Bài viết tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ trật cài hoàn toàn thân đốt C6-7 và nghiên cứu lại các trường hợp lâm sàng trong y văn.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
ỨNG dụNG NGuYÊN Lý “CHÌA KHĨA - Ổ KHĨA”
TRONG đIều TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT sốNG CỔ TRậT CÀI THÂN đốT sốNG C6-7 -
BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VăN
Nguyễn Văn Thạch,
Nguyễn Lê Bảo Tiến,
Đỗ Mạnh Hùng
Khoa PTCS –
BV Việt Đức - HN
Email:
manhhungdhy@yahoo.com
Ngày nhận: 05 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 18 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014
Nguyen Van Thach,
Nguyen Le Bao Tien,
Do Manh Hung
AbstrAct
Study Design: Case report and literature review Objective: The diagnosis and surgical management of a patient with trauma spondyloptosis
of C6-7 is presented with a thorough review of the existing literature.
Summary of Background Data: Traumatic cervical spondyloptosis are rare and always
leads to complete paralyse There are only 23 reports on the literature When a patient presnts neurologically intact or incomplete paralyse, the management becomes more complicated Preservation of function and restoration of anatomic alignment collectively
Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo nhân một trường hợp và nhìn lại Y văn.
Mục tiêu: Chẩn đoán và phẫu thuật cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ trật cài
hoàn toàn thân đốt C6-7 và nghiên cứu lại các trường hợp lâm sàng trong Y văn
Tổng quan: Chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống là một tổn thương lâm
sàng rất hiếm gặp và thường gây liệt tủy hoàn toàn Trên Y văn thế giới mới có 23 bài báo đã được công bố Khi bệnh nhân không bị tổn thương thần kinh hoặc liệt tủy không hoàn toàn, việc phẫu thuật trở nên rất phức tạp Mục tiêu bảo vệ các chức năng thần kinh và khôi phục cấu trúc giải phẫu là tiêu chuẩn vàng trong điều trị Các bài báo trước đây chưa phân định được rõ ràng về chiến lược điều trị
Phương pháp: Bệnh nhân nam 48 tuổi sau tai nạn xe máy tốc độ cao, đã được phẫu
thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng 3 ngày trước đó Khám thần kinh phát hiện liệt nửa người bên phải (cơ lực 3/5) và liệt nửa người bên trái (cơ lực 1/5), liệt cơ thắt không hoàn toàn Phim X quang và CT scanner cho thấy đứt hoàn toàn hệ thống dây chằng của 3 cột trụ và trật hoàn toàn thân đốt sống C6 ra trước đốt C7 Chúng tôi sử dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” để hiểu rõ hơn về cơ chế tổn thương và tìm ra chiến lược điều trị tốt nhất Bệnh nhân được phẫu thuật giải ép lối sau và nắn trật lối trước, hàn xương liên thân đốt, cố định C6-7
Kết quả: Sau 8 tháng theo dõi, bệnh nhân khôi phục hoàn toàn cơ lực tay và chân 2
bên, chức năng cơ thắt cũng phục hồi hoàn toàn và bệnh nhân có thể tự đi lại được Phim X quang và CT scanner cho thấy kết quả nắn chỉnh tuyệt vời và liền xương tốt
Kết luận: Chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống C6-7 là một tổn thương gãy
mất vững nặng, và rất hiếm gặp Bài báo đã phát triển 1 nguyên lý mới gọi là “chìa khóa - ổ khóa”, giúp hiểu rõ hơn về cơ chế tổn thương và đưa ra chiến lược điều trị hợp lý Bệnh nhân của chúng tôi được điều trị thành công với kỹ thuật mổ mở nắn trật, giải ép, hàn xương liên thân đốt một tầng đơn thuần
Tĩm TắT
Trang 2strategy in such cases.
Methods: A 48-year-old man patient was involed in a high-energy motor accident and
presented with postoperation for right frontal epidural hematoma 3 days ago Neurological assessment showed motor strength grade 3/5 in the proximal upper and lower-extremity muscle groups on the right side, and 1/5 on the left side; in addition, incontinence of sphincters was found X-rays and computed tomography (CT) scan revealed a three-column ligamentous injury with complete anterior displacement of C6 to C7 vertebral body We used the “key and lock” principle for more understand the biomechanics of the injury and found out the best strategy The patient underwent posterior approach with decompression and anterior approach with reduction and anterior cervical disccectomy fusion for C6-7
Results: At 8 months follow-up, the patient had recovered muscular strength in bilateral
upper and lower-extremities muscle groups, sphincter function had fully recovered, and
he was able to ambulate by himself Plain radiograph and CT scan showed good aligment and progressive maturation of his fusion procedure.
Conclusion: Traumatic cervical spondyloptosis of C6-7 is a high-energy unstable
fracture and rare This report develops a new principle called “key and lock” for more understand the biomechnics of the injury and treatment Our patient was successfully treated with open reduction, decompression and anterior cervical disccectomy fusion.
I ĐặT VấN Đề
Trật cài thân đốt sống (TCTĐS) cổ là một trong những
tổn thương trật cột sống hoặc trượt đốt sống nặng nhất, khi
đó toàn bộ thân đốt sống phía trên trật nằm hoàn toàn ở bờ
trước thân đốt sống phía dưới [16] TCTĐS cổ thường rất
hiếm gặp và chỉ được thông báo nhân một vài trường hợp
trên Y văn thế giới Nguyên nhân gây trật cài có thể do các
dị tật bẩm sinh, chấn thương sản khoa, chấn thương do tai
nạn, nhiễm trùng, lao cột sống hoặc u nguyên phát Trong
chấn thương cột sống cổ, bệnh nhân thường bị tổn thương
tủy nặng nề, dẫn đến liệt vận động - cảm giác hoàn toàn
và liệt cơ hô hấp Mục đích chính của quá trình điều trị là
phẫu thuật nắn trật, giải ép và làm vững cột sống Bên cạnh
đó, có một số trường hợp bệnh nhân bị liệt tủy không hoàn
toàn hoặc thậm chí không có bất cứ tổn thương thần kinh
nào Lúc này, vấn đề phẫu thuật đặt ra thách thức vô cùng
lớn để bảo vệ các triệu chứng lâm sàng Hơn nữa, do sự
hạn chế về số lượng đốt sống cổ, yếu tố nhậy cảm và quan
trọng của tủy sống nơi đây khiến cho phẫu thuật nắn trật
gặp rất nhiều khó khăn Chiến lược điều trị được các tác
giả công bố trên thế giới thường dựa trên kinh nghiệm của từng cá nhân, chưa thống nhất và còn nhiều tranh cãi Có tác giả ủng hộ việc tiền mê, kéo nắn kín trước mổ, sau đó phẫu thuật đường trước cố định cột sống một hoặc nhiều tầng, cuối cùng phẫu thuật đường sau giải ép - cố định cột sống Cũng có tác giả lại chủ trương phẫu thuật lối sau giải
ép, tiếp đó mổ đường trước lấy đĩa đệm hoặc cắt thân đốt sống, sau đó quay lại đường sau cố định cột sống Trong khi đó, rất nhiều tác giả không ủng hộ việc tiền mê nắn trật kín trước mổ vì lo sợ nguy cơ tổn thương thần kinh, động mạch đốt sống trong quá trình nắn chỉnh
Chúng tôi báo cáo kết quả điều trị nhân một trường hợp TCTĐS cổ C6-7 do chấn thương, có tổn thương sọ não phối hợp, liệt tủy không hoàn toàn Tác giả phát hiện
ra nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” như là một yếu tố then chốt để hiểu hơn về cơ chế tổn thương và đưa ra được các chiến lược điều trị hợp lý cho nhiều trường hợp Chúng tôi
đã điều trị thành công với kỹ thuật giải ép lối sau, nắn trật trực tiếp lối trước và cố định cột sống một tầng cho loại tổn thương hiếm gặp này
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
Hình 1: A Phim CT cắt ngang trước mổ chấn thương sọ não, chứng minh khối máu
tụ ngoài màng cứng trán phải B Phim CT cắt ngang sau mổ, chứng minh khối máu
tụ đã được giải tỏa hoàn toàn.
II BáO CáO TRƯờNG HợP
* Bệnh sử và triệu chứng lâm sàng:
Bệnh nhân nam 48 tuổi, bị tai nạn ngã cắm đầu
xuống khi đang lái xe máy với tốc độ cao Bệnh nhân
được chẩn đoán chấn thương sọ não, máu tụ ngoài
màng cứng trán phải, Glasgow 12 điểm và đã được
phẫu thuật lấy máu tụ, giải tỏa não tại một bệnh viện
khác trước đó Sau đó, bệnh nhân được đưa đến bệnh
viện của chúng tôi 3 ngày sau mổ Khám xét lâm sàng lúc vào viện cho thấy người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, Glasgow 15 điểm, liệt ưu thế nửa người trái với
cơ lực tay trái, chân trái là 1/5 Cơ lực tay phải, chân phải ở mức 3/5 Điều đặc biệt là bệnh nhân không
có bất cứ rối loạn cảm giác nào từ khoanh tủy C6-7 trở xuống Người bệnh có rối loạn chức năng bàng quang kèm theo và phải đặt sonde tiểu
Hình 2: A Phim CT dựng hình trật cài thân đốt sống thuận chiều C6C7 Thân C6 nằm hoàn toàn trước thân C7 Cung sau và diện khớp bị gãy, ngăn chặn chèn ép tủy sống từ phía lưng B Phim CT cắt ngang qua ổ trật Ống sống được mở rộng, biểu hiện bằng
Trang 4- Trên phim CT sọ não, ta có thể thấy hình ảnh khối
máu tụ ngoài màng cứng trán phải trước mổ và hình ảnh
giải tỏa não sau mổ (Hình 1) Phim CT cột sống cổ cắt
đứng dọc chứng minh TCTĐS C6-7 (Hình 2) Diện khớp
C5 và cung sau C6 bị gãy giúp ngăn chặn mảnh xương
găm vào trong ống sống
Mặc dù cột sống bị trật hoàn toàn, tín hiệu dịch não tủy vẫn xuất hiện ở phần lưng của ống sống đó là minh chứng cho tổn thương gãy phức tạp nhiều thành phần phía sau Chính tổn thương gãy này lại làm ống sống được mở rộng
ra, giúp ngăn chặn chấn thương tủy sống tại thời điểm xảy
ra tai nạn (Hình 3A)
Hình 3: A Phim MRI thì T2 trước mổ Mặc dù trật cài hoàn toàn thân đốt sống, dịch não tủy vấn xuất hiện ở phía lưng của tủy sống, kết quả của gãy rất nhiều yếu
tố phía sau, tự làm rộng ống sống B Phim MRI thì T2 sau mổ 6 tuần Kết quả nắn trật tốt, dịch não tủy lưu thông, nhưng có hiện tượng rò dịch não tủy ra vết mổ.
* Phân loại:
Theo phân loại tổn thương cột sống cổ dưới đốt trục
(Sub-axial injury Classification) của Alexander R Vaccaro
[3] cách tính điểm bệnh nhân của chúng tôi như sau: Hình
thái tổn thương: TCTĐS = 4 điểm Phức hợp đĩa đệm -
dây chằng: đứt hoàn toàn = 2 điểm Tình trạng thần kinh:
liệt tủy không hoàn toàn = 3 điểm Như vậy, tổng điểm
của bệnh nhân là 9 điểm và có chỉ định mổ tuyệt đối Tuy
nhiên, bệnh nhân còn có một yếu tố làm nặng thêm toàn
trạng, đó là việc chấn thương sọ não và phẫu thuật mổ lấy
máu tụ trước đó Chúng tôi không thể chắc chắn về tiên
lượng xấu hơn và hậu quả của yếu tố này đến ca mổ sắp
tới Đây là ca lâm sàng đầu tiên có chấn thương sọ não
phối hợp trên Y văn
* Kỹ thuật mổ:
- Đầu tiên, bệnh nhân được gây mê nội khí quản và
đặt trên bàn mổ ở tư thế nằm sấp Chúng tôi thực hiện
rạch da theo đường giữa, từ C5 đến T1 Sau khi bóc tách
cơ cạnh sống hai bên, tổn thương giải phẫu cho thấy đứt
hoàn toàn dây chằng phía sau do sức căng, gãy hoàn toàn
cung sau C6 và một phần C5, diện khớp C6-7 bên trái bị
vỡ nhiều mảnh, chui vào lỗ liên hợp Bệnh nhân được tiến
hành mở cung sau C5C6 giải ép rộng rãi, lấy bỏ nhiều máu
tụ ngoài màng tủy, cắt bỏ hoàn toàn diện khớp C6-7 hai bên Chúng tôi phát hiện dịch não tủy trào ra, tuy nhiên không tìm thấy tổn thương rách màng cứng từ phía sau Nguyên nhân có thể do vết rách ở phía bên hoặc trước tủy sống, không thể phát hiện được Do tình trạng người bệnh nặng, phẫu thuật hai đường kéo dài, nên chúng tôi quyết định bao phủ màng cứng bằng spongel và đóng cân cơ tỉ
mỉ theo các lớp giải phẫu
- Tiếp đó, bệnh nhân được lật ở tư thế nằm ngửa Tác giả rạch đường ngoài da ngang mức đĩa đệm C6-7 bên trái bộc lộ theo kỹ thuật của Smith-Robinson Khi bóc tách đến dây chằng dọc trước, tổ chức phần mềm phù nề, lan tỏa xung quanh, thân C6 gồ ra trước Sau khi cắt dây chằng, đĩa đệm C6-7 đứt hoàn toàn và bong một phần ra trước Chúng tôi lấy bỏ phần lớn đĩa đệm để tạo một khoảng trống giữa hai thân đốt sống Tiếp đó, đặt dụng cụ giãn nẹp vào khoảng trống vừa tạo, từ từ giãn hai thân đốt sống ra Khi khoảng cách giãn đủ lớn, chúng tôi tăng cường lực ấn thân đốt sống C6 từ trước ra sau để đạt được sự nắn trật tuyệt đối Sau đó, phẫu thuật viên tiếp tục lấy nốt phần đĩa đệm còn lại, và phát hiện dây chằng dọc sau đứt hoàn toàn, một vài mảnh đĩa đệm được lấy ra từ sau thân đốt sống
Trang 5TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
C6 Đến đây, chúng tôi không phát hiện hiện tượng
rò dịch não tủy hay vết rách màng cứng nào Sau khi
chuẩn bị xong diện ghép, một mảnh xương từ cánh
chậu bên trái của bệnh nhân được lấy lên để thay thế
cho đĩa đệm Cuối cùng, chúng tôi đặt nẹp cổ trước
dài 26 mm và bắt 4 vít dài 14 mm vào thân đốt sống
C6-7 Bệnh nhân tiếp tục được đặt dẫn lưu liên tục và
đóng cân cơ theo lớp giải phẫu
* Theo dõi sau mổ:
Phim sau mổ chứng minh kết quả nắn chỉnh rất tốt
(Hình 4) Triệu chứng thần kinh của người bệnh cải
thiện ít ngay sau phẫu thuật Tiếp đó, bệnh nhân được
chuyển đến trung tâm phục hồi chức năng sau mổ 6
ngày, với đai cổ cứng bảo vệ Sáu tuần sau đó, người
bệnh đến khám lại với sự khôi phục hoàn toàn chức
năng vận động hai tay, hai chân, đi lại bình thường,
chức năng bàng quang cũng phục hồi tốt Tuy nhiên,
bệnh nhân lại xuất hiện rò dịch ở cuối vết mổ dài 1cm
Phim MRI sau mổ chứng minh có sự rò dịch não tủy
ra ngoài da (Hình 3B) Mặc dù vậy, người bệnh vẫn
được điều trị bảo tồn và uống thuốc kháng sinh dự
phòng Sau hai tuần, vết rò tự liền tốt và không để
lại bất cứ di chứng nào Tám tháng sau mổ, phim X
quang phản ánh kết quả liền xương rất tốt
Hình 4: Phim CT dựng hình sau mổ chứng minh kết quả
nắn chỉnh tốt, với cấu trúc giải phẫu khôi phục lại bình
thường A Phim chụp cắt đứng dọc bên B Phim chụp
cắt đứng dọc trước sau.
III BàN LUẬN
Năm 1882, Neugebaner lần đầu tiên miêu tả
khái niệm TCTĐS, đó là thuật ngữ để chỉ sự trật hơn
100% thân đốt sống ở bất kỳ vị trí nào của cột sống
lâm sàng TCTĐS cổ đầu tiên trên thế giới Từ đó cho đến nay, có tổng cộng 23 bài báo về TCTĐS cổ bằng tiếng Anh đã được công bố trên Y văn [12] Các bài báo này được chúng tôi tìm trên trang mạng Pub Med
và Ovid, tổng kết tại bảng 1, về vị trí tổn thương, yếu
tố chấn thương và cách điều trị Trong chấn thương, TCTĐS cổ thường xẩy ra do tai nạn ngã cắm đầu xuống khi đang lái xe máy tốc độ cao hoặc ngã lao đầu xuống nước Với bệnh nhân của chúng tôi, cơ chế trực tiếp gây nên tổn thương là do lực nén và quá ưỡn cột sống sau tai nạn xe máy (lưu ý tổn thương máu tụ ngoài màng cứng trán phải) Khi cột sống cổ bị quá ưỡn và chịu một lực nén do đầu đập vào vật cứng, lực chấn thương sẽ tác động trực tiếp lên gai sau, gây gãy hoàn toàn cung sau hai bên và vỡ các diện khớp, khối bên Tiếp đó, lực quá ưỡn cột sống xé đứt hoàn toàn dây chằng dọc trước, đĩa đệm gian đốt sống và dây chằng dọc sau của đốt sống C6-7 Theo quán tính, toàn bộ thân đốt sống C6 dịch chuyển hoàn toàn ra trước C7, gây nên hiện tượng TCTĐS, hay nói cách khác là đốt sống C6 bị khóa trước C7 Một điều thú
vị là bên cạnh thảm họa chấn thương của con người,
tự nhiên lại cung cấp một cơ chế tự bảo vệ tuyệt vời,
tự làm rộng ống sống Chính sự đứt gãy hoàn toàn các yếu tố phía sau của cột sống lại làm ống sống trở nên rộng rãi hơn, hay nói cách khác là tự giải ép, giúp ngăn chặn các mảnh xương chèn ép vào tủy sống Điều đó lý giải cho hiện tượng có bệnh nhân chỉ bị tổn thương tủy tạm thời, liệt tủy không hoàn toàn, hoặc thậm chí không có bất cứ thiều hụt thần kinh nào Thật vậy, Merianos đã quan sát 17 trường hợp TCTĐS cổ, bị gãy cuống sống hai bên Tác giả nhấn mạnh có 13 trường hợp không bị tổn thương thần kinh [19] và điều này cũng phù hợp với bệnh nhân liệt tủy không hoàn toàn của chúng tôi
Xuất phát từ quan sát thực tiễn cuộc sống, chúng tôi nhận thấy để khóa một ổ khóa chúng ta cần đút chìa khóa vào ổ khóa và vặn nó theo chiều kim đồng
hồ Điều này cũng tương tự với TCTĐS cổ, chính cơ chế lực nén và quá ưỡn cột sống đã khởi động chìa khóa, làm thân đốt sống C6 dịch chuyển theo chiều kim đồng hồ và khóa ra trước C7 (Hình 2A) Chúng tôi gọi hiện tượng này là “trật thuận chiều” và phát triển thành nguyên lý trật “chìa khóa - ổ khóa” Đặt ngược lại vấn đề, nếu ổ khóa bị lắp ngược thì chuyện
gì sẽ xẩy ra? Theo nguyên lý nêu trên, lúc này để khóa ổ khóa chúng ta cần phải vặn chìa khóa ngược
Trang 6cổ, đốt sống phía trên dịch chuyển ngược chiều kim đồng
hồ và khóa ra sau đốt sống phía dưới (Hình 5), được gọi
là “trật ngược chiều” Lúc này, cơ chế tổn thương lại xuất
phát từ lực cúi nén Dưới áp lực của lực cúi quá mức và
nén thẳng trục, bờ dưới thân đốt sống phía trên sẽ bị vỡ,
xé đứt phức hợp dây chằng - đĩa đệm và hậu quả là thân
đốt sống phía trên trật hoàn toàn ra sau thân đốt phía dưới
Như vậy, theo nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”, trong chấn
thương cột sống cổ sẽ có 2 kiểu TCTĐS thuận chiều và
ngược chiều, với sự khóa thân đốt sống hoàn toàn khác
nhau Vậy phải chăng cách mở khóa của hai kiểu trật cài
này cũng không giống nhau?
Hình 5: Phim CT dựng hình cắt đứng dọc, chứng minh
trật ngược chiều Thân đốt sống phía trên bị vỡ, dịch
chuyển ngược chiều kim đồng hồ, trật khóa ra sau thân
đốt sống phía dưới.
Đứng trước bệnh nhân bị TCTĐS cổ liệt tủy không
hoàn toàn hoặc thậm chí không liệt tủy, việc phẫu thuật
nắn trật là một thách thức vô cùng lớn Mục tiêu đầu tiên
và tiên quyết là bảo vệ được các chức năng thần kinh
không bị tổn thương thêm Cùng với đó, một nhiệm vụ tối
cao là phải phẫu thuật nắn trật, giải phóng chèn ép và làm
vững cột sống, để từ đó ngăn chặn các tổn thương thần
kinh thứ phát, tạo điều kiện khôi phục chức năng thần kinh
và phòng tránh các biến chứng do mất vững cột sống Trên
Y văn thế giới đã có một số báo cáo về các kỹ thuật mổ
khác nhau cho loại tổn thương này Năm 2009, Tumialan
và cộng sự [27] thông báo một trường hợp TCTĐS C7-T1
do chấn thương mà không có tổn thương thần kinh Bệnh
nhân được tiền mê nắn trật kín trước mổ và cố định 1 tầng
C7-T1 đường trước, rồi cố định nẹp vít C6-T2 đường sau
8 tuổi bị trật cài hai thân đốt sống C6C7 sau chấn thương sản khoa, với biểu hiện chèn ép thần kinh muộn Bệnh nhi được điều trị bằng cắt thân đốt sống C5C6C7 đường trước, ghép xương chậu tự thân đơn thuần [5] Shah [24] thông báo một trường hợp TCTĐS C6-7 do chấn thương, được điều trị thành công với phẫu thuật đường trước mà không đặt dụng cụ Năm 2014, Kumar Ravi và cộng sự [15] tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân bị TCTĐS C5-6 do chấn thương, bệnh nhân vẫn đi lại được Tác giả điều trị thành công với việc cắt thân C6, ghép xương bằng lồng titan và
cố định bằng nẹp vít đơn thuần Ở phương diện đối lập, rất nhiều tác giả phản đối việc tiến mê nắn trật kín trước
mổ, với bằng chứng về tai biến thần kinh trong quá trình kéo nắn Mahale và cộng sự [17] thông báo 16 bệnh nhân
bị tổn thương thần kinh sau khi nắn trật cột sống cổ, bao gồm cả 4 tường hợp được tiền mê kéo nắn kín Tại bảng
1, chúng tôi đã tổng hợp về các phương pháp điều trị khác nhau cho nhiều loại tổn thương phức tạp Qua đó có thể thấy, các báo cáo trên Y văn thế giới về chiến lược điều trị TCTĐS cổ thường dựa trên kinh nghiệm cá nhân của từng tác giả, chưa nhất quán và còn nhiều tranh cãi Điểm mấu chốt là các tác giả chưa phân loại rõ kiểu TCTĐS, chưa khái quát cơ chế chấn thương của từng loại, từ đó chưa rút ra nguyên lý nắn trật tương ứng Vì vậy, các phẫu thuật viên cột sống thường gặp nhiều khó khăn trong việc lựa chọn kỹ thuật mổ cho bệnh nhân của mình
Với bệnh nhân của chúng tôi bị liệt tủy không hoàn toàn, được phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trán phải trước đó Lúc này vấn đề phẫu thuật gặp rất nhiều thách thức khi phải bảo vệ các triệu chứng thần kinh và tiên lượng xấu do chấn thương sọ não gây ra Hơn thế nữa, chúng tôi chưa có hệ thống mê nắn trật kín trước mổ đạt tiêu chuẩn, cùng với sự không thống nhất về kỹ thuật mổ trong Y văn, đã gây nên những băn khoăn không nhỏ trong chiến lược điều trị Để trả lời cho những thắc mắc này, chúng ta hãy quay trở lại nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” Thật vậy, để mở một ổ khóa chúng ta chỉ cần đơn giản vặn chìa khóa ngược chiều kim đồng hồ Cũng tương tự với bệnh nhân TCTĐS thuận chiều, việc cần làm là phải vặn ngược lại thân đốt sống C6, hay nói cách khác là đảo ngược lại quá trình khóa cột sống Do đó, chúng tôi giãn
2 đốt sống C6-C7 bằng dụng cụ giãn nẹp để triệt phá lực nén thẳng trục Tiếp đó, tăng cường lực ấn đốt sống C6 từ trước ra sau nhẳm đảo ngược lại sự dịch chuyển do quá ưỡn cột sống và kết quả nắn trật thành công Việc phẫu thuật giải ép lối sau ban đầu không nhằm mục đích đảm bảo an toàn cho tủy sống trong quá trình nắn trật và làm dễ
Trang 7TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
dàng hơn cho quá trình phá khóa bằng cách lấy đi các
mảnh xương bị kẹt ở giữa Có thể nói, với kỹ thuật
đảo ngược quá trình khóa cột sống, dựa trên nguyên
lý “chìa khóa - ổ khóa”, tác giả đã khắc phục được
hạn chế do thiếu hệ thống mê nắn trật kín trước mổ,
nắn trật thành công ngay trong mổ, bảo vệ an toàn hệ
thống thần kinh Bên cạnh đó, chúng tôi đã nguyên lý
hóa chiến lược phẫu thuật, giúp cách tiếp cận điều trị
dễ dàng hơn Vậy một câu hỏi tiếp theo là, chúng ta
có thể dùng kỹ thuật nắn trật nêu trên để mở khóa cho
những trường hợp trật ngược chiều không? (hình 5)
Câu trả lời là không! Chúng ta không thể tăng cường
lực ấn lên đốt sống phía dưới từ trước ra sau để đạt sự
cân bằng với đốt sống phía trên, trong khi đốt sống
phía trên đang chèn ép vào tủy sổng Đó sẽ là một
thảm họa do phẫu thuật viên gây ra Để trả lời cho
câu hỏi này, chúng tôi vẫn ứng dụng nguyên lý “chìa
khóa - ổ khóa” Cũng vậy, chúng ta cần vặn chiếc
chìa khóa đốt sống thuận chiều kim đồng hồ Mục
đích phẫu thuật là làm đảo ngược lại quá trình khóa
cột sống, triệt phá các lực chấn thương Do đó, ca
mổ cần tiếp cận cả lối trước và lối sau Với lối trước,
mặc dù đốt sống phía dưới không bị vỡ, nhưng nhất
thiết phải cắt bỏ nó để mở lối vào đốt sống phía trên
đang chèn ép tủy sống Đốt sống phía trên cũng phải
cắt bỏ để triệt phá hoàn toàn lực nén và quá cúi cột
sống, giải ép tủy sống hoàn toàn Tiếp đó bệnh nhân
cần được ghép xương và đặt nẹp cổ trước Cuối cùng,
mổ lối sau để bắt vít cố định cột sống qua đoạn trật,
đảm bảo độ vững 360° Dựa trên hiểu biết của mình,
chúng tôi tin rằng việc ứng dụng nguyên lý “chìa
khóa - ổ khóa” sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế, phân
loại chấn thương và đưa ra được chiến lược điều trị
hợp lý cho nhiều trường hợp
Một điểm đặc biệt cần lưu ý là hiện tượng thoát
vị di trú ra sau thân đốt sống C6 Trong quá trình trật
đốt sống, dây chằng dọc sau sẽ bị kéo giãn theo bờ
sau đốt sống phía trên, thậm chí đứt hoàn toàn Lúc
này bờ trước của tủy sống sẽ được mở rộng ra theo
phía trên, các mảnh lớn đĩa đệm có thể thoát vị di trú
xuống bờ sau thân đốt sống C6, mà không gây chèn
ép tủy do khoảng trống vửa tạo Tuy nhiên sau khi
nắn trật, mảnh thoát vị sẽ chèn ép tủy thứ phát do
khoảng trống trước tủy không còn nữa Do vậy, nhất
thiết phải lấy hết mảnh thoát vị di trú trước khi tiến
hành ghép xương Bên cạnh đó, tác giả cũng nhận
thấy việc khảo sát kỹ tổn thương xương trên phim
trong mổ sẽ giúp đưa ra những quyết định cuối cùng đúng đắn nhất Với những trường hợp chấn thương cột sống nặng, đứt gãy toàn bộ phức hợp phía sau, đặc biệt là nếu cuống sống hai bên bị gãy hoàn toàn, tác giả khuyến cáo bắt buộc phải phối hợp phẫu thuật lối sau để cố định cột sống, đảm bảo cấu hình vững chắc 360° Với bệnh nhân của mình, mặc dù chúng tôi không phát hiện vết rách màng cứng gây rò dịch não tủy trong mổ Tuy nhiên sau mổ người bệnh vẫn xuất hiện rò dịch não tủy qua vết mổ Nguyên nhân
có thể do các vết rách ở bờ bên hoặc bờ trước tủy sống không thể phát hiện được Do vậy, việc đóng vết mổ thật kỹ lưỡng, nhiều lớp và đặt ống dẫn lưu giảm áp lực dịch não tủy ở thắt lưng sẽ giúp ngăn chặn việc rò dịch sau mổ, cũng như biến chứng viêm màng não
Tumialan [28] thông báo một trường hợp tiền mê nắn TCTĐS thuận chiều C4-5 trước mổ, sau đó bệnh nhân được cố định cột sống một tầng đường trước đơn thuần Sau mổ bệnh nhân đã tỉnh lại, nhưng hai tiếng sau bắt đầu hôn mê và chết não 24h sau mổ Phim CT chụp mạch chứng minh có huyết khối ở động mạch nền Tác giả lý giải rằng chính TCTĐS làm vặn xoắn động mạch đốt sống 1 hoặc 2 bên, dẫn đến dòng chảy
bị cản trở, hình thành các cục huyết khối Sau nắn chỉnh, khi dòng chảy được lưu thông, dưới áp lực cao của huyết áp, các cục huyết khối có thể bong ra và
di chuyển lên não gây nhồi máu não Tác giả khuyến cáo nên chụp CT dựng hình mạch máu trước mổ Mặc
dù vậy, trong trường hợp động mạch đốt sống bị tổn thương cũng không làm thay đổi nhu cầu phẫu thuật nắn chỉnh Tuy nhiên, chúng ta có thể can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật dự phòng tạo vòng nối động mạch chẩm và động mạch đốt sống bên đối diện, cũng như điều trị dự phòng bằng thuốc tan cục máu, thuốc chống đông Heparin sau mổ Như vậy, bên cạnh những thách thức về tổn thương thần kinh, mạch máu, cũng như độ khó của kỹ thuật nắn trật, bệnh nhân còn
có thể đối mặt với tử vong do chính ca mổ gây nên Xuất phát từ những lý do đó, chúng tôi khuyến cáo mạnh mẽ rằng, phẫu thuật nắn trật chỉ được thực hiện
ở cơ sở y tế chuyên sâu, với những phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê dày dặn kinh nghiệm và cuối cùng bệnh nhân cần được biết đến mọi tình huống xấu nhất có thể xẩy ra với mình
IV KếT LUẬN
Trang 8hoặc liệt tủy khơng hồn tồn là một thách thức vơ cùng
lớn Khi nắm vững nguyên lý “chìa khĩa - ổ khĩa” sẽ giúp
hiểu rõ hơn về cơ chế chấn thương và đưa ra được chiến
đã giúp tác giả điều trị thành cơng với kỹ thuật phá khĩa ngược chiều và cố định cột sống một tầng đường trước
Bảng 1: Tĩm tắt các bài báo trật cài thân đốt sống cổ đã cơng bố trên Y văn thế giới
Tác giả/ Năm Chấn thương Vị trí Triệu chứng Xử trí
Durbin [8] Không C4-C5 Thiếu hụt TK Cố định lối trước với chỉ thép
Cautilli [7] Không C7-C7 Thiếu hụt TK Điều trị bảo tồn
Robson [23] Không C5-C6 Thiếu hụt TK Cố định lối trước
Bhojraj [5] Có C6-C7 Yếu chân tiến triển ACF C5-C7 không đặt dụng cụ
Amacher [4] Có C7-T1 Đau cổ, tăng phản xạ ACF C6-T1 và cố định lối sau C6-T3
Martinez [18] Không C7-T1 Liệt tiến triển ACF T1-T2
Goffi n [11] Không C5-C6 Liệt tứ chi tiến triển Kéo thất bại, cố định lối trước và sau
(chẩm - T1)
Sulla [26] Có C6-C7 Mất tri giác Không phẫu thuật
Akay [2] Có C3-C4 Hạn chế nắm tay ACF C3-C5, cố định lối sau, Halo
Garneti [9] Không C6-C7 Dáng đi khó khăn,
bệnh lý tủy
Kéo nắn thất bại, mở cung sau C7, ACF, cố định lối sau, Halo
Menku [20] Có C6-C7 Đau cổ ACF C5-C7, cố định lối sau C4-7
Muzumdar [21] Không C2-C3 Co giật tứ chi Kéo nắn thất bại, cắt C2-3 qua miệng,
ACF C2-C4
Shah [24] Có C7-T1 Co giật tứ chi ACF C7-T1
Goel [10] Không C1-C2 Đau cổ, co giật tứ chi Kéo nắn thất bại, ORPF C1-C2
Jayakumar [13] Có C2-C3 Đau cổ và biến dạng Kéo nắn thất bại, ORPF chẩm –C6
Tumialan [27] Có C7-T1 Ko thiếu hụt TK Kéo nắn, ACF, cố định lối sau C5-T2
Chadha [6] Có C6-C7 Liệt tứ chi Kéo nắn, ACF
Acikbas [1] Có C7-T1 Đau cổ, ko thiếu hụt
TK
Kéo nắn, ACF, cố định lối sau C4-T3
Srivastava [25] Có C3-C4 Ko thiếu hụt TK Kéo nắn, ACF
Kumar [14] Không C3-C4 Đau cổ, co giật ACF C2-C5, cố định lối sau C1-C6 (có
trật C1C2)
Tumialan [28] Có C4-C5 ASIA B Kéo nắn, ACF
Jaime [12] Có C4-C5 Đau tay, co giật 2
chân
Kéo nắn thất bại, ACCF C4-5, cố định
lối sau C3-C6
Kumar [15] Có C5-C6 Ko thiếu hụt TK Hàn xương liên thân đốt đường trước
Trang 9TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
Tài liệu tham khảo
1 Acikbas C, Gurkanlar D Post-traumatic C7-T1
spondyloptosis in a patient without neurological defi cit:
a case report Turk Neurosurg 2010; 20: 257 - 60.
2 Akay KM, Ersahin Y, Tabur E Cervical spondyloptosis:
a case report Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 169 – 72.
3 Alexander R Vaccaro, et al The subaxial cervical
spine injury classification system A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the Disco-Ligamentous Complex Spine
2007 32: 21; 2365-2374
4 Amacher AL Cervical spondyloptosis J Neurosurg
1993; 78: 853.
5 Bhojraj SY et al Posttraumatic cervical spondyloptosis
at C6–7 with late-onset cord compression: a new clinical entity Case report J Neurosurg 1992; 77: 792 - 4
6 Chadha M, Singh AP, Singh AP Spondyloptosis of
C6-C7: a rare case report Chin J Traumatol 2010; 13: 377 – 9.
7 Cautilli RA, Joyce MF, Lin PM Congenital elongation of
the pedicles of sixth cervical vertebra in identical twins
J Bone Joint Surg 1972 54:653–656
8 Durbin FC Spondylolisthesis of cervical spine J Bone
Joint Surg Br 1956 38:734–735
9 Garneti N, Dunn D, El Gamal E, et al Cervical
spondyloptosis caused by an aneurysmal bone cyst: a case report Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: E68 – 70.
10 Goel A, Muzumdar D, Dange N One stage reduction
and fi xation for atlantoaxial spondyloptosis: report of four cases Br J Neurosurg 2006; 20: 209 – 13.
11 Goffi n J, Grob D Spondyloptosis of the cervical spine
in neurofi - bromatosis A case report Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24: 587 – 90.
12 Jaime G, Daniel J C4-C5 Post-traumatic spondyloptosis
with in situ fusion Systematic literature review and case report Spine 2013; 38: 621-625.
13 Jayakumar P, Choi D, Casey A Late presentation of
a type III axis fracture with spondyloptosis Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: W1 – 3.
14 Kumar R, Madhguiri VS, Sasidharan GM, et al
Larsen’s syndrome with C3-C4 spondyloptosis and atlantoaxial dislocation in an adult Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: E43-7
15 Kumar Ravi, Ashish K A novel case of “ambulatory”
cervical spndyloptosis: case report with literature review Eur Spine J 2014; 23: S161-S166
16 Lee DG, et al Clinical experience of traumatic C7-T1
spondyloptosis J Korean Neurosurg Soc 2001 41: 127-129.
17 Mahale Yl, et al Neurological complication of the
reduction of cervical spine dislocation I Bone Joint Surg [Br] 1993; 75: 403-9.
18 Martinez Campos M, Verdu Perez A, Felix Rodriguez
V, et al Progressive paraparesis due to cervical
spondyloptosis in a child with the Klippel-Feil syndrome
An Esp Pediatr 1998; 49: 302 – 4
19 Merianos P, et al Injuries of the lower cervical spine
associated with widening of the spinal canal Injury 1994; 25: 645-8
20 Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, et al The surgical
management of traumatic C6-C7 spondyloptosis in a patient without neurological deficits Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 242 – 4.
21 Muzumdar DP, Goel A C2 over C3 spondyloptosis in
a case with absent posterior elements Report of an unusual case and analysis of treatment options J Clin Neurosci 2004; 11: 675 – 7.
22 Perlman R, Hawes LE Cervical Spondyloptosis J
Bone Joint Surg (AM) 1951 33: 1012-1013
23 Robson MJ, Brown LM Cervical spondylolisthesis and other skeletal abnormalities in Rubinstein-Taybi syndrome J Bone Joint Surg 1980 62:297–299
24 Shah KC, Rajshekhar V Successful management of
post-traumatic C7-T1 spondyloptosis with uninstrumented ventral surgery Surg Neurol 2004; 62: 431 - 4.
25 Srivastava SK, Agrawal KM, Sharma AK, et al
C3-C4 spondyloptosis without neurological defi cit - a case report Spine J 2010; 10: e16 - 20.
26 Sulla I, Mach P A patient with spontaneous healing of
traumatic spondylolisthesis of the cervical vertebrae Rozhl Chir 2001; 80: 217 - 9.
27 Tumialan LM, Dadashev V, Laborde DV, et al
Management of traumatic cervical spondyloptosis in a neurologically intact patient: case report Spine (Phila
Pa 1976) 2009; 34: E703 - 8.
28 Tumialan LM, Theodore N Basilar artery thrombosis
