Bài viết đánh giá bước đầu ứng dụng METRx trong phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Trang 1Nguyễn Lê Bảo Tiến,
Nguyễn Văn Thạch,
Đinh Mạnh Hải,
Đỗ Mạnh Hùng.
Khoa PTCS
BV Hữu nghị Việt Đức
40 Tràng Thi - HN
Email:
bstiencsvd@gmail.com
Ngày nhận: 27 - 11 - 2012
Ngày phản biện: 15 - 12 -2012
Ngày in: 06 - 6 - 2013
Nguyen Le Bao Tien,
Nguyen Van Thach,
Dinh Manh Hai,
Do Manh Hung.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DụNG HỆ THỐNG ỐNG NONG TRONG PHẪU THUẬT lẤY NHÂN THỐT
VỊ ĐĨA ĐỆM ĐƠN TẦNG cỘT SỐNG VÙNG THẮT lƯNG cÙNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨc
SUMMARY
Introduction: METRx stands for Minimal Exposure Tubular Retractor system used for
single lumbosacraldiscectomy as minimal access OBJECTIVE: To evaluate short-term results of minimal invasive single lumbosacral discectomy using METRx in VietDuc University Hospital
Patients and methods: 151 consercutive patients operated from 10/2008 to 10/2011 with
12 months follow-up
Results: 151 patients with hospitalization arround 3.9 days postop, excellent and good
results were 86.1%, 78.8% had symptoms last less than 3 months BMI doesn’t afect the overall results ODI improved from 52.9 to 22.7 and did not affected by age Back pain improved from 4.3 to 1.4, particularly improved with the third grade disc degeneration of Pfirrmann Leg pain improved from 4 to 1.1, especially with the extrusion type
Conclusion: METRx used for minimal invasive single sacro-lumbar discectomy with
safety, fast recovery, short hospitalization.
Keywords: Minimal invasive, tubular retractor, single disc herniation.
Đặt vấn đề: Hệ thống ống nong METRx (Minimal Exposure Tubular Retractor
System) giúp phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng với đường mổ nhỏ
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng METRx trong phẫu thuật lấy nhân
TVĐĐ đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 151 BN được phẫu thuật lấy nhân thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có ứng dụng METRx, từ 10/2008 đến tháng 10/2011; đánh giá các chỉ tiêu sau mổ trung bình 12 tháng Phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang
Kết quả: n=151 BN; thời gian trung bình phẫu thuật là 78 phút; thời gian nằm viện
trung bình 3,9 ngày Kết quả chung theo Mac Nab có sửa đổi: rất tốt và tốt đạt 86,1%, 78.8% có diễn biến triệu chứng < 3 tháng, BMI không ảnh hưởng đến kết quả chung theo MacNab ODI cải thiện từ 52.9 xuống 22.7 và không có sự khác biệt với độ tuổi NRS lưng cải thiện từ 4.3 xuống 1.4, đặc biệt cải thiện với thoái hóa đĩa độ III NRS chân cải thiện từ 4 xuống 1.1, đặc biệt cải thiện với thể rách bao xơ còn cuống
Kết luận: METRx có thể ứng dụng trong phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đơn
tầng cột sống vùng thắt lưng cùng cho kết quả bước đầu tốt, an toàn, đường mổ nhỏ, thời gian tiến hành phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn
Từ khóa: Ít xâm lấn, ống nong, thoát vị đĩa đệm đơn tầng,.
TĨM TẮT
Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, GS TS Nguyễn Việt Tiến
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013
12
ĐẶt VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn có sự
dụng hệ thống ống nong (Minimal Exposure Tubular
Retractor system: METRx) được phát triển từ năm
1994, áp dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1997 bởi hãng
Metronic Sofamor Danek (Mỹ) Năm 2003: nhận bằng
sáng chế cho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn
và đưa ra phẫu thuật TLIF sử dụng hệ thống METRx
Tính đến năm 2004 đã có hơn 6000 BN được ứng
dụng METRx lấy đĩa đệm ít xâm lấn ở khoảng 500
trung tâm phẫu thuật
Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn
ép, các ống nong được đặt lồng vào nhau với đường
kính tăng dần giúp tách khối cơ cạnh sống, ống cuối
cùng sẽ có bộ phận nối với khung tay mềm (flexible
arm) đã được gắn vào bàn mổ Ống cuối cùng có thể
là ống tròn với các đường kính 18mm, 22mm; có thể
là X-tube với 4 mảnh kim loại 1/4 vòng tròn ghép lại
tạo thành; hoặc có thể là QUADRANT, với cấu tạo
hai nửa vòng tròn có thể giãn rộng theo chiều dọc của
cột sống, có hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp với
nguồn sáng lạnh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
151 BN được tiến hành phẫu thuật lấy nhân đĩa
đệm ít xâm lấn sử dụng METRx và Quadrant tại khoa
Phẫu thuật cột sống - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ
tháng 10/2008 đến tháng 10/2011
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu:chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất
cả BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời
gian nghiên cứu
Kế hoạch nghiên cứu: Các thông tin thu thập theo
mẫu bệnh án thống nhất
Các thông tin trước mổ:
+ Về đặc điểm chung của BN: Tuổi; Giới; Nghề
nghiệp; và tiền sử bản thân
+ Về đặc điểm lâm sàng: Hội chứng thắt lưng, hội
chứng chèn ép rễ
+ Đặc điểm cận lâm sàng: XQ thường quy và XQ
cúi ưỡn, MRI CSVTLC
+ Chỉ định phẫu thuật có sử dụng hệ thống ống
nong: các BN có chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu
chuẩn sau: (1) TVĐĐ CSVTLC một tầng; (2) TVĐĐ
không kèm theo mất vững; (3) TVĐĐ không kèm hẹp
ống sống; và (4)TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng bên chèn ép thần kinh
Quy trình chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSVTLC
Các bước trước mổ
Lâm sàng: Hỏi bệnh, khám lâm sàng.
cận lâm sàng: Chụp XQ CSVTLC, chụp MRI chỉ định mổ khi: (1) TVĐĐ có hội chứng đuôi
ngựa, hội chứng nón tủy: mổ cấp cứu; (2) TVĐĐ có liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn ép tương ứng); hoặc (3) Điều trị nội thất bại
thời điểm mổ: Mổ cấp cứu: TVĐĐ gây hội chứng
đuôi ngựa; và mổ theo chương trình các BN thuộc nhóm còn lại
phẫu thuật: 12 thì phẫu thuật theo dõi sau mổ: vận động sớm ngày thứ 1 sau mổ theo dõi sau khi xuất viện: Đánh giá các chỉ tiêu
ngay sau mổ, sau 6 tháng và 12 tháng: NRS, ODI, kết quả chung theo MacNab sửa đổi, thời gian quay trở lại công việc
Xử lý số liệu: Sử dụng thống kê y học SPSS 18.0 KẾt QUẢ Và BàN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Có 151 BN được phẫu thuật, trong đó tỷ lệ nam/nữ
là 101/50, tuổi trung bình là 38,6 ± 0,98 với CI 95%
là 36,70 đến 40,59 BN độ tuổi từ 20-49 chiếm đa số (78.8 %), đây là độ tuổi lao động, thường hay bị thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cấp tính nhất Chúng tôi
và Rothoerl [16] đều cho rằng không có sự khác biệt
về chỉ định điều trị, về kết quả điều trị cũng như các triệu chứng tiến triển sau mổ giữa hai nhóm tuổi > 59
và < 59 tuổi Do vậy trong nghiên cứu này chúng tôi không giới hạn về tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có BMI ở mức bình thường chiếm số đông 64.2%
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
NRS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 4.3 ± 1.5
và 4 ± 1.2 Chỉ số giảm chức năng cột sống thắt lưng (ODI) trung bình là 52.9 ± 12.8 (%), 93/151 (61.6 %) bệnh nhân có giảm chức năng cột sống lưng ở mức trung bình đến nặng Có 65 bệnh nhân (chiếm 43%) đến sau khi xuất hiện đau chân trên 12 tháng Ở Việt Nam, điều trị nội khoa sau 3- 6 tháng thất bại mới điều trị phẫu thuật [1, 2]
Trang 3Đánh giá kết quả ban đầu ứng dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật lấy nhân thốt vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 13
Biểu đồ 1: Phân bố thời điểm xuất hiện đau chân
Thối hĩa độ III cĩ 118 BN chiếm 78.1% Thối hĩa
độ IV chiếm tỷ lệ ít 7.3% với 11 bệnh nhân Cịn lại là
thối hĩa độ II cĩ sự tương quan tuyến tính khá chặt chẽ
giữa nhĩm tuổi và độ thối hĩa với R=0.66 trong khoảng
tin cậy 95% Thể rách bao cịn cuống cĩ 108 BN (71.5 %)
100% các trường hợp TVĐĐ một tầng ; chủ yếu là vùng
L45 và L5S1 (98.7%), 2 trường hợp TVĐĐ L34 Thốt vị
gặp nhiều nhất ở tầng đĩa đệm L45 (59%) Vị trí thốt vị
trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất 51%, vị trí đường ra 25.8%
và lỗ liên hợp 22.5%
Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng:
Hình thái thốt vị rách bao xơ cịn cuống ảnh hưởng
đến chức năng cột sống thắt lưng nhiều nhất Đau chân với
thể rách bao xơ cịn cuống gặp 71.5 %, trong đĩ chủ yếu
là NRS < 5 điểm (47%) Đau chân > 5 điểm gặp chủ yếu
ở thể rách bao xơ cịn cuống và thể di trú ( 32.4 %) Đau
lưng gặp chủ yếu ở thối hĩa đĩa đệm độ III, trong đĩ đau
lưng < 5 điểm cĩ 70 trường hợp ( 46.4 %) Kết quả này
khá tương đồng với các tác giả khác trên thế giới [6, 8]
Kết quả phẫu thuật chung:
Thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi ca mổ là 78
phút, các tác giả khác đều cho rằng thời gian khơng sử
dụng để đánh giá sự thành cơng của cuộc phẫu thuật [3,
13] Lượng máu mất trung bình cho mỗi ca phẫu thuật là
24±8 ml Darryl cho thấy cĩ sự khác biệt này cĩ ý nghĩa
thống kê về lượng máu mất giữa phương pháp này và mổ
mở kinh điển Thời gian nằm viện ≤ 2 ngày chỉ cĩ 21BN
(13.9%), >2 ngày cĩ 130BN (86.1%) Kết quả này tương
đồng với các tác giả khác [4, 7] Kết quả theo MacNab
cải tiến từ tốt trở lên rất cao 130BN (86.1%), Tuy nhiên
cĩ 5 BN kết quả kém, đây là những trường hợp sau mổ
đau khơng cải thiện, trong mổ cĩ làm tổn thương rách màng cứng
Nhĩm cĩ diễn biến triệu chứng <3 tháng cĩ kết quả tốt hơn nhĩm cịn lại
Thời gian
< 3 tháng > 3 tháng Tổng Kết quả
Các tác giả khác đều thống nhất về việc kết quả sẽ càng xấu đối với các bệnh nhân cĩ triệu chứng kéo dài [12, 14, 15] BMI khơng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, tuy nhiên các tác giả Olsen và Honda [11, 5] nghiên cứu về nhiễm trùng sau mổ cột sống đã chỉ ra các bệnh nhân béo phì cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với người bình thường Kết quả dựa trên diễn biến triệu chứng lâm sàng : ODI trước mổ và sau 12 tháng cải thiện từ 52.9 xuống 22.7, cĩ sự khác biệt với p<0.001 Đối với thể rách bao xơ cịn cuống cĩ 104BN cải thiện lên mức độ nhẹ, thể di trú
cĩ 14/22BN cải thiện lên mức độ nhẹ Mức cải thiện ODI khơng liên quan đến nhĩm tuổi [6, 9, 16]
Đau lưng trước mổ cải thiện từ 4.3 xuống 1.9 sau 6 tháng
và xuống 1.4 sau 12 tháng phẫu thuật Sự khác biệt này cĩ
ý nghĩa thống kê với p<0.001 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng nhiều nhất gặp ở tình trạng thối hĩa đĩa đệm độ III Tỷ lệ đau lưng > 5 điểm sau mổ 12 tháng là 0 %
Biểu đồ 2: NRS lưng qua các thời điểm
Sau 12 tháng cĩ 1 trường hợp cĩ NRS chân 5 điểm (0.7
%), thể thốt vị rách bao xơ cịn cuống, tỷ lệ đau chân phục hồi sau mổ 6 tháng là 100 %
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013
14
Biểu đồ 3: Mức độ đau chân qua các thời điểm
Biến chứng trong mổ chủ yếu gặp rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh chúng tơi gặp 5 BN, khơng
cĩ trường hợp nào nhiễm trùng viết mổ, viêm màng não, rị dịch não tủy sau mổ, các trường hợp này đều là những BN ở thời kỳ đầu khi mới áp dụng kỹ thuật Các tác giả cũng thừa nhận đường mổ càng nhỏ thì nguy
cơ tổn thương thần kinh trong mổ càng cao, nhất là khi mới áp dụng kỹ thuật
KẾt LUẬN
Phẫu thuật lấy nhân thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng cĩ sử dụng hệ thống ống nong METRx cĩ đường mổ nhỏ, cải thiện rõ rệt đau lưng, đau chân cũng như sự suy giảm chức năng cột sống, lượng máu mất
ít, ngày nằm viện trung bình khoảng 3 ngày, BN được vận động sớm sau mổ
Tài liệu tham khảo
TIẾNG VIỆT:
1 Hồ Hữu Dũng, Trần Quang Hiển, Âu Dương Huy, Vừ Ngọc
Thiện An, Võ Văn Thành, ,, (2007), Ứng dụng cát đĩa đệm vi
phẫu qua ống banh nội soi trong điều trị thối vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng Y Học TP Hồ Chí Minh 1: p 477 – 482.
2 Nguyễn Văn Thạch và CS, (2009), Nghiên cứu thực
trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị
thốt vị đĩa đệm cột sống.
TIẾNG ANH:
3 Darryl Lau, Seunggu J Han, Jasmine G Lee, Daniel C
Lu, Dean Chou, (2010), Minimally invasive compared to
open microdiscectomy for lumbar disc herniation Journal
of Clinical Neuroscience 10: p 1-5.
4 F Porchet, V Bartanusz, F S Kleinstueck, F Lattig,
D Jeszenszky, D Grob, and A F Mannion, (2009),
Microdiscectomy compared with standard discectomy: an
old problem revisited with new outcome measures within
the framework of a spine surgical registry Eur Spine J
18(3): p 360-6.
5 Honda H, Krauss MJ, Jones JC, Brookmeyer PK,
Olsen MA, Warren DK., (2010), Mortality associated with
S aureus bacteremia: the value of Infectious Diseases
consultation Am J Med 123.
6 Katarina Silverplats, B Lind, B Zoëga, K Halldin, M
Gellerstedt, H Brisby, and L Rutberg, (2010), Clinical
factors of importance for outcome after lumbar disc
herniation surgery: long-term follow-up Eur Spine J 19(9):
p 1459-67.
7 Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, Sakai
Y, Nakamura H, Nakashima S, Ito Z, Ishiguro N ,
(2006), Comparison of surgical outcomes between
macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc
herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon J Spinal Disord Tech 19: p 344-7.
8 Kitze K, et al , (2008), Preoperative predictors for
the return to work of herniated disc patients Zentralbl Neurochir 69(1): p 7-13.
9 Ng LC, Sell P, (2004), Predictive value of the duration of
sciatica for lumbar discectomy A prospective cohort study
J Bone Joint Surg Br 86(4): p 546-9.
10 Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, et al., (2008), Risk
factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations J Bone Joint Surg Am 90: p 62 - 9.
11 Oystein MD et al, (2000), Duration of leg pain as a
predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow upJ Neurosurg Spine 92: p 131–134.
12 Palmer S, (2002), Use of a tubular retracter system in
Microscopic Lumbar Discectomy: One year propective results in 135 patients Neurosurg Focus 13.
13 Righesso O, Falavigna A, Avanzi O, (2007), Comparison
of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations: results of a randomized controlled trial Neurosurgery 61: p 545-9.
14 Rihn JA, Hilibrand AS, Radcliff K, Kurd, (2011), Duration
of symptoms resulting from lumbar disc herniation: effect
on treatment outcomes: analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) J Bone Joint Surg Am 93(20): p 1906-14.
15 Rothoerl RD, Woertgen C, Holzschuh M, Schlaier J., (1998), Are there differences in the symptoms, signs and
outcome after lumbar disc surgery in the elderly compared with younger patients? Br J Neurosurg 12(3): p 250-3.
