Bài viết nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật phối hợp giữa chuyên ngành tai mũi học và phẫu thuật tạo hình điều trị các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết lại y văn.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
308
Phản biện khoa học: BSCKII Phạm Đăng Nhật
vi phẫu thuật tạo hình sau cẮt bỏ Khối ung thư Khoang miỆng: nhận XÉt KẾt Quả bưỚc Đầu
Vu Trung Truc,
Tong Xuan Thang,
Bui Mai Anh,
To Tuan Linh,
Nguyen Hong Ha,
Nguyen Dinh Phuc
free flap reconstruction folloWing oral cancer ablation: preliminary results.
AbstrAct
Oral cancer of the buccal mucosa and retromolar trigone is common malignancy of the head and neck region Now a day the treatment of choice in over the world is to completely remove the primary tumor in combination with chemoradiotherapy Free flap transfers play a dominant role in head and neck reconstruction, especially in oral defects coverage The aim of this paper is to evaluate the premilinary results of combined surgeries between ENT doctors and plastic surgeons for reconstruction post tumor resection defects at Viet Duc hospital.
Key words: oral cavity and oro-pharynx cancer, squamous cell carcinoma, microsurgery,
free flap.
Vũ Trung Trực a ,
Tống Xuân Thắng b ,
Bùi Mai Anh a ,
Tơ Tuấn Linh a ,
Nguyễn Hồng Hà a ,
Nguyễn Đình Phúc b
a: Khoa phẫu thuật
Tạo hình – Hàm mặt,
Bệnh viện Việt Đức
b: Bộ mơn Tai mũi họng –
Trường đại học y Hà Nội
Email: drvutrungtruc@
gmail.com
Ngày nhận: 05 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 19 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014
Ung thư vùng miệng và họng miệng là bệnh lý ác tính thường gặp ở vùng đầu mặt cổ Phác đồ điều trị tối ưu được ứng dụng trên thế giới hiện nay là cắt bỏ rộng rãi khối u phối hợp với hoá xạ trị trước hay sau phẫu thuật Vi phẫu thuật tạo hình chuyển các vạt tự do che phủ các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư ngày càng có vai trò quan trọng Báo cáo nhận xét những kết quả bước đầu phẫu thuật phối hợp giữa chuyên ngành tai mũi họng và phẫu thuật tạo hình điều trị các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết lại y văn
Từ khoá: ung thư khoang miệng, ung thư biểu mô tế bào vảy, vi phẫu thuật, vạt
tự do
TĨM TẮT
Việc cắt bỏ các khối u ác tính vùng miệng và họng miệng cịn nhiều khĩ khăn do mâu thuẫn giữa
việc lấy bỏ rộng rãi, triệt để khối u với việc tái tạo lại
khuyết hổng nhằm phục hồi lại chức năng và thẩm
mỹ cho người bệnh Khi phương pháp vi phẫu thuật
chưa được áp dụng thì những vạt tại chỗ (local flaps)
thường khĩ che phủ hết vùng mất chất và đem lại kết
quả hạn chế về mặt chức năng cũng như thẩm mỹ do vậy sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân Sự ra đời của vi phẫu thuật trong vài thập kỷ gần đây đã tạo ra bước ngoặt thay đổi thái độ điều trị trong điều trị phẫu thuật ung thư đầu mặt cổ, giúp chuyển các vạt tự do (free flaps) để che phủ các khuyết hổng lớn được tạo ra sau cắt bỏ
Trang 2Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
309
khối u Nhà ung thư học cắt bỏ rộng rãi, triệt để khối u mà
khơng quá băn khoăn đến vùng mất chất, do đĩ cả kết quả
về mặt ung thư học và chức năng, thẩm mỹ… đều được
cải thiện Do vậy vi phẫu thuật đã gĩp phần quan trọng
vào kết quả điều trị
Vạt vi phẫu lần đầu được Seidenberg sử dụng để tạo
hình khuyết hổng vùng đầu mặt cổ với vạt hỗng tràng tạo
hình thực quản năm 1959 Trải qua vài thập kỷ, những
hiểu biết về giải phẫu các vạt tự do và kỹ thuật trong vi
phẫu thuật cũng như trang thiết bị ngày càng được nâng
cao Vì vậy, chuyển các vạt tự do vi phẫu che phủ các
khuyết hổng vùng đầu mặt cổ, đặc biệt là các khuyết sau
cắt bỏ khối u đã trở thành phương pháp đáng tin cậy và
hiệu quả trong tạo hình vùng đầu mặt cổ Những ưu điểm
vượt trội của phương pháp tạo hình bằng vạt vi phẫu bao
gồm cắt u và tạo hình một thì; che phủ các khuyết hổng
lớn; tái tạo tổ chức theo khơng gian ba chiều; sử dụng vạt
cĩ cảm giác hay vận động nếu cần
Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP
NGHiêN cứU
Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp được vi phẫu
thuật tạo hình các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng phối hợp giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật tạo hình từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014 tại bệnh viện Việt Đức Các số liệu được tổng kết dựa trên
hồ sơ bệnh án, ảnh bệnh nhân trước trong và sau phẫu thuật, thơng tin khám lại
KẾT qUả NGHiêN cứU
Tổng số 9 bệnh nhân được phẫu thuật, 7 nam và 2 nữ, tuổi trung bình 57 tuổi (Bảng 1) Tạo hình thì đầu sau cắt bỏ khối ung thư 5 trường hợp, 4 trường hợp che phủ khuyết loét sau xạ trị khối u bằng vạt tự do Tồn bộ bệnh nhân đều cĩ kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mơ
tế bào vảy Các vạt được sử dụng bao gồm: 5 vạt đùi trước ngồi, 2 vạt xương mác, 2 vạt da cân cẳng tay quay Tất cả các vạt đều sống, 1 trường hợp cĩ nhiễm trùng, 1 trường hợp nhiễm trùng và hoại tử vạt một phần ổn định sau điều trị kháng sinh và chăm sĩc vết thương Cả hai trường hợp nhiễm trùng sau mổ đều nằm trong nhĩm bệnh nhân loét sau xạ trị Theo dõi trung bình 11 tháng, hiện chưa cĩ trường hợp nào tái phát Hầu hết bệnh nhân và gia đình hài lịng với kết quả điều trị
BÀN LUẬN
Trong ung thư khoang miệng và họng miệng thì ung
thư biểu mơ tế bào vảy (squamous cell carcinoma – SCC)
chiếm tỷ lệ nhiều nhất Podrecca [1] tổng kết 346 trường
hợp ung thư đầu mặt cổ trong vịng 10 năm tại Milan (Ý)
thì cĩ đến 260 trường hợp (75%) là SCC, Haughey [2] tổng kết tại Washington (Mỹ) SCC chiếm 76% (184/241 trường hợp) Một nghiên cứu khác tại Đài Loan của Hao [3] cịn cho tỉ lệ cao hơn (85%), tác giả cho rằng một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ SCC khoang miệng như thĩi
Bảng 1 Danh sách bệnh nhân
4 57 Nữ Viêm rò hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị SCC ALT
5 64 Nữ Viêm rò hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị SCC Vạt xương mác
6 58 Nam Viêm rò hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị SCC ALT
8 55 Nam Viêm rò sàn miệng sau xạ trị SCC Vạt da cân cẳng quay
SCC (squamous cell carcinoma): ung thư biểu mô tế bào vảy, ALT (anterior lateral thigh flap): vạt đùi trước ngoài
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
310
quen ăn trầu ở một số nước Đông Á, số người hút
thuốc lá và uống rượu mạnh nhiều
Phương pháp điều trị cắt bỏ rộng rãi ung thư phối
hợp với xạ trị hay hoá trị được coi như phương pháp
điều trị tiêu chuẩn đang được áp dụng chủ yếu trên
thế giới Việc cắt bỏ khối u không đủ rộng sẽ dẫn đến
bệnh tái phát, ngược lại nếu cắt bỏ quá rộng rãi khối
u thì sẽ khó khăn về mặt tạo hình nếu như chỉ dùng
các vạt ghép tại chỗ do vậy nó luôn là thách thức với
các nhà ung thư học [4][5]
Việc sử dụng các vạt ghép tự do có nối vi mạch
ra đời đã góp phần giải quyết mâu thuẫn trên, với
ưu điếm của vạt ghép đã cải thiện được cả kết quả
về mặt cắt bỏ khối u lẫn kết quả về mặt chức năng
và thẩm mỹ, qua đó đem lại chất lượng cuộc sống
tốt hơn cho bệnh nhân Xu hướng hiện nay và trong
tương lai, các vạt ghép tự do sẽ ngày càng được sử
dụng nhiều hơn để tạo hình các khuyết hổng sau
cắt bỏ khối u nói chung cũng như với ung thư vùng
khoang miệng và đầu cổ
H1 Theo chiều kim đồng hồ Bệnh nhân nam, 61
tuổi, SCC sàn miệng, cắt khối u và tạo hình bằng
vạt xương mác, bao gồm cả đảo da để tạo hình
sàn miệng Hình trung tâm cho thấy khớp cắn
đúng sau phẫu thuật 1 năm Kết quả tốt cả
về thẩm mỹ và chức năng Nơi cho vạt sẹo đẹp,
bệnh nhân đi lại bình thường.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này đều
có kết quả giải phẫu bệnh lý là SCC Ở Việt Nam,
hiện chưa tìm thấy số liệu thống kê chính xác tỉ lệ
bệnh nhân SCC, bệnh nhân hiếm khi được phát hiện ở
giai đoạn sớm, đa số đến viện ở giai đoạn muộn Nếu
cắt bỏ rộng rãi khối u ở giai đoạn muộn thì việc đóng
kín khuyết hổng hầu như chỉ có thể được thực hiện
nhờ chuyển các vạt da tự do vi phẫu Trong nhóm
nghiên cứu có 5 bệnh nhân phẫu thuật thì đầu thì có 3 trường hợp ở giai đoạn T3, 2 trường hợp ở giai đoạn T2 Có thể các bệnh nhân này ở giai đoạn muộn vì đã được các bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng sàng lọc
từ trước khả năng phối hợp với chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình sử dụng các vạt vi phẫu để che phủ khuyết hổng sau khi cắt bỏ u Tuy nhiên, nghiên cứu của Podecca [1] cũng cho thấy 88% SCC đến viện ở giai đoạn T3 và T4, để điều trị cho các bệnh nhân này không thể thiếu vai trò của vi phẫu thuật
Nhiều loại vạt tự do được sử dụng để tạo hình ở vùng đầu mặt cổ như vạt da cân cẳng tay quay, vạt bả bên bả, vạt da cơ thẳng bụng, vạt đùi trước ngoài, vạt xương mào chậu, vạt xương mác Số lượng lớn vạt
da cân cẳng tay quay được sử dụng ở châu Âu và Mỹ,
tỉ lệ sử dụng vạt này trong nghiên cứu của Halle [6] tới 89,5 % số trường hợp (198/221), Haughey [2] sử dụng trong 40% số ca (96/241) Trong khi đó tại châu
Á có rất nhiều báo cáo sử dụng vạt ALT như là vạt đầu tay trong tạo hình phần mềm và vạt xương mác trong tạo hình xương [3][7] Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng 5 vạt ALT và 2 vạt da cân cẳng tay quay cho tạo hình phần mềm, cả 2 trường hợp cần tạo hình xương đều dùng vạt xương mác Sự hằng định
về mặt giải phẫu, đơn giản trong kỹ thuật bóc vạt và thẩm mỹ nơi cho vạt là những ưu điểm vượt trội của hai loại vạt này [7]
H2 Theo chiều kim đồng hồ Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, viêm rò hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị SCC Cắt rộng rãi vùng hoại tử, khuyết xuyên vào khoang miệng Chuyển vạt ALT tự do chia đôi làm hai phần che phủ khuyết Kết quả tốt
sau phẫu thuật 3 tháng.
Tỉ lệ thành công hay tỉ lệ sống của vạt vi phẫu ở vùng đầu mặt cổ từ 87 - 95% Các yếu tố nguy cơ làm tăng các biến chứng như xạ trị, hút thuốc lá, nghiện rượu,
Trang 4Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
311
thời gian thiếu máu vạt dài Để giảm thiểu các nguy cơ
này, phẫu thuật viên cần tiên lượng và có kế hoạch cụ thể,
đặc biệt trong những trường hợp tiên lượng cần phải ghép
mạch, cho bệnh nhân ngừng hút thuốc ít nhất là 2 tuần
trước phẫu thuật [2] Các biến chứng chủ yếu bao gồm
hoại tử vạt toàn bộ hay một phần, bục vết mổ, tụ máu,
nhiễm trùng, viêm rò Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có
4 trường hợp được phẫu thuật tạo hình thì hai viêm rò sau
xạ trị SCC, 2 trong 4 trường hợp này có biểu hiện nhiễm
trùng chảy dịch sau phẫu thuật, mặc dù không gây hoại
tử vạt nhưng phải mất rất nhiều thời gian để chăm sóc vết
thương Nghiên cứu của Halle [6] cho thấy xạ trị có ảnh
hưởng rõ ràng đến tỉ lệ xuất hiện biến chứng sau vi phẫu
thuật đầu mặt cổ Tác giả khuyến cáo rằng nên làm chuyển
vạt thì đầu ngay sau cắt bỏ khối u rồi mới xạ trị, trong
những trường hợp có chỉ định xạ trị trước phẫu thuật thì
cần tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt trong vòng 6 tuần kể từ lần xạ trị cuối cùng
KẾT LUẬN
Phối hợp đa chuyên khoa nhằm đem lại hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh là xu thế hiện nay trên toàn thế giới Vi phẫu thuật ngày càng đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối u Chuyển vạt tự
do là phương pháp đáng tin cậy và hiệu quả nếu xây dựng
kế hoạch tạo hình chính xác và chi tiết, giảm thiểu các yếu
tố nguy cơ Với các khối u ác tính vùng khoang miệng, phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi, tạo hình che phủ bằng vạt tự do nếu cần, kết hợp với hoá xạ trị đã trở thành phác đồ điều trị tối ưu nhằm giảm thiểu đến mức thấp nhất các ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ cũng như tâm lý bệnh nhân
Tài liệu tham khảo
1 Podrecca S, Salvatori P, Squadrelli Saraceno M, Fallahdar
D, Calabrese L, Cantù G, Molinari R Review of 346 patients
with free-flap reconstruction following head and neck surgery for
neoplasm J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59(2):122-9.
2 Haughey BH1, Wilson E, Kluwe L, Piccirillo J, Fredrickson
J, Sessions D, Spector G Free flap reconstruction of the head
and neck: analysis of 241 cases Otolaryngol Head Neck Surg
2001 Jul;125(1):10-7.
3 Hao SP, Cheng MH Cancer of the buccal mucosa and
retromolar trigone Operative Techniques in Otolaryngology
(2004) 15, 239-251.
4 Hassanein KA1, Musgrove BT, Bradbury E Psychological
outcome of patients following treatment of oral cancer and
its relation with functional status and coping mechanisms
J Craniomaxillofac Surg 2005 Dec;33(6):404-9 Epub 2005 Oct 25.
5 Wolff D, Hassfeld S, Hofele C Influence of marginal and
segmental mandibular resection on the survival rate in patients with squamous cell carcinoma of the inferior parts of the oral cavity J Craniomaxillofac Surg 2004 Oct;32(5):318-23.
6 Halle M, Bodin I, Tornvall P, Wickman M, Farnebo F, Arnander C Timing of radiotherapy in head and neck free flap
reconstruction a study of postoperative complications Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 Jul;62(7):889-95.
7 Lutz BS, Wei FC Microsurgical workhorse flaps in head and
neck reconstruction Clin Plast Surg 2005 Jul;32(3):421-30.
