Bài viết trình bày đánh giá việc ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình che phủ các tổn khuyết phức tạp ở chi dưới giúp các bác sĩ có thêm vật liệu tạo hình phù hợp nhất và linh hoạt, giảm thiểu số lần mổ và phục hồi sớm chức năng vùng chi của bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo!
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
vạt ĐÙi trưỚc ngồi trong tạo hình che phỦ các KhuyẾt hổng phần mỀm Ở chi dưỚi: nhận XÉt Qua 4 trường hợp lâm sàng
Le Hong Phuc,
Tran Thiet Son,
Le Nghi Thanh Nhan
a case study report: anterolateral thigh flap in loWer limbs reconstruction
AbstrAct
Anterolateral thigh (ALT) flap has been introduced and used widely in plastic surgery in recent decades owing to its pedicle are long, constanly, relativly big diameter; especialy with the versatility in type of flap in using and the donor site minimal morbidity.
From August- 2014, at the Hue Medical University Hospital four cases with complex soft tissue defect in lower limb has been anatomical reconstructed and covered with ALT flap One distal based pedicle ALT flap for popliteal area coverage, one ALT as propeller flap for articular capsule and anterior surface of knee reconstructed Two composite ALT flaps(ALT-TFL combined) for tendon reconstruction and surface coverage of the distal third of the shin with short-term results are excellent.
Lê Hồng Phúc 1 ,
Trần Thiết Sơn 2 ,
Lê Nghi Thành Nhân 1
1.ĐHYD Huế
2 BV Xanhpơn Hà Nội
Email: lenhan_68
@yahoo.com.vn
Ngày nhận: 05 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 22 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014
Vạt đùi trước ngoài là một trong những vạt mạch xuyên được nghiên cứu và sử dụng rộng rải nhất trong những thập niên gần đây trong lĩnh vực tạo hình Với đặc điểm cuống mạch dài, khá hằng định, đường kính cuống mạch tương đối lớn và dạng sử dụng của vạt củng rất phong phú linh hoạt; hơn nửa ít để lại di chứng nơi cho vạt do đó vạt Đùi trước ngoài ngày càng được mở rộng chỉ định trong tạo hình ở các vùng khác nhau của cơ thể từ đầu mặt cổ, thân mình cho đến chi thể
Từ tháng 8 năm 2014, Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế chúng tôi đã sử dụng 4 vạt đùi trước ngoài dưới các dạng khác nhau(cuống liền ngoại vi, dạng phức hợp tự do) để tạo hình che phủ cho các tổn khuyết phần mềm phức tạp ở khoeo và cẳng chân bước đầu cho kết quả tốt cả về chức năng và thẩm mỹ Việc ứng dụng thành công vạt đùi trước ngoài trong tạo hình che phủ các tổn khuyết phức tạp ở chi dưới giúp chúng tôi có thêm vật liệu tạo hình rất phù hợp và linh hoạt; đặc biệt việc sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng phức hợp tự do thành công giúp chúng tôi ứng dụng tốt trong các phẫu thuật tạo hình một thì, giúp giảm thiểu số lần mổ và phục hồi sớm chức năng vùng chi của bệnh nhân Đây củng là xu hướng hiện nay trong phẫu thuật tạo hình nói chung
TĨM TẮT
Trang 2khối lượng tổ chức lớn lại it di chứng nơi cho vạt Do tính
chất sử dụng linh hoạt của vạt, nên ngày càng được mở
rộng chỉ định trong tạo hình khắp các vùng của cơ thể với
chức năng che phủ, độn hoặc dựng hình tái tạo những cơ
quan phức tạp với nhiều hình thức sử dụng linh hoạt khác
nhau: vạt có thể sử dụng dưới dạng tại chổ dưới dạng bán
đảo hoặc đảo(chong chóng), hoặc có thể sử dụng dưới
dạng tại chổ có cuống nuôi ngoại vi(dựa vào vòng nối với
động mạch gối trên ngoài) hoặc trung tâm(nhánh xuống
của động mạch mũ đùi ngoài) Ngoài ra, một hình thức
sử dụng phổ biến và nhiều ứng dụng nhất hiện nay là sử
dụng vạt dưới dạng tự do kinh điển hoặc dưới dạng làm
mỏng, dạng chùm hay phức hợp Đặc biệt, vạt có nhiều
ưu điểm trong phẫu thuật tái tạo một thì đối với các tổn
khuyết phức tạp; điều này giúp giảm số lần phẫu thuật,
phục hồi sớm giải phẫu và chức năng các cơ quan
khuyết hổng phần mềm rộng phức tạp, lộ gân vùng khoeo
do bị bỏng Bô xe sau tai nạn giao thông Trước đó, hơn 3 tuần Bệnh nhân bị tai nạ giao thông sau tai nạn Bệnh nhân
bị Chấn Thương sọ não kèm theo Bỏng độ IV diện tích 1,5% ở Vùng khoeo Bn được điều trị ổn định về Thần kinh, được cắt lọc làm sạch thương tổn vùng khoeo và hút áp lực âm để kích thích mọc tổ chức hạt, tuy nhiên sau hơn 3 tuần điều trị tổn khuyết vùng khoeo vẫn rộng, khuyết hổng vùng khoeo lộ gân cần che phủ sớn để phục hồi chức năng vùng gối sớm, tránh cứng khớp Bệnh nhân được tạo hình che phủ tổn khuyết bằng Vạt Đùi Trước Ngoài da mở cuống ngoại vi kích thước 18x10cm Vạt sống tốt sau mổ, Bệnh nhân xuất viện sau 6 ngày, vùng tổn khuyết được che phủ tốt, vạt có tính thẩm mỹ cao và tạo diều kiện để tập phục hồi chức năng vùng khớp sớm
Hình1.1: Khuyết hổng lộ gân vùng khoeo, siêu âm tìm mạch xuyên và thiết kế vạt
Hình1.2: Phẫu tích vạt và mạch xuyên kẹp tạm thời cuống trung tâm để kiểm tra tưới máu vạt và
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
Hình 1.3: Hình ảnh tái khám sau 1 tháng (vùng cho và nhận kết quả tốt).
Hình 2.1: Hình ảnh khối Dị dạng mạch trước mổ
Hình 2.2: Hình ảnh mạch xuyên được thiết kế và vạt được giải phóng các bờ dạng chong chóng không
cân đối đưa đến che phủ vùng gối
Bệnh án lâm sàng 2:
Võ Đại L, 24 tuổi, đã mổ khối dị dạng mạch máu
vùng đùi cách 6 năm, sau đó tái phát vào viện khám
lâm sàng có hai vết mổ ở vùng mặt trước dọc giữa
bánh chè 10cm, cạnh trong gối 7 cm, vùng da mặt
trước gối dãn mỏng, khối ấn xẹp tăng lại kích thước
sau ấn, Siêu âm, chụp mạch cho thấy khối dị dạng
Tĩnh mạch ở 1/3 dưới đùi, mặt trong gối và 1/3 trên
cẳng chân Bệnh nhân được lập kế hoạch mổ cắt khối
dị dạng, vùng da, bao khớp, phần mềm bị bệnh lý
và che phủ tái tạo bằng Vạt đùi trước ngoài chong chóng không cân đối kích thước 8x25cm Sau mổ 3 ngày vạt bị xung huyết ¼ đầu gần hư thượng bì; tuy nhiên vẫn đảm bảo được yêu cầu tái tạo bao khớp che phủ mặt trước gối và 1/3 dưới đùi cho vùng da bệnh
lý đã được cắt bỏ Bệnh nhân xuất viện sau 10 ngày
Trang 4Hình 3.1: Hình ảnh tổn khuyết và hình ảnh Siêu âm xác định mạch xuyên vạt
Hình 3.2: vạt ĐTN phức hợp được phẫu tích ngược dòng bảo tồn cơ rộng ngoài
áp lực âm tự tạo và điều trị theo kháng sinh đồ Sau hai
tuần điều trị vùng loét có lên tổ chức hạt, cấy khuẩn không liền tốt được xuất viện
Trang 5TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
Hình 3.4: vạt sống tốt và vùng cho vạt vết mổ liền tốt sau 7 ngày
Hình 4.1: hình ảnh tổn thương loét, mất bán phần gân gót trước và sau cắt lọc làm GPBL
Bệnh án lâm sàng 4:
Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 52 tuổi, tiền sử bị vết
thương hỏa khí vùng 1/3 giữa-dưới mặt sau cẳng chân
đã 35 năm, không cso tiền sử gì đặc biệt về nội khoa
Trước nhập viện, bệnh nhân đi lại, sinh hoạt bình
thường, cảm giác vận động vùng cẳng bàn chân bình
thường; thỉnh thoảng bệnh nhân thấy ngứa, dị cảm
vùng sẹo mặt sau cẳng chân Cách ngày nhập viện 2,5
tháng bệnh nhân vị loét, nhiểm trùng đã được điều trị
với chăm sóc thay băng tại chổ và dùng kháng sinh
đường uống nhưng không khỏi Vùng loét chảy mũ,
vết loét rộng dần bệnh nhân nhập viện ngày 3 tháng 9
năm 2014 với tình trạng toàn thân ổn định, không có
hội chứng nhiễm trùng, vùng mặt sau cẳng chân sẹo
xấu từ 1/3 giữa đến vùng gót, vùng trung tâm có vết
loát chảy mũ kích thước 5x3cm Sẹo căng, dính vào
tổ chức bên dưới Bệnh nhân được chẩn đoán sẹo do
hỏa khí xấu, dính gân gót loét mãn tính vùng mặt sau
cảng chân Được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản,
cắt lọc-sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý, chụp mạch cẳng chân Kết quả các xét nghiệm không có gì bất thường, giải phẫu bệnh lý kết quả sẹo xơ mãn tính, chụp mạch máu cho thấy mạch máu vùng cảng chân mềm mại không có bất thường Tổn thương sau cắt lọc để lộ gân gót, gân gót xơ dính vào tổ chức xùng quanh, mất bán phần gân gót theo mặt phẳng trước sau kích thước 4x7cm Bệnh nhân được hút áp lực
âm cải tiến hai liệu trình để làm sạch và lên kế hoạch
mổ sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp, vạt đùi trước ngoài dạng da mở làm mỏng sơ cấp(9x12cm) kết hợp với cân căng đùi(9x6cm) có cùng cuống mạch nuôi dạng chùm để tạo hình gân gót và che phủ
bề mặt Kết quả sau mổ vùng cho đóng trực tiếp dễ dàng, cơ và thần kinh vùng đùi được bảo tồn, vùng nhận gân gót được tái tạo để tăng sức mạnh và chống dính, bề mặt được che phủ với vạt đùi trước ngoài
có làm mỏng sơ cấp đảm bảo khẩ năng che phủ, sức sống tốt và không thừa tổ chức
Trang 6Hình 4.3: thiết kế vạt đùi trước ngoại phức hợp
Hình 4.4: gân gót được tạo hình tăng cường và phủ bề mặt
Hình 4.5: kết quả ngay trong mổ và sau mổ 3 ngày
Trang 7TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
iii BÀN LUẬN
Vạt đùi trước ngoài không chỉ được cấp máu
từ mạch xuyên của nhánh xuống ngoài thuộc động
mạch mũ đùi ngoài mà còn được cấp máu bởi các
nhánh từ động mạch gối trên ngoài của vòng mạch
quanh gối nên đã đề xuất việc sử dụng vạt mạch
xuyên đùi trước ngoài dưới dạng vạt cuống mạch
ngoại vi (đầu xa) để che phủ những khuyết tổn từ
1/3 dưới đùi đến 1/3 trên cẳng chân, đặc biệt vùng
quanh khớp gối Nhiều bài báo của các tác giả Đài
loan, Trung quốc, Nhật bản và Hàn quốc đã bước đầu
đề cập đến việc sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống
mạch ngoại vi để che phủ những tổn khuyết do nhiều
nguyên nhân khác nhau vùng 1/3 dưới đùi, gối, 1/3
trên cẳng chân; Năm 2007, Chen CY báo cáo trường
hợp sử dụng vạt ngược dòng để che phủ khuyết vùng
gối sau bỏng và Tác giả Zhao Y cũng sử dụng vạt này
để tạo hình sẹo vùng gối và 1/3 trên cẳng chân Thậm
chí vạt đùi trước ngoài cuống mạch ngoại vi này còn
được di chuyển để đóng khuyết da sau lấy vạt đùi
trước ngoài cuống trung tâm tạo hình các vùng khác
của cơ thể Đối với trường howpj lâm sàng 1 chúng
tôi đã sử dụng cuống ngoại vi với vòng nối của động
mạch gối trên ngoài, trước khi thắt cuống trung tâm
chúng tôi đã kẹp tạm thời để đánh giá khả năng cấp
máu của cuống ngoại vi rất tốt nên chúng tôi không
cần sử dụng thêm miệng nối vi phẫu đối với cuống
gần để tăng súc sống của vạt Và kết quả vạt đạt được
yêu cầu che phủ đối với chùng nhận và thẩm mỹ và
chức nưng tốt đối với vùng cho
Một dạng sử dụng Vạt đùi trước ngoài để che phủ
các khuyết hổng phần mềm vùng đùi, gối và 1/3 trên
cẳng chân là sử dụng dạng vạt da mở, da cân nhánh
xuyên da của nhánh xuống dưới dạng vạt chong
chóng bảo tồn cuống ngoài vi và trung tâm hoặc
trong những trường hợp hoặc cuống ngoài vi hoặc
cuống trung tâm bị thương tổn làm mất nguồn nuôi
do đó không thể hy sinh thêm phần ngoại vi hoặc
phần trung tâm để xoay vạt; với hình thức này thì ta
có thể thiết kế đảo da lệch về phía trung tâm(nếu cần
xoay ra ngoại vi) hoặc lệch ngoại vi(nếu cần xoay về
trung tâm) so với vị trí xuyên da của nhánh xuyên
qua đó vạt có thể tiếp cận vùng tổn khuyết để che phủ
và tái tạo dễ dàng hơn Đối với trường hợp trường
hợp lâm sàng 2, do khối dị dạng mạch máu liên quan
đến hệ thống mạng mạch quanh gối nên trong trường
hợp này chỉ có thể sử dụng dưới dạng chong chóng
chong chóng với thiết kế lệch về trung tâm so với vị trí xuyên da để giúp tăng khoảng cách tiếp cận với vùng ngoài vi ở mặt trước gối, phần cân chúng tôi đã
sử dụng để tái tạo bao khớp Với hình thức này vẫn đảm bảo được khả năng che phủ giúp cho phẫu thuật viên tạo hình có thêm lựa chọn nhất là trong trường hợp không thể áp dụng vi phẫu thuật hoặc có chống chỉ định
Với những tổn khuyết phần mềm cẳng bàn chân, hiện nay các phẫu thuật viên tạo hình cũng rất hay
sử dụng vạt đùi trước ngoài Chỉ định vạt dùng cho vùng này chỉ ít hơn vùng đầu mặt cổ Tổn thương thường do bỏng, do u, đặc biệt là do chấn thương Hơn nữa, do cấu trúc giải phẫu vùng cẳng bàn chân gân và xương nằm ngay dưới da, lại được nuôi dưỡng không tốt, tổn thương rất dễ lộ gân xương, khó lành
và nguy cơ nhiễm trùng cao Vì vậy, luôn cần những vạt che phủ lớn và được cấp máu tốt để trám bịt vào chỗ nhiễm trùng Trong đa số trường hợp, vạt được
sử dụng dưới dạng vạt tự do Đặc biệt tính linh hoạt của vạt được thể hiện trong phẫu thuật tái tạo một thì; đặc biệt các tổn khuyết phức tạp nhiều thành phần thì trong những trường hợp này cần sử dụng những vạt phức hợp để vừa trám phủ bề mặt vừa để tái tạo tổ chức (gân, xương ) Trong lĩnh vực tạo hình vạt đùi trước ngoài phức hợp là một trong những vật liệu hiệu quả để tiến hành phẫu thuật tạo hình một thì nhất là đối với các tổn khuyết phức tạp ở cẳng- bàn chân như: tổn khuyết phần mềm kèm theo mất gân, xương sau chấn thương hay do các nguyên nhân viêm xương, u xương, sau cắt sẹo bỏng, các khối u mô mềm Các bài báo riêng biệt về tình hình sử dụng vạt rước đùi ngoài dạng phức hợp trong trám phủ các tổn khuyết
da kèm theo mất gân, xương ngày càng được phổ biến dần trong phẫu thuật tái tạo một thì
Năm 2000, Lee J.W và cộng sự đã đánh giá kết quả tái tạo gân Achille và che phủ phần mềm cho 3 trường hợp và Jeng Seng-Feng và cộng sự đã báo cáo
2 trường hợp khuyết hổng phần mềm bề mặt kèm theo gân Achille được phẫu thuật tái tạo một thì bằng vạt đù trước ngoài và cân cơ căng đùi kết quả theo dõi sau 9 tháng đến 2 năm đã cho kết quả tốt, thời gian điều trị được rút ngắn và chức năng vùng chi được phục hồi tốt Năm 2012, Wong Chin-Ho và cộng sự
đã báo cáo sử dụng vạt đùi trước ngoài kết hợp vạt đùi trước ngoài để trám phủ tổn khuyết phần mềm lớn kèm theo tổn thương xương sau chấn thương cho
7 trường hợp với kết quả tốt về lâu dài
Trang 81 Trần Đăng Khoa, Trần Thiết Sơn, Phạm Đăng Diệu, Phạm
Thị Việt Dung(2010), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng
dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt nam”, Tạp chí Y
Học TP Hồ Chí Minh, Sô 14, tr 163-173.
2 Ngô Thái Hưng, Nguyễn việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn
Thế Hoàng (2012), “Ứng dụng vạt đùi trươc ngoài tự do trong
điều trị khuyết hổng phần mềm chi thể”, Tạp chí Chấn Thương
Chỉnh Hình Việt Nam, Số Đặc Biệt, tr 272-276
3 Chih-Yuan Chen, Ching-Hua Hsieh, Yur-Ren Kuo,
Seng-Feng Jeng (2007), “An Anterolateral Thigh Perforator Flap
from the Ipsilateral Thigh for Soft Tissue Reconstruction
around the Knee”, Plastic and Reconstructive Surgery, 120
(2), pp 470-473.
4 Chrisovalantis Lakhiani, Michael R Lee, Michel
Saint-Cyr(2012), “Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap:
A Systematic Review”, Plastic and Reconstruction Surgery,
130(6), pp 1254-1268.
5 Fu-Chan Wei, and Samir Mardini(2004), “Free-Style Free
Flaps”, Plast Reconstr Surg, 114, pp 910-916
6 Fu-chan Wei, Vivek Jain, Naci Celik, Hung-chi Chen, David
Chwei-Chin Chuang and Chih-hung Lin(2003), “Have We
Found an Ideal Soft-Tissue Flap? An Experience with 672
Anterolateral Thigh Flaps”, Plastic and Reconstructive Surgery,
109 (7), pp 2219-2226
7 Houtmeyers Philippe et al(2012), “Reconstruction of the
Achille Tendon and overlying Soft Tissue by Free Composite
Anterolateral Thigh Flap with Vascularized Fascia Lata”, Journal
of Reconstr Microsurgery, 28, pp 205-210.
8 J Collins, O Ayeni, A Thoma(2012), “A systematic review of
anterolateral thigh flap donor site morbidity”, Can J Plast Surg, 20(1), pp 17-23.
9 O¨mer O¨ zkan, MD, O Koray Cos¸kunfirat, MD, and H Ege O¨ zgentas(2004), “The Use of Free Anterolateral Thigh Flap for
Reconstructing Soft Tissue Defects of the Lower Extremities”, Annals of Plastic Surgery, 53, pp 455–461
10 Wolff K.D, Hölzle F.(2005), “Anterolateral Thigh/Vastus
Lateralis Flap”, Raising of Microvascular Flaps, pp 41-65
11 Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Mong-Na Lo Huang, Yi-Tien Liu, Yuan-Cheng Chiang, Ming-Chung Yeh, and Fu-Chan Wei(2001), “Free Anterolateral Thigh Flap for
Extremity Reconstruction: Clinical Experience and Functional Assessment of Donor Site”, Plastic and Reconstructive Surgery, 107(7), pp 1766-1779
12 Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Yi-Tien, Liu, Ping-Wen Lai(2002), “Versatility of the Free Anterolateral Thigh
Flap for Reconstruction of Soft-Tissue Defects: Review of 140 Cases”, Annals of Plastic Surgery, 48 (2), pp 161-166
13 Yur-Ren Kuo, Mei-Hui Kuo, Wen-Chieh Chou, Yi-Tien, Liu, Barbara S Lutz, Seng-Feng Jeng(2003), “One-Stage
Reconstruction of Soft Tissue and Achilles Tendon Defects Using a Composite Free Anterolateral Thigh Flap With Vascularized Fascia Lata: Clinical Experience and Functional Assessment”, Annals of Plastic Surgery, 50 (2), pp 149-155.
14 Wong Chin-Ho, Ong Siang Yee, Wei F.C(2012), “The
Anterolatero thigh- Vastus lateralis conjoint flap for complex defects of the lower limb”, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic surgery, 65, pp 235-239
