Bài giảng Siêu âm can thiệp trong hệ cơ xương khớp – TS. BS. Jung-Ah Choi

Bài giảng trình bày tổng quan siêu âm can thiệp hệ cơ xương khớp; các kỹ thuật dưới hướng dẫn siêu âm, sinh thiết mô mềm, chọc hút nang, abces, tụ dịch, tụ máu, chọc hút bao khớp/hoạt dịch/gân, tiêm điều trị đau, chọc hút viêm gân vôi hóa...

TS BS Jung-Ah Choi

Khoa Chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Dongtan Sacred Heart

Seoul, Hàn Quốc

Nội dung

▪ Tổng quan

▪ Kĩ thuật

▪ Các kĩ thuật dưới hướng dẫn siêu âm

1. Sinh thiết mô mềm

2. Chọc hút nang, abces, tụ dịch, tụ máu

3. Chọc hút bao khớp/hoạt dịch/gân

4. Tiêm điều trị đau

5. Chọc hút viêm gân vôi hóa

Ưu điểm của can thiệp cơ xương khớp dưới hướng dẫn siêu âm

Chống chỉ định

▪ Nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng da tại

vị trí đâm kim

▪ Phản ứng dị ứng với thuốc tiêm vào

▪ Trước đó đã sử dụng quá liều cho phép corticoid (đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ,bệnh thận, bệnh mô liên kết)

▪ Tiêm trực tiếp vào da, gân hay dây chằng

▪ Bệnh lý đông máu

▪ INR >1.5

▪ Tiểu cầu < 50,000/mm3

▪ 18/20 G để chọc hút hoặc sinh thiết

▪ 1 hoặc 2% lidocaine gây tê tại chỗ

Đầu dò cong 5-2MHz

Các nguyên lý kĩ thuật

 Kiểm tra lại hình ảnh, xét nghiệm, P/E trước thủ thuật

 Chọn đầu dò phù hợp và sử dụng doppler để phát hiện mạch máu

 Xác nhận tổn thương bệnh lý trên siêu âm

 Tìm đường vào an toàn tới tổn thương

 Thủ thuật vô khuẩn

 Xác định vị trí kim trên mặt cắt ngang và dọc

 Siêu âm lại sau thủ thuật

Chú ý về gây tê tại chỗ

corticoids chung

Thuốc

Thời gian bản hủy (giờ)

Lưu ý sử dụng corticoid tiêm

▪ Không sử dụng chung corticoid và thuốc gây tê tại chỗ chứa chất bảo quản

▪ Phản ứng kết tủa có thể xảy ra làm tăng nguy cơ tổnthương thực thể lên mô mềm, thần kinh và mạch máu

▪ Biến chứng của corticoid tiêm tại chỗ

▪ Rách gân

▪ Rách cân mạc

▪ Nhiễm trùng

▪ Quá mẫn

▪ Phù ứ dịch, tăng đường máu, viêm dạ dày, giảm

khoáng hóa xương, phản ứng dị ứng

▪ Hoại tử mỡ

Phương pháp định hướng kim

▪ Trải drape phủ da

- Kĩ thuật vô khuẩn

- Gây tê tại chỗ

Chuẩn bị & gây tê

Phương pháp định hướng kim

▪ Đâm kim 1cm vào mô mềm

▪ Tìm kim bằng cách di chuyển đầu dò

▪ Tiếp tục đâm kim dưới quan sát

- Tiêm lượng nhỏ thuốc tê hoặc khí để xác định

đầu kim

- Xoay kim vuông góc với chùm tia siêu âm

▪ Không được di chuyển kim trừ khi thấy được toàn bộ dọc

theo mũi kim : luôn cố gắng nhìn thấy được toàn bộ chiều dài kim !!

▪ Không được di chuyển đầu dò và kim cùng lúc

Đường đi của kim

Hình ảnh siêu âm của kim

▪ Cấu trúc hồi âm dạng đường thẳng

▪ Ảnh giả dạng “Ring-down” mạnh

▪ Hồi âm mạnh nhất khi vuông góc

▪ Di chuyển và xoay góc kim

▪ Di chuyển và xoay góc đầu dò

Ảnh giả dạng “Ring-down”

Càng vuông gócCàng tăng âm

Càng nhiều ảnh giả

Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm

Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm

Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm

Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm

 Súng sinh thiết: súng tự động lên nòng đồng trục

14-18 G

Khối mô mềm: sinh thiết lõi

dưới siêu âm

▪ U mô mềm (súng sinh thiết 18G)

▪ US > CLVT đối với khối nằm nông

▪ Trước khi sinh thiết, siêu âm đánh giá khối

▪ Thành phần nang: chọc hút – tế bào học hoặc nuôi cấy

▪ Thành phần nang: sinh thiết

Chú ý

▪ Tránh cấu trúc thần kinh mạch máu

: sử dụng siêu âm Doppler

▪ Thảo luận với phẫu thuật viên về vị trí thích hợp để chọc kim

▪ Đưa vị trí chọc kim vào đường mổ

▪ Tránh phát tán u trên đường chọc kim

▪ Hướng dọc

▪ Chọc lõi trước đối với tổn thương nhỏ nông

▪ Cẩn thận tránh đâm xuyên qua khối

Chọc hút nang

 Nang hoạt dịch

 Nang cạnh sụn viền : khớp vai hoặc háng

 Nang chóp xoay

 Biến chứng tụ dịch: tụ máu, abces

 Kim đường kính lớn (18G) : dịch nhầy

 Đầu tù

 Xem xét khả năng u dạng nang

 Đôi khi tiêm corticoid vào nang sau chọc hút

Tổn thương Lavallee

Morell-Nang chóp xoay

Biến chứng tụ dịch

Thủ thuật siêu âm dẫn đường điều trị đau hệ cơ xương khớp

Chỉ định

 Tiêm: Viêm gân, viêm gân-hoạt dịch, viêm dính bao khớp,

Morton’s neuroma, hội chứng ngón tay cò súng (sử dụng kim nhỏ : 22-25 G)

 CHọc hút và tiêm: nang hoạt dịch có triệu chứng, viêm gân

vôi hóa, viêm khớp (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp huyết thanh âm tính, không dùng trong thoái hóa khớp), viêm bao hoạt dịch

▪ Mặt phẳng sagittal hoặc coronal nghiêng

▪ Giữa gân cơ trên gai và bao gân cơ nhị đầu

Khớp vai

Tiếp cận từ phía sau

Khớp khuỷu

- Gấp khuỷu: mặt phẳng axial

Khớp cổ tay

 Tiếp cận từ mặt mu cổ tay

 Các khớp quay-cổ tay và khớp cổ tay giữa

Khớp háng  Khoang trước

 Hướng dọc về phía cổ xương đùi

 Từ xa tới gần (chân lên đầu)

Khớp gối

▪ Tư thế bệnh nhân : nằm, gấp nhẹ

▪ Về phía trước

▪ Khoang trên bánh chè

▪ Trên xương bánh chè (khoảng 3cm lên trên)

▪ Từ trong hoặc ngoài về phía xương bánh chè

Khớp cổ chân

• Khoang trước

• Mặt phẳng dọc hoặc ngang

Khớp ức-đòn

Khớp bàn chân (khớp bàn ngón chân 1)

ngón-Chọc hút bao hoạt dịch

▪ Kim chọc tủy sống 22G

▪ Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-delta

▪ Tránh chóp xoay

Tiêm dưới mỏm cùng vai

Viêm gân-hoạt dịch De Quervain’s

Chọc hút súc rửa trong viêm gân vôi hóa

(ưu tiên)

Chọc hút súc rửa trong viêm gân vôi hóa

và lidocaine

▪ Hòa tan calci

▪ Hút những nốt calci nửa đặc

▪ Lập lại cho tới khi calci giảm bớt

Tóm tắt

➢ Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn

➢ Xác định lại bệnh lý và xác định đường vào an toàn trênsiêu âm

➢Xác định đầu kim trước khi thực hiện bất kì thủ thuật nàotrên mặt phẳng dọc và ngang