Luận văn Thạc sĩ Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long năm 2018-2019

Luận văn trình bày đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp được điều trị nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường. Nhận xét, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long.

TR ƯỜ NG Đ I H C TÂY ĐÔ Ạ Ọ

KHOA D ƯỢ C – ĐI U D Ề ƯỠ NG

LUÂN VĂN THAC SI D ̣ ̣ ̃ ƯỢ C HOC ̣

Tên đê tài:

KH O SÁT TÌNH HÌNH S  D NG THU C ĐI U TR Ả Ử Ụ Ố Ề Ị  

Đ ƯỜ NG T I B NH VI N TRI U AN – LOAN TRÂM Ạ Ệ Ệ Ề  

VĨNH LONG NĂM 2018­2019

H ướ ng d n đ  tài: ẫ ề  PGS.TS. Tr n Công Lu n ầ ậ

       Ng ườ i th c hi n:  ự ệ Ds. Lê Ng c Loan Trúc ọ

Thành ph  C n Th , tháng 11 năm 2019 ố ầ ơ

TR ƯỜ NG Đ I H C TÂY ĐÔ Ạ Ọ

KHOA D ƯỢ C – ĐI U D Ề ƯỠ NG

Đ  C Ề ƯƠ NG CHI TIÊT LUÂN VĂN THAC SI D ́ ̣ ̣ ̃ ƯỢ C HOC ̣

Tên đê tài:

KH O SÁT TÌNH HÌNH S  D NG THU C ĐI U TR Ả Ử Ụ Ố Ề Ị  

Đ ƯỜ NG T I B NH VI N TRI U AN – LOAN TRÂM Ạ Ệ Ệ Ề  

VĨNH LONG NĂM 2018­2019

H ướ ng d n đ  tài: ẫ ề  PGS.TS. Tr n Công Lu n ầ ậ

       Ng ườ i th c hi n:  ự ệ Ds. Lê Ng c Loan Trúc ọ

Thành ph  C n Th , tháng 11 năm 2019 ố ầ ơ

M C L C Ụ Ụ

DANH MUC BANG ̣ ̉

DANH M C T  VI T T T Ụ Ừ Ế Ắ

WHO World Health Organization T  ch c y t  th  gi iổ ứ ế ế ớ

HATTr Huy t áp tâm trế ương

ADVANCE Action in Diabetes and 

Vascular Disease. Preterax and Diamicron Modified Release controlled Evaluation

Can thi p trong b nh ĐTĐ vàệ ệ  

b nh   m ch   máu   Đánh   giáệ ạ  

ki m   soát   s   đi u   ch nhể ự ề ỉ  phóng thích thu c Pretarax vàố  Diamicron

ACCORD Action to control 

Cardiovascular Risk in Diabetes

Tác đ ng ki m soát nguy cộ ể ơ tim   m ch     b nh   nhân   đáiạ ở ệ  tháo đường

IDF International Diabetes Federation Liên   đoàn   đái   tháo   đườ  ng

qu c tố ế

UKPDS United Kingdom Prospective 

Diabetes study Nghiên   c u   đái   tháo   đứ ườ  ng

trong tương lai   Anhở

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

THA và ĐTĐ là hai b nh đ c l p, có m i liên quan, ngày càng ph  bi n ệ ộ ậ ố ổ ế ở 

nh ng nữ ước phát tri n nói chung và   Vi t Nam nói riêng, là m i đe d a r t l n đ iể ở ệ ố ọ ấ ớ ố  

v i s c kho  c a con ngớ ứ ẻ ủ ười, là nguyên nhân gây tàn ph  và t  vong hàng đ u ế ử ầ ở 

người cao tu i. Trong s  các trổ ố ường h p m c b nh và t  vong do tim m ch hàngợ ắ ệ ử ạ  năm có kho ng 35­40% nguyên nhân do THA. Theo ả ước tính c a WHO, năm 2000ủ  toàn th  gi i có t i 972 tri u ngế ớ ớ ệ ườ ịi b  THA và con s  này tăng lên là kho ng 1,56 tố ả ỷ 

người vào năm 2025. Nhi u nghiên c u ch ng minh r ng hai b nh này thề ứ ứ ằ ệ ường k tế  

h p v i nhau, t  l  b nh luôn tăng theo l a tu i và t  l  ngợ ớ ỷ ệ ệ ứ ổ ỷ ệ ười THA   ngở ười ĐTĐ 

g p hai l n   ngấ ầ ở ười bình thường

THA và ĐTĐ đ u là y u t  có nguy c  cho ề ế ố ơ các b nh lý m ch máu, thệ ạ ườ  ng

g n bó v i nhau ắ ớ như tăng huy t áp, tu i tác, stress, th a cân ho c béo phì, ch  đế ổ ừ ặ ế ộ 

ăn nhi u ch t béo, nhi u mu i, đề ấ ề ố ường, lườ ậi v n đ ng, n ng đ  cholesterol ộ ồ ộ trong máu tăng, hút thu c  ố nói chung càng nhi u y u t , m c đ  nguy c  càng cao. Hi nề ế ố ứ ộ ơ ệ  nay tỷ l  m c b nh THA   ngệ ắ ệ ở ười trưởng thành chi m 11,7% (Đ  Th  Phế ỗ ị ương Hà (2018), n.d.). 

Nhi u nghiênề  c u cho th y vi c không ki m soát đứ ấ ệ ể ược tình tr ng THA làạ  nguyên nhân d n đ n ngẫ ế ườ ệi b nh b  đ t qu  Đây cũng là nguyên nhân làm tăngị ộ ỵ  cao nguy c  đau th t ng c, đau tim, suy tim và suy th n.   ngơ ắ ự ậ Ở ườ ệi b nh ĐTĐ, THA còn có th  gây ra m t s  v n đ  nghiêm tr ng vể ộ ố ấ ề ọ ề th  l c, d n đ n nguy c  mù lòaị ự ẫ ế ơ  cho ngườ ệi b nh (Cuc quan ly ḍ ̉ ́ ược (2011), n.d.). T n thổ ương th n kinh có th  gâyầ ể  

ra nh ng v t thữ ế ương và loét   bàn chân, thở ường ph i c t c t bàn và c ng chân. Tả ắ ụ ẳ ỷ 

l  c t c t c a ngệ ắ ụ ủ ười b  bi n ch ng bàn chân ĐTĐ   Vi t Nam cũng khá cao,ị ế ứ ở ệ  kho ng 40% t ng s  ngả ổ ố ười có b nh lý bàn chân ĐTĐ.ệ  T c đ  phát tri n c aố ộ ể ủ  ĐTĐ 

là r t nhanh, nó là m t trong ấ ộ ba b nh phát tri n nhanh nh t hi n nayệ ể ấ ệ  (ung th , timư  

m ch, ĐTĐ) v i các bi n ch ng r t nghiêm tr ng. T i Hoa K ,ạ ớ ế ứ ấ ọ ạ ỳ  THA là lý do phổ 

bi n nh t b nh nhân đ n khám bác sĩ. M c dù đây là m t b nh nguy hi m nh ngế ấ ệ ế ặ ộ ệ ể ư  

đ n nay h n 90% trế ơ ường h p b nh nhân THA v nợ ệ ẫ  ch a tìm th y nguyên nhân.ư ấ  

Trong th i gian qua, các nhà y dờ ược h c trên toàn th  gi i đã nghiên c u tìmọ ế ớ ứ  

hi u v  b nh THA và đã tìm ra để ề ệ ược các thu c có hi u l c t tố ệ ự ố  trong đi u tr  THAề ị  cũng nh  trong vi c d  phòng các bi n ch ng. Tư ệ ự ế ứ ỷ l  t  vong do tai bi n m ch máuệ ử ế ạ  não và b nh tim do m ch vành, các bi nệ ạ ế  ch ng chính c a THA đã gi m 40 ­ 60%ứ ủ ả  trong 2­3 th p k  qua ph n ánhậ ỷ ả  t  l  đi u tr  THA thành công đã tăng lên ỷ ệ ề ị (Jawad A  Al­Lawati et al. (2012)). 

Ngày nay, v i s  phát tri n không ng ng c a n n y dớ ự ể ừ ủ ề ược h c th  gi i,ọ ế ớ  các thu c đi u tr  THA đã đố ề ị ược nghiên c u và s n xu t dứ ả ấ ưới nhi u d ngề ạ  ch  ph mế ẩ  bào ch  khác nhau, v i các dế ớ ược ch t khác nhau, hàm lấ ượ  khác nhau, bi t dng ệ ượ  ckhác nhau  Đi u này cho phép các th y thu c l aề ầ ố ự  ch n các li u pháp trọ ệ ị li uệ  t i  uố ư  

đ i v i t ng trố ớ ừ ường h p b nh nhân THA nh mợ ệ ằ  đ m b o m c tiêu s  d ng thu cả ả ụ ử ụ ố  

h p lý, an toàn, hi u qu  và kinh t ợ ệ ả ế  

 n c ta, t  l  b nh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng, t  l  tăng huy t áp

trong các nghiên c u v  d ch t  h c vào kho ng t  20% đ n 25% (Cuc quan lýứ ề ị ễ ọ ả ừ ế ̣ ̉  

dược (2014), n.d.). THA n u không đế ược đi u tr  đúng và đ y đ  s  gây ra nhi uề ị ầ ủ ẽ ề  

bi n ch ng nguy hi m nh : Tai bi n m ch máu não, suy tim, suy m ch vành, suyế ứ ể ư ế ạ ạ  

th n  Vi c ki m soát huy t áp đ t m c tiêu s  đem l i hi u qu  tích c c trongậ ệ ể ế ạ ụ ẽ ạ ệ ả ự  

vi c gi m t  l  t  vong cũng nh  tàn t t do các b nh lý liên quan đ n THA. ệ ả ỷ ệ ử ư ậ ệ ế

M c dù ngànhặ  y t  đang g p r t nhi u khó khăn nh ng công tác đi u trế ặ ấ ề ư ề ị chăm sóc b nhệ  nhân v n luôn đẫ ược chú tr ng. B nh vi n ọ ệ ệ Tri u An – Loan Trâmề  Vĩnh Long là m t b nhộ ệ  vi n đa khoaệ  t  nhânư , đ i tố ượng ph c v  ch  y u là cácụ ụ ủ ế  

b nh nhân thu c các huy n,ệ ộ ệ  thành ph  trong t nh, trong đó s  b nh nhân m c b nhố ỉ ố ệ ắ ệ  tim m ch, n i ti tạ ộ ế  nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chi m m t t  l  khá cao soế ộ ỷ ệ  

v i các b nhớ ệ  khác. Do đó đ  góp ph n nâng cao ch t lể ầ ấ ượng đi u tr  THA trên b nhề ị ệ  nhân ĐTĐ t i b nh vi n này, chúng tôi ti n hành đ  tài: “ạ ệ ệ ế ề Kh o sát tình hình sả ử 

d ng thu c tr  tăng huy t áp trên b nh nhân đái tháo đụ ố ị ế ệ ường t i B nh vi n đaạ ệ ệ  khoa Tri u An – Loan Trâm Vĩnh Longề ” v iớ  các m cụ  tiêu sau:

1. Trình bày đ c đi m c a b nh nhân đái tháo đ ặ ể ủ ệ ườ ng có kèm tăng huy t áp ế  

đ ượ c đi u tr  nôi trú t i khoa N i B nh viên  ề ị ạ ộ ệ Tri u An – Loan Trâm Vĩnh Long ề

2. Kh o sát tình hình s  d ng thu c trong đi u tr  tăng huy t áp   b nh ả ử ụ ố ề ị ế ở ệ   nhân đái tháo đ ườ ng

3. Nh n xét, đánh giá hi u qu  s  d ng thu c đi u tr  tăng huy t áp   b nh ậ ệ ả ử ụ ố ề ị ế ở ệ   nhân đái tháo đ ườ ng t i khoa N i B nh vi n  ạ ộ ệ ệ Tri u An – Loan Trâm Vĩnh Long ề

PH N 1. T NG QUAN Ầ Ổ

1.1. T ng quan lý thuy tổ ế

1.1.1. Đ nh nghĩa ị

Theo hướng d n đi u tr  THA c a B  Y t  ban hành năm 2010, tăng huy tẫ ề ị ủ ộ ế ế  

áp được đ nh nghĩa là khi HATT ≥ 140 mmHg và/ho c HHTr ≥ 90ị ặ   mmHg (  tuy nhiên, c n l u ý ngầ ư ưỡng huy t áp đ nh nghĩa này ch  áp d ng đ i v i đo huy t ápế ị ỉ ụ ố ớ ế  theo đúng quy trình t i b nh vi n/phòng khám. Còn n u đo huy t áp t i nhà hay đoạ ệ ệ ế ế ạ  huy t áp l u đ ng, ch n đoán tăng huy t áp s  s  d ng các ngế ư ộ ẩ ế ẽ ử ụ ưỡng huy t áp khácế  nhau) (Bô y tê (2010))̣ ́

Đái tháo đườ  là tình tr ng c  th  không s  d ng glucose m t cách bìnhng ạ ơ ể ử ụ ộ  

thường. Nguyên nhân gây b nhệ  ĐTĐ là do có s  đ  kháng insulin hay s  thi u h tự ề ự ế ụ  

s n xu t insulin, do đó glucose không đả ấ ược đ a t  máu vào trong t  bàư ừ ế o

Hi n nay ch a có m t tài li u chính th c nào đ a ra khái ni m v  tăng huy tệ ư ộ ệ ứ ư ệ ề ế  

áp m c kèm đái tháo đắ ường. 

Đ nh nghĩa THA m c kèm ĐTĐ đ n gi n đị ắ ơ ả ược hi u là ngể ườ ệi b nh có cùng hai b nh lý THA và ĐTĐ. B nh nhân có th  b  THA trệ ệ ể ị ước ho c b  ĐTĐ trặ ị ước ho cặ  cùng lúc b  hai b nh này.ị ệ

1.1.2. D ch t  h c đái tháo đ ị ễ ọ ườ ng m c kèm tăng huy t áp ắ ế

ĐTĐ là m t trong nh ng b nh không lây nhi m ph  bi n nh t toàn c u, tộ ữ ệ ễ ổ ế ấ ầ ỷ 

l  m c ĐTĐ trên th  gi i r t cao, chi m 1ệ ắ ế ớ ấ ế ­2% dân s    các nố ở ước đang phát tri n,ể  10%   các nở ước phát tri n trong đó ĐTĐ typ 2 chi m 85­95% (Hoang Thi Kimể ế ̀ ̣  Huyên (2012)). Tăng huy t áp th̀ ế ường g p   b nh nhân ĐTĐ, v i kho ngặ ở ệ ớ ả   ≥ 70% 

b nh nhân ĐTĐ typ 2 có THA. THA và các b nh m ch vành   b nh nhân ĐTĐệ ệ ạ ở ệ  

được x p vào lo i bi n ch ng m ch máu l n. Các nguy c  đ t qu  ho c tim m chế ạ ế ứ ạ ớ ơ ộ ị ặ ạ  tăng g p ấ hai l n, b nh th n giai đo n cu i tăng g p 5­6 l n   b nh nhân THA m cầ ệ ậ ạ ố ấ ầ ở ệ ắ  kèm ĐTĐ (Pham Nguyên Vinh (2010). Theo báo cáo c a ADA, t  năm 2005­2008,̣ ̃ ủ ừ  67% ngườ ịi b  ĐTĐ t  20 tu i tr  lên có kèm theo THA (U. S department of healthừ ổ ở  and human services (2011))

 Viêt Nam, ty lê măc ĐTĐ va tiên ĐTĐ   nhom THA la 14,7% va 42,7% caó ̀ ̀ ́ ̀ ̀

h n rât nhiêu so v i nhóm không THA là 4,5% và 12,9% (Trân Đao Phong va côngơ ́ ̀ ớ ̀ ̣ ̀ ̣  tac viên (2013)).́

Các nghiên c u d ch t  v  THA m c kèm ĐTĐ m i ch  d ng l i   nh ngứ ị ễ ề ắ ớ ỉ ừ ạ ở ữ  nghiên c u, báo cáo nh , theo t ng vùng đ a lý. Theo m t nghiên c u t i b nh vi nứ ỏ ừ ị ộ ứ ạ ệ ệ  

b nh vi n B ch Mai năm 2017­2018 thì t  l  THA   b nh nhân ĐTĐ là 41,1%,ệ ệ ạ ỷ ệ ở ệ  nghiên c u t i câu l c b  ĐTĐ Hà N i thì t  l  m c kèm ĐTĐ là 47,8%. Nguy nứ ạ ạ ộ ộ ỷ ệ ắ ễ  Văn Vy H u, Lê H ng Phong, Nguy n H i Th y v i nghiên c u “Đánh giá ki mậ ồ ễ ả ủ ớ ứ ể  soát huy t áp   b nh nhân đái đế ở ệ ường ≥ 60 tu i có tăng huy t áp” ghi nh n: quaổ ế ậ  

kh o sát 100 b nh nhân ĐTĐ trên 60 tu i có THA thì 58% b nh nhân ĐTĐ kèm tăngả ệ ổ ệ  HATT đ  2; 30% tăng HATT đ  1 và 12% tăng HATT đ  3; trong khi đó HATTrộ ộ ộ  tăng ch  y u   đ  1 (59%). T  l  b nh nhân THA cùng lúc và sau phát hi n ĐTĐủ ế ở ộ ỷ ệ ệ ệ  chi m t  l  ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trế ỷ ệ ước ĐTĐ [8]. Nguy n Thễ ị 

Nh n trong nghiên c u “Đái tháo đạ ứ ường có tăng huy t áp” đã ghi nh n 33 b nhế ậ ệ  nhân trong m u nghiên c u thì ĐTĐ typ 1 chi m t  l  21,22%; ĐTĐ typ 2 chi m tẫ ứ ế ỷ ệ ế ỷ 

l  78,78% (Nguyên Thi Nhan (2005)).ệ ̃ ̣ ̣

THA chi m t  l  cao   ngế ỷ ệ ở ười ĐTĐ h n là ngơ ười không ĐTĐ. Phan Th  Kimị  Lan trong nghiên c u “Liên quan gi a đái tháo đứ ữ ường và tăng huy t áp” đã ghiế  

nh n: ngậ ười ĐTĐ có nguy c  b  THA g p 3,15 l n ngơ ị ấ ầ ười không ĐTĐ, t  l  ĐTĐ ỷ ệ ở 

n  cao h n   nam (Phan Thi Kim Lan (2005)).ữ ơ ở ̣

1.1.3. Ch n đoán ẩ

Do hai b nh này có tác đ ng,  nh hệ ộ ả ưởng qua l i l n nhau nên th c t  cóạ ẫ ự ế  

nh ng đi m khác bi t khi ch n đoán THA m c kèm ĐTĐ mà đ n nay v n cònữ ể ệ ẩ ắ ế ẫ  nhi u tranh lu n, ch a đề ậ ư ược th ng nh t. Con s  đ  ch n đoán THA trên ngố ấ ố ể ẩ ườ  iĐTĐ có khác bi t so v i tr  s  huy t áp đ  ch n đoán THA trên ngệ ớ ị ố ế ể ẩ ười không ĐTĐ. 

Trong ph m vi nghiên c u c a mình, tôi s  d ng tiêu chu n ch n đoán THAạ ứ ủ ử ụ ẩ ẩ  

m c kèm ĐTĐ theo tiêu chu n ch n đoán THA c a B  Y t  năm 2011 (Bô y tếắ ẩ ẩ ủ ộ ế ̣  (2010)) và tiêu chu n ch n đoán ĐTĐ typ 2 theo Quy t đ nh s  3319/QĐ­BYT nămẩ ẩ ế ị ố  

2017 c a B  Y t  (Bô y tê (2017)), c  th  nh  sau: B nh nhân đủ ộ ế ̣ ́ ụ ể ư ệ ược ch n đoán làẩ  THA m c kèm ĐTĐ khi ngắ ườ ệi b nh được ch n đoán THA (nghĩa là HATTẩ  ≥ 140 mmHg và/ho c HATTr  ≥ 90ặ  mmHg) và được ch n đoán ĐTĐ d a vào 1 trong 3ẩ ự  tiêu chí sau:

­ M c glucose huy t tứ ế ương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl)

­ M c glucose huy t tứ ế ương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)   th i đi m 2 gi  sauở ờ ể ờ  nghi m pháp dung n p glucose b ng đệ ạ ằ ường u ng. ố

­ Có các tri u ch ng c a đái tháo đệ ứ ủ ường (lâm sàng); m c glucose huy tứ ế  

tương   th i đi m b t k  ≥ 11,1 mmol/l (200ở ờ ể ấ ỳ  mg/dl). 

Nh ng đi m c n l u ý khi ch n đoán: ữ ể ầ ư ẩ

Ngưỡng ch n đoán THA theo tr  s  huy t áp do cán b  y t  đo theo đúng quyẩ ị ố ế ộ ế  trình. 

N u ch n đoán ĐTĐ d a vào glucose huy t tế ẩ ự ế ương lúc đói và/ho c nghi mặ ệ  pháp dung n p tăng glucose máu b ng đạ ằ ường u ng ph i làm 2 l n vào hai ngàyố ả ầ  khác nhau. 

Có nh ng trữ ường h p đợ ược ch n đoán là ĐTĐ nh ng l i có glucose huy tẩ ư ạ ế  

tương lúc đói bình thường. Trong nh ng trữ ường h p đ c bi t này ph i ghi rõ ch nợ ặ ệ ả ẩ  đoán b ng phằ ương pháp nào. Ví d  “Đái tháo đụ ường typ 2  ­ Phương pháp tăng glucose máu b ng đằ ường u ng”ố

1.1.4. Sinh lý b nh ệ

1.1.4.1. Đ c đi m c a tăng huy t áp trên b nh nhân đái tháo đ ặ ể ủ ế ệ ườ ng

So v i b nh nhân không ĐTĐ, THA   b nh nhân ĐTĐ các nh ng đ c đi mớ ệ ở ệ ữ ặ ể  bao g m tăng nh y c m mu i, m t đi kho ng trũng huy t áp và nh p tim sinh lý vồ ạ ả ố ấ ả ế ị ề đêm, gia tăng th i protein ni u, h  huy t áp t  th  và tăng HATT đ n đ c (Nguyêñả ệ ạ ế ư ế ơ ộ  Hai Thuy (2018)).̉ ̉

+ M t kho ng trũng huy t áp v  đêm ấ ả ế ề

Người không THA và ph n l n b nh nhân THA có m t s  thay đ i huy t ápầ ớ ệ ộ ự ổ ế  

và t n s  tim trong 24 gi  qua kh o sát monitoring. Đi n hình tr  s  huy t áp tăngầ ố ờ ả ể ị ố ế  cao nh t khi th c d y và th p nh t khi ng  ấ ứ ậ ấ ấ ủ

Kho ng trũng huy t áp khi tr  s  huy t áp gi m 10ả ế ị ố ế ả  ­ 15%. B nh nhân đệ ượ  ccoi là m t kho ng trũng huy t áp khi tr  s  huy t áp ban đêm khi ng  gi m dấ ả ế ị ố ế ủ ả ướ  i10% so v i tr  s  huy t áp ban ngày. ớ ị ố ế

B nh nhân ĐTĐ và b nh nhân có h i ch ng chuy n hoá tim (cardiometabolicệ ệ ộ ứ ể  syndrome) có s  m t kho ng trũng huy t áp khi theo dõi monitoring trong 24 gi  ự ấ ả ế ờ

Đi u này h t s c quan tr ng trên b nh nhân này do gia tăng nguy c  đ t quề ế ứ ọ ệ ơ ộ ỵ 

và nh i máu c  tim. Kho ng 30% b nh nhân nh i máu c  tim và 50% b nh nhânồ ơ ả ệ ồ ơ ệ  

đ t qu  x y ra trong kho ng th i gian 6 gi  sáng đ n 12 gi  tr a. Đây là m t đi uộ ỵ ả ả ờ ờ ế ờ ư ộ ề  quan trong trong chi n lế ược ch n thu c. Đ c bi t càng quan tr ng cho b nh nhânọ ố ặ ệ ọ ệ  ĐTĐ có THA bu i t i. ổ ố

Tăng th  tích máu và nh y v i ch t mu i ể ạ ớ ấ ố

R i lo n cân b ng mu i và th  tích d ch ngo i bào là nh ng h u qu  khôngố ạ ằ ố ể ị ạ ữ ậ ả  

đ ng nh t c a THA   ngồ ấ ủ ở ười không và có THA. Tăng mu i ăn không gây tăng huy tố ế  

áp   t t c  b nh nhân THA và s  nh y c m đ i v i mu i ăn cao nh t   ngở ấ ả ệ ự ạ ả ố ớ ố ấ ở ười già, ĐTĐ, béo phì, suy th nậ  Thêm vào đó nh y c m mu i   ngạ ả ố ở ười không THA thườ  ng

ph i h p v i THA liên quan đ n tu i l n h n. Đây cũng là đi u quan tr ng khi theoố ợ ớ ế ổ ớ ơ ề ọ  dõi b nh nhân ĐTĐ có THA, đ c bi t ngệ ặ ệ ườ ới l n tu i, b i vì t n su t v  ĐTĐ vàổ ở ầ ấ ề  

nh y c m mu i cũng tăng theo tu i. Vì th  gi m lu ng mu i đ a vào thạ ả ố ổ ế ả ợ ố ư ường đi kèm v i gi m ch  đ  ti t th c khác nh  gi m ch t béo, tăng lớ ả ế ộ ế ự ư ả ấ ượng kali r t quanấ  

tr ng trên đ i tọ ố ượng này

Microalbumin ni uệ

THA thường xuyên   b nh nhân ĐTĐ typ 1 thở ệ ường là bi u hi n c a b nhể ệ ủ ệ  

th n ĐTĐ đậ ược xác đ nh b ng đ nh lị ằ ị ượng microalbumine ni u. C  THA và b nhệ ả ệ  

th n đ u có tác đ ng qua l i l n nhau. Trong ĐTĐ typ 2 tình tr ng xu t hi nậ ề ộ ạ ẫ ạ ấ ệ  microalbumin   ni u   thệ ường   ph i   h p   v i   kháng   insulin,   nh y   c m   mu i,   m tố ợ ớ ạ ả ố ấ  kho ng trũng huy t áp v  đêm và v i các c u thành c a h i ch ng chuy n hóa.ả ế ề ớ ấ ủ ộ ứ ể

Tăng HATT là y u t  quan tr ng trong ti n tri n microalbumin ni u. Thêmế ố ọ ế ể ệ  vào đó có s  gia tăng minh ch ng microalbumin ni u là thành ph n c a h i ch ngự ứ ệ ầ ủ ộ ứ  chuy n hóa ph i h p v i THA. Đi u này quan tr ng trong vi c xem xét ch n thu cể ố ợ ớ ề ọ ệ ọ ố  trong đi u tr  THA   b nh nhân ĐTĐ có hi u qu  gi m c  protein ni u l n hề ị ở ệ ệ ả ả ả ệ ẫ ạ huy t áp nh  là nhóm  c ch  enzym chuy n,  c ch  th  th  angiotensin, gi m ti nế ư ứ ế ể ứ ế ụ ể ả ế  tri n b nh th n do ĐTĐ trên các b nh nhân này. Các thu c này cũng giúp c i thi nể ệ ậ ệ ố ả ệ  kháng insulin. Ngoài ra các y u t  nguy c  khác c n ki m soát nh  lipid máu,ế ố ơ ầ ể ư  

đường máu và thu c láố

Tăng huy t áp tâm thu đ n đ cế ơ ộ

V i s  ti n tri n c a x  v a đ ng m ch   b nh nhân ĐTĐ, t i các đ ngớ ự ế ể ủ ơ ữ ộ ạ ở ệ ạ ộ  

m ch l n m t d n tính đàn h i và tr  nên c ng và HATT gia tăng m t cách tạ ớ ấ ầ ồ ở ứ ộ ươ  ng

ng do h  th ng thành đ ng m ch không còn kh  năng giãn ra khi l u l ng máu

gia tăng t  th t trái đ a đ n tăng HATT đ n đ c, hi n tu ng thừ ấ ư ế ơ ộ ệ ợ ường g p   b nhặ ở ệ  

nhân ĐTĐ và x y ra ngay c  b nh nhân ĐTĐ còn tr  Thêm vào đó có s  liên quanả ả ệ ẻ ự  

gi a THA tâm thu v i b nh lý vi m ch và m ch máu l n   b nh nhân ĐTĐữ ớ ệ ạ ạ ớ ở ệ

m t cách t c th i ho c trì hoãn vì th  gây gi m l u lộ ứ ờ ặ ế ả ư ượng máu não gây choáng váng thoáng qua, m t, ệ m t thăng b ngấ ằ  và ng tấ

1.1.4.2. Sinh lý b nh tăng huy t áp m c kèm đái tháo đ ệ ế ắ ườ ng

S  liên quan gi a THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ r t ph c t p. THAự ữ ấ ứ ạ  chi m t  l  cao   ngế ỷ ệ ở ười ĐTĐ h n là ngơ ười không ĐTĐ. Khi so sánh v i tu i, gi i,ớ ổ ớ  

ch ng t c, béo phì, ho t đ ng th  l c và ti n s  gia đình ghi nh n t n su t THA ủ ộ ạ ộ ể ự ề ử ậ ầ ấ ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 l n so v i ngầ ớ ười không ĐTĐ (Nguyên Hai Thuy (2018)).̃ ̉ ̉

Tăng huy t áp trên n n b nh nhân đái tháo đế ề ệ ường

Trong ĐTĐ typ 1, t  l  THA ít g p trong nh ng trỷ ệ ặ ữ ường h p không có b nhợ ệ  

th n ĐTĐ, HA thậ ường b t  đ u tăng sau 3 năm xu t hi n microalbumin ni u.ắ ầ ấ ệ ệ  

Nh ng b nh nhân thữ ệ ường có THA ph i h p v i các y u t  c a h i ch ng chuy nố ợ ớ ế ố ủ ộ ứ ể  hóa bao g m béo phì, tăng triglycerid, tăng insulin huy t thanh.ồ ế

B nh sinh THA trên n n ĐTĐ có nh ng đ c đi m sau: ệ ề ữ ặ ể

          Tăng th  tích huy t tể ế ương và tăng tái h p thu mu iấ ố

B nh nhân ĐTĐ có s  gia tăng thu c tính   mu i và gia tăng th  tích huy tệ ự ộ ứ ố ể ế  

tương. Gia tăng nh y c m mu i   các b nh nhân này liên quan nhi u c  ch  nh  làạ ả ố ở ệ ề ơ ế ư  tái h p thu mu i t i th n do tăng đấ ố ạ ậ ường máu    ng lở ố ượn g n, tăng insulin máu vàầ  

b t thấ ường h  th ng Renin – Angiotensin – Aldosteronệ ố  t i th n. ạ ậ

H u qu  c a tăng th  tích huy t tậ ả ủ ể ế ương và tăng natri máu làm suy y u ch cế ứ  năng th n, đ ng th i cũng làm thay đ i s  bài ti t và ho t đ ng c a hormonậ ồ ờ ổ ự ế ạ ộ ủ  chuy n hóa ch t khoáng (aldosteron) d n đ n THA (Bô y tê (2010)).ể ấ ẫ ế ̣ ́

         Kháng insulin và tăng insulin máu●

Bình thường insulin có tác d ng gây giãn m ch và gia tăng lụ ạ ượng máu đ nế  

c  thu n l i cho s  d ng glucose. Do n ng đ  cao các acid béo t  do và cytokinơ ậ ợ ử ụ ồ ộ ự  

ti n viêm trong máu, d n đ n s  gi m nh y c m c a Insulin v i th  th  t i t  bàoề ẫ ế ự ả ạ ả ủ ớ ụ ể ạ ế  đích, khi n t  bào đích không th  s  d ng Insulin đ  v n chuy n glucose, làm n ngế ế ể ử ụ ể ậ ể ồ  

đ  glucose huy t tăng.ộ ế

Tăng insulin và kháng insulin không nh t thi t d n đ n THA. Nh ng các ghiấ ế ẫ ế ư  

nh n đã xác đ nh s  liên quan gi a kháng insulin và THA r t ph c t p và còn tuậ ị ự ữ ấ ứ ạ ỳ thu c vào y u t  ch ng t c và môi trộ ế ố ủ ộ ườ ng

          Béo phì, đ c bi t là béo phì d ng nam là nguy c  c a THA và ĐTĐ. Béo phì● ặ ệ ạ ơ ủ  

d ng nam, kháng insulin, THA và r i lo n lipid máu, ĐTĐ là các thành ph n c aạ ố ạ ầ ủ  

h i ch ng chuy n hoá tim (cardiometabolic syndrom). Nguyên nhân c a h i ch ngộ ứ ể ủ ộ ứ  chuy n hoá tim ph c t p bao g m di truy n và các b t thể ứ ạ ồ ề ấ ường m c ph i. Béo ắ ả phì 

d ng nam là y u t  chính trong b nh sinh c a h i ch ng này. Đó là đ c tr ng b iạ ế ố ệ ủ ộ ứ ặ ư ở  

s  l ng đ ng m    ph n trên ho c là trung tâm c a c  th  “m  n i t ng”. T  bàoự ắ ọ ỡ ở ầ ặ ủ ơ ể ỡ ộ ạ ế  

m  n i t ng thỡ ộ ạ ường ho t hóa và kháng insulin nhi u h n t  bào m  ngo i biên. ạ ề ơ ế ỡ ạ

1.1.5. Đi u tr  b nh tăng huy t áp m c kèm đái tháo đ ề ị ệ ế ắ ườ ng

1.1.5.1. Nguyên t c đi u tr ắ ề ị

B nh nhân THA m c kèm ĐTĐ đệ ắ ược x p vào nhóm nguy c  tim m ch caoế ơ ạ  nên nguyên t c đi u tr  c  b n bao g m (Bô y tê (2010)), (Bô y tê (2017)): ắ ề ị ơ ả ồ ̣ ́ ̣ ́

­ Tích c c thay đ i l i s ng, có ch  đ  ăn u ng, t p luy n h p lýự ổ ố ố ế ộ ố ậ ệ ợ  

­ Ki m soát các y u t  nguy cể ế ố ơ. 

­ Đi u tr  đúng và đ  hàng ngày, đi u tr  lâu dàiề ị ủ ề ị  

­ Đi u ch nh các r i lo n lipid.ề ỉ ố ạ

­ Ph i h p thu c đi u tr  càng s m càng t tố ợ ố ề ị ớ ố  

­ S  d ng insulin trong trử ụ ường h p c n thi t nh  trong đ t c p c a b nhợ ầ ế ư ợ ấ ủ ệ  

m n tính, nh i máu c  tim ạ ồ ơ

1.1.5.2. M c tiêu đi u tr ụ ề ị

a. M c tiêu đi u tr  theo ADA và EASD: ụ ề ị

M c tiêu ki m soát đ ụ ể ườ ng huy t ế

Hướng d n x  trí tăng đẫ ử ường huy t 2012 c a ADA và EASD l n đ u tiênế ủ ầ ầ  

đ  c p đ n “ti p c n l y b nh nhân làm trung tâm” (Inzucchi S. E. ề ậ ế ế ậ ấ ệ et al. (2012)), 

được đ nh nghĩa là “ti p c n nh m cung c p m t s  chăm sóc tôn tr ng và đáp  ngị ế ậ ằ ấ ộ ự ọ ứ  

nh ng s  thích, nhu c u và giá tr  c a t ng b nh nhân và đ m b o là chính nh ngữ ở ầ ị ủ ừ ệ ả ả ữ  giá tr  c a b nh nhân hị ủ ệ ướng d n t t c  các quy t đ nh lâm sàng”. Trong cách ti pẫ ấ ả ế ị ế  

c n này, m c tiêu ki m soát đậ ụ ể ường huy t ph i phù h p v i t ng cá th  b nh nhânế ả ợ ớ ừ ể ệ  

d a trên nhi u y u t :  ự ề ế ố s  tuân th  đi u trự ủ ề ị  c a b nh nhân, th i gian m c b nh,ủ ệ ờ ắ ệ  tri n v ng s ng, nguy c  h  để ọ ố ơ ạ ường huy t, bi n ch ng m ch máu, b nh kèm theoế ế ứ ạ ệ  

và m c đ  d i dào c a các ngu n l c. Tùy theo các y u t  này mà vi c ki m soátứ ộ ồ ủ ồ ự ế ố ệ ể  

đường huy t c a t ng b nh nhân s  thay đ i t  m c tích c c th p nh t (m c tiêuế ủ ừ ệ ẽ ổ ừ ứ ự ấ ấ ụ  HbA1c 7,5%­8,0%) đ n m c tích c c cao nh t (m c tiêu HbA1c 6,0%­6,5%)ế ứ ự ấ ụ

Trong hướng d n 2014, các chuyên gia c a ADA nh c l i s  c n thi t c aẫ ủ ắ ạ ự ầ ế ủ  

vi c cá th  hóa m c tiêu đi u tr  Đ i v i đa s  b nh nhân ĐTĐ trệ ể ụ ề ị ố ớ ố ệ ưởng thành không có thai, m c tiêu HbA1c < 7% là phù h p. Tuy nhiên m c tiêu HbA1c có thụ ợ ụ ể thay đ i t  < 6,5% đ n < 8% tùy theo các y u t : Th i gian m c ĐTĐ, tri n v ngổ ừ ế ế ố ờ ắ ể ọ  

s ng,  b nh   kèm  theo,  bi n   ch ng   m ch   máu,   nguy  c   h   đố ệ ế ứ ạ ơ ạ ường  huy t  n ngế ặ  

(Riddle MC et al. (2018)). Bên c nh m c tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuy n cáoạ ụ ế  

đ t m c tiêu đạ ụ ường huy t trế ước ăn trong kho ng 70ả  ­ 130 mg/dl (3,9­7,2 mmol/l) và 

đường huy t sau ăn (đo 1­2 gi  sau khi b t đ u b a ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l)ế ờ ắ ầ ữ  

đ i v i đa s  b nh nhân ĐTĐ trố ớ ố ệ ưởng thành không có thai

M c tiêu ki m soát huy t áp ụ ể ế

Trong hướng d n c a ESC v  phòng ng a b nh tim m ch trong th c hànhẫ ủ ề ừ ệ ạ ự  lâm sàng 2012 có m t ph n riêng nói v  m c tiêu đi u tr  đ i v i b nh nhân ĐTĐộ ầ ề ụ ề ị ố ớ ệ  typ 2. M c tiêu huy t áp đụ ế ược đ a ra là < 140/80 mmHg.ư

V  m c tiêu HATT, hề ụ ướng d n 2012 c a ESC cho r ng m c < 130 mmHgẫ ủ ằ ứ  

được nêu lên trong các hướng d n trẫ ước đây ch  d a trên ch ng c  d ch t  h c chỉ ự ứ ứ ị ễ ọ ứ không d a trên k t qu  c a các th  nghi m lâm sàng phân nhóm ng u nhiên (Hôiự ế ả ủ ử ệ ẫ ̣  tim mach hoc thanh phô Hô Chi Minh (2018), ̣ ̣ ̀ ́ ̀ ́ n.d.). 

Hướng d n 2017 c a ADA cũng l y m c < 140/90 mmHg làm m c tiêu đi uẫ ủ ấ ố ụ ề  

tr    b nh nhân ĐTĐ có THA giúp làm gi m các bi n c  tim m ch cũng nh  m tị ở ệ ả ế ố ạ ư ộ  

s  bi n ch ng m ch máu nh  Đ i v i b nh nhân có nguy c  cao c a b nh timố ế ứ ạ ỏ ố ớ ệ ơ ủ ệ  

m ch , khuy n cáo đ t m c tiêu < 130/80 mmHg ho c < 120/80 mmHg n u m cạ ế ặ ụ ặ ế ụ  tiêu này có th  đ t để ạ ược mà không gây thêm gánh n ng đi u tr  quá m c  (ADAặ ề ị ứ  (2017), n.d.)

M c tiêu ki m soát lipid máu ụ ể

Theo hướng d n 2012 c a EASD, b nh nhân ĐTĐ (tẫ ủ ệ yp  1 l n tẫ yp  2) đượ  c

x p vào nhóm nguy c  cao n u không có y u t  nguy c  tim m ch khác và khôngế ơ ế ế ố ơ ạ  

có t n thổ ương c  quan đích và đơ ược x p vào nhóm nguy c  r t cao n u có ít nh tế ơ ấ ế ấ  

m t y u t  nguy c  tim  m ch khác và/ho c t n thộ ế ố ơ ạ ặ ổ ương c  quan  đích (ví dơ ụ albumin ni u vi th ). M c tiêu LDL­cholesterol (LDL­C) c n đ t là < 100 mg/dl đ iệ ể ụ ầ ạ ố  

v i b nh nhân nguy c  cao và < 70 mg/dl đ i v i b nh nhân nguy c  r t cao (đ iớ ệ ơ ố ớ ệ ơ ấ ố  

v i b nh nhân nguy c  r t cao. N u không đ t đớ ệ ơ ấ ế ạ ược m c tiêu LDL­C < 70 mg/dlụ  thì c n gi m LDL­C ít nh t 50% so v i tr  s  ban đ u).ầ ả ấ ớ ị ố ầ

Hướng d n 2018 c a ADA đ  c p v n đ  ki m soát r i lo n lipid máu c aẫ ủ ề ậ ấ ề ể ố ạ ủ  

b nh nhân ĐTĐ m t cách chi ti t h n. Các khuy n cáo v  bi n pháp đi u tr  vàệ ộ ế ơ ế ề ệ ề ị  

m c tiêu đi u tr  nh  sau (Riddle MC ụ ề ị ư et al. (2018)):

­ Thay đ i l i s ng t p trung vào vi c gi m m  bão hòa, m  d ng trans vàổ ố ố ậ ệ ả ỡ ỡ ạ  cholesterol và tăng lượng axít béo n­3, ch t s i nh y và stanol/sterol th c v t trongấ ợ ầ ự ậ  

kh u ph n ăn; gi m cân (n u có ch  đ nh); và tăng v n đ ng th  l c đẩ ầ ả ế ỉ ị ậ ộ ể ự ược khuy nế  cáo nh m c i thi n dung m o lipid máu c a b nh nhân ĐTĐ (m c ch ng c  A)ằ ả ệ ạ ủ ệ ứ ứ ứ

­ Đ ng th i v i thay đ i l i s ng, nên dùng statin cho dù xét nghi m lipidồ ờ ớ ổ ố ố ệ  ban đ u   m c đ  nào cho nh ng b nh nhân ĐTĐ:ầ ở ứ ộ ữ ệ

+ Có b nh tim m ch (A)ệ ạ

+ Không có b nh tim m ch nh ng tu i trên 40 và có ít nh t m t y u t  nguyệ ạ ư ổ ấ ộ ế ố  

c  tim m ch khác (ti n s  gia đình m c b nh tim s m, THA, hút thu c, r i lo nơ ạ ề ử ắ ệ ớ ố ố ạ  lipid máu ho c albumin ni u) (A)ặ ệ

­ Đ i v i nh ng b nh nhân nguy c  th p h n (không có b nh tim m ch vàố ớ ữ ệ ơ ấ ơ ệ ạ  

tu i dổ ưới 40), xem xét dùng statin đ ng th i v i thay đ i l i s ng n u LDL­C v nồ ờ ớ ổ ố ố ế ẫ  cao h n 100 mg/dl (C)ơ

­   ngỞ ười không có b nh tim m ch, m c tiêu LDL­C là < 100 mg/dl (2,6ệ ạ ụ  mmol/l) (B)

­   ngỞ ười có b nh tim m ch, m c tiêu LDL­C là < 70 mg/dl (1,8 mmol/l),ệ ạ ụ  

v i statin li u cao là m t l a ch n (B)ớ ề ộ ự ọ  

­ N u b nh nhân đế ệ ược đi u tr  b ng thu c không đ t các m c tiêu nói trênề ị ằ ố ạ ụ  

dù đã dùng li u statin t i đa có th  dung n p đề ố ể ạ ược, có th  ch n m t m c tiêu đi uể ọ ộ ụ ề  

tr  khác là h  LDL­C kho ng 30­40% so v i ban đ u (B)ị ạ ả ớ ầ  

­ Triglycerid < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) và HDL­C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và > 50 mg/dl (1,3 mmol/l)   n  là nh ng tr  s  đở ữ ữ ị ố ược mong mu n (C). Tuyố  nhiên li u pháp statin nh m đ t m c tiêu LDL­C là chi n lệ ằ ạ ụ ế ược đượ ưc  a chu ngộ  

h n (A)ơ

­ Không có ch ng c  là ph i h p thu c có l i v  m t tim m ch h n so v iứ ứ ố ợ ố ợ ề ặ ạ ơ ớ  

đ n tr  b ng statin và do đó ph i h p thu c nói chung không đơ ị ằ ố ợ ố ược khuy n cáo (A)ế  

­ Statin ch ng ch  đ nh trong thai k  (B)ố ỉ ị ỳ

b. M c tiêu đi u tr  theo H ụ ề ị ướ ng d n c a B  Y t  năm 2017  ẫ ủ ộ ế (Bô y tê (2017))̣ ́ :

Gi m t i đa các bi n ch ng m ch máu l n và m ch máu nh , nâng cao ch tả ố ế ứ ạ ớ ạ ỏ ấ  

lượng cu c s ng cho ngộ ố ườ ệ  i b nh

1.1.5.3. Ph ươ ng pháp đi u tr   ề ị

1.1.5.3a. Đi u tr  không dùng thu c ề ị ố

Ch  đ  ăn h p lý, đ m b o đ  kali và các y u t  vi lế ộ ợ ả ả ủ ế ố ượng: 

­ Gi m ăn m n (< 6 gam mu i hay 1 thìa cà phê mu i m i ngày). ả ặ ố ố ỗ

­ Tăng cường rau xanh, hoa qu  tả ươi

­ H n ch  th c ăn có nhi u cholesterol và aạ ế ứ ề cid béo no, lượng ch t béo bãoấ  hòa nên < 7% t ng lổ ượng calo hàng ngày. Không khuy n cáo s  d ng các ch  ph mế ử ụ ế ẩ  

b  sung các ch t ch ng oxi hóa nh  vitamin E và C. Tích c c gi m cân (n u quáổ ấ ố ư ự ả ế  cân), duy trì cân n ng lý tặ ưởng v i ch  s  kh i c  th  BMI t  18,5 đ n 22,9 kg/mớ ỉ ố ố ơ ể ừ ế 2. 

C  g ng duy trì vòng b ng dố ắ ụ ưới 90 cm   nam và dở ưới 80 cm   n  H n ch  u ngở ữ ạ ế ố  

rượu, bia: s  lố ượng ít h n 3 c c chu n/ngày (nam), ít h n 2 c c chu n/ngày (n ) vàơ ố ẩ ơ ố ẩ ữ  

t ng c ng ít h n 14 c c chu n/tu n (nam), ít h n 9 c c chu n/tu n (n ). 1 c cổ ộ ơ ố ẩ ầ ơ ố ẩ ầ ữ ố  chu n ch a 10 g ethanol tẩ ứ ương đương v i 330 ml bia ho c 120 ml rớ ặ ượu vang, ho cặ  

30 ml rượu m nh.ạ

­ Ng ng hoàn toàn vi c hút thu c lá ho c thu c lào. ừ ệ ố ặ ố

­ Tăng cường ho t đ ng th  l c   m c thích h p: T p th  d c, đi b  ho cạ ộ ể ự ở ứ ợ ậ ể ụ ộ ặ  

v n đ ng   m c đ  v a ph i, đ u đ n kho ng 30 ­ 60 phút m i ngày. ậ ộ ở ứ ộ ừ ả ề ặ ả ỗ

­ Tránh lo âu, căng th ng th n kinh; c n chú ý đ n vi c th  giãn, ngh  ng iẳ ầ ầ ế ệ ư ỉ ơ  

h p lý. ợ

­ Tránh b  l nh đ t ng tị ạ ộ ộ

1.1.5.3b. Đi u tr  dùng thu c ề ị ố

Ki m soát huy t áp   ngể ế ở ười b nh tăng huy t áp m c kèm đái tháoệ ế ắ  

đường

Đi u tr  THA b ng bi n pháp không dùng thu c đề ị ằ ệ ố ược ch  đ nh b t bu c choỉ ị ắ ộ  

t t c  BN   m i giai đo n b nh và th c hi n trong su t quá trình đi u tr  Trongấ ả ở ọ ạ ệ ự ệ ố ề ị  khi đó, đi u tr  THA kèm ĐTĐ b ng thu c đề ị ằ ố ược khuy n cáo đ  đ t m c huy t ápế ể ạ ứ ế  

m c tiêu (ESH/ESC (2018)).ụ

Khuy n cáo 2013 c a ESC/ESH, t t c  các thu c thu c nhóm h  áp thôngế ủ ấ ả ố ộ ạ  

thường đ u có th  đề ể ượ ử ục s  d ng   b nh nhân ĐTĐ. Phân tích g p BPLTTC (Bloodở ệ ộ  Pressure   Lowering   Treatment   Trialists’   Collaboration) đã   ch ng   minh   t m   quanứ ầ  

tr ng thi t y u c a gi m huy t áp trong vi c gi m nguy c  tim m ch trên b nhọ ế ế ủ ả ế ệ ả ơ ạ ệ  

nhân có/không có ĐTĐ, không ph  thu c vào lo i thu c h  áp s  d ng (Neal B ụ ộ ạ ố ạ ử ụ et 

al. (2010)).

Trong s  đó, thu c  c ch  h  Reninố ố ứ ế ệ  ­ Angiotensin được dùng h n   nhómơ ở  

b nh nhân đã có t n thệ ổ ương th n. Tuy nhiên, vi c dùng cùng lúc hai thu c khôngậ ệ ố  

được khuy n cáo và nên tránh dùng   b nh nhân có ĐTĐ (Cuc quan ly dế ở ệ ̣ ̉ ́ ược (2014), n.d.)

Thu c  c ch  men chuy n (ACE) có th  làm gi m bi n c  tim m ch trênố ứ ế ể ể ả ế ố ạ  

b nh nhân ĐTĐ qua hàng lo t các nghiên c u nh  CAPPP (Captopril), FACETệ ạ ứ ư  (Fosinopril),   ABCD   Trong   m i   trọ ường   h p,   tác   d ng   c   ch   h  ợ ụ ứ ế ệ Renin  ­ Angiotensin làm ch m ti n tri n suy gi m m c l c c u th n (GRF), ti n tri nậ ế ể ả ứ ọ ầ ậ ế ể  albumin ni u và tác d ng b o v  th n đệ ụ ả ệ ậ ược ch ng minh trong nhi u nghiên c uứ ề ứ  mang tính bước ngo t trong đi u tr  b ng thu c   b nh nhân ĐTĐ typ 2. Nghiênặ ề ị ằ ố ở ệ  

c u DETAIL so sánh Telmisartan và Enalapril, k t qu  cho th y thu c  c ch  menứ ế ả ấ ố ứ ế  chuy n Enalapril và thu c  c ch  th  th  angiotensin II nh  Telmisartan có tácể ố ứ ế ụ ể ư  

d ng b o v  th n tụ ả ệ ậ ương đương trên b nh nhân THA kèm theo b nh th n ĐTĐ typệ ệ ậ  

2 giai đo n s m (Gianpaolo Reboldi et al. (2009)).ạ ớ

Thành công trong đi u tr  THA kèm theo ĐTĐ tề ị yp 2, thường đòi h i phỏ ươ  ngpháp đi u tr  ph i h p thu c s  d ng các thu c đ n thành ph n ho c viên k t h pề ị ố ợ ố ử ụ ố ơ ầ ặ ế ợ  

c  đ nh li u.ố ị ề

H u h t các nghiên c u so sánh thu c đi u tr  THA   b nh nhân ĐTĐ có cầ ế ứ ố ề ị ở ệ ỡ 

m u tẫ ương đ i nh , thố ỏ ường là nh ng nhánh ph  trong các th  nghi m lâm sàngữ ụ ử ệ  quy mô l n. Hi n còn có nhi u tranh cãi v  tính an toàn và hi u qu  c a ch n kênhớ ệ ề ề ệ ả ủ ẹ  canxi trong d  phòng bi n c  b nh tim m ch   b nh nhân ĐTĐ cũng nh  e ng i sự ế ố ệ ạ ở ệ ư ạ ử 

d ng thu c l i ti u thiazid ho c tụ ố ợ ể ặ ương t  thiazid do tác đ ng b t l i trên đ  nh yự ộ ấ ợ ộ ạ  

c m v i insulin và các thông s  chuy n hóa. Các th  nghi m trả ớ ố ể ử ệ ước đây cho th yấ  dùng thu c l i ti u Thiazid ho c tố ợ ể ặ ương t  thiazid gây gi m dung n p glucose.ự ả ạ  Thu c ch n beta cũng gây gi m dung n p glucose và có  nh hố ẹ ả ạ ả ưởng b t l i trênấ ợ  chuy n hóa. Trong các th  nghi m m i đây, khi k t h p thu c ch n beta và l i ti uể ử ệ ớ ế ợ ố ẹ ợ ể  

thiazid, t  l  ĐTĐ m i phát sinh là 15%, nhi u h n so v i nhóm đỷ ệ ớ ề ơ ớ ược đi u tr  b ngề ị ằ  thu c  c ch  men chuy n hay ch n kênh canxi (Huynh Văn Minh va công số ứ ế ể ẹ ̀ ̀ ̣ ự (2008)).

Theo ADA 2014,  c ch  men chuy n là thu c l a ch n đ u tay cho b nhứ ế ể ố ự ọ ầ ệ  nhân ĐTĐ. Tuy nhiên ch a có nhi u b ng ch ng  ng h  khuy n cáo này. Nghiênư ề ằ ứ ủ ộ ế  

c u ALLHAT (Treatment to Prevent Heart Attack Trial)ứ trên 12,000 ngườ ịi b  ĐTĐ typ 2 và THA so sánh thu c l i ti u tố ợ ể ương t  Thiazid v i ch n kênh Ca ho c  cự ớ ẹ ặ ứ  

ch  men chuy n nh  là l a ch n đ u tay cho th y nhóm  c ch  men chuy n khôngế ể ư ự ọ ầ ấ ứ ế ể  

u th  h n thu c l i ti u t ng t  Thiazid v  kh  năng gi m bi n c  ho c t

vong   tim   m ch   ho c   m ch   vành     b nh   nhân   ĐTĐ   typ   2   K t   qu   này   c aạ ặ ạ ở ệ ế ả ủ  ALLHAT cùng v i các nghiên c u khác g n đây đã giúp lo i b  vi c lo ng i v  đớ ứ ầ ạ ỏ ệ ạ ề ộ 

an toàn và hi u qu  c a thu c ch n kênh canxi và thu c l i ti u Thiazid ho cệ ả ủ ố ẹ ố ợ ể ặ  

tương t  thiazid trên b nh nhân ĐTĐ [70]. Các chuyên gia Canada đã phân bi t rõ 2ự ệ ệ  tình   hu ng:   ĐTĐ   có   kèm   b nh   th n   (t   s   albumin   /creatinin   nố ệ ậ ỷ ố ước   ti u   ≥   2ể  mg/mmol   nam gi i ho c ≥ 2,8 mg/mmol   n  gi i) và ĐTĐ không kèm b nhở ớ ặ ở ữ ớ ệ  

th n. Trong ĐTĐ có kèm b nh th n, thu c  c ch  men chuy n ho c ch n th  thậ ệ ậ ố ứ ế ể ặ ẹ ụ ể angiotensin II được khuy n cáo dùng hàng đ u. Trong ĐTĐ   b nh nhân không kèmế ầ ở ệ  

b nh th n, vi c l a ch n thu c hàng đ u r ng h n, có th  dùng m t thu c  c chệ ậ ệ ự ọ ố ầ ộ ơ ể ộ ố ứ ế men chuy n, m t thu c ch n th  th  angiotensin II, m t thu c ch n kênh canxi d nể ộ ố ẹ ụ ể ộ ố ẹ ẫ  

xu t   Dihydropyridin   ho c   m t   thu c   l i   ti u   Thiazid   (Canadian   hypertensionấ ặ ộ ố ợ ể  education program recommendations part 2 (2012), n.d.)

Thu c  c ch  th  th  Angitensin II cũng có vai trò quan tr ng d a trênố ứ ế ụ ể ọ ự  

ch ng c   c ch  h  ứ ứ ứ ế ệ Renin ­ Angiotensin   b nh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên c uở ệ ứ  LIFE (the Losartan Intervention for Endpoint) đi u tr  b ng Losartan hi u qu  h nề ị ằ ệ ả ơ  atenolol v  kh  năng gi m bi n c  tim m ch, t  vong tim m ch và t  vong chung ề ả ả ế ố ạ ử ạ ử ở 

b nh nhân ĐTĐ typ 2. Các d  li u cho th y thu c  c ch  th  th  angiotensin IIệ ữ ệ ấ ố ứ ế ụ ể  

b o v  th n tr i h n  c ch  men chuy n ph n nào   b nh nhân ĐTĐ typ 2ả ệ ậ ộ ơ ứ ế ể ầ ở ệ  ( Internationa federation diabetes (2012))

Thu c thu c nhóm  c ch  h  th ng Reninố ộ ứ ế ệ ố  ­ Angiotensin đượ ưc  a tiên l aự  

ch n trong đi u tr  THA   b nh nhân ĐTĐ, do v y, trên c  s  lý lu n, thu c thu cọ ề ị ở ệ ậ ơ ở ậ ố ộ  nhóm này cũng là h t nhân trung tâm c a các phác đ  ph i h p thu cạ ủ ồ ố ợ ố

Ki m soát để ường huy t   b nh nhân tăng huy t áp m c kèm đái tháoế ở ệ ế ắ  

đường

THA có th  là m t trong nh ng bi n ch ng m n tính   b nh nhân ĐTĐ.ể ộ ữ ế ứ ạ ở ệ  THA cũng làm cho ti n tri n c a b nh ĐTĐ di n ra nhanh h n và tr m tr ng h n.ế ể ủ ệ ễ ơ ầ ọ ơ  Ngoài yêu c u ph i ki m soát đầ ả ể ược huy t áp, m c tiêu ki m soát đế ụ ể ường huy tế  cũng đóng vai trò đ c bi t quan tr ng. N u đ  tình tr ng đặ ệ ọ ế ể ạ ường huy t tăng caoế  trong th i gian dài có th  d n đ n nh ng bi n ch ng nguy hi m cho b nh nhân.ờ ể ẫ ế ữ ế ứ ể ệ

Hướng d n x  trí tăng đẫ ử ường huy t 2014 c a ADA và EASD cũng đ a raế ủ ư  

m t qui trình chung cho vi c ki m soát độ ệ ể ường huy t c a b nh nhân ĐTĐ tế ủ ệ yp 2. Trong đa s  các trố ường h p, bên c nh ch  đ  ăn kiêng, c  g ng gi m cân và tăngợ ạ ế ộ ố ắ ả  

cường v n đ ng th  l c, metformin là thu c đậ ộ ể ự ố ượ ực l a ch n hàng đ u. Metforminọ ầ  

có hi u qu  gi m HbA1c cao và nguy c  h  đệ ả ả ơ ạ ường huy t n ng th p. Thu c khôngế ặ ấ ố  

nh h ng đ n cân n ng và t ng đ i r  ti n. Các tác d ng không mong mu n

chính c a metformin bao g m r i lo n tiêu hóa và toan huy t lactic (hi m g p).ủ ồ ố ạ ế ế ặ  

Nh ng b nh nhân ĐTĐ typ 2 m i đữ ệ ớ ược ch n đoán có đẩ ường máu tăng cao rõ r tệ  hay HbA1c cao và/ho c kèm theo các tri u ch ng rõ r t c n cân nh c đi u tr  b ngặ ệ ứ ệ ầ ắ ề ị ằ  insulin, có ho c không kèm theo các thu c h  đặ ố ạ ường huy t khác (Riddle MC ế et al. 

(2018)). N u đã dùng li u metformin t i  u nh ng sau 3 tháng v n không đ t đế ề ố ư ư ẫ ạ ượ  c

m c tiêu HbA1c thì nên ph i h p Metformin v i m t thu c th  hai trong bụ ố ợ ớ ộ ố ứ ước kế 

ti p: Sulfonylurea, TZD, thu c  c ch  DPP­4, thu c đ ng v n th  th  GLP­1 ho cế ố ứ ế ố ồ ậ ụ ể ặ  insulin n n. N u đã dùng ph i h p hai thu c v i li u t i  u trong 3 tháng mà v nề ế ố ợ ố ớ ề ố ư ẫ  

ch a đ t m c tiêu HbA1c thì sang bư ạ ụ ướ   ba  là ph i h p ba thu c: metformin +c ố ợ ố  sulfonylurea + (TZD ho c  c ch  DPP­4 ho c đ ng v n GLP­1 ho c insulin n n),ặ ứ ế ặ ồ ậ ặ ề  metformin + TZD + (sulfonylurea ho c  c ch  DPP­4 ho c đ ng v n GLP­1 ho cặ ứ ế ặ ồ ậ ặ  insulin n n), metformin +  c ch  DPP­4 + (sulfonylurea ho c TZD ho c insulinề ứ ế ặ ặ  

n n), metformin + đ ng v n GLP­1 + (sulfonylurea ho c TZD ho c insulin n n)ề ồ ậ ặ ặ ề  

ho c metformin + insulin n n + (TZD ho c  c ch  DPP­4 ho c đ ng v n GLP­1).ặ ề ặ ứ ế ặ ồ ậ  

N u bế ướ ba th t b i trong vi c ki m soát đc  ấ ạ ệ ể ường huy t thì ph i chuy n sang chế ả ể ế 

đ  dùng insulin ph c t p v i nhi u l n tiêm trong ngày.ộ ứ ạ ớ ề ầ

Li u pháp insulin dành cho b nh nhân ĐTĐ typ 2 theo hệ ệ ướng d n 2012 c aẫ ủ  ADA và EASD đi t  đ n gi n đ n ph c t p. Insulin n n thừ ơ ả ế ứ ạ ề ường là bước đ u tiênầ  

c a li u pháp insulin. Li u insulin kh i đ u là 0,1ủ ệ ề ở ầ  ­ 0,2 đ n v /kg cân n ng tùy m cơ ị ặ ứ  

đ  tăng độ ường huy t. Insulin n n thế ề ường được dùng chung v i m t ho c hai thu cớ ộ ặ ố  

ki m soát để ường huy t u ng.   b nh nhân mu n tiêm nhi u h n m t l n m iế ố Ở ệ ố ề ơ ộ ầ ỗ  ngày và có HbA1c cao (≥ 9,0%). Khi li u insulin n n đã đề ề ược ch nh đ  đ t m tỉ ể ạ ộ  

m c đứ ường huy t lúc đói ch p nh n đế ấ ậ ược nh ng HbA1c v n cao h n m c tiêu,ư ẫ ơ ụ  xem xét ph i h p t  m t đ n ba mũi tiêm đ ng d ng insulin tác d ng nhanh trố ợ ừ ộ ế ồ ạ ụ ướ  ccác b a ăn v i insulin n n. M t gi i pháp khác là chuy n t  insulin n n sang insulinữ ớ ề ộ ả ể ừ ề  

tr n s n tiêm hai l n/ngày và n u th t b i thì m i chuy n sang dùng insulin tácộ ẵ ầ ế ấ ạ ớ ể  

d ng nhanh trụ ước các b a ăn ph i h p v i insulin n n. Khi đã chuy n sang ch  đữ ố ợ ớ ề ể ế ộ dùng   insulin   ph c   t p   nên   ng ng   các   thu c   kích   thích   ti t   insulin   u ngứ ạ ư ố ế ố  (sulfonylurea)

Hướng d n đi u tr  ĐTĐ typ 2 c a b  Y t  năm 2017 cũng khuy n cáo dùngẫ ề ị ủ ộ ế ế  Metformin đ i v i đi u tr  ban đ u đái tháo đố ớ ề ị ầ ường typ 2. Tuy nhiên hướng d n nàyẫ  

ch  rõ m t s  trỉ ộ ố ường h p nên dùng thu c ph i h p s m:ợ ố ố ợ ớ

Có nhi u tài li u đã trình bày đ y đ  v  đ c tính dề ệ ầ ủ ề ặ ược lý c a các thu c đi uủ ố ề  

tr  THA và các thu c đi u tr  ĐTĐ bao g m: c  ch  tác d ng, ch  đ nh, ch ng chị ố ề ị ồ ơ ế ụ ỉ ị ố ỉ 

đ nh, th n tr ng, tác d ng không mong mu n, tị ậ ọ ụ ố ương tác thu c Trong ph m vi lu nố ạ ậ  

văn này, chúng tôi xin t ng k t m t s  đ c đi m c  b n c a các nhóm thu c đi uổ ế ộ ố ặ ể ơ ả ủ ố ề  

tr  THA m c kèm ĐTĐ.ị ắ

1.1.6.1. Thu c ki m soát huy t áp ố ể ế

Đ c đi m dặ ể ược lý và lâm sàng c a thu c h  huy t ápủ ố ạ ế

Ch  đ nh  u tiên,  u đi m và m t s  h n ch  c a các nhóm thu c đi u trỉ ị ư ư ể ộ ố ạ ế ủ ố ề ị tăng huy t áp đế ược trình bày trong b ng 1.1.ả

 S  đ  ph i h p các thu c huy t áp (Bô y tê (2010)) (hình 1.1):ơ ồ ố ợ ố ế ̣ ́

Hình 1.1. S  đ  ph i h p các thu c huy t ápơ ồ ố ợ ố ế

1.1.6.2. Thu c ki m soát đ ố ể ườ ng huy t ế

Đ c đi m dặ ể ược lý và lâm sàng c a thu c h  đủ ố ạ ường huy tế

Tác d ng chính,  u đi m và m t s  h n ch  c a các nhóm thu c đi u trụ ư ể ộ ố ạ ế ủ ố ề ị ĐTĐ typ 2 được trình bày trong b ng 1.2.ả

Ph i h p thu c trong đi u tr  đái tháo đố ợ ố ề ị ường typ 2:

Ph i h p insulin và các thu c đi u tr  ĐTĐ typ 2 đố ợ ố ề ị ường u ngố

Khi s  d ng các thu c ĐTĐ d ng u ng mà không ki m soát đử ụ ố ạ ố ể ược đườ  nghuy t thì vi c b t đ u đi u tr  b ng insulin là c n thi t. Kho ng 30% b nh nhânế ệ ắ ầ ề ị ằ ầ ế ả ệ  ĐTĐ typ 2 c n ph i s  d ng insulin (Group endocrinology expert (2009)). ầ ả ử ụ

Ph i h p các thu c đi u tr  ĐTĐ typ 2 d ng u ngố ợ ố ề ị ạ ố :

+) Metformin + Sulfonylure: Theo Hướng d n c a IDF 2012, trong trẫ ủ ườ  ng

h p đi u tr  b ng metformin không đ t hi u qu  c n ph i h p v i sulfonylureaợ ề ị ằ ạ ệ ả ầ ố ợ ớ  ( Internationa federation diabetes (2012))[41]. Đây là ki u ph i h p ph  bi n nh tể ố ợ ổ ế ấ  giúp tăng cường ki m soát để ường huy t và gi m lipid máu (Ronald Codario (2011)).ế ả  

K t qu  nhi u th  nghi m lâm sàng cho th y ph i h p 2 thu c này không làm giaế ả ề ử ệ ấ ố ợ ố  tăng tác d ng không mong mu n so v i khi dùng t ng thu c đ n đ c (Lipska K. J.ụ ố ớ ừ ố ơ ộ  

et al. (2011)). Bi t dệ ược ph i h p: Glucovance (Metformin và Glyburid); Metaglipố ợ  (Metformin và Glipizid). 

+) Metformin + TZD: Ph i h p này giúp làm gi m t t h n HbA1c, h n chố ợ ả ố ơ ạ ế tác d ng tác d ng gây tăng cân c a TZD, đ ng th i hai thu c có tác d ng hi p đ ngụ ụ ủ ồ ờ ố ụ ệ ồ  làm gi m triglycerid, tăng HDL­cholesterol. Ph i h p metformin và TZD ngày càngả ố ợ  

được s  d ng ph  bi n do metformin  c ch  s  tân t o glucose t i gan và TZDử ụ ổ ế ứ ế ự ạ ạ  

ch  y u làm tăng s  nh y c m c a insulin   c  (Ronald Codario (2011)). Bi t dủ ế ự ạ ả ủ ở ơ ệ ượ  c

ph i   h p:   Avandamet   (Rosiglitazone   +   Metformin);   ActoPlusMet   (Pioglitazon   +ố ợ  Metformin). 

+) Metformin + Acarbose: Acarbose có th  để ược ph i h p v i Metformin. Soố ợ ớ  

v i đi u tr  đ n đ c v i Acarbose, ph i h p này mang l i hi u qu  h  đớ ề ị ơ ộ ớ ố ợ ạ ệ ả ạ ườ  nghuy t t t h n, giúp đ t đế ố ơ ạ ược m c tiêu HbA1c, làm gi m cân   b nh nhân ĐTĐ typụ ả ở ệ  

2, tuy nhiên l i không gây h  đạ ạ ường huy t (Jun­Sing Wang ế et al. (2013)). 

+) Metformin + thu c  c ch  DPP­4: Thu c d ng ph i h p gi a vidagliptinố ứ ế ố ạ ố ợ ữ  

và metformin được ch  đ nh dùng cho nh ng b nh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng li u t iỉ ị ữ ệ ề ố  

đa c a metformin nh ng v n không ki m soát đủ ư ẫ ể ược đường huy t. S  ph i h p nàyế ự ố ợ  góp ph n c i thi n đầ ả ệ ường huy t và ch c năng c a t  bào   (Guarino E  ế ứ ủ ế β et al. 

(2012)). 

Bi t   dệ ược   ph i   h p:   Janumet   (Sitagliptin   +   Metformin),   Galvusmetố ợ  (Vildagliptin + Metformin). 

+) Sulfonylure + Acarbose: s  ph i h p này gi a 2 thu c này s  giúp c iự ố ợ ữ ố ẽ ả  thi n đ ng th i đệ ồ ờ ường huy t lúc đói và đế ường huy t sau ăn (Lipska K. J  ế et al. 

d ng b t l iụ ấ ợ  trên   kali máu,   đườ  nghuy t,ế lipid máu

­ Li u cao cóề  nguy c  gây ơtăng đường huy t và các ế

b nh chuy nệ ể  hóa

Có  l i  trên  ợ

b nh  nhânệTHA kháng 

tr  do cị ường aldosterol

Có th  gây ểsuy th n, ậtăng kali máu

Suy tim, r i ố

lo n ch c năngạ ứ  

th t trái, sau ấ

nh i máu c  ồ ơtim, phì đ i ạ

th t trái, b nhấ ệ

th n do ĐTĐ, ậ

có protein  

ho c  ặmicroalbumin  

­  u tiên h nƯ ơ  

v i   suy   timớ  tâm   thu, ĐTĐ, protein 

ni u.ệ

­   Có   l i   v iợ ớ  

b nh   nhânệ  sau nh i máuồ  

c  tim.ơ

­ Gây   ho (hay g p trênặ  

ph   n   vàụ ữ  

người già)

­   Tăng   kali máu,   gây 

ng a,   suyứ  

th n   c p   cóậ ấ  

th  h i ph cể ồ ụ  (hi m g p).ế ặ

­   Tăng   nguy 

ni u,  rung  ệnhĩ,  h i ch ngộ ứ  chuy n  hóa, ể

x  v a  đ ng ơ ữ ộ

c nh.ả

c   ung   thơ ư bàng   quang (Pioglitazon)

Suy tim, sau 

nh i máu c  ồ ơhóa tim, phì 

đ i th t trái, ạ ấ

b nh th n do ệ ậĐTĐ, có protein ho c ặmicroalbumin 

ni u,  rung  ệnhĩ,  h i ch ngộ ứ  chuy n  hóa, ể

x  v a  đ ng ơ ữ ộ

c nh.ả

Gi m   t   lả ỷ ệ gây   ho   do ACE

D  li u an ữ ệtoàn/hi u ệ

tr ị

­ Không gây tăng cân

­ Không gây 

t t đụ ường huy t.ế

­ Gi m t  l  ả ỷ ệ

b nh tim m chệ ạ  (UKPDS)

­ Tác d ng ụ

ph  trên tiêu ụhóa (tiêu 

ch y, co th t ả ắvùng b ng).ụ

­ Nhi m toan ễlactic (hi m).ế

­ Thi u h t ế ụvitamin B12

Sulfonyure Glibenclamid

GlipizidGliclazidGlimepirid

Tăng ti t ếinsulin

­ Nhi u kinh ềnghi m đi u ệ ề

tr ị

­ Gi m nguy ả

c  m ch máu ơ ạ

­ T t đụ ường huy t.ế

­ Tăng cân

­ Che gi u ấcác ti n tri uề ệ  

nh  (UKPDS).ỏ

c a b nh lý ủ ệthi u máu cế ơ tim**

­ Nhanh g p ặ

th t b i sau ấ ạ

đi u tr  dài.ề ị

Meglitinid RepaglinidNateglinid Tăng ti t ế

insulin

­ Gi m bi n ả ế

đ ng độ ường huy t sau ăn.ế

­ Linh ho t v  ạ ề

li u.ề

­ T t đụ ường huy t.ế

­ Tăng cân

­ Che gi u ấcác ti n tri uề ệ  

c a b nh lý ủ ệthi u máu cế ơ tim­ Dùng nhi u ề

Tăng đ  nh y ộ ạ

c m c a ả ủinsulin

­ Không t t ụ

đường huy t.ế

­ Hi u qu  tác ệ ả

d ng duy trì ụlâu dài

­ Tăng HDL­C

­ Gi m ảtriglicerid (Pioglitazon)

­ Gi m bi n ả ế

c  tim m ch ố ạ(Pioglitazon)

Tăng cân

­ Suy tim, phù

­ Gãy xương

­ Tăng LDL (Rosiglitazon)

­ Tăng nguy 

c  b  nh i ơ ị ồmáu c  tim ơ(Rosiglitazon)

­ Tăng nguy 

c  ung th  ơ ưbàng quang (Pioglitazon)

 ru t

ở ộ

­ Không gây 

t t đụ ường huy t.ế

­ Gi m đả ường huy t sau ăn.ế

­ Gi m t  l  ả ỷ ệ

b nh tim m chệ ạ  (nghiên c u ứSTOP­NIMM)

b ng, tiêu ụ

ch y).ả

­ Dùng nhi u ề

l n/ngày.ầ

Ứ ế 

DPP­4

SitaglipitinVildagliptinSaxagliptinLinagliptin

­ Tăng ti t ếinsulin

­ Gi m ti t ả ếglucagon

­ Không gây 

t t đụ ường huy t.ế

­ Viêm t y**.ụ

Ch  v nủ ậ  

GLP­1

ExenatidLiraglutid

­ Tăng ti t ếinsulin

­ Gi m ti t ả ếglucagon

­ Làm ch m ậ

th i gianờtháo r ng d  ỗ ạdày

­ Tăng c m giácả  no

­ Không gây 

t t đụ ường huy t.ế

­ Viêm t y ụ

c p**.ấ

­ Xu t hi u u ấ ệtuy n giáp ếtăng s n t  ả ếbào C, u tuy n giáp ế

­ Gi m t o ả ạglucose   gan.ở

­ H  đạ ường huy t.ế

1.2. L ch s  các công trình nghiên c u trong và ngoài nị ử ứ ước

Huy t áp không đế ược ki m soát là m t nguyên nhân góp ph n đáng k  vàoể ộ ầ ể  

s  hoành hành b nh t t th m chí t  vong   b nh nhân ti u đự ệ ậ ậ ử ở ệ ể ường typ 2. M tộ  

nghiên c u đứ ược ti n hành   Malaysia đ  xác đ nh các y u t  quan tr ng  nhế ở ể ị ế ố ọ ả  

hưởng  đ n vi c huy t  áp không  đế ệ ế ược ki m soát    b nh nhân  ĐTĐ typ 2 tể ở ệ ừ 1/1/2014 đ n 31/12/2015. D  li u t  70889 b nh nhân m c ĐTĐ typ 2 thu đế ữ ệ ừ ệ ắ ượ ừ c t

s  qu n lý và ki m soát nh ng ngổ ả ể ữ ười m c ĐTĐ đ  phân tích; 303 trung tâm thamắ ể  gia nghiên c u. K t qu : Tu i trung bình c a b nh nhân là 52,3 ± 11,1 tu i, n  gi iứ ế ả ổ ủ ệ ổ ữ ớ  chi m 59,0%, dân t c Malaysia chi m 61,9%; th i gian m c b nh ĐTĐ trung bìnhế ộ ế ờ ắ ệ  

là 5,9 ± 5,6 năm. Trong đó có 57,4% b nh nhân có tăng huy t áp, 18% b nh nhânệ ế ệ  trong s  đó có đố ược đi u tr  v i h n 2 thu c ch ng tăng huy t áp. Y u t  quy tề ị ớ ơ ố ố ế ế ố ế  

đ nh đ c l p ch  y u c a vi c không ki m soát đị ộ ậ ủ ế ủ ệ ể ược huy t áp   b nh nhân ĐTĐế ở ệ  typ 2 là dân t c Malay, đ  tu i, th a cân, theo dõi t i c  s  y t  mà không có bác sĩộ ộ ổ ừ ạ ơ ở ế  

và có th  là vi c s  d ng không đúng các thu c ch ng tăng huy t ápể ệ ử ụ ố ố ế  (Chew et al. (2012)). 

Đ  xác đ nh t  l  b nh nhân đ t để ị ỷ ệ ệ ạ ượ ự ểc s  ki m soát huy t áp trong th i gianế ờ  

2 năm sau khi ch n đoán m c đái tháo đẩ ắ ường, m t nghiên c u h i c u v i các b nhộ ứ ồ ứ ớ ệ  nhân  ≥ 18 tu i b  tăng huy t áp và là nh ng ngổ ị ế ữ ườ ắ ầi b t đ u đi u tr  ti u đề ị ể ường từ năm 2010 đ n năm 2017 t i các trung tâm chăm sóc b nh nhân   Trung­Nam nế ạ ệ ở ướ  c

M  Ki m soát huy t áp   th i đi m kh i đ u ch n đoán đái tháo đỹ ể ế ở ờ ể ở ầ ẩ ường được so sánh v i ki m soát huy t áp t i các th i đi m 6, 12, 18 và 24 tháng sau đó. M c tiêuớ ể ế ạ ờ ể ụ  

ki m soát huy t áp làể ế   ≤ 140/90 mmHg. K t qu  t i th i đi m ch n đoán; 59,5%ế ả ạ ờ ể ẩ  trong t ng s  16,182 b nh nhân đã đổ ố ệ ược ki m soát huy t áp. Sáu tháng sau khi b tể ế ắ  

đ u đi u tr  đái tháo đầ ề ị ường; 65,7% được ki m soát huy t áp (ể ế  P < 0,001). Ki mể  soát huy t áp đế ược duy trì nh ng không đư ược c i thi n h n n a t  6 tháng đ n 2ả ệ ơ ữ ừ ế  năm v i 66,5% đớ ược ki m soát   th i đi m 2 năm sau khi ch n đoán ĐTĐ. Huy tể ở ờ ể ẩ ế  

áp tâm thu ban đ u cao h n, ch ng t c da đen và th i gian n m vi n trong nămầ ơ ủ ộ ờ ằ ệ  

trước đó có liên quan v i kh  năng huy t áp không đớ ả ế ược ki m soát   th i đi m 6ể ở ờ ể  tháng. Trong khi đó b nh tim m ch, ch ng m t trí nh  có liên quan t i kh  năngệ ạ ứ ấ ớ ớ ả  huy t áp không ki m soát đế ể ược. Nghiên c u cho th y t  l  b nh nhân đứ ấ ỷ ệ ệ ược ki mể  soát huy t áp sau 6 tháng t  khi b t đ u đi u tr  đái tháo đế ừ ắ ầ ề ị ường tăng h n th i đi mơ ờ ể  

ban đ u. Tuy nhiên, ki m soát huy t áp t ng th  v n ch a t i  u và không có ti nầ ể ế ổ ể ẫ ư ố ư ế  tri n h n n a trong vòng 18 tháng ti p theoể ơ ữ ế  (Ronald Codario (2011)).

PH N 2. Đ I T Ầ Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1. Đ i tố ượng nghiên c uứ

B nh án h i c u c a b nh nhân THA m c kèm ĐTĐ (b nh nhân m i đệ ồ ứ ủ ệ ắ ệ ớ ượ  c

ch n đoán ho c b nh nhân đã có ti n s  b nh) đẩ ặ ệ ề ử ệ ược qu n lý, b t đ u l p s  đi uả ắ ầ ậ ổ ề  

tr  ngo i trú trong kho ng th i gian t  24/07/2018 đ n  ị ạ ả ờ ừ ế 31/12/2019 t i B nh vi nạ ệ ệ  Tri u An – Loan Trâm Vĩnh Long.ề

2.1.1. Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ

­ B nh án c a b nh nhân đệ ủ ệ ược bác sĩ ch n đoán xác đ nh là THA có kèm ĐTĐ vàẩ ị  

ch  đ nh đi u tr  ngo i trú b ng thu c THA và ĐTĐ.ỉ ị ề ị ạ ằ ố

­ B nh án c a b nh nhân đã có ti n s  b nh ti p t c đệ ủ ệ ề ử ệ ế ụ ược đi u tr ề ị

­ B nh nhân đệ ược thăm khám lâm sàng toàn di n, làm các xét nghi m, thăm dò ch cệ ệ ứ  năng thường quy (đường huy t tĩnh m ch lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn ph n,ế ạ ầ  triglycerid, HDL­cholesterol, LDL­cholesterol, ASAT, ALAT, creatinin, ure máu)

2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ

­ B nh nhân < 18 tu iệ ổ

­ Ph  n  có thai ho c đang cho con búụ ữ ặ

2.2. Phương pháp nghiên c uứ

2.2.1. Thi t k  nghiên c u ế ế ứ

      ­ Nghiên c u mô t  c t ngang d a trên thông tin thu th p t  b nh án.ứ ả ắ ự ậ ừ ệ

      ­ C  mâu nghiên c u đỡ ̃ ứ ược tinh theo công th c:́ ứ

c u Phân tich th c trang s  dung thuôc trên bênh nhân THA măc kem ĐTĐ tai phongứ ́ ự ̣ ử ̣ ́ ̣ ́ ̀ ̣ ̀  kham ngoai tru bênh viên y hoc cô truyên bô công an Ha Nôi cua Đoan Thi Thú ̣ ́ ̣ ̣ ̣ ̉ ̀ ̣ ̀ ̣ ̉ ̀ ̣  

Hương năm 2015 thi ty lê s  dung thuôc h p ly la 52,27% nên p = 0,5227.̀ ̉ ̣ ử ̣ ́ ợ ́ ̀

       + d = 0,1 (do p = 0,5227 trong khoang 0,3 ≤ p ≤ 0,7).̉

       ­ Thay vao công th c, ta co n = 96 ̀ ứ ́  lam tron thanh 100.̀ ̀ ̀

       ­ Đê tranh tr̉ ́ ương h p mâu không đat yêu câu thu thâp thêm 20% (20 mâu).̀ ợ ̃ ̣ ̀ ̣ ̃  

Do đo c  mâu nghiên c u th c tê cho môi giai đoan la 120 mâu.́ ̃ơ ̃ ứ ự ́ ̃ ̣ ̀ ̃

được ch  đ nh thu c ho c đi u ch nh thu c n u c n.ỉ ị ố ặ ề ỉ ố ế ầ

­ Thông tin b nh nhân và các k t qu  xét nghi m đệ ế ả ệ ược thu th p theo m uậ ẫ  phi u thu th p thông tin (ph  l c B) t i các th i đi m khác nhau theo quy ế ậ ụ ụ ạ ờ ể ước:

+ T0 là th i đi m BN b t đ u đờ ể ắ ầ ượ ậ ổc l p s  khám đi u tr  ngo i trúề ị ạ

+ T1, T2, T3, T4, T5, T6 là th i đi m sau khi b t đ u nghiên c u l n lờ ể ắ ầ ứ ầ ượt 1, 

2, 3, 4, 5, 6 tháng

N i dung nghiên c u tóm t t nh  trong b ng 2.1 sau đây:ộ ứ ắ ư ả

B ng 2.1. N i dung thông tin c n thu th p t i các th i đi mả ộ ầ ậ ạ ờ ể

T ng h p k t qu  v  s  lổ ợ ế ả ề ố ượng b nh nhân trong m u nghiên c u sau m iệ ẫ ứ ỗ  

th i đi m, nghiên c u s  thu đờ ể ứ ẽ ượ ưc l u đ  b nh nhânồ ệ  

Mô t  l u đ : Trong kho ng th i gian t  1/ả ư ồ ả ờ ừ 1/2019 đ n  ế 31/12/2019  có 300 

b nh án đệ ượ ậc l p đ  qu n lý và theo dõi đi u tr  cho 300 b nh nhân m c THA kèmể ả ề ị ệ ắ  ĐTĐ. 

Ti n hành ra soát b nh án ế ệ và thu th p các thông tin c n thi t đậ ầ ế ược ghi l iạ  trong b nh án n u b nh nhân tái khám đúng h n, nh ng b nh nhân không tái khámệ ế ệ ẹ ữ ệ  

ho c tái khám không đúng h n thì vi c thu th p thông tin d ng l i t i th i đi mặ ẹ ệ ậ ừ ạ ạ ờ ể  

trước đó và chúng tôi không theo dõi nh ng b nh nhân này trong các th i đi m ti pữ ệ ờ ể ế  theo

2.3. Ch  tiêu đánh giáỉ

2.3.1. Kh o sát th c tr ng s  d ng thu c trong đi u tr  trên b nh nhân THA  ả ự ạ ử ụ ố ề ị ệ

m c kèm ĐTĐ t i th i đi m b t đ u nghiên c u ắ ạ ờ ể ắ ầ ứ

2.3.1.1. Đ c đi m b nh nhân trong m u nghiên c u ặ ể ệ ẫ ứ

­ Tu i, gi i tínhổ ớ

­ Th i gian m c b nh ĐTĐ, THAờ ắ ệ

­ Phân lo i giai đo n THAạ ạ

­ Các ch  s  xét nghi m FPG và HbA1c t i th i đi m b t đ u đi u trỉ ố ệ ạ ờ ể ắ ầ ề ị

­ Th  tr ng b nh nhân (phân lo i d a vào ch  s  BMI)ể ạ ệ ạ ự ỉ ố

­ Ch c năng th n t i th i đi m b t đ u đ u trứ ậ ạ ờ ể ắ ầ ầ ị

­ Các ch  s  lipid máu t i th i đi m b t đ u đi u trỉ ố ạ ờ ể ắ ầ ề ị

2.3.1.2. Th c tr ng s  d ng thu c đi u tr  trên b nh nhân THA m c kèm  ự ạ ử ụ ố ề ị ệ ắ ĐTĐ

­ Các thu c đi u tr  THA và ĐTĐ đố ề ị ượ ử ục s  d ng trong m u nghiên c uẫ ứ

­ Các phác đ  đi u tr  và s  phù h p v i hồ ề ị ự ợ ớ ướng d nẫ

­ S  thay đ i phác đ  trong quá trình đi u trự ổ ồ ề ị

­ S  d ng thu c   b nh nhân có suy gi m ch c năng th nử ụ ố ở ệ ả ứ ậ

­ Tương tác thu c (s  tố ố ương tác trung bình/đ n, t  l  đ n có tơ ỷ ệ ơ ương tác, số 

tương tác có y nghia lâm sang, t  l  đ n có t́ ̃ ̀ ỷ ệ ơ ương tác có y nghia lâm sang, t́ ̃ ̀ ương tác 

thường g p gi a thu c đi u tr  ĐTĐ và THA).ặ ữ ố ề ị

2.3.2. Đánh giá hi u qu  ki m soát huy t áp và đái tháo đ ệ ả ể ế ườ ng sau 3 tháng và  sau 6 tháng đi u tr ề ị

­ T  l  BN đ t huy t áp m c tiêu sau 3, 6 tháng đi u tr ỷ ệ ạ ế ụ ề ị

­ T  l  BN đ t đỷ ệ ạ ường huy t, ch  s  HbA1c m c tiêu sau 3, 6 tháng đi u trế ỉ ố ụ ề ị

­ S  thay đ i th  tr ng: Đánh giá d a trên ch  s  BMI sau 3, 6 tháng đi u trự ổ ể ạ ự ỉ ố ề ị

­ Hi u qu  ki m soát lipid máu sau 3, 6 tháng đi u trệ ả ể ề ị

2.4. Các tiêu chu n đánh giáẩ

K t h p các tiêu chu n đánh giá hi u qu  đi u tr  trên đ i tế ợ ẩ ệ ả ề ị ố ượng b nh nhânệ  THA, ĐTĐ đ  đ a ra tiêu chu n chung nh t cho đ i tể ư ẩ ấ ố ượng THA m c kèm ĐTĐ.ắ

2.4.1. C  s  phân tích tính phù h p c a phác đ  đi u tr  đ ơ ở ợ ủ ồ ề ị ượ ử ụ c s  d ng

­ Căn c  vào Hứ ướng d n ch n đoán và đi u tr  THA ban hành kèm theoẫ ẩ ề ị  Quy t đ nh s  3192/QĐ­BYT ngày 31/8/2010 c a B  trế ị ố ủ ộ ưởng B  Y t  ộ ế[4], theo đó:

­ Th n tr ng s  d ng thu c l i ti u thiazide và ch n beta giao c m trên b nhậ ọ ử ụ ố ợ ể ẹ ả ệ  nhân có r i lo n dung n p glucose.ố ạ ạ

­ S  đ  ph i h p các thu c trong đi u tr  tăng huy t ápơ ồ ố ợ ố ề ị ế

­   Ch   đ nh   b t   bu c   thu c   c   ch   men   chuy n   ho c   c   ch   th   thỉ ị ắ ộ ố ứ ế ể ặ ứ ế ụ ể angiotensin II đ  ki m soát huy t áp cho đ i tể ể ế ố ượng b nh nhân m c kèm đái tháoệ ắ  

+ Ngườ ệi b nh ĐTĐ đang m c b nh c p tính khác nh  nhi m trùng n ng,ắ ệ ấ ư ễ ặ  

nh i máu c  tim, đ t qu …ồ ơ ộ ị

+ Ngườ ệi b nh suy th n do ĐTĐ có ch ng ch  đ nh dùng thu c h  glucoseậ ố ỉ ị ố ạ  máu đường u ng.ố

+ N u HbA1C > 9,0 % xem xét s  d ng insulin ế ử ụ [34]

2.4.2. C  s  đánh giá hi u qu  đi u tr  tăng huy t áp ơ ở ệ ả ề ị ế

D a vào “Hự ướng d n ch n đoán và đi u tr  THA ban hành kèm theo Quy tẫ ẩ ề ị ế  

đ nh s  3192/QĐ­BYT ngày 31/8/2010 c a B  trị ố ủ ộ ưởng B  Y t ” (Bô y tê (2010)).ộ ế ̣ ́  

Hi u qu  đi u tr  THA th  hi n   vi c đ a huy t áp c a ngệ ả ề ị ể ệ ở ệ ư ế ủ ườ ệi b nh v  huy t ápề ế  

m c tiêu, c  th  huy t áp m c tiêu c n đ t đ i v i ngụ ụ ể ế ụ ầ ạ ố ớ ườ ệi b nh đái tháo đường là < 130/80 mmHg

2.4.3. C  s  đánh giá hi u qu  đi u tr  đái tháo đ ơ ở ệ ả ề ị ườ ng và hi u qu  ki m soát  ệ ả ể

lipid máu

D a theo Quy t đ nh s  3319/QĐ­BYT ngày 19/7/2011 c a B  trự ế ị ố ủ ộ ưởng B  Yộ  

t  v  vi c ban hành tài li u chuyên môn hế ề ệ ệ ướng d n ch n đoán và đi u tr  b nh đáiẫ ẩ ề ị ệ  tháo đường typ 2   ngở ườ ưởi tr ng thành, không có thai (Bô y tê (2017)), n i dung tóṃ ́ ộ  

t t đắ ược trình bày   b ng 2.2 sau đây:ở ả

B ng 2.2. M c tiêu đi u tr  ĐTĐ typ 2 theo HD đi u tr  c a BYT 2017ả ụ ề ị ề ị ủ

HbA1C < 7% *

Glucose huy t tế ương mao 

m ch lúc đói, trạ ước ăn

Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), n uế  

ch a có bi n ch ng tim m ch.ư ế ứ ạLDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L), n u đãế  

có bi n ch ng tim m ch.ế ứ ạTriglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L)   nam vàở  

> 50 mg/dL (1,3 mmol/L)   n ở ữ

* M c tiêu đi u tr    các cá nhân có th  khác nhau tùy tình tr ng c a b nh nhân ụ ề ị ở ể ạ ủ ệ

2.4.4. C  s  đánh giá ch c năng th n c a b nh nhân và vi c hi u ch nh li u    ơ ở ứ ậ ủ ệ ệ ệ ỉ ề ở

b nh nhân suy th n ệ ậ

Ch c   năng   th n   c a   b nh   nhân   đứ ậ ủ ệ ược   đánh   giá   d a   vào   đ   thanh   th iự ộ ả  creatinin (Clcr). Đ  thanh th i creatinin độ ả ược tính toán theo công th c Cockroft­ứGault:

    Đ  thanh th i      (140 – tu i) x tr ng lộ ả ổ ọ ượng c  th  (kg) (x 0,85 đ i v iơ ể ố ớ 

Bình thường

120

Clcr bình thường