Các bệnh nhân chạy thận được tiếp xúc với lượng lớn nước từ các máy lọc máu. Nếu nước được xử lý không đầy đủ để loại bỏ chất gây ô nhiễm vi khuẩn và hóa học, sức khoẻ của bệnh nhân có nguy cơ bị ảnh hưởng nghiêm trọng.
Trang 1Sử Dụng Công Cụ Phân Tích Nguyên Nhân Gốc
Rễ (RCA) Để Nâng Cao Chất Lượng Nước
Trong Việc Chạy Thận
Improving water quality in a dialysis unit using root cause analysis (Edited Translation)
Lê Ngọc Toàn, Phan Thạch Khuê, Trần Đặng Minh Trí lược dịch
Tác Giả
● Pallavi Yadav MBBS, MHA, CQPA – Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, BV Đại Học
Minnesota
● Dawn England MPH, CPHQ, CIC – Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, BV Đại Học Minnesota
● Caprice Vanderkolk RN, MS, BC-NE – Khoa Chạy Thận, BV Đại Học Minnesota
● Pui-Ying Iroh Tam MD - Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn & Khoa Bệnh Truyển Nhiễm Nhi,
BV Đại Học Minnesota
Giới Thiệu
Đại Cương
Các bệnh nhân chạy thận được tiếp xúc với lượng lớn nước từ các máy lọc máu Nếu nước được
xử lý không đầy đủ để loại bỏ chất gây ô nhiễm vi khuẩn và hóa học, sức khoẻ của bệnh nhân có nguy cơ bị ảnh hưởng nghiêm trọng
Ở Hoa Kỳ, chất lượng nước từ máy thẩm tách máu (hymodialysis, HD) và máy thẩm thấu ngược (reverse osmosis, RO) trong các khoa chạy thận phải đạt được những tiêu chuẩn của Hiệp Hội Thiết Bị Y Tế Hoa Kỳ (American Association of Medical Instrument, AAMI)
Hình 1 - Máy thẩm tách máu (HD) Hình 2- Máy thẩm thấu ngược (RO)
Trang 2Trong bài viết này, nhóm nghiên cứu đã sử dụng công cụ Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (root cause analysis, RCA) để tìm hiểu và xử lý các tác nhân ảnh hưởng đến chất lượng nước trong các máy HD và RO tại khoa chạy thận của BV Đại Học Minnesota
Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu trong khoa chạy thận của BV, sau khi vi khuẩn
Sphingomonas paucimobilis được tìm thấy trong một số mẫu nước lất từ máy HD và RO, và NVYT cảnh báo nguy cơ ảnh hưởng đến các bệnh nhân
Nguy Cơ
Các đơn vị lọc máu tại bệnh viện nhận nước từ nguồn nước chính của cơ quan cung cấp nước, thông qua các hệ thống phân phối của bệnh viện Các hệ thống phân phối nước này bao gồm các mạng lưới phức tạp gồm nhiều loại vật liệu đường ống, ống cong, ống vòng, ống không sử dụng,
và bể chứa Các mạng lưới phức tạp này khiến tốc độ lưu thông nước bị giảm, hoặc tạo ra các chỗ nước tù đọng, và có thể làm tăng nguy cơ hình thành màng sinh học (biofilm) Có nhiều sinh khuẩn phát triển mạnh trong màng sinh học Các mầm bệnh trong màng sinh học được ước tính
có khả năng kháng chất chống vi khuẩn hơn đến 3000 lần, so với các sinh khuẩn tự do trong nước (free-floating)
Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ cao về các lâm sàng, ví dụ như phản ứng tự miễn dịch (pyrogenic reaction), nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp nặng (septicemia with severe
hypotension), và sốc từ nước thẩm phân Do đó, việc đo lường và theo dõi chất lượng nước và tỷ
lệ nhiễm khuẩn là rất quan trọng để duy trì chất lượng và phòng ngừa nhiễm khuẩn trong các chương trình lọc máu Đây cũng cũng là yêu cầu của Bảo Hiểm Y Tế (Medicare and Medicaid) theo các khuyến cáo từ Hiệp hội AAMI
Hình 3 - Vi khuẩn Sphingomonas paucimobilis
Môi Trường
Môi trường của nghiên cứu này là khoa chạy thận người lớn tại BV Đại Học Minnesota, thành phố Minneapolis, Bang Minnesota, Hoa Kỳ Khoa chạy thận có 6 phòng bệnh nhân, và các máy chạy thận cho ca sáng và tối Với những bệnh nhân rất nặng không thể đến khoa, máy HD và RO xách tay có thể được chuyển đến phòng của họ Khoa chạy thận có tổng cộng 12 máy HD và 7 máy
Trang 3Định Nghĩa Ca Có Liên Quan và Đánh Giá Rủi Ro
Một ca có liên quan được định nghĩa là bất kỳ bệnh nhân nào (nội trú hay ngoại trú) đang, hoặc trong vòng 8 tuần trước đó đã trải qua, thẩm tách máu trong khoa chạy thận; và mẫu cấy máu
trong, hoặc sau, quá trình thẩm tách có kết quả dương tính với vi khuẩn S paucimobilis
Chúng tôi đã xem lại bệnh án điện tử các ca chạy thận trong 2 tháng trước đó để tìm những bệnh
nhân có nhiễm khuẩn S paucimobilis hoặc bất kỳ trường hợp nhiễm trùng nào khác Đồng thời chúng tôi thiết lập một phần mềm giám sát tự động (Safety Surveillor của công ty Premier tại thành phố Charlotte), và tất cả các bệnh nhân chạy thận sau đó được liên tục theo dõi
Hình 4 - Phần mềm Safety Surveillor giúp theo dõi các bệnh án điện tử và cảnh
báo các ca bệnh nhất định, thông qua các tiêu chí được xác lập (ví dụ như các
BN chạy thận và nhiễm trùng S paucimobilis)
CÔNG CỤ VÀ PHƯƠNG PHÁP
Phương Pháp RCA
Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (Root-Cause-Analysis, RCA) là một phương pháp điều tra có tính hệ thống khi các sự kiện về an toàn bệnh nhân (patient safety incidents) xảy ra RCA được
sử dụng rộng rãi như một công cụ cải tiến chất lượng giúp phân tích sai sót, bằng cách tìm ra nguyên nhân tiềm ẩn, và tránh tập trung vào các sai lầm do cá nhân gây ra
Để xử lý vấn đề chất lượng nước trong khoa chạy thận, chúng tôi đã dùng phương pháp RCA để tìm ra các nhân tố góp phần tạo tạo ra mức độ vi khuẩn cao trong các mẫu nước, và từ đó đưa ra các khuyến cáo để cải tiến chất lượng
Trang 4Hình 5 - Khoa chạy thận của BV Đại Học Minnesota
Lấy Mẫu Nước
Các mẫu nước và thẩm phân được thu thập tại các điểm khác nhau trong hệ thống xử lý nước, bao gồm các đầu vòi trong bộ máy lọc máu, máy HD, và máy RO di động (Xem Hình 6) Dữ liệu
từ 3 loại nước thử nghiệm đã được thu thập và phân tích:
● Nước thẩm phân được gửi nuôi cấy vi khuẩn tại Phòng thí nghiệm Chẩn đoán bệnh Truyền nhiễm của Trường Đại Học Minnesota
● Nước thẩm phân cũng đã được gửi đi để kiểm tra mức độ độc tố của endotoxin (Limulas Amebocyte Lysate (LAL) test; do công ty AmeriWater tại Dayton, OH thực hiện)
● Nước môi trường được lấy mẫu từ các vòi nước và các que của máy lọc máu và được thử nghiệm trong phòng thí nghiệm của BV
Các mẫu nước môi trường được lấy bằng cách mở vòi nước và cho phép nước chảy ít nhất 60 giây trước khi thu gom trong một hộp chứa vô trùng, không chứa endotoxin, đúng theo hướng dẫn của AAMI Một nhân viên được đào tạo thu thập và giao các mẫu đến phòng thí nghiệm trong vòng 4 giờ để nuôi cấy mỗi tháng một lần Do những hạn chế về chi phí, sự phát triển của vi
khuẩn đã được ghi nhận trên nhiều mẫu nước trong giai đoạn tiền can thiệp, nhưng chỉ một mẫu các đĩa đại diện đã được gửi đến Phòng thí nghiệm Chẩn đoán bệnh nhiễm trùng để phân loại Sau đó, tăng trưởng tiếp theo được xác định dựa trên hình dáng, màu sắc, và khuẩn lạc (colony) Mức độ nhiễm bẩn của nước thẩm phân và nước môi trường được báo cáo theo 3 loại, dựa trên tiêu chuẩn của AAMI: chấp nhận được (<50 CFU / mL), có thể thực hiện được (50-199 CFU / mL)
và không thể chấp nhận (≥ 200 CFU / mL) (CFU: colony forming unit, đơn vị hình thành khuẩn lạc)
Trang 5Hình 6 – Sơ đồ các điểm lấy mẫu nước trong hệ thống phân phối nước bệnh viện
(được đánh số từ 1 đến 12)
Các Từ khoá: Well Pump (Bơm từ Giếng), Well Tank (Bể Chứa Nước Giếng), Circ
Pump (Bơm Tuần Hoàn), Chlorine Pump (Bơm Chất Chlorine), Chlorine Monitor
(Đo Giám Sát Chlorine), Regulator (Thiết Bị Điều Tiết), Emergency City Water
(Nguồn Cung Cấp Nước Khẩn Cấp của Thành Phố), RPZ (Reduced Pressure
Zone Valve, Van Giảm Áp – để tránh dòng chảy ngược), Multimedia Filter (Lọc
Đa Cấp), Brine Tank (Bể Nước Muối), Water Softeners (Làm Mềm Nước), Carbon
Filters (Lọc Bằng Carbon), Heater (Làm Nóng), RESIN (Lọc Bằng Nhựa Trao Đổi
Ion), Infeed Filter (Lọc Nhồi), Unit J RO (Máy Thẩm Thấu Ngược Đánh Số “J”),
Drain (Thoát Nước), Product Divert Valve (Van Luân Chuyển), UV Light (Đèn Cực
Tím), Over Temp Valve (Van Thoát Nếu Nhiệt Độ Quá Cao), RO Tank (Bể RO),
Pyrogen Filters (Lọc Chất Gây Sốt), Flow Meter (Đo Dòng Chảy), Conductivity
Meter (Đo Độ Dẫn Điện), Dialysis Equip Room (Phòng Máy Chạy Thận), Dialysis
Suite (Phòng Bệnh Nhân Chạy Thận)
Kỹ Thuật Xét Nghiệm Vi Khuẩn
Vi khuẩn được nuôi cấy trong môi trường Trypticase Soy Agar (TAS) hoặc tương đương Số liệu đếm khuẩn lạc được thu thập bằng kỹ thuật lọc màng hoặc kỹ thuật tấm trải Sự phát triển của vi khuẩn được báo cáo là CFU ở thời điểm 24 và 48 giờ Điều này phù hợp với hướng dẫn của AAMI Phương pháp tiêu chuẩn để đo nồng độ endotoxin là thử nghiệm Limulas Amebocyte Lysate (LAL), và chúng tôi sử dụng phương pháp khảo sát động học (kinetic assay methodology)
Trang 6Áp Dụng RCA
Quy Trình Làm Việc
Một nhóm truy tìm nguyên nhân gốc rễ đa ngành được thành lập, với sự tham gia của các nhân viên KSNK, giám đốc y tế của BV, điều dưỡng trưởng, nhân viên quản lý cơ sở vật chất, và các
kỹ thuật viên y sinh Nhóm RCA họp ít nhất hai lần mỗi tháng Nhân viên KSNK được giao việc phỏng phấn các kỹ thuật viên y sinh, kỹ sư cơ sở vật chất, phòng cung ứng (supply chain), điều dưỡng chạy thận, và các bác sĩ trong khoa
Các phản hồi và quan sát được tổng hợp để vẽ ra biểu đồ nguyên-nhân-và-kết-quả
(cause-and-effect chart), và đưa ra các gỉa thuyết Quá trình làm việc rất hệ thống này giúp cải tiến các quy trình và cơ cấu của khoa chạy thận
Để đánh giá sự thành công của các biện pháp can thiệp, nước từ máy HD và RO và vòng nước thẩm phân đã được kiểm định trong thời gian can thiệp là 8 tháng (tháng 3 đến tháng 10 năm 2016) cải tiến
Sơ Đồ Nguyên Nhân Và Kết Quả
Dựa trên các cuộc phỏng vấn và quan sát, biểu đồ nguyên-nhân-và-kết-quả RCA đã vẽ ra (Hình 7) Việc này giúp xác định nhiều nguyên nhân tiềm ẩn và các yếu tố làm mức độ nhiễm khuẩn cao trong nước thẩm phân
Hình 5 - Biểu Đồ RCA – Bản tiếng Anh
Trang 7Hình 7 – Biểu Đồ RCA – Bản Tiếng Việt ( có phân loại theo nhóm nguyên nhân)
Loại Bỏ Hai Giả Thuyết
Giả Thuyết 1 – Màng Sinh Học
Các mẫu nuôi cấy, từ mẫu đầu tiên thu được sau thời gian chờ 24 giờ, cao hơn đáng kể so với
sau 60 giây rửa sạch Điều này cho thấy có sự hiện diện của màng sinh học trong hệ thống hoặc sai số trong lấy mẫu Việc phân tích cẩn thận dữ liệu tổng hợp từ tất cả các mẫu nước thu thập từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016 cho thấy hai dấu hiệu thường thấy cho sự hiện diện của màng sinh học (kết quả nuôi cấy thất thường, và mức độ độc tố endotoxin cao với kết quả xét
nghiệm vi khuẩn tương ứng thấp) được thoả mãn Vì vậy, chúng tôi bỏ qua giả thuyết rằng màng sinh học trong hệ thống ống cấp nước là nguồn gây bệnh
Giả Thuyết 2 – Thiết Bị Cũ
Chúng tôi cũng điều tra giả thuyết rằng các máy móc đã cũ và do đó không thể làm vệ sinh hoàn
toàn được Để làm việc này, chúng tôi kiểm tra tổng số giờ sử dụng cho mỗi máy, và xác nhận lại với các chuyên gia trong ngành Trong khoa chạy thận, chỉ có một số máy là được dùng hơn 10
ngàn giờ, và ngay cả con số này cũng là thường gặp trong các khoa chạy thận chạy thận khác
Do đó, chúng tôi cho rằng khả năng bản thân các máy móc, là nguyên nhân khiến lượng vi khuẩn cao, là thấp
Hai Giả Thuyết Được Nghiên Cứu
● Một khả năng khác là các máy được bảo trì sai Có nhiều khoa phòng tham gia vào nhiều
bước trong việc vệ sinh và bảo trì các máy HD và RO (điều dưỡng chạy thận, kỹ thuận viên sinh hoá, khoa xử lý vô trùng)
● Nhóm làm việc RCA cũng đã xác định được sự khác sai biệt trong quá trình lấy mẫu và
thiết bị Các vòi nước và ống được sử dụng để lấy nước để nuôi cấy mẫu không được làm sạch trước khi thu mẫu
Trang 8Hình 8 - Rửa quả lọc của bệnh nhân tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai -
Ảnh: L.Anh
Hai giả thuyết này được phân nhánh thành các yếu tố nhỏ hơn (xương rẽ nhánh trong Hình 7) Từ
đó các lỗ hổng (gaps) trong an toàn bệnh nhân được xác định và chúng tôi đã lên kế hoạch can thiệp (Bảng 1)
Lĩnh
Vực
Các Lỗ Hổng (Gap) Và Yếu Tố Có Liên Quan Can Thiệp và Kế Hoạch Hành Động
Quy
Trình
Gap 1: Kỹ thuật để chuẩn bị các mẫu vòi, ống thu
gom và điểm lấy mẫu được xem xét và thấy là
không đầy đủ
Chuẩn bị các vòi bằng mẫu bằng cách áp dụng cồn bằng bình nước phun để khử trùng đồng đều, thay vì đổ cồn trực tiếp vào thiết bị
Gap 2: Quá trình lấy mẫu, làm sạch và khử trùng
hiện tại cần được cải tiến để NVYT tuân thủ nghiêm
ngặt hơn, theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất
Quy trình mới cho việc vệ sinh máy HD được thiết lập và áp dụng (Bảng 2)
Gap 3: Trách nhiệm duy trì và giám sát các hệ
thống cấp nước được chia nhiều phòng ban và cá
nhân Các cuộc phỏng vấn cho thấy rằng mức độ
hiểu biết và trách nhiệm về sự an toàn của nước
thẩm tách không đồng đều
Việc phân mảng trách nhiệm của các phòng ban và
cá nhân khác nhau dẫn đến vấn đề chất lượng
nước thẩm phân không nhận được sự tập trung cần
thiết để đảm bảo và duy trì sự an toàn của bệnh
nhân, bảo trì dự phòng và tuân thủ quy định
Trách nhiệm giám sát công nghệ thẩm tách,
hệ thống RO, hệ thống phân phối nước, máy lọc máu, và thiết bị liên quan đến thẩm phân được giao cho một cá nhân có trình độ chuyên môn và có năng lực Tạo ra vị trí kỹ thuật viên chuyên môn chạy thận
Mỗi máy RO được đi liền với một máy HD để
dễ theo dõi
NVYT được đào tạo lại hằng năm về vấn đề chất lượng nước
Cấu
Trúc
Gap 1: Ống lấy mẫu dài và vòi được sử dụng để lấy
mẫu từ hộp nước (water box) được xác định là
nguồn vi khuẩn đóng góp vào kết qủa lượng vi
khuẩn cao
Vệ sinh vòi và ống lấy mẫu bằng dung dịch ít nhất là 70% cồn
Gap 2: Mẫu vi khuẩn / endotoxin trong nước được
lấy ở 2 điểm: ống trả nước lại bể khử trùng từ
phòng chạy thận, và ống trả về bể từ đèn chiếu tia
cực tím
Hai điểm lấy mẫu này không mang tính đại diện cho
tình trạng của cả hệ thống phân phối RO Đồng thới
các lấy mẫu này cũng không phù hợp với quy định
của chính phủ
Áp dụng quy trình vệ sinh mới – tuân thủ tốt hơn các hướng dẫn của nhà sản xuất Quy trình này tăng tần suất làm vệ sinh, đồng thời giao trách nhiện trực tiếp cho điều dưỡng và nhân viên sinh hoá Đồng thời, những điểm thu thập mẫu endotoxin và vi khuẩn mới sẽ được áp dụng
(Xem Bảng 2)
Trang 9Bảng 1 – Các lỗ hổng được xác định trong vấn đề an toàn nước thẩm phân
Kế hoạch này bao gồm việc thành lập một qui trình mới cho việc vệ sinh và vô trùng máy móc (Xem Bảng 2)
Quy Trình Tránh Nhiệm Tần Suất Thực Hiện Bình Luận
Tráng Nhân viên
sinh hoá
Hẳng ngày Ghi chú vào tất cả các bước trong danh sách
bảng kiểm được để phía sau mỗi máy
Sau mỗi lần điều trị Sau mỗi lần áp dụng hoá chất Lau phía
ngoài
Nhân viên sinh hoá
Sau mỗi lần điều trị Dùng chất tẩy rửa phù hợp (per aacetic acid)
Dùng chất sút để vệ sinh máy Dùng khăn lau màu xám (Sani-Cloth) để lau màn hình
Ống dẫn máu và đầu dò được tháo ra và vứt vào thùng chứa nguy hiểm sinh học
Dùng thúng rác nguy hiểm sinh học (màu đỏ)
Bộ phận bảo vệ đầu dò bên trong máy phải được thay thế trong trường hợp bị nhiễm bẩn
Rửa Acid Nhân viên
sinh hoá
Hằng ngày Ghi vào checklist trên máy
Sùng chất giấm, từ 10-60 phút
Vệ Sinh
Nhiệt
Nhân viên sinh hoá
Hẳng ngày Ghi vào hồ sơ checklist để trên máy Tráng Hoá
Chất
Nhân viên sinh hoá
Hằng tuần Vào ngày thứ 7 trong tuần
Dùng sút rồi tráng nước Ngâm Đọng
(Dwell) Hoá
Chất
Nhân viên sinh hoá
Hằng tháng Dùng hoá chất không ăn mòn (như
formaldehyde, per accetic acid) Tráng lại trước khi dùng
Quả Lọc
Thận
Điều dưỡng chạy thận
Hằng ngày:
1 Vô trùng với sút và tráng bằng nước RO, đặt lên khăn sạch để khô
2 Không được chạm bằng tay không, dùng găng để cầm vào phần đầu màu đỏ và màu xanh
Rửa, vô trùng, sấy khô, cất vào chỗ phù hợp
Bảng 2 – Quy trình chuẩn mới cho việc vệ sinh thiết bị thẩm phân
Các máy có lượng vi khuẩn lớn đã được tạm dừng sử dụng, vệ sinh hoàn toàn, rồi lấy mẫu cấy lại Nếu sau đó kết quả cấy mẫu vẫn có lượng vi khuẩn cao hơn tiêu chuẩn của AAMI, một quy trình vô trùng cao hơn sẽ được áp dụng – theo đúng hướng dẫn của Bảo Hiểm Y Tế Hoa Kỳ (Hình 8)
Trang 10Hình 9 - Quy trình giám sát máy thẩm phân (HD)
và máy thẩm thấu ngược (RO) tại khoa chạy thận (Tiếng Anh)
Hình 10 - Quy trình giám sát máy thẩm phân (HD)
và máy thẩm thấu ngược (RO) tại khoa chạy thận (Tiếng Việt)