Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành y đa khoa khảo sát về vấn đề mất ngủ trên bệnh nhân vảy nến thể thông thường

Ngoài các thương tổn da, trong vảy nến còn cócác thương tổn khớp, tổn thương móng và các triệu chứng toàn thân khác.Bệnh nhân vảy nến có nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa béo phì, t

-*** -NGUYỄN THỊ THỦY

KHẢO SÁT VỀ VẤN ĐỀ MẤT NGỦ TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020

-*** -Người thực hiện: NGYỄN THỊ THỦY

KHẢO SÁT VỀ VẤN ĐỀ MẤT NGỦ TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự động viên to lớn của gia đình và người thân.

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Liên chuyên khoa Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu xắc tới Ths.Bs Đinh Hữu Nghị và TS Vũ Ngọc Hà, là những người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận.

Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Da liễu, và các anh chị ở phòng khám chuyên đề các bệnh tự miễn Bệnh viện Da liễu Trung Ương, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận.

Sau cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè, những người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để yên tâm học tập.

Một lần nữa xin được trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

Thủy

NGUYỄN THỊ THỦY

: Pittsburgh Sleep Quality Index

: Human Leucocyte Antigen

: Dermatology Life Quality Index

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vảy nến thể thông thường 3

1.1.1 Đại cương bệnh vảy nến 3

1.1.2 Sinh bệnh học 3

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 4

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến 5

1.1.5 Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường 6

1.1.6 Điều trị 7

1.2 Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân vảy nến 8

1.2.1 Rối loạn lo âu 8

1.2.2 Trầm cảm 9

1.2.3 Rồi loạn ăn uống 10

1.2.4 Rối loạn nhân cách 10

1.2.5 Rối loạn tình dục 11

1.2.6 Lạm dụng và phụ thuộc chất 11

1.1.7 Các nghiên cứu……… 11

1.3 Rối loạn giấc ngủ trong vảy nến 11

1.3.1 Nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng 12

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số rối loạn giấc ngủ thường gặp 16

1.3.3 Công cụ đánh giá rối loạn giấc ngủ 18

1.3.4 Các nghiên cứu 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 21

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.5 Sai số và khống chế sai số 27

2.6 Đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 28

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thông thường 28

3.2 Rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân vảy nến 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể thông thường……… ……38

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới……… 38

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi………38

4.1.3 Đặc điểm đối tượng……… 39

4.1.4 Mức độ nặng vảy nến của bệnh nhân theo điểm PASI… ……….39

4.1.5 Phương pháp điều trị vảy nến mà bệnh nhân đang sử dụng……….40

4.2 Rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân vảy nến………40

4.2.1 Đặc điểm giấc ngủ chung của các bệnh nhân vảy nến……….………… 40

4.2.2 Nguyên nhân gây mất ngủ ……….41

4.2.3 Mối liên quan của mức độ ặng vảy nến đến rối loạn giấc ngủ ……… 43

4.2.4 Mối liên quan giữa mức độ nặng vảy nến đến mức độ nặng của rối loạn giấc ngủ ……….… ……… 43

4.2.5 Mối liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhân và rối loạn giấc ngủ………44

4.2.6 Mối liên quan giữa triệu chứng ngứa và rối loạn giấc ngủ……… 45

4.2.7 Mối liên quan giữa triệu chứng đau khớp và rối loạn giấc ngủ………45

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 47

CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh……….29

Bảng 3.3: Mức độ nặng của vảy nến 29

Bảng 3.4: Phương pháp điều trị vảy nến mà bện nhân đang sử dụng 30

Bảng 3.5: Đặc điểm giấc ngủ chung……… ………….41

Bảng 3.6: Nguyên nhân gây mất ngủ trên bệnh nhân vảy nến 32

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ ặng vảy nến đến rối loạn giấc ngủ 33 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa mức độ nặng vảy nến đến mức độ nặng của rối loạn giấc ngủ……….34

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và rối loạn giấc ngủ………35

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa triệu chứng ngứa và rối loạn giấc ngủ… 36

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa triệu chứng đau khớp và rối loạn giấc ngủ 37

DANH MỤC HÌNH 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới………28

3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……… 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là một bệnh viêm da mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳngsuốt đời Bệnh ảnh hưởng nhiều tới thể chất, tâm lý và chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh Bệnh vảy nến thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thếgiới với tỷ lệ mắc khoảng 2 – 3% tùy theo từng khu vực Có khoảng 20%bệnh nhân có mức độ bệnh từ vừa đến nặng [1]

Bệnh vảy nến có hình thái lâm sàng đa dạng, hay gặp nhất là vảy nếnthể mảng, chiếm tới 80 – 90% Ngoài các thương tổn da, trong vảy nến còn cócác thương tổn khớp, tổn thương móng và các triệu chứng toàn thân khác.Bệnh nhân vảy nến có nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa (béo phì, tănghuyết áp, đái tháo đường), bệnh lý tim mạch…

Đặc biệt là bệnh nhân vảy nến dễ mắc các bệnh lý tâm thần như trầmcảm, lo âu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tình dục… hơn các bệnh lý da khác.Hiện nay, vảy nến được coi là một bệnh da tâm thể Bệnh nhân vảy nến có tỷlệ cao mắc các rối loạn về tâm thần, theo Kumar và cộng sự báo cáo có 84%bệnh nhân vảy nến có bệnh lý tâm thần đi kèm [46] Rối loạn giấc ngủ và rốiloạn về tình dục là hai bệnh lý hay gặp nhất, theo báo cáo của Shutty và cộng

sự năm 2013, thì có tới 81,8% bệnh nhân nghiên cứu có chất lượng giấc ngủkém [2]

Tổn thương da của vảy nến, phối hợp với các bệnh lý tâm thần đồngmắc khiến cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vảy nến bị ảnh hưởngnghiêm trọng Thậm chí nhiều bệnh nhân vảy nến có biểu hiện của lo âu, rốiloạn cảm xúc lưỡng cực, trầm cảm nặng dẫn tới hành vi tự sát

Hiện nay, việc điều trị bệnh vảy nến đã có nhiều tiến bộ với nhiềuphương pháp điều trị như thuốc bôi, ánh sáng trị liệu, thuốc đường toàn thânkinh điển điều trị vảy nến như Methotrexat hay vitamin A acid và mới đây

nhất là các thuốc sinh học Nhờ vậy, bệnh nhân vảy nến có thể kiểm soát bệnhtốt hơn.

Tuy nhiên, tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào về sự phối hợpgiữa vảy nến và các bệnh lý tâm thần, cũng như ảnh hưởng qua lại giữachúng, đặc biệt là về bệnh lý phổ biến như rối loạn giấc ngủ, một trong nhữngvấn đề thường gặp nhất với nhiều tác hại có thể gặp như làm tăng lo âu, trầm

cảm, giảm chất lượng cuộc sống Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân vảy nến thể thông thường” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể thông thường đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2020.

2 Mô tả tình trạng rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân vảy nến thể thông thường và một số yếu tố liên quan.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vảy nến thể thông thường

1.1.1 Đại cương bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến đã được biết đến từ rất lâu Hippocrate (năm 460 - 375trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến như là tình trạng da có vảy và đặttên là "Lopoi" Ở Việt Nam Giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên gọi tênbệnh là vảy nến [1], [3]

Vảy nến là một trong số những bệnh da viêm thường gặp nhất, bệnhxảy ra trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc gianhưng gặp nhiều nhất ở vùng Cápca, tùy theo các báo cáo, thay đổi từ 0,1% -11,8% Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm6,44% bệnh nhân da liễu ở Viện Quân Y 108 [3] Nghiên cứu của Trần VănTiến tại Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến đến điều trị nộitrú trong thời gian từ tháng 3 - 1999 đến 8 - 2000, chiếm tỉ lệ 12,04% [4] Tỉlệ mắc bệnh ở nam thường lớn hơn nữ, có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào,nhưng không thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi

1.1.2 Sinh bệnh học

Đến nay căn nguyên của bệnh vẫn chưa được biết rõ nhưng người tathấy các yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối loạn miễn dịch, môi trường

a Di truyền

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA

ở tế bào bệnh nhân vảy nến Các type HLA thường gặp là HLA - B13, - B17,

- B27, - B39, - B57, - Cw6

b Rối loạn miễn dịch

Trước năm 1979 người ta cho rằng vảy nến là một rối loạn tiên phát củatế bào sừng, vai trò của các tế bào T và hệ thống miễn dịch Gần đây người tacho rằng Th17 đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [5],[6].

c Yếu tố môi trường

Một số yếu tố môi trường như: Sang chấn cơ học, nhiễm trùng, stress,thuốc, giảm calci huyết, rượu, khí hậu cũng được báo cáo có liên quan trong

cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến [3]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

a Vảy nến thể thông thường

Vảy nến thể thông thường là vảy nến không bao gồm các thể vảy nếnđặc biệt

Tổn thương da đặc trưng: Sẩn, mảng đỏ sung huyết ranh giới rõ với dalành; bề mặt có nhiều vảy trắng dày dễ bong; khi cạo vảy theo phương phápBrocq cho kết quả dương tính

Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục,hoặc đa cung Vị trí thường gặp của tổn thương là khuỷu tay, đầu gối, mặtduỗi chi

Cơ năng thường ngứa, rát thay đổi theo từng bệnh nhân và mức độbệnh

Dựa vào kích thước của tổn thương, có thể chia vảy nến thể thôngthường thành các thể sau:

- Thể giọt: Đường kính tổn thương < 1cm

- Thể đồng tiền: Đường kính tổn thương < 2cm, trung tâm nhạt màu, bờ

đỏ thẫm

- Thể mảng: Đường kính tổn thương ≥ 2 cm

Tổn thương móng: Rỗ móng, dày sừng dưới móng, xuất huyết móng

Tổn thương khớp: Sưng nóng đỏ đau khớp nhỡ nhỏ ngoại vi, cột sống

Vảy nến có thể kèm theo đái đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,

Bệnh tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn những thời kỳ ổn định bệnh

b Vảy nến thể đặc biệt khác

- Thể mụn mủ lan toả: Mụn mủ, hồ mủ nông trên nền dát đỏ lan tỏa

toàn thân từng đợt cộng với sốt cao [1] Mụn mủ khu trú: Vảy nếnthể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber, viêm da đầu chi liên tụcHallopeau

- Thể đỏ da toàn thân: Đỏ da ≥90% diện tích cơ thể

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến thể thông

thường a Công thức máu

Nhìn chung là bình thường

b Sinh hóa máu

- Có thể tăng đường máu, mỡ máu…

- Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có thể tăng kháng thể kháng độc tố tanmáu liên cầu ASLO trong trường hợp nhiễm liên cầu trước đó

- Các trường hợp vảy nến khởi phát nhanh, đáp ứng chậm với điều trị

có thể liên quan đến HIV

c Biến đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến

Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu là biệt hoá bất thường của tế bào sừng, quá sản tế bào sừng và thâm nhiễm viêm:

 Quá sản thượng bì, mất lớp tế bào hạt, tế bào sừng còn nhân hoặc dáng dấp của nhân (hiện tượng á sừng) Lớp đáy tăng phân bào

 Trung bì mỏng, nhú bì kéo dài lên trên, mao mạch ở nhú bì giãn rộng và xoắn vặn

 Thâm nhiễm lympho bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung thành các vi áp xe

Hình 1.1 Mô bệnh học bệnh vảy nến

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine [4])

1.1.5 Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông

thường a Chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến (PASI)

o Đánh giá dựa trên mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày của vảy

da, diện tích vùng bị tổn thương [7]

- Mức độ đỏ da (erythema - E) chia làm 5 mức độ điểm từ 0 – 4

- Mức độ dày da (thickness - T) chia làm 5 mức độ điểm từ 0 – 4

- Mức độ dày của vảy da (scaliness - S) chia 5 mức độ điềm từ 0 – 4

- Diện tích vùng tổn thương (area - A) chia 4 vùng: Đầu mặt cổ,thân mình (gồm cả nách, bẹn), chi trên và chi dưới; phần trăm

diện tích tổn thương chia 6 mức độ: < 10%, 10-29%, 30-49%, 50

- Điểm PASI thay đổi từ 0 - 72, trên lâm sàng hiếm khi > 40

o Giá trị của PASI

- Đánh giá mức độ nặng của vảy nến: <10 điểm là mức độ nhẹ, 10

- <20 là mức độ vừa, ≥20 là mức độ nặng

b Phần trăm diện tích cơ thể bị tổn thương (BSA)

Tính tổng diện tích cơ thể bị tổn thương theo quy luật số 9: Đầu mặt cổ9%, mỗi tay 9%, mỗi chân 18%, thân mình trước 18%, thân mình sau 18%,sinh dục 1% Cộng tổng diện tích từng vùng tổn thương ra được BSA

Đánh giá: BSA <10, từ 10 - 30, >30; tương ứng vảy nến mức độ nhẹ, vừa,nặng

c Điểm chất lượng cuộc sống dermatology life quality index (DLQI).

Có 10 câu hỏi bệnh nhân tự trả lời, số điểm mỗi câu từ 0 - 3 tính tổng điểm ra DLQI, điểm tối đa 30 điểm

Đánh giá: DLQI <10 vảy nến mức độ nhẹ, DLQI ≥10 vảy nến mức độ vừa, nặng

1.1.6 Điều trị

a Nguyên tắc, chiến lược điều trị

Nguyên tắc: Điều trị tấn công làm sạch tổn thương, sau đó điều trị duy trì ổn định bệnh

Chiến lược điều trị: Đơn độc, kết hợp, luân chuyển, kế tiếp

b Điều trị tại chỗ

- Thuốc tiêu sừng, bong vảy: Mỡ salicylic 2-10%.

- Thuốc khử oxy: Goudron (hắc ín), anthraline (dioxyanthranol),

- Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh.

- Vitamin D và dẫn xuất: Daivonex, Daivobet.

- Tazarotene: Một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến c Điều trị toàn thân

Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi

Bao gồm: Methotrexate, vitamin A acid (acitretin), cyclosporin, chế phẩm sinh học, thuốc khác

d Điều trị bằng ánh sáng

Gồm: Quang trị liệu, quang hóa trị liệu, laser excimer

1.1.7 Các nghiên cứu:

Theo Huỳnh Thị Xuân Tâm năm 2019 : Tuổi khởi phát bệnh trung bình

là 36 tuổi Trước 40 tuổi là 54,5%, sau 40 tuổi 45,5% - Thời gian mắc bệnh <

15 năm chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,4% - Vị trí khởi phát vảy nến ở chi dưới57,6%, nếp gấp và mặt với 56,1% - Vảy nến ở mức trung bình là 53% và ở

mức nặng là 47% [4]

1.2 Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân vảy nến

1.2.1 Rối loạn lo âu

Bệnh nhân vảy nến có nhiều stress trong cuộc sống hơn so với ngườibệnh thường Lo âu làm nặng vảy nến và vảy nến dẫn tới lo âu

Rối loạn lo âu là kết quả của vảy nến: Vảy nến có thể dẫn tới rối loạn

lo âu vì ngứa mạn tính, ảnh hưởng tới thẩm mỹ và sự kỳ thị của những ngườixung quanh [7,8] Khi bệnh nhân mất hòa nhập xã hội, điểm đánh giá lo âucao hơn [9] Bệnh nhân nữ thường có điểm rối loạn lo âu cao hơn [10]

Lo âu là yếu tố làm nặng vảy nến: Stress làm rối loạn hàng rào

thượng bì Ở bệnh nhân vảy nến có sự kích hoạt hệ giao cảm làm tăng nồng

độ adrealin và noradrealin cũng như giảm nồng độ cortisol với sự điều hòatrung tâm và ngoại vi trục dưới đồi – yên – thượng thận Sự điều hòa trục nàyđiều chỉnh các cytokin tiền viêm, giải thích sự nặng lên của vảy nến do stress

Stress làm tăng các kháng nguyên liên quan lympho T da (CLA +) và tếbào diệt tự nhiên (NK) có vai trò trong bệnh sinh vảy nến, thay đổi thượng bì

1.2.2 Trầm cảm

Trầm cảm là hậu quả của vảy nến Sự biến dạng và kì thị ở người

mắc vảy nến có thể gây ra trầm cảm [10]

Rối loạn chức năng tình dục, rối loạn giấc ngủ và nghiện rượu hay gặptrong vảy nến và nó có liên quan tới trầm cảm Nó cũng góp phần tăng tỷ lệtrầm cảm ở vảy nến [10].

Điểm PASI cao cũng có liên quan đến trầm cảm [11]

Giới nữ dường như có nguy cơ mắc trầm cảm cao hơn, có thể là donồng độ serotonin thấp [12,13]

Theo Kotrulja và cộng sự, thời gian mắc vảy nến càng lâu, điểm trầmcảm càng thấp, nhưng theo Schmitt thì điểm trầm cảm sẽ cao hơn [14, 15]

Trầm cảm có thể làm nặng vảy nến: Poot và cộng sự chỉ ra rằng trầm

cảm cùng với mâu thuẫn gia đình có liên quan đến độ nặng vảy nến [16]

Vảy nến và trầm cảm: Có cùng cơ chế bệnh sinh Nồng độc cao của

các cytokine tiền viêm như IL6 và TNF-α thấy cả ở vảy nến và trầm cảm.Chúng điều chỉnh sự chuyển hóa của serotonin, noradrealin và dopamine ở hệviền và hạch nền, dẫn tới các triệu chứng trầm cảm IL6 thúc đẩy sự trưởngthành các tế bào T ngây thơ sản xuất ra Th17 – có vai trò trong bệnh vảy nến

1.2.3 Rối loạn ăn uống

Basavaraj và cộng sự tuyên bố rằng tình trạng ăn quá nhiều là một cơchế đối phó phổ biến với sự hủy hoại ở bệnh nhân vảy nến [17] Crosta vàcộng sự đã đề cập vảy nến, thừa cân và béo phì có liên quan nhiều đến rốiloạn ăn uống [18] Tác giả cũng nói rằng rối loạn ăn uống là một yếu tố tâm lýcho sự phát triển của hội chứng chuyển hóa ở vảy nến

1.2.4 Rối loạn nhân cách

Rubino và cộng sự đã đề cập ở vảy nến, các rối loạn nhân cách phổbiến nhất là tâm thần phân liệt, tránh né, phụ thuộc và ép buộc [19]

Mazzetti và cộng sự báo cáo 17,5% bệnh nhân có buồn rầu, 12,5% bệnh nhân

lo lắng và 6,25% bệnh nhân có đặc điểm tâm thần phân liệt [20]

Kotrulja và cộng sự nhấn mạnh rằng vảy nến khởi phát muộn (trungbình 52 tuổi) sẽ có nguy cơ cao hơn cho đặc điểm nhân cách mô phỏng và ámảnh, càng làm tăng nguy cơ mắc chứng hoang tưởng mắc bệnh [14]

Nghiên cứu chỉ ra hút thuốc trên 10 điều/ngày có thể đủ làm tăng mức

độ nặng của vảy nến [21] Dellavalle và cộng sự báo cáo rằng những ngườitrước đây hút thuốc lá có nguy cơ cao bị vảy nến hơn những người mới đanghút vì sự phong tỏa tác dụng ức chế miễn dịch gây ra bới thuốc lá [22]

1.3 Rối loạn giấc ngủ trong vảy nến

Rối loạn giấc ngủ khác với chứng mất ngủ, nó bao hàm chứng mất ngủ và một số vấn đề khác

Rối loạn giấc ngủ là một bệnh lý tâm thần kinh, trong đó bốn triệuchứng chính đặc trưng nhất của các rối loạn giấc ngủ là: Chứng mất ngủ, ngủ

nhiều, các rối loạn liên quan đến giấc ngủ và rối loạn nhịp thức ngủ … Nhữngtriệu chứng này thường gối lên nhau.

Chứng mất ngủ là sự khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ,

nó có thể ngắn hoặc kéo dài Một khảo sát trong 1 năm thấy tỉ lệ lưu hành từ

30 – 45% ở người lớn

1.3.1 Nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng

1.3.1.1 Rối loạn điều hòa thân nhiệt

Vảy nến có liên quan đến các rối loạn giấc ngủ, nhưng chưa đượcnghiên cứu đầy đủ [23] Vảy nến có ảnh hưởng trực tiếp đến sự hình thànhcủa rối loạn giấc ngủ do các triệu chứng da Da hoạt động như cơ quan điềuhòa thân nhiệt đầu tiên và sự giảm thân nhiệt buổi đêm mà cơ chế quan trọng

để khởi đầu cho giấc ngủ Giảm thân nhiệt do sinh nhiệt hóa học giảm, tănglưu lượng máu qua da và giãn mạch ngoại vi, dẫn tới tăng chênh lệch nhiệt độngoài da, thải nhiệt và mất hơi nước qua da Vảy nến phối hợp với các vấn đề

về điều hòa nhiệt độ và giảm khả năng thải nhiệt Điều này có thể dẫn tới giánđoạn việc bắt đầu giấc ngủ [24]

và cộng sự chỉ ra rằng thời gian trầy xước dẫn tới rối loạn giấc ngủ, tương ứngvới việc kích thích vào ban đêm tăng lên [39]

Yosipovitch và cộng sự nghiên cứu 101 bệnh nhân vảy nến thấy rằngngứa có xu hướng phổ biến hơn về đêm, góp phần gây khó ngủ và thức giấcvào ban đêm [40] Gupta và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 127 bệnhnhân bị vảy nến và phát hiện của họ cho thấy rằng các yếu tố tâm thần dongứa có thể là nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ, bằng chứng là số lượng lớnbệnh nhân bị thức giấc về đêm bị trầm cảm so với những người không bị rốiloạn giấc ngủ [41] Thêm vào đó, rối loạn giấc ngủ có thể liên quan với rốiloạn vận động chân tay định kì, máy cơ về đêm và lạm dụng chất Gupta vàcộng sự gợi ý rằng những rối loạn liên quan này có thể làm giảm ngưỡngngứa, làm cho nó trở thành một triệu chứng nổi bật ở bệnh nhân vảy nến [42].Không có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của ngứa giữa những ngườithường xuyên và không thường xuyên thức dậy về đêm Một nghiên cứu gầnđây trên 40 bệnh nhân vảy nến thực hiện bởi Zachariae và cộng sự nhấn mạnhrằng nhận thức về ngứa là đa chiều và có liên quan rất lớn đến yếu tố tâm lý,bao gồm các triệu chứng trầm cảm [43].

Mặc dù ngứa có thể ảnh hưởng tiêu cực đến giấc ngủ trong vảy nến,nhưng chính giấc ngủ cũng làm giảm bớt ngứa Một khảo sát đã chỉ ra ngứaảnh hưởng xấu đến giấc ngủ ở bệnh nhân vảy nến và giấc ngủ là một yếu tốlàm giảm ngứa [44] Trong một cuộc khảo sát khác về ngứa ở 101 bệnh nhânvảy nến, 57% số người được hỏi tin rằng giấc ngủ có thể làm giảm ngứa [40]

Ngứa – tác nhân chính gây rối loạn giấc ngủ, cũng được điều chỉnh bởicác cơ chế sinh học Ngưỡng gây ngứa hạ thấp về đêm do nồng độ cortisolthấp, giảm chức năng hàng rào bảo vệ da, tăng chênh lệch nhiệt độ ngoài da[33] Ngứa trong vảy nến thường xuất hiện và nặng hơn về chiều tối và đêm, gây gián đoạn giấc ngủ [25]

1.3.1.3 Viêm hệ thống

Vảy nến có thể liên quan gián tiếp đến rối loạn giấc ngủ thông qua cơchế viêm hệ thống Vảy nến được điểu hòa chủ yếu qua INF, IL23, IL17,TNFα cũng như tăng các tế bào T hỗ trợ (Th1 và Th17) Tình trạng viêm dẫntới tăng IL6, tăng các tế bào tua gai trình diện kháng nguyên và tăng các phân

tử kết dính trong mạch máu Các phân tử gây viêm là chỉ điểm của rối loạnviêm hệ thống thường là bệnh đồng mắc phổ biến của vảy nến

1.3.1.4 Trầm cảm

Vảy nến có liên quan chặt chẽ với các bệnh lý tâm thần Tỷ lệ trầm cảmgặp trên bệnh nhân vảy nến là từ 10 – 58% [45] Ngoài ra, một mối tươngquan trực tiếp tồn tại giữa trầm cảm và ngứa được chứng minh bằng việcgiảm mức độ nghiêm trọng của ngứa với điều trị trầm cảm [47]

Mất ngủ là một triệu chứng phổ biến nhất của trầm cảm Trong mộtnghiên cứu thí điểm được thực hiện bởi Mostaghimi 16 người tham gia có vấn

đề về da trong ít nhất 6 tháng đã được đưa ra bảng câu hỏi tự đánh giá về mức

độ phổ biến của cảm xúc và rối loạn giấc ngủ ở những người bệnh da mạntính [48] Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ tăng hơn đáng kể

Sharma và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu để khám phá bệnh tâmthần trong vảy nến và bạch biến [46] Tác giả thấy rằng trầm cảm xảy rathường xuyên ở những bệnh nhân vảy nến và rối loạn giấc ngủ là triệu chứngtâm thần phổ biến nhất Bệnh nhân vảy nến nhập viện với ngứa được thấy là

có các biểu hiện trầm cảm và rối loạn giấc ngủ nhiều hơn là những bệnh nhânkhông có ngứa [42]

1.3.1.5 Đau

Đau liên quan đến tổn thương vảy nến là triệu chứng phổ biến Theomột cuộc điều tra năm 2008, 49,5% có đau [49] Đau có xu hương nghiêm

trọng hơn ở những người bị bệnh tâm thần, do sự giảm ngưỡng đau Đau dẫnđến sự đứt đoạn của giấc ngủ và giảm chất lượng giấc ngủ Ngược lại, giấcngủ kém đã được chúng minh làm giảm ngưỡng đau và làm trầm trọng thêmcơn đau.

Duffin và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu liên quan đến dữ liệuđược thu thập từ 420 người được phỏng vấn năm 2005 và phát hiện ra rằngcơn đau là một yếu tố dự báo chính về rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhânnày [50]

1.3.1.6 Hội chứng ngừng thở khi ngủ (Obstructive sleep apenea – OSA)

OSA là một rối loạn giấc ngủ ngày càng phổ biến và ngày càng đượcchú ý về mối liên quan tiềm tàng với bệnh vảy nến [51, 52]

Hội chứng chuyển hóa bao gồm: Béo phì, rối loạn mỡ máu, bất dungnạp glucose, tăng huyết áp, tất cả đều liên quan đến bệnh vảy nến Tương tự,OSA liên quan trực tiếp đến các bệnh lý chuyển hóa này [53, 54] Béo phì làyếu tố nguy cơ chính trong sự tiến triển của vảy nến và OSA [53, 54] Buslau

và Benotmane đã tiến hành một nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc OSA ở vảy nếntrên 25 người trưởng thành bị vảy nến và 19 bệnh nhân phù hợp về tuổi vàgiới bị viêm phế quản mãn tính, một bệnh liên quan nhiều đến OSA Kết quả,OSA thấy ở 36% bệnh nhân vảy nến, trong khi đó có 32% nhóm chứng là cóOSA, với chỉ số ngưng thở cao hơn ở bệnh vảy nến [51]

Nghiên cứu của Buslau và Benotmane, 3 bệnh nhân vảy nến có OSA đãcải thiện tổn thương vảy nến khi điều trị bằng liệu pháp áp lực dương đườngthở liên tục ở mũi [51] Một nghiên cứu của Yang và cộng sự về khám pháchất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân vảy nến cho thấy, ngoài việc rối loạn giấcngủ đặc trưng bởi giảm giấc ngủ sâu, chỉ số rối loạn hô hấp còn cao hơn ở

bệnh nhân vảy nến so với nhóm chứng [52] Có thể đặt giả thuyết rằng cácbiểu hiện vật lý của OSA được đặc trưng bởi sự kích thích lặp đi lặp lại và khigiấc ngủ nông sẽ làm tăng cào gãi vào ban đêm làm nặng lên vòng xoắn ngứa-gãi, điều rất phổ biến ở bệnh nhân vảy nến.

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số rối loạn giấc ngủ thường gặp [37]

4 Không đi ngủ theo giờ giấc thích hợp

5 Khó đi ngủ mà không có sự can thiệp của bố mẹ hay người chăm sóc

B Bệnh nhân/bố mẹ/người chăm sóc kể lại có một hoặc nhiều các biểu hiện

là hậu quả của khó ngủ:

1 Mệt mỏi/khó chịu

2 Suy giảm khả năng tập trung, chú ý và trí nhớ

3 Suy giảm thành quả xã hội, gia đình nghề nghiệp hoặc học tập

4 Rối loạn tâm trạng/cáu kỉnh

5 Buồn ngủ ban ngày

6 Rối loạn hành vi (ví dụ: Tăng động, bốc đồng, gây hấn)

7 Giảm động lực/năng lượng/sáng kiến

8 Hay mắc sai sót/tai nạn

9 Bận tâm về không hài lòng với giấc ngủ

Những người tham gia được đánh giá theo cả tiêu chí A và B giống như là PSQI và DLQI

A Sự xuất hiện của một hoặc nhiều biểu hiện sau:

1 Bệnh nhân than phiền về sự buồn ngủ, ngủ không điều độ, mệt mỏi hoặc các triệu chứng mất ngủ

2 Bệnh nhân thức dậy thở hổn hển hay nghẹt thở

3 Người quan sát hay người ngủ cùng báo cáo thói quen ngủ ngáy, ngừng thởhoặc cả 2 trong khi bệnh nhân ngủ

4 Bệnh nhân được chẩn đoán bị tăng huyết áp, rối loạn tâm trạng, rối loạnchức năng nhận thức, bệnh động mạch vành, đột quỵ, suy tim sung huyết,

rung nhĩ hoặc tiểu đường typ 2

B Đa kí giấc ngủ (Polysomnography – PSG) hoặc kiểm tra giấc ngủ ngoài trung tâm (Out of center sleep testing – OCST)

1 ≥ 5 các triệu chứng hô hấp chủ yếu là tắc nghẽn (ngưng thở tắc nghẽn vàhỗn hợp, thở yếu hoặc gắng sức khi thở) mỗi giờ đo đa kí giấc ngủ hoặc mỗi giờtheo dõi kiểm tra giấc ngủ ngoài trung tâm

C Đa kí giấc ngủ hoặc kiểm tra giấc ngủ ngoài trung tâm thấy:

1 ≥ 15 các triệu chứng hô hấp chủ yếu là tắc nghẽn (ngưng thở tắc nghẽn vàhỗn hợp, thở yếu hoặc gắng sức khi thở) mỗi giờ đo đa kí giấc ngủ hoặc mỗi giờtheo dõi kiểm tra giấc ngủ ngoài trung tâm

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Khi có cả tiêu chuẩn A và B; hoặc thỏa mãn tiêu chuẩn C.

1.3.2 Công cụ đánh giá rối loạn giấc ngủ

Đánh giá chất lượng giấc ngủ theo “Thang điểm Pittsburgh” –

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), với độ nhạy 98,7%, độ đặc hiệu

Đánh giá mức độ:

+ < 5 điểm: Không có rối loạn giấc ngủ

+ 5 – <10 điểm: Rối loạn chất lượng giấc ngủ nhẹ

+ 10 – <15 điểm: Rối loạn chất lượng giấc ngủ trung bình

+ ≥ 15 điểm: Rối loạn chất lượng giấc ngủ nặng

1.3.3 Các nghiên cứu

Mất ngủ: Tỉ lệ gặp mất ngủ trong vảy nến từ 5,9 – 44,8% và khoảng

15,1% trong viêm khớp vảy nến [26,27] Mất ngủ trên bệnh nhân vảy nến vàviêm khớp vảy nến thường liên quan đến chất lượng cuộc sống kém và tăngnguy cơ trầm cảm, lo âu, ngứa và đau [26,27] Có 3 nghiên cứu xem xét tácdụng của Etanercept (ETN): 2 nghiên cứu với chế độ liều khác nhau, 1 là thửnghiện đối chứng giả dược [28,29,30,31] Cả 3 nghiên cứu, ETN đều cải thiệnchất lượng giấc ngủ, chất lượng cuộc sống, giảm trầm cảm và giảm mệt mỏi[31] Trong nghiên cứu đối chứng giả dược, sự cải thiện triệu chứng đau khớp

có liên quan đến việc làm giảm mệt mỏi [31] Một nghiên cứu đơn lẻ về tácđộng của Adalimumab (ADA) đối với giấc ngủ bệnh nhân vảy nến [32,33].Sau 16 tuần, Strober và cộng sự thấy rằng ADA cải thiện điểm PSQI 15%,

một phần được giải thích bởi sự cải thiện điểm số PASI ADA cũng cải thiệnchất lượng cuộc sống, đau và năng suất làm việc.

Hội chứng ngừng thở khi ngủ: Tỉ lệ gặp OSA trong vảy nến dao động

từ 36 – 81,8% [34] Hai nghiên cứu báo cáo chỉ số ngưng thở trung bình(AHI) cao hơn ở bệnh nhân vảy nến so với nhóm chứng [35,36] Tỉ lệ gặpOSA ở bệnh nhân viêm khớp vảy nến trong một nghiên cứu đơn lẻ là 100%[42]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến thể thông thường đang quản lýtại Phòng khám Chuyên đề Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2020đến tháng 04/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân bị vảy nến thể thông thường từ 18 tuổi trở lên

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và đủ năng lực để trả lời câu hỏi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân đang điều trị các bệnh rối loạn tâm thần

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Bệnh vảy nến thể thông thường:

Tổn thương cơ bản: Mảng đỏ da, ranh giới rõ kèm vảy trắng dễ bong, hay gặpvùng tỳ đè, vùng chấn thương Có thể gặp hiện tượng Kobner

Theo kích thước tổn thương:

+ Thể giọt: Đường kính tổn thương < 1cm, thường gặp ở vảy nến mới phát bệnh, trẻ em, thiếu niên

+ Thể đồng tiền: Đường kính tổn thương vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài đỏ thẫm

+ Thể mảng: Đường kính tổn thương ≥ 2cm Các mảng có thể liên kết nhau thành mảng lớn.

- Cận lâm sàng:

+ Lớp sừng dày có hiện tượng á sừng

+ Lớp hạt biến mất

+ Lớp gai mỏng, mào liên nhú dài ra, có vi áp xe Munro trong lớp gai

+ Lớp đáy tăng sinh có thể đến 3 lớp tế bào

 Mức độ nặng của vảy nến:

PASI: Psoriasis area and severity index (chỉ số đánh giá diện tích và mức độ nặng bệnh vảy nến)

Đánh giá điểm PASI: PASI <10: Bệnh mức độ nhẹ

PASI 10 – < 20: Bệnh mức độ vừaPASI ≥ 20: bệnh mức độ nặng

 Rối loạn giấc ngủ: Sử dụng thang đánh giá chất lượng giấc ngủ của

Pittsburgh [49][phụ lục 1]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

 Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả bệnh nhân đến khám thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn

Đánh giá chất lượnggiấc ngủ bằng thangđiểm PSQI

Sơ đồ: Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu

 Mô tả quy trình nghiên cứu:

Bệnh nhân vảy nến thể thông thường đến khám tại Phòng khám Chuyên đềBệnh viện Da liễu Trung ương thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, sẽ được tưvấn về đề tài Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được chọn vào

đề tài Sau đó, nghiên cứu viên sẽ lấy thông tin qua phỏng vấn trực tiếp, thamkhảo bệnh án và đánh giá điểm PASI của bệnh nhân Nghiên cứu viên đánhgiá chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân thông qua thang điểm PSQI

2.2.4: Các biến số nghiên cứu:

Tên biến số Khái niệm Loại Phương Công cụ

thập

lịch, dựa trên nămsinh – năm nghiêncứu

phânTuổi bệnh Tính theo năm từ khi Biến Phỏng vấn Phiếu hỏi

bị bệnh đến năm định

Tuổi khởi Năm bắt đầu bị bệnh Định Phỏng vấn Phiếu hỏi

Nhóm tuổi 18-39; 40-59; ≥60 Biến thứ

hạngNgứa Có ngứa hay không Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

phânĐau khớp Có đau khớp hay Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

Tên biến số Khái niệm Loại Phương Công cụ

Calcineurin cailcineurin hay phân

khôngDưỡng ẩm Có bôi dưỡng ẩm Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

Acid salicylic Có bôi acid salicylic Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

Calcipotrion Có bôi calcipotrion Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

Daivobet Có bôi daivobet Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

Methotrexat Có sử methotrexate Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

dụng hay không phânCyclosporine Có sử dụng Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

cyclosporine hay

phânkhông

Acitretin Có sử dụng acitretin Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

hay không

phânThuốcsinh Có sử dụng thuốc Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi

Tên biến số Khái niệm Loại Phương Công cụ

RLGN 10-<15: trung bình hạng Pittsburgh Pittsburgh

≥15: nặng

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

 Số liệu được mã hóa và xử lý theo chương trình SPSS 20.0

 Các số liệu định lượng được biểu hiện dưới dạng: ̅

+ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; độ tin cậy 95%

2.5 Sai số và khống chế sai số

 Sai số chọn: Do mẫu không ngẫu nhiên, lựa chọn đối tượng không phù hợp(tự nguyện, tỷ lệ tham gia thấp (< 80%), loại bỏ đối tượng trong quá trình phântích số liệu (mất dữ liệu)

Khống chế:

+ Hạn chế tối đa việc đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu hoặc bỏcuộc bằng cách giải thích rõ ràng, đầy đủ về phương pháp điều trị trước và trongkhi tiến hành nghiên cứu

+ Tăng cỡ mẫu nghiên cứu

+ Sử dụng công cụ thu thập thông tin thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

+ Nghiên cứu viên sẽ trực tiếp thu thập thông tin.

 Sai số đo lường: Do công cụ thu thập thông tin ( phiếu hỏi) không phù hợpvới đối tượng; do đo lường hoặc phân loại sai đối tượng nghiên cứu Khống chế:

+ Sử dụng công cụ thu thập thông tin thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

+ Nghiên cứu viên sẽ trực tiếp thu thập thông tin

 Sai số phát hiện: Do đối tượng nghiên cứu khai báo sai lệch thông tin Khống chế:

+ Đối chiếu thông tin, so sánh triệu chứng lâm sàng, đối chiếu giữa ngườibệnh và người nhà

2.6 Đạo đức nghiên cứu

 Người bệnh hoàn toàn tự nguyện tham gia sau khi được thông báo, giải thích đầy đủ về nghiên cứu

 Mọi thông tin và số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiêncứu, nhằm nâng cao chất lượng khám và điều trị, không tiết lộ hay sử dụng vàomục đích khác dưới mọi hình thức

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thông thường

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nữ 34%

Nam 66%

nhất (28%).