Bài viết đánh giá hiệu quả giảm đau của phương thức giảm đau đa mô thức sau mổ thay khớp; hiệu quả vô cảm CSE bằng Marcaine + Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay khớp gối; xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến-biến chứng khi thực hiện vô cảm này.
Trang 1HIỆu quả GIảM đAu BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIảM đAu
đA MƠ THỨC TRONG THAY KHỚP GốI VÀ KHỚP HÁNG
EFFECTs OF MuLTIMOdAL ANALGEsIA FOR HIP ANd KNEE ARTHROPLAsTY
Tăng Hà Nam Anh,
Nguyễn Thu Chung
BV Nguyễn Tri Phương,
TP.HCM Email:
tanghanamanh@yahoo.fr
Ngày nhận: 05 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 19 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014
Tang Ha Nam Anh,
Aim: To evaluate the effects of multimodal analgesia for hip and knee arthroplasty Method: therapeutic study
Objects: 113 patients with ASA I-III were enrolled in the program of multimodal
analgesia for hip and knee arthroplasty from January 2011 to August 2012 at Nguyễn Tri Phương Hospital.
Results: patients had the NSAID, Acetaminophen and pregabaline pre-operative and
post-operative period They had also the spinal and epidural anesthesia in the intra-operative period The regional anesthetic site was at L3-4, catheter was inserted 5cm
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng phương thức giảm đau đa mô thức trong
thay khớp gối và khớp háng
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: 113 bệnh nhân (BN) có ASA I đến III Thực hiện giảm đau đa
mô thức trong mổ thay khớp gối và khớp háng từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2012 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Kết quả: Bệnh nhân được dùng thuốc NSAID, Acetaminophen 500mg và pregabaline
trước mổ 1h và sau mổ Trong mổ bệnh nhân được tê tủy sống và ngoài màng cứng
Vị trí gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) tại vùng thắt lưng 3-4, luồn catheter ngoài màng cứng 5cm Độ sâu khoang trung bình 5,61cm Lưu catheter 74,20 giờ Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE 7,5 phút Thời gian tiềm phục 5,12 ± 0,4 phút VAS từ 0-2 điểm Phạm vi vô cảm vùng mổ tốt 100% Mổ không đau sau 17,25 phút Thời gian mổ trung bình 95,04 phút (40-250 phút) Thời gian phục hồi vận động 130,29 phút Tác dụng giảm đau hoàn toàn sau gây tê 220,96 phút Vết mổ dài trung bình 15,67cm (10-20cm) Tỉ lệ thành công trong mổ không đau 100% và sau mổ có 96,46% Đau nhẹ sau mổ 3,54% cần thêm 1 liều bolus Thời gian lưu bệnh ở hồi sức 263,81 phút An uống lại bình thường sau 6 giờ Thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp, SpO2, ECG trong và sau mổ không đáng kể (p>0,05)
Tỉ lệ biến chứng: mạch chậm <55 lần/phút 6 BN (5,3%) Hạ huyết áp <90/50mmHg
7 BN (6,19%) xuất hiện sau gây tê khỏang 30 phút, lúc nghiêng tư thế và lúc xả garô đùi Rét run 7 BN (6,19%) Bí tiểu sau mổ >10 giờ 5 BN (4,42%) Ngoài ra chưa gặp tai biến quan trọng khác
Kết luận: phương pháp giảm đau đa mô thức giúp bệnh nhân trải qua cuộc mổ không
đau trong và sau mổ
Từ khóa: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống kết hợp gây tê
ngoài màng cứng, gây tê ngoài màng cứng liên tục, phẫu thuật thay khớp, giảm đau đa mô thức
Tĩm TắT
Trang 2ĐặT VấN Đề
Phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối được
thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào những năm
1930 và tại Việt Nam vào những năm 1987 đến nay
đã có những bước tiến bộ không ngừng giúp cho quá
trình điều trị những bệnh nhân bị thoái hóa khớp, hư
khớp gối, hoại tử chỏm xương đùi hay gãy cổ xương
đùi tránh được đau đớn, tàn phế, giúp họ có khả năng
tự đi lại được tạo điều kiện thuận lợi trong sinh hoạt,
giảm đi gánh nặng và sự chăm sóc của người thân,
góp phần không nhỏ trong việc cải thiện chất lượng
cuộc sống
Tuy vậy đau sau mổ thay khớp vẫn là nỗi ám ảnh
của tất cả bệnh nhân và là một trong số những nguyên
nhân khiến bệnh nhân không muốn thay khớp lần thứ
hai dù kết quả thay khớp rất tốt
Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy
cơ bệnh tật Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ
phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong
quá trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo về nội khoa
như tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, tiểu đường, tâm
phế mạn, suy thận mạn, thiếu máu, suy dinh dưỡng
cơ thể… thường làm cho nguy cơ Gây mê-Phẫu thuật
gia tăng đáng kể Mối quan tâm hàng đầu của phẫu
thuật viên và Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) là chọn
phương pháp vô cảm nào thích hợp nhất, an toàn cao
nhất nhằm mục đích giảm đau tuyệt đối trong và sau
mổ cho người bệnh mà không làm gia tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo Xu hướng gây mê hiện đại ngày nay là áp dụng mô hình giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn lựa là các kỹ thuật gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hay CSE (Combined Spinal and Epidural Anaesthesia) bằng thuốc tê phối hợp liều nhỏ thuốc giảm đau opioides kết hợp các thuốc giảm đau acetaminophen hay non-steroides cho phẫu thuật chi dưới đặc biệt là trong chấn thương chỉnh hình vì những kỹ thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến chứng tắc mạch và tỉ lệ tử vong cho người bệnh đến 30% so với vô cảm toàn thân [1] Bởi vì khi gây mê toàn thể phải đối mặt rất nhiều với những tai biến-biến chứng của việc đặt nội khí quản, nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột kéo dài… bất lợi cho các bệnh nhân lớn tuổi Theo thống
kê cho thấy tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000-1/20.000 trong đó do thuốc ngủ 7,4%; thuốc giãn cơ 62%; nhựa 16,5%; chất thay thế huyết tương 3,6%; Morphine 1,9% đặc biệt hiếm thấy phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra [8,9] Việc áp dụng kỹ thuật giảm đau đa mô thức bao gồm dùng các thuốc kháng viêm giảm đau non steroid, acetaminophen, pregabaline trước mổ và sau
mổ kết hợp với gây tê vùng đã được áp dụng thành công ở nhiều trung tâm thay khớp trên thế giới Kỹ thuật CSE phát triển từ thập niên 1950, bao gồm sự
into epidural with average depth about 5.61cm, and held in this position about 74.20 hours The anesthetic time is 7.5 min worn off time is 5.12±0.4 min VAS from 2 to 0 point, with 100% good blockage extent Painless operation is performed after 17.25 min the average duration for operation is 95.04 min (40-250 min) The duration for motor recovery is 130.29 min After blockage, complete pain reduction is 220.96 min The incision is 15.67 cm (10-20cm) Success rate during and after surgery are 100% and 96.46% Moderate pain is 3.54% with a bolus Time for post-operation is 263.81min Eating normal after 6 hours There are some mild changes in pulse blood pressure, respiration, SpO2, ECG during and after operation (p>0,05).
The complications: slow pulse 55 beats/min in six patients (5.3%); hypotension
<90/50mmHg in 7 patients (6.19%) 30 min after blockage in the lateral recumbent position and at the time of withdrawing tourniquet thigh, shivering in 7 patients (6.19%); urinary retention >10 hours in 5 patients (4.42%) In addition, no change in important complications is noticed.
Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee
and hip Arthroplasty No important complication Impressive cost reduction of.
Keyword: Spinal Analgesia, Epidural Analgesia, Combined Spinal and Epidural
Anesthesia (CSE), Continuous epidural blocks, Arthroplasty, multimodal anesgesia.
Trang 3kết hợp giữa 2 kỹ thuật gây tê tủy sống vào vùng thắt lưng
để bơm lượng thuốc tê nhỏ vào khoang dưới nhện làm tê
tạm thời các rễ thần kinh mà nó chi phối cảm giác và vận
động chi dưới đồng thời gây tê ngoài màng cứng có luồn
một catheter vào khoang ngoài màng cứng cho thuốc tê
liên tục làm kéo dài thời gian giảm đau cho người bệnh
trong 3 ngày đầu sau mổ Sự kết hợp như trên sẽ giảm được
liều thuốc tê của mỗi kỹ thuật nên tỉ lệ tai biến-biến chứng
rất thấp như nhiều tác giả trong ngoài nước đã nghiên cứu
và công bố [2,4,5,6], Tuy nhiên sử dụng liều thuốc tê tủy
sống bằng Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 20µg và duy
trì bơm điện qua catheter ngoài màng cứng liều Marcaine
0,125% (7,5mg/giờ) + Fentanyl1,25µg/ml (7,5µg/giờ) là
liều rất thấp mà chưa tác giả nào công bố có thực sự mang
lại hiệu quả giảm đau trong và sau mổ cho các bệnh nhân
có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối hay
không? Chính vì lý do trên mà chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu này nhằm các mục tiêu như sau:
1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương thức giảm
đau đa mô thức sau mổ thay khớp
2 Đánh giá hiệu quả vô cảm CSE bằng Marcaine +
Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay
khớp gối
3 Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các phiền nạn
có thể gặp trong thời điểm nào để có cách đề phòng, phát
hiện, xử lý tình huống
4 Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến-biến chứng
khi thực hiện vô cảm này
ĐốI TƯợNG - PHƯơNG PHáP NGHIêN
CỨU:
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt
ngang, thực nghiệm lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân (BN) có chỉ định
phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại Bệnh
Viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/2011 đến tháng
08/2012
Kỹ thuật chọn mẫu:
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống, gây tê
ngoài màng cứng
- Có chỉ định thay khớp gối hay khớp háng nhân tạo
- Bệnh nhân có yêu cầu làm giảm đau ngoài màng cứng
liên tục trong và sau mổ
- Không có chống chỉ định sử dụng các thuốc NSAID,
Acetaminophen và Pregabaline
• Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn
- Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm tại vùng định gây tê, có bệnh lý thần kinh trung ương, tăng áp lực nội
sọ, dị ứng thuốc tê hay các thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu
- BN kiên quyết từ chối
- Thu thập thiếu số liệu
- Dị ứng với các thuốc kể trên
Phương tiện và trang thiết bị:
• Tại phòng mổ: Máy gây mê, nguồn dưỡng khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ECG, Mâm gây tê vô trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng Perifix của hãng B/Braun, kim gây tê tủy sống 25G, dung dịch sát trùng da, găng tay vô trùng, máy bơm tiêm điện, bơm tiêm 60ml, dây nối bơm tiêm điện, điện cực đo ECG…
• Thuốc gây mê và hồi sức: dịch truyền, dây truyền dịch, dây 3 chạc, kim luồn 18G, thuốc tê Marcaine for spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ 20ml, Fentanyl 100 µg/2ml, Atropine sulfat, Ephedrine 30mg, Midazolam 5mg, hộp thuốc chống sốc….và các thuốc gây mê hồi sức khác
Cách thức tiến hành: sau khi có chỉ định phẫu thuật
• Tiếp cận bệnh nhân: Khám tiền mê trước mổ đánh giá tình trạng sức khỏe BN, các bệnh kèm theo cần điều trị ổn định, các xét nghiệm tiền phẫu cho phép mổ được, không có chống chỉ định với gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng, xếp loại ASA, Malampati, giải thích cách thức tiến hành kỹ thuật CSE cho người bệnh biết để yên tâm hợp tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và có yêu cầu làm giảm đau
• Khi BN vào phòng mổ: cho uống NSAID 1 viên theo liều khuyến cáo nhà sản xuất, acetaminophen 500mg
1 viên, pregabaline 75mg một viên một giờ trước khi tê tủy sống Truyền dịch Lactate Ringer’s hay NaCl 9 ‰ với kim luồn 20 G Gắn Monitoring và dán điện cực đo ECG, SpO2, Mạch, huyết áp, nhịp thở, cài đặt tự động theo dõi mỗi 5phút/lần trong suốt cuộc mổ Cho BN thở oxy qua mũi 2lít/phút hay qua mask 5lít/phút
• Tiến hành kỹ thuật: BN nằm nghiêng về bên có chi phẫu thuật, tư thế “cong lưng tôm”, người làm kỹ thuật rửa tay mang găng vô trùng và sát trùng da với bétadine sau đó làm sạch da bằng cồn, xác định vị trí gây tê vùng thắt lưng 3-4, đường giữa, tê trong da với 1ml Marcaine 0,5%, gây tê tủy sống với kim 25G khi có dịch não tủy trong chảy ra thì tiêm 10mg/2ml Marcaine for Spinal 0,5%+Fentanyl 20 µg, tiêm chậm, sau đó rút kim ra và
Trang 4tiến hành gây tê ngoài màng cứng cũng tại vị trí này,
với kỹ thuật xác định “mất sức cản” là dung dịch
NaCl 9‰ Khi thấy nhẹ tay thì luồn catheter vào và
đặt trong khoang ngoài màng cứng khoảng 5cm, cố
định ngoài da bằng miếng dán Askinase 10 x12 cm,
cho BN nằm ngữa lại, kiểm tra sinh hiệu ổn định thì
cho Phẫu thuật viên kê tư thế, tiến hành sát trùng,
trải săng và bắt đầu mổ Sau gây tê tủy sống 1 giờ,
bơm liều bolus Marcaine 0,125% 10mg+Fentanyl
20 µg qua catheter ngoài màng cứng để duy trì giảm
đau trong mổ Sau khi mổ xong, cho thuốc vào bơm
tiêm điện duy trì liên tục liều giảm dần với Marcaine 0,125%+Fentanyl 1,25 µg/ml tốc độ 6ml/giờ ngày
1, ngày 2: 5ml/giờ và ngày 3: 4ml/giờ Rút catheter ngoài màng cứng khi hết thuốc tê Tổng lượng thuốc
tê cho 3 ngày trung bình 4-5 lọ Marcaine 20ml và 4-5 ống Fentany l 100 µg
• Phối hợp thuốc giảm đau non-steroides, Acetaminophen 500mg dạng uống hoặc truyền với tổng liều tối đa 2g một ngày, Pregabaline 75mg ngày hai viên sáng và chiều
Hình 1 Từ trên xuống dưới và từ trái qua phải: Minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngoài
màng cứng (CSE) có luồn catheter
• Ghi nhận các chỉ số theo dõi: hô hấp, SpO2,
Mạch, huyết áp, mức tê, độ liệt vận động, mức độ đau
theo VAS vào phiếu nghiên cứu qua các thời điểm:
• Trườc gây tê (T1), sau gây tê (T2), Kê tư thế
(T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ
nhân tạo (T6), đổ xi măng (T7), khâu vết mổ xong
hay có xả garo đùi (T8), Hồi sức giờ đầu (T9), khi
chuyển lại khoa (T10)
• Thang điểm Bromage về phong bế vận động có
4 độ:
- Độ 0: không phong bế, cử động hoàn toàn ở bàn
chân và gối;
- Độ 1: phong bế 1 phần Một ít cử động ở gối,
không nâng chân lên được;
- Độ 2: phong bế hầu như hoàn toàn Chỉ có cử
động được bàn chân;
- Độ 3: phong bế hoàn toàn Không cử động được bàn chân hoặc gối
• Đánh giá mức tê:mốc phân bố cảm giác
- T12: ngang nếp bẹn;
- T10: ngang rốn;
- T8: ngang hai hạ sườn;
- T6: vùng hõm ức
• Ghi nhận các bất thường như hạ huyết áp, nhịp tim chậm, bí tiểu, yếu cơ, độc tính thuốc tê… xuất hiện tại thời điểm nào, cách xử lý và kết quả
- Khi BN được chuyển lại khoa: mỗi ngày thăm lại bệnh để điều chỉnh liều thuốc tê giảm đau phù hợp, ghi nhận các phiền nạn khác như bí tiểu, đau đầu, đau lưng…
• Tham khảo Bác sĩ phẫu thuật nhận xét kết quả
vô cảm trong và sau mổ:
Trang 5- Loại tốt: tê hồn hồn, giãn cơ tốt, suốt cuộc mổ
khơng đau
- Loại khá: Tê khơng hồn tồn, BN khĩ chịu, kêu đau
nhẹ, phải thêm thuốc tiền mê
- Loại kém: khơng tê hay mức tê thấp, mổ khớp háng
gây đau phải đổi vơ cảm sang gây mê
• Thu thập và xử lý số liệu: nam, nữ, tuổi đời, chiều
cao, cân nặng, bệnh kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động
trong và sau mổ, đánh giá vận động, thang điểm đau VAS,
hiệu quả giảm đau CSE của thuốc đang dùng trong và sau
mổ, thuốc giảm đau khác bổ sung, các tác dụng phụ khơng
mong muốn, các bất thường cĩ thể gặp Nhập số liệu trên
phần mềm SPSS 10.0 và xử lý theo phương pháp tốn thống kê Cĩ ý nghĩa khi p < 0,05
KếT QUẢ NGHIêN CỨU
Từ tháng 01/2011 đến tháng 8/2012, chúng tơi đã tiến hành áp dụng phương pháp điều trị giảm đau đa mơ thức cho 113 bệnh nhân cĩ chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay thay khớp gối nhân tạo, thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Gây mê-Hồi sức Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương
Kết quả phân tích như sau:
1 Đặc điểm chung: Tổng số 113 BN: Nam 30 (26,5%)
và Nữ 83 (73,5%)
Bảng 1: Tuổi đời, chiều cao, cân nặng
Thấp nhất Cao nhất TB ± SD
Tuổi đời (năm) 33 94 67,32 ± 13,23 Cân nặng
(kg) 35 105 56,15 ± 10,83 Chiều cao
(cm) 145 180 157,22 ± 7,47
Tuổi đời: từ 50 đến 85 cĩ 104 BN, tỉ lệ 92%
2 Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo:
Bảng 2: Bệnh mổ
STT Loại thay khớp Số BN Tỉ lệ %
1
Khớp háng:
- Bipolar
- Toàn phần
77 50 27
68,1%
44,24%
23,86%
2
Khớp gối:
- 1 bên
- 2 bên
36 29 7
31,9%
25,66%
6,24%
3 Thay khớp gối lại 180 4,42%
Bảng 3: Bệnh kèm
STT Tên bệnh Số BN Tỉ lệ % 1 Bệnh 2 Bệnh 3 Bệnh >3 Bệnh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tăng huyết áp Bệnh tim TMCB Bệnh van tim Tiểu đường Loãng xương COPD Lao phổi cũ Đã mổ TVDĐTL Đã mổ KHX đùi Bệnh khác
80 11 7 27 49 8 5 3 7 43
70,79%
9,73%
6,19%
23,89%
43,36%
7,07%
4,42%
2,65%
6,19%
38,05%
55 48,67%
35 36,49%
15 13,27%
8 7,07%
Trang 6Trên 90% người bệnh cĩ kèm theo tối thiểu nhất
Bảng 4: thu thập các kết quả
Stt Kết quả Thấp nhất Cao nhất Trung bình
1 Độ sâu khoang NMC (cm) 5 9 5,61
2 Thời gian làm kỹ thuật (phút) 5’ 10’ 7,5
3 Tác dụng giảm đau sau tê 5’ 7’ 5,12 ± 0,4'
4 Mổ được sau gây tê 15’ 35’ 17,25 ± 15,04’
5 Thời gian mổ 40’ 250’ 95,04’ ± 37,84’
6 Thời gian BN không đau sau
tê 140’ 330’ 220,96 ± 40,58’
7 Thời gian phục hồi vận động 80’ 180’ 130,29 ± 20,44’
8 Chiều dài vết mổ (cm) 10 20 15,67 ± 8,21
9 Dịch truyền (ml) 800 1.5 1.185 ±209,53
10 Thời gian lưu ở hồi sức (phút) 130 600 263,81 ± 58,76
11 Số ngày BN nằm chờ mổ 1 24 7,28 ± 4,79
12 Thời gian lưu catheter (giờ) 60 84 74,20 ± 3,40
4.Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ
Bảng 5: Thay đổi sinh hiệu
Hô hấp SpO2 Mạch HATĐ HATT HATB
T1 20 97% 83,28 139,71 76,04 98,19 T2 18 99 82,75 128,58 71,32 91,46 T3 18 100 82,52 124,13 69,04 87,71 T4 17 100 80,69 122,46 69,28 87,13 T5 17 100 78,07 123,80 70,57 88,27 T6 18 100 78,28 123,93 70,25 88,67 T7 16 100 77,53 124,71 70,96 89,35 T8 17 100 77,48 125,91 69,80 89,13 T9 16 99 76,69 127,21 72,05 91,01 T10 17 99 75,84 127,31 72,07 91,03
t 1,79 1,86 1,82 1,65 1,54 1,55
p 0,51 0,38 0,32 0,34 0,45 0,33
Kết quả các chỉ số theo dõi thay đổi khơng nhiều, khơng cĩ ý nghĩa thống kê vì p >0,05
5 Đánh giá hiệu quả vơ cảm:
Bảng 6: Mức tê: thử cảm giác trên da
Trang 7Đa số cĩ mức tê ngang rốn = T10 cĩ 92 BN, tỉ lệ
81,41%
Bảng 7: Độ liệt vận động
Theo Bromage 0 1 2 3
Số bệnh nhân:
-Trong mổ 0 0 47 66
Tỉ lệ % 0 0 41,6 58,4
-Sau mổ-ngày 3 113 0 0 0
Tỉ lệ % 100 0 0 0
Trong mổ BN cĩ liệt vận động từ độ 2 đến độ 3
(p<0,05), giai đoạn ra hồi sức đến ngày thứ 3 sau mổ hồn
tồn khơng liệt vận động khi duy trì thuốc tê ngồi màng cứng (p>0,05)
Bảng 8: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Score):
Thang điểm đau
0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10
Số bệnh nhân:
- Trong mổ 113 0 0 0 0
Tỉ lệ % 100 0 0 0 0
-Sau mổ 109 4 0 0 0
Tỉ lệ 96,46 3,54 0 0 0
Trong mổ tất cả BN đều khơng đau Sau mổ cĩ 109 BN khơng đau và 4 BN đau nhẹ
6 Tai biến-Biến chứng trong và sau mổ
Bảng 9: Tai biến-Biến chứng
STT Loại tai biến BN Tỉ lệ % Xuất hiện Xử trí
1 Mạch chậm <55 l/phút 6 5,3 Sau tê # 30 phút Atropine 0,25mg, IV
2 Hạ huyết áp <90/50mmHg 7 6,19 Nghiêng bệnh hay xả
garo chân
Ephedrine 5-10mg, IV
3 Bí tiểu do RL cơ vòng 5 4,42 Sau tê > 10giờ Thông tiểu
4 Lạnh run sau gây tê 7 6,19 Sau gây tê # 30 Dolargan 25mg, IV
5 Y tá quên thay thuốc 1 0,88 Đêm đầu tiên Thay thuốc và bolus ngay
6ml
6 Cài đặt sai liều (0,6ml/h
thay vì 6ml/h)
1 0,88 Đêm đầu tiên Bolus ngay 6ml và cài đặt
lại liều bơm tiêm điện 6ml/h
7 Nhận xét của phẫu thuật viên và mức độ hài lịng
của bệnh nhân
Bảng 10: Nhận xét
Loại Tốt khá kém
Phẫu thuật viên 113 (100%) 0 0
Bệnh nhân:
- Trong mổ 113 (100%) 0 0
- Sau mổ 109(96,46%) 4 (3,54%) 0
Phẫu thuật viên và bệnh nhân hài lịng với kết quả vơ
cảm giảm đau này
NHẬN XÉT Và BàN LUẬN
1 Đặc điểm chung (Bảng 1)
• 113 BN trong nghiên cứu cĩ 30 nam và 83 nữ, tỉ lệ nữ
cao hơn nam gấp 3 lần Tuổi đời trung bình 67,32 ± 13,23
Tuổi thấp nhất 33 và cao nhất 94 trong đĩ độ tuổi 50-85
cĩ 104 BN (92%) BN cao niên nhiều hơn các nghiên cứu
khác [4] Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng
nguy cơ bệnh tật Tuổi cao khơng làm tăng đáng kể nguy
cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo thường làm cho nguy cơ gây mê-phẫu thuật gia tăng đáng kể Mặc khác gây khĩ khăn cho việc thực hiện vơ cảm CSE vì cột sống lưng bị thối hố, viêm dính, xơ hĩa cơ cạnh cột sống, đã
mổ thốt vị dĩa đệm lưng … đơi khi ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc khi sử dụng
• Cân nặng trung bình 56,15 ± 10,83 kg, thấp nhất
35 và cao nhất 105 kg khơng cĩ khác biệt nhiều so các nghiên cứu khác [4]
• Chiều cao trung bình 157,22 ± 7,47 cm, thấp nhất 145cm và cao nhất 180cm, phù hợp người Châu Á
2 Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo:
a Bệnh mổ: Bảng 2
• Theo thống kê cho thấy cĩ khoảng 30% người trên 30 tuổi, 60% người trên 65 tuổi và 85% người trên 80 tuổi cĩ nguy cơ mắc bệnh thối hĩa khớp và lỗng xương Việc
Trang 8té ngã nhẹ cũng có thể gây cho người bệnh dễ gãy
xương đặc biệt là gãy cổ xương đùi
• Trong nghiên cứu của chúng tôi: có 77 BN thay
khớp háng nhân tạo (68,1%) trong đó thay chỏm
Bipolar 50 BN (44,24%) và thay khớp háng toàn
phần 27 BN (23,86%); Thay khớp gối nhân tạo 36
BN (31,9%) ở 1 bên hoặc 2 bên gối Trong số đó có
5 BN phải thay lại khớp gối (4,42%) do nhiễm trùng
sau mổ
* Nguyên nhân: Gãy cổ xương đùi: 16 BN
(14,15%); Thoái hóa hay hoại tử chỏm xương đùi: 61
BN (53,98%); Thoái hóa khớp gối: 36 BN (31,87%);
Đã có thay khớp: khớp háng 8 BN (7,07%); Khớp
gối 5 BN (4,42%)
b Bệnh nội khoa kèm theo: Bảng 3
• Nhiều nhất là tăng huyết áp 80 BN (70,79%),
thiếu máu cơ tim 11 BN (9,73%), bệnh van tim 7
BN (6,19%) đặc biệt có một BN suy tim độ 3 với EF
= 37% Kế đến là bệnh nội tiết như tiểu đường 27
BN (23,89%), loãng xương 49 BN (43,36%), bệnh
hô hấp mạn như COPD 8BN (7,07%), lao phổi cũ 5
BN (4,42%), các bệnh khác như thiếu máu, suy thận
mạn, Tai biến mạch máu não cũ, viêm đa khớp, Gout,
viêm loét dạ dày, … Số BN kèm theo 1 bệnh nội
khoa là 55 BN (48,67%), 2 bệnh 35 BN (36,49%), 3
bệnh 15 BN (13,27%), hơn 3 bệnh 8 BN (7,07%) Có
45 BN đánh giá ASA I (39,82%), còn lại 68 BN đánh
giá ASA II-III (60,18%) Như vậy có trên 90% BN
có kèm theo tối thiểu 1 bệnh nội khoa Tất cả các BN
này được điều trị bệnh kèm ở giai đoạn tạm ổn định
mới xếp lịch mổ chương trình Kỹ thuật CSE ít nhiều
có nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp tim sau tê do khả
năng vận mạch bị giảm sút Tuy nhiên kỹ thuật này
đã đem lại hiệu quả vô cảm giảm đau tối ưu, giảm
tối thiểu sự mất cân bằng về huyết động học, giảm tỉ
lệ tai biến-biến chứng chu phẫu một cách có ý nghĩa
liên quan đến tắc mạch đặc biệt là tắc mạch phổi,
nhồi máu cơ tim…ở những BN phẫu thuật có nguy
cơ cao, giảm nguy cơ tử vong đến 30% nhất là trong
phẫu thuật chuyên khoa chấn thương chỉnh hình Vì
thế nên kỹ thuật gây tê vùng ngày nay thường được
ưu tiên lựa chọn hơn là gây mê toàn thể [7]
3 Đặc điểm về kỹ thuật và kết quả theo dõi có
liên quan đến gây mê-phẫu thuật:
• Đặc điểm về kỹ thuật và liều thuốc tê sử dụng:
kỹ thuật gây tê tủy sống được thực hiện từ những năm
đầu thế kỷ XIX 1885, John Howard Corning tiêm
cocaine vào tủy sống của chó để điều trị phát hiện
chó bị mất cảm giác và liệt vận động 2 chi dưới và J Leonhard Coming lần đầu tiên thử gây tê ngoài màng cứng 1898, August Bier (Đức) mô tả và cho biết kết quả giảm đau tốt bằng cocaine trong mổ vùng chi dưới 1937, Soresi AL lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây
tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng có tên gọi là CSE 1949, Cubelo (Cuba) thực hiện kỹ thuật CSE nhằm mục đích giảm đau kéo dài sau mổ 1977, Stientra gây tê tủy sống bằng Bupivacaine cho 3.000 trường hợp phẫu thuật chi dưới, niệu, sản khoa cho kết quả giảm đau mỹ mãn và ít tai biến được áp dụng rộng rãi cho tới ngày nay 1979, Curelaru I thử luồn catheter qua kim Tuohy đặt lại trong khoang ngoài màng cứng 1982, Coates MB áp dụng thành công CSE trong phẫu thuật chi dưới không đau kéo dài sau mổ 72 giờ Các tác giả khác nhau không ngừng nghiên cứu, cải tiến theo thời gian với nhiều thuốc
tê mới ra đời Tại Việt Nam áp dụng từ những năm
1990 để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trong các chuyên khoa ngoại, sản, niệu, chấn thương chỉnh hình[1,2,3,4] Bupivacaine (Marcaine) là thuốc tê
có tác dụng kéo dài hơn Lidocaine gấp 3 lần, thuộc nhóm Amino Amides Liều tối đa trong tê ngoài màng cứng cho phép là 400mg/24giờ, 2,5mg/kg và 2,5mg/
ml thường được áp dụng để gây tê vùng phối hợp với Morphine hay opioids liều thấp nhằm tăng hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng mà ít thấy tai biến-biến chứng nghiêm trọng xảy ra cho người bệnh nhất là tai biến trên tim mạch [1,3] Trong phẫu thuật thay khớp háng, liều Marcaine 0,5% 12mg
đã được Hội gây mê hồi sức thế giới khuyến cáo
sử dụng ở các nước Phương Tây [5,6] , Ben-David dùng liều thấp Marcaine 0,5% 4-5mg+Fentanyl
20 µg nhận thấy có đến 25% trường hợp không đủ giảm đau trong mổ [6] Phan Anh Tuấn sử dụng liều Bupivacaine 0,5% 8mg+Fentanyl 50µg trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả giảm đau từ 96,7-100% [4] Bệnh viện ĐHYD TP.HCM sử dụng liều Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 25µg trong tê tủy sống và duy trì bơm điện Marcaine 0,1%+Fentanyl 4µg /ml tốc độ 2-6ml/giờ/3 ngày Nghiên cứu của chúng tôi đề xuất gây tê tủy sống với liều Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 20µg cho tất cả bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối đã đem lại hiệu quả giảm đau hữu hiệu, tỉ lệ thành công 100% (Bảng 8, 10)
Sự giảm liều ở bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi luôn cần thiết nhưng phải đảm bảo vô cảm không đau suốt cuộc mổ Theo chúng tôi liều trên đây khá phù hợp cho người bệnh lớn tuổi trong nghiên cứu này
Trang 9Để duy trì giảm đau ngay từ trong và sau mổ kéo dài 3
ngày, chúng tôi phối hợp kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
có luồn catheter để cho thuốc vào máy bơm tiêm điện liên
tục, liều Marcaine+Fentanyl đã giảm được 50% so với
liều khuyến cáo mà kết quả vẫn đáp ứng được mục tiêu
giảm đau cho người bệnh Hai kỹ thuật này phối hợp lại
với nhau người ta gọi tắt là kỹ thuật CSE mà ngày nay
rất được các Bác sĩ phẫu thuật đánh giá cao và hài lòng
với thành quả người Bác sĩ Gây mê Hồi sức đem lại cho
người bệnh
• Kết quả theo dõi (Bảng 4) trong nghiên cứu này, độ
sâu khoang ngoài màng cứng trung bình 5,61 cm Thời
gian làm kỹ thuật trung bình 7,5 phút (5-10 phút) là khá
nhanh hơn các nghiên cưú khác, nhanh chậm đều do sự
khéo léo-thành thạo thao tác của mỗi người Thời gian
tiềm phục sau tê ngắn 5,12 phút Mổ sau tê trung bình
17,25 phút (15-30 phút) Thời gian mổ 95,04 phút (40-250
phút), mổ kéo dài trên 200 phút thường gặp ở các bệnh
nhân thay khớp lại do quá trình xử lý lấy khớp nhân tạo
cũ ra, cắt lọc vùng mổ, đặt lại khớp mới nhưng vô cảm
vẫn đáp ứng tốt Thời gian phục hồi vận động 130, 29phút
(80-180 phút), thông thường lúc mổ xong bệnh nhân còn
liệt vận động độ 1 nên có thể cử động được cổ bàn chân
và nâng nhẹ khớp gối nên việc di chuyển qua giường bệnh
khá thưận lợi Các kết quả trên cũng tương ứng kết quả
nhiều tác giả khác nêu trong luận văn thạc sĩ của Phan Anh
Tuấn đã so sánh [4] Chiều dài vết mổ trung bình 15,67 cm
(10-20cm), mổ khớp gối đường mổ dài hơn, mức độ đau
sau mổ nhiều hơn so khớp háng 4 BN (3,54%) Thời gian
điều trị tại hồi sức trung bình 263,8 giờ, có 4 BN điều trị
truyền máu (3,54%) nên thời gian lưu tại phòng hồi sức
đến 6-7 giờ Thời gian BN nằm điều trị các bệnh kèm ở
các chuyên khoa đến ngày mổ trung bình 7,28 ngày, trong
đó có 3 BN điều trị 20-24 ngày tình trạng sức khỏe mới
cho phép gây mê-phẫu thuật được Thời gian lưu catheter
trung bình 74,20 giờ (60-84 giờ) Theo khuyến cáo của
Hội gây mê Hồi sức thế giơi khuyên nên lưu 72 giờ Tuy
nhiên có khoảng 10 BN chúng tôi cho duy trì giảm đau
hơn 80 giờ để giúp người bệnh tập vận động khớp thuận
lợi mà chưa thấy bất lợi gì Tại vùng catheter luôn khô
sạch, không có sự cố nào khi rút catheter xảy ra mặc dù y
văn có nêu catheter bị đứt, bị kẹt, bị nhiễm trùng…
4 Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ: (bảng 5)
a Ảnh hưởng lên huyết động:
• Mạch: So sánh mạch trong các thời kỳ từ 83 -75 lần/
phút, giảm hơn lúc trước gây tê 5-8 lần/phút khoảng 5-6%,
có lẻ do tâm lý lo âu của người bệnh, do nằm nghiêng ít
nhiều gây đau vùng sang thương bên mổ Khắc phục điểm
này, chúng tôi thường gây tê tủy sống trước để cho người bệnh hết đau, tạo niềm tin và sự thoải mái cho BN rồi sau đó mới gây tê ngoài màng cứng, luồn catheter hoàn toàn thuận lợi, có thể vì lý do này mà thời gian làm 2 kỹ thuật của chúng tôi thực hiện rất nhanh trung bình khoảng 7,5 phút Mặc dù mạch thay đổi nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p>0,05 Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác [4]
• Tỉ lệ mạch chậm < 55lần/phút 6BN (5,3%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút (bảng 9), xử trí Atropine sulfate 0,25-0,5mg IV sau đó mạch ổn định >60lần/phút
• Huyết áp động mạch trước tê trung bình 139/76 mmHg, sau tê và trong mổ khá ổn định trong giới hạn 122/72mmHg đến cuối cuộc mổ, giảm khoảng 10mmHg,
có sự thay đổi nhỏ trong các thì nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p >0,05 Kết quả này có giảm thấp hơn so nhiều tác giả khác mà tài liệu [4] đã tổng kết
• Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp trong mổ <90/50 mmHg
có 7BN (6,19%) (bảng 9), xuất hiện lúc nghiêng bệnh kê
tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng và trong thì xả garo đùi lúc mổ xong, máu dồn về phần chi dưới nhiều, xử trí thuốc vận mạch Ephedrine 5-10mg sau 1 phút huyết áp lên lại, không có trường hợp nào cần thêm điều trị tích cực khác Tỉ lệ tụt huyết áp này thấp hơn các tác giả khác, thay đổi từ 16-63%! [4] Ngoài ra chúng tôi cũng hiểu rằng thuốc tê Marcaine kết hợp Fentanyl gây ức chế dây tiền hạch giao cảm dẫn đến giãn mạch, tụt huyết áp, giảm lượng máu về tim Hạ huyết áp vừa phải cũng là một ưu điểm vì lúc mổ sẽ ít gây mất máu hơn Chúng tôi thường truyền dịch tinh thể trước khoảng 500ml để làm đầy mạch trước có thể hạn chế được sự cố này Dịch truyền trung bình 1.185 ± 209ml (800-1500ml/BN) trong mổ (bảng 4), phù hợp các nghiên cứu khác [4] Ngoài ra ở thì bỏ chỏm
hư, đặt dụng cụ, đổ xi măng (T5,T6,T7) chưa phát hiện thay đổi nào đáng kể trong nghiên cứu này
b Anh hưởng trên hô hấp:
• Tần số hô hấp từ 16-22lần/phút, không gặp biến chứng về hô hấp nhất là các bệnh nhân có kèm theo bệnh
lý hô hấp mạn như kết quả bảng 3 thống kê
• Chỉ số bão hòa oxy qua theo dõi SpO2 luôn ở mức
ổn định từ 97-100% (bảng 5) Trong nghiên cứu có 8 BN kèm bệnh COPD và 5 BN bị lao phổi cũ (bảng 3) không có diễn biến hay trở ngại nào trên đường thở và EtCO2 không vượt quá 45 mmHg Điều này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả Nhật nghiên cứu năm 1988 CSE tỏ ra an toàn và rất phù hợp cho các bệnh nhân này (10)
• Fentanyl là dẫn chất của opioid nên khi tiêm vào tủy
Trang 10sống có thể gây ức chế trung tâm hành tủy làm mất
nhạy cảm của trung tâm này với sự tăng CO2 có thể
suy giảm hô hấp và suy hô hấp là biến chứng nguy
hiểm nhất mà tác giả Công Quyết Thắng đã thống kê
tỉ lệ 0,33± 5,5% [2,4] Trong nghiên cứu này không
gặp trường hợp nào có biểu hiện suy giảm hô hấp có
lẻ do liều Fentanyl 20µg là liều khá thấp hơn một số
báo cáo khác là 50 µg [4]
5 Hiệu quả vô cảm:
a Mức tê (bảng 6): trong mổ dựa vào cách thử
cảm giác tê bì trên da sau gây tê chúng tôi nhận thấy
có 92 BN (81,41%) có mức tê ngang rốn (T10) và 21
BN (18,59%) có mức tê ngang hạ sườn (T8) có lẻ do
người bệnh nằm nghiêng bên mổ nên thuốc tê lan cao
hơn nhưng không ảnh hưởng đến sức thở (bảng 5)
Mức tê này hoàn toàn bao phủ vùng mổ nhất là BN
thay khớp háng Sau khi mổ xong trung bình 95 phút
kiểm tra lại thấy mức tê chỉ còn T12 trở xuống chân
b Độ liệt vận động (bảng 7): thời gian tiềm phục
sau gây tê 5,12±0,4 phút (bảng 4) BN có liệt vận
động độ 2 và 3 (p<0,05) Trong mổ không đánh giá
tiếp vì phẫu thuật viên đã trải săng Thời gian ức chế
cảm giác vận động hồi phục dần sau mổ trung bình
130,29 ±20,44phút (bảng 4) tương tự các nghiên cứu
khác từ 130-150 phút [4] Trong 3 ngày truyền thuốc
tê giảm đau liên tục hầu hết 113 BN đều không liệt
vận động (0%) p>0,05
c Điểm đau VAS (bảng 8): trong mổ 100% BN
hoàn toàn không đau, VAS từ 0-1 điểm, không cho
thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào Sau mổ có 4 BN
(3,54%) thay khớp gối có VAS 3-4 điểm, cần cho
thêm liều bolus 6ml trong đó có 2 BN bị điều dưỡng
quên thay thuốc và cài đặt sai liều khi thay bơm tiêm
thuốc mới (bảng 9)
6 Tác dụng không mong muốn khác trong và
sau mổ (bảng 9):
• Rét run sau gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng thường gặp có lẻ do giãn mạch, cơ chế chính y văn cũng chưa xác định Nghiên cứu này gặp 7 BN (6,19%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút, chúng tôi xử trí Dolargan 25mg pha loãng thành 5ml IV sau vài phút khỏi Các nghiên cứu khác có tỉ lệ từ 6,4 đến 18% [4]
• Rối loạn cơ vòng thường gặp là bí tiểu sau mổ > 10giờ có 5 BN (4,42%), xử trí chườm ấm vùng bàng quang không kết quả sau 30 phút thì đặt thông tiểu ngày hôm sau rút
• Ngoài ra, chưa thấy tác dụng phụ nghiêm trọng nào khác
7 Nhận xét của phẫu thuật viên: 113 BN phẫu
thuật không đau, mềm cơ tốt, an toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc mổ thành công 100% Sau mổ hài lòng với sự luyện tập cơ-khớp cho BN vì không gây đau nên người bệnh hợp tác, giúp ích rất nhiều cho
BN trong quá trình tập vật lý trị liệu mau chóng phục hồi chức năng vận động khớp sau mổ Toàn bộ chi phí có lẻ thấp hơn gấp 3-4 lần so với gây mê toàn thể
và dùng kỹ thuật giảm đau khác
Nhận xét của BN: 96,46% hoàn toàn hài lòng với kết quả cuộc mổ, với kỹ thuật giảm đau mà Bác sĩ gây mê hồi sức đem lại, đã chia sẻ và giúp họ vượt qua được cảm giác đau thực thể và tâm lý yên tâm, thoải mái, ăn ngon, ngủ đủ, đã giúp họ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống từng ngày
KếT LUẬN
Phương pháp giảm đau đa mô thức kết hợp thuốc NSAID, Acetaminophen, Pregabaline trước và sau
mổ, kết hợp với vô cảm CSE đã đem lại hiệu quả giảm đau trong và sau mổ phương thức giảm đau này an toàn cao, ít tai biến và biến chứng Bệnh nhân tập vận động phục hồi cơ khớp sớm và cải thiện sức khỏe nhanh Chi phí thấp đáng kể
