Đánh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin c huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp

Việc đánh giá chức nặng lọc của cầu thận tương đối chính xác khi dựa vào một số chất ngoại sinh như inulin, các đồng vị phóng xạ,… khi đưa vào cơ thể thìđược lọc hoàn toàn ở tại đây và k

NGUYỄN HỒNG HÀ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020

NGUYỄN HỒNG HÀ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG

quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Hồng Hà

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục các bảng

Danh mục hình

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ …1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Siêu lọc cầu thận 4

1.2 Độ lọc cầu thận 4

1.3 Độ thanh lọc creatinin và độ lọc cầu thận 8

1.4 Cystatin C huyết thanh và độ lọc cầu thận 12

1.5 Đo độ lọc cầu thận bằng kỹ thuật phóng xạ 19

1.6 Tăng huyết áp 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu………32

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……….………32

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu……….32

2.5 Biến số nghiên cứu………34

2.6 Xử lý số liệu 45

2.4 Đạo đức y học trong nghiên cứu.……… …… 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm của kết quả nghiên cứu……….………….…….… 51

3.2 Kết quả về các chỉ số chức năng thận 54

Chương 4: BÀN LUẬN 90

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 129

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1: Phiếu thu thập số liệu

2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

3: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

4: Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

5: Giấy chứng nhận trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm TP.HCM

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ATP III Adult Treatment Panel III Hội đồng chuyên gia về phát

triển, đánh giá và điều trịcholesterol máu cao ở ngườilớn Hoa Kỳ

AUC Area Under Curve Diện tích dưới đường cong

CKD-EPI Chronic Kidney Tổ chức hợp tác dịch tễ học

Disease Epidemiology bệnh thận mạnCollaboration

CRP C reactive protein Protein C phản ứng

51Cr – EDTA 51

Chrom-Ethylenediaminetetraaceticacid

Clcr24h Clearance creatinine Độ thanh lọc creatinin 24 giờ

24hours

CV Coefficient of variation Hệ số biến thiên

DASH Dietary approaches to stop Chế độ ăn hướng tới kiểm

hypertension soát huyết áp

eGFR estimated Glomerular Độ lọc cầu thận ước đoán

Filtration Rate

Enzyme-linked-immunosorbent assay

HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein trọng lượng

phân tử cao

JNC Joint National Committe Hội Đồng Liên ủy ban Quốc

GiaKDIGO Kidney Disease Improve Tổ chức toàn cầu về cải thiện

Global Outcomes kết quả điều trị bệnh thậnLDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein trọng lượng

phân tử thấp

mGFR measured Glomerular Độ lọc cầu thận đo bằng

Filtration Rate phương pháp chuẩn

quan sát so với mGFR

MDRD Modification of Diet in Biến đổi chế độ ăn trong

NC Nhóm chứng

NFK/DOQI The National Federation Hiệp hội thận quốc gia về

Kidney Disease Outcomes chất lượng bệnh thận ban đầuQuality Initiative

NGAL

Neutrophil-Gelatinase-Associated LipocalinNKF-KDOQI National Kidney Quỹ thận quốc gia đưa ra các

Foundation - Kidney hướng dẫn thực hành lâmDisease Outcomes Quality sàng thông qua sáng kiến –Initiative chất lượng bệnh thận

PENIA Particle -enhanced

nephelometricimmunoassayPETIA Particle-enhanced

turbidimetricimmunoassay

CharacteristicScr Serum creatinine creatinin huyết thanh

ScysC serum cystatin C cystatin C huyết thanh

TGF-β Transforming growth factor

US FDA United States Food and Cục quản lý thực phẩm và

Drug Administration dược phẩm Hoa KỳUSRDS The United States Renal Hệ thống dữ liệu về bệnh thận

VLDL Very low density Lipoprotein trọng lượng

lipoprotein phân tử rất thấp

Organization

Bảng 1.2 Phân loại bệnh thận mạn tính theo NKF/KDIGO-2012 29

Bảng 2.3 Các công thức ước đoán eGFR dựa vào ScysC 37Bảng 2.4 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

40Châu Á theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 2004)

Bảng 2.6 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO-2012 43Bảng 3.1 Số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu của từng nhóm 51Bảng 3.2 Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở

51nhóm chứng

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở

52các nhóm BN THA

Bảng 3.4 So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân THA trong các nhóm có

53MAU (+) và MAU (-)

Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 53Bảng 3.6 Tỷ lệ BN dựa theo phân loại mức lọc cầu thận của KDIGO-

Bảng 3.7 So sánh tỷ lệ bệnh nhân THA phân loại theo JNC VIII có MAU

54(+) và MAU(-)

Bảng 3.8 Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận theo giới trên

55nhóm chứng

Bảng 3.9 Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận theo tuổi trên

55nhóm chứng

Bảng 3.10 GTTB các eGFR dựa vào Scr và ScysC và độ sai biệt giữa 56

Bảng 3.12 Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận ở bệnh nhân

57THA theo giới

Bảng 3.13 Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và ScysC và độ

57sai biệt giữa eGFR so với mGFR của nhóm THA

Bảng 3.14 Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và ScysC ở nhóm

58bệnh nhân THA theo giới

Bảng 3.15 Các eGFR dựa vào Scr và ScysC ở nhóm BN THA phân theo

59nhóm tuổi

Bảng 3.16 Giá trị trung bình của các CSCNT ở nhóm BN THA theo tuổi 60Bảng 3.17 Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận trên nhóm

61bệnh nhân THA phân loại theo MAU (+) và MAU (-)

Bảng 3.18 Các eGFR dựa vào Scr và ScysC trên nhóm bệnh nhân

61THA có MAU (+) và MAU (-)

Bảng 3.19 Giá trị trung bình của các eGFR theo mức độ đạm niệu 62Bảng 3.20 Giá trị trung bình của Scr và ScysC theo mức độ đam niệu 63

Bảng 3.21 Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA

63Bảng 3.22 Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA

63

có RLLP

Bảng 3.23 GTTB của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA không có

64RLLP

Bảng 3.24 Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA

67MAU (-)

Bảng 3.29 Hệ số tương quan (HSTQ) giữa Scr, ScysC với mGFR ở

68nhóm chứng

Bảng 3.30 Phương trình hồi qui tương quan giữa ScysC và mGFR theo

69giới ở nhóm chứng

Bảng 3.31 Hệ số tương quan giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với

70mGFR ở nhóm chứng

Bảng 3.32 HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR ở nhóm bệnh nhân THA 72Bảng 3.33 PTHQ giữa ScysC và mGFR ở các giai đoạn 2, 3a, 3b theo

72KDIGO 2012 ở nhóm THA ở nhóm bệnh nhân THA

Bảng 3.34 HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR ở

73nhóm bệnh nhân THA

Bảng 3.35 HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR ở nhóm BN THA 74Bảng 3.36 Mối tương quan giữa nồng độ ScysC, Scr, microalbumin niệu

lần lượt với HATT, HATTr, HATB trên nhóm THA có RLLP 75

và không có RLLP

Bảng 3.37 HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR ở các

76mức độ THA

Bảng 3.38 HSTQ giữa HATT, HATTr và ScysC trên bệnh nhân THA 77Bảng 3.39 HSTQ giữa HATT, HATTr và Scr trên bệnh nhân THA 77Bảng 3.40 HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR*

78theo MAU (+) và MAU (-)

Bảng 3.41 HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo MAU (+) và

79MAU (-)

Bảng 3.42 HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR 79Bảng 3.43 HSTQ giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR theo 80

Bảng 3.45 HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR 82Bảng 3.46 HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR 82Bảng 3.47 HSTQ giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR theo

83mGFR

Bảng 3.48 Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <

8480ml/phút/1.73m2

Bảng 3.49 Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <70

86ml/phút/1.73m2

Bảng 3.50 Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <60

87ml/phút/1.73m2

Bảng 3.51 Độ nhạy, độ đặc hiệu của eGFR dựa vào Scr và ScysC theo

87phân nhóm mGFR

Bảng 3.52 Diện tích dưới đường cong (AUC) của các eGFR dựa vào Scr

89

và ScysC theo phân nhóm mGFR

Bảng 4.1 Giá trị trung bình cystatin C huyết thanh trên người trưởng

96thành của một số nghiên cứu

Bảng 4.2 Giá trị trung bình cystatin C HT ở BN THA ở một số nghiên

97cứu

Hình 1.1: Cầu thận và màng lọc cầu thận 7Hình 1.2: Cấu trúc phân tử cystatin C huyết thanh 13Hình 2.1: Nguyên lý định lượng cystatin C huyết thanh 42Hình 2.2: Máy đo phóng xạ Symbia Truepoint SPECT–CT

44

và chất gắn DTPA trong xạ hình thận

Hình 2.3: Kết quả đo ĐLCT bằng kỹ thuật là 99mTc – DTPA bằng

59

kĩ thuật Gates trên máy SPECT ở BN tăng huyết áp

Hình 4.1: “Khoảng mù” của creatinin huyết thanh trong đánh giá

102GFR

1 Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa Scr với mGFR trên nhóm 69chứng

2 Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa ScysC với mGFR trên 70nhóm chứng

3 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa (A) Scr với mGFR, (B) 71ScysC với mGFR trên nhóm bệnh nhân THA

Biểu đồ 3.4 Diện tích dưới đường cong (AUC) của Scr và

4 ScysC khi mGFR<60mL/phút/1,73m2 ; (B) khi GFR 85

<70mL/phút/1,73m2 và (C) khi GFR<80mL/phút/1,73m2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc đánh giá và bảo tồn chức năng lọc của cầu thận là một mục tiêu quantrọng trong thận học Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng hiện nay khi điều trị bệnh thậnkhông chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng, không còn tiểu đạm, tiểu máu, tănghuyết áp mà còn dựa vào chức năng lọc của cầu thận Độ lọc cầu thận là một chỉ

số quan trọng để đánh giá chức năng lọc ở người bệnh thận cũng như ở ngườibình thường [1],[6],[11]

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) tình trạngtăng huyết áp (THA) là phổ biến và ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở ViệtNam Trên toàn cầu năm 2018 có khoảng 1 tỷ người THA và dự kiến con số này sẽgia tăng lên khoảng 1,5 tỷ người vào năm 2025, đây cũng là nguyên nhân gây tửvong sớm khoảng 10 triệu người năm 2015 [15] Ở Việt Nam, theo niên giám thống

kê y tế năm 2016 ghi nhận THA đứng hàng thứ 4 trong 10 nguyên nhân mắc bệnhhàng đầu chiếm 18,9% Việc kiểm soát THA trong dân số khá phức tạp vì được thựchiện qua nhiều giai đoạn, ưu tiên số một là phòng ngừa từ ban đầu, nếu không phảichẩn đoán và điều trị sớm để phòng ngừa các tổn thương cơ quan đích có thể xảy ranhư não, tim, mạch máu, thận và mắt Trong nghiên cứu của Redon và cs (2006) ởbệnh nhân THA nguyên phát ở độ tuổi từ 18 trở lên ở Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ tổnthương thận (với mức lọc cầu thận <90ml/phút/1,73m2) do THA là 41,7%[1],[2],[15],[88] Theo Hệ thống dữ liệu về bệnh thận Hoa Kỳ (The United States Renal DataSystem: USRDS) năm 2019 thì trong năm 2017 có 124.500 trường hợp mắc mớibệnh thận mạn giai đoạn cuối, còn năm 2018 thì tăng lên thành 125.408 ca; tốc độgia tăng là 340 ca/1.000.000 dân Hoa Kỳ năm 2017 mặc dù tốc độ này đã giảmnhưng bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn tiếp tục gia tăng khoảng 2,6% từ năm 2016

mà trong đó THA là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 sau đái tháo đường gây ra bệnhthận mạn và làm tiêu tốn khoảng 120 tỷ đô la trong năm 2017 nhằm duy trì sự sốngcho những bệnh nhân này [119] Do đó, việc phát hiện sớm những thay

đổi trên thận ở bệnh nhân THA bằng cách đánh giá độ lọc cầu thận là rất cần thiết và

có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị dự báo cho bệnh lý và tử vong trong tương lai[109]

Hiện nay, việc sử dụng albumin niệu hay creatinin huyết thanh trong đánhgiá mức lọc cầu thận là thường qui trong thực hành lâm sàng hàng ngày Tuy cónhiều công thức ước đoán độ lọc cầu thận dựa vào creatinin nhưng vẫn còn một sốhạn chế dẫn tới có sự khác biệt với độ lọc cầu thận thực sự trên đối tượng được

đo Việc đánh giá chức nặng lọc của cầu thận tương đối chính xác khi dựa vào một

số chất ngoại sinh (như inulin, các đồng vị phóng xạ,…) khi đưa vào cơ thể thìđược lọc hoàn toàn ở tại đây và không được tái hấp thu hay bài tiết tại ống thận.Nhưng trên thực tế, các phương pháp dựa này ít khi được sử dụng một cáchthường qui vì thực hiện phức tạp, giá thành cao,…[26],[55],[56],[80]

Kể từ khi được phát hiện vào năm 1985, các công trình nghiên cứu trên thếgiới cho thấy cystatin C huyết thanh là một protein có trọng lượng phân tử thấp13.500 daltons, được các tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với tốc độ hằng định.Cystatin C có đặc điểm là tích điện dương ở pH sinh lý, được lọc tự do qua cầu thận,được tái hấp thu và chuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần và không bị ảnh hưởng bởicác yếu tố tuổi tác, giới tính, tình trạng viêm nhiễm Mặc dù độ thanh lọc của cystatin

C không thể đo được nhưng nồng độ của nó trong huyết thanh phản ánh sự thay đổi

độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) rất sớm nên nhiều tác giả đã đềnghị xem nồng độ cystatin C như là một chỉ số chức năng thận rất nhạy trong huyếtthanh để đánh giá giảm độ lọc cầu thận [47],[48],[80],[100] Nhiều công trình nghiêncứu trên thế giới cũng cho thấy cystatin C huyết thanh là một dấu ấn sinh học có thểdùng trong lâm sàng hằng ngày khi ước đoán độ lọc cầu thận do có độ nhạy, độ đặchiệu, giá trị tiên đoán dương cũng nhưng hiệu quả chẩn đoán cao hơn creatinin Đặcbiệt cystatin C có thể phát hiện sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong khi creatininhuyết thanh, albumin niệu còn nằm trong giới hạn bình thường [55],[56],[80]

Tuy nhiên, cystatin C huyết thanh còn chưa được dùng để đánh giá chứcnăng lọc cầu thận trên bệnh nhân tăng huyết áp ở Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Đánh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp”.

Để thực hiện mục tiêu tổng quát này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằmvào các mục tiêu cụ thể sau:

 Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá vai trò, giá trị của cystatin C huyết thanh và các công thức ướcđoán độ lọc cầu thận dựa vào cystatin C huyết thanh và creatinin huyết thanh sovới độ lọc cầu thận chuẩn đo bằng 99mTechnetium - DTPA trong việc phát hiệnsớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong bệnh tăng huyết áp

 Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận bao gồm:cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ, độ lọccầu thận ước đoán theo các công thức dựa vào creatinin huyết thanh và cystatin Chuyết thanh

2 Khảo sát mối tương quan giữa các giai đoạn tăng huyết áp với cystatin

C huyết thanh, creatinin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, các mức độ GFR

3 Xác định điểm cắt ROC, tính độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyếtthanh, creatinin huyết thanh, độ lọc cầu thận ước đoán theo các công thức dựa vàocreatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chức năng của thận bao gồm: tạo nước tiểu, bài xuất các chất thải và chất độc quanước tiểu, điều hòa thăng bằng nước và điện giải, điều hòa thăng bằng toan kiềm,điều hòa thăng bằng nội môi,… Trong đó siêu lọc qua cầu thận là bước đầu tiên củaquá trình tạo nước tiểu Tuy vai trò của thận rất quan trọng nhưng chức năng bài tiếtcủa thận cũng chỉ được hiểu rõ vào cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX [11],[16],[17]

1.1 SIÊU LỌC CẦU THẬN

Sự thành lập nước tiểu bắt đầu từ cầu thận với hiện tượng siêu lọc cầu thận(glomerular ultrafiltration), qua đó dịch lọc qua cầu thận không kèm các proteincần thiết cho cơ thể Tuy nhiên nước tiểu khác dịch lọc qua cầu thận vì ngay saukhi qua cầu thận, dịch lọc còn qua các phần khác nhau của ống thận Với hệ thốngmạch máu chằng chịt quanh ống thận giúptái hấp thu hoặc bài tiết thêm các chất

1.2.2 Trị số bình thường của độ lọc cầu thận

Các báo cáo trong nước trên những người trẻ trưởng thành về độ lọc cầu thận:theo Nguyễn Thị Lệ (2007) khi đánh giá ĐLCT bằng độ thanh lọc creatinin 24 giờ(Clearance creatinine 24hours: Clcr24h) ở nhóm tuổi 18-29 và 30-39 thì tương đối ổnđịnh, trung bình từ 111,60±9,48 đến 117,89±10,17 ml/phút/1,73m2 da [11],[17] Kếtquả này tương đương với số liệu nghiên cứu của Trần Thị Bích Hương trên ngườibình thường ở nhóm tuổi 20-30, trung bình ở nam 107±17 ml/phút/1,73m2 da, ở nữ

là 109±14 ml/phút/1,73m2 da, và chung cho cả 2 nhóm là

108±17 ml/phút/1,73m2 da Giới hạn dao động của ĐLCT là 63 – 150ml/phút/1,73m2 da cho cả hai giới [6],[7] Tương tự, trong nghiên cứu của TrầnThái Thanh Tâm (2017) trên 119 người Việt Nam khỏe mạnh tham gia hiến thận

từ 21-65 tuổi, tác giả cũng ghi nhận ĐLCT dựa vào Clcr24h và mGFR lần lượt là96,9±10mL/phút/1,73m2 da và 99,8±8,3mL/phút/1,73m2 da [20]

Theo các báo cáo nước ngoài trên người trẻ trưởng thành, ĐLCT trung bình dựa vào Clcr24h ở nam là 130±18 ml/phút và ở nữ là 120±14 ml/phút Theo Smith, khi đo ĐLCT bằng độ thanh lọc inulin trên một người bình thường nhập viện, chỉ để nghiên cứu và đo độ thanh lọc inulin 15 lần trong năm, nhận thấy GFR dao động khoảng 113– 137ml/phút, với trung bình 122ml/phút [80]

Sau một năm tuổi thì trẻ em có ĐTLCT bằng ĐLCT của một người trưởngthành, nhưng sau 40 tuổi thì ĐLCT sẽ giảm với vận tốc trung bình 10 ml/phúttrong 10 năm, ĐLCT giảm theo tuổi hay theo công thức [56],[80],[81]:

- Người dưới 45 tuổi: ĐLCT = 124,9 – (0,37 x tuổi)

- Người trên 45 tuổi: ĐLCT = 153 – (1,07 x tuổi)

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận

Số lượng dịch lọc qua cầu thận trong một phút của cả hai thận được gọi là

độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) Ở người bình thường, lượngdịch lọc khoảng 180 lít trong 24 giờ, nhưng hơn 99% dịch lọc được tái hấp thu ởcác ống thận nên chỉ còn 1 lít đến 1,5 lít thành nước tiểu [13],[16],[49]

Do không thể đo trực tiếp GFR trên người nên GFR được đánh giá từ độthanh lọc (clearance) của một chất được đánh dấu khi đi qua thận Trên cùng mộtngười khi đo GFR nhiều lần trong điều kiện hằng định và theo cùng một điều kiệnchuẩn, thì GFR khá hằng định Những thay đổi sinh lý của độ lọc cầu thận:

Ảnh hưởng của nhịp ngày đêm

ĐLCT thay đổi theo từng thời điểm trong ngày Trên người trưởng thành bìnhthường, ĐLCT buổi chiều cao hơn 10% so với lúc giữa đêm Điều này có thể do

liên quan đến lượng protein được thu nhập vào ban ngày hoặc do hoạt động, nhất

là sau lao động nặng [13],[16],[49]

Ảnh hưởng của tuổi, giới và kích thước cơ thể:

ĐLCT có liên quan đến tuổi thai, lúc thai 28 tuần tuổi, ĐLCT khoảng5ml/phút/m2 da và tăng lên khi thai được 40 tuần tuổi là 12 ml/phút/m2 da Saukhi sinh, ĐLCT tăng nhanh và có thể đạt tối đa sau 2 tuần Đến 1 hoặc 2 tuổi thìĐLCT ở trẻ em (đã hiệu chỉnh theo diện tích da) bằng ĐLCT ở người trưởngthành [13],[16],[49] Theo các nghiên cứu trên thế giới, ở người trưởng thành bìnhthường cho thấy sau 40 tuổi thì ĐLCT giảm dần [13],[16],[49] Sự suy giảmĐLCT theo tuổi liên quan đến sự thay đổi giải phẫu của thận theo tuổi, đó là sốlượng nephron thận giảm dần do quá trình lão hóa tự nhiên của toàn bộ cơ thể Ởnhóm tuổi 60-70 trở đi, số lượng nephron chỉ còn chưa đến phân nửa số lượngnephron của người trẻ trưởng thành Các nephron vỏ trở nên già cỗi, tăng sinh vàdầy lớp trong ở các mao mạch, lắng đọng hyalin ở tiểu động mạch vào (tĐMV) vàtiểu động mạch ra (tĐMR) Người lớn tuổi có sự giảm khối lượng cơ làm suygiảm lượng creatinin nên ĐLCT sẽ giảm theo [13],[16],[49] Việc hiệu chỉnh theodiện tích da lần đầu tiên được dùng để làm giảm đến mức tối thiểu những daođộng độ thanh lọc creatinin của người trưởng thành so với trẻ em Diện tích da1,73m2 thường được dùng để hiệu chỉnh, đây là diện tích da trung bình của nam

và nữ trong lứa tuổi 25 [103],[104],[105]

Ảnh hưởng của thai kỳ

Do những thay đổi về hormon (progesteron) hoặc do tắc nghẽn cơ học trongthời kỳ mang thai đã làm thận tăng kích thước, giãn hệ ống góp, đài thận, bể thận

và niệu quản ĐLCT bắt đầu tăng từ những ngày đầu mang thai, đạt tối đa trong 3tháng đầu và kéo dài cho đến lúc sinh và trở về bình thường ngay sau sinh [11],[14],[16],[41],[52]

Hình 1.1: Cầu thận và màng lọc cầu thận

“Nguồn: Guyton-Textbook of Medical Physiology, 2018” [49]

1.3 ĐỘ THANH LỌC CREATININ VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN

1.3.1 Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc creatinin

1.3.1.1 Đặc tính của Creatinin

Creatinin là một chất có kích thước nhỏ (trọng lượng phân tử 113 daltons,bán kính phân tử 0,3nm) Creatinin gần hội đủ những yêu cầu của một chất lọc lýtưởng qua thận để đo GFR [32],[44],[80]

Creatinin được sản xuất ổn định trong máu từ cơ, không gắn với proteintrong huyết tương, do vậy nó được lọc dễ dàng qua cầu thận, không bị chuyển hóatại thận và có đặc tính trơ về mặt vật lý Mặc dù creatinin có thể tăng trên nhữngbệnh nhân suy thận có tăng ure huyết, nhưng creatinin lại không độc cho cơ thể.ĐTL creatinin thường lớn hơn clearance inulin từ 10-40%, và tỷ lệ clearancecreatinin/clearance inulin từ 1,1-1,4 và tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 trên những bệnh nhânsuy thận nặng Ngoài ra, creatinin còn có 1 nhược điểm, được bài tiết thêm ở ốngthận và lượng bài tiết này khác nhau từng cá thể [32],[44],[80]

1.3.1.2 Nguồn gốc của creatinin

Creatin là chất tiền thân của creatinin, được sản xuất tại gan và phóng thíchvào tuần hoàn [32],[44],[80] Ngay sau đó creatin được cơ vân và các mô lưu giữ.Creatinin trong cơ chiếm 98% tổng lượng creatin trong cơ thể (khoảng 120g ởngười trưởng thành 70kg) trong đó 60-70% là ở dưới dạng phosphocreatin vàphần còn lại dưới dạng creatin Có thể tìm thấy một lượng nhỏ creatin tại gan,thận, não và dịch trong cơ thể Creatin trong huyết tương của người trưởng thànhkhoảng 1,6 - 7,9mg/dl Creatinin được lọc dễ dàng qua thận và thường mỗi ngàythận bài tiết khoảng dưới 100mg creatin Khi lượng creatin trong nước tiểu tăngtrên giới hạn này là chỉ điểm của rối loạn chuyển hóa cơ Tăng creatin trong cơnhư tăng khối lượng cơ, tăng tốc độ luân chuyển creatin thành creatinin hoặc chỉtăng creatinin nhập từ thịt hoặc cả 3 nguyên nhân trên đồng thời đều có thể ảnhhưởng lên sự tăng creatinin huyết tương Sự khác biệt về tuổi và giới tính làm ảnh

hưởng lên khối lượng cơ, người nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ và dovậy tốc độ sản xuất creatinin và bài tiết creatinin qua thận ở người nam cũng lớnhơn nữ Mặt khác, lượng protein trong thức ăn hằng ngày cũng là một nguồn cungcấp creatin quan trọng do đó sẽ ảnh hưởng đến nồng độ creatinin trong huyếttương và trong nước tiểu, nhưng clearance creatinin không thay đổi.

Các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ creatinin huyết tương:

+ Tăng khối lượng cơ: Đây là yếu tố quan trọng để xác định kho dự trữ vànguồn sản xuất creatin Sự khác biệt về tuổi, giới làm ảnh hưởng lên khối lượng

cơ Nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ, nên tốc độ sản xuất creatinin và bàitiết creatinin qua thận cũng lớn hơn nữ Ngược lại, những bệnh lý làm tiêu haokhối lượng cơ đều làm giảm sản xuất creatinin như cường giáp, dùngglucocorticoids lâu ngày, bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển, bại liệt, liệt chi, viêm dacơ Tương tự, ăn thiếu protein gây thiếu amino acid nhất là glycine, arginine, lànhững tiền chất để tổng hợp creatin nhờ men transamidinase ở các mô trong cơthể [19],[32],[44],[80]

+ Chế độ ăn nhiều thịt, có nhiều creatinin sẽ ảnh hưởng lên khối lượng cơ

và lượng creatinin được bài tiết qua nước tiểu [19],[32],[44],[80]

+ Bình thường thì lượng creatinin trong nước tiểu có từ 2 nguồn là creatininđược lọc qua cầu thận, và creatinin được bài tiết thêm ở ống thận chiếm 5-10%tổng lượng creatinin trong nước tiểu Do vậy độ thanh lọc creatinin sẽ lớn hơnGFR khoảng 10ml/phút/1,73m2 da Ở người suy thận, thì creatinin lại tăng bài tiếtqua ống thận, làm gia tăng sự khác biệt giữa độ thanh lọc creatinin và GFR,thường gặp trong các bệng lý thận như thận đa nang, bệnh ống thận mô kẽ, bệnhcầu thận [19],[32],[44],[80]

Creatinin không được hấp thụ tại ống thận, cũng như không chuyển hoá thànhchất khác tại thận Tuy không có sự thay đổi về khẩu phần ăn cũng như hoạt động

thể lực, nhưng số lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu ở người bình thường daođộng trong khoảng từ 4-8% mà không rõ nguyên nhân [19],[32],[44],[80].

Một số các yếu tố khác ảnh hưởng lên sự bài tiết creatinin trong nước tiểu mỗingày như vận động mạnh, stress, khẩu phần ăn, chu kỳ kinh nguyệt (tối đa vào nửasau chu kỳ kinh), nhiễm trùng, sốt, chấn thương, bệnh lý của gan, bất động lâu ngàylàm giảm lượng creatinin trong nước tiểu do mất khối lượng cơ [19],[32],[44],[80]

Ở người bình thường, creatinin bài tiết chủ yếu qua thận, đường ngoài thậnkhông đáng kể Ở người có suy thận nặng, 68% creatinin được bài tiết qua đườngngoài thận, chủ yếu là đường tiêu hóa Bình thường men creatinase ở dạng khônghoạt động, khi creatinin huyết tương tăng cao sẽ kích hoạt men này ở đường tiêuhoá, làm tăng thải creatinin qua đường này

Một vài loại thuốc như cimetidine, trimethoprime Triamterene ức chếcạnh tranh với creatinin tại ống thận, cho nên việc creatinin tăng khi đang dùngcác thuốc trên không nói lên sự suy giảm độ lọc cầu thận, mà chỉ do giảm bài tiếtcreatinin tại ống thận [32],[44],[51],[80]

1.3.1.3 Creatinin huyết tương và clearance creatinin trong đánh giá độ lọc cầu thận

Để đánh giá độ lọc cầu thận, từ năm 1926 Rehberg đã dùng creatinin ngoạisinh (uống 3-5g creatinin) để đo độ thanh lọc creatinin 24 giờ Đến 1936, Popper

và Mandel cùng một số tác giả khác đề nghị dùng creatinin nội sinh để thaycreatinin ngoại sinh [35],[44],[49],[74],[80]

Công thức: Độ thanh lọc cre 24 giờ (ml/phút) = (Ucr x V) / Pcr

Với Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/ml)

V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/phút)

Pcr: Nồng độ creatinin huyết tương (mg/ml)

Độ thanh lọc creatinin 24 giờ được hiệu chỉnh theo diện tích da 1,73m2 theocông thức :

Độ thanh lọc creatinin 24 giờ x 1,73/ DTD (ml/phút/1,73m2)

Vì creatinin huyết tương khá ổn định nên từ lâu người ta đã nghĩ đến nhữngcông thức ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin và các chỉ số nhân trắc họcnhư tuổi, giới, cân nặng và creatinin huyết tương thay cho công thức tính độ thanhlọc creatinin cổ điển trong đó phải tính cả creatinin trong nước tiểu và nước tiểu

24 giờ Ta thấy, nếu không sử dụng creatinin huyết tương riêng lẻ, mà phối hợpvới các chỉ số nhân trắc thì hiển nhiên sự đánh giá và theo dõi chức năng thận sẽchính xác hơn Đó là cơ sở của các công thức ước đoán độ thanh lọc creatinin(ĐTLcre)

Năm 1975, Cockcroft D.W và Gault M.H đưa ra công thức khác vì cho rằngtrọng lượng cơ thể bằng khối lượng thịt có ảnh hưởng lên ĐTLcre 24 giờ vìcreatinin có nguồn gốc từ creatin trong cơ [80]

Nếu là nữ, nhân thêm với 0,85 vì nữ có khối lượng cơ nhỏ hơn nam 15%.Tuy có nhiều công thức nhưng cho đến nay công thức được áp dụng nhiềunhất vẫn là công thức MDRD, Cockcroft-Gault [76],[80]

Sau công bố của Cockcroft và Gault, nhiều công trình nghiên cứu áp dụngcông thức Cockcroft-Gault trên nhiều nhóm bệnh nhân với nhiều nguyên nhân vàhoàn cảnh bệnh lý khác nhau và so sánh với ĐTLcre 24 giờ và ĐLCT [8],[18],[80]

1.4 CYSTATIN C HUYẾT THANH VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN

Butler và Flynn phát hiện Cystatin C lần đầu tiên năm 1961, khi điện diprotein nước tiểu của bệnh nhân thấy dấu hiệu của một protein mới đi theo sau γprotein trên băng giấy ghi kết quả điện di, protein mới xuất hiện ở 79% bệnhnhân có tổn thương ống thận và trên cả điện di 2 chiều [50] Đến năm 1982, côngthức hóa học của cystatin C được mô tả đầy đủ, chức năng của nó cũng dần đượcsáng tỏ [42],[80],[102]

Cystatin C là một chất ức chế enzym cysteine proteinase có trọng lượng phân

tử thấp (13.350 daltons), là một enzym phân cắt polypeptid rất quan trọng trong quátrình chuyển hóa của các tế bào có nhân Cystatin C do các tế bào có nhân trong cơthể sản xuất với mức độ hằng định, được lọc tự do qua cầu thận, tái hấp thu vàchuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần, nên nồng độ cystatin C trong huyết thanh làchất nội sinh được dùng để xác định chức năng lọc cầu thận [50],[63] [80], [102]

Kỹ thuật tự động hiện đại trong phòng xét nghiệm đã được dùng để đo cystatin

C huyết thanh (Serum cystatin C: ScysC) chính xác, nhanh chóng và có thể dùngtrong thực hành thường qui Các giá trị ScysC đã được xác định ở người lớn và trẻ

em trên một tuổi, cho thấy không có sự khác biệt về giới tính, tuổi tác trong cùng mộtphương pháp đo với các điều kiện đã được chuẩn hóa Trong các nghiên cứu gần đây

về các loại bệnh thận ở người lớn và trẻ em đã cho thấy ScysC là một chất xác địnhGFR tốt hơn creatinin huyết thanh [43],[47],[50],[54],[80],[102]

Trong thực hành lâm sàng, mặc dù creatinin huyết thanh đo dễ dàng và rẻtiền Nhưng nồng độ creatinin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kỹthuật đo, chuyển hóa creatinin Ngoài ra, ĐTLcre 24 giờ tùy vào việc thu thậpnước tiểu theo thời gian, việc tuân thủ của bệnh nhân khi làm xét nghiệm[80],[102] Do đó, với đà phát triển hiện nay trong điều trị, dự phòng và theo dõi bệnh,cần phải có một phương pháp xác định GFR nhanh, chính xác, đơn giản hơn.Cystatin C, một protein có trọng lượng phân tử thấp hội đủ hầu hết các

tiêu chuẩn trên, là một chất nội sinh lý tưởng để đo GFR Trong những năm gầnđây phương pháp này đã phát triển khá phổ biến trong thực hành lâm sàng ở nhiềunước trên thế giới.

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử cystatin C lần lượt bậc 1, 2, 3, 4

“Nguồn: Kolodziejczyk, 2010” [63]

1.3.1 Đặc tính của cystatin C

Năm 1961, Clausen đã tìm thấy trong dịch não tủy bình thường có một loạiprotein có tính kiềm là γ-CSF, và Post-γ-protein trong nước tiểu của bệnh nhântiểu đạm do ống thận Năm 1962, người ta dùng điện di, tìm thấy một protein nữa

là γ-trace có trong dịch não tủy, máu, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi.γ-trace cũng được gọi là Post-γ globulin Năm 1984, người ta phát hiện thêm mộtcystein ức chế enzym proteinase mới từ huyết thanh giống hệt γ-trace ở người.Cystatin ở người được gọi là cystatin C, tương tự như ở lòng trắng trứng vàcystatin A, B ở động vật có vú [43],[47],[50],[54],[63],[80],[102].

Cystatin C là một loại protein có 120 acid amin, không thủy phân, trọnglượng phân tử 13.350 daltons và có điểm đẳng điện là 9,3 Toàn bộ trình tựnucleotid của gen đã được xác định và gen đó ở nhiễm sắc thể số 20 Cấu trúc gengiống với loại gen giữ nhà (housekeeping), được sản xuất với mức độ hằng định ởhầu hết tất cả các tế bào có nhân Cấu trúc của gen này bao gồm 3 đoạn exon xen

kẽ 2 đoạn intron Cystatin C được giải phóng từ các tế bào có nhân sẽ được lọc tự

do qua cầu thận và được tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận Các nghiên cứutrên cũng chỉ ra rằng hơn 99% cystatin C được hấp thu và chuyển hóa tại ốngthận Tại đây, cystatin C được tái hấp thu bằng cách gắn vào phân tử megalin ở bềmặt vi nhung mao ống thận, megalin là glycoprotein thuộc nhóm các thụ cảm thểgắn với lipoprotein trọng lượng phân tử thấp tham gia chuyển hóa protein xuấthiện ở lòng ống thận, trong đó có cystatin C [43],[47],[50],[54],[63],[80],[102]

Chức năng của cystatin C: điều hòa hoạt động của cystein protease, cụ thể

là ức chế enzym này trong một số quá trình sinh học của cơ thể Vì có trọng lượngphân tử thấp và điện tích dương trong môi trường pH sinh lý nên cystatin C đượclọc tự do qua cầu thận, sau đó được tái hấp thu và chuyển hóa hoàn toàn ở tế bàoống lượn gần Bình thường, cystatin C trong nước tiểu rất thấp, từ 0,03-0,3mg/L,

có chức năng bảo vệ, ngăn sự tạo mô liên kết gây ra bởi sự suy giảm của enzymnội bào sinh ra từ những tế bào chết, hoặc các rối loạn do sự bài tiết của tế bào áctính Do đó, cystatin C là một chất nội sinh có đủ điều kiện của chất chỉ điểmdùng để ước lượng độ lọc cầu thận [50],[54],[63],[80],[102]

1.4.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến cystatin C

Trong một số công trình nghiên cứu quan tâm đến ảnh hưởng của các yếu tốkhác nhau về sự sản xuất và bài tiết cystatin C cho thấy tốc độ sản xuất cystatin

C không bị thay đổi bởi quá trình viêm Sự thay đổi nồng độ cystatin C ở ngườikhỏe mạnh thì ít, khoảng 5-7% [80] Điều này đã được kiểm tra ở những bệnhnhân lớn tuổi mắc bệnh lây nhiễm cấp tính có mức độ protein phản ứng CRP cao(CRP: C reactive protein) Sau vài ngày theo dõi, các tác giả nhận thấy CRP giảmnhưng mức độ cystatin C không thay đổi Đặc điểm này chứng tỏ cystatin Ckhông phải là chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính [31],[33] Tuy nhiên, Coll vàcộng sự tìm thấy ở người bị nhiễm HIV có nồng độ cystatin C cao Ngoài ra, cácnghiên cứu này đã chứng minh rằng dexamethasone làm tăng đáng kể ScysC,glucocorticoid, liposaccharid, inteferon γ, hút thuốc lá và yếu tố TGF-β(Transforming growth factor β) cũng có ảnh hưởng trên sự sản xuất cystatinC[80]

Nghiên cứu của Fricker M (2003), Stojanoski S (2011) và Velibor (2012)trên bệnh nhân cường giáp hoặc suy giáp thấy rằng cường giáp là yếu tố làm tăngnồng độ ScysC và nhược giáp gây tác dụng ngược lại, khi điều trị cường giápbằng kháng giáp tổng hợp hoặc điều trị suy giáp bằng hormon giáp đều cũng chothấy nồng độ cystatin C huyết thanh thay đổi theo chiều ngược lại của quá trìnhhai bệnh lý này[80],[120] Ngược lại, Bokenkamp A và cộng sự (2002) nghiêncứu trên nhóm 12 bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị tấn công bằngcorticosteroid thấy rằng nồng độ ScysC sau điều trị biến đổi không có ý nghĩa sovới trước điều trị, corticosteroid liều cao có thể có ảnh hưởng đến nồng độ ScysC

ở BN điều trị nhưng sự biến đổi là không nhiều hoặc có thể hiệu chỉnh bởi hiệu quả điều trị làm cải thiện chức năng thận [32],[33],[66],[80]

Theo hiệp hội sức khỏe Canada, ScysC hầu như không bị ảnh hưởng bởi tuổi(đối với những người trên 1 tuổi), khối lượng cơ, giới tính và chủng tộc Cũng

theo hiệp hội này, nồng độ ScysC nhạy cảm với sự thay đổi chức năng tuyến giáp[31],[32],[66],[80].

1.4.3 Phương pháp đo cystatin C huyết thanh

Lần đầu tiên việc đo cystatin C dựa trên điện di miễn dịch(Immunoelectrophoresis) Năm 1970, Lofberg và cộng sự đưa ra phương phápkhuếch tán miễn dịch phóng xạ được khuếch đại enzym (Enzyme amplified singleradial immunodiffusion: SRID) để định lượng cystatin C với các tiêu chuẩn hiệnđại Phương pháp này tốn nhiều thời gian và đo được nồng độ cystatin C rất thấp

Về sau các phương pháp như miễn dịch phóng xạ (Radioimmunoassay: RIA),phương pháp miễn dịch enzym (Enzymeimmunoassay: EIA) đã cho kết quả chínhxác hơn, nhưng vẫn rất chậm [79], [80]

Từ năm 1994-1997, hai phương pháp hoàn toàn tự động đã được sử dụng đó

là PETIA (Particle-enhanced turbidimetric immunoassay: xét nghiệm miễn dịchđục tăng cường hạt) và PENIA (Particle – Enhanced – NephelometricImmunoassay: xét nghiệm miễn dịch thận tăng cường hạt) Những phương phápnày cho kết quả chính xác, nhanh và tiện lợi trong thực hành lâm sàng hằng ngày[36],[48],[79],[80],[99],[101]

Trong phương pháp PETIA, cystatin C người được tái tổ hợp trong điều kiệnkhô lạnh để định chuẩn và xác định nồng độ Hệ số biến thiên (coefficient ofvariation: CV) của phương pháp này là 1,3-3,2% với phạm vi phân tích là 0,4-14,1mg/L [36],[48],[79],[80],[99],[101]

Trong phương pháp PENIA, dùng cystatin C tinh khiết của người để địnhchuẩn Hệ số biến thiên (CV) là 3-5% với phạm vi phân tích là 0,23-7,25mg/L.Phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi hemoglobin, bilirubin và triglyceride[36],[48],[79],[80],[99],[101]

Phương pháp “Test Elisa cystatin C (Enzyme-linked-immunosorbent assay”)

là một phương pháp xét nghiệm miễn dịch liên quan đến men, để định lượng nồng

độ cystatin C trong mô và trong các dịch cơ thể theo quy trình: các giếng (well)được phủ bởi các kháng thể đa dòng của thỏ đặc hiệu với cystatin C người (pharắn) Các mẫu chuẩn (calibrator), mẫu chứng (control) và mẫu thử lần lượt đượccho vào các giếng thích hợp trong quá trình ủ kháng nguyên (cystatin C) sẽ gắnkết với kháng thể tại pha rắn trong các giếng Các chất không gắn kết sẽ được rửa

đi Sau đó, kháng thể đơn dòng của chuột có gắn với peroxidase được thêm vàocác giếng sẽ kết hợp với phức hợp kháng nguyên-kháng thể có sẵn sẽ tạo nênphức hợp dạng sandwich (kháng thể thỏ-cystatin C-kháng thể chuột) Phần khônggắn kết sẽ được rửa đi bởi lần rửa thứ 2 Phức hợp gắn kết enzym (sandwich) sẽđược phát hiện bằng cách ủ với dung dịch TMB (3, 3’, 5, 5’tetramethylbenzidine

và hydrogen peroxide) để tạo dung dịch có màu xanh nước biển, màu xanh sẽchuyển sang màu vàng bằng cách dừng phản ứng bởi acid sulfuric Đậm độ màuđược đo bởi máy Maplab plus ở bước sóng 540nm sẽ tỷ lệ với nồng độ cystatin Ctrong mẫu [80],[114] Ngoài ra, hiện nay đa số các phòng xét nghiệm trên thế giớiđều sử dụng phương pháp đo độ đục latex (Latex turbidimetry) với hệ số biếnthiên <1,8% [80]

1.4.4 Các giá trị tham khảo của cystatin C huyết thanh

- Ở trẻ em: nồng độ ScysC cao nhất sau khi sinh và giảm nhanh sau vài tuần.Theo Plebani và cs, cystatin C không qua màng nhau thai và nồng độ ScysC cao saukhi sinh, có thể phản ánh mức độ trưởng thành của khả năng lọc cầu thận Nồng độScysC ổn định dần sau năm đầu tiên và không có sự khác nhau về giới tính Ngượclại, nồng độ creatinin huyết thanh cao sau sinh vài tuần, sau đó tăng đều theo tuổi đếntuổi trưởng thành và có sự khác biệt giữa nam và nữ Theo Bokemkamp và cộng sự,

ở trẻ em trên một tuổi nồng độ ScysC khoảng 0,7-1,38mg/L, Groesbeck D (2008)nghiên cứu trên 719 người khỏe mạnh ở lứa tuổi thanh thiếu niên thấy nồng độ trungbình ScysC là 0,84 mg/l, giảm đi theo lứa tuổi từ 12–19, ở nam cao hơn ở nữ, điềunày ngược lại so với creatinin huyết thanh [36],[48],[79],[80],[99],[101]

- Ở người trưởng thành: hầu hết giá trị tham khảo dựa vào giới hạn của số cá thể.

Sự khác biệt về số liệu giữa nhiều tài liệu tham khảo chính là vì có sự khác biệt trong phương pháp chuẩn hóa, cải tiến đặc trưng của kháng thể dùng trong từng phương pháp

và khác nhau về độ chính xác của các phương pháp Một số tài liệu tham khảo về ScysC

sử dụng phương pháp PETIA tính được giá trị là 0,54-1,21mg/L, phù hợp với nghiên cứu của Norlund và cộng sự, cả hai dữ liệu trên được IFCC (International Federation of clinical Chemistry and Laboratory Medicine) xác nhận [80],[81] Theo Al Wakeel J.S (2008), cystatin C trên người trưởng thành có nồng độ trung bình 0,751

± 0,11 mg/l, tăng dần theo tuổi [25] Ngoài ra, Odden M.C và cộng sự (2010)phân tích trên 18.000 người trưởng thành và cao tuổi thấy rằng có mối liên quantuyến tính chặt chẽ giữa tuổi với nồng độ ScysC, giá trị trung bình nồng độ ScysC

ở nhóm tuổi trên 80 cao hơn 46% so với tuổi dưới 40 [80]

Ngoài ra, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ (2007) thì giá trị ScysC tínhtheo phương pháp Elisa (Enzyme-linked-immunosorbent assay) ở người trưởngthành bình thường (từ 18 tuổi đến trên 60 tuổi) là: 0,54-0,65mg/L ở nam và 0,52-0,64mg/L ở nữ [11],[17]

Còn theo phương pháp đo độ đục hạt latex (test Latex turbidimetry cystatinC) thì giá trị của cystatin C đo được trên 30 người trưởng thành bình thường trongnghiên cứu của Nguyễn Hồng Hà (2010) tuổi từ 25 đến 54 tại khoa Sinh hóa Bệnhviện Chợ Rẫy là 0,76±0,34mg/L(với SD: 0,009-0,01mg/L) [4] Tương tự khi dùngphương pháp trên, tác giả Trần Thái Thanh Tâm (2017) nghiên cứu trên 119 ngườikhỏe mạnh tham gia hiến thận thì giá trị trung bình nồng độ của ScysC trongnghiên cứu này là 0,8±0,13mg/L [20]

Bảng 1.1: Giá trị tham khảo cystatin C huyết thanh ở người bình thường

Đối tượng Giá trị (mg/L) Tác giả

Nguyễn Thị Lệ và

18-60 tuổi 0,54-0,65 0,52-0,64Trần Thị Liên Minh [11]

Trần Thái Thanh Tâm [20] 25-54 tuổi 0,8±0,13mg/L

> 50 tuổi 0,84-1,551-18 tuổi 0,70-1,38

1.4.5 Các nghiên cứu về cystatin C khi đánh giá độ lọc cầu thận trên thế giới

Năm 1985, cystatin C lần đầu tiên được dùng để xác định GFR bởiSimonsen và cộng sự [100] Các tác giả nhận thấy nồng độ cystatin C có tươngquan tuyến tính với độ thanh lọc 51Cr-EDTA ở các mức độ suy giảm chức năngthận trong các loại bệnh thận khác nhau và nồng độ ScysC tăng trong khi GFRgiảm Những nghiên cứu khác trên các bệnh nhân có chức năng thận bình thườngđến suy thận nặng đã cho thấy ScysC là một chất tốt để đo GFR như Scr Gần đây,các kỹ thuật đồng vị phóng xạ cũng góp phần khẳng định ScysC có tính chất trộihơn so với Scr Kết luận dựa vào hệ số tương quan, độ nhạy và độ đặc hiệu Tian

và cộng sự đã chứng minh cystatin C giúp phát hiện sự giảm GFR sớm hơncreatinin huyết thanh [37],[48],[52],[59],[70],[71],[74],[80]

Năm 1998, Bokenkamp A., Helin I đã dùng độ thanh lọc 51Cr-EDTA nhưmột tiêu chuẩn vàng khi so sánh ScysC với creatinin huyết thanh Các tác giảcũng cho thấy cystatin C không phụ thuộc vào giới tính, thai kỳ,tuổi tác, chiềucao, cân nặng [24],[59],[60],[80].

Các nghiên cứu ban đầu đã chứng minh, ScysC là chất để xác định GFR ởnhững bệnh nhân ghép thận ScysC tăng đáng kể khi độ thanh lọc creatinin 24 giờgiảm ở các bệnh nhân này [20],[52],[65],[71],[80],[87],[106]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã đánh giá GFR trên bệnh nhân đáitháo đường hay tăng huyết áp cũng đều cho thấy vai trò rất quan trọng củacystatin C [29],[58],[59],[70],[83],[85],[86],[88],[95],[106],[110]

Trong các nghiên cứu khác, các tác giả đã dùng cystatin C trong huyết thanh

để đánh giá độ lọc cầu thận ở các bệnh nhân xơ gan mất bù [84],[112] Kết quảcho thấy, nồng độ ScysC là một chỉ số tin cậy để đánh giá GFR trong các giaiđoạn nặng của xơ gan hơn là creatinin, vì ScysC không bị ảnh hưởng bởi xơ ganmất bù Hiện nay, nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh ScysCvới sự giảm GFR sớm thì có mối tương quan chặt chẽ giữa cystatin C huyết thanh

và GFR, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố viêm nhiễm, tuổi, giới Do vậy,cystatin C được xem là chất lý tưởng để đo GFR [31],[32],[80],[98]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG KỸ THUẬT PHÓNG XẠ

Do độ thanh lọc inulin quá phức tạp, còn ĐTLcre24giờ và ĐTLcreƯĐ từcreatinin huyết thanh tiện dụng nhưng không chính xác, vì vậy các kỹ thuật phóng

xạ và dược chất phóng xạ được quan tâm nghiên cứu [73],[80]

1.5.1 Các dược chất phóng xạ dùng trong nghiên cứu chức năng thận

Dược chất phóng xạ trong chẩn đoán gồm 2 thành phần: chất phóng xạ vàchất gắn [6],[7],[10],[18],[46],[73],[80]

- Chất phóng xạ: là các chất phóng ra tia gamma Chất phóng xạ thường

được chọn là 99mTechnetium (99mTc) và 131Iod hoặc 125Iod 99mTc là dược chấtphóng xạ có chu kỳ bán huỷ ngắn (6 giờ), năng lượng phát xạ thấp (140keV) nênđược phép dùng với liều cao từ 111Mbq đến 140Mbq để cho hình ảnh đẹp, dễ sảnxuất bằng việc chiết xuất dược chất phóng xạ bằng bình sinh xạ, do đó là chấtđược ưu tiên lựa chọn trong Y Học Hạt Nhân 131Iod có chu kỳ bán huỷ dài hơn (8giờ), năng lượng phát xạ cao hơn (364keV) và cho hình ảnh kém hơn Còn 125Iod

có năng lượng phát xạ thấp hơn (35keV) nhưng chu kỳ bán huỷ dài (60 giờ) thíchhợp cho việc đánh giá chức năng thận bằng kỹ thuật ĐTL huyết thanh hơn là xạhình thận

- Chất gắn: là thành phần đi đến cơ quan mà ta muốn nghiên cứu về chức

năng hoặc hình thái Đối với thận, chất gắn gồm 3 loại chính:

+ Loại chỉ thải qua cầu thận, không được bài tiết hoặc tái hấp thu tại ống thận,dùng để đo độ lọc cầu thận: Iothalamate, diethylentriaminepentaacetic acid (DTPA),ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA)

+ Loại vừa thải qua cầu thận và ống thận dùng để nghiên cứu lưu lượnghuyết tương hữu dụng đến thận như para-aminohippurate (PAH), ortho-iodohippuran (OIH) và mercatoacetyltryglycerin (MAG3)

+ Loại chỉ gắn vào chủ mô ống thận (ống thận) dùng trong xạ hình, khảo sáthình ảnh tĩnh của 2 thận, khác với 2 loại trên là khảo sát hình ảnh động, gồm: 3-Dimercaptosuccinate (DMSA), glucoheptonate (GHA), Chlormerodrin, Gallium

Các dược chất phóng xạ bắt đầu được dùng để đánh giá chức năng thận vàonăm 1954 Oeser và Billion lần đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán thận[6],[7],[10],[18],[46],[73],[80]

99m Tc -DTPA được Richards và Atkins dùng từ năm 1967 để đo độ lọc cầu thận Khi so sánh với ĐTL inulin thì Barachandran và Wharton nhận thấy ĐTL 99mTc -DTPA

có tương quan khá tốt với ĐTL inulin nhưng lại nhỏ hơn ĐTL inulin từ 5 –

10% Sự khác biệt này là do 99mTc -DTPA gắn với protein huyết tương với tỷ lệthay đổi từ 1 – 5% Việc siêu ly tâm huyết tương trước khi đo nồng độ 99mTc-DTPA khắc phục được vấn đề này [6],[7],[10],[18],[46],[73],[80].

Tiêu chuẩn của chất phóng xạ đo độ thanh lọc cầu thận [6],[7],[10],[18],[46]:

- Dễ dàng đo lường nồng độ trong cơ thể như huyết tương, nước tiểu là một tiêu chuẩn bắt buộc ở các dược chất phóng xạ phát tia gamma

- Dùng được liều phóng xạ thấp để chẩn đoán

- Nếu dùng các kỹ thuật đo dựa hoàn toàn vào thanh lọc huyết tương của chấtphóng xạ, thì dược chất phóng xạ được chọn phải được thải hoàn toàn qua thận

mà không qua bất kỳ một cơ quan nào khác

Do đó, 99mTc –DTPA là chất phóng xạ được chọn để đo độ lọc cầu thận

1.5.2 Một số đặc điểm của 99m Tc -DTPA

Dưới tác dụng của bình sinh xạ (generator), Molybdenum 99 (99Mo) phânhuỷ bêta âm và tạo ra Technetium 99 (99Tc) Bức xạ gamma phát ra không làm biếnđổi cấu trúc trong nhân, nên số lượng proton và neutron trong nhân không đổi Dạngtrung gian giữa 99Mo và 99Tc gọi là m (metastable: á vững bền) hay 99m Tc Nếu dạng m này kéo dài đủ thì có thể dùng các biện pháp hoá học (như hoà tan trong nước muối sinh lý) để tách một nhân con đang kích thích ra khỏi nhân mẹ nên rất ích lợi vì

giảm được liều phóng xạ đưa vào bệnh nhân (99m Tc có mức năng lượng của bức

xạ gamma là 140keV, chu kỳ phóng xạ 6 giờ) [6],[7],[10],[18],[46]

Theo Blaufox, độ thanh lọc cầu thận đo bằng 99m Tc-DTPA tuy có sự khácbiệt 5% với ĐTL thực sự nhưng 99m Tc-DTPA là chất thông dụng, rẻ tiền, khôngnhững được dùng cho khảo sát độ lọc cầu thận mà còn được dùng khảo sát hìnhảnh của thận học Vì vậy, 99mTc-DTPA trở thành chất được lựa chọn hàng đầutrong việc đo độ thanh lọc cầu thận [6],[7],[10],[18],[46]

1.5.3 Các kỹ thuật phóng xạ đo độ lọc cầu cầu thận:

Có 5 phương pháp 6],[7],[10],[18],[46],[73],[80],[93]:

- Phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục

- Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liều chất phóng xạ và lấy nhiều mẫu huyết tương và nước tiểu

- Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liều chất phóng xạ và chỉ lấy nhiều mẫu huyết tương, không thu nước tiểu

- Phương pháp chỉ lấy một mẫu huyết tương

- Phương pháp đo ngoài cơ thể

1.6 TĂNG HUYẾT ÁP

Huyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên một đơn vị diện tíchthành động mạch, đo bằng đơn vị mmHg hay cm nước [12],[49],[109]

Huyết áp tâm thu (HATT), là giới hạn cao nhất của những dao động có chu

kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức bơm máu của tim

Huyết áp tâm trương (HATTr), là giới hạn thấp nhất của những dao động cóchu kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức cản của mạch

1.6.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo JNC VIII (2014), tăng huyết áp (THA) được xác định khi HATT

≥140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg Sau khi khám lâm sàng ít nhất 2 và 3 lầnkhác nhau Mỗi lần khám, huyết áp được đo ít nhất 2 lần [12],[49],[109]

1.6.2 Phân loại tăng huyết áp

- Thuốc: các thuốc ngừa thai, cam thảo, steroid, kháng viêm không steroid,cocain, amphetamine, erythropoietin, và cyclosporine.

1.6.3 Một số yếu tố thuận lợi

- Tuổi: Tuổi càng tăng thì tỷ lệ THA càng cao, đặc biệt lứa tuổi từ 55 trở

lên Ngoài ra, đối với nữ, sự gia tăng còn đáng kể hơn sau lứa tuổi 55 Mối liênquan giữa THA và tuổi thường xảy ra ở HATT hơn là HATTr Đối với nữ giới ở

độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, quá trình lão hóa diễn ra nhanh chóng, độngmạch giảm đàn hồi rơi vào trạng thái động mạch xơ cứng gây nên bệnh cảnh THAđặc biệt gọi là “bệnh THA đàn hồi”, HATT thì cao mà HATTr lại thấp [1],[58],[83],[88]

- Giới: Theo Thống kê Y tế Hoa Kỳ, nữ giới có nguy cơ tương đương như

nam giới đối với việc phát triển bệnh THA trong cuộc đời Tuy nhiên, đối vớinhững người dưới 45 tuổi, tình trạng bệnh này ảnh hưởng đến nam giới nhiều hơn

nữ giới Ngược lại, đối với người từ 65 tuổi trở lên, nó ảnh hưởng đến nữ giớinhiều hơn nam giới Một số nghiên cứu khác nhận thấy ở độ tuổi trước mãn kinh,

tỷ lệ THA ở nữ thấp hơn hoặc tương đương với nam giới nhưng sau tuổi mãnkinh, tỷ lệ này đảo ngược lại [1],[58],[83],[88]

- Tính di truyền: Tính di truyền được xác định trong bệnh THA thông qua

các nghiên cứu di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các

phân tích phả hệ Tần suất bệnh THA cao từ 2-7 lần ở người có bố hoặc mẹ bịTHA so với quần thể chung Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA caohơn so với trẻ chỉ có bố hoặc mẹ bị THA [1],[58],[83],[88]

- Lượng muối ăn vào: Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày làm gia tăng

thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó dẫn đến THA [88],[119]

- Béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, thuốc lào [1],[58],[83],[88].

- Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng thường xuyên.