Tình trạng dinh dưỡng và kết quả thực hiện kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình với mong muốn đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng và hoạt động chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật dạ dày cả

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG

THÁI BÌNH - 2020

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Mã số: 8720401

Hướng dẫn khoa học: 1 TS Phạm Thị Dung

2 TS Trần Khánh Thu

THÁI BÌNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản

lý Đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm - Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết sâu sắc tới cô TS Phạm Thị Dung và cô TS Trần Khánh Thu đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, động viên, khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn thành viên trong Ban Giám đốc, trưởng khoa và tập thể cán bộ khoa Dinh dưỡng, khoa Ngoại Tổng hợp và khoa Ngoại của Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi trong thời gian học tập và triển khai nghiên cứu hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân tình nhất tới gia đình, người thân, bạn bè của tôi là nguồn động viên lớn giúp tôi hoàn thành luận văn

Thái Bình, ngày … tháng… năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thùy Dung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Bình, ngày tháng năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thùy Dung

MNA : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu

(Mini Nutritional Assessment)

NB : Người bệnh

NCKN : Nhu cầu khuyến nghị

SDD : Suy dinh dưỡng

SGA : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng chủ quan

(Subjective Global Assessment of nutritional status)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và vai trò của dinh dưỡng 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tại bệnh viện 4

1.1.3 Vai trò của dinh dưỡng 6

1.2 Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện trên thế giới và ở Việt Nam 8

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 8

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 10

1.3 Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật trong bệnh viện 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Các chỉ số, biến số và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 26

2.2.4 Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 28

2.2.5 Các chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 30

2.2.6 Phân tích xử lý số liệu khống chế sai số 32

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân phẫu thuật dạ dày điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 34 3.2 Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật dạ dày điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2019 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật dạ dày

có chuẩn bị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 56 4.2 Mô tả thực trạng hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật dạ dày có chuẩn bị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 66

KẾT LUẬN 77 KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới và nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Thông tin về trình độ học vấn, nghề nghiệp của bệnh nhân 35 Bảng 3.3 Giá trị trung bình cân nặng, chiều cao của bệnh nhân trước

khi mổ theo giới tính và nhóm tuổi 36 Bảng 3.4 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua của bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Giá trị trung bình BMI của đối tượng nghiên cứu trước khi

phẫu thuật theo nhóm tuổi và giới tính 37 Bảng 3.6 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nhóm

tuổi dựa vào BMI trước khi mổ 39 Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá bằng phương

pháp SGA theo giới 39 Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá bằng phương

pháp MNA theo giớ 40 Bảng 3.9 Thay đổi về cân nặng, BMI và tình trạng dinh dưỡng theo

BMI của đối tượng trước mổ và sau mổ 40 Bảng 3.10 Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh theo giới 41 Bảng 3.11 Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh theo

nhóm tuổi 42 Bảng 3.13 Giá trị protein khẩu phần (g/ngày) của đối tượng 44 Bảng 3.14 Giá trị lipid khẩu phần (g/ngày) của đối tượng theo giới 45 Bảng 3.15 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng trong khẩu phần

theo giới 45 Bảng 3.16 Tỷ lệ đối tượng đạt về nhu cầu khối lượng các chất sinh năng

lượng khẩu phần 46 Bảng 3.17 Các phương pháp nuôi ăn của bệnh nhân ngày trước và 7

ngày sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần của

đối tượng trước, sau phẫu thuật 48

Bảng 3.19 Tỷ lệ đối tượng được đánh giá TTDD và thông báo về tình trạng dinh dưỡng khi vào viện theo khoa điều trị 49

Bảng 3.20 Người phụ trách ăn uống và nơi lựa chọn cung cấp thức ăn khi nằm viện của người bệnh 49

Bảng 3.21 Tỷ lệ đối tượng được hướng dẫn chế độ ăn 50

Bảng 3.22 Thời điểm và hình thức tư vấn dinh dưỡng 50

Bảng 3.23 Lý do đối tượng không ăn theo chế độ ăn bệnh lý 51

Bảng 3.24 Tỷ lệ đối tượng hài lòng về suất ăn cung cấp 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo giới

tính dựa vào BMI trước khi mổ 38 Biểu đồ 3.2 Mức độ giảm cân theo giới tính và nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.3 Phân loại Albumin của đối tượng 42 Biểu đồ 3.4 Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật theo

nồng độ hemoglobin 43 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đối tượng ăn theo chế độ ăn bệnh lý 51

DANH MỤC HỘP

Hộp 3.1 Ý kiến phỏng vấn sâu của các bác sỹ về những chế phẩm dinh

dưỡng sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật 52 Hộp 3.2 Ý kiến của cán bộ phụ trách khoa về nuôi dưỡng người bệnh

qua đường ruột sau PTDD 53 Hộp 3.3 Ý kiến của bác sĩ khoa lâm sàng về những khó khăn phía

người bệnh khi cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật 54 Hộp 3.4 Ý kiến của bác sĩ khoa lâm sàng về những khó khăn phía đội ngũ

cán bộ y tế khi cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật loại bỏ một phần hay toàn bộ dạ dày Cuộc phẫu thuật sẽ tạo ra một kích ứng (stress) về chuyển hoá Để đáp ứng với tình trạng stress này, co thể tiết ra các hormon như: cortisol, epinephrine, glucagon, G , aldosterol, D làm ta ng nhu cầu chuyển hóa

Do vậy, cơ thể cần nhiều na ng lu ợng ho n Sau mổ, co thể còn có quá trình đáp ứng vie m nên cần nhiều nguyên liệu hơn cho quá trình lành vết thương Vì

vạ y nhu cầu na ng lu ợng và các vi chất dinh dưỡng càng ta ng ho n nữa

Bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật nếu không được chăm sóc dinh

du ỡng tốt sẽ dẫn đến chạ m lành vết thu o ng, nhiễm tr ng vết mổ Dinh

du ỡng tốt sẽ giảm đu ợc thời gian nằm viẹ n, giảm chi phí điều trị cho ngu ời

bẹ nh, giảm tỉ lệ các biến chứng đi đáng kể Có nhiều nghie n cứu đã chứng minh lợi ích của vấn đề dinh du ỡng tru ớc và sau mổ, dinh du ỡng k m có lie n quan đến kết cục sau mổ k m [43],[51],[56],[66] Do vậy, xác định các bẹ nh nha n có yếu tố nguy co về dinh du ỡng từ đó có kế hoạch dinh du ỡng hợp lý,

na ng cao tổng trạng tru ớc mổ, phòng suy dinh du ỡng sau mổ sẽ giúp bẹ nh nha n mau hồi phục, xuất viẹ n sớm và giảm đu ợc chi phí điều trị Tuy nhiên, viẹ c chăm sóc dinh du ỡng tốt và đúng cần có sự phối hợp giữa nha n vie n y tế

và bẹ nh nha n Đánh giá tình trạng dinh du ỡng đúng cùng sự can thiẹ p kịp thời của nha n vie n y tế và sự tua n thủ của bẹ nh nha n sẽ giúp cải thiẹ n và đem lại lợi ích cho chính bệnh nhân [48], [52],[65] Một nghiên cứu về chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân đưa đến kết luận nuôi ăn sớm sau phẫu thuật là an toàn

và khả thi, các biến chứng nhiễm trùng là rất thấp, số ngày nằm viện ít hơn so với nuôi truyền thống [37]

Hiện nay, đã có một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa và phẫu thuật dạ dày Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở

nhóm bệnh nhân này dao động từ 30-60% [3],[25],[28] Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu là đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước mổ Do

đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình với mong muốn đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng và hoạt động chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật dạ dày cả quá trình trước và sau mổ Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

theo phương pháp mổ mở tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

chuẩn bị theo phương pháp mổ mở tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và vai trò của dinh dưỡng

1.1.1 Một số khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng: là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và

hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cơ thể

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và

toàn diện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và phải thực hiện một cách có

hệ thống bao gồm các nội dung [22]:

- Tiền sử: Dinh dưỡng, chế độ ăn, tiền sử về quá trình điều trị

- Tìm hiểu về khẩu phần dinh dưỡng, thói quen ăn uống

- Đo chỉ số nhân trắc, đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng cơ thể

- Thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng

- Các chỉ số xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh, thực hiện các đánh giá chức năng

Chăm sóc dinh dưỡng: là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm đáp

ứng nhu cầu dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng cần thiết của người bệnh Quá trình chăm sóc dinh dưỡng bao gồm những bước tuần tự như sau:

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng

- Chẩn đoán dinh dưỡng

- Các can thiệp dinh dưỡng: lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng

- Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình chăm sóc dinh dưỡng

1.1.2 Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tại bệnh viện

1.1.2.1 Phương pháp đánh giá TTDD qua chỉ số nhân trắc

Phương pháp nhân trắc học đánh giá các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về tình trạng dinh dưỡng

- Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng Trong các trường hợp đặc biệt không thể xác định được cân nặng của bệnh nhân, người ta có thể sử dụng công thức ước tính gián tiếp thông qua một số chỉ số như: Tuổi, giới tính, vòng cánh tay, vòng đ i, vòng bụng …

- Chiều cao đứng: Có thể đo bằng thước đo chiều cao riêng biệt hoặc loại gắn trên tường

- Chỉ số BMI (Body Max Index): Là số đo gầy hoặc béo, tốt hơn so với cân nặng đơn thuần, đây là cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản, nó

là một phần không thể thiếu trong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng

1.1.2.2 Phương pháp điều tra tiêu thụ lương thực, thực phẩm

Có nhiều phương pháp điều tra tiêu thụ lương thực thực phẩm Tuy nhiên, đối với người bệnh tại bệnh viện, người ta thường d ng hai phương pháp sau:

- Phương pháp hỏi ghi 24h hoặc hỏi ghi 24h không liên tục

- Phương pháp điều tra tần xuất tiêu thụ thực phẩm

1.1.2.3 Phương pháp dựa vào các chỉ số hóa sinh

* Một số chỉ số hoá sinh sau đây thường được áp dụng:

a Protein huyết thanh tổng số

Là chỉ tiêu đánh giá tình trạng protein huyết thanh <6,5 g/dl được coi

là protein huyết thanh thấp Chỉ tiêu này không nhạy vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng: Protein khẩu phần; chuyển hóa thay đổi trong các trường hợp chấn

thương, căng thẳng tâm lý, nhiễm khuẩn, giảm oxy thở vào; thiếu protein huyết tương do mất protein; giảm tổng hợp protein; có thai; sự thay đổi tính thấm mao mạch; thuốc; luyện tập quá mức

b Hemoglobin

Là một loại protein do globin kết hợp với Hemoglobin có chứa sắt tạo thành Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, theo máu chảy khắp toàn thân, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, và thải Cacbonđioxit được sản sinh ra qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theo đường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ emoglobin cũng giảm Xác định là huyết sắc tố thấp khi nồng độ Hb trong máu<120 g/l

c Albumin huyết thanh:

Là chỉ tiêu đánh giá nồng độ Albumin huyết thanh, Albumin <3,5 g/dl được coi là Albumin huyết thanh thấp Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá

sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein do: Thời gian bán hủy dài từ 14 đến

20 ngày và Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn bởi giảm dị hóa Tái phân bố Albumin từ ngoại bào vào nội bào

1.1.2.4 Phương pháp sử dụng công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ cập

Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ cập (MUST) được sử dụng cho tất cả các đối tượng bệnh nhân, dựa trên các bằng chứng để xác định đối tượng có nguy cơ dinh dưỡng

1.1.2.5 Phương pháp SGA [59]

Là phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ quan (Subjective Global ssessment of nutritional status), thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48 giờ Bộ công cụ SGA áp dụng cho người từ dưới 65 tuổi Bệnh nhân được đánh giá phân theo

ba loại: dinh dưỡng tốt (9 - 12 điểm), nghi ngờ suy dinh dưỡng (4 - 8 điểm), suy dinh dưỡng nặng (0 - 3 điểm)

1.1.2.6 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu MNA [59]

Nguy cơ dinh dưỡng được đo bằng MNA (Mini Nutritional ssessment) có liên quan đến tình trạng khuyết tật trong hoạt động cơ bản sinh hoạt hàng ngày ở người lớn tuổi, trong khi tình trạng dinh dưỡng được đo bằng số khối cơ thể - BMI hoặc chu vi vòng eo thì không liên quan Vì vậy, công cụ MN được xây dựng nhằm đánh giá nhanh nguy cơ suy dinh dưỡng cho bệnh nhân trên 65 tuổi Bệnh nhân được coi là có nguy cơ suy dinh dưỡng khi có tổng điểm từ 17 - 23,5 điểm Khi tổng điểm đánh giá dưới 17, bệnh nhân được chẩn đoán là có suy dinh dưỡng

1.1.3 Vai trò của dinh dưỡng

Dinh dưỡng tốt và phù hợp làm cải thiện tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Một số các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nuôi ăn đường ruột sớm sau phẫu thuật đúng và đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc ống tiêu hóa, duy trì được hệ miễn dịch [64]

Khi người bệnh được nuôi dưỡng qua đường ruột, biến chứng nhiễm trùng ít gặp hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn Từ đó, giúp giảm chi phí điều trị và giảm thời gian điều trị tại bệnh viện Chính vì vậy, người bệnh luôn được khuyến cáo nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể Đối với bệnh nhân phẫu thuật, chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong Với người bệnh bị SDD, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả điều trị sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng [44]

Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên ơn nữa phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lành thương tốt hơn Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương

do giảm tổng hợp collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng

và gia tăng nhiễm trùng Nếu cơ thể thiếu protein và năng lượng sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch làm giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [61]

Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan trọng Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợp collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi tr ng, cũng như suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin cũng gia tăng đáp ứng viêm… Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào Ngoài ra, sắt, đồng cũng cần thiết cho quá trình lành vết thương [20]

Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy việc cung cấp đầy đủ dinh dưỡng ngay trong giai đoạn sau phẫu thuật giúp cải thiện quá trình lành vết thương, chức năng của cơ và làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng Có các bằng chứng khoa học về nuôi ăn đường ruột ưu điểm hơn nuôi ăn tĩnh mạch và luôn là sự lựa chọn đầu tiên đối với hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật Nuôi dưỡng đường ruột cải thiện chức năng bảo vệ ruột và tính toàn vẹn của niêm mạc, chức năng miễn dịch liên quan đến ruột và liên quan đến nhiễm tr ng ít hơn, tử vong thấp hơn khi so sánh với nuôi ăn đường tĩnh mạch Việc hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn trước phẫu thuật trong thời gian 5-7 ngày cũng đã chứng minh cải thiện kết quả hậu phẫu, đặc biệt là ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng [45]

1.2 Các nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân nằm viện trên thế giới và ở Việt Nam

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nhiều nghiên cứu ở các nước cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh viện dao động từ 20 đến 50% Chế độ ăn uống của bệnh viện có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến tình trạng dinh dưỡng kém ở người bệnh Tác giả Calleja Fernandez kết luận tỉ lệ suy dinh dưỡng tại các khoa lâm sàng là khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm của từng khoa và khuyến nghị cần có các biện pháp riêng cho từng khoa [47]

Tác giả Barker và cộng sự nghiên cứu sự tác động của suy dinh dưỡng bệnh viện tại Úc vào năm 2011 cho thấy suy dinh dưỡng là một tình trạng rất phổ biến ở bệnh viện, tỉ lệ suy dinh dưỡng khoảng 40% [43]

Theo Alvarez Hernandez, J và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ và chi phí điều trị suy dinh dưỡng ở người bệnh bị mắc chứng khó nuốt tại Tây Ban Nha công bố năm 2015 cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng được ghi nhận ở 23,7% người bệnh theo thang đánh giá NRS-2002 Phân tích đa biến cho thấy tuổi tác, giới tính, sự hiện diện của bệnh ác tính, đái tháo đường, bệnh khó nuốt là những yếu tố chính liên quan đến sự xuất hiện của suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng có liên quan đến sự gia tăng thời gian nằm viện, nhất là ở những người bệnh nhập viện có tình trạng dinh dưỡng tốt nhưng bị suy dinh dưỡng khi xuất viện (15,2 so với 8,0 ngày), với chi phí bổ sung là 5.829 euro/người bệnh Ở các bệnh viện Tây Ban Nha, khoảng 25% số người bệnh bị suy dinh dưỡng Tình trạng này liên quan đến thời gian nằm viện và tăng chi phí liên quan, đặc biệt là ở những người bệnh bị suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện [40]

Tác giả Heaven B, trong một nghiên cứu tại nh năm 2013 cho biết có khoảng 60% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có nguy cơ bị suy dinh dưỡng hoặc tình trạng dinh dưỡng xấu đi khi điều trị ở bệnh viện [49]

Tác giả Sharma Y (năm 2017) nghiên cứu trên bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi trong một năm từ 2014 đến 2015 cho kết quả có 53,5 % trường hợp bệnh nhân bị suy dinh dưỡng theo công cụ SGA Bệnh nhân suy dinh dưỡng có thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và các bệnh nhân còn sống

có chất lượng cuộc sống k m hơn [63]

Tại Hàn Quốc, tác giả Kang, M.C nghiên cứu tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nhập viện công bố năm 2018 cho biết tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nhập viện là 22,0% Tỉ lệ suy dinh dưỡng cao hơn thường gặp ở các người bệnh cao tuổi, các bệnh ung thư và bệnh về phổi Người bệnh suy dinh dưỡng có thời gian nằm viện dài hơn và tỉ lệ sống thấp hơn so với các người bệnh có tình trạng dinh dưỡng tốt [50]

Theo nghiên cứu của tác giả Nitichai và cộng sự công bố năm 2019 khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SG trên 195 bệnh nhân ung thư lớn hơn 18 tuổi tại một bệnh viện ở Bangkok, Thái Lan cho thấy có 39% (75 bệnh nhân) trong số 195 bệnh nhân ung thư có tình trạng dinh dưỡng tốt, 27% (53 bệnh nhân) bị suy dinh dưỡng vừa và 34% (67 bệnh nhân) bị suy dinh dưỡng nặng Điểm số SG khác nhau đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt và suy dinh dưỡng (4,2 ± 2,4 và 16,3 ± 4,9; p <0,001) [55]

Tại Tây Ban Nha, vào năm 2015 tác giả Leon-Sanz, M khi nghiên cứu

về chi phí điều trị liên quan đến suy dinh dưỡng bệnh viện đã kết luận thời gian nằm viện trung bình cho người bệnh có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng dài hơn đáng kể (11,5 ± 7,5 so với 8,5 ± 5,8 ngày) so với nhóm đối chứng Chi phí của người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng nhập viện cao hơn so với những người không có nguy cơ bị suy dinh dưỡng (8,590 ± 6,127 euro so với 7,085 ± 5625 euro) Tính toán cho thấy chi phí dành cho điều trị suy dinh dưỡng bệnh viện ở Tây Ban Nha ít nhất là 1,143 tỷ Euro mỗi năm [54]

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, hiện đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật nói chung phẫu thuật dạ dày nói riêng

Một nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ và các yếu tố liên quan ở người bệnh ung thư dạ dày tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố

Hồ Chí Minh năm 2018 của tác giả Đoàn Duy Tân cho kết quả tỷ lệ SDD theo phương pháp SG , BMI, albumin huyết thanh lần lượt là: 51%, 25%, 40,6% Thiếu máu chiếm tỷ lệ 42,7% [28]

Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Thúy và cộng sự qua khảo sát tình trạng dinh dưỡng người bệnh ung thư v ng đầu cổ năm 2010 cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng tính theo BMI, SG , PGSG và lbumin máu lần lượt là 16,8%, 14,6%, 8,9%, 5% [34]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo một nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thu ương vào năm 2011 cho thấy: tỷ lệ SDD của người bệnh phẫu thuật theo chỉ số SGA là 66,4% (BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoa thận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI<18,5 là 33.7% ), khoa tiêu hóa là 52,2% (BMI<18,5 là 27,5%) [10]

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Phúc Nguyệt trong một điều tra

về thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật ổ bụng - đường tiêu hoá tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: Trước phẫu thuật bệnh nhân không được can thiệp dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, cũng như bổ sung thêm vitamin bằng đường tiêu hoá hoặc đường tĩnh mạch Bệnh nhân được ăn qua đường miệng khi đã có trung tiện, không được nuôi dưỡng sớm qua ống thông khi chưa có trung tiện Thời gian trung bình bệnh nhân bắt đầu ăn đường miệng sau phẫu thuật là 4,1 +/- 1,7 ngày và chiếm tỷ lệ 95,8% Nuôi ăn qua ống thông sau phẫu thuật được sử dụng chỉ cho 01 bệnh nhân trong tổng

số 72 bệnh nhân 100% bệnh nhân nhận dinh dưỡng tĩnh mạch sau phẫu thuật

Thời gian trung bình bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch sau phẫu thuật 0,8 +/- 0,99 giờ và dừng nuôi vào ngày 6,1 +/- 2,8 sau phẫu thuật (97,2%) Chỉ có 11 bệnh nhân được truyền liên tục Tuy nhiên đến ngày thứ 4 phần lớn bệnh nhân đã bắt đầu ăn đường miệng/ruột

Trong cuộc điều tra cắt ngang trên 109 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 - 2017 của Phạm Thị ương Len cho kết quả: Tỷ lệ có BMI <18,5 kg/m2 là 16,5% Nguy cơ suy dinh dưỡng theo đánh giá tổng thể chủ quan với SGA ở mức độ B,C là 38,5% Có 35,8% bệnh nhân giảm Albumin và 31,2% bệnh nhân có thiếu máu trước phẫu thuật Trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật, có 81,6% bệnh nhân được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền tĩnh mạch với đường miệng, 9,2% nuôi tĩnh mạch hoàn toàn Phẫu thuật thực quản có thời gian nuôi đường miệng ít nhất (2,4 ± 1,5 ngày), phẫu thuật ruột non có thời gian nuôi đường miệng nhiều nhất (4,0 ± 1,6 ngày) Ngày thứ nhất bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch và năng lượng trung bình 816,7 Kcal Những ngày tiếp theo, tổng năng lượng chỉ đạt 50-60% so với nhu cầu khuyến nghị Ngày thứ 8 sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng giảm cân (98,1%) trong đó chủ yếu giảm <5% cân nặng (79,8%) Tỷ lệ bệnh nhân có BMI<18,5 tăng lên từ 16,5% lên 23,9% [16]

Theo Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thùy An (2011) nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: Tỉ lệ SDD của bệnh nhân trước phẫu thuật lần lượt là 25,8% theo BMI, theo SGA có 56,7% SDD vừa và SDD nặng là 18,3% SDD vừa và nặng theo SG trước mổ gặp ở tất cả bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ 76,5% bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật (p<0,05) Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xì dò sau mổ gia tăng

ở nhóm bệnh nhân có tình trạng SDD nặng (p<0,05) SDD theo SG trước

phẫu thuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm trên 50% số bệnh nhân tại khoa và có mối tương quan với biến chứng nhiễm trùng sau mổ và thời gian nằm viện kéo dài [27]

Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn trong một đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước mổ ung thư dạ dày năm 2013, cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh ung thư dạ dày là 32% đánh giá theo BMI trong đó SDD nặng là 8%, trung bình 6%, nhẹ là 18% Tỉ lệ SDD của người bệnh ung thư dạ dày là 48% theo phương pháp đánh giá tổng thể (SG ) trong đó SDD nhẹ và vừa là 44%, nặng 4% Tỉ lệ SDD theo nồng độ Albumin huyết thanh là 8,4% trong đó nặng 2,1%, trung bình 2,1%, nhẹ 4,2% [25]

Nghiên cứu của Lương Đức Dũng năm 2013 về tình trạng nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng - đường tiêu hoá cho thấy có 98,2% bệnh nhân sau phẫu thuật được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền tĩnh mạch với ăn qua đường miệng, 1,8% bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn theo đường tĩnh mạch Thời gian trung bình bắt đầu cho bệnh nhân sau phẫu thuật ăn bằng đường miệng của phẫu thuật gan, tuỵ, mật là sớm nhất (2 ngày), muộn nhất là phẫu thuật ruột non (5 ngày) [3]

Một nghiên cứu của tác giả Chu Thị Tuyết năm 2013 trên bệnh nhân

mổ mở đường tiêu hoá (bao gồm cả dạ dày, đại tràng, trực tràng, gan, mật, tuỵ) có chuẩn bị tại bệnh viên Bạch Mai thì tỷ lệ suy dinh dưỡng dựa trên công cụ SG là 45,97%, trước phẫu thuật năng lượng trung bình cung cấp cho bệnh nhân nhóm can thiệp là 1655 Kcal, 56g protein, 34g lipid, 281g glucid Trong khi mức năng lượng cung cấp trước phẫu thuật của nhóm chứng

806 Kcal, 24g protein, 17g lipid, 137g glucid [37]

Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đang điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Tiền ải năm 2014 của tác giả Tô Thị ải cho thấy tỉ lệ người bệnh SDD ở khoa Nội là 20,6%, ở khoa Ngoại là 21,9%, tỉ lệ

thừa cân b o phì của khoa Nội là 26,6% cao hơn khoa Ngoại là 16,7% Tỉ lệ CED ở nam là 31,3%, cao hơn ở nữ có tỉ lệ là 20% Tỉ lệ thừa cân, b o phì ở

nữ là 20,6%, cao hơn ở nam có tỉ lệ là 14,5% [7]

Một nghiên cứu của tác giả Hồ Văn Thăng năm 2014 tại bệnh viện đa khoa Tân Kỳ, tỉnh Nghệ An cho thấy suy dinh dưỡng bệnh viện tăng tỷ lệ thuận với các bệnh nhân có thời gian nằm viện dài ngày cụ thể kết quả: 12,2% bệnh nhân suy dinh dưỡng theo BMI và sau 7 ngày điều trị tỷ lệ này là 19,9%; hai tỷ

lệ này lần lượt theo SGA và MNA là 30,4% - 62,9% và 80,8% - 86,5% [30]

Kết quả từ nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 276 bệnh nhân nhập viện tại khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2015 cho thấy: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân đường tiêu hóa mới nhập viện còn cao - tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn BMI (< 18,5) là 26,1% Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA là 36,2% [15]

Theo nghiên cứu của Dương Thị Phượng và cộng sự về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 20% theo chỉ số khối cơ thể (BMI), có 51,7% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng theo phân loại SG , có 29,1% đối tượng nghiên cứu bị suy dinh dưỡng theo phân loại Albumin Từ những số liệu của nghiên cứu trên có thể thấy tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đang ở mức khá cao [24] C ng năm tác giả Nguyễn Duy Hiếu nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai kết luận tình trạng suy dinh dưỡng vẫn chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 Tình trạng giảm cân trước phẫu thuật so với trước khi phát hiện bệnh là 76,6% trong đó giảm trên 10% cân nặng chiếm 17,7% Tình trạng thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5) là 24,2% Tỷ lệ nguy

cơ SDD theo đánh giá SG là 71% trong đó mức độ nhẹ đến vừa là 62,1%

nguy cơ SDD mức độ nặng là 8,9% Tỷ lệ người bệnh có Albumin < 35g/l là 45%, tỷ lệ người bệnh thiếu máu b < 120g/l là 36,3%, trong đó b < 90g/l

là 11,3% [8]

Tác giả Trương Thị Thư khi thực hiện nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103 vào năm 2018 nhận thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật dạ dày rất cao: chiếm 44,6% theo chỉ số BMI Đánh giá theo phương pháp SG , tỷ lệ bệnh nhân có dinh dưỡng kém là 89,3% Giảm cân trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (85%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân giảm > 5% cân nặng trong 2 tháng, 6 tháng trước phẫu thuật lần lượt là 31,2% và 62,5% [33]

Trong một nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, tác giả Hoàng Thị Bạch Yến đã thống kê được 28,1% bệnh nhân suy dinh dưỡng trong đó khoa Nội 38,1%, khoa Ngoại 36,8%; Hai trong các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng

ở bệnh nhân bao gồm: nhóm tuổi ≥ 60 có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn so với nhóm tuổi còn lại và những bệnh nhân sống ở nông thôn có nguy cơ dinh dưỡng cao gấp 1,6 lần so với bệnh nhân sống ở thành thị [39]

Một nghiên cứu của à nh Đức về tình hình suy dinh dưỡng của bệnh nhân ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu

Ba Đồng Hới Quảng Bình và bệnh viện Đa khoa Thành phố Hồ Chí Minh kết quả là tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng theo phương pháp SG là 9%, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng là 40,8% Theo chỉ số BMI, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng là 23,7%, bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân thừa cân là 13,2

%, tỷ lệ bệnh nhân béo phì là 6,1% [2]

1.3 Hoạt động chăm sóc dinh dƣỡng cho bệnh nhân phẫu thuật trong bệnh viện

* Trên Thế giới

Theo một kết quả được công bố từ ba nghiên cứu cắt ngang liên tiếp tại Bệnh viện ammersmith, Vương quốc Anh của tác giả O'Flynn, J kết luận tỉ lệ suy dinh dưỡng trong bệnh viện có thể bị ảnh hưởng bởi việc thực hiện một loạt các chiến lược chăm sóc dinh dưỡng mà chủ yếu là xác định tình trạng dinh dưỡng ban đầu và đều trị khi người bệnh nhập viện Có các dẫn chứng cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng sau can thiệp giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2003 giảm đáng kể so với giai đoạn từ năm 1998 đến 2003 Tỉ lệ chênh lệch có nguy

cơ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng đã giảm trong cả năm 2000 và 2003 khoảng 33% Chỉ số thực hành dinh dưỡng tốt cũng được cải thiện [57]

Trong nghiên cứu của tác giả Vaithiswaran V cho thấy nuôi đường ruột sớm có hiệu quả làm ngăn ngừa teo niêm mạc dạ dày – ruột, duy trì hệ vi khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn vào dòng máu và nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột tuy nhiên nguy cơ nôn tăng lên ở bệnh nhân nuôi ăn đường ruột sớm trong 24 giờ sau phẫu thuật dạ dày-ruột và các dấu hiệu tiêu hoá mong muốn có thể giảm đi khi giảm tốc độ và số lượng nuôi [67]

Tại Mỹ, năm 2000 tác giả Braunschweig, C., S Gomez và P.M Sheean nghiên cứu tác động của tình trạng dinh dưỡng đối với các kết quả điều trị ở người bệnh người lớn nằm viện hơn 7 ngày đưa ra kết luận ở người bệnh suy dinh dưỡng khi nằm viện có mức viện phí cao hơn đáng kể Tỉ lệ biến chứng

là cao hơn đáng kể cho những người bệnh không được chăm sóc dinh dưỡng dinh dưỡng, bất kể tình trạng dinh dưỡng của người bệnh khi mới nhập viện

so với nhóm tham chiếu [46]

Các nghiên cứu khác nhau đã nhiều lần chỉ ra rằng suy dinh dưỡng lâm sàng có ý nghĩa nghiêm trọng cho việc phục hồi từ bệnh tật, chấn thương và

phẫu thuật và thường liên quan đến tăng bệnh suất và tử vong cả trong các bệnh cấp tính và mãn tính Thời gian nằm viện lâu hơn đáng kể ở những người bệnh suy dinh dưỡng và chi phí điều trị cao hơn được báo cáo trong các người bệnh suy dinh dưỡng [56]

Một nghiên cứu tại Ba Lan trong 7 năm với 2.830 bệnh nhân cho thấy khoảng 45% bệnh nhân đã bị sụt giảm cân trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện; 58,34% bệnh nhân cho biết giảm ăn trong một tuần trước nhập viện Nghiên cứu đã thống kê có 60,55% bệnh nhân ăn một nửa lượng thức ăn hoặc không ăn gì trong các bữa ăn được phục vụ tại bệnh viện [58]

Theo một nghiên cứu tại hai bệnh viện ở Queensland của Úc trên các bệnh nhân người trưởng thành có nguy cơ bị loét do tỳ đè cho thấy một tỷ lệ đáng kể những bệnh nhân này ăn không đủ tại các bữa ăn chính, làm tăng thêm nguy cơ suy dinh dưỡng và loét do tỳ đè Tỷ lệ sàng lọc dinh dưỡng quan sát được là 59%,trong đó 71% bệnh nhân được cân và 34% được đo chiều cao, 29% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể thấp hơn và thời gian nằm viện lâu hơn đã được chuyên gia dinh dưỡng tư vấn; Bệnh nhân tiêu thụ trung bình 73% năng lượng và 72% và protein cung cấp; Có khoảng 22% đến 38% bệnh nhân tiêu thụ <50% lượng thực phẩm được cung cấp tại các bữa ăn chính [60]

Đa số các nghiên cứu đề cập tới chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trong viện đều nhận thấy dinh dưỡng chưa là một vấn đề thực sự được công nhận, được chú trọng và được can thiệp thường xuyên cho dù ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến tình trạng của bệnh nhân là rất đáng kể Bệnh nhân ung thư là đối tượng có nguy cơ suy dinh dưỡng đặc biệt cao vì cả bệnh ung thư và phương pháp điều trị đều đe dọa đến tình trạng dinh dưỡng của họ Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Lâm sàng Châu Âu (ESPEN) gần đây đã công bố các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về chăm sóc dinh dưỡng ở bệnh

nhân ung thư Để hỗ trợ thêm cho các hướng dẫn này, một nhóm chuyên gia

về ung thư của ESPEN đã đề xuất Hội thảo về Ung thư và Dinh dưỡng tại Berlin vào ngày 24 và 25 tháng 10 năm 2016 Tại hội thảo các đại biểu đã kiểm tra nguyên nhân và hậu quả của suy dinh dưỡng liên quan đến ung thư, xem x t phương pháp điều trị hiện có để xây dựng lý do và động lực cho các bác sĩ lâm sàng nhằm thực hiện các hành động tạo điều kiện, hỗ trợ dinh dưỡng trong thực tế Nhóm chuyên gia nhấn mạnh 3 bước chính để cập nhật chăm sóc dinh dưỡng cho người mắc bệnh ung thư Một là: sàng lọc tất cả bệnh nhân ung thư về nguy cơ dinh dưỡng sớm trong quá trình chăm sóc, bất

kể chỉ số khối lượng cơ thể và tiền sử cân nặng; Hai là: thực hiện đánh giá liên quan đến dinh dưỡng để bao gồm các biện pháp phòng chống chán ăn, tình trạng dinh dưỡng của cơ thể, triệu chứng viêm, năng lượng tiêu hao cho hoạt động trao đổi chất và nghỉ ngơi; Ba là sử dụng các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đa phương thức với các kế hoạch cá nhân: chăm sóc tập trung vào việc tăng lượng dinh dưỡng, kết hợp tăng hoạt động thể chất, giảm viêm và các căng thẳng tâm lý [41]

Theo một nghiên cứu về sự tác động của suy dinh dưỡng bệnh viện tại

Úc vào năm 2011 của tác giả Barker, L.A., B.S Gout và T.C Crowe cho thấy suy dinh dưỡng là một tình trạng suy nhược rất phổ biến ở bệnh viện, tỉ lệ suy dinh dưỡng khoảng 40% Suy dinh dưỡng có liên quan đến nhiều tình trạng bất lợi cho bệnh nhân bao gồm suy giảm sức khỏe của hệ thống miễn dịch, giảm thời gian chữa lành vết thương bị tổn thương, làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị phải chi trả cao hơn và làm tăng tỉ lệ tử vong Nghiên cứu đưa ra khuyến cáo rằng sàng lọc dinh dưỡng bắt buộc phải được áp dụng rộng rãi và phù hợp với các hướng dẫn thực hành tốt nhất được công bố nhằm mục tiêu can thiệp hiệu quả và giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng [43]

Tại Đức, năm 2014 tác giả Lainscak, M và cộng sự qua nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng và tử vong của người bệnh điều trị nội trú đã chỉ ra rằng

tỉ lệ tử vong cao hơn ở những người bệnh ăn uống không đủ chất và tình trạng dinh dưỡng của bênh nhân kém [53]

Tác giả Khalatbari-Soltani, S và P Marques-Vidal trong bài đánh giá

về chi phí kinh tế suy dinh dưỡng bệnh viện ở châu Âu trên tạp chí ESPEN năm 2015 đã kết luận suy dinh dưỡng của người bệnh làm tăng thời gian nằm viện từ 2,4 đến 7,2 ngày Suy dinh dưỡng dẫn đến tăng chi phí điều trị từ 1,640 Euro đến 5,829 Euro Ở cấp độ quốc gia, chi phí suy dinh dưỡng dao động trong khoảng 32,8 triệu Euro đến 1,2 tỷ Euro Được biểu thị bằng phần trăm chi tiêu y tế quốc gia, các giá trị dao động trong khoảng từ 2,1% đến 10% [51]

* Tại Việt Nam

Qua thực tế lâm sàng nhiều nghiên cứu đã chứng minh can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị giúp cải thiện tình trạng của bệnh nhân và thúc đẩy quá trình điều trị Tại ội nghị Khoa học Dinh dưỡng-Tăng cường chất lượng nguồn nhân lực dinh dưỡng tại Việt Nam do Bộ Y tế và Trường đại học

Y à Nội phối hợp tổ chức ngày 06/6/2017, nhiều chuyên gia đã cho rằng hiện nay nguồn nhân lực có chuyên môn về dinh dưỡng tại các cơ sở y tế còn rất hạn chế

Việc thực hiện các can thiệp dinh dưỡng chăm sóc cho bệnh nhân trong khi nằm viện là rất cần thiết để hỗ trợ quá trình điều trị và hồi phục của họ Bệnh nhân đã bị suy dinh dưỡng nặng thì việc phục hồi dinh dưỡng rất khó khăn Vì vậy, việc điều trị suy dinh dưỡng cho bệnh nhân nằm viện cần phải được can thiệp sớm ở giai đoạn suy dinh dưỡng nhẹ hoặc khi mới có nguy cơ suy dinh dưỡng Ở nước ta hiện nay việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện chưa được tiến hành thường xuyên Theo một bài

báo của tác giả Nguyễn Đỗ Huy trên tạp chí Tạp chí Dinh dưỡng & Thực phẩm năm 2018 dẫn chứng số liệu của Viện Dinh dưỡng cho thấy khoảng 50% người bệnh đã có biểu hiện suy dinh dưỡng ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% người bệnh được phát hiện có suy dinh dưỡng [12]

Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Lan nh năm 2017 về tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu cân (BMI<18,5)

là 31,1%, trong đó ở nhóm tuổi > 65 tuổi có tỷ lệ thiếu cân cao hơn nhóm ≤

65 tuổi (37,8%; 17,8%) Về chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân, điều dưỡng viên đã thực hiện tốt quy trình chuẩn bị dụng cụ và kỹ năng cho bệnh nhân ăn qua ống thông: 90,3% số lần quan sát điều dưỡng cho bệnh nhân ăn có điểm đạt trên 75% tổng số điểm Có 63,6% đối tượng đạt về nhu cầu năng lượng khẩu phần Trong đó 100% đối tượng nuôi ăn qua thông kết hợp với truyền tĩnh mạch đạt đủ nhu cầu năng lượng trong ngày [32]

Tác giả Dương Thị Phượng và cộng sự nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư tại bệnh viện đại học Y à Nội vào năm 2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng là 20% và thừa cân, b o phì

là 7,5% phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Có 29,1% đối tượng nghiên cứu bị suy dinh dưỡng theo phân loại lbumin Có 51,7% người bệnh ung thư

có nguy cơ suy dinh dưỡng theo phân loại PG - SG Tỉ lệ thiếu máu là 59,2% (đặc biệt là nữ giới chiếm 70,5%) Tỉ lệ bị giảm cân trong 6 tháng qua

huấn 3 tháng và cấp chứng chỉ về dinh dưỡng điều trị mới có 4 người, toàn bệnh viện không có cán bộ y tế nào có bằng cấp liên quan đến dinh dưỡng; tỷ

lệ cán bộ y tế thực hiện đánh giá TTDD của người bệnh mới chiếm 27%, chỉ

có 5,6% cán bộ thực hiện chẩn đoán dinh dưỡng và 3,1% lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng Trưởng các khoa lâm sàng chưa theo dơi, kiểm tra việc nuôi dưỡng người bệnh và chế độ an toàn thực phẩm liên quan tới người bệnh, chưa cung cấp đầy đủ những thông tin cần thiết của người bệnh cho khoa Dinh dưỡng tiết chế để áp dụng chế độ nuôi dưỡng thích hợp, hoạt động hội chẩn của các khoa lâm sàng với khoa dinh dưỡng chưa tiến hành [32]

Một nghiên cứu khảo sát tình trạng dinh dưỡng người bệnh nội trú tại

bệnh viện Nhi đồng 2 - Thành phố Hồ Chí Minh năm 2005, tác giả Trần Kim Cúc đã cho thấy sự đánh giá cao của thân nhân bệnh nhi về vai trò của dinh dưỡng trong điều trị 84,4% số người được hỏi coi dinh dưỡng và thuốc quan trọng như nhau, 8,1% đánh giá dinh dưỡng và 7% đánh giá thuốc cao hơn Đáng chú ý, con của những cha mẹ coi trọng dinh dưỡng hơn thì sụt cân trong thời gian điều trị ít hơn Ở các khoa tách mẹ (hồi sức và sơ sinh) 100% người bệnh được chỉ định chế độ ăn hàng ngày chỉ có 64% bác sĩ hỏi và hướng dẫn thân nhân người bệnh về chế độ ăn uống của trẻ khi bị bệnh [1]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Út và cộng sự khảo sát sự hài lòng của người bệnh nội trú về tình hình cung cấp thức ăn của khoa Dinh dưỡng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2008 cho thấy có tới 88,3% người bệnh

ăn suất ăn dinh dưỡng hài lòng về nhân viên Có 99,8% người bệnh ăn suất ăn dinh dưỡng hài lòng về thời gian Như vậy, người bệnh ăn suất ăn dinh dưỡng hài lòng về sự cung cấp thức ăn của khoa Dinh dưỡng bệnh viện [38]

Nghiên cứu về thực trạng hiểu biết và thực hành dinh dưỡng của người chăm sóc bệnh nhân trong bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2009 của tác giả Nguyễn Văn Khang và Nguyễn Đỗ Huy cho thấy 90,7% bệnh nhân

thấy được sự cần thiết của khoa Dinh dưỡng bệnh viện, nếu có khoa Dinh dưỡng thì 40,4% lựa chọn thức ăn cho bệnh nhân từ khoa Dinh dưỡng Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn dinh dưỡng trong thời gian nằm viện là rất thấp 26,5%, tỷ lệ mua thức ăn của căng tin bệnh viện đạt 10,9% [14]

Một nghiên cứu năm 2012 trên các điều dưỡng viên tại các khoa lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị của tác giả Dương Thị Bình Minh chỉ ra một tỷ lệ khá cao bệnh nhân đánh giá điều dưỡng không thực hiện hoặc thực hiện chưa tốt, chỉ có 13% các điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, 5,4% các trường hợp điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng, hỗ trợ người bệnh ăn uống [19]

Tác giả Hồ Văn Thăng trong một nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa huyện Tân Kỳ, tỉnh Nghệ An vào năm 2014 có 58,9% bệnh nhân được hướng dẫn chế độ ăn tại bệnh viện; tỷ lệ bệnh nhân khoa Nội được hướng dẫn chế độ

ăn cao hơn bệnh nhân khoa Ngoại; có tới 63,4% bệnh nhân hài lòng với sự hướng dẫn của cán bộ y tế; 74,8% bệnh nhân cho rằng cần thiết phải có phòng

tư vấn dinh dưỡng tại bệnh viện, cần thiết phải có khoa Dinh dưỡng là 64,5%[30]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Luân tại một bệnh viện trường đại học tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 cho thấy tỷ lệ hài lòng của người bệnh về dịch vụ cung cấp suất ăn là tương đối cao 79%, có liên quan tới các yếu tố: Khoa phòng; Sự tư vấn, hướng dẫn rõ ràng cụ thể về tình trạng dinh dưỡng, chế độ ăn ph hợp; Cung cấp suất ăn đúng giờ, thời gian phù hợp; thực đơn đa dạng, phong phú; Suất ăn cung cấp đủ chất và số lượng phù hợp; Suất ăn cung cấp đảm bảo vệ sinh sạch sẽ; Mùi vị, hương vị của suất ăn; Thái độ và tác phong nhân viên phục vụ; Chi phí phù hợp [18]

Nghiên cứu về thực trạng nguồn lực, hoạt động dinh dưỡng tại các bệnh viện tuyến huyện tỉnh Thái Bình vào năm 2018, tác giả Phạm Thị Tỉnh chỉ ra thực trạng chỉ có 2/12 bệnh viện có khoa dinh dưỡng nhưng chỉ có 1 bệnh

viện hoàn thiện đầy đủ cả bếp ăn bệnh viện trực thuộc khoa Dinh dưỡng, 6/12 bệnh viện có tổ dinh dưỡng,4/12 bệnh viện chưa thành lập khoa/tổ dinh dưỡng; Có 4/12 bệnh viện đã thực hiện chỉ định chế độ ăn bệnh lý, 2/12 bệnh viện đã thực hiện báo suất ăn cho Khoa Dinh dưỡng, có 2/12 bệnh viện lập kế hoạch can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân nội trú có suy dinh dưỡng [36]

Nguyên nhân chính dẫn đến việc công tác dinh dưỡng trong các bệnh viện chưa được quan tâm đúng mức là do thiếu nhân lực được đào tạo chính quy về dinh dưỡng, các bệnh viện tuyến quận, huyện chưa được quan tâm nhiều về dinh dưỡng như nhân lực, đào tạo Bên cạnh việc d ng thuốc điều trị, giáo dục tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân nói chung và bệnh nhân viêm gan nói riêng đặc biệt quan trọng, nó giúp người bệnh hiểu biết, thực hiện chế

độ dinh dưỡng hợp lý, cân đối mang lại hiệu quả trong quá trình điều trị Việc

tư vấn dinh dưỡng giúp người bệnh thay đổi thói quen ăn uống từ đó biết cách lựa chọn thực phẩm ph hợp với bệnh lý của mình

Thông qua các nghiên cứu trên có thể thấy nhu cầu của người bệnh về chăm sóc dinh dưỡng rất lớn nhưng các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng trong bệnh viện phát triển không đồng đều tại các vùng miền trên cả nước Tại nhiều bệnh viện, công tác dinh dưỡng và tiết chế chưa được quan tâm và đầu tư đúng mức; hầu hết các dịch vụ này còn khá đơn giản và chưa được đầu tư nhiều

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Đây

là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa lớn nhất trong tỉnh được thành lập từ năm

1903 Hiện bệnh viện bao gồm 9 phòng ban, 23 khoa lâm sàng và 8 khoa cận lâm sàng Quy mô giường bệnh là hơn 1200, lưu lượng người bệnh khoảng hơn 70 ngàn người bệnh nội trú trong năm và gần 30 ngàn người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú Nhân lực cơ hữu bệnh viện là 1127 người với 324 bác

sỹ Khoa dinh dưỡng của bệnh viện được thành lập từ năm 1974 Tuy nhiên đến năm 1986, khi chế độ bao cấp bị xóa bỏ, khoa dinh dưỡng bệnh viện giải thể Người bệnh tự lo ăn uống tại các cửa hàng dịch vụ hoặc người nhà tự nấu Năm 2014, khoa Dinh dưỡng được tái thành lập Đội ngũ nhân lực bao gồm 1 bác sỹ và 5 điều dưỡng Ban đầu khoa mới chỉ thực hiện giám sát hoạt động cung cấp suất ăn thông thường Đến năm 2019, nhân lực của khoa đã tăng lên (gồm 2 bác sỹ, 6 điều dưỡng), khoa Dinh dưỡng chính thức thực hiện các hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ của thông tư 08/2011/TT-BYT Trong thời gian qua khoa đã xây dựng bộ thực đơn chế độ ăn bệnh lý và tổ chức thực hiện cung cấp suất ăn bệnh lý cho các khoa báo ăn được 78.343 suất trong năm 2019 c ng với công tác giám sát chất lượng VSATTP không

để xảy ra vụ ngộ độc thực phẩm nào trong năm Về hoạt động chuyên môn, trong năm 2019 khoa đã khám, tư vấn cho 9.449 lượt người bệnh, trong đó bao gồm cả khám chuyên khoa 259 lượt người bệnh, khám hội chẩn 201 ca tại các khoa lâm sàng, tư vấn dinh dưỡng tại buồng bệnh và tư vấn thông qua 418 buổi họp hội đồng người bệnh, xây dựng 630 thực đơn cho người bệnh, đặc

biệt có lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc dinh dưỡng cho những người bệnh nặng hoặc người bệnh có nhu cầu

Nghiên cứu này được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp và Trung tâm ung bướu thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Năm 2019, khoa Ngoại tổng hợp với kế hoạch giường bệnh là 100 giường, đã khám cho 12.000 lượt bệnh nhân, điều trị cho hơn 6.500 người bệnh nội trú Trung tâm ung bướu với tổng số cán bộ viên chức của trung tâm hiện có 63 cán bộ gồm 22 bác sỹ,

37 điều dưỡng, 03 điều dưỡng đại học, 34 điều dưỡng cao đẳng, 2 kỹ sư xạ trị, 2 kỹ thuật viện Xquang; phân cấp 150 giường kế hoạch và đã khám 19.612 lượt bệnh nhân, điều trị cho hơn 9.179 người bệnh nội trú

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2019 đến tháng 3/2020

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

* Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày

có chuẩn bị theo phương pháp mổ mở

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Là tất cả những người bệnh nhập viện phẫu thuật cắt dạ dày có chuẩn

bị theo phương pháp mổ mở tại khoa Ngoại tổng hợp, Trung tâm Ung bướu thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình trong khoảng thời gian từ tháng 6/2019-3/2020

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những đối tượng người bệnh không thực hiện phỏng vấn được: nghễnh ngăng, lú lẫn, tâm thần

+ Người bệnh không đo được chiều cao, cân nặng (bị phù, gù, hôn mê, mất đoạn chi )

+ Người bệnh không hợp tác nghiên cứu

* Nghiên cứu hoạt động chăm sóc dinh dưỡng

- Đối tượng toàn bộ bác sỹ của khoa Ngoại tổng hợp và khoa Ngoại Trung tâm Ung bướu đang trực tiếp làm nhiệm vụ điều trị, chăm sóc, tiếp đón người bệnh tại khoa trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Đồng ý tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện sau khi đã được nhóm nghiên cứu thông báo cụ thể mục đích và nội dung nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: bác sỹ vắng mặt trên thời gian 3 tháng, không tự nguyện tham gia nghiên cứu

*Hồ sơ bệnh án người bệnh có phẫu thuật cắt dạ dày có chuẩn bị theo phương pháp mổ mở

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả qua cuộc điều tra cắt ngang nhằm mô tả:

- Thực trạng tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày có chuẩn bị

- Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày có chuẩn bị

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

a, Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

2 2

) 2 / 1

(

) (

) 1 (

p

p p Z

+ n: cỡ mẫu nghiên cứu

+ Z: Độ tin cậy lấy ở ngưỡng  = 0,05 (Z1-α/2 = 1,96)

+ p: Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo một nghiên cứu trước ở bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày là 48% của tác giả Trịnh Hồng Sơn [25]

+ : chọn  = 0,25

Cỡ mẫu theo tính toán là 67 đối tượng Nghiên cứu đã lấy mẫu đủ 67 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn vào trong nghiên cứu Trong đó, 12 bệnh nhân khoa ngoại tổng hợp, 55 bệnh nhân khoa ngoại của trung tâm ung bướu

- Cỡ mẫu Phỏng vấn sâu bác sỹ của khoa Ngoại tổng hợp, bác sỹ khoa Ngoại của Trung tâm ung bướu: chọn toàn bộ 26 người

b, Phương pháp chọn mẫu

- Tiến hành chọn mẫu có chủ đích gồm tất cả những bệnh nhân nhập viện phẫu thuật cắt dạ dày ở khoa Ngoại tổng hợp và khoa Ngoại của Trung tâm ung bướu thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 06/2019 đến khi đủ số lượng theo yêu cầu theo đúng tiêu chuẩn chọn đối tượng và loại trừ đối tượng

- Chọn toàn bộ bác sỹ của Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại- Trung tâm ung bướu

2.2.3 Các chỉ số, biến số và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

* Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân:

- Nhóm biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi: tuổi của người bệnh tính theo năm dương lịch

+ Giới tính: nam, nữ

+ Trình độ học vấn: không đi học, tiểu học, THCS, THPT, trên THPT + Nghề nghiệp: làm ruộng, buôn bán, công nhân, cán bộ công chức, hưu trí, lao động tự do, công an, quân đội, nghề khác (ghi rõ)

+ Ngày vào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện: Ngày tháng năm

+ Chẩn đoán: chẩn đoán cuối cùng sau phẫu thuật

- Nhóm biến số về tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật dạ dày:

+ Cân nặng của người bệnh, tính bằng kilogam với một số lẻ tại thời điểm ngày vào viện và ngày ra viện

+ Tiền sử giảm cân trước khi vào viện 6 tháng

+ Chiều cao của người bệnh, tính bằng centimét (cm) tại thời điểm ngày vào viện

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI): tính toán và phân loại theo W O (năm 1998) + Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SG ): đánh giá nguy cơ SDD người dưới 65 tuổi thực hiện vào ngày trước phẫu thuật

+ Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu (MN ): đánh giá nguy cơ SDD người trên 65 tuổi thực hiện vào ngày trước phẫu thuật

+ Chỉ số Albumin: xét nghiệm đánh giá mức độ SDD với tiêu chí có SDD với Albumin < 35 g/l trước phẫu thuật

+ Chỉ số Hemoglobin: xét nghiệm đánh giá mức độ thiếu máu, nếu Hb

< 120 g/l có thiếu máu trước phẫu thuật

+ Khẩu phần 24h trước khi phẫu thuật: hỏi ghi chi tiết tên, loại thức ăn,

số lượng, thành phần thức ăn, uống qua đường tiêu hóa và lượng nuôi ăn qua tĩnh mạch mà người bệnh tiêu thụ ngày trước phẫu thuật 2 ngày

- Nhóm biến số về hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật:

+ Cách thức nuôi ăn

+ Đường nuôi ăn

+ Chế độ nuôi dưỡng: chỉ định của Phẫu thuật viên

+ Khẩu phần và thực phẩm sử dụng trong ngày thứ 2 sau phẫu thuật và ngày đầu tiên cho ăn đường tiêu hóa sau phẫu thuật: Hỏi ghi chi tiết tên, loại thức ăn, số lượng, thành phần thức ăn, uống mà người bệnh tiêu thụ trong ngày thứ 2 sau mổ và ngày đầu tiên ăn đường tiêu hóa

- Phiếu phỏng vấn sâu cán bộ y tế:

+ Quan điểm về nuôi dưỡng người bệnh qua đường tiêu hóa sau phẫu thuật dạ dày

+ Khó khăn gặp phải trong quá trình chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật dạ dày và đề xuất các biện pháp cải thiện

2.2.4 Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Kỹ thuật cân

Sử dụng cân T NIT có độ chính xác là 0,1kg Cân bệnh nhân vào buổi sáng khi chưa ăn uống gì, sau khi đã đi đại tiểu tiện Cân trong vòng 24 giờ đầu khi nhập viện và trước khi bệnh nhân ra viện Khi cân bệnh nhân chỉ mặc quần áo gọn nhẹ nhất và trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng Kết quả được đọc theo đơn vị kilogam và ghi tới một chữ số thập phân

2.2.4.2 Kỹ thuật đo

- Đo chiều cao đứng:

Đo chiều cao đứng bằng thước gỗ, có độ chính xác tới milimet Đối tượng bỏ giầy, d p, đi chân không và quay lưng vào thước đo Các điểm đầu, vai, gót chân, mông nằm trên một đường thẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo hai bên mình Di chuyển cái chặn chiều cao của thước từ trên xuống đến khi áp sát đến đỉnh đầu, nhìn vào thước và đọc kết quả Chiều cao được ghi theo đơn vị cm và ghi tới một chữ số thập phân

Trường hợp không thể đo được chiều cao đứng có thể d ng phương pháp thay thế như ước lượng thông qua đo chiều dài nằm Thông thường chiều dài nằm thường cao hơn giá trị chiều cao đứng 1% Cách đo chiều dài nằm: đặt bệnh nhân ở tư thế nằm song song với thành giường, bàn chân đặt vuông góc với mặt giường, d ng thước dây không co giăn đo từ đỉnh đầu đến gót chân, kết quả được ghi theo đơn vị cm với một chữ số thập phân sau khi

đã làm phép trừ đi 1% so với số thực tế đo được

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân: Khai thác một số thông tin

về các chỉ số xét nghiệm, các chỉ định chăm sóc dinh dưỡng qua hồ sơ bệnh

án của bệnh nhân

2.2.4.3 Các xét nghiệm hóa sinh

- Lấy máu xét nghiệm:

Lấy 5 ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng (từ 8-10 giờ), bệnh nhân nhịn

ăn và không uống bất kỳ một loại nước giải khát nào để làm xét nghiệm Hemoglobin và chiết tách huyết tương x t nghiệm Albumin máu

- Định lượng emoglobin: Được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

+ Nguyên lý: Hemoglobin và dẫn xuất của nó bị oxy hoá thành Mehemoglobin với sự có mặt của kali kiềm Ferricyanide Methemoglobin phản ứng với Kalicyanide hình thành nên Cyanmethemoglobin mà độ hấp thụ cao nhất của nó đạt được ở 540 nm Cường độ màu đo được tại bước sóng

540 nm tương ứng với tỷ lệ với nồng độ Hemoglobin

+ Phương pháp: emoglobin được xác định bằng phương pháp Cyanmethemoglobin, trên máy tổng phân tích tế bào ngoại vi tự động XS800i

- Định lượng lbumin: Được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Thái Bình, bằng máy sinh hóa tự động AU680 của hăng Beckman Coulter

+ Nguyên lý: Đo bằng quang phổ kế halogen, Albumin huyết thanh tác dụng với Bromocresol green (BCG) trong môi trường của dung dịch đệm Succinate PH = 4,2 tạo phức hợp màu xanh lục Đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ Albumin huyết thanh ở bước sóng 620nm bằng ph p đo điểm cuối

- Định lượng protein: Được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Thái Bình, cùng với các chỉ số sinh hóa khác bằng máy sinh hóa

tự động AU680 của hăng Beckman Coulter