ ấ  

thương gây ra kích ho t h  th ng đông máu g i là đông máu n i m chạ ệ ố ọ ộ ạ  (DIC) [76]. 

Th  nghi m trên đ ng v t cho th y cytokin là trung gian kích ho t c aử ệ ộ ậ ấ ạ ủ  nhi u ph n  ng viêm và có b ng ch ng cho th y r ng, có c  ch  ph c t pề ả ứ ằ ứ ấ ằ ơ ế ứ ạ  

c a m i quan h  gi a viêm và đông máu. Các t  bào n i mô m ch máuủ ố ệ ữ ế ộ ạ  

dường nh  đóng m t vai trò then ch t trong đông máu và đáp  ng viêm hư ộ ố ứ ệ 

th ng và là c u n i qua l i gi a đông máu và viêm. Các t  bào n i mô cóố ầ ố ạ ữ ế ộ  

th  làm bi u hi n các phân t  k t dính và các y u t  tăng trể ể ệ ử ế ế ố ưởng không chỉ thúc đ y ph n  ng viêm ti p t c mà còn  nh hẩ ả ứ ế ụ ả ưởng đ n ph n  ng đôngế ả ứ  máu [27], [38], [47].      

* Vai trò n i mô trong vi c kh i đ ng đông máuộ ệ ở ộ

Trong nhi m trùng n ngễ ặ , kh i đ ng đông máu ở ộ chủ y uế  qua trung gian TF­ (y u t  mô) và ế ố y u t  ế ố VIIa. Có b ng ch ng ằ ứ đã cho th y, t  ấ ế bào n i môộ  cũng đóng vai trò quan tr ngọ  trong đáp  ng viêmứ  Vai trò c a t  bào n i môủ ế ộ  trong   vi c   đi u   ti t   s   đông   lai   c a   Thrombin   đệ ề ế ự ̣ ủ ược   gi i   h n   b iớ ạ ở  

antithrombin, protein C và y u t   c ch  TF. Trong ph n  ng viêm n ng cóế ố ứ ế ả ứ ặ  khi m khuy t c  ba h  th ng và k t qu  là r i lo n ch c năng n i mô.ế ế ả ệ ố ế ả ố ạ ứ ộ  Antithrombin là ch t  c ch  chính c a thrombin và y u t  Xa. Trong quáấ ứ ế ủ ế ố  trình viêm n ng, antithrombin   m c r t th p, do quá trình t ng h p b  suyặ ở ứ ấ ấ ổ ợ ị  

gi m và tăng thoái hóa do elastase t  b ch c u trung tính [76]. ả ừ ạ ầ

* Vai trò c a t  bào n i mô trong tiêu s i huy tủ ế ộ ợ ế

S   c ch  c a h  th ng tiêu s i huy t là m t y u t  quan tr ng khácự ứ ế ủ ệ ố ợ ế ộ ế ố ọ  trong quá trình viêm. Kích ho t tiêu s i huy t và ch t  c ch  đạ ợ ế ấ ứ ế ượ ổ  c t ng

h p và l u tr  trong t  bào n i mô. M c dù, ph n  ng ban đ u c a viêm làợ ư ữ ế ộ ặ ả ứ ầ ủ  

s  gia tăng kích ho t tiêu s i huy t, nh ng ch  là r t ng n và nhanh chóngự ạ ợ ế ư ỉ ấ ắ  

b  d p t t b i s  tăng ch t  c ch  chính h y fibrin và y u t  ho t hóaị ậ ắ ở ự ấ ứ ế ủ ế ố ạ  plasminogen. TNF­  và IL­1 t  n i mô làm gi m t ng h p ch t ho t hóaừ ộ ả ổ ợ ấ ạ  plasminogen [76]. 

ch ng đông máu sinh lý và gây khi m khuy t trong tiêu s i huy t. Cytokinố ế ế ợ ế  kháng viêm, ch ng h n nh  IL­10, có th  đi u ch nh kích ho t đông máuẳ ạ ư ể ề ỉ ạ  thông qua vi c h n ch  đệ ạ ế ược các y u t  làm r i lo n quá trình đông máuế ố ố ạ  [76]. 

* M i quan h  qua l i gi a đông máu và viêmố ệ ạ ữ

Đông máu kích ho t tăng các protease, các tạ ương tác c a protease cóủ  

nh h ng đ n quá trình viêm và có vai trò quan tr ng trong s  phát tri n

c a đông máu n i m ch. Y u t  Xa, thrombin, TF và y u t  VIIa đã đủ ộ ạ ế ố ế ố ượ  cxem xét tác đ ng trên ho t đ ng ti n viêmộ ạ ộ ề

Thrombin cũng kích thích IL­6 và IL­8 đượ ảc s n xu t trong các t  bàoấ ế  

n i mô. Nh ng tác d ng c a thrombin có th  qua trung gian protease.ộ ữ ụ ủ ể

Nghiên c u g n đây cho th y r ng, vi c tiêm tái t  h p y u t  VIIaứ ầ ấ ằ ệ ổ ợ ế ố  cho người kh e m nh tình nguy n gây ra s  gia tăng m t n ng đ  nh  IL­6ỏ ạ ệ ự ộ ồ ộ ỏ  

và IL­8 trong huy t thanh. N ng đ  y u t  VIIa trong thí nghi m này là caoế ồ ộ ế ố ệ  

h n nhi u so v i y u t  VIIa n i sinh   nh ng b nh nhân b  nhi m trùng,ơ ề ớ ế ố ộ ở ữ ệ ị ễ  

có th  y u t  VIIa gây kích ho t các cytokin (tr c ti p ho c qua trung gianể ế ố ạ ự ế ặ  

y u t  Xa/thrombin) [76]. ế ố

Hình 1.4. Viêm và huy t kh i t i m ng bám v ế ố ạ ả ỡ

* Ngu n:  ồ Libby P. và c ng s  (2014) ộ ự [77]

1.2.2.4. Đi u tr  nh i máu c  tim và v n đ  kháng viêm trong b nh lý m ch ề ị ồ ơ ấ ề ệ ạ  

vành

V n đ  đi u tr  c  b n b nh đ ng m ch vành nói chung và nh i máuấ ề ề ị ơ ả ệ ộ ạ ồ  

c  tim nói riêng đã đơ ược đ  c p r ng rãi. V n đ  n i mô, viêm và các r iề ậ ộ ấ ề ộ ố  

lo n do nó gây ra đang đạ ược đ  c p và d n đề ậ ầ ược công nh n. V y can thi pậ ậ ệ  

vào các r i lo n đó th  nào,  nh hố ạ ế ả ưởng c a các bi n pháp đi u tr  b nhủ ệ ề ị ệ  

m ch vành t i các v n đ  đó đang đạ ớ ấ ề ược m t s  nghiên c u t ng h p.ộ ố ứ ổ ợ

* Statin

Statin đã được ch ng minh có tác d ng n i b t mang l i l i ích trongứ ụ ổ ậ ạ ợ  

vi c làm gi m b nh lý đ ng m ch vành, và ph c h i c a x  v a đ ngệ ả ệ ộ ạ ụ ồ ủ ơ ữ ộ  

m ch vành đạ ược cho là liên quan v i h  LDL­C cholesterol, CRP và nângớ ạ  

năng bảo vệ nội

G n đây, có s  tăng t  l  bi n c  tim m ch   nh ng b nh nhânầ ự ỷ ệ ế ố ạ ở ữ ệ  

được đi u tr  ch ng viêm v i rofecoxib, m t ch t  c ch  cycloxigenase­2.ề ị ố ớ ộ ấ ứ ế  

Có nh n đ nh r ng statins có th  là thu c t t đ  s  d ng ch ng viêm trongậ ị ằ ể ố ố ể ử ụ ố  

th c hành lâm sàng. Statin có đự ược kh  năng ch ng viêm là do  c ch  sả ố ứ ế ự 

ph  thu c vào kháng nguyên t  bào T kích ho t [81].ụ ộ ế ạ

Nghiên c u c a Nissen, th c hi n ứ ủ ự ệ siêu âm n i m chộ ạ  ở 502 b nhệ  nhân 

có b nh đ ng m ch vànhệ ộ ạ  B nh nhân đệ ượ  phân nhóm ng u nhiên đc ẫ ể đi uề  trị v i m t li u ớ ộ ề v a ph iừ ả  40mg pravastatin u ngố  m i ngàyỗ  ho cặ  đi u tr  tíchề ị  

c cự  v i 80mgớ  atorvastatin u ng ố m i ngàyỗ  K t qu ,ế ả  CRP có m cứ  gi mả  từ 2,9 xu ngố  2,3mg/l (p <0,001) [90]. 

Nghiên c u c a Jian Jun Li, v i m c đích đánh giá hi u qu  tác đ ngứ ủ ớ ụ ệ ả ộ  

c a statin và n ng đ  IL­10 trong vòng hai tu n   b nh nhân đau th t ng củ ồ ộ ầ ở ệ ắ ự  không  n đ nh. K t qu  cho th y, statin làm gi m n ng đ  CRP và n ng đổ ị ế ả ấ ả ồ ộ ồ ộ cytokin viêm m t cách đ ng th i và cũng gia tăng đáng k  cytokin ch ngộ ồ ờ ể ố  viêm IL­10, có m i tố ương quan ngh ch gi a n ng đ  CRP và IL­10 sau 14ị ữ ồ ộ  ngày đi u tr ề ị

Th  nghi m c a Petr O. ử ệ ủ và c ng sộ ự trên 1.000 b nh nhân, 500 b nhệ ệ  nhân đi u tr  fluvastatin v i li u 80mg và 500 b nh nhân dùng gi  dề ị ớ ề ệ ả ượ  c,

th  nghi m cho k t qu  có s  gi m n ng đ  CRP 1,36mg/l và gi m IL­6ử ệ ế ả ự ả ồ ộ ả  1,09ng/l [93], [94]

Simvastatin làm gi m n ng đ  IL­6, IL­8 và MCP­1   b nh nhân cóả ồ ộ ở ệ  tăng cholesterol.   b nh nhân gép tim đ c đi u tr  b ng simvastatin trên 12Ở ệ ượ ề ị ằ  tháng th y, gi m n ng đ  IL­6 và TNF­ , có c i thi n ch c năng n i môấ ả ồ ộ α ả ệ ứ ộ  

cholesterol bình thường được đi u tr  b ng statin cũng gi m nguy c  b nhề ị ằ ả ơ ệ  tim m ch. Có nhi u b ng ch ng cho th y r ng, statin có vai trò ch ng viêmạ ề ằ ứ ấ ằ ố  thông qua ngăn ch n s  oxy hóa c a LDL­C và l ng đ ng LDL­C   n i môặ ự ủ ắ ọ ở ộ  

Hình 1.6: Tác đ ng c a statin trên quá trình bài ti t IL­6 c a t  bào Monocyte ộ ủ ế ủ ế

*Ngu n: ồ  Sridevi D. và c ng s  (2006) ộ ự  [119]

* Aspirin

M t nghiên c u trong đi u tr  b nh tim m ch, bao g m s  d ng cácộ ứ ề ị ệ ạ ồ ử ụ  thu c  c ch  men chuy n, ch n th  th  AT1, ch n bêta giao c m, aspirin,ố ứ ế ể ẹ ụ ể ẹ ả  statin và so sánh n ng đ  các cytokin   các nhóm b nh nhân [52]. Aspirinồ ộ ở ệ  làm gi m M­CSF, IL­6 và CRP   b nh nhân có b nh đ ng m ch vành.ả ở ệ ệ ộ ạ  Nghiên c u còn cho th y, aspirin ngăn ng a r i lo n ch c năng n i mô gâyứ ấ ừ ố ạ ứ ộ  

ra do viêm. B nh nhân h i ph c sau h i ch ng đ ng m ch vành c p cóệ ồ ụ ộ ứ ộ ạ ấ  

n ng đ  CRP và IL­6 th p h n sau 3 tháng đi u tr  so v i sau 1 tháng đi uồ ộ ấ ơ ề ị ớ ề  

tr  v i rofecoxib và aspirin.ị ớ

* Clopidogrel

Th  nghi m CURE cho th y, có hi u qu  t t   b nh nhân có h iử ệ ấ ệ ả ố ở ệ ộ  

ch ng đ ng m ch vành c p khi đứ ộ ạ ấ ược đi u tr  v i clopidogrel và aspirinề ị ớ  

s m ngay t  lúc nh p vi n, m c dù nguy c  ch y máu cao h n đã đớ ừ ậ ệ ặ ơ ả ơ ược báo 

Con đường chủ yếu Con đường thứ yếu

cáo. Hi u qu  c a clopidogrel trong vi c ngăn ng a các bi n c  tim m chệ ả ủ ệ ừ ế ố ạ  sau khi nong đ ng m ch vành và đ t stent đã độ ạ ặ ược ch ng minh. Gi m 31%ứ ả  

bi n c  tim m ch có th  đ t đế ố ạ ể ạ ược b ng li u pháp đi u tr  s m clopidrogelằ ệ ề ị ớ  

và đi u tr  lâu dài trung bình 8 tháng sau can thi p đ ng m ch vành ( PCI).ề ị ệ ộ ạ  Chew và c ng s  th y, b nh nhân đi u tr  clopidogrel trộ ự ấ ệ ề ị ước can thi p đ ngệ ộ  

m ch vành có  liên quan v i  s  tăng n ng  đ  CRP    và gi   đ nh r ngạ ớ ự ồ ộ ả ị ằ  clopidogrel có vai trò trong ch ng viêm [52]. ố

* Thu c ch n bêta giao c mố ẹ ả

V n đ  ch ng x  v a đ ng m ch c a thu c ch n bêta giao c m đãấ ề ố ơ ữ ộ ạ ủ ố ẹ ả  

được đ  c p nh ng ch a có k t lu n rõ ràng. Tuy nhiên, th c t  đã choề ậ ư ư ế ậ ự ế  

th y, hi u qu  và l i ích c a thu c ch n bêta đi u tr  sau khi nong đ ngấ ệ ả ợ ủ ố ẹ ề ị ộ  

m ch vành. M t nghiên c u   b nh nhân suy tim m n tính th y, n ng đạ ộ ứ ở ệ ạ ấ ồ ộ TNF­  cao có th  đα ể ược gi m b ng li u pháp ch n bêta [52]. ả ằ ệ ẹ

* Thu c  c ch  men chuy n angiotensinố ứ ế ể

M t th  nghi m cho th y,  c ch  men chuy n angiotensin c i thi nộ ử ệ ấ ứ ế ể ả ệ  

t  l  s ng còn sau nh i máu c  tim, gi m s  lỷ ệ ố ồ ơ ả ố ượng các tác bi n ch ng trênế ứ  tim sau can thi p. Li u cao enalapril làm gi m đáng k  IL­6   nh ng b nhệ ề ả ể ở ữ ệ  nhân suy tim xung huy t m n tính. AT1 làm gi m hs­CRP và IL­6   b nhế ạ ả ở ệ  nhân b nh đ ng m ch vành [52]. ệ ộ ạ

Nghiên c u đã ch ng minh Angiotensin II kích thích t ng h p c a IL­ứ ứ ổ ợ ủ

6 trong  ng nghi m, v n đ  này có th  ch ng t  Angiotensin II nh  m tố ệ ấ ề ể ứ ỏ ư ộ  

y u t  ki m soát quá trình viêm x y ra t i các m ng x  v a đ ng m ch vànhế ố ể ả ạ ả ơ ữ ộ ạ  [52]

* Thu c kháng sinhố

Có nh ng nh n đ nh gây tranh cãi v  tác d ng c a kháng sinh trongữ ậ ị ề ụ ủ  

đi u tr  các b nh tim m ch. D a trên ý tề ị ệ ạ ự ưởng cho r ng nhi m trùng kíchằ ễ  

ho t quá trình x  v a đ ng m ch. Nh  v y, thu c kháng sinh có th  c iạ ơ ữ ộ ạ ư ậ ố ể ả  

thi n tiên lệ ượng c a b nh tim m ch. M t s  th  nghi m đã đủ ệ ạ ộ ố ử ệ ược th cự  

hi n đ  nghiên c u v  m i liên quan này. Sander và c ng s  cho th y,ệ ể ứ ề ố ộ ự ấ  

gi m t c đ  không đáng k  c a v a x  đ ng m ch ch  sau khi đi u tr  v iả ố ộ ể ủ ữ ơ ộ ạ ủ ề ị ớ  roxithromycin trong 30 ngày, m c dù không rõ lâu dài có làm gi m bi n cặ ả ế ố tim m ch hay không. Parchure và c ng s  th y có s  c i thi n dòng ch yạ ộ ự ấ ự ả ệ ả  trong   các   đ ng   m ch   cánh   tay     nh ng   b nh   nhân   độ ạ ở ữ ệ ược   đi u   trề ị azithromycin trong 5 tu n [52]. ầ

th ngố  (16 nghiên c u, ứ n = 4000) trong nh i máu c  timồ ơ  bao g mồ  nghiên c uứ  

b nh ch ngệ ứ  và th  nghi m lâm sàngử ệ  ng u nhiên phân tíchẫ  t  l  t  vongỷ ệ ử  (11 nghiên c uứ , n ¼ 2646) cho th y ấ 26% gi mả  nguy c  tơ ương đ iố  khi đi u trề ị glucocorticoid và không có nguy cơ v  tâm th t.ỡ ấ  Tuy nhiên, xem xét các l iợ  ích và tác d ng ph  c aụ ụ ủ  vi c ệ gi  nữ ướ , phù n , c ề tăng đường huy tế  và teo 

cơ,  vi c s  d ngệ ử ụ   glucocorticoid  trong  nh i máu c  timồ ơ   hi n khôngệ   đượ  ckhuy n cáo. ế Theo đó, hướng d n đi u trẫ ề ị hi n t i choệ ạ  nh i máu c  timồ ơ  có 

ST chênh đ  ngh  ề ị không đi u trề ị glucocorticoid [113]. 

* Thu c kháng TNFố ­α

Y u t  ho i tế ố ạ ử kh i uố  (TNF­α) là m tộ  cytokin ti n viêmề    phát hành 

b i các t  bàoở ế  viêm   giai đo n đ uở ạ ầ  nh i máu c  timồ ơ , TNF­α n i k tố ế  2 lo iạ  

th  thụ ể: th  thụ ể TNF 1 (TNFR1) và th  thụ ể TNF 2 (TNFR2), TNFR1 liên quan đ nế  h y ho i c aủ ạ ủ  protein d n đ nẫ ế  c  timơ  ho i tạ ử, trong khi TNFR2 

u tiên

ư  kích ho t s  s ng cònạ ự ố  c a t  bào.ủ ế  TNF­α thúc đ y ẩ r i lo n ch cố ạ ứ  năng tim m chạ , viêm. M t th  nghi m lâm sàngộ ử ệ  gây gi m n ng đ  ả ồ ộ TNF­α 

ở 26 b nh nhânệ  nh i máu c  tim cho th yồ ơ ấ  gi mả  s  lố ượ  b ch c u trungng ạ ầ  tính và n ng đồ ộ IL­6 t iạ  24h nh ngư  l i tăngạ  k t t p ti u c uế ậ ể ầ  K t quế ả quan sát v iớ  thu c khángố  TNF­α (etanercept và infliximab) ở b nh nhân suy timệ  làm tăng tác d ng phụ ụ v i ớ tim. Thu cố  kháng TNF­  đα ược coi là ch ng chố ỉ 

đ nhị  v iớ  b nh nhânệ  có ho cặ  có nguy c  bơ ị suy tim [113]

1.3. Nghiên c u v  cytokin và nh i máu c  timứ ề ồ ơ

1.3.1. Các nghiên c u ngoài nứ ước

V n đ  viêm và b nh lý tim m ch nói chung, b nh lý đ ng m chấ ề ệ ạ ệ ộ ạ  vành nói riêng đã được nhi u nghiên c u đ  c p. Các tác gi  đã nghiên c uề ứ ề ậ ả ứ  tìm hi u vai trò c a các cytokin trong c  ch  b nh sinh c a v a x  đ ngể ủ ơ ế ệ ủ ữ ơ ộ  

m ch vành. M t s  tác gi  đã nghiên c u v  n ng đ  các cytokin trên đ ngạ ộ ố ả ứ ề ồ ộ ộ  

v t th c nghi m, cũng nh  trên ngậ ự ệ ư ườ ởi   nh ng b nh nhân, ch  y u làữ ệ ủ ế  nhóm đau th t ng c  n đ nh và không  n đ nh. Đã có nghiên c u v  cácắ ự ổ ị ổ ị ứ ề  cytokin   b nh nhân nh i máu c  tim c p trên th  gi i:ở ệ ồ ơ ấ ế ớ

Nghiên c u c a Santanu B. ứ ủ và c ng sộ ự trên 90 b nh nhân nh i máuệ ồ  

c  tim th y, n ng đ  IL­6 cao h n so v i nhóm ch ng và n ng đ  IL­10 ơ ấ ồ ộ ơ ớ ứ ồ ộ ở nhóm b nh nhân nh i máu c  tim th p h n nhóm ch ng. Tuy nhiên, sệ ồ ơ ấ ơ ứ ự khác bi t không đáng k  [108].ệ ể

Nghiên c u c a Namik O. ứ ủ và c ng s  ộ ự trên 156 b nh nhânệ  g m nhómồ  

có nh i máu c  tim, s c tim và nhóm không có bi n c  trên th y r ng n ngồ ơ ố ế ố ấ ằ ồ  

độ  c aủ   TNF­  không có s  khác bi t  α ự ệ (5,98  ±  3,93 pg/ml và  6,55  ±  4,96 pg/ml, p> 0,05) [86]. 

Domínguez A.R. và c ng sộ ự nghiên c u trên 40 b nh nhân nh i máuứ ệ ồ  

c  tim c p. K t qu , n ng đ  IL­6 thay đ iơ ấ ế ả ồ ộ ổ  đáng k  gi a ban ngàyể ữ  và ban đêm   b nh  nhânở ệ   nh i  máu c  timồ ơ   c p tínhấ   và nhóm  ch ngứ   (41,93  ± 5,90pg/ml  /  100,39  ±  13,60pg/ml  so   v iớ   25,76  ±  4,45pg/ml  /  52,67  ±