Bài viết tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng trong điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994-2008.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012
Nguyễn Văn Thái
Khoa Chi Trên BV
CTCH – TP HCM
Nguyen Van Thai
ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VỊNG
MONTEGGIA FRACTURES TREATED BY PLATE-AND-SCREW FIXATION AND ANNULAR LIGAMENT RECONSTRUCTION
ABSTRACT
Introduction: Monteggia fractures comprise several lesions: fractures, dislocation,
lesions of ligament injury and interosseous membrane Unappropriated treatments will leave many complications and sequalae We carried out this study to aim objectives: Evaluate the surgical results of adult patients suffered from old Monteggia fractures and treated by plate-and-screw fixation and annular ligament reconstruction at the Upper Limb Surgery Department of the hospital for Traumatology and Orthopaedics in Ho Chi Minh city from 1994-2008
Material and Methode: Retro-observational study based on the clinical documents of
Đặt vấn đề: Gãy Monteggia là loại gãy gồm nhiều tổn thương phối hợp: Gãy xương, trật
khớp, tổn thương dây chằng, đôi khi rách màng liên xương Điều trị không tốt sẽ để lại di chứng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng trong điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 - 2008
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên hồ sơ
của 98 BN gãy cũ từ 1 tháng trở lên chưa được điều trị hay điều trị thất bại, được phẫu thuật kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của gẫy Monteggia, đặc điểm tổn thương trước mổ; mô tả kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả sau mổ dựa trên thang điểm của Anderson
Kết quả: Từ 1994 đến 2008, 98 BN gẫy cũ Monteggia bao gồm 48 nam và 50 nữ trong
độ tuổi từ 16-60 tuổi, đã được phẫu thuật kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng Nguyên nhân gãy xương hàng đầu là tai nạn giao thông (57,1%), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt hoặc bị đánh trực tiếp (31,7%) Phân loại tổn thương: nhiều nhất là Bado I và II (88,8%); Bado III và IV ít gặp với tỷ lệ tương ứng là 9,2% và 2,0% Mất chức năng khớp gặp ở hầu hết BN trước mổ Kết quả sớm sau mổ: Nhiễm trung vết mổ (3,1%), liệt thần kinh quay 12/98 BN (12,2%) đều tự khỏi sau 3 tháng Két quả xa sau mổ: Thời gian theo dõi ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 12 năm được xếp loại (Anderson): Rất tốt 75/98 BN (76,5%), tốt 15/98 BN (15,3%), khá 8/98 BN (8,2%)
Kết luận: Kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng là phẫu thuật an toàn và
hiệu quả trong điều trị các trường hợp gãy cũ Monteggia ở người lớn
Từ khóa: gãy Monteggia, kết hợp xương, tái tạo, dây chằng vòng
TĨM TẮT
Trang 2described as wellas the bone lesionsfeatures before operation Operative technics and post-operative surgical results assessement which based on Anderson scale were also described.
Results: From 1994 to 2008, 98 patients with old Monteggia fractures comprising 48 males and 50 females in
age-range from 16-50 years old were operated on by plate-and-screw and annular ligament reconstruction The most frequent causes of trauma were noted as traffic accidents (57,1%) followed by civil accidents or direct strike (31,7%) According to the classification of Bado, there were 54 type I (55,1%), 33 type II (33,7%), type III and
IV were less frequent (9,2% and 2,0% respectively) Loss of articular function was seen in almost patients before operation Early surgical results: Wound infection in 3 patients (3,1%), provisionally paralysis of radial nerve
in 12 patients (12,2%) but all self recovered after 3 months Long-term follwow-up overall results was classified according to the Anderson scale: Excellent (76,5%), good (15,3%) and fair (8,2%) There was no poor result Thr duration of follow-up was from 1 year up to 12 years.
Conclusion:The procedure of Plate-and-screw fixation with annular ligament reconstruction is a safe and effective
operation which should be choosen for the chronic Monteggia or the fresh one with unstable radial head after initial surgical treatment.
Key words: Monteggia fracture, fixation, recontruction, annular ligament
Đặt vấn Đề
Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương phối
hợp, đó là: Gãy xương, trật khớp, rách màng liên xương,
tổn thương dây chằng, bao khớp Điều trị không đúng,
không sửa hết tổn thương sẽ làm giảm một phần hay mất
hoàn toàn chức năng gập duỗi khuỷu Điều trị loại gãy này
bằng phẫu thuật thường cho kết quả tốt, chỉ cần mổ kết
hợp xương trụ và nắn kín chỏm quay là được Một số bênh
nhân bị gãy Monteggia từ một tháng trở lên chưa được điều
trị hay điều trị thất bại đều không thể nắn kín được chỏm
xương quay Trước năm 1994 chúng tôi thường cắt bỏ
chỏm xương quay, kết hợp xương trụ để điều trị loại gãy cũ
này Kết quả ban đầu thường tốt Bệnh nhân phục hồi được
sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu Nhưng về sau có các
biến chứng xảy ra, các bệnh nhân tái khám đều than đau
ở khuỷu, làm việc chóng mỏi, sức làm việc của cánh tay,
khuỷu tay yếu, lỏng khuỷu, khuỷu có cử động lắc ngang
biên độ lớn nhỏ tùy người Đặc biệt có 3 trường hợp giảm
biên độ sấp ngửa cẳng tay, chụp Xquang thấy xương quay
bị kéo lên làm trật khớp quay trụ dưới Qua thăm khám
cộng với tham khảo các tư liệu thì các biến chứng này đều
là nguyên nhân của việc cắt bỏ chỏm quay Để khắc phục
các biến chứng do mất chỏm xương quay, chúng tôi cố
gắng nắn giữ chỏm xương, tái tạo dây chằng vòng và kết
hợp xương trụ vững chắc bằng nẹp ốc trong các trường hợp
gãy cũ Monteggia ở người lớn
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng trong điều trị gãy cũ Monteggia
ở người lớn tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 - 2008
ĐỐI tƯỢnG vÀ PHƯƠnG PHÁP nGHIÊn CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 98 bệnh nhân bị gãy cũ Monteggia từ 16 tuổi trở lên, đến điều trị tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình - TP HCM từ năm 1994 - 2008
Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của nhóm BN nghiên cứu, các nguyên nhân gây tai nạn, các biện pháp điều trị lần đầu đã sử dụng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít và tái tạo dây chằng vòng Đánh giá tổn thương theo phân loại của Bado và chức năng gấp duỗi khuỷu dựa vào độ mở của góc khớp Đánh giá kết quả chung cuộc sau mổ dựa vào thang điểm của Anderson (với các tiêu chí là lành xương, gập duỗi, sấp ngửa cẳng tay, sức mạnh của cẳng tay)
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012
Bảng1: Thang điểm của Anderson (đánh giá tốt từ 1 năm trở lên)
Rất tốt Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu <100Mất sấp ngửa cẳng tay <25%
Tốt Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu <200Mất sấp ngửa cẳng tay <50%
Không tốt Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu >200Mất sấp ngửa cẳng tay >50%
Thất bại Can xấu, không liền xương hay viêm xương mạn không thể giải quyết được
Phương pháp phẫu thuật
Phịng mổ tiêu chuẩn chấn thương chỉnh hình
Chuẩn bị dụng cụ: Dụng cụ kết hợp xương nẹp nén
ép 6, 7, 8, 9 lỗ, vít thân xương 3.5mm; khoan hơi, pin,
điện, khoan tay tùy từng cơ sở; mũi khoan 2,5mm
hay 2,7mm; taro 3,5mm; bộ trợ cụ kết hợp xương:
Davier, Lervier …Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm
ngửa, khuỷu tay kê cao khoảng 20cm so với bàn mổ
Garo hơi với áp lực đo bằng mmHg
Đường mổ: đường mổ Boyd: rạch da bắt đầu từ
trên khuỷu 2,5cm đi xuống bờ ngồi cơ ba đầu, đến
ngang mỏm khuỷu mở ra phía ngồi hướng xuống
dưới, vào trong dọc theo bờ trụ qua ổ gãy từ 2-3cm
Tách cơ khuỷu ra ngồi, cắt một phần cơ khuỷu phía
trên, bộc lộ chỏm xương quay vén hẳn cơ khuỷu
ra ngồi Bĩc tồn bộ cơ ngửa ra khỏi ¼ trên trong
xương trụ và lật về phía quay cả khối cơ gần đĩ
Động tác này bộc lộ rõ ràng mặt ngồi xương trụ và
¼ trên xương quay Đây là đường mổ vừa bộc lộ ổ
gãy xương trụ vừa bộc lộ chỏm quay một cách rõ
ràng nhất mà tương đối đơn giản
Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Khi ổ gãy xương
trụ và ¼ trên xương quay được bộc lộ rõ thì việc đầu
tiên là lấy hết bao khớp dây chằng chèn vào ổ khớp
cản trở việc nắn trở lại của chỏm quay đối với gãy
mới Các trường hợp gãy cũ thì việc lấy can xơ dính
để giải phĩng ổ gãy xương trụ là đầu tiên, sau mới
đến lấy bỏ mơ xơ dây chằng chiếm chỗ của chỏm
quay ở dưới lồi cầu ngồi và mặt khớp diện quay của
xương trụ Làm xong các việc này thì chỏm quay
được nắn dễ dàng
Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vịng: Cơ
được chọn là cơ duỗi chung các ngĩn đã được bộc lộ
sẵn do đường mổ dọc bờ trụ Lấy đoạn cân dài 11 - 12cm, rộng 1,7 - 2cm bĩc từ dưới lên trên và dừng lại ngang mức cổ xương quay luồn dải cân dưới màng xương trụ Đây chính là cuống của đoạn cân ta dùng làm dây chằng vịng Đầu xa của đoạn cân được luồn qua cổ xương quay từ sau ra trước rồi vịng lại ơm lấy
cổ xương quay Luồn xong kẹp tạm thời chờ kết hợp xương trụ
Kết hợp xương trụ: Khi kết hợp xương trụ trong gãy Monteggia điều quan trọng nhất là phải phục hồi được chiều dài xương trụ Muốn vậy tư thế kê tay của bệnh nhân lúc này là để chỏm quay đã nắn kê trên lồi cầu ngồi xương cánh tay, như thế xương trụ
sẽ lộ rõ sự ngắn xương nếu cĩ, phục hồi bằng ghép xương để chiều dài xương trụ phù hợp với chiều dài xương quay Kết hợp xương trụ bằng nẹp nén ép từ
6 đến 8 lỗ, cĩ khi 10 lỗ do phải lấy đoạn xương ghép dài Xương ghép là xương xốp tự thân lấy từ mào chậu lên
Khâu dây chằng vịng: Sau khi kết hợp xương trụ dây chằng sẽ được khâu lại bằng chỉ khơng tan,
ở tư thế sấp cẳng tay tối đa Sau đĩ sấp ngửa cẳng tay thụ động để xem sự xoay của chỏm và độ vững của dây chằng
Tập vật lý trị liệu: Sau mổ bệnh nhân được nẹp bột cánh bàn tay, tập gồng cơ ngay ngày thứ 2 sau
mổ Một tuần tháo nẹp bột, tập gấp duỗi khuỷu Bốn tuần tập sấp ngửa cẳng tay
Kết qUả nGHIÊn CỨU:
Một số đặc điểm chung của nhĩm BN nghiên cứu:
Trang 4Đặc điểm n %
Giới:
Nam
Nữ
48 50
48,0 51,0
Tuổi:
16 – 20
21 – 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60õ
14 33 31 16 4
14,3 33,7 31,6 16,3 4,1
Nguyên nhân tai nạn:
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Bị đánh trực tiếp
Tai nạn thể thao
56 5 17 14 6
57,1 5,1 17,4 14,3 6,1
Điều trị trước mổ:
Điều trị PT thất bại*
ĐT bảo tồn (bó bột)
ĐT bó thuốc lá dân gian
21 50 27
21,1 51,0 27,6
Đánh giá tổn thương (Bado)
Bado I
Bado II
Bado III
Bado IV
54 33 9 2
55,1 33,7 9,2 2,0
Chức năng khớp trước mổ**
Gấp khuỷu:
>1000 - 1100
>900 - 1000
>800 - 900
>700 - 800
>500 - 700
Duỗi khuỷu:
00 - 100
110 - 200
210 - 300
310 - 400
13 39 23 15 8 26 52 17 3
13,3 39,8 23,4 15,3 8,2 26,5 53,1 17,3 3,1
Thời gian tai nạn đến lúc mổ:
1 – 3 tháng
>3 – 6 tháng
>1 năm
73 20 5
74,4 20,5 5,1
*Đóng đinh nội tủy xương trụ: 15 BN, Nẹp ốc kết hợp xương: 6 BN
**Mất sấp ngửa cẳng tay từ 50% đến hoàn toàn trên tất cả các BN
Trang 5TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012
Kết quả sớm sau mổ:
Nhiễm trùng sau mổ 3 trường hợp với tỉ lệ: 3,1%
Các trường hợp này chỉ nhiễm trùng vết mổ chưa bị
nhiễm vào nẹp ốc và xương nên không ảnh hưởng
đến kết quả
12 trường hợp bị liệt thần kinh quay đều tự phục
hồi sau ba tháng
Kết quả xa sau mổ:
Qua theo dõi từ 1 năm đến 12 năm trên 98 bệnh
nhân dựa vào thang điểm này chúng tôi có kết quả:
Rất tốt : 75 trường hợp đạt 76,5%;
Tốt : 15 trường hợp đạt 15,3%
Khá : 8 trường hợp đạt 8,2%
Thất bại : không
BÀn lUận
Về đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu:
Bệnh nhân nam 48/98, nữ 50/98 Nguyên nhân
gây tai nạn nhiều nhất là tai nạn giao thông, kế đến
là đánh trực tiếp Tuổi lớn nhất là 60, nhỏ nhất là 16
tuổi Các điều này cho ta thấy đặc điểm của loại gãy
này là các bệnh nhân còn trong độ tuổi lao động sử
dụng sức lực mạnh Tai nạn giao thông vẫn là chủ
yếu và do xe gắn máy hai bánh gây ra đây cũng là đặc
thù của Việt Nam trong vấn nạn giao thông
Điều trị ban đầu với gãy cũ có 27 người bó thuốc
dân gian là điều cần lưu ý về thực trạng kiến thức y
học còn thấp trong cộng đồng dân cư Việt Nam nhất
là ở nông thôn, vùng sâu vùng xa Vấn để này được
nêu ra để kêu gọi sự quan tâm đúng mức về y học, tổ
chức mạng lưới y tế của y học Việt Nam 50/98 người
điều trị bằng bó bột ban đầu thất bại đã cho thấy điều
trị bảo tồn trong loại gãy phức tạp này thường cho kết
quả không cao, hoặc chẩn đoán sót tổn thương trật
chỏm quay 21 bệnh nhân được mổ kết hợp xương và
nắn kín chỏm quay thất bại Có 15 trường hợp đóng
đinh nội tủy, 6 trường hợp kết hợp xương bằng nẹp
ốc trong đó có một trường hợp chỉ dùng nẹp với 3
con ốc cố định, 5 trường hợp khác là nẹp ốc tự chế
không đủ tiêu chuẩn Đây là các trường hợp kết hợp
xương không vững dẫn đến trật lại chỏm quay Điều
đó nói lên tầm quan trọng của sự kết hợp xương vững
chắc sẽ làm vững cho chỏm quay sau khi nắn
Liệt thần kinh có 8 trường hợp trong đó 6 là thuộc
hợp Điều này cũng phù hợp với các nhận xét của nhiều tác giả là liệt thần kinh quay thường xảy ra với phân loại Bado II vì chỏm quay trật ra sau sẽ kéo theo thần kinh quay ra theo dễ gây liệt
98 bệnh nhân gãy cũ Monteggia từ 1 tháng trở lên đáp ứng được điều kiện là chỏm xương quay chưa bị biến dạng Điều kiện chỏm xương quay chưa bị biến dạng là rất quan trọng để cuộc mổ thành công, bởi
vì đài quay của chỏm quay luôn nằm tiếp giáp với chỏm con xương cánh tay và quay quanh nó khi cẳng tay sấp ngửa Nếu chỏm quay biến dạng hay gập góc
ở cổ xương quay thì mặt tiếp xúc giữa đài quay và chỏm con trở thành khấp khểnh không ăn khớp dẫn đến cản trở sự xoay của xương quay
Một số vấn đề về kỹ thuật:
Tư thế bệnh nhân khi mổ và đường mổ: Đường
mổ Boyd là đường mổ giúp ta dễ dàng bộc lộ chỏm quay và xương trụ trên một đường mổ Đường mổ này đi qua vùng không có thần kinh, mạch máu lớn nên dễ bộc lộ Tư thế nằm ngửa của bệnh nhân là
tư thế tốt nhất để phẫu thuật viên lấy mốc phục hồi xương trụ khi đã nắn xong chỏm quay, đài quay được
kê lên chỏm con lúc này xương trụ sẽ kéo dài tương ứng khi mà ổ gãy xương đã được giải phóng Đây chính là chiều dài chính xác nhất của xương trụ mà ta cần phục hồi
Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Giải phóng ổ
gãy xương trụ, lấy hết xơ dính ở vị trí cũ của chỏm quay Làm xong 2 động tác này thì việc nắn chỏm quay trở nên dễ dàng Nếu xương trụ can lệch hay gập góc mà chưa giải quyết được thì đây sẽ là nơi cản trở sự trở lại của chỏm quay mặc dù xơ dính chèn dưới lồi cầu ngoài đã được lấy bỏ Vì thế muốn nắn được chỏm xương quay thì 2 động tác nêu trên phải được làm tốt
Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng: Cân cơ
được chọn để tái tạo dây chằng vòng là cân cơ duỗi chung các ngón Cơ này lớn đầu trên bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài, cân cơ này hòa vào màng xương trụ
ở đoạn 1/4 trên Đây là chỗ ta chừa lại không cắt hẳn
ra để làm cuống cho dây chằng vòng mới được tái tạo
có cuống dày sẽ vững chắc hơn, dễ cố định hơn không cần phải đục lỗ qua xương trụ như dây rời
Kết hợp xương trụ: Để phục hồi đúng chiều dài
giải phẫu của xương trụ thì trong quá trình kết hợp xương đài quay phải luôn nằm trên chỏm con xương cánh tay Có nhiều phương pháp kết hợp xương trụ
Trang 6đảm bảo vững chắc cho xương trụ Trong nghiên cứu này
tất cả các trường hợp kết hợp xương trụ đều dùng nẹp nén
ép ít nhất là 6 lỗ vít hay 7, 8, 9 lỗ tùy theo tình trạng thiếu
xương phải ghép Kết hợp xương bằng nẹp sẽ đảm bảo
vững chắc cho xương trụ dễ lành, dễ đặt mảnh ghép xương
nếu xương thiếu Sự vững chắc cũng giúp cho chỏm xương
quay khó bị trật trở lại, giúp bệnh nhân tập gồng cứng gập
duỗi, sấp ngửa sớm Phương pháp kết hợp xương nẹp ốc
quyết định rất nhiều cho thành công của phẫu thuật này
Trong tư liệu có 21 bệnh nhân mổ kết hợp xương thất bại
trong đó có 15 trường hợp đóng đinh nội tủy để kết hợp
xương, 5 trường hợp sử dụng nẹp tự chế không đúng quy
cách, 1 trường hợp đặt nẹp cố định xương chỉ có 3 con
ốc Đây là một minh chứng cho sự mất vững của kết hợp
xương bằng đinh nội tủy và không đúng quy cách, không
đúng kỹ thuật
Ghép xương: Có 46 bệnh nhân gãy cũ Monteggia phải
ghép xương do thiếu xương, khớp giả xương trụ phải cắt
ngắn hai đầu xương Xương ghép lấy từ mào chậu Ngoại
trừ một trường hợp mảnh ghép được lấy từ mặt trước
xương chày Trương hợp này gãy cũ 3 năm, xương bị
thiếu gần 4cm nên phải dùng kỹ thuật Grffe-Vissee để
ghép bổ xung đối diện với nẹp nén ép bên kia mặt xương
Các mảnh ghép dài được đặt theo chiều dọc của khung
xương nên tránh được sự thuận lợi cho dính 2 xương như
y văn mô tả
Vì sao phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp ốc và tái
tạo dây chằng vòng được áp dụng cho gãy Monteggia
Như phần đầu đã nói, gãy Monteggia là loại gãy phức tạp
có nhiều thương tổn phối hợp: Gãy xương, trật khớp, tổn
thương dây chằng, rách màng liên xương Điều trị loại gãy
này phải phục hồi hết các tổn thương của nó mới đem lại
chức năng làm việc bình thường cho người bệnh Sự liên
quan giữa các thương tổn này gây nên sự mất vững rất
lớn của khuỷu tay Nếu chỏm xương quay được nắn mà
xương trụ không lành, tay cũng còn đau và yếu không thể
làm việc được Ngược lại xương trụ lành mà chỏm quay
còn trật thì sấp ngửa sẽ không còn, chỏm quay nắn tốt mà
xương trụ không vững làm gập góc ổ gãy thì chỏm quay
sẽ trật trở lại vì chiều dài 2 xương cẳng tay là cân đối với
nhau giới hạn nhau ở khớp quay trụ trên và quay trụ dưới
Vì vậy nắn chỏm quay tốt, kết hợp xương trụ vững chắc
sẽ tác động trở lại là làm vững cho chỏm quay, tái tạo dây
chằng lúc này là phục hồi được giải phẫu cho phức hợp
dây chằng bên ngoài của khuỷu lại giữ cho chỏm quay
luôn tiếp xúc với xương trụ, làm vững chỏm quay Chỏm
quay vững lại tác động lại làm vững xương trụ Vì vậy
thì việc tái tạo dây chằng vòng là cần thiết để làm vững thêm cho chỏm xương quay Trong gãy cũ Monteggia thì chỏm quay bị trật ra từ một tháng trở lên Sự trật này kèm theo xương trụ di lệch, can xương gập góc cho phù hợp với xương quay Vị trí cũ của chỏm quay đã mọc đầy xơ, bao khớp dây chằng nắn chỏm xương không thể được, thêm vào đó sự gập góc của xương trụ cũng cản trở sự trở lại của chỏm quay Với những lý do đó mà trước kia việc cắt
bỏ chỏm xương quay để nắn và kết hợp xương trụ trong gãy cũ Monteggia với mục đích lành xương và phục hồi sấp ngửa cẳng tay là sự chọn lựa của nhiều tác giả Nhưng việc cắt chỏm quay đã gây ra nhiều biến chứng về lâu dài như đau khuỷu, vẹo khuỷu, giảm sức làm việc của cánh tay và đặc biệt là mất vững khuỷu Phương pháp mổ cắt bỏ chỏm xương quay trong gãy cũ Monteggia có lẽ xuất phát
từ một nghiên cứu của nhóm Campbell’s Clime hồi cứu
159 trường hợp gãy Monteggia từ 1940 đến 1969 trong
đó có 55 ca gãy cũ được điều trị đã cho kết quả không tốt, cuối cùng phải khắc phục bằng cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp lại xương trụ Có lẽ trong những thập niên này kỹ thuật và dụng cụ kết hợp xương chưa được như hiện nay nên kết quả điều trị xấu như thế Có lẽ cũng vì vậy mà việc cắt bỏ chỏm xương quay để điều trị gãy cũ Monteggia đã trở thành kinh điển được đăng ở các y văn chỉnh hình nổi tiếng như Rockgood, Campbell cho đến tận hôm nay Câu hỏi tại sao các tác giả ở những nước tiên tiến không thay đổi cách điều trị, giả sử thay đổi như cách điều trị ở nghiên cứu này Câu trả lời cũng chỉ là có lẽ ở nước người ta đã điều trị gãy mới Monteggia tốt ngay từ đầu nên không còn gãy cũ để có cơ hội cải tiến điều trị như luận án này đã trình bày
Ở bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, qua tái khám các bệnh nhân bị cắt chỏm quay, chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân đều phục hồi tốt cử động sấp ngửa cẳng bàn tay nhưng có sự yếu đi của cánh tay so với bên kia, có thêm cử động lắc ngang của khuỷu, đau là biểu hiện khó chịu nhất, đau âm ỉ không rõ điểm đau Có một trường hợp liệt thần kinh trụ do khuỷu vẹo ngoài phải mổ chuyển thần kinh trụ
ra trước và đặc biệt có 3 bệnh nhân bị trật khớp quay trụ dưới làm giảm và mất sấp ngửa về sau, 3 trường hợp này
có lẽ vì xương quay bị kéo lên trên khi mất chỏm trong động tác gấp khuỷu lâu ngày gây trật khớp quay trụ dưới Trong phẫu thuật gắn chỏm quay nhân tạo BEMOR-REY cũng đề cập đến các lý do phải thay chỏm xương quay là
do các biến chứng: Đau, vẹo, mất vững khuỷu, mọc can trong khớp, mất sấp ngửa cẳng tay
Như phần trị liệu đã trình bày, các bệnh nhân gãy
Trang 7TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012
Monteggia đều ở tuổi lao động, việc giữ lại được
chỏm quay, nắn lại chỏm quay, tái tạo dây chằng
vòng và kết hợp xương trụ vừa phục hồi được chức
năng lại tránh được các biến chứng do cắt chỏm quay
gây nên thì phẫu thuật này được lựa chọn là một sự
tất yếu
Kết quả với 76,5% rất tốt, 15,3% tốt và 8,2%
khá, không có trường hợp nào thất bại lại một lần nữa
khẳng định tính ưu việt của điều trị gãy Monteggia
bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo
dây chằng vòng Kết quả đánh giá dựa vào sự lành
xương, phục hồi chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa
cẳng bàn tay của bệnh nhân Đây chính là tiêu chuẩn
và mục đích của phương pháp điều trị nhằm đưa
người bệnh trở lại cuộc sống lao động bình thường
như trong thang điểm của Anderson đã đặt ra
Kết lUận
Với 98 bệnh nhân gãy cũ Montegia được điều
trị bằng kết hợp xương nẹp ốc vững chắc, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng, thời gian theo dõi lâu nhất là 12 năm, ngắn nhất là 1 năm đã cho kết quả 76,5% rất tốt, 15,3% tốt, 8,2% khá, không có trường hợp nào thất bại Phẫu thuật đã phục hồi được cấu trúc giải phẫu học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay lại phục hồi tốt chức năng sấp ngửa cẳng tay, gập duỗi khuỷu tránh được các biến chứng của cắt bỏ chỏm quay đã cho phép chúng tôi chọn lựa để điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn Phẫu thuật này
đã được áp dụng và chỉ định tuyệt đối tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 đến nay Cũng từ các trường hợp gãy cũ Monteggia, chúng tôi nhận thấy rằng, ngoài vấn đề điều trị bảo tồn với loại gãy này có tỉ lệ thất bại tương đối lớn thì việc bỏ sót tổn thương trật khớp quay trụ trên cũng không phải là hiếm gặp Chúng tôi đề nghị, đối với tổn thương gãy hai xương cẳng tay bao giờ cũng phải chụp thêm khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót tổn thương
Tài liệu tham khảo
1 Bùi Văn Đức (8/1983), “Gãy trật Monteggia -
Gãy xương chi trên”, Tài liệu CTCH, tr 76-77
2 Ngô Bảo Khang (1989), “Gãy Monteggia”,
Bài giảng bệnh học ngoại khoa Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tập
V, tr 135-138
3 Lương Đình Lâm (1997), “Gãy trật Monteggia”,
Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và
phục hồi chức năng Trường Đại học Y dược TP
Hồ Chí Minh, tr 90-91
4 L Boehler (1985, dịch giả: Nguyễn Quang
Long), “Điều trị phẫu thuật gãy trật mới kiểu
Monteggia & Điều trị phẫu thuật gãy cũ xương
trụ có trật chỏm quay (gãy kiểu Monteggia)”, Kỹ
thuật điều trị gãy xương, Nhà xuất bản Y học, tr
246-248
5 Nguyễn Quang Long (1987), “Dây chằng vùng
cổ tay”, Tổng quan và chuyên khảo Y – Dược,
(30), tr 3
6 Nguyễn Văn Quang (1987), “Phẫu thuật
kết hợp xương bên trong”, Nguyên tắc chấn
thương chỉnh hình, NXB Hội Y Dược học TP
7 Nguyễn Quang Quyền (1996), “Các xương
của cẳng tay”, Atlas Giải phẫu người, NXB Y học, 441
8 Nguyễn Quang Quyền (1988), “Xương khớp
chi trên”, Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Tập I, 27-31
9 Nguyễn Văn Thái và cộng sự (1994 - 1995),
“Tái tạo dây chằng vòng trong điều trị gãy Monteggia cũ”, Công trình nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr 272-275
10 R.A Abrams (1993), “Treatment of
posttraumatic radioulnar synostosis with excision and low-dose radiation”, J Hand Surg [Am] Jul; 18(4), pp 703-7
11 L.D Anderson - Frederick N Meyer (1991),
“Monteggia’s fracture”, Fracture in Adults Vol I,
pp 806-824
12 J.L Bado (1967), “The Monteggia lesion”,
Clinical Orthopaedics and Related Research, (50) Jan-Feb, pp 71-86
Trang 8the elbow in children”, J Pediatr Orthop,14(2),
pp 193-9
14 De Boeck (1997), “Radial neck osteolysis after
annular ligament reconstruction A case report”,
Clin Orthop, (342), pp 94-8
15 H Boyd - Joseph C Boals (1969), “The
Monteggia lesion - A review of 159 cases”,
Clinical Orthopaedics and Related Research,
(66), pp 94-100
16 Breit (1983), “Post-traumatic ratio-ulnar
synostosis”, Clinical Orthopaedics and Related
Research, (174), pp 149-152
17 H.E Bruce - J Paul Harvey - John C Wilson
(1974), “Monteggia Fractures”, The Journal of
Bone and Joint Surgery, Vol 56-A, (8), pp
1563-1576
18 A.H Crenshaw (1992), “Fractures of proximal
third of ulna with dislocation of radial head”,
Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol II, pp
1032-1035
19 A.H Crenshaw (1998), “Fractures of proximal
third of ulna with dislocation of radial head”,
Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol III,
pp 2335
20 Deluca (1988), “Refracture of bones of the
forearm after the removal of Compression
plates”, The Journal of Bone and Joint Surgery,
70-A, pp 1372-1376
21 S D’souza (1993), “Management of radial neck
fractures in children : a retrospective analysis of
one hundred patients”, J Pediatr Orthop, 13(2),
pp 232-8
22 W.D Engber - James S Keene (1993),
“Anterior interosseous nerve palsy associated
with a Monteggia fracture - A case report”,
Clinical Orthopaedics and Related Research,
(174), pp 133-137
in the treatment of fractures of both bones of the forearm”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol XXVII, (3), pp 373-379
24 M.E.M Evans (1951), “Fracture of the radius
and ulna”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 33-B, (4), pp 548-561
25 M.E.M Evans (1949), “Pronation injuries of
the forearm with special reference to anterior Monteggia fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 31-B, pp 579
26 C.W Geel (1992), “Radial head fractures
and their effect on the distal radiolnar joint A rationale for treatment”, Clin Orthop, (275), pp 79-84
27 W.K Gibson - Roger W Timperlake (1992),
“Operative treatment of a Type IV Monteggia Fracture - Dislocation in a Child”, The Journal
of Bone and Joint Surgery, Vol 74-B, (5), pp 780-781
28 Herzberg (1995), “Galeazzia and Essex -
Lopresti fractures”, Fracture of the distal radius,
pp 264-266
29 J.F Kellam - Jesse B Jupiter (1992),
“Monteggia lesion”, Skeletal trauma, pp 1117-1124
30 J Klekamp (1997), “Osteochondritis dissecans
as a cause of developmental dislocation of the radial head”, Clin Orthop, (338), pp 36-41
31 R.L Lichter - Torsten Jacobsen (1975),
“Tardy palsy of the posterior interosseous nerve with a Monteggia fracture”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 57-A, (1), pp 124-125
32 D Mehta (1993), “Missed Monteggia Fracture”,
The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 75-B, (2), pp 337