Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định một số chỉ số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Trang 1

Đinh Ngọc Sơn,

Nguyễn Văn Thạch

Khoa PT cột sống,

Bệnh viện Việt Đức

40 Tràng Thi - HN

Email:

sondinhngoc75@yahoo.com

Ngày nhận: 06 - 4 - 2013

Ngày phản biện: 15 - 5 -2013

Ngày in: 06 - 6 - 2013

Dinh Ngoc Son,

Nguyen Van Thach.

NGHIÊN cỨU GIẢI PHẪU HÌNH THÁI VÙNG TAM GIÁc lÀM VIỆc ỨNG DụNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG lỖ lIÊN HỢP TRONG THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM cỘT SỐNG THẮT lƯNG

ABSTRAcT

Introduction: There have been some anatomic reseach applying on endoscopic lumbar

discectomy, worldwidely And its has been concluded that endoscopic instrument is suitable for morphometric feature of triangular safe-zone However, does it get suitable to Vietnameses? Our study’s purpose was to analyze the working zone for the current practice of endoscopic discectomy through cadaver workshop.

Material and Methods: One hundred and twenty nerve roots of the lumbar ntervertebral

foramen(IVFs) of cadaveric spines were studied Upon lateral inspection, we measured the distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below at the plane of the superior endplate of the vertebra below, and the distance from anterior

of surperior process to nerve root And the triangular working zone also was measured

Results: The results showed that the mean distance from the nerve root to the lateral edge of the

superior articular process of the vertebra below was 14.03mm±2.65, the mean distance from anterior of surperior process to nerve root was 6.77mm±1.61 The mean distance between nerve

Đặt vấn đề: Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về ứng dụng giải phẫu trong phẫu

thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Các nghiên cứu chỉ ra rằng: dụng cụ nội soi phù hợp với đặc điểm hình thái học của vùng tam giác an toàn Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu giải phẫu ứng dụng nào được thực hiện trên xác người Việt Nam Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định một số chỉ số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 120 lỗ liên hợp trên xác người được phẫu tích

và nghiên cứu Các lỗ liên hợp được bộc lộ từ phía sau bên Các chỉ số đo là: khoảng cách giữa bờ ngoài của mỏm khớp trên tới rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống, khoảng cách giữa bờ trước của mỏm khớp trên tới rễ, các chỉ số của tam giác an toàn

Kết quả: Khoảng cách trung bình từ bờ trong rễ thoát ra tới phần sau ngoài nhất của

mỏm khớp trên ở mặt phẳng đi qua bờ trên thân đốt sống là 14.03mm2.65 Khoảng cách trung bình từ phần trước nhất của mỏm khớp trên, chỗ giao nhau giữa mỏm khớp và cuống sống, tới bờ trong rễ thoát ra là 6.77mm1.61 Các chỉ số đo của tam giác an toàn của Kambin: Khoảng cách 2 rễ trung bình là: 16.55mm ±4.819 Chiều cao trung bình của tam giác là 9.66mm±1.753

Kết luận: Dụng cụ nội soi qua lỗ liên hợp thích hợp với vùng tam giác làm việc trong

phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua lỗ liên hợp Doa tạo hình lỗ liên hợp là kỹ thuật then chốt và đầu ống canule đặt ở càng gần diện khớp càng tốt để tránh xa rễ thần kinh

Từ khóa: Lấy đĩa đệm nội soi, lỗ liên hợp (hoặc lỗ gian đốt sống), vùng làm việc. TĨM TẮT

Trang 2

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013

root and lateral dural sac at the plane of the superior endplate of the vertebra below was 16.55mm±4.819 and the mean distance between vertex of the rectangular triangle and hypotenuse was 9.66mm±1.753

Conclusions: The endoscopic discectomy instrument is suitable for safe zone in pracrise lumbar endoscopic

discectomy The foraminoplasty is the key technique and the working cannula should be inserted into the foramen

as close as possible to the facet joint to far away from the nerve root.

Key Words: Endoscopic discectomy, intervertebral foramen, working zone.

ĐẶt VẤN ĐỀ

Năm 1973, Paviz Kambin là người đầu tiên đề cập

đến tam giác an toàn hay còn gọi là tam giác làm việc

( hay là vùng làm việc như theo một số tác giả) trong

phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tam giác này được xác

định bởi cạnh phía ngoài (hay là cạnh huyền) là rễ

thoát ra Cạnh dưới là đường thẳng nối khoảng cách 2

rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ trên thân đốt sống, cạnh

trong là cạnh bờ ngoài của bao rễ thần kinh trong ống

sống được Sau đó một số tác giả khác nghiên cứu

thêm vùng lỗ liên hợp trong đó phân tích mối quan hệ

3 chiều của rễ thoát ra với lỗ liên hợp Đây chính là cơ

sở khoa học cho việc triển khai hàng loạt các phương

pháp phẫu thuật , can thiệp đường sau bên như: cắt đĩa

đệm qua da, tạo hình nhân nhày đĩa đệm bằng sóng cao

tần, cắt đĩa đệm qua da bằng Laser, nội soi qua lỗ liên

hợp… Cũng đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về

giải phẫu hình thái vùng lỗ liên hợp liên quan đến phẫu

thuật nội soi và có sự tương thích về kích cỡ của ống

nội soi và kích thước của vùng tam giác an toàn Tuy

nhiên , các dụng cụ nội soi có phù hợp với người Việt

Nam hay không, đặc điểm giải phẫu vùng lỗ liên hợp

ứng dụng trong phẫu thuật nội soi là những vấn đề cần

nghiên cứu Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác

định một số chỉ số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ

xác để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa

đệm cột sống thắt lưng

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Gồm 12 xác ướp bằng formaline ở người trưởng

thành , chiều cao trung bình 162cm ±9.18 , cao nhất là

179 cm, thấp nhất là 151cm, không có tiền sử mổ cột

sống trước đó Địa điểm nghiên cứu tại Viện giải phẫu,

Trường Đại học Y Hà nội

Dụng cụ phẫu tích:

- Dụng cụ để mổ xác và phẫu tích gồm có: Các dụng

cụ mổ thông thường và các dụng cụ chuyên khoa

Dụng cụ để đo đạc gồm có:

- Thước đo cơ khí chính xác loại điện tử (Digital Calliper), nhãn hiệu Insize sản xuất tại Áo Độ chính xác là ±0.03mm, theo tiêu chuẩn Châu Âu

- Compa kỹ thuật: loại Compa này có đặc điểm là:

có bánh răng xoắn ốc ở giữa, khi lăn bánh răng có thể làm thay đổi khoảng cách 2 đầu compa là 2 mũi kim loại nhỏ và nhọn

- Thước đo góc:

+ Đo ở bên ngoài, dễ thực hiện: sử dụng thước đo

cơ khí chính xác, nhãn hiệu Insize của Áo

+ Đo ở bên trong, sát lỗ liên hợp, không gian hẹp: chúng tôi lấy mẫu thước đo góc 180 độ, thu nhỏ lại và

in trên giấy bóng kính loại chịu nhiệt , kích thước của thước chỉ dài 2 cm

Qui trình phẫu tích và đo các chỉ số giải phẫu trên xác:

Mỗi xác sẽ phẫu tích 10 lỗ ra của thần kinh ở hai bên, như vậy tổng số sẽ là 120 dây thần kinh thắt lưng – cùng Quy trình kỹ thuật như sau:

+ Tư thế: Nằm sấp + Đường vào: Rạch da đường giữa cột sống thắt lưng và đi sang hai bên hình chữ nhật

+ Bộc lộ cơ cạnh sống và bóc tách cơ này khỏi gai ngang

+ Đục bỏ gai ngang để thấy cơ đái chậu ở phía trước + Phẫu tích, dùng curret lấy bỏ cơ đái chậu, vì cơ này che khuất các rễ thần kinh

+ Bộc lộ vùng lỗ liên hợp Rễ thần kinh thoát ra từ

lỗ liên hợp Phẫu tích từ từ, lấy bỏ phần cơ và cân che khuất và tổ chức lỏng lẻo vùng lỗ liên hợp Bộc lộ rễ thần kinh thoát ra Dùng Kerrison và Curret lấy bỏ dây chằng bên trong lỗ liên hợp, để lộ các mốc giải phẫu + Tiến hành đo các chỉ số giải phẫu và ghi nhận

tỉ mỉ

+ Khi đo chỉ một người đo

Trang 3

Hình 1 Hình ảnh sau khi phẫu tích

1 Các rễ thoát ra

2 Các mỏm khớp trên

- Các chỉ số giải phẫu cần đo:

+ Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm

khớp trên:

* Khoảng cách giữa bờ trong của rễ thoát ra tới bờ sau

ngoài của mỏm khớp trên ở mặt phẳng đứng ngang qua

mặt trên của đốt sống

* Khoảng cách giữa bờ trước của diện khớp trên, nơi

giao nhau giữa mỏm khớp trên và cuống sống tới bờ trong

của rễ

Hình 1 Hình minh họa vùng lỗ liên hợp

a Khoảng cách từ bờ trước mỏm khớp trên đến rễ

thoát ra.

b Khoảng cách giữa rễ thoát ra và bờ ngoài mỏm khớp

ở mặt phẳng ngang qua bờ trên thân đốt sống.

c Góc giữa rễ và mặt phẳng ngang qua bờ trên đốt sống.

+ Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn của Kambin:

Tam giác Kambin gồm các cạnh và góc sau:

A.Cạnh huyền D.Cạnh dưới B.Cạnh trong E.Cuống sống cắt ngang C.Rễ đi ngang qua F.Tam giác an toàn

* Cạnh trong của tam giác(Cạnh B) là khoảng cách từ chỗ giao nhau giữa rễ thoát ra - bao rễ thần kinh trong ống sống cho đến vị trí bao rễ thần kinh trong ống sống ở vị trí ngang mặt phẳng qua bờ trên đốt sống

Hình 4 Đo cạnh trong của tam giác Kambin

và hình vẽ mô phỏng tam giác an toàn.

1 Chỗ thoát ra của ( điểm A)

2 Bờ trên thân đốt sống dưới (Điểm B)

C

* Cạnh dưới của tam giác (Cạnh D) là khoảng cách giữa bờ trong rễ thoát ra và bao rễ trong ống sống ở mặt phẳng ngang qua bờ trên đốt sống

Hình 5.Cạnh dưới của tam giác an toàn (Cạnh BC)

C

* Góc giữa rễ thoát ra và bờ trên của đốt sống

Hình 6 Hình ảnh đo góc giữa rễ thoát ra và bờ trên của đốt sống và hình vẽ mô phỏng ( Góc ACB)

1 Rễ thoát ra ( cạnh AC ) 2 Thước đo độ bé

C

Trang 4

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013

* Chiều cao của tam giác(h): là khoảng cách ngắn

nhất từ điểm giữa gĩc vuơng đến cạnh huyền Đây là

thơng số chúng tơi đo để đánh giá khả năng tương

thích giữa đầu canule nội soi và tam giác an tồn

Hình 6 Hình ảnh đo gĩc giữa rễ thốt ra và bờ

trên của đốt sống và hình vẽ mơ phỏng ( Gĩc ACB)

1 Rễ thốt ra ( cạnh AC ) 2 Thước đo độ bé

A B

H C

Kết quả nghiên cứu:

- Khoảng cách từ bờ trong rễ thốt ra tới phần sau

ngồi nhất của mỏm khớp trên ở mặt phẳng đi qua bờ

trên thân đốt sống

Bảng 1 Khoảng cách rễ thoát ra - Bờ sau ngoài

nhất của mỏm khớp trên

Vị trí rễ N Giá trị trung

bình ± SD

Giá trị nhỏ nhất và lớn nhất

L1-l2 24 13.57 2,69 8.15-18.21

L2-L3 24 14.132.28 10.96-21.60

L3-L4 24 13.842.42 8.10-19.10

L4-L5 24 14.42.63 11.26-19.71

L5-S1 24 14.23.29 9.39-20.07

Tổng số 120 14.032.65 8.10-21.60

- Khoảng cách từ phần trước nhất của mỏm

khớp trên, chỗ giao nhau giữa mỏm khớp và

cuống sống, tới bờ trong rễ thốt ra.

Bảng 2 Khoảng cách từ phần trước nhất của

mỏm khớp trên tới rễ thoát ra

bình ± SD

L1-l2 24 6.91 1.34 4.05-9.09

L2-L3 24 6.911.31 4.66-9.25

L3-L4 24 6.331.31 4.43-9.25

L4-L5 24 6.731.65 3.58-7.92

L5-S1 24 6.972.25 3.46-11.60

Tổng số 120 6.771.61 3.46-11.60

-Tam giác an tồn của Kambin

Bảng 3.Các chỉ số tam giác an toàn của Kambin

bình ± SD

L1L2`

(N=24)

Cạnh trong 12.32±2.20 7.58-15.62 Cạnh dưới 11.06±1.87 8.08-15.08 Góc rễ-Bờ

trên đốt sống 53.75±9.47 40-80 Chiều cao 8.91±1.46 6.28-11.43 L2L3

(N=24)

Cạnh trong 14.24±3.58 7.02-24.89 Cạnh dưới 11.26±1.71 7.89-15.13

Bảng 3.Các chỉ số tam giác an toàn của Kambin

bình ± SD

L2L3 (N=24)

Góc rễ-Bờ trên đốt sống 53.96±7.51 40-70 Chiều cao 9.47±1.19 7.48-12.01

L3L4 (N=24)

trên đốt sống 54.96±6.60 50-70 Chiều cao 9.68±1.52 6.89-12.44

L4L5 (N=24)

L5S1 (N=24)

BàN LUẬN:

- Khoảng cách giữa bờ trong rễ và phần sau ngồi của mỏm khớp trên: Trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp thường ống nội soi đều đi qua mặt phẳng ngang, ở giữa mỏm khớp trên và rễ thốt ra Đây là mốc giải phẫu đầu tiên cần phải đi qua khi chọc kim vào tam giác an tồn của Kambin Qua bảng 1 chúng tơi thấy, giá trị trung bình của các khoảng cách này dao động từ 13-14mm, ở các vị trí các tầng của đốt sống Điều này chứng tỏ rằng, với ống canule làm việc với đường kính 8mm thì cho phép đi qua dễ dàng Min JH

và cộng sự [2]nghiên cứu trên xác cho kết quả đường

Trang 5

của chúng tôi.

- Khoảng cách giữa phần trước nhất của diện khớp trên

tới bờ trong của rễ: Bảng 2 cho thấy sự khác biệt về khoảng

cách từ phần trước nhất của mỏm khớp trên tới rễ thoát ra ở

các vị trí khác nhau của các đốt sống không có sự khác biệt

(P=0.834) Các nghiên cứu của các tác giả trước đây đều

không để ý đến khoảng cách trước nhất của mỏm khớp trên

tới bờ trong rễ thoát ra Trong quá trình phẫu tích vùng lỗ

liên hợp chúng tôi thấy rằng, đây là nơi mà ống nội soi đi

qua trong trường hợp thoát vị di trú xuống dưới Nếu thoát

vị L3L4, L4L5 hoặc L2L3 thể đã vỡ nhưng chưa di trú thì

ống nội soi có thể nằm song song với đĩa đệm đi qua đường

kính bờ ngoài diện khớp trên và rễ thoát ra Nhưng trong

trường hợp thoát vị đã di trú xuống dưới thì hướng kim

chọc phải chếch xuống dưới, hướng về cạnh góc vuông của

tam giác an toàn Và với hướng đi như vậy sẽ đi qua đường

kính bờ trước diện khớp tới rễ thoát ra Qua bảng 2 chúng

tôi thấy giá trị TB của khoảng cách này là: 6.77 ± 1.61 (dao

động từ 3.46-11.06) Khoảng cách này không có sự khác

biệt giữa các vị trí của rễ Khoảng cách phụ thuộc vào mức

độ phì đại của diện khớp và góc giữa rễ và bờ trên đốt sống

Diện khớp phì đại càng nhiều , góc càng lớn thì khoảng

cách càng nhỏ Như vậy để ống canule với đường kính

8mm vào được và xoay sở được cần phải doa rộng lỗ liên

hợp Đây cũng chính là phần then chốt trong kỹ thuật nội

soi qua lỗ liên hợp Để tránh làm tổn thương rễ trong khi

doa, kim chọc bắt buộc phải đi sát mỏm khớp trên nhằm

tránh xa nhất rễ thần kinh thoát ra, vừa để doa rộng lỗ liên

hợp, giải phóng trực tiếp lỗ liên hợp, vừa tạo điều kiện để

ống nội soi tiếp cận vào ống sống

Tam giác an toàn của Kambin:

Tam giác an toàn được Kambin phát hiện ra năm 1973

[3] và từ đó đến nay tam giác này vẫn là mốc giải phẫu

phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp là đưa kim vào vị trí bao

xơ đĩa đệm chỗ thoát vị , đưa ống nội soi vào vị trí qua tam giác an toàn mà không làm tổn thương rễ Trong trường hợp hướng kim chọc song song với đĩa đệm , thì vai trò của cạnh dưới được phát huy.Theo bảng 3, cạnh dưới của tam giác ở L1L2 thấp nhất: 11.06mm±1.87mm, và tăng dần lên, rộng nhất ở L4L5: 14.6mm±2.15mm Trong khi

đó, nếu đầu ống nội soi chếch xuống dưới sẽ liên quan đến đường cao của tam giác Số liệu nghiên cứu cho thấy chiều cao trung bình nhỏ nhất ở vị trí L1L2: 8.91mm ±1.46 mm,

và tăng dần, lớn nhất ở L4L5: 10.47mm ±1.71mm Như vậy qua 2 chỉ số cạnh dưới và chiều cao của tam giác an toàn của Kambin ở các vị trí khác nhau, thuận lợi nhất là phẫu thuật vùng L4L5 vì rộng nhất Về hướng chọc kim, nếu chọn đường song song với đĩa đệm sẽ thuận lợi hơn là

so với chọc hướng từ trên xuống dưới Mirkovic nghiên cứu trên xác cũng kết luận rằng, có thể sử dụng an toàn với ống nội soi đường kính 7.5mm [1]

KẾt LUẬN:

Qua nghiên cứu giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chúng tôi rút ra kết luận sau:

- Các số đo của tam giác an toàn thì đủ lớn cho ống làm việc có đường kính 7mm và ống doa lớn nhất là 7.5mm Tuy nhiên, sự phì đại của diện khớp phía bên ngoài là rào cản cho việc đưa các dụng cụ vào tam giác đó Khoảng cách bờ trong rễ tới bờ trước diện khớp là ví dụ điển hình

Vì vậy, doa một phần diện khớp trên là yếu tố then chốt trong phẫu thuật nội soi, giúp làm rộng lỗ liên hợp, và tạo điều kiện để ống nội soi vào tam giác an toàn và vào trong ống sống

- Đầu ống canule đặt ở càng gần diện khớp càng tốt để tránh xa rễ thần kinh

Tài liệu tham khảo

1 Mirkovic SR, D G Schwartz & K D Glazier (1995),

“Anatomic considerations in lumbar posterolateral

percutaneous procedures”, Spine, 20(18): p 1965-71.

2 Min JH, S H Kang, J B Lee, T H Cho, và cs (2005),

“Morphometric analysis of the working zone for endoscopic

lumbar discectomy”, Journal of spinal disorders & techniques,

18(2): p 132-5.

3 Kambin P, Arthroscopic and endoscopic anatomy of the lumbar spine, in Arthroscopic and endoscopic spinal surgery 2005, Humana Press: Totowa, New Jersey p 29 - 48.

Định dạng
Số trang	5
Dung lượng	623,48 KB