Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

Bài viết tiến hành nghiên cứu tiền cứu mô tả, mổ nắn – kết hợp xương gãy đầu dưới đùi bằng nẹp vít khóa, tập vật lý trị liệu và theo dõi sau mổ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

đÁNH GIÁ KẾT quả BƯỚC đẦu đIều TRỊ GãY đẦu dƯỚI XƯƠNG đÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA

Trương Trí Hữu*,

Nguyễn Thanh Huy**

* BV CTCH TP HCM

** Trường ĐH YD Cần Thơ

Email:

truongtrihuu08@gmail.com

Ngày nhận: 28 - 8 - 2014

Ngày phản biện: 20 - 9 -2014

Ngày in: 08 - 10 - 2014

Truong Tri Huu,

Introduction: internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge The

fiaxation of distal femoral fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more recently minimally-invasive internal fixation The The locking compression plates for distal femur ( LCP DF) is an internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an anatomically pre-contoured plate with stable locking screws

Objective: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the

locking compression plates for distal femur ( LCP DF).

Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from

January, 2012 to December, 2013.; 34 patients (including 3 at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert criteria.

Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females The average age was

48 (from the age of 17 to 84) The average observation time was 14 months (minimally

12 months and maximally 19 months) The rate of bone union was 97.1% Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with 76.5%, fair with 14,7%, average with 2,9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients).

Mở đầu: Kết hợp xương bên trong vùng gãy lồi cầu đùi còn nhiều thách thức Kết hợp

xương vùng này theo thời gian đã qua các tiến bộ từ đương mổ chuẩn dần dần chuyển sang mổ nhỏ ít xâm nhập Nẹp khóa đầu dưới xương đùi được sử dụng cho đường mổ nhỏ ít xâm nhập và cố định xương vững theo cấu trúc giải phẫu của xương vùng này Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm

2013, tổng số 34 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương (03 BN tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và 31 BN tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM) Bệnh nhân được theo dõi tối thiểu 12 tháng và được đánh giá theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert

Kết quả: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu: có 16 nam, 18 nữ Tuổi trung bình là 48

(từ 17 tuổi đến 84 tuổi) Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (nhỏ nhất 12 tháng, lớn nhất 19 tháng) Kết quả lành xương là 97,1% Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lampert: Tốt là 76,5%, khá là 14,7%, Trung bình là 1 bệnh nhân (2,9%), Kém là 2 bệnh nhân (5,9%)

Kết luận: Điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa bước đầu có kết quả khả

quan Nẹp vít khóa kết hợp được hầu hết các loại gãy đầu dưới xương đùi và cả bệnh nhân loãng xương

Từ khóa: nẹp vít khóa đầu dưới xương đùi.

Tĩm TắT

rate Locking plates united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis

Key words: The locking compression plates for distal femur (LCP DF)

I ĐặT VấN Đề:

Gãy đầu dưới xương đùi chiếm khoảng 7% các loại

gãy xương đùi[16] Gãy lồi cầu đùi là gãy phạm khớp, do

sự co kéo của các cơ tứ đầu đùi, chân ngỗng và sinh đôi

làm cấp kênh mặt khớp, biến dạng gập góc và lệch trục cơ

học chi dưới Mục tiêu điều trị là phục hồi ngay ngắn mặt

khớp để phục hồi lại chức năng bình thường của khớp gối,

giữ đúng trục cơ học và bảo tồn hệ thống gấp duỗi gối

Bệnh nhân gãy lồi cầu đùi nếu không được chỉnh sửa mặt

khớp và trục chi thường gặp các biến chứng gập góc, cấp

kênh mặt khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp

Đến nay, các tác giả đồng ý mổ là điều trị tối ưu cho

các gãy đầu dưới xương đùi là kết hợp xương vững chắc

sớm giúp tập sớm[13] Nhưng việc lựa chọn dụng cụ kết

hợp xương trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi vẫn là

thử thách cho người thầy thuốc Các dụng cụ dùng riêng

cho gãy xương vùng đầu dưới đùi như: Nẹp lồi cầu hình

chữ L 95o (95o Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu

(Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic Condylar

Screw) đã được sử dụng nhưng cũng có những hạn chế

riêng Nẹp vít khóa LCP (Locking compression Plate) mới

xuất hiện gần đây được coi như một bước tiến trong điều

trị gãy xương nhất là vùng đầu dưới xương đùi có ưu điểm

dễ áp dụng đương mổ nhỏ ít xâm nhập nhưng nắn kết hợp

xương về giải phẫu và vững chắc

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu dùng nẹp vít khóa

điều trị gãy đầu dưới xương đùi.Cantu R.V,Cornell C.N ,

Kolb W., Kao F.C., Kregor P.J, Ricci A.R [3,4,7,814]

Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu đã được sử dụng

ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM và các

Bệnh viện khác trong nước gần đây Vấn đề cần thiết phải

có một tổng kết về kết quả điều trị kết hợp xương gãy đầu

dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

II MụC TIêU NGHIêN CỨU:

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới

xương đùi bằng nẹp vít khóa

III ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP

NGHIêN CỨU:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 năm 2012 đến

tháng 12 năm 2013 tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình TP

HCM và BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân Thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng, thời gian nghiên cứu trung bình là 14 tháng

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả,

mổ nắn – kết hợp xương gãy đầu dưới đùi bằng nẹp vít khóa, tập vật lý trị liệu và theo dõi sau mổ

Phương pháp phẫu thuật:

* Chuẩn bị trước mổ:

- Vệ sinh bệnh nhân và vùng cần mổ

- Dặn nhịn ăn uống nếu mổ cấp cứu hoặc hướng dẫn ăn thức ăn dễ tiêu ngày trước mổ nếu mổ chương trình

- Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân

- Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh nhân và tính chất của xương gãy

* Kháng sinh dự phòng: thường dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 3 trước mổ khoảng 30 phút, duy trì sau mổ 7 ngày

* Tư thế bệnh nhân mổ: nằm ngửa, kê gối gấp

* Ga rô hơi: trên đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg, thời gian ngắn dưới 90 phút, nếu thời gian mổ lớn hơn 90 phút thì phải xả ga rô sau mỗi 90 phút

* Kỹ thuật mổ: Đường mổ: đường bên ngoài, đặt nẹp phía bên lồi cầu ngoài Bệnh nhân gãy hở thường có rách

cơ tứ đầu trước đó, cắt lọc làm sạch vết thương trước rồi

mở rộng theo đường rách cơ vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngoài hay trước trong tùy vị trí vết thương để mổ nắn

cố định xương gãy Nếu phạm khớp thì nắn, cố định mặt khớp tạm bằng kim K và/ hoặc kèm theo vít xốp Dùng màng hình tăng sáng kiểm tra khi mổ xem nắn hết các di lệch mặt khớp Vị trí đặt kim K và vít xốp không làm cản

vị trí đặt nẹp (hình 1) Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp luồn dưới cơ, dùng C-arm kiểm tra Chú ý không làm hẹp mặt khớp lồi cầu, nhất là với gãy loại C3

Hình 1: Vị trí bắt vít xốp và kim K

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

Cố định mặt khớp gãy vào thân xương bằng nẹp

vít khóa, đặt mặt ngoài Chiều dài của nẹp tùy vào

đường gãy phía hành xương và thân xương Lưỡi nẹp

cách mặt khớp trước và mặt khớp dưới từ 1-1,5cm

Thân nẹp thẳng với trục của xương đùi Nẹp được

thiết kế riêng cho bên trái và bên phải nên cần chọn

nẹp cho phù hợp Sau khi đặt nẹp ta khoan và bắt vít

theo kỹ thuật của nhà sản xuất.[2]

Sau khi bắt vít xong cần kiểm tra lại mặt khớp

có phục hồi và bất động vững không Kiểm tra các

đầu vít có phạm vào khớp hoặc hố lồi cầu Làm động

tác gập duỗi gối thụ động kiểm tra các mảnh gãy

có được bất động vững, khớp gối vận động có nhẹ

nhàng không? Nếu mất xương nhiều hành xương thì

ghép xương tăng cường cho vững Có thể kiểm tra

trong lúc mổ kết quả nắn xương và mặt khớp bằng

C-arm Đặt ống dẫn lưu và đóng vết mổ từng lớp

theo giải phẫu: lần lượt đóng cơ rộng giữa, túi trên

cơ tứ đầu và bao khớp, và sau đó là các lớp nông hơn

Kháng sinh hỗ trợ trước, trong và sau mổ : thường

dùng cephalosporin thế hệ thứ ba, có thể phối hợp

kháng sinh nhóm aminoglycoside tùy gãy kín hay

hở, tổn thương mô mềm nhiều hay ít, thời gian mổ

lâu hay mau Có thể bất động thêm bằng nẹp Zimmer

nếu xương gãy nát nhiều và cảm nhận nẹp bất động

không vững chắc lắm

Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của

Schatzker và Lambert [15]:

- Tốt: duỗi hoàn toàn

+ Mất gấp gối ít hơn 10 độ

+ Không biến dạng khép hay dạng gối, không di

lệch xoay

+ Không đau

+ Mặt khớp tốt

- Khá: không thiếu hơn một trong các tiêu chuẩn

sau:

+ Không ngắn chỉ nhiều hơn 1cm

+ Biến dạng khép hay dạng gối dưới 10 độ

+ Mất gấp gối không hơn 20 độ

+ Đau ít

- Trung bình: bất cứ 2 tiêu chuẩn nào của khá

- Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn nào sau đây:

+ Gấp gối 90 độ hay ít hơn

+ Biến dạng khép hay dạng gối quá 15 độ

+ Cấp kênh mặt khớp

+ Đau gây mất cơ năng cho dù hình ảnh trên X-quang tốt ra sao

IV KếT QUẢ:

Với 34 bệnh nhân được mổ kết hợp xương đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa và theo dõi được chúng tôi có các số liệu sau:

Tuổi: trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi) Giới: 16 nam và 18 nữ.

Nguyên nhân:

Biểu đồ 2: phân bố BN theo nguyên nhân

Phân độ gãy: 27 gãy kín, 7 gãy hở (3 độ I, 1 độ

II, 3 độ IIIA)

Phân loại gãy theo AO:

Biểu đồ 2: phân bố BN theo phân loại gãy AO.

Lành xương: 33 bệnh nhân lành xương (97,1%),

có 1 bệnh nhân không lành (2,9%)

Thời gian lành xương: thời gian lành xương

trung bình 13 tuần

Kết quả gấp gối: Kết quả gấp gối trung bình là

1230 (gấp gối nhỏ nhất 450, gấp gối lớn nhất 1400)

(duỗi gối nhỏ nhất -100, duỗi gối lớn nhất 50).

Biến chứng:

Biến chứng Số BN Tỉ lệ %

Kết Quả Số BN Tỉ Lệ %

Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi T, loại C3

Hình 5: Phục hồi chức năng gối

Hình 4: X-quang can xương sau 12 tuần Hình 2:X-quang trước mổ Hình 3: X-quang sau mổ

V BàN LUẬN

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 48

tuổi Tuổi nhỏ nhất là 17 Tuổi lớn nhất là 84 Tuổi từ 18

đến 60 cĩ 22 bệnh nhân ( chiếm tỉ lệ 64,7%) Đây là độ

tuổi lao động và tham gia giao thơng nhiều nên khả năng

bị tai nạn gãy xương chiếm tỉ lệ cao nhất

Nguyên nhân do tai nạn giao thơng vẫn là chủ yếu trong

nghiên cứu của chúng tơi: 27 trên tổng số 34 bệnh nhân

( tỉ lệ 79,5%) Nguyên nhân do tai nạn giao thơng cũng

là nguyên nhân chính trong các nghiên cứu của Nguyễn

Quốc Trị[12], Hàn Khởi Quang[5], Lê Nguyên Khải[9] và

Nguyễn Phương Nam[2] Vì thế, tai nạn giao thơng hiện

nay vẫn là một gánh nặng cho xã hội nĩi chung và cho

ngành chấn thương chỉnh hình nĩi riêng

Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C là 30/34

bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%) Trong đĩ loại gãy C1 là 6, C2

là 14 và C3 là 10 gãy loại C vẫn chiếm đa số trong các

nghiên cứu về gãy đầu dưới xương đùi Lực chấn thương

gây gãy đầu dưới xương đùi thường lớn nên xương thường

gãy phức tạp

Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khĩa, cĩ 33 bệnh nhân lành xương

và một bệnh nhân khơng lành xương ( tỉ lệ 2,9%) Bệnh nhân khơng liền xương trong nghiên cứu của chúng tơi là một trường hợp gãy hở độ IIIA, phân loại C3 Bệnh nhân được cắt lọc và kết hợp xương bằng khung cố định ngồi khoảng 7 ngày trước khi được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khĩa Trong quá trình phẫu thuật đặt nẹp vít khĩa, bệnh nhân cĩ mất xương nhưng vết thương khơng tốt lắm nên khơng cĩ ghép xương Nếu bệnh nhân được ghép xương sớm thì cĩ khả năng kết quả lành xương sẽ tốt hơn Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian lành xương trung bình là 13 tuần

Thời gian lành xương nhiều nhất là khoảng từ 12 đến 14 tuần cĩ 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67% Cá biệt cĩ 1 bệnh nhân lành xương sau 26 tuần Bệnh nhân này là nữ, gãy loại C3, lớn tuổi và cĩ lỗng xương, cơ địa bệnh nhân cũng nhỏ con, trong quá trình phẫu thuật thì khơng cĩ ghép xương Thời gian lành xương theo phân loại gãy AO thì nhĩm C3

cĩ thời gian lành xương trung bình dài nhất 15,67 tuần Và

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

khi chúng tôi so sánh thời gian lành xương của nhóm

C3 với các nhóm khác thì cho kết quả khác biệt có ý

nghĩa thông kê (p<0,01) Vì gãy C3 là loại gãy phức

tạp cả vùng hành xương và lồi cầu đùi nên thời gian

lành xương có thể kéo dài hơn

Biên độ gấp gối trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi là 1230 Đa số bệnh nhân có biên độ gấp

gối trong khoảng từ 1200 đến 1350, số bệnh nhân

trong nhóm này la 28/34 bệnh nhân (tỉ lệ 74,35%)

Có 2 bệnh nhân có biên độ gấp gối 450, cả hai bệnh

nhân là nữ Một bệnh nhân >60 tuổi, thời gian lành

xương 12 tuần, nhưng phim X- Quang kiểm tra phát

hiện nẹp đặt thấp nên có vít phạm vào khớp nên vận

động bị cản trở Bệnh nhân được phát hiện vít phạm

vào khớp khi chụp X-Quang kiểm tra sau mổ và có

chỉ định mổ lại nhưng gia đình và bệnh nhân không

đồng ý Sau đó, bệnh nhân có qua các bệnh viện khác

kiểm tra nhưng cũng chưa được xử lý gì, hiện tại thì

xương bệnh nhân đã lành tốt và thời gian theo dõi là

13 tháng Hiện chúng tôi đang tư vấn bệnh nhân mổ

lấy dụng cụ sớm để khắc phục tầm vận động khớp

và tránh ảnh hưởng gây thoái hóa khớp Bệnh nhân

thứ hai 30 tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng và đây là

bệnh nhân không liền xương

Biên độ duỗi gối trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi là 2,20 Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến

50 là 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%) Hầu hết bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều duỗi gối

được hoàn toàn, trừ một bệnh nhân hạn chế duỗi gối

khoảng 50 và một bệnh nhân hạn chế khoảng 100

Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối cũng là hai bệnh

nhân gấp gối được 450 Với bệnh nhân bị vít phạm

vào khớp, nếu được mổ lấy dụng cụ và tập lại gối thì tình trạng có thể cải thiện tốt hơn cả về gấp và duỗi gối Còn bệnh nhân không liền xương thì sau khi được ghép xương và nếu xương lành, tập vật lý trị liệu không còn đau thì cũng có thể cải thiện được

vì bệnh nhân cũng hạn chế nhẹ

Kết quả điều trị của chúng tôi theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert: Tốt : có 26/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5% Khá: có 5/34 bệnh nhân, chiếm

tỉ lệ 14,7% Trung bình: có 1/34 bệnh nhân, chiếm

tỉ lệ 2,9% Kém: có 2 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,9% Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khá tốt trong nghiên cứu của chúng tôi là 91,2 % Đây là một kết quả khả quan trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi

VI KếT LUẬN

Nẹp vít khóa có thể dùng để kết hợp xương tất cả các loại gãy đầu dưới xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), cả gãy kín, gãy

hở độ I, II, IIIA được phẫu thuật sớm

Sử dụng nẹp vít khóa trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi cho kết quả liền xương và kết quả điều trị rất cao: lành xương 97,1%, kết quả điều trị đạt khá-tốt là 91,2% Bệnh nhân có thể tập vận động khớp gối sớm ít di lêch thứ phát

Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa ít nguy cơ nhiễm trùng vết thương: không trường hợp nào bị nhiễm trùng trong mẫu nghiên cứu

Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa cho gãy đầu dưới xương đùi giúp bất động xương vững: không có trường hợp nào bị di lệch xương thứ phát, bung hay gãy nẹp

Tài liệu tham khảo

1 Anglen J., Kyle R F., Marsh J L (2009), "Locking

plates for extremity fractures" J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp 465-472.

2 AO Foundation- Synthes (2000) "Technique guide for

Less Invasive Stabilization System (LISS)" In Original Instuments and implants of the Association for the study

of internal fixation - AO ASIF

3 Cantu R V., Koval K J (2006), "The use of locking

plates in fracture care" J Am Acad Orthop Surg, 14(3),

pp 183-190.

4 Cornell C N., Ayalon O (2011), "Evidence for success

with locking plates for fragility fractures" HSS J, 7(2),

pp 164-169.

5 Hàn Khởi Quang (2000), Điều trị phẫu thuật gãy đầu

dưới xương đùi tại tuyến tỉnh, Luận văn chuyên khoa cấp II Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

6 Kao F C., Tu Y K., Su J Y (2009), "Treatment of distal

femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system" J Trauma, 67(4), pp.719-726.

7 Kolb W., Guhlmann H., Windisch C (2008), "Fixation

of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System: a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws" J Trauma, 65(6), pp 1425-1434.

of distal femur fractures using the less invasive stabilization

system: surgical experience and early clinical results in 103

fractures" J Orthop Trauma, 18(8), pp 509-520.

9 Lê Nguyên Khải, (2009), Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật

gãy nát đầu dưới xương đùi bằng hai nẹp, Luận án chuyên

khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

10 Müller M E., Nazarian J, Koch P (1990) Classification of

fractures of distal femur, In The comprehensive classification of

fractures of long bones Springer-Verlag, Berlin.

11 Nguyễn Phương Nam, (2013), Kết quả điều trị gãy đầu dưới

xương đùi bằng sử dụng nẹp khóa kết hợp xương tại bệnh viện

Bà Rịa Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ XX, Hội

chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr 84-90.

trong điều trị gãy hở đầu dưới xương đùi Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

13 O'Brien P.J M R N., Blachut P A, (2001) "Fracture of the

Distal femur" In Rockwood and Green's Fractures in Adults.

14 Ricci A R., Yue J J., Taffet R (2004), "Less Invasive

Stabilization System for treatment of distal femur fractures" Am

J Orthop (Belle Mead NJ), 33(5), pp 250-255.

15 Schatzker J., Lambert D C (1979), "Supracondylar fractures

of the femur" Clin Orthop Relat Res(138), pp 77-83.

16 Schatzker J (1998), "Fractures of the distal femur revisited"

Clin Orthop Relat Res(347), pp 43-56