Bài viết tiến hành đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua cuống; đánh giá mức độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật. Mời các bạn cùng tham khảo!
Trang 1BƯỚC đẦu đÁNH GIÁ HIỆu quả VÀ đỘ AN TỒN CỦA
KỸ THuậT sINH THIẾT đốT sốNG quA dA dƯỚI sỰ
HỖ TRỢ CỦA MÀN TăNG sÁNG
PRIMARY EVALuATION OF EFFECTIVENEss ANd sAFETY OF PERCuTANEOus VERTEBRAL BIOPsY TECHNIquE IN suPPORT OF THE C-ARM
Đặng Trung Thành và CS
Khoa PTCS –
Viện CTCH – BV 108
Email:
hoangkolpinghauss1
@yahoo.com
Ngày nhận: 04 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 17 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014
Dang Trung Thanh
Introduction: This Research purposes to assess the Effectiveness and Safety of Technique
of Percutaneous vertebral Biopsy by needle through pedicle in support of the C-Arm
Object and Research Methods: Research is described on based of 20 patients with
vertebral body lesions who are biopsied by needle through pedicle in support of C-Arm
in Department of Spinal Surgery - Military Central Hospital 108 from January 2013 to April 2014
Result: The diagnostics effectiveness of technique is 90% 01 patient with mild lesions
has 5% of incidence rate and encountered complications 01 patient could not been identified the disease due to inexperienced surgeons with vertebral biopsy mistake The Vertebra has been destroyed bones much, lesions are located in difficult for needle to be put inside such as: the back of vertebral bodies, it is diffucult to take the bone sample.
Conclusion: The Technique of Biopsy of vertebral bodies through the pedicle in support
of the C-Arm is the technique with the high and safe diagnostic effectiveness Experience
of the surgeons, location of lesions in vertebral bodies, the rate of bone destruction of vertebral body are the factors influencing the result of Technique.
Keywords: Vertebral biopsy, bone destruction, biopsy needles
Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sinh
thiết đốt sống qua da bằng kim theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng (C-Arm)
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trên 20 bệnh nhân có tổn
thương thân đốt sống, được sinh thiết qua da tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014
Kết quả: Hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật là 90% Tỷ lệ tai biến biến chứng là 5%
Có 1 bệnh nhân không xác định được bệnh do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, sinh thiết nhầm đốt sống Những đốt sống bị phá hủy xương nhiều, ổ tổn thương nằm ở vị trí khó đưa kim vào như: bờ sau thân đốt, việc lấy mẫu bệnh phẩm là khó khăn
Kết luận: Kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ
trợ của màn tăng sáng là 1 kỹ thuật có hiệu quả chẩn đoán bệnh cao, an toàn Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí ổ tổn thương trong thân đốt sống, mức độ phá hủy xương của thân đốt sống là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật
Từ khóa: Sinh thiết thân đốt sống, phá hủy xương, kim sinh thiết.
Tĩm TắT
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
1 ĐặT VấN Đề
Tổn thương thân đốt sống là nhóm bệnh lý hay
gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: Do u
lành tính hoặc ác tính, viêm thân đốt không đặc hiệu,
viêm do Lao,… Các công cụ chẩn đoán hình ảnh như
MRI, CT, XQ có giá trị lớn trong định hướng chẩn
đoán bệnh Tuy nhiên tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán
bệnh phải là xét nghiệm mô bệnh học Chính vì vậy
sinh thiết thân đốt sống có giá trị quyết định cho chẩn
đoán Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1 Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật
sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua
cuống
2 Đánh giá mức độ an toàn, xác định những yếu
tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật
2 ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP
NGHIêN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
20 bệnh nhân bị tổn thương thân đốt sống vùng
ngực, thắt lưng-cùng, chưa rõ nguyên nhân được
điều trị tại khoa B1-D, Viện Chấn thương – Chỉnh
hình, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng
1-2013 đến tháng 3 – 2014
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, can thiệp tự so sánh trước sau
Các bước tiến hành kỹ thuật sinh thiết
- Bệnh nhân được kê tư thế nằm sấp, vô cảm bằng
tê tại chỗ Lidocain 1% x 10ml kết hợp với tiền mê
Dùng màn tăng sáng xác định vị trí thân đốt sống
cần sinh thiết, và đánh dấu bờ ngoài của cuống sống
Điểm rạch da dài 5mm cách đường bờ ngoài của
cuống ít nhất 1 cm, điều này cho phép đưa kim qua
cuống và hướng đến vị trí tổn thương trên thân đốt dễ
dàng hơn
- Sau khi xác định được cuống sống của thân đốt
cần làm sinh thiết ta lựa chọn điểm vào cuống Điểm
vào thông thường là trong giới hạn từ điểm 8 giờ đến
điểm 10 giờ ở bờ ngoài cuống sống bên phải, điểm 2
đến 4 giờ bờ ngoài cuống sống bên trái
- Trong quá trình đóng kim qua cuống vào thân
đốt, vừa kiểm tra trên màn tăng sáng, đồng thời kết
hợp hỏi bệnh nhân xem ngoài đau tại chỗ, có đau
hay tê lan xuống chân, hoặc theo khoanh sườn hay
không Trong trường hợp bệnh nhân ngoài đau tại
chỗ mà không đau tê lan ra vị trí khác có nghĩa kim
đi vào thân đốt mà không làm tổn thương thần kinh
Trong trường hợp có đau tê lan theo khoanh sườn hoặc lan xuống chân có nghĩa kim đang kích thích có thể gây tổn thương thần kinh, cần rút kim, xác định vị trí chọc kim và hướng chọc kim mới dựa trên chiếu cột sống bằng màn tăng sáng
- Khi kim đã vào trong thân đốt, đưa kim sinh thiết vào qua nòng kim dẫn đường để cắt lấy mảnh sinh thiết Sau khi lấy được mảnh sinh thiết, rút bỏ kim dẫn đường Sát trùng, băng vô trùng vết chọc kim
Đánh giá kết quả
Cách đánh giá kết quả sinh thiết:
- Tất cả các trường hợp sinh thiết thân đốt sống, đều đã được khám và phát hiện tổn thương bệnh lý trên lâm sàng, MRI, CT, XQ, do đó nếu kết quả sinh thiết là âm tính thì đây là kết quả âm tính giả Những trường hợp này sinh thiết không có hiệu quả Chỉ khi kết quả sinh thiết trả lời có tổn thương bệnh lý thì sinh thiết mới được coi là có hiệu quả
Đánh giá tỷ lệ tai biến biến chứng của kỹ thuật, những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sinh thết
- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng trước khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết, xác định những tổn thương thần kinh đã có
- Trong quá trình làm sinh thiết, các tái biến có thể gặp sẽ được thu thập nếu có xẩy ra
- Sau khi làm sinh thiết, bệnh nhân được thăm khám lâm sàng để phát hiện, đánh giá những biến chứng xẩy ra nếu có Được so sánh đối chiếu so với trước khi tiến hành làm kỹ thuật Qua đó xác định số lượng bệnh nhân xuất hiện tai biến, biến chứng để tính
ra tỷ lệ tai biến, biến chứng
3 KếT QUẢ
20 bệnh nhân (13 nam, 7 nữ), tuổi trung bình 59,9 với tổng số đốt sống tổn thương là 26 đốt sống Nhóm tuổi trẻ từ 20-39 tuổi số lượng bệnh nhân ít nhất (10%) Bệnh phân bố chủ yếu ở nhóm tuổi từ
40 trở lên (90%) Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (65%) có tổn thương thân đốt sống nhiều hơn hẳn bệnh nhân
nữ giới (35%) Phần lớn các đốt sống tổn thương gặp ở vùng ngực (42,3%) và thắt lưng (46,15%), vùng xương cùng ít gặp, tổn thương đốt sống vùng
cổ và vùng xương cụt không thấy trong nhóm nghiên cứu
Hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống
Bảng 1 Hiệu quả chẩn đoán thu được từ sinh
Trang 3thiết bằng kim (n=20)
Kết quả Xác định
được bệnh
Không xác định được bệnh Tổng
Với 20 bệnh nhân của nhĩm nghiên cứu, kết quả mơ
bệnh học sau sinh thiết đã xác định được 90% nguyên
nhân gây bệnh và 10% khơng tìm thấy nguyên nhân bệnh
lý Cĩ 2 bệnh nhân khơng xác định được tổn thương mơ
bệnh học sau sinh thiết bằng kim Trong đĩ: 1 bệnh nhân
được chẩn đốn xác định bệnh nhờ chọc tủy đồ cho kết
quả là bệnh đa u tủy xương Bệnh nhân cịn lại được phẫu
thuật điều trị kết hợp lấy mẫu bệnh phẩm, kết quả mơ bệnh
học thu được sau phẫu thuật là lao xương T3 Trong quá
trình phẫu thuật phát hiện ra đã sinh thiết nhầm đốt sống
Tổn thương ở T3 nhưng sinh thiết đốt sống T4 do đĩ kết
quả sinh thiết là âm tính giả
Đánh giá độ an tồn, xác định những yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả của kỹ thuật
Đánh giá độ an tồn (tai biến và biến chứng của kỹ
thuật)
Bảng 2 Tỷ lệ tai biến, biến chứng gặp phải của
kỹ thuật
Tai biến,
biến
chứng
Tổn thương
các tạng
trong ổ
bụng, ngực
Chảy máu
Nhiễm trùng
Tổn thương thần kinh
Trước khi làm kỹ thuật sinh thiết đã cĩ 6/20 bệnh nhân
cĩ biểu hiện tổn thương thần kinh là đau kiểu rễ và cĩ 1
bệnh nhân yếu 2 chân kết hợp rối loạn cơ vịng Sau làm
kỹ thuật cĩ thêm 1 bệnh nhân cĩ đau thần kinh kiểu rễ
Kết quả tại bảng 2 của chúng tơi cho thấy chỉ cĩ 1 bệnh
nhân/20 bệnh nhân cĩ biến chứng tổn thương rễ thần kinh
chiếm 5%, khơng cĩ các tai biến, biến chứng lớn nào xẩy
ra Như vậy tỷ lệ tai biên biến chứng của kỹ thuật là 5%
Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kỹ thuật
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật chúng tơi đã rút ra
được những yếu tố ảnh hưởng như sau:
- Yếu tố chủ quan:
Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, xác định sai vị trí
đốt sống tổn thương trên C-arm do đĩ sinh thiết nhầm đốt
sống Trong nghiên cứu này cĩ 1 trường hợp phẫu thuật
viên sinh thiết nhầm T3 với T4 do đĩ cĩ kết quả sinh thiết
là âm tính giả
- Yếu tố khách quan:
- Yếu tố khách quan thứ nhất: Vị trí tổn thương trong thân đốt sống Những ổ tổn thương nằm sát tấm sụn phía trên, tấm sụn phía dưới hoặc phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến ổ tổn thương khĩ khăn hơn so với những
ổ tổn thương chiếm tồn bộ thân đốt, hoặc ở phía bờ trước thân đốt
- Yếu tố khách quan thứ hai: Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy xương, trong lịng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm là xương, phần mềm rất khĩ khăn do kim sinh thiết sử dụng khơng cắt được bệnh phẩm Những tổn thương cĩ tính chất lan tỏa tồn bộ thân đốt, thì việc lấy mẫu sinh thiết dễ hơn
4 BàN LUẬN
Hiệu quả chẩn đốn của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tơi thu được tại bảng
1 cho thấy, sinh thiết đã xác định được 90% nguyên nhân gây ra tổn thương bệnh lý của đốt sống và 10% khơng tìm thấy nguyên nhân bệnh lý Như vậy hiệu quả chẩn đốn đạt được của kỹ thuật sinh thiết là 90%
Theo tác giả Dave BR và cộng sự [3] tiến hành sinh thiết qua cuống cĩ sự hỗ trợ của màn tăng sáng cho 71 bệnh nhân từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 11 năm 2007 với 51 bệnh nhân nam và 20 bệnh nhân nữ, kết quả thu được là chẩn đốn được 63/71 bệnh nhân, đạt tỷ lệ chẩn đốn bệnh 88,7 % Theo Lauren và cộng sự [7], tiến hành trên 18 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đốn thu được từ sinh thiết qua cuống đạt 81% Trong nghiên cứu của Kornblum và cộng sự năm 1998 [5], tiến hành sinh thiết cho 103 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đốn chính xác đạt được là 71 % So sánh kết quả nghiên cứu của chủng tơi với các tác giả trên thế giới cho thấy cĩ sự tương đồng Như vậy kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua cuống là một kỹ thuật cĩ hiệu quả cao để thu được chẩn đốn mơ bệnh học cho những bệnh nhân cĩ tổn thương thân đốt sống
Đánh giá độ an tồn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật
- Tỷ lệ các tai biến, biến chứng: Kết quả tại bảng 2 cho thấy chỉ cĩ 1 bệnh nhân/20 bệnh nhân cĩ tai biến tổn thương kiểu rễ thần kinh chiếm 5%, khơng cĩ các tai biến, biến chứng lớn nào xẩy ra Tham khảo với các tác giả nghiên cứu trên thế giới chúng tơi thấy cĩ sự tương đồng Sinh thiết đốt sống qua da cĩ thể gặp tỷ lệ tai biến,
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
biến chứng 0% [6], 2,2% [8], 7,6% [2], 26% [4]
Theo Daniel Yaffe và cộng sự - 2003 [9], tác giả gặp
2 trường hợp có tổn thương mạch máu khi làm sinh
thiết Tuy nhiên, chảy máu được kiểm soát dễ dàng
bằng chèn vật liệu cầm máu spongel qua lòng kim
qua cuống
Theo Laurien và cộng sự năm 1999 [7], tác giả có
công bố thực hiện sinh thiết qua cuống dưới sự hướng
dẫn của màn tăng sáng cho 18 bệnh nhân mà không
gặp bất cứ 1 tai biến biến chứng nào Theo Dave BR
và cộng sự [3] tiến hành sinh thiết qua cuống trên 71
bệnh nhân gồm 51 nam và 20 nữ, tổn thương ở 16
đốt sống ngực, 53 đốt sống thắt lưng và 2 đốt sống
cùng mà không gặp bất kỳ một biến chứng nào sau
sinh thiết, chảy máu trong hay sau sinh thiết là không
đáng kể và không có trường hợp nào bị nhiễm trùng
Từ những kết quả thu được cho thấy sinh thiết
qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn
tăng sáng là 1 kỹ thuật an toàn, tỷ lệ tai biến biến
chứng thấp
Trong quá trình tiến hành sinh thiết qua da,
nguy cơ tổn thương thần kinh có thể gặp trong quá
trình đưa kim sinh thiết qua cuống, nếu như kỹ thuật
không tốt, kim sinh thiết có thể không đi trong lòng
cuống sống mà đi quá vào trong, đi ra ngoài xuống
dưới, đi lên trên cao đều có thể gây tổn thương tủy
hoặc rễ thần kinh Trong quá trình đóng kim qua
cuống phải kết hợp vừa đóng kim vừa hỏi bệnh nhân
xem có biểu hiện đau tê kiểu rễ hay không, nếu bệnh
nhân có biểu hiện không chỉ đau tại chỗ chọc kim mà
còn đau tê kiểu rễ thì cần dừng quá trình đóng kim,
đổi hướng đi kim theo hướng khác Việc đóng kim
không hoàn toàn trong cuống là một nguyên nhân
dẫn đến tổn thương thần kinh Đóng kim sâu quá bờ
trước thân đốt rất rễ gây tổn thương các mạch máu
lớn trong ổ bụng, ngực, tổn thương nhu mô phổi Do
đó cần dùng C-arm kiểm tra xem kim sinh thiết đã đủ
độ sâu cần thiết chưa, khi đã đủ độ sâu thì cần phải
dừng lại
- Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật:
Trên hình ảnh MRI, CT, XQ có phát hiện hình
ảnh bất thường, đốt sống bị tổn thương, trong khi đó
kết quả sinh thiết trả lời không có tổn thương điều
đó có nghĩa kết quả sinh thiết không có sự phù hợp
với lâm sàng và cận lâm sàng Sự không phù hợp này được lý giải theo 2 nguyên nhân sau:
+ Thứ nhất: Sinh thiết nhầm thân đốt lành tính, thường có thể nhầm lên trên hoặc xuống dưới 1 mức,
do đó kết quả sinh thiết trả lời không có tổn thương + Thứ hai: Sinh thiết đúng thân đốt tổn thương nhưng không bắt đúng ổ tổn thương của thân đốt, mẫu xương - bệnh phẩm lấy được là ở vùng lành tính của thân đốt, do đó kết quả mô bệnh học trả lời là lành tính
Sinh thiết nhầm thân đốt là do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm dẫn đến ảnh hưởng kết quả sinh thiết Cụ thể là việc xác định vị trí đốt sống bị tổn thương trên C-arm Với những đốt sống tổn thương
có xẹp thân đốt, hoặc cuống sống bị tổn thương thấy tiêu xương rõ trên XQ, vị trí đốt sống ở vùng thắt lưng chụp C-arm không bị chồng hình với xương khác thì việc xác định đốt sống tổn thương trên C-arm dễ dàng hơn Xác đinh đốt sống ngực khó khăn hơn so với vùng thăt lưng, khi chụp C – arm tư thế thẳng thì
bị chồng hình bởi xương ức, chụp nghiêng bị chồng hình bời xương sườn, do đó việc xác định vị trí đốt sống tổn thương cũng khó khăn hơn Những đốt sống
bị tổn thương phát hiện được bằng XQ thì trên C-arm cũng có thể thấy, những đốt sống này dễ xác định vị trí hơn những đốt sống không thấy tổn thương trên
XQ
Vị trí tổn thương trong thân đốt sống: Những ổ tổn thương nằm sát tấm sụn phía trên, tấm sụn phía dưới hoặc phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến
ổ tổn thương sẽ khó khăn hơn so với những ổ tổn thương chiếm toàn bộ thân đốt, hoặc ở phía bờ trước thân đốt
Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy xương, trong lòng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm là xương, phần mềm rất khó khăn do kim sinh thiết sử dụng không cắt được bệnh phẩm Những tổn thương có tính chất lan tỏa toàn bộ thân đốt, thì việc lấy mẫu sinh thiết dễ hơn Minh họa bệnh nhân N.T.Cam 61 tuổi chẩn đoán trước khi làm sinh thiết theo dõi ung thư di căn phá hủy T11 Kết quả sinh thiết là u tương bào Trong quá trình thực hiện sinh thiết, lấy mẫu bệnh phẩm rất khó lấy, số lượng bệnh phẩm lấy được rất ít do thân đốt sống rỗng
Trang 5Hình ảnh T11 của bệnh nhân N.T.Cam
trên CT
5 KếT LUẬN:
Kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng là 1 kỹ thuật có hiệu quả chẩn đoán bệnh cao, an toàn Tỷ lệ chẩn đoán bệnh đạt tới 90%, tỷ lệ tai biến biến chứng chiếm 5%, không có biến chứng nguy hiểm Kinh nghiệm của phẫu thật viên, vị trí ổ tổn thương trong thân đốt sống, mức
độ phá hủy xương của thân đốt sống là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật
Tài liệu tham khảo
1 Ali Nourbakhsh, et al.(2008), "Percutaneous Spine Biopsy: A
Meta-Analysis", J Bone Joint Surg, Scientific Articles, August
01
2 Bender.CE, Berquist.TH, Wold.LE, (1986) "Imaging-assisted
percutaneous biopsy of the thoracic spine" Mayo Clin Proc
; 61:942-950.
3 Dave.BR, Nanda.A and Anandjiwala.JV, (2009) "Transpedicular
percutaneous biopsy of vertebral body lesions": A series of 71
cases, Spinal Cord 47, 384–389.
4 Fyfe.I, Henry.APJ, Mulholland.RC, (1983) "Closed vertebral
biopsy J Bone Joint Surg; 65-B:140-143.
5 Kornblum.BK., Wesolowski.DP, Fischgrund.JS., et al
(1998), "Computed tomography-guided biopsy of the spine: a
review of 103 patients", Spine, pp 81–85.
6 Laredo.JD (1986),"Thoracic spine: percutaneous trephine
biopsy", Radiology ; 160: 485-489
7 Pierot.L, Boulin.A (1999), "Percutaneous Biopsy of the
thoraci and Lumbar Spine: Transpedicular Approach under Fluoroscopic Guidence", JNR, 34 (2), pp 15-20
8 Renfrew.DL, Whitten.CG, Wiese.JA, El-Khoury.GY, Harris.
KG, (1999) " CT-guided percutaneous transpedicular biopsy
of the spine" Radiology; 180:574-576.
9 Yaff D, et al (2003), "CT-Guided Percutaneous Biopsy of
Thoracic and Lumbar Spine: A New Coaxial Technique", Am J.Neuroradiol,24):, pp 2111-2113.
