ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và TÍNH AN TOÀN của kỹ THUẬT đặt ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG tâm dưới SIÊU âm ở TRẺ EM

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là một trong những thủ thuật cơ bản và được thực hiện thường xuyên tại Khoa Gây Mê Hồi Sức cho các bệnh nhân có chỉ định lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 40, truyền dịch tốc độ nhanh và thuốc vận mạch, các chế phẩm ưu trương, nuôi ăn tĩnh mạch, thực hiện các xét nghiệm… và góp phần quan trọng trong việc điều trị và hồi sức các bệnh nhân nặng.Do đây là một thủ thuật xâm lấn và kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm được thực hiện thông qua việc xác định các mốc giải phẫu bên ngoài và sự cảm nhận mạch đập 25 nên sự thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngừơi thực hiện và giải phẫu học của từng bệnh nhân 25, 34. Tại Khoa GMHS BV Nhi Đồng 2, hằng năm chúng tôi thực hiện khoảng 1000 ca đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho các bệnh nhân có chỉ định. Ở trẻ em, việc dặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm còn khó khăn hơn do trẻ em không hợp tác, phẫu trường nhỏ hẹp, các mốc giải phẫu khó xác định và kích thước mạch máu nhỏ hơn 53, 63. Do đó việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường đòi hỏi kỷ năng, kinh nghiệm của các bác sĩ và có thể xảy ra những tai biến nghiêm trọng như chích vào động mạch hoặc khí quản, gây tổn thương phổi hoặc tràn khí màng phổi, tổn thương mô mềm, gây tụ máu, thuyên tắc mạch máu hay nhiễm trùng 23…Siêu âm là một trong những tiến bộ khoa học hỗ trợ rất nhiều cho thủ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, giúp thủ thuật an toàn hơn, cải thiện Tỉ lệ thành công, làm giảm số lần đi kim và ít biến chứng 19, 20, 28, 33 do siêu âm cho phép khảo sát và phân biệt rõ các cấu trúc mạch máu, thần kinh và các mô khác; siêu âm cũng giúp phát hiện sớm các biến chứng 13. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm và kết quả từ những nghiên cứu này trở thành cơ sở cho các khuyến cáo áp dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Tại Việt Nam hiện nay, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật mới đang được thực hiện rộng rãi tại nhiều bệnh viện 6 và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân trẻ em. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm ở trẻ em”. Từ đó, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho các bác sĩ GMHS cũng như mang lại lợi ích tốt nhất cho BN khi thực hiện thủ thuật này.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-o0o -Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức

"ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA

KỸ THUẬT ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM DƯỚI SIÊU ÂM Ở TRẺ EM"

Thực hiện : Nguyễn Thị Thu Thủy Hướng dẫn : PGS TS Bs Nguyễn Thị Thanh

Tp Hồ Chí Minh - Tháng 6/2017

LỜI ĐĂNG KÝ

Tôi đăng ký đề tài “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em” làm luận văn tốt

nghiệp Chuyên Khoa 2 Gây Mê Hồi Sức

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu khoa học nào

Nguyễn Thị Thu Thủy

.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 5

1.1.1 Khái niệm 5

1.1.2 Chỉ định 5

1.1.3 Chống chỉ định 5

1.1.4 Khái niệm và vai trò áp lực TM trung tâm (ALTMTT): 6

1.2 Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ 6

1.3 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong 8

1.3.1 Tư thế 8

1.3.2 Mốc giải phẫu 9

1.3.3 Kỹ thuật 10

1.3.4 Tai biến 12

1.3.5 Các vấn đề liên quan 14

1.4 Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm 16

1.4.1 Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm 16

1.4.2 Các cách tiếp cận mạch máu 18

1.4.3 Các kỹ thuật 20

1.4.4 Huấn luyện kỹ năng 21

1.5 Tình hình nghiên cứu và các khuyến cáo 22

1.5.1 Tình hình nghiên cứu 22

1.5.2 Các khuyến cáo 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3.1 Dân số nghiên cứu 25

2.3.2 Dân số chọn mẫu 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu 25

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.4.3 Tính cỡ mẫu 26

2.4.4 Cách chọn mẫu 26

2.5 Phương pháp tiến hành 26

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 26

2.5.2 Nhân lực thực hiện nghiên cứu 26

2.5.3 Phương pháp tiến hành 27

2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 31

2.6.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số 31

2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu 34

2.7 Y đức 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm nền dân số nghiên cứu 36

3.1.2 Đặc điểm tiên sử bệnh 37

3.2 Đặc điểm cathter và giải phẫu trên hình ảnh siêu âm 38

3.2.1 Đặc điểm catheter 38

3.2.2 Đặc điểm giải phẫu trên hình ảnh siêu âm 41

3.3 Tỉ lệ thực hiện thành công 46

3.3.1 Tỉ lệ thành công 46

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công 47

3.4 Tỉ lệ tai biến 48

3.5 Tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng đầu cổ 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 50

4.2 Đặc điểm cathter và giải phẫu trên hình ảnh siêu âm 52

4.2.1 Đặc điểm catheter 52

4.2.2 Đặc điểm giải phẫu trên hình ảnh siêu âm 54

4.3 Tỉ lệ thực hiện thành công 56

4.3.1 Tỉ lệ thành công 56

4.3.2 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công 58

4.4 Tỉ lệ tai biến 60

4.4.1 Tỉ lệ các tai biến 60

4.4.2 Các yếu tố liên quan đến tai biến 62

4.5 Tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng đầu cổ 64

KẾT LUẬN 66

ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Giải Phẫu Học Tĩnh Mạch Cảnh Trong 7

Hình 2 Tam giác Sedilot và vị trí chọc kim 9

Hình 3 Hình ảnh Động Tĩnh Mạch Cảnh Trong dưới siêu âm 16

Hình 4 Phân biệt Động – Tĩnh Mạch Cảnh trên siêu âm bằng doppler 17

Hình 5 Hình ảnh kim (Out Of Plane) và TMCT dưới siêu âm 19

Hình 6 Kỹ thuật đặt Catheter TMCT dưới siêu âm động 21

Hình 7 Bộ khăn, áo, dụng cụ, VTTH thực hiện kỹ thuật đặt Catheter TMCT .27

Hình 8 Kiểm tra vị trí của dây dẫn trong lòng Tĩnh Mạch Cảnh Trong 30

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng liệt kê các biến số nền 31

Bảng 2.2 Bảng liệt kê các biến số nghiên cứu 32

Bảng 3.1 Đặc điểm nền dân số nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh 37

Bảng 3.3 Đặc điểm của catheter 38

Bảng 3.4 Mối liên hệ giữa thời gian thực hiện TB và nhóm tuổi 39

Bảng 3.5 Các yếu tố liên quan đến vị trí catheter 40

Bảng 3.6 Các yếu tố liên quan đến chiều dài của catheter (luồn) 40

Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu trên hình ảnh siêu âm 41

Bảng 3.8 Đặc điểm về giải phẫu trên siêu âm và nhóm tuổi 42

Bảng 3.9 Đặc điểm về giải phẫu trên siêu âm và giới 43

Bảng 3.10 Đặc điểm về giải phẫu trên siêu âm và BMI 43

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến lưu 44

Bảng 3.12.Tương quan vị trí giải phẫu của TM và ĐM theo BMI, tuổi, giới 45 Bảng 3.13.Tỉ lệ thành công 46

Bảng 3.14.Tỉ lệ thành công theo tuổi và BMI 47

Bảng 3.15.Tỉ lệ tai biến 48

Bảng 4.1 Tuổi và giới trong các nghiên cứu 50

Bảng 4.2 Tỉ lệ thành công qua các nghiên cứu 56

Bảng 4.3 Tỉ lệ thành công trong lần đầu tiên qua các nghiên cứu 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo BMI 37

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo từng loại phẫu thuật 39

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lần đi kim 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là một trong những thủ thuật cơ bản

và được thực hiện thường xuyên tại Khoa Gây Mê Hồi Sức cho các bệnh nhân cóchỉ định lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ,truyền dịch tốc độ nhanh và thuốc vận mạch, các chế phẩm ưu trương, nuôi ăn tĩnhmạch, thực hiện các xét nghiệm… và góp phần quan trọng trong việc điều trị và hồisức các bệnh nhân nặng

Do đây là một thủ thuật xâm lấn và kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trungtâm được thực hiện thông qua việc xác định các mốc giải phẫu bên ngoài và sự cảmnhận mạch đập nên sự thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinhnghiệm của ngừơi thực hiện và giải phẫu học của từng bệnh nhân

Tại Khoa GMHS BV Nhi Đồng 2, hằng năm chúng tôi thực hiện khoảng 1000

ca đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho các bệnh nhân có chỉ định Ở trẻ em,việc dặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm còn khó khăn hơn do trẻ em không hợptác, phẫu trường nhỏ hẹp, các mốc giải phẫu khó xác định và kích thước mạch máunhỏ hơn Do đó việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường đòihỏi kỷ năng, kinh nghiệm của các bác sĩ và có thể xảy ra những tai biến nghiêmtrọng như chích vào động mạch hoặc khí quản, gây tổn thương phổi hoặc tràn khímàng phổi, tổn thương mô mềm, gây tụ máu, thuyên tắc mạch máu hay nhiễm trùng

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm và kết quả từ những nghiên cứu này trởthành cơ sở cho các khuyến cáo áp dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh

mạch trung tâm Tại Việt Nam hiện nay, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâmdưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật mới đang được thực hiện rộng rãi tạinhiều bệnh viện và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân trẻ em

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu

quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm ở trẻ em” Từ đó, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho các

bác sĩ GMHS cũng như mang lại lợi ích tốt nhất cho BN khi thực hiện thủ thuậtnày

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ thành công và tai biến khi thực hiện kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm dưới siêu âm ở trẻ em là bao nhiêu ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm dưới siêu âm ở trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ thực hiện thành công của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm dưới siêu âm ở trẻ em

2 Xác định tỉ lệ tai biến của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâmdưới siêu âm ở trẻ em

3 Xác định tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng cổ khi quansát dưới siêu âm ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

1.1.1 Khái niệm

Tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là TM nằm gần tim Một catheter TMTT cầnđặt vào mạch máu rộng và có lưu lượng lớn, như TM chủ trên, TM chủ dưới.Catheter TMTT có thể đặt vào những vị trí như tĩnh mạch cảnh trong (TMCT), TMdưới đòn, TM đùi, hoặc TM đầu, TM nền, TM cảnh ngoài và đầu tận catheter nằm ở

TM chủ trên hoặc chủ dưới

1.1.2 Chỉ định

- Theo dõi sự thay đổi huyết động

- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch thời gian dài (kháng sinh, dinh dưỡng, giảmđau)

- Truyền các thuốc có tính kích thích mạch máu (điện giải, kháng sinh, hóa trị,Amidarone, vận mạch,…)

- Thay huyết tương, lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo

- Nuôi ăn TM kéo dài sau PT lớn hoặc do HC ruột ngắn

- Không thể tiếp cận các TM ngoại biên

1.1.3 Chống chỉ định

- Nhiễm trùng tại vị trí định đặt catheter

- Các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng đông máu (bệnh lý đôngmáu gây huyết khối)

- Nên cân nhắc trong trường hợp các mốc giải phẫu bị biến dạng bởi chấnthương hoặc khi có những bất thường về cấu trúc khác

- Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có cân nặng < 2kg hoặc béo phì so vớituổi cũng cần thận trọng với kỹ thuật này

- Người thực hiện thiếu kinh nghiệm

- Trong những trường hợp trên nên cân nhắc thay đổi vị trí chích hoặc nhờhướng dẫn của siêu âm khi thao tác

- Nhìn chung việc đặt catheter TMTT không có chống chỉ định tuyệt đối màchỉ có chống chỉ định cho từng vị trí chuyên biệt Việc ra quyết định cuối cùng phụthuộc vào kết quả đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân cụ thể.

1.1.4 Khái niệm và vai trò áp lực TM trung tâm (ALTMTT):

ALTMTT là áp lực dòng máu trong TM chủ trên đoạn gần tâm nhĩ phải, đượcxem như là áp lực máu ở nhĩ phải Sự thay đổi của ALTMTT phụ thuộc vào sự thayđổi về thể tích và trương lực hệ tĩnh mạch ALTMTT có thể tăng trong trường hợpquá tải tuần hòan, thở ra gắng sức, thông khí áp lực dương, tràn khí màng phổi áplực, suy tim,… ALTMTT có thể giảm trong trường hợp giảm thể tích, sốc nhiễmtrung, hít vào gắng sức

ALTMTT là một mục tiêu để hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng (ALTMTT

từ 8-10mmHg trong 6 giờ đầu) theo Surviving Sepsis Campaign Việc đặt catheterTMTT sớm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng góp phần quan trọng trong việc áp dụngchiến lược điều trị này và được chứng minh có liên quan tới việc giảm tử suất rõrệt ALTMTT cao dễ dẫn đến phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não

1.2 Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ

TM cảnh trong bắt nguồn từ hố TM cảnh và đi xuống cổ trong bao cảnh TMcảnh trong hợp với TM dưới đòn phía sau đầu ức xương đòn để tạo ra TM thân tayđầu Trong bao cảnh, động mạch cảnh thường bắt đầu phía trước sau đó đi vào trong

TM cảnh trong và thần kinh lang thang Liên quan giải phẫu quan trọng là với độngmạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài ở phía trong và đỉnh phổi ở phía trướcbên Ngoài ra, những cấu trúc xung quanh còn có thần kinh phế vị, thùy phải tuyếngiáp, chuỗi hạch giao cảm, động mạch đốt sống, ống ngực, thực quản và khí quản.Đường đi của TM cảnh trong ở đoạn cổ tương ứng với đường thẳng từ mỏmchũm đến đầu trong xương đòn TM cảnnh trong bên phải đổ thẳng vào đầu trên

TM chủ dưới TM cảnh trong bên trái sau khi hợp với TM dưới đòn tạo thành TM

vô danh đi hướng về bên phải đổ vào TM chủ trên Góc nối giữa TM cảnh trong tráivới TM không tên có thể tạo khó khăn khi luồn catheter

Hình 1 Giải Phẫu Học Tĩnh Mạch Cảnh Trong

Ở đoạn cổ thấp TM cảnh trong nằm sau tam giác được tạo bởi nhánh ức vànhánh đòn của cơ ức đòn chũm và xương đòn Nhịp đập đôi của TM lan truyền từtim có thể nhìn thấy khi bệnh nhân nằm ngang Ở bệnh nhân suy tim có tăng áp lực

TM cảnh, nhịp đập này có thể thấy ở tư thế ngồi Van TM ở gần nơi TM cảnh tronghợp với TM dưới đòn TM cảnh trong nhận những nhánh phụ từ hầu, mặt, da đầu,lưỡi và tuyến giáp Ống bạch mạch chính (bên trái gọi là ống ngực) có ở cả hai bên

và có vị trí đổ vào TM hệ thống nhiều thay đổi Vị trí đổ có thể vào TM dưới đòn,

TM cảnh trong hoặc ở chỗ nối TM dưới đòn và TM cảnh trong Bất cứ bệnh lý nàocủa các cấu trúc xung quanh bao gồm tuyến giáp hay hạch bạch huyết cũng làmthay đổi tương quan giải phẫu vùng cổ

Tương quan giữa ĐM và TM cảnh cũng có nhiều thay đổi trong dân số Phầnlớn TM nằm phía trước ngoài của động mạch, nhưng theo Chandrasekaran có 26%bên phải và 20% bên trái có TM cảnh trong nằm ngay trên ĐM cảnh chung ở những

TM Cảnh trong Trái

TM Cảnh Chung TMC vô danh

ĐM Dưới đòn Trái

TMC Dưới đòn Trái Cung ĐMC

Thất Phải Nhĩ Phải Xoang TM Trên TMC vô danh

người tình nguyện khỏe mạnh Sử dụng vị trí kim đồng hồ để miêu tả, Turba và csthấy rằng TM cảnh trong bên trái ở 10 giờ trong 75% trường hợp, ở bên ngoài hoàntoàn - vị trí 9 giờ - trong 9% trường hợp và 15% trường hợp ở vị trí 11-12 giờ TMcảnh trong bên phải ở vị trí 12-1 giờ so với ĐM cảnh chung ở 20% trường hợp, ở vịtrí trước ngoài - 2 giờ - chiếm 71%, hoàn toàn nằm ngoài - 3 giờ - chiếm 9% Rấthiếm khi TM cảnh trong nằm trong ĐM cảnh chung

Hệ thống TM phụ của vùng đầu cổ giúp cho việc tắc nghẽn TM cảnh trongmột bên do huyết khối hoặc sẹo hiếm khi có triệu chứng trên lâm sàng TM ngoàiđường đi thẳng thông thường cũng có thể bị hẹp, xoắn hoặc không có do cácnguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải

1.3 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong.

1.3.1 Tư thế

Tư thế tối ưu của bệnh nhân là nằm ngửa đầu thấp chân cao (tư thếTrendelenburg) khoảng 100 Tư thế này tạo một không gian rộng hơn để thực hiệnthủ thuật và giúp làm căng phồng TM giảm nguy cơ kim xuyên qua 2 thành tĩnhmạch Kim xuyên 2 thành TM gây tụ máu, xuất huyết, catheter chui ra khỏi lòng

TM và tăng khả năng chọc vào động mạch Ngoài ra tư thế này còn giúp giảm nguy

cơ thuyên tắc khí Theo Clenaghan và cs, việc đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp hơn

100 không làm tăng lên đáng kể đường kính trước – sau của TM cảnh trong nhưng

sẽ gây khó chịu cho người bệnh Chống chỉ định của tư thế này là bệnh nhân cótăng áp lực nội sọ (trên 20mmHg), tăng huyết áp không kiểm soát, dạ dày đầy, chưakiểm soát được đường thở

Đầu bệnh nhân xoay vừa phải về phía đối bên dự định đặt catheter Điều nàytạo thuận lợi cho việc thực hiện thao tác tuy nhiên theo Sulek và cs việc xoay đầutrên 400 so với trục giữa làm tăng rõ rệt tỉ lệ chồng lên nhau của TM cảnh trong và

ĐM cảnh chung ở cả hai bên Người thực hiện đứng ở phía đầu bệnh nhân

1.3.2 Mốc giải phẫu

Có ba hướng tiếp cận TM cảnh trong dựa vào mốc giải phẫu ngoài da: trước,giữa và sau Hướng trước: vị trí chọc là bờ trong cơ ức đòn chũm ở ngang mức sụnnhẫn Hướng sau: vị trí chọc là bờ sau cơ ức đòn chũm, ở mức 1/3 khoảng cách từkhớp ức đòn tới mỏm chũm Hướng giữa: vị trí chọc kim là đỉnh tam giác Sedillotđược tạo thành bở xương đòn và hai bó của cơ ức đòn chũm

Hình 2 Tam giác Sedilot và vị trí chọc kim

Ở bệnh nhân tỉnh, nằm ngữa, giới hạn của tam giác Sedillot sẽ nổi rõ với độngtác nâng đầu chủ động Ở bệnh nhân không hợp tác hoặc béo phì, tam giác này đượcxác định bằng cách sờ khí quản và dần ra ngoài, khi qua đầu ức của cơ ức đòn chũm

và vào tam giác TM cảnh trong nằm ngay phía sau đỉnh tam giác Sedillot với tỉ lệ97% ở bên phải và 79% ở bên trái

này dần thay thế kỹ thuật catheter đi qua kim (catheter-through-the-needle) trướcđây.

Cụ thể cho kỹ thuật đặt catheter TM cảnh trong:

- Dùng tay không thuật bắt động mạch cảnh và vén nhẹ vào trong so với đỉnhtam giác trên Áp lực đè lên động mạch cảnh không quá mạnh để tránh làm xẹp TMcảnh trong sát bên

- Đi kim một góc 30-400 so với mặt phẳng ngang, hướng mũi kim ra ngoài vềphía núm vú cùng bên TM cảnh trong nằm khá nông dưới da, khoảng 0,3-1cm Hútngược nhẹ nhàng trong lúc đi kim chậm cho đến khi thấy có máu đỏ sậm không đậptheo nhịp mạch trong ống chích Vì thành trước và thành sau của TM thường bị đè

ép vào nhau trong lúc đẩy kim tới, nên máu trong ống chích được hút ra dễ hơntrong lúc lui dần kim

- Giữ yên kim ở vị trí có thể hút máu nhẹ nhàng, sau đó luồn dây dẫn Dây dẫnluồn quá xa sẽ kích thích nhĩ phải gây rối loạn nhịp tim (thường là ngoại tâm thunhĩ); lúc này nên rút dây dẫn ra một ít và xác định lại chiều dài đã luồn

Rút kim ra khỏi dây dẫn và rạch da một đường nhỏ ở chân dây dẫn Dụng cụ nongđược luồn qua dây dẫn và xoay nhẹ khi qua da để tạo đường hầm cho catheter Chỉnên nong một đoạn bằng với chiều sâu của TM cảnh trong so với da để hạn chế gâytổn thương TM

- Rút dụng cụ nong và luồn catheter vào Các nhánh của catheter nên được làmđầy với dung dịch Natri Clorid 0,9% (có thể pha Heparine) và nối mỗi nhánh vớikhóa chạc ba Chú ý không để lọt khí vào TM trong toàn bộ quá trình làm tăng nguy

cơ thuyên tắc khí

- Catheter được luồn vào với chiều dài tương ứng khoảng cách đã đo trên dâydẫn; chiều dài của catheter khi đặt bên phải ngắn hơn bên trái (thường là 15cm ởbên phải và 17cm ở bên trái) Vị trí lý tưởng của đầu xa catheter là ngay bên ngoàinhĩ phải trên X quang kiểm tra Cuối cùng khâu cố định catheter bằng chỉ không tan

và băng dán vô trùng

- Siêu âm có thể hỗ trợ nhiều giai đoạn trong kỹ thuật đặt catheter TMCT từđánh giá mạch máu, lựa chọn vị trí và hương đi kim tối ưu, xác định kim hoặccatheter đã vào lòng TM… (sẽ được đề cập ở 1.4).

Những tình huống cần lưu ý khi đặt catheter:

- Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính: những túi khí ở đỉnh phổi làm tăng nguy cơtràn khí màng phổi Để hạn chế nguy cơ này, nên chích ở vị trí càng cao càng tốt vàkết hợp siêu âm

- Sốc giảm thể tích: TM cảnh trong xẹp làm tăng nguy cơ kim xuyên TM, siêu

âm hỗ trợ có thể giúp ích Tuy nhiên trong tình trạng sốc giảm thể tích nặng, việcnhanh chóng thiết lập catheter TM lớn ngoại biên để bồi hoàn thể tích là lựa chọn

an toàn hơn so với việc cố gắng đặt catheter TMTT

- Bệnh lý đông máu: rối loạn đông máu nặng là chống chỉ định của đặt catheterTMTT, ngoại trừ vì mục đích cấp cứu Trước thủ thuật cần cân nhắc giữa nguy cơ

và lợi ích trên từng trường hợp Sử dụng siêu âm thường qui được khuyến cáo đểhạn chế các tai biến

- Thay đổi giải phẫu: việc dùng mốc giải phẫu để đặt catheter TMTT thường bịhạn chế trong những trường hợp cổ ngắn hoặc đã từng phẫu thuật, chấn thươngvùng cổ trước đó (dễ gây tổn thương các cấu trúc ở đáy cổ) hoặc đã từng đặtcatheter ở cùng vị trí (tăng nguy cơ thuyên tắc và chít hẹp)

- Các tình huống khác: Bệnh nhân có dẫn lưu màng phổi trước đó nên được đặtcatheter cùng bên Bệnh nhân có bệnh lý gây hẹp động mạch cảnh nên được đặt đốibên để tránh nguy cơ thiếu máu não do thuyên tắc khi chọc nhầm động mạch Bệnhnhân đã phẫu thuật bắc cầu mạch máu vùng động-tĩnh mạch cảnh cũng nên đặt đốibên do nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép

Tỉ lệ thành công: dao động từ 75-100% phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sự hỗ

trợ của siêu âm, kinh nghiệm của người thực hiện, hoàn cảnh thực hiện, đặc điểmbệnh nhân và định nghĩa thành công Sự hỗ trợ của siêu âm có nhiều mức độ: không

có (chích với mốc giải phẫu), chích với siêu âm tĩnh hay siêu âm động (hình ảnhhọc hoặc Doppler) Ngoài ra tỉ lệ thành công còn có liên quan với tỉ lệ tai biến và số

lần đi kim Cụ thể 28% TH đặt thất bại có tai biến trong khi 7,2% TH thành công cótai biến; 24%TH thành công với hơn hai lần đi kim có tai biến trong khi 4,3% THthành công trong lần đi kim đầu tiên có tai biến

1.3.4 Tai biến

Các tai biến của kỹ thuật gồm:

- Chọc vào động mạch có kèm hay không với tụ máu dưới da (3%-10%): nhữngđộng mạch lớn có nguy cơ bị chọc thủng là động mạch cảnh, động mạch dưới đòn,động mạch đốt sống Hậu quả có thể là khối máu tụ tại chỗ chèn ép gây suy hô hấp,giả túi phình, tai biến mạch máu não, bóc tách thành động mạch, huyết khối, trànmáu màng phổi, chèn ép tim, dò động – tĩnh mạch, xuất huyết sau phúc mạc, thiếumáu nuôi chi Đây là tai biến thường gặp nhất và có thể dẫn đến hậu quả nặng kể cả

tử vong Việc trực tiếp nhìn thấy hình ảnh kim đi vào lòng tĩnh mạch dưới hướngdẫn siêu âm là yếu tố quan trọng nhất giúp giảm tỉ lệ tai biến này

- Tràn khí màng phổi (0,8%-2,4%): có thể gây ra bởi kim, dây dẫn, dụng cụnong hoặc catheter Nhật biết được bằng việc hút ra khí khi đi kim, hoặc bệnh nhân

có triệu chứng lâm sàng (ho, suy hô hấp, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, đau ngực,tụt huyết áp) và X-quang ngực thẳng Tràn khí không triệu chứng hoặc tự giới hạnthì không cần xử trí; trong trường hợp nặng cần theo dõi sát sinh hiệu, cung cấp oxy

và chọc hút hay dẫn lưu màng phổi nếu cần Tỉ lệ tràn khí màng phổi tăng lên khităng thông khí ở phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thông khí cơ học với thể tíchthường lưu lớn, tăng áp lực dương cuối kỳ thở ra

- Thuyên tắc khí: thường xuất hiện lúc đặt hoặc rút catheter Bóng khí trôi tronglòng mạch theo dòng máu chảy hoặc theo trọng lực Thuyên tắc khí có thể im lặnghoặc đi kèm với một hoặc nhiều triệu chứng như lo lắng, tím tái, đau ngực, khó thở,thở nhanh, tụt huyết áp, thay đổi tri giác, ngưng tim Các bong khí trong hệ tuầnhoàn có thể nhìn thấy trên siêu âm

- Loạn nhịp tim liên quan đặt catheter: gây ra do sự kích thích trực tiếp cơ tim,thường xảy ra khi dây dẫn hoặc catheter đi vào tim Việc theo dõi điện tâm đồ liêntục trong suốt quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện các rối loạn nhịp Đa số rối

loạn nhịp thường tự biến mất; nếu chúng vẫn còn tồn tại sau thủ thuật, nên xem xétlại vị trí catheter và hội chẩn khoa tim mạch.

- Tổn thương cấu trúc lân cận: gồm có tổn thương thần kinh ngoại biên và hệbạch huyết Tổn thương hệ bạch huyết thường không có triệu chứng lâm sàng,nhưng nếu tổn thương làm lượng lớn dịch bạch huyết chảy vào khoang màng phổi

sẽ gây ra tràn dịch dưỡng trấp Tổn thương thần kinh ngoại biên gồm có thần kinhphế vị, thần kinh lang thang, chuỗi hạch giao cảm (hội chứng Horner) hay đám rốicánh tay

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng liên quan catheter bao gồm nhiễm trùng tại chỗ liênquan catheter và nhiễm trùng huyết liên quan catheter Nhiễm trùng tại chỗ liênquan catheter là khi có triệu chứng nhiễm trùng tại vị trí chích (sưng, nóng, đỏ, đau,chảy mủ) và cấy đầu catheter dương tính Nhiễm trùng huyết liên quan catheter làkhi cấy máu TM ngoại biên dương tính, có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân (sốt,lạnh run, có hay không có tụt huyết áp), cấy đầu catheter dương tính với cùng tácnhân và không có nguồn nhiễm trùng khác Định nghĩa cấy dương tính khi hiện diệntrên 15 khúm vi khuẩn trên 1 đĩa cấy Theo Dimitrios tỉ lệ nhiễm trùng liên quanđến catheter cao hơn ở nhóm dùng mốc giải phẫu so với nhóm siêu âm, có thể dotăng số lần đi kim Chủng thường gặp là Staphylococus Tỉ lệ nhiễm trùng chung từ5-26%

- Catheter lạc chỗ: đầu catheter nằm trong TM nhưng không nằm trong tâm nhĩphải hay TM chủ trên; phần xa của catheter không nằm song song thành TM;catheter bị gập góc hoặc thắt nút; catheter nằm ngoài hệ TM Chẩn đoán tai biến nàybằng X-quang ngực thẳng Việc sử dụng siêu âm hướng dẫn để giảm tỉ lệ catheterlạc chỗ vẫn còn nhiều bàn cãi

- Huyết khối liên quan catheter: thường không có triệu chứng hoặc triệu chứngkhông rõ ràng Nguy cơ tăng lên ở bệnh nhân có bệnh lý tăng đông, catheter kíchthước lớn và có nhiều lỗ, catheter lạc chỗ, đặt bên phải, đặt nhiều lần, tắc hoặc hẹp

TM cảnh trong trước đó, sử dụng thuốc gây tăng đông, có nhiễm trùng liên quancatheter Chẩn đoán nhờ vào siêu âm mạch máu hoặc chụp TM cản quang Việc sử

dụng Warfarin liều thấp hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp không đem lại lợiích, trừ các đối tượng nguy cơ cao.

Các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tai biến bao gồm: cân nặng theo tuổi thấp

hoặc cao, đặt catheter trước đó, phẫu thuật vùng cổ trước đó, đi kim nhiều lần, quánhỏ tuổi, thời gian đặt catheter kéo dài Tỉ lệ tai biến phụ thuộc vào kinh nghiệmcủa người thực hiện và có hay không có siêu âm hỗ trợ , Tỉ lệ tai biến còn thay đổitheo vị trí chích, cụ thể chích ở TM cảnh trong tỉ lệ chọc vào động mạch cao hơnnhưng tỉ lệ đầu catheter đúng vị trí cao hơn so với chích TM dưới đòn Ngoài ra,siêu âm còn được dùng để phát hiện sớm các tai biến

1.3.5 Các vấn đề liên quan

- Ưu tiên đặt catheter bên phải: bên phải có tỉ lệ TM cảnh trong nằm ngay vị tríđỉnh tam giác Sedillot cao hơn, đường đi vào TM chủ trên thẳng hơn dẫn đến tỉ lệcatheter đúng vị trí cao hơn, tai biến ít hơn so với bên trái

- Vị trí của đầu tận catheter: vị trí lý tưởng là ở chỗ nối giữa TM chủ trên vớinhĩ phải Vị trí này đảm bảo lưu lượng máu đủ lớn để ngừa sự hình thành huyếtkhối (đặc biệt khi nuôi ăn TM hoặc thuốc hóa trị) và vẫn nằm ngoài tâm nhĩ đểngừa các rối loạn nhịp do đầu tận catheter kích thích thành nhĩ phải Mốc giải phẫu

bề mặt của vị trí này là góc Louis – chỗ nối giữa thân xương ức và cán xương ức.Việc ước lượng khoảng cách từ điểm chọc kim đến góc Louis dọc theo đường đi

TM cho phép người thực hiện ước lượng khoảng cách phù hợp cho chiều dàicatheter đặt vào Nếu dựa trên hình ảnh X quang, vị trí phù hợp của đầu tận catheter

- Ngừa thuyên tắc catheter: việc bơm rửa catheter TMTT bằng Heparin (nồng

độ từ 10-5000UI/ml) không cho thấy khác biệt về lợi ích và tính an toàn trong việcngừa tai biến thuyên tắc catheter so với bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9%

- Huấn luyện và kinh nghiệm của người thực hiện: Hội hình ảnh học Hoàng giaAnh đề nghị mức 25 lần đặt thành công để công nhận có kỹ năng Một nghiên cứucho thấy khi không có siêu âm, người thực hiện đã có trên 50 lần đặt sẽ giảm Tỉ lệtai biến một nửa so với người thực hiện ít kinh nghiệm hơn (đặt dưới 50 lần)

1.4 Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm

1.4.1 Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm

Hình 3 Hình ảnh Động Tĩnh Mạch Cảnh Trong dưới siêu âm

Hình ảnh trên trục ngắn cho thấy mặt cắt ngang của mạch máu, được tạo rabằng cách đặt trục dài của đầu dò vuông góc với mạch máu Hình ảnh điển hình vớitrục ngắn siêu âm của TM là hình oval và động mạch đi kèm có hình tròn Khi đầu

dò đặt ngay trên TM, điểm giữa của đầu dò trở thành điểm gợi ý để bắt đầu đi kim.Trên đầu dò thường có điểm đánh dấu để dễ dàng cho việc xác định vị trí chích.Hình ảnh trên trục dài cho thấy mặt cắt dọc của mạch máu mong muốn, đượcđặt ra bằng cách đặt đầu dò trên mạch máu sao cho trục dài của đầu dò song song

với trục dài của mạch máu Sau đó điều chỉnh đầu dò để có đường kính trước saucủa mạch máu lớn nhất Không giống như trên trục ngắn, trục dài chỉ hướng đếnviệc nhìn thấy một mạch máu trên màn hình và không được dùng để xác định liênquan giải phẫu giữa các mạch máu Do đó khi sử dụng trục dài, những thay đổi nhỏ

về góc đầu dò cũng dẫn đến nhầm vào mạch máu đi kèm khác

Phân biệt ĐM và TM trên siêu âm: vì cả hai đều chứa máu nên hình ảnh trênsiêu âm đều cho phản âm trống (đen) Tuy nhiên, thành của động mạch dày hơn vàtăng âm (trắng hơn) so với thành TM TM dễ bị đè xẹp hơn ĐM, nhưng ở bệnhnhân có huyết áp thấp thì ngay cả động mạch trung tâm cũng dễ bị đè xẹp Nếu nghingờ đó là động mạch, nên quan sát sự thay đổi hình dạng mạch máu dưới một áplực vừa đủ và chờ một vài giây cho sự xuất hiện hình ảnh mạch nẩy Ngược lại, khibệnh nhân có bệnh lý xơ cứng mạch máu thì TM đôi khi cũng khó bị đè xẹp Trongtrường hợp khó khăn có thể dùng Doppler quan sát dòng máu để phân biệt

Hình 4 Phân biệt Động – Tĩnh Mạch Cảnh trên siêu âm bằng doppler Hình ảnh của kim trên siêu âm:

Kim được làm từ vật liệu có tính phản âm cao, trong đó phản âm của đầu kim

là cao nhất Nhìn chung đầu kim và thân kim có hình ảnh tăng phản âm Vì sóngsiêu âm không thể đi xuyên qua kim được và bị phân tán, từ đó tạo thành hình ảnh

bóng (mất tín hiệu) sau kim Nhưng thường gặp hơn là ảnh giả, ảnh dội hay down”, được nhìn thấy phía sau hình ảnh kim dưới dạng đường thẳng có phản âmtrắng hoặc xám Hình ảnh của kim bị ảnh hưởng bởi kích thước kim, hướng của mặtvát kim và góc tạo thành bởi kim và đầu dò Cụ thể là nghiên cứu của Bondestam

“ring-S và Kreula J cho thấy có sự gia tăng theo hàm số mũ cường độ phản âm của đầukim với sự tăng đường kính của kim; nghiên cứu này cũng cho thấy là hình ảnh củađầu kim sẽ tốt hơn nếu mặt vát hướng ra xa đầu dò và phản âm của thân kim sẽ tốthơn với góc kim 30-600 so với đầu dò

1.4.2 Các cách tiếp cận mạch máu

Tiếp cận theo trục ngắn (trục ngang) mạch máu: kim ở ngoài mặt

phẳng đầu dò (Out of plane)

- Đặt đầu dò vào vị trí để có hình ảnh trục ngang của TM cảnh trong Vị trí chọckim và góc đi kim cần được chọn sao cho khi đầu kim chạm vào thành mạch máu sẽcắt ngang qua mặt phẳng đầu dò Abboud PA và cộng sự khuyến cáo nên đi kimtạo một góc ít nhất 450 so với đầu dò Nemcek AA đồng ý với góc này và khuyếncáo khoảng cách từ vị trí chọc kim tới đầu dò nên bằng khoảng cách từ đầu dò đếnmạch máu Trong quá trình đi kim, người thực hiện cần phát hiện hình ảnh tăngphản âm của kim trên màn hình Vì tín hiệu siêu âm chỉ tương tác với mặt cắt củakim nên đầu kim hay thân kim đều xuất hiện như một điểm tăng phản âm trên mànhình, mặc dù đầu kim cho phản âm mạnh hơn thân kim

- Kim được đưa hướng về TM cảnh trong, người thực hiện nên thấy rõ lúc kimvào mạch máu Để đạt được điều đó, cần có sự điều chỉnh tinh tế liên tục hướng đikim lẫn góc đầu dò Khi kim tiếp xúc với thành trước mạch máu, người thực hiện cóthể thấy hình ảnh “lều” của thành mạch máu, nghĩa là TM xẹp nhẹ trước khi chích

và dãn trở lại sau khi kim vào mạch máu Kết quả việc tiếp cận TM được xác nhậnbởi máu trào ngược vào ống chích khi hút và nhìn thấy hình ảnh của đầu kim tronglòng mạch Tuy nhiên, đầu kim không phải lúc nào cũng thấy rõ, hình ảnh mạchmáu dựng lều hay méo mó khi chích có thể là chỉ điểm duy nhất về vị trí

Hình 5 Hình ảnh kim (Out Of Plane) và Tĩnh Mạch Cảnh Trong dưới siêu âm

- Đường kính của TM có thể bị đè xẹp khi đẩy kim tới, trong nhiều trường hợpmáu hút ngược chỉ xuất hiện khi lùi kim về, khi đó có thể kim đã xuyên qua 2 thànhmạch máu Để tránh tai biến chọc vào động mạch trong kỹ thuật chích out-of-planenên chọn hình ảnh mạch máu có TM và ĐM không chồng lên nhau

Tiếp cận theo trục dài (trục dọc) mạch máu: kim ở trong mặt phẳng đầu

dò (in plane)

- Đặt đầu dò vào vị trí để có hình ảnh trục dọc của TM cảnh trong Hình ảnh tối

ưu là khi hai thành mạch tạo hình hai đường song song trên màn hình chứng tỏ trụccủa đầu dò trung với trục của mạch máu Khi tiếp cận theo trục dọc, Abboud PA vàcộng sự khuyến cáo đi kim ngay bên ngoài bờ đầu dò và đi kim góc 30o so với mặt

da

- Khi tiếp cận theo trục dọc, toàn bộ đầu và thân kim sẽ được nhìn trên mànhình Kim được đẩy trong mặt phẳng thẳng hàng với trục dọc của đầu dò, lúc nàyđang ở ngay giữa và dọc theo chiều dài mạch máu Hình ảnh kim đi vào mạch máu

và rút ngược có máu TM xác định đã vào mạch máu

- Tuy ưu điểm là thấy được hình ảnh toàn bộ kim trong lúc thao tác giúp giảmtình trạng kim xuyên hai thành TM nhưng cách tiếp cận theo trục dài cho thấy một

số bất lợi Thay đổi theo đường cong cơ thể gây khó khăn để đặt đầu dò theo trụcdọc và khó để đi kim trong tư thế thoải mái Hơn nữa, trong một số trường hợp kim

có thể đẩy mạch máu ra xa hoặc kim trượt khỏi mạch máu Nghiên cứu củaTammam TF và cs cho thấy rằng không có sự khác biệt giữa hai cách tiếp cận

1.4.3 Các kỹ thuật

Siêu âm tĩnh (static approach): kỹ thuật này sử dụng siêu âm nhằm mục đích

xác định vị trí, hướng đi, khoảng cách da và tương quan giải phẫu với các cấu trúclân cận của TM cảnh trong Sau đó, thủ thuật được tiến hành theo kỹ thuật đặt vớimốc giải phẫu, sử dụng những dữ liệu đã biết nhờ siêu âm

Siêu âm động (dynamic approach): hoặc thời gian thực (real-time approach):

thủ thuật được thực hiện dưới sự quan sát liên tục của siêu âm cho đến khi xác địnhkim đã vào lòng mạch máu Sau đó dùng siêu âm để xác định lại hình ảnh dây dẫnnằm trong lòng TM cảnh trong và không lạc vào TM dưới đòn Các bước còn lạithực hiện tương tự

Siêu âm động có những yêu cầu khác với siêu âm tĩnh như vấn đề vô khuẩncho đầu dò trong lúc làm thủ thuật và số người thực hiện có thể thay đổi Trong kỹthuật với một người thực hiện, người này một tay cầm đầu dò một tay cầm kim.TRong kỹ thuật với hai người thực hiện, một người cầm đầu dò và một người khác

đi kim Ngoài ra còn có kỹ thuật dựa trên siêu âm Doppler nhưng hiện nay rất ítđược sử dụng

Hình 6 Kỹ thuật đặt Catheter TMCT dưới siêu âm động

- Tác giả Milling T.J và cộng sự thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng với 3 nhóm là đặt catheter tĩnh mạch trung tâm với siêu âm tĩnh, siêu

âm động và dựa vào mốc giải phẫu (nhóm chứng) Kết quả cho thấy nhóm có siêu

âm động có tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng 53 lần, trong khi nhóm siêu âmtĩnh có tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng 3 lần Điều này cho thấy bên cạnh siêu

âm động , siêu âm tĩnh cũng là phương pháp đem lại hiệu quả cao hơn so với truyềnthống và ít đòi hỏi về kỹ thuật so với siêu âm động

1.4.4 Huấn luyện kỹ năng

Mỗi đơn vị y khoa có một tiêu chuẩn để công nhận đã được huấn luyện về siêu

âm Cụ thể, Hội bác sĩ cấp cứu Hoa Kì (Americam Colloge of EmergencyPhysicians) đề nghị từ 3 đén 4 giờ lý thuyết, 2 dến 4 giờ thực tập ở phòng thúinghiệm, 25 TH thực hiện dưới sự giám sát Giờ lý thuyết bao gồm các bài giảng vềnguyên tắc vật lý và nguyên lý siêu âm, cách dựng hình, nhận diện và phân biệt ảnhgiả, nhận diện các cấu trúc giải phẫu

Đối với kỹ năng đặt catheter TMTT dưới sự hướng dẫn siêu âm, Kopman DF

Đề nghị 2 giờ lý thuyết, 2 thực tập ở phòng thí nghiệm và 5 đến 10 TH thực hiện

dưới sự giám sát, trong đó 3-5 TH siêu âm mô hình có giải phẫu mạch máu bìnhthường và 5-7 TH thực hiện thủ thuật trên mô hình

Vai trò của kinh nghiệm

Việc ứng dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt catheter TMTT làm tăng tỉ lệ thànhcông ở những người thực hiện có ít kinh nghiệm Theo kết quả từ nghiên cứu củaĐoge KL Và cộng sự, khi thủ thuật được thực hiện bởi các bác sĩ nội trú thuộc cácchuyên khoa khác nhau, nhóm có hỗ trợ của siêu âm (động hoặc tĩnh) cho tỉ lệ thànhcông và tỉ lệ thành công ở lần đi kim đầu tiên cao hơn so với nhóm dựa vào mốcgiải phẫu Trong trường hợp thủ thuật được thực hiện bởi 2 người thì kinh nghiệmcủa người đi kim không ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công hay tai biên trong khi kinhnghiệm của người cầm đầu dò làm giảm tỉ lệ thất bại và tai biến

1.5 Tình hình nghiên cứu và các khuyến cáo

Năm 2003, Hind D và cộng sự thực hiện một phân tích gộp bao gồm 18 thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa kỹ thuật có hướng dẫnsiêu âm và dựa vào mốc giải phẫu Kết quả cho thấy giảm tỉ lệ thất bại , tăng tỉ lệthành công ở lần đi kim đầu tiên, giảm tỉ lệ tai biến và thời gian thực hiện thủ thuậtnhanh hơn Ở TM cảnh trong, đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm đem lại những

lợi ích rõ rệt Trong khi ở vị trí khác như TM đùi hay dưới đòn hay trên đối tượng làtrẻ em, các kết quả còn thiếu thuyết phục Siêu âm hai chiều cho thấy giảm tỉ lệ thấtbại so với siêu âm Doppler Dựa vào Doppler có ít thành công và thời gian thựchiện chậm hơn phương pháp dựa vào mốc giải phẫu ở TM dưới đòn Những thửnghiệm lâm sàng sau đó chỉ tập trung và phương pháp dựa trên siêu âm động haichiều

Việc ứng dụng siêu âm trong đặt catheter TMTT ở bệnh nhân có rối loạn đôngmáu đã được ghi nhận trong ít nhất hai nghiên cứu Vigna PD và cộng sự đã nghiêncứu 122 TH thực hiện trên bệnh nhân ưng thư có rồi loạn đông máu với 37% trong

số đó là có nguy cơ chảy máu cao Tất cả bệnh nhân đều được đặt thành công ở lần

đi kim đầu tiên, không có tai biến chảy máu hay tràn khí Kết quả tương tự cũng cóđược với nghiên cứu của Tercan F với 133 lần thực hiện thủ thuật trên 119 bệnhnhân rối loạn đông máu

Trên đối tượng là trẻ em vào năm 2000, Verghese S và cộng sự so sánh ba kỹthuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dựa vào tín hiệu âm thanh của siêu âmDoppler trong lòng mạch máu, dựa vào hình ảnh siêu âm mạch máu và dựa vào mốcgiải phẫu Kết quả cho thấy phương pháp dựa vào hình ảnh mạch máu trên siêu âm

có lần đi kim ít hơn, tuy nhiên tỉ lệ thành công và tỉ lệ chọc vào động mạch khôngkhác biệt ở ba nhóm Sau đó Sigaut S và cộng sự đã phân tích gộp từ năm bài báođược công bố, khi so sánh giữa hai nhóm có (định vị hoặc hướng dẫn) và không cósiêu âm, không thấy sự khác biệt về tỉ lệ thất bại, chọc nhầm động mạch, tụ máu vàtràn khí màng phổi Khi người thực hiện không có nhiều kinh nghiệm và thực hiệntrong lúc phẫu thuật, siêu âm làm giảm tỉ lệ thất bại và tỉ lệ tai biến chọc vào độngmạch

Ở Việt Nam, năm 2013 đã có một nghiên cứu đầu tiên về kỹ thuật catheter tĩnhmạch cảnh trong dưới hướng dẫn của siêu âm; tác giả Nguyễn Thị Thanh được chothấy tỉ lệ thành công cao 96,6% và không có sự khác biệt giữa các nhóm có rối loạnchức năng đông máu hay kinh nghiệm của người thực hiện khác nhau

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Trúc (2015) đã thực hiện nghiên cứu trên 70 BN từ41-60 tuổi, có chỉ định dặt catheter TMTT để theo dõi huyết động trong PT chươngtrình (tiêu hóa, tiết niệu, lồng ngực, thần kinh) cho thấy khi thực hiện kỹ thuật đặtcatheter TMCT dưới siêu âm tỉ lệ thành công là 98,6% cao hơn các nghiên cứutrước (tỉ lệ thành công ở lần chọc kim đầu tiên là 84,1%), tỉ lệ tai biến thấp 1,4% vàbất thường về giải phẫu động tĩnh mạch chỉ chiếm 1,4%

1.5.2 Các khuyến cáo

Năm 2001, cơ quan nghiên cứu và đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe báocáo việc áp dụng siêu ấm trong tiếp cận mạch máu trung tâm nên được triển khairộng rãi dựa trên độ mạnh của các chứng cứ y khoa Cơ quan này khuyến cáo việc

sử dụng siêu âm là một trong số 11 thực hành được chứng minh cải thiện được sự

an toàn của bệnh nhân

Năm 2002, Viện quốc gia về thực hành lâm sàng tốt khẳng định thực hiệndưới siêu âm là phương pháp ưu thế hơn trong kỹ thuật đặt catheter TMCT vàkhuyến cáo tất cả những người thực hiện phải trải qua huấn luyện

Năm 2011, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ khuyến cáodùng siêu âm trong kỹ thuật catheter TMTT làm giảm số lần đặt và các tai biến cơhọc Trung tâm này cũng khẳng định siêu âm chỉ nên được thực hiện bởi ngườiđược huấn luyện đầy đủ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, cắt ngang

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2017 đến tháng 5/2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số nghiên cứu

- Các trường hợp có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Các trường hợp có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong

- BN có chỉ định đặt catheter TM cảnh trong trong các phẫu thuật chương trình

- Từ 1 - 10 tuổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Theo nghiên cứu của tác giả Levy, tỉ lệ thành công kỹ thuật đặt catheter tĩnhmạch cảnh trong dưới siêu âm là 92,5%

Từ công thức tính cỡ mẫu:

n  Z  P  P d

P là tỉ lệ thành công của ký thuật, p = 0,925

d là sai số mong muốn, chọn d = 0,05

Z là hằng số tương ứng với mức sai lầm α = 0.05, từ đó Z = 1,96

Như vậy ta có cớ mẫu n = 106 tương đương 106 bệnh nhân

2.4.4 Cách chọn mẫu

Các bệnh nhân được khám tiền mê chuẩn bị cho phẫu thuật

Bác sĩ khám tiền mê dựa vào tình trạng bệnh nhân và tính chất cuộc phẫu thuật

để chỉ định PPVC khi đặt catheter TMTT

Thân nhân bệnh nhân được giải thích về chỉ định, PPVC, kỹ thuật, các tai biến

có thể xảy ra trong và sau khi thực hiện thủ thuật và được mời tham gia nghiên cứu

2.5 Phương pháp tiến hành

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Bảng thu thập các số liệu trong nghiên cứu

2.5.2 Nhân lực thực hiện nghiên cứu

- Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu được đặt catheter bởi nghiên cứu viên

- Thủ thuật được thực hiện dưới sự hỗ trợ của một điều dưỡng gây mê nắm rõcác bước tiến hành

- Nghiên cứu viên đã thực hiện đặt catheter TMTT dựa vào mốc giải phẫu hơn

1000 trường hợp/ 10 năm ; đã có chứng chỉ về gây tê vùng và tiếp cận các TMTTdưới hướng dẫn của siêu âm Nghiên cứu viên cũng đã thực hiện thành công 25trường hợp đặt catheter TMCT dưới hướng dẫn siêu âm

2.5.3 Phương pháp tiến hành

Chuẩn bị bệnh nhân

- Thăm khám tiền mê

- Giải thích với người nhà bệnh nhân về thủ thuật : lợi ích, cách tiến hành,phương pháp theo dõi, tai biên thủ thuật

- Giải thích về đề tài nghiên cứu và ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiêncứu nếu chấp nhận

Chuẩn bị dụng cụ

- Phương tiện và các thuốc dùng trong gây mê hồi sức

- Các phương tiện theo dõi : điện tim, máy đo độ bão hòa Oxy mao mạch, huyết

áp không xâm lấn

- Dung dịch rửa da (cồn 70 độ) và sát trùng Povidine 10%

- Máy siêu âm Sonosite, đầu dò mạch máu 7,5 MHz

- Bao đầu dò vô khuẩn (bao camera nội soi), gel siêu âm hoặc KY

- Bộ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Khăn trải, mâm thủ thuật, áo , găng vô khuẩn

- Bệnh nhân được gây mê toàn diện kiểm soát đường thở bằng nội khí quản, thởmáy áp lực dương chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí lưu thông 6-8 ml/kg, tần

số thở từ 14-40 lần/phút phù hợp với tình trạng hô hấp và theo lứa tuổi

- Thiết lập tư thế : Bệnh nhân nằm ngửa,có kê gối ở vai và đầu, đầu thấp châncao từ 100 đến 250 (nằm đầu bằng nếu có chống chỉ định), đầu xoay nhẹ về bên đốidiện với bên dự định đặt catheter

- Dùng siêu âm kiểm tra tình trạng động tĩnh mạch vùng cổ Nếu có mảng xơvữa hay huyết khối bên phải, tiến hành kiểm tra bên trái Nếu hai bên như nhau, ưutiên đặt bên phải

- Xác định vị trí đỉnh tam giác Sedillot được tạo thành bởi xương đòn và hai bócủa cơ ức đòn chũm

- Đầu dò siêu âm được đặt 900 vương góc mặt da, trục dài đầu dò vuông gócmạch máu Trung điểm của đầu dò đặt vào đỉnh tam giác Sedillot và ghi nhậnđường kính TMCT, khoảng cách da – TMCT, liên quan giải phẫu giữa TMCT và

ĐM cảnh chung

- Các thông số đều được ghi nhận ở thì thở ra

- Rửa da bằng cồn 70o

- Rửa tay ngoại khoa, mặc áo mang găng vô khuẩn

- Sát trùng da với Povidine 10% trải khăn vô khuẩn, bao đầu dò siêu âm bằngbao camera nội soi Tráng lòng catheter bằng Natri Clorid 0,9% có tráng ống vớiHéparin

- Đặt đầu dò vào vị trí để có hình ảnh trục ngắn của tĩnh mạch cảnh trong Chọn

vị trí đầu dò sao cho đường kinh của tĩnh mạch cảnh trong là lớn nhất, di chuyểnđầu dò để đưa hình ảnh tĩnh mạch trong vào chính giữa đầu dò

- Kim được bắt đầu qua da ở vị trí cách đầu dò bằng với khoảng cách đo từ bềmặt da đến TMCT, và tạo với da một góc 300 - 450

- Hình ảnh đầu kim trong lòng tĩnh mạch trên siêu âm và rút ngược có máu đỏthẫm không đập theo nhịp mạch xác định kim đã vào lòng tĩnh mạch

- Giữ yên kim ở vị trí có thể hút máu nhẹ nhàng và luồn dây dẫn

- Khi luồn dây dẫn đến mức khoảng 5-10cm hoặc khi phát hiện trên điện tâm đồ

có sóng ngoại tâm thu nghĩa là đã vào tâm nhĩ P, rút dây dẫn lùi lại một chút

- Rút kim ra khỏi dây dẫn và rạch da một đường nhỏ ở chân dây dẫn (cần cẩnthận tránh cắt đứt dây dẫn) Dụng cụ nong được luồn qua dây dẫn và để tạo đườnghầm cho catheter

- Rút dụng cụ nong và luồn cathter vào Catheter được luồn vào sao cho đầucatheter ước lượng đạt tới vị trí 1/3 trên giữa cán xương ức và mũi ức

- Tiêu chuẩn thành công : Catheter xác định vào mạch máu khi các đầu catheterđều hút ngược có máu dễ dàng và không đập theo nhịp mạch

- Khâu cố định catheter bằng chỉ không tan, sát trùng lại các vị trí xâm lấn bằngpovidin 10% và dán vô trùng

- Chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra sau khi đặt catheter để xác định vị trí đầutận catheter và các biến chứng tràn khí tràn máu màng phổi

- Bênh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc điều trị theo loại phẫuthuật

- Trong và sau khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu taibiến do đặt catheter TMCT qua dấu hiệu lâm sàng (đau ngực, khó thở, khối phồngvùng cổ)

- Nếu có nghi ngờ nhiễm trung liên quan catheter (dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗhoặc sốt, bạch cầu tăng, CRP (C-reactive protein) tăng, ngoại trừ nhiễm trùng từ cácnguồn khác); tiến hành cấy máu trung ương, máu ngoại biên và đầu catheter Ghinhận thời gian lưu catheter

Hình 8 Kiểm tra vị trí của dây dẫn trong lòng Tĩnh Mạch Cảnh Trong

- Thủ thuật được nghiên cứu viên thực hiện và quyết định ngưng thủ thuật, thayđổi người thực hiện hoặc thay đổi vị trí đặt catheter nếu thấy bệnh nhân có nguy cơtai biên sau nhiều lần đi kim hoặc hình ảnh mạch máu vùng cổ thay đổi so với banđầu Lúc này thủ thuật được đánh giá là thất bại

- Trong thủ thuật: các số liệu về quá trình thực hiện như: tư thế, vị trí, thànhcông, số lần đi kim, thời gian thực hiện được ghi nhận bởi người thực hiện với sựtrợ giúp của điêu dưỡng.

- Sau thủ thuật: các số liệu về đặc điểm luồn catheter, tai biến dựa vào phim quang, thời gian lưu catheter được người thực hiện theo dõi và ghi nhận

X-2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu

2.6.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số

Biến số nền

Bảng 2.1. Bảng liệt kê các biến số nền

Tên biến Loại biến Số giá

lượng 11 1->10 tuổi

Lấy năm thực hiện trừnăm sinh

Cân nặng Biến thứ tự 3 Nhẹ cân, bình

thường, quá cân

Theo biểu đồ tăng trưởng

phẫu trường

Biến định lượng

6 5 -> 10 cm Khoảng cách từ

xương ức đến góc

hàm BNLoại phẫu thuật Danh định 4

PT tiêu hóa, PT thần kinh, PT lồng ngực-mạch máu

Lấy từ bệnh án

 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.2. Bảng liệt kê các biến số nghiên cứu

Tên biến Loại biến Số giá

cả các nòng của catheter sau khi đặt vàkhông có các tiêu chuẩn thất bại đã nêuThành công trong

lần đi kim đầu

tiên

Thủ thuật được xác định là thành công và

số lần đi kim bằng 1

Vị trí đặt catheter Nhị giá 2 Phải, trái Bên đặt catheter

Chiều dài luồn

Chiều dài từ đầu tận của catheter đến vị trí catheter tiếp xúc bề mặt da

Số lần đi kim Định lượng 4 1-4 Số lần kim qua da và

TMCT theo phương ngang

2: TM nằm chồng lên một phần

3: TM nằm chồng lên hoàn toàn

4: TM hoàn toàn nằm phía trong

5: TM nằm phía sau

Chọc vào động

Khi có hình ảnh đầu kim nằm trong lòng động mạch hoặc có máu đỏ tươi phụt ngược vào ống chích theo nhịp mạchTràn khí màng

Hút ra khí khi đi kim, hình ảnh tràn khí trên phim X-quang

Chảy máu – tụ

Có khối phồng ở vùng

da vừa chích đường kính lớn hơn hoặc bằng 2cm

Nhiễm trùng có

liên quan catheter Nhị giá 2 Có, không

Có triệu chứng nhiễm trùng hoàn toàn than hoặc tại chỗ và cấy đầu catheter dương tính và cấy máu dương tính với cùng tác nhân

Vị trí đầu catheter Danh định 3 1-3

TM chủ trênNhĩ phải

Vị trí khácThời gian lưu