Mục tiêu nghiên cứu của luận văn trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên làm cơ sở để chỉ định mổ. Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHI ÊN CỨ U KHOA HỌ C Y DƯỢ C LÂM S ÀNG 108
PHẠM TRỌNG THOAN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG KHÔNG RÕ CĂN NGUYÊN
TUỔI THANH THIẾU NIÊN
Chuyê n ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội, 2019
Trang 2CÔNG TRÌNH HOÀ N THÀNH TẠI:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀ NG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1 Thư viện Quốc gia
2 Thư viện V iện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở tuổi thanh thiếu niên chiếm tỷ lệ cao nhất (2-4% độ tuổi thanh thiếu niên) Đặc điểm của bệnh là biến dạng thực thể làm cột sống cong vẹo sang bên và xoay các đốt sống trên ba mặt phẳng Biến dạng cột sống xảy ra trên một cơ thể có sức khỏe bình thường, nếu biến dạng nặng và không được điều trị dẫn đến các biến chứng, di chứng: đau lưng, suy giảm chức năng tim phổi, biến dạng hình thể, tâm lý bất an, người bệnh mất tự tin khi hoà nhập cộng đồng Bệnh vẹo cột sống xuất hiện thầm nặng và tăng nặng ở tuổi dậy thì, tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng thành Các biến chứng, di chứng có mức độ tác động, ảnh hưởng rất khác nhau đối với mỗi cá thể.Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường rất khó khăn, phức tạp với nhiều rủi ro, kết quả xa có thể thay đổi không đáp ứng sự mong đợi của người bệnh và gia đình Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải được tính toán lập kế hoạch chính xác dựa trên một quá trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng và x-quang cũng như diễn biến của các đường cong, tốc
độ tăng trưởng, tổng hợp các yếu tố tiên lượng
Cho đến hiện nay trong y văn tiếng Việt chưa có một nghiên cứu phân tích sâu các dữ liệu tham chiếu trên người Việt Nam như lâm sàng và hình ảnh x-quang để làm cơ sở chỉ định mổ và lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp nhất cho mỗi trường hợp vẹo cột sống ở tuổi thanh thiếu niên, chưa có công trình nào báo cáo ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống Chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang và đánh giá kết quả điề u trị phẫu thuật vẹ o cột sống không rõ căn nguyê n tuổi thanh thiế u niê n” với 2 mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên làm cơ sở để chỉ định mổ
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống
Trang 4CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về vẹo cột sống vô căn
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng
Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết chúng Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong đơn vị chức năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai và dây chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn vị cột sống Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu và vai trò cơ sinh học của các yếu tố liên quan có nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng.Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn.Khớp sống sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh và dây chằng nội khớp Nghiên cứu của Takeuchi[134] trên thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng cột sống ngực
1.1.5 Đặc điể m lâm sàng bệ nh vẹo cột sốngvô căn
1.1.5.2 Triệu chứng khách quan
Triệu chứng khách quan của bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn của đường cong Tuổi khởi phát của bệnh nhân có ý nghĩa trong đánh giá độ mềm dẻo của cột sống và dự đoán các nguy cơ tiến triển của đường cong Thay đổi dáng đ i của bệnh nhân vẹo cột sống có thể quan sát thấy khi góc vẹo lớn hoặc có nguyên nhân gây tổn thương thần kinh Đối với vẹo cột sống ở ngực nếu đốt sống đỉnh xoay nhiều sẽ gây mất cân bằng lồng ngực bên lồi và bên lõm, khám lâm sàng có thể thấy lồng ngực phía sau bên lồi nhô cao hơn bên lõm thông qua sự nhô lên của xương sườn, Bệnh nhân vẹo cột sống có thể có hai vai không cân xứng, sự nhô cao của vai bên trái hoặc bên phải là một yếu tố quan trọng đối với việc xác định vị trí bắt vít và cố định đối với mỗi loại
đường cong [38], [94],[149]
Trang 51.2.Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống
1.2.1 Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống
Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn
bộ cột sống đóng vai quan trọng Trên các phim động có thể đánh giá được mức độ mềm dẻo của từng đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá các đường cong, cơ sở
để xác định phạm vi hàn xương và có vai trò quan trọng đối với các đường cong ngực cao và ngực thắt lưng Các phim độn đỉnh vẹo, kéo cổ hoặc ép đẩy đỉnh vẹo góp phần trong phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột sống, dự đoán khả năng nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương Không có một phim nào có tính ưu việt vượt trội trong đánh giá các yếu
tố liên quan đến chẩn đoán vị trí, mức độ mềm dẻo và xác định vị trí cố định hàn xương do đó cần phải chụp đầy đủ các phim để làm cơ sở
phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94].1.5 Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống
1.5.1 Phạmvi, vị trí bắt vít cho các đường cong theo phân loại của Lenke
Hệ thống phân loại của Lenke được thiết kế để bác sĩ lên kế hoạch phẫu thuật dựa trên phân loại các đường cong Nguyên tắc là những đường cong chính và đường cong thực thể cần được cố định hàn xương, đường cong bù trừ có thể tự điều chỉnh sau phẫu thuật [69],[71],[72],[94]
1.5.1.1 Đối với đường cong ngực chính, Lenke týp 1
Đường cong Lenke týp1A vị trí LIV có thể dừng lại ở đốt sống trung gian, vị trí UIV tuỳ thuộc vào cân bằng vai và đặc điểm của đường cong ngực cao Khi lựa chọn vị trí LIV lên cao hơn đốt sống trung gian nguy cơ mất bù rất
dễ xảy ra
1.5.4 Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống nắn chỉnh vẹo cột sống
Một hệ thống nắn chỉnh vẹo cột sống khi được ứng dụng trong phẫu thuật cần phải đạt được các yếu tố như tạo ra lực nắn chỉnh mạnh nhất, nắn chỉnh tối đa các biến dạng cột sống với số lượng đốt sống được bắt vít và hàn xương càng ít càng tốt [41]
Nguyên lý và kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống đã được nghiên cứu, giới thiệu và ứng dụng trong lâm sàng [20], [25], [27], [68], [118]
Khi thực hiện kỹ thuật chống xoay thanh dọc (rod derotation) nắn chỉnh vẹo cột sống có hai véc tơ lực tác động Đầu tiên là véc tơ của lực xoay thanh dọc, yếu tố lực này tác động trực tiếp đến phía sau
Trang 6và phía bên đốt sống Lực này sửa chữa các biến dạng trên mặt phẳng trán và mặt phẳng dọc nhưng không có yếu tố tác động trên mặt phẳng ngang Đồng thời khi xoay bản thân thanh dọc cũng xoay quanh trục của nó 90 độ đó là véc tơ lực tiếp theo Điều này có thể tác động đến sự xoay thân đốt sống của bệnh nhân vẹo cột sống
Trong những ca bệnh góc vẹo cột sống lớn và không có sự mềm dẻo của đường cong, khi đó có một lực ma sát lớn giữa thanh dọc và ốc cuống cung trong quá trình xoay thanh dọc Trong trường hợp đó lực xoay của thanh dọc sẽ làm tăng mức độ xoay của biến dạng đường cong Nếu không có ma sát giữa vít và thanh dọc khi đó vít sẽ trượt trên thanh dọc Trong tình huống này sự nắn chỉnh biến dạng xoay phụ thuộc vào góc của vít cuống cung và các véc tơ của lực xoay thanh dọc Trong lâm sàng hiệu quả nắn chỉnh biến dạng xoay của kỹ thuật xoay thanh dọc là không đáng kể vì luôn luôn tồn tại ma sát lớn giữa thanh dọc
và vít trong suốt quá trình xoay thanh dọc [68]
Khái niệm xoay trực tiếp thân đốt sống là nắn chỉnh biến dạng của thân đốt sống bằng lực trực tiếp đối diện ở phía sau của biến dạng đường cong Vít cuống cung được bắt từ phía sau thân đốt qua cuống và ra đến phía trước thân đốt, với vị trí này của vít cuống cung có thể truyền tải lực vào trong thân đốt bị biến dạng và thực hiện nắn chỉnh di lệch xoay Các dụng cụ cố định như dây thép, móc bảng sống không thực hiện được lực truyền tải này do các phương tiện chỉ nằm ở phía sau đốt sống Xoay trực tiếp thân đốt sống được thực hiện ở phía bên đối diện của biến dạng xoay, lực xoay trực tiếp đối diện có thể nắn chỉnh biến dạng xoay trên mặt phẳng ngang và nắn chỉnh biến dạng trong không gian ba chiều
Xoay trực tiếp thân đốt sống
Chống xoay thanh dọc
Trượt giữa vít và thanh dọc Chống xoay thanh dọc
Trang 7Hình 1.5 Nguyên lý xoay trực tiếp thân đốt sống [68]
Trang 8CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiê n cứu
Đối tượng gồm 40 bệnh nhân bị vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên được điều trị phẫu thuật với phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống của Lenke bằng hệ thống nẹp vít qua cuống tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình cột sống, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 8/ 2009 đến tháng 07 / 2016
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
( Theo khuyến cáo hội vẹo cột sống thế giới)[94]
- Bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên
- Góc Cobb lớn hơn 40 độ
- Tuổi thanh thiếu niên
- Toàn thân đủ điều kiện gây mê hồi sức
- Hồ sơ đủ tư liệu và thời gian theo dõi
2.2 Phương pháp nghiê n cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả tiến cứu lâm sàng theo chiều dọc, không có nhóm chứng Nghiên cứu dựa trên khám xét bệnh nhân, phân tích các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (chủ yếu phim x-quang quy ước), điều trị phẫu thuật, theo dõi đánh giá kết quả
2.2.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh vẹo cột sống trên lâm sàng
- Cân bằng mào chậu
- Cân bằng vai
- Cân bằng thân mình
- Cân bằng lồng ngực và xương …
2.2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu trên phim x-quang
- Chênh lệch góc xương sườn cột sống
Trang 9- Đường cong loại 1C: vị trí đặt vít dưới cùng kéo dài xuống cột
sống thắt lưng dưới đốt sống trung gian 2 mức
Týp 2: Đường cong kép cột sống ngực
- Xác định đốt sống đặt vít trên cùng: vai trá i cao đặt vít lên đến T2, vai phải cao hơn T3, hai vai cân bằng đặt lên T4 Vị trí đốt sống đặt vít dưới cùng như týp 1
2.2.7.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá kết quả điều trị dựa trên các tiêu chuẩn sau
- Hiệu quả nắn chỉnh vẹo cột sống theo Harrington [5], tr 57-58
- Đánh giá theo tiêu chí SRS-24 [20]
- Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ
- Để so sánh mối liên quan giữa các biến định tính, tỷ lệ phần trăm hoặc các biến định lượng có phân nhóm thì chúng tôi dùng phép kiểm định chi bình phương
- Để so sánh mối liên quan giữa các biến định lượng có phân phối bình thường và biến định tính có hai giá trị chúng tôi sử dụng phép kiểm T cho hai nhóm độc lập
- Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1.1 Đặc điể m lâm sàng nhóm bệ nh nhân nghiê n cứu
Bảng 3.2 Phân loại theo lứa tuổi bệ nh nhân
Độ tuổi Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trang 10Bệnh nhân lớn nhất 21 tuổi và nhỏ nhất 08 tuổi trong đó độ tuổi 10-18 tuổi chiếm số lượng 85 %, có 4 bệnh nhân lớn hơn 18 tuổi Những bệnh nhân này được thăm khám phát hiện ở tuổi thanh thiếu niên theo dõi định kỳ, do điều kiện khách quan và chủ quan của bệnh nhân đến thời điểm lớn hơn 18 tuổi bệnh nhân mới đủ điều kiện phẫu thuật Một bệnh nhân 08 tuổi được phẫu thuật do tại thời điểm thăm khám bệnh nhân có độ cốt hóa mào chậu đã phát triển Risser 3, bệnh nhân đã có kinh nguyệt, biến dạng lệch trục vùng thắt lưng lớn 4,8 cm, mất cân bằng mào chậu nhiều, biến dạng lồng ngực xương sườn lớn, s o sánh góc Cobb sau một năm thấy tiến triển nhanh (góc Cobb sau một năm theo dõi từ 25 độ lên 68 độ), xem xét các yếu tố trên của bệnh nhân quyết định can thiệp phẫu thuật
Hình 3.1 Hình ảnh bệnh nhân 08 tuổi trước mổ, mũi tên chỉ thân mình vẹo sang bên 4,8cm và chênh lệch lồng ngực xương sườn 16
độ
Trang 113.1.2 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3 Đặc điể m lâm sàng nhóm bệ nh nhân phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng Gía trị trung bình
Cân bằng mào chậu hai bên 0,09 ± 0,1 cm
Cân bằng thân mình hai bên 4,63 ± 1,37 cm
Cân bằng lồng ngực xương sườn hai
3.2 Đặc điể m hình ảnh x-quang nhóm bệnh nhân nghiê n cứu
Bảng 3.6 Đặc điể m trê n phim x-quang thẳng
Các chỉ tiêu trên phim x –quang Gía trị trung bình
Lệch trục đốt sống đỉnh cột sống ngực 5,33 ± 2,44 cm Lệch trục đốt sống đỉnh cột sống thắt lưng 1,48 ± 1,86 cm Chênh lệch góc sườn cột sống 25,4 ± 13,09 độ Chênh lệch xương đòn hai bên 5,75 ± 4,26 độ Chênh lệch xương đòn lồng ngực hai bên 8,31 ± 6,44 độ Góc lệch của đĩa đệm dưới vị trí cố định với mặt
3.2.2 Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng
Bảng 3.9 Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng
Trang 12Các chỉ tiêu trên phim x –quang nghiêng Gía trị trung bình
3.3 Kế t quả điều trị
3.3.1 Kết quả điều trị gần sau phẫu thuật
Tổng số 40 bệnh nhân sau mổ vết mổ liền sẹo kỳ đầu, không có nhiễm trùng vết mổ.Hai bệnh nhân có biến chứng ngay sau mổ trong đó một bệnh nhân bị tràn máu màng phổi, một bệnh nhân vít bắt sai vị trí xuyên thủng cuống cung T7 bên trái vào trong ống sống có dấu hiệu tổn thương tủy
3.3.1.1 Kết quả điều trị gần trên lâm sàng
Bảng 3.16 Kết quả nắn chỉnh cột sống trên lâm sàng ngay sau mổ
Các chỉ tiê u Trước mổ Sau mổ Gía trị P
Cân bằng vai 0,93 ± 0,64 cm 0,28 ± 0,17 cm P<0,001
Cân bằng thân
mình
4,63 ± 1,37 cm 0,95 ±0,36 cm P<0,001 Cấn bằng mào
chậu
0,09± 0,1 cm 0,09 ± 0,1 cm P>0,05 Cân bằng lồng
Thay đổi vóc dáng bệnh nhân thông qua các chỉ số cân bằng vai, cân bằng thân mình qua eo và lồng ngực có sự khác biệt so với trước mổ
Trang 133.3.1.2 Thay đổi chiều cao sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Thay đổi chiều cao ngay sau mổ(n=40 bệnh nhân)
(đơn vị tính cm) Chiều cao bệnh
Chiều cao trước mổ 154,50 8,269
p<0,001
Chiều cao tăng
Bệnh nhân có sự thay đổi chiều cao sau mổ rõ rệt Chiều cao trung bình của bệnh nhân trước mổ là 154,50 cm Sau mổ chiều cao trung bình
tăng lên 5,425 cm
3.3.1.3 Kết quả điều trị gần trên hình ảnh x-quang
Bảng 3.18 Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng
ngay sau mổ
Lệch trục đốt sống đỉnh
cột sống ngực 5,33 ± 2,44 cm 1,2 ± 0,85 cm p<0,001 Lệch trục đốt sống đỉnh
cột thắt lưng 1,48 ± 1,86 cm 0,46 ± 0,35 cm p<0,01 Chênh lệch góc sườn cột
sống 25,4 ± 13,09 độ 8,2 ± 4,45 độ p<0,001 Chênh lệch xương đòn
hai bên 5,75 ± 4,26 độ 2,9 ± 2,02 độ p<0,001 Chênh lệch xương đòn
