Điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng tiêm xơ Polidocanol dưới siêu âm và màn tăng sáng

Bài viết nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng Polidocanol gây xơ qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

304

Phản biện khoa học: BSCKII Phạm Đăng Nhật

ĐiỀu trỊ dỊ dạng tĩnh mạch vÙng Đầu mẶt cổ bẰng tiêm Xơ polidocanol dưỚi siêu âm và màn tăng sáng

Vu Trung Truc,

Nguyen Hong Ha,

Tran Thiet Son

craniofacial venous malfomations: imaging-guided sclerotherapy using polidocanol

AbstrAct

Venous malformations (VMs) are common vascular anomalies; 40% are found in the head and neck Curently, there is no consensus as to the best treatment protocol for this congenital vascular abnormaly Imaging-guided clerotherapy is the first-line treatment of choice in over the world The aim of this paper to evaluate the results of imaging-guided percutaneous sclerotherapy using polidocanol for craniofacial venous malformation

Material and methods: restrospetive study of 27 craniofacial venous malformations

were treated by imaging-guided sclerotherapy using polidocanol

Results: all patients were found with clinical improvement, 63% VMs reduces over 50%

volume, no patient developed complication

Conclusions: imaging-guided sclerotherapy using polidocanol for treatment of

craniofacial venous malformations is safe and reliable method.

Key words: vascular abnormalies, heamangioma, venous malformation

Vũ Trung Trực 2 ,

Nguyễn Hồng Hà 2 ,

Trần Thiết Sơn 1

1 Bộ mơn PTTH,

Đại học Y Hà Nội

2 Khoa Phẫu thuật

Tạo hình Hàm mặt –

Bệnh viện Việt Đức

Email: drvutrungtruc@

gmail.com

Ngày nhận: 05 - 9 - 2014

Ngày phản biện: 19 - 9 -2014

Ngày in: 08 - 10 - 2014

Dị dạng tĩnh mạch là bệnh lý thường gặp nhất trong các bất thường mạch máu, trong đó tỉ lệ xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ lên tới 40% Các quan điểm điều trị loại bệnh lý này vẫn còn gây nhiều tranh cãi, gây xơ qua da được lựa chọn như là biện pháp ban đầu được áp dụng rộng rãi trên thế giới Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng Polidocanol gây xơ qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 27 trường hợp dị dạng tĩnh mạch đầu

mặt cổ được điều trị bằng gây xơ dưới siêu âm và màn tăng sáng bằng Polidocanol

Kết quả: 100% có cải thiện lâm sàng, 63% giảm trên 50% kích thước khối dị dạng,

không có biến chứng nào được ghi nhận

Kết luận: Điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng gây xơ dưới hướng dẫn

của siêu âm và màn tăng sáng với Polidocanol là phương pháp đáng tin cậy và tương đối an toàn

Từ khoá: bất thường mạch máu, u máu, dị dạng tĩnh mạch TĨM TẮT

Mặc dù các bất thường mạch máu đã được nghiên

cứu và điều trị nhiều năm nhưng phân loại mang tính

chất quốc tế hố mới chỉ được áp dụng từ năm 1996

sau khi Hiệp hội nghiên cứu các bất thường mạch

máu (ISSVA – International society for the study of vascular anormalies) đưa ra dựa trên các nghiên cứu trước đĩ của Mulliken và Glowacki (1982) Trong

hệ thống phân loại này, các bất thường mạch máu

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu

305

được chia làm hai loại chính là u mạch máu và dị dạng

mạch máu với các đặc điểm lâm sàng, tiến triển, tế bào

học, huyết động học và phương pháp điều trị khác nhau

[1] Dị dạng tĩnh mạch (DDTM) là một trong những loại

bệnh lý thường gặp nhất trong các bất thường mạch máu

và tập trung chủ yếu ở vùng đầu mặt cổ Mặc dù là một

bệnh lý bẩm sinh có ngay từ khi sinh, nhưng dị dạng tĩnh

mạch lại có thể xuất hiện trên lâm sàng vào các thời điểm

khác nhau Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng từ khối không

màu sắc đến khối màu xanh, mềm ấn lõm, không đập cho

đến các mảng lan toả và xâm lấn nhiều tổ chức thậm chí

chảy máu nặng đe doạ tính mạng Các dấu hiệu gây khó

chịu khiến bệnh nhân đi khám bệnh phần lớn là sưng đau,

mặc dù đã có những biểu hiện trước đó như biến dạng tổ

chức, ảnh hưởng thẩm mỹ Trong một thời gian rất dài,

phương pháp điều trị chủ yếu cho các dị dạng tĩnh mạch

là phẫu thuật Tuy nhiên, các khối dị dạng thường lan toả

và xâm lấn vào các tổ chức lành nên hầu như không thể

phẫu thuật cắt toàn bộ khối mà không làm ảnh hưởng đến

chức năng các cơ quan, chưa kể đến tỉ lệ cao các biến

chứng như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ [1][2][3][4]

Gần đây, điều trị gây xơ đã trở thành lựa chọn đầu tiên

cho các dị dạng tĩnh mạch, rất nhiều các chất gây xơ đã

được ứng dụng trên lâm sàng Tại Việt Nam cho đến thời

điểm hiện tại, nhiều cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa có

sự phân biệt và thống nhất điều trị cho loại bệnh lý này

Các phương pháp điều trị không phù hợp thường dẫn đến

kết quả không cao và để lại nhiều biến chứng và di chứng

cho người bệnh

Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP

NGHiêN cứU

Các bệnh nhân dị dạng mạch máu vùng đầu mặt cổ được

chẩn đoán là dị dạng tĩnh mạch dựa trên thăm khám lâm

sàng và XQ theo phân loại ISSVA-1996 Tất cả các bệnh

nhân đều được chụp cộng hưởng từ chẩn đoán xác định dị

dạng tĩnh mạch dòng chảy thấp, hội chẩn liên khoa Tạo hình

Hàm mặt và Chẩn đoán hình ảnh Tiến hành gây xơ dưới

hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng với polidocanol

(Aetoxisclerol tamponne 2 % en ampoule - Chemische

Fabrik Kreussler & Co GmbH, Rheingaustrasse

87-93 65203 Wiesbaden, Germany)

Quy trình tiêm xơ đảm bảo vô trùng, xác định vị trí

tiêm xơ dựa trên lâm sàng và siêu âm, tiêm thuốc cản

quang và đánh giá trên màn tăng sáng để đảm bảo cathete

nằm trong lòng khối dị dạng và xác định chắc chắn loại dị

dạng dòng chảy thấp sau đó mới tiêm Polidocanol có tạo

vi bọt khí vào trong khối Khoảng cách giữa các lần tiêm

xơ tối thiểu là 4 tuần Theo dõi ít nhất 6 tháng sau điều trị Đánh giá kết quả dựa trên mức độ giảm các triệu chứng lâm sàng và giảm kích thước trên thăm dò cận lâm sàng, 100% trường hợp được đánh giá lại trên siêu âm, một số trường hợp được chụp lại cộng hưởng từ sau điều trị Các

số liệu được tổng kết dựa trên hồ sơ bệnh án, cơ sở dữ liệu trên máy tính, theo dõi và thăm khám bệnh nhân

KẾT qUả NGHiêN cứU

Từ tháng 7 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013, 27 trường hợp dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ được điều trị gây xơ bằng Polidocanol dưới hướng dẫn của siêu âm

và màn tăng sáng tại bệnh viện Việt Đức Gồm 10 nam và

17 nữ, tuổi trung bình là 16,85, cao nhất là 33 tuổi, thấp nhất là 6 tuổi Vị trí thường gặp nhất là vùng má 11 ca, 5

ca vùng môi, 4 ca lan toả cổ mặt, 2 ca tuyến mang tai, 2 ca

ở lưỡi và sàn miệng, 1 ca vùng thái dương, 1 ca cạnh mũi,

1 ca cơ cắn Phân loại trên cộng hưởng từ 18 khối còn ranh giới, 5 khối lan toả, 4 khối hỗn hợp Trên màn tăng sáng phát hiện 4 khối nằm trong loại 3 và 4 có tĩnh mạch dẫn lưu Bệnh nhân dưới 10 tuổi được tiến hành gây xơ dưới giảm đau toàn thân (7 trường hợp), không có trường hợp nào cần thiết phải vào phòng mổ Tổng số 75 lần điều trị, trung bình 2,78 lần trên một bệnh nhân, trường hợp tiêm

xơ nhiều nhất là 6 lần Liều điều trị trung bình là 3,48 ml Polidocanol 1%, liều nhiều nhất là 8 ml Theo dõi sau điều trị ít nhất 6 tháng, tất cả các trường hợp đều có cải thiện lâm sàng, 63% số bệnh nhân có mức giảm thể tích khối dị dạng trên 50%, 3 trường hợp theo dõi không thấy khối nhỏ

đi nhưng bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau tức hơn và giảm sưng to khi khối ở tư thế thấp Không có biến chứng nào được ghi nhận

BÀN LUẬN

Dị dạng tĩnh mạch là thể bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm các dị dạng mạch, chiếm từ 40-70% trường hợp tuỳ theo từng tác giả Khác với u mạch máu, dị dạng tĩnh mạch có từ ngay sau sinh nhưng biểu hiện trên lâm sàng vào từng giai đoạn khác nhau tuỳ từng trường hợp Trên phương diện giải phẫu bệnh lý, không có sự tăng sinh tế bào nội mạc mà chỉ có sự giãn rộng bất thường của các tĩnh mạch trong khối dị dạng Về tiến triển, phần lớn u máu thoái triển còn dị dạng tĩnh mạch không bao giờ thoái triển và không đáp ứng với các phương pháp điều trị u mạch máu như corticoid, propranolol [1][4]

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

306

Cũng giống như phân loại các bất thường mạch

máu, việc phân loại các dị dạng tĩnh mạch vẫn còn

nhiều tranh luận Dựa trên cộng hưởng từ, dị dạng tĩnh

mạch được chia làm hai loại chính là loại khu trú hay

giới hạn (limited) nếu khối dị dạng còn có ranh giới

với tổ chức xung quanh và loại lan toả (infiltrating)

nếu khối dị dạng xâm nhập và không còn rõ ranh giới

với các cơ quan lân cận Trên huyết động học của

khối chia làm 4 loại (Hình 1): loại 1 không có tĩnh

mạch dẫn lưu (no draining vein), loại 2 dẫn lưu vào

tĩnh mạch bình thường (normal draining vein), loại 3

dẫn lưu vào tĩnh mạch giãn (dysplasia draining vein),

loại 4 là dạng xoang tĩnh mạch (ectasia draining

vein) Cả hai phân loại này đều nhằm mục đích tiên

lượng hiệu quả và biến chứng của quá trình điều trị,

DDTM lan toả hoặc ở loại 3-4 thường khó điều trị và

kết quả gây xơ không cao Nghiên cứu của chúng tôi

có 4/27 trường hợp có hình ảnh tĩnh mạch dẫn lưu

giãn rộng trên màn tăng sáng, 2 trường hợp giảm ít

về mặt thể tích, 2 trường hợp còn lại hầu như không

có thay đổi về mặt thể tích sau điều trị nhưng bệnh

nhân vẫn cảm thấy cải thiện về mặt lâm sàng, giảm

đau tức, ít sưng to khi ở tư thế thấp Kết quả này cũng

phù hợp với nghiên cứu của Puig năm 2003 [5]

H1 Phân loại dị dạng tĩnh mạch theo huyết

động học [5]

Điều trị dị dạng tĩnh mạch thường gặp rất nhiều

khó khăn, đặc biệt ở vùng đầu mặt cổ Tuy nhiên,

phần lớn các trường hợp dị dạng tĩnh mạch thường

không có biểu hiện lâm sàng, nếu phát hiện ở giai

đoạn này nhiều khi chỉ cần theo dõi sát tiến triển của

khối dị dạng mà không cần phải điều trị gì Trải qua một thời gian dài rất nhiều phương pháp đã được nghiên cứu điều trị DDTM như xạ trị, đốt điện, áp lạnh, laser, băng chun, gây xơ, phẫu thuật Có nhiều báo cáo các kết quả tốt của phẫu thuật điều trị đối với thể khu trú Tuy nhiên trong các trường hợp dị dạng tĩnh mạch lan toả và dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt

cổ hay hầu họng thường khó có thể cắt bỏ hết khối

dị dạng mà không làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ các cơ quan lân cận Hơn thế nữa, sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc gây xơ gần đây đã làm thay đổi thái độ điều trị, gây xơ đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên cho các dị dạng tĩnh mạch Các phương pháp còn lại hầu như không còn được sử dụng vì hiệu quả không cao và gây nhiều biến chứng nguy hiểm Chất gây xơ làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, các mạch máu sẽ được thay thế bằng các

tổ chức xơ, hiệu quả điều trị sẽ cao hơn nếu được tiêm dưới dạng vi bọt khí (foam sclerotherapy) Nhiều loại chất gây xơ đã được sử dụng như dung dịch muối ưu trương, cồn, Ethibloc, bleomycin, sodium tetradecyl sulfate (STS) và Polidocanol Năm 2014, Van der Vleuten và cộng sự (Hà Lan) [3] đã tiến hành nghiên cứu hệ thống lại y văn dựa trên thông tin tìm kiếm từ PubMed và Embase với 35 bài báo cáo cho nhận xét rằng điều trị nên được lựa chọn đầu tiên cho dị dạng tĩnh mạch là gây xơ với Polidocanol

và STS Trong đó Polidocanol hầu như không gây sốc phản vệ và ít gây phản ứng phụ hơn Hầu hết các báo cáo sử dụng năm loại chất gây xơ chính là cồn, ethibloc, bleomycin, STS và polidocanol đều cho tỉ lệ tốt dao động từ 75% đến 100%, tuy nhiên

do biến chứng gây tổn thương thần kinh ngoại biên

và hoại tử tổ chức của cồn và Ethibloc cũng như các biến chứng trên hô hấp của bleomycin nên các loại chất gây xơ này ngày càng ít được sử dụng Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này đều được gây

xơ với Polidocanol (Aetoxisclerol tamponne 2%

en ampoule – Chemische Fabrik Kreussler & Co GmbH, Rheingaustrasse 87-93 65203 Wiesbaden, Germany) có tạo bọt Tỉ lệ giảm thể tích khối trên 50% sau điều trị là 63%, kết quả này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới Chúng tôi cũng chưa tìm được lý do xác đáng

để lý giải sự khác biệt này, nguyên nhân có thể vì

là nghiên cứu ban đầu nên liều lượng điều trị thấp hơn (trung bình 2,78 ml/1 lần tiêm) so với các tác giả khác như Mimura 5 ml, Canbera 6 ml [3][4] Hơn nữa, nhiều bệnh nhân đến muộn hơn so với hẹn làm

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu

307

khoảng cách giữa các lần tiêm xa nhau hơn, cá biệt có

những trường hợp sau hơn 3 tháng

H2 Bệnh nhân nữ 10 tuổi, DDTM tuyến mang

tai phải, ảnh sau điều trị dưới cùng bên phải

thấy khối gần như biến mất hoàn toàn.

Tổng kết y văn cho thấy hầu hết các báo cáo chỉ sử

dụng siêu âm hỗ trợ để xác định vị trí gây xơ, số ít tác giả

chỉ sử dụng màn tăng sáng Mimura [4] cho rằng chỉ dùng

siêu âm thì khó có thể xác định mũi kim trong lòng mạch

và nguy cơ thoát chất gây xơ ra tổ chức xung quanh, kết

quả là gây hoại tử tổ chức, hoại tử da Theo chúng tôi, kể

cả khi sử dụng dưới màn tăng sáng, nếu trộn lẫn chất cản quang và chất gây xơ và tiêm một lần thì vẫn có nguy cơ thoát mạch Chúng tôi sử dụng cả hai loại phương tiện hỗ trợ và tiêm làm hai lần, siêu âm lúc đầu để định hướng kim vào lòng khối DDTM, tiêm thuốc cản quang và kiểm tra chắc chắn trên màn tăng sáng sau đó mới tiêm hỗn hợp chất gây xơ có tạo bọt khí với tốc độ chậm Tổng số 75 lần tiêm, theo dõi tối thiểu 6 tháng chưa có biến chứng nào được phát hiện Mặc dù polidocanol được coi là chất gây

xơ an toàn nhất trong các chất gây xơ sử dụng trên lâm sàng, tỉ lệ biến chứng chỉ khoảng 0 – 0,3%, vẫn có báo cáo một trường hợp ngừng tim trên trẻ 5 tuổi do lượng lớn thuốc vào tuần hoàn chung với tốc độ nhanh [3]

KẾT LUẬN

Điều trị DDTM vùng đầu mặt cổ bằng gây xơ polidocanol dưới hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng

là phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả và có thể thực hiện nhiều lần Tuy nhiên, cần các nghiên cứu sâu hơn để

có thể đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất dựa trên các can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên Mặc dù các phản ứng phụ của polidocanol là rất thấp nhưng khi thực hiện phương pháp điều trị này các bác sĩ vẫn cần phải lưu ý những nguy

cơ tiềm ẩn thậm chí có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân

Tài liệu tham khảo

1 Puig S, Casati B, Staudenherz A, Paya K Vascular low-flow

malformations in children: current concepts for classification,

diagnosis and therapy Eur J Radiol 2005 Jan;53(1):35-45.

2 Dompmartin A, Vikkula M, Boon LM Venous malformation:

update on aetiopathogenesis, diagnosis and management

Phlebology 2010 Oct;25(5):224-35.

3 Van der Vleuten CJ, Kater A, Wijnen MH, Schultze Kool LJ,

Rovers MM Effectiveness of sclerotherapy, surgery, and laser

therapy in patients with venous malformations: a systematic

review Cardiovasc Intervent Radiol 2014 Aug;37(4):977-89.

4 Mimura H, Kanazawa S, Yasui K, Fujiwara H, Hyodo T, Mukai T, Dendo S, Iguchi T, Hiraki T, Koshima I, Hiraki Y

Percutaneous sclerotherapy for venous malformations using polidocanol under fluoroscopy Acta Med Okayama 2003 Oct;57(5):227-34.

5 Puig S, Aref H, Chigot V, Bonin B, Brunelle F Classification

of venous malformations in children and implications for sclerotherapy Pediatr Radiol 2003 Feb;33(2):99-103.