Chương 21benh tieu hoa

A - RỐI LOẠN CHỨC PHẬN TIẾT DỊCH CỦA DẠ DÀY Dạ dày tiết dịch vị bao gồm các men tiêu hóa và chất nhầy kiềm, bình thường ở trạng thái cân bằng với nhau.. Trong trường hợp bệnh lý, do quá

Chương XXI

SINH LÝ BỆNH TIÊU HÓA

ĐỖ HOÀNG DUNG

Hệ tiêu hóa giữ một vai trò quan trọng trong đời sống, cho nên trong bệnh lý rối loạn chức phận tiêu hóa ảnh hưởng rõ rệt tới các chức phận trong toàn bộ cơ thể, mặt khác những trường hợp bệnh lý các cơ quan hệ thống khác cũng có thể dẫn tới những rối loạn tiêu hóa nghiêm trọng

Hệ tiêu hóa có 4 chức phận chính: tiết men tiêu hóa, co bóp, hấp thu và bài tiết, tùy theo từng đoạn của ống tiêu hóa mà có chỗ chức phận này là chủ yếu, chức phận kia là thứ yếu nhưng trong thực tế rối lọan các chức phận trên thường kết hợp với nhau, ảnh hưởng lẫn nhau làm cho quá trình bệnh lý ngày càng thêm phần phức tạp

Rối loạn tiêu hóa có thể xảy ra ở bất cứ đoạn nào của ống tiêu hóa nhưng phổ biến và quan trọng nhất là những rối loạn ở dạ dày và ruột

I RỐI LOẠN TIÊU HÓA Ở DẠ DÀY

Dạ dày là chỗ phình to nhất của ống tiêu hóa có nhiệm vụ chứa đựng thức ăn

để tiêu hóa dần Ở dạ dày, hai chức phận tiết dịch và co bóp là chủ yếu nên trong bệnh lý gây nhiều rối loạn quan trọng hơn cả

A - RỐI LOẠN CHỨC PHẬN TIẾT DỊCH CỦA DẠ DÀY

Dạ dày tiết dịch vị bao gồm các men tiêu hóa và chất nhầy kiềm, bình thường

ở trạng thái cân bằng với nhau

1.Cân bằng tiết dịch ở dạ dày:

Số lượng dịch vị tiết trong 24h bình thường từ 2000-3000ml bao gồm:

- Dịch toan là các men tiêu hóa của dạ dày, chủ yếu là pepsin và axit clohydric (HCl) do các tế bào tiết ra ở thân và đáy dạ dày tiết dưới hình thức tiền men pepsinogen, do tác dụng của HCl được chuyển thành pepsin có hoạt tính (hìn 1) Bình thường trong dịch vị có một độ toan nhất định (HCl) toàn phần:

50-60 mEq/l hay 0,180-0,124% và HCl tự do 45-50 mEq/l hay 0,164-0,182% và chỉ tiết jgi có kích thích tiêu hóa

- Dịch nhầy kiềm hay dự trữ kiềm của dạ dày, do các tế bào biểu bì bề mặt dạ dày tiết thường xuyên dưới dạng hòa tan trong dịch vị hoặc bám chặt vào niêm mạc dạ dày hình thành một màng che chở niêm mạc dạ dày tránh sức tiêu của men pepsin và HCl Như vậy hình thành 2 hệ thống tiết dịch toan và kiềm luôn trong tình trạng cân bằng và cần thiết để bảo vệ niêm mạc dạ dày cũng như duy trì quá trình cân bằng tiêu hóa

Tiết dịch dạ dày được điều hòa bởi cơ chế thần kinh- thể dịch Cơ chế thần kinh do các xung động từ vỏ não qua dây thần kinh X tới dạ dày, tác dụng trực

tiếp lên các tế bào tiết pepsin và HCl Cơ chế thể dịch do các xung động có tác dụng gián tiếp một kích tố dạ dày Gastrin từ các tuyến vùng đáy, ngay từ đầu bữa ăn do kích thích thông qua dây X, và sau đó tác dụng trực tiếp của thức ăn là căng vùng đáy dạ dày

Kích tố gastrin có tác dụng:

- Kích thích tiết HCl với liều rất nhỏ (hàng microgam) và mạnh hơn histamin

500 lần

- Kích thích trương lực và nhu động dạ dày, ruột

Hiện nay người ta đã tổng hợp được gastrin để dùng trong thăm dò chức phận

dạ dày, gọi là chất tổng hợp pentagastrin Ngoài ra ở tá trang cũng tiết một chất

có tác dụng tương tự gastrin gọi là secrotagogue nhưng chất này chưa được phân lập rõ ràng

Khi tiết dịch quá mạnh, toan tính dịch vị tăng tới mức pH dưới 2 có tác dụng

ức chế tiết gastrin để điièu hòa tự động cân bằng tiết dịch Khi ăn hiều mỡ, tá tràng sẽ tiết chất enterogastron ức chế tiết HCl và pepsin, do đó ăn nhiều mỡ gây lâu tiêu và đầy bụng

2.Rối loạn tiết dịch dạ dày:

Rối loạn tiết dịch thường gây thay đổi cả số lượng và chất lượng (độ toan) của dịch vị ở các mức độ khác nhau

a)Tăng tiết, tăng toan phát sinh khi số lượng dịch vị tăng trên 50ml (lấy một

lần) và độ toan tự do tăng trên 60mEq/l hay 0,4% lúc đói chưa ăn gì Tăng tiết, tăng toan có thể gặp ở 0,5% người bình thường khỏe mạnh, nhưng chủ yếu là các trường hợp bệnh lý (hình 2)

+ Bệnh lý về dạ dày: loét tá tràng thấy 75% các trường hợp, loét dạ dày 50%, loét môn vị ,viêm dạ dày cấp

+ Do phản xạ thần kinh trong viêm ống mật, viêm ruột

+ Do các hóa chất (histamin (hình 3), insulin, acetylcholin) và các nội tiết tố ACTH, cortison

Tăng tiết- tăng toan gây ngưng trệ khối thức ăn trong dạ dày và thức ăn chứa chất toan quá mức khi xuống tá tràng sẽ gây phản xạ co thắt lâu dai môn vị Thức ăn ứ đọng trong dạ dày sẽ tăng cường quá trình lên men nên bệnh nhân thường ợ chua và số lượng thức ăn nhuyễn nát chuyển qua ruột giảm rõ rệt, gây giảm nhu động ruột và táo bón, đồng thời hấp thu giảm gây giảm dinh dưỡng toan thân Tăng toan còn là mắt xích quan trọng trong các bệnh sinh các vết loét

ở dạ dày và tá tràng Trong giai đoạn đầu của viêm dạ dày có thể thấy giảm tiết-tăng toan (hình 4) có thể do tình trạng mất nước của cơ thể

b)Giảm tiết- giảm toan phát sinh khi độ toan dịch vị giảm dưới 20mEq/l, có

nhiều mức độ khác nhau:

- Giảm tiết- giảm toan tương đối có thể gặp trong:

+ Các trường hợp mất nước của cơ thể như sốt, nhiễm khuẩn, đi lỏng… + Các trường hợp rối loạn dinh dưỡng như đói ăn, thiếu sinh tố, suy nhược

cơ thể…

+ Các xúc động tâm lý âm tính (lo buồn, sợ hãi, giận…)

+ Bệnh lý viêm dạ dày cdo tăng tiết chất nhày đã trung hòa một phần lớn HCl tự do (hình 5)

- Vô toan phát sinh khi có tổn thương niêm mạc dạ dày và các tế bào tiết,

được phân biệt:

+ vô toan giả hay không có HCl tự do nhưng vẫn có HCl toàn phần do niêm mạc dạ dày vẫn còn tiết axit nhưng bị dịch nhày kết hợp hết cả, thường gặp trong viêm dạ dày mãn

+ Vô toan thật, hoàn toàn không có cả HCl tự do và toàn phần do tổn thương hoàn toàn các tế bào tiết Có thể gặp ở người già, người thiếu sinh tố B1, thiếu sắt nhưng quan trọng hơn là trong viêm teo niêm mạc dạ dày, ung thư dạ dày, giang mai dạ dày…(hình 6)

- Vô dịch vị là trạng thái nặng hơn do teo niêm mạc hoàn toàn, cố định, không

phục hồi, ảnh hưởng đến các tế bào tiết HCl và pepsin

Giảm tiết- giảm toan, vô toan, vô dịch vị thường dẫn tới nhiều hậu quả

nghiêm trọng tùy theo mức độ:

- Do thiếu HCl nên pepsin không được kích hoạt, khôi thức ăn được tiêu hóa không đầy đủ hoặc gần như không được tiêu hóa đưa thẳng xuống tá tràng, qua ruột không được hấp thu, còn kích thích các thụ cảm thành ruột gây đi lỏng dai dẳng và suy dinh dưỡng

Thiếu HCl nên sự di chuyển khối thức ăn xuống ruột nhanh (do được trung hòa nhanh), gây rối loạn tiêu hóa ruột do thiếu chất kích tụy và không hấp thu được sắt để tỏa hồng cầu

B - RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ BÓP CỦA DẠ DÀY Chức năng cơ bóp của dạ dày nhằm nhào trộn, nghiền nát và vận chuyển thức ăn từ dạ dày xuống ruột Vận động cơ của thành dạ dày bao gồm các co bóp trương lực để nhào trộn và giúp cho sức chịu của dạ dày thích nghi với thể tích thay đổi của bữa ăn, và co bóp nhu động với các làn sóng làm nhuyễn trộn thức

ăn với dịch tiêu hóa và chuyển thức ăn xuống ruột Rối loạn chức phận co bóp

có thể theo 2 hướng tăng cường hoặc giảm sút

1 Tăng co bóp (tăng cả nhu động và trương lực)

- Nguyên nhân thường là do :

+ Thức ăn có tính chất kích thích mạnh như rượu, axit lactic, chất độc do thức

ăn bị nhiễm khuẩn…

+ Viêm dạ dày, loét dạ dày

- Tắc hạ vi cơ học hay chức phận, giai đoạn đầu

Mất cân bằng thần kinh thực vật, cường phó giao cảm, ức chế giao cảm hay khi giây thần kinh tủy sống bị kích thích trong bệnh Tabes

+ Tác dụng của một số hóa chất như hítamin, cholin…

- Tăng co bóp dạ dày gây áp lực trong dạ dày biểu hiện bằng các triệu chứng như ợ hơi, chóng mặt, nóng mỏ các, đau… Tăng co bóp làm hình ảnh của dạ dày ngắn lại, nằm ngang, có thể thấy rõ qua các ảnh chụp X quang (H7)

2 Giảm co bóp (giảm trương lực và cả nhu động)

- Nguyên nhân có thể là:

+ Cản trở cơ học lâu ngày như tắc hạ vi do u, sẹo hay vi vật Những nguyên này ban đầu gây tăng co bóp nhưng sau đó không thăng được trở ngại, cơ dạ dày dan quá mức nên phát sinh giảm co bóp

+ Mất thăng bằng thần kinh thực vật như ức chế giây X hoặc cường giao cảm Sau khi cắt cả 2 dây X thì cơ dạ dày mất trương lực, giảm nhu động (phẫu thuật Dragstedt) Sau những phẫu thuật lớn vùng bụng, dạ dày cũng có thể bị dãn và sa xuống do tê liệt dây X

+ Độ toan của dịch vị tăng nên không gây được phản xạ mở hạ vị

- Giảm co bóp do cơ dạ dày yếu, 2 thành không áp sát vào nhau, và đáy dạ dày thường sa xuống dưới đường xương chậu Do nhu cầu động giảm nên thức

ăn lưu thông xuống ruột bị chậm lại gây ứ đọng và dạ dày dãn chứa thức ăn, dịch thể và hơi, thành ruột teo đi và suy yếu Từ đó phát tăng cường lên men, thối rữa, gây nôn làm cơ thể mất nước và muối kiềm, có thể dẫn tới trụy tim mạch, co giật và chết

3 Một số biểu hiện khác:

Rối loạn co bóp dạ dày thường kèm theo cảm giác đau, tức rát vùng thượng

vị, ợ hơi, buổn nôn, nôn

a) Cảm giác đau tại dạ dày: bình thường niêm mạc dạ dày không có cảm giác

đối với các kích thích cơ học, hóa học hay nhiệt độ, trừ trưòng hợp các kích thích quá mạnh gây những tổn thương thực thể ở dạ dày hoặc những kích thích trực tiếp ảnh hưởng tới đoạn cùng thần kinh nằm giữa những sợi cơ vòng của thành dạ dày Cảm giác đau tại dạ dày có thể phát sinh do:

- Áp lực trong dạ dày tăng co khi co giãm quá mức, co bóp mạnh các cơ (tắc

hạ vi, viêm dạ dày cấp, trúng độc thức ăn…)

- Khi cảm thụ tính của dạ dày tăng (xung huyết, viêm, loét…) làm cho một kích thích bình thường cũng gây đau

- Tác dụng của HCL trêm viêm loét

Đau rát cùng thượng vị phát sinh khi có tăng tính mẫn cảm của các cảm thụ thực quản khi làn sóng phản nhu động mở tâm vị tống các chất ứ đọng trong dạ dày vào thực quản gây co thắt thực quản

b) Hiện tượng ợ hơi là sự đẩy ra một cách bất ngờ hơi và một phần nhỏ các

chất ứ đọng trong dạ dày hoặc thực quản Bình thường trong dạ dày chỉ chứa một ít hơi để kích thích vận động dạ dày Trong trường hợp bệnh lý, do quá trình lên men, thối rữa tăng cường có thể tạo thành các khí CO2, CH4, H2s, NH3 và các chất sinh hơi khác ứ lại trong dạ dày làm tăng áp lực dạ dày, rồi do ảnh hưởng của co thắt phản xạ bất thường, các cơ dạ dày, cơ hoành, cơ bụng… tâm vị mở ra

và gây ợ hơi (viêm, loét dạ dày, u độc dạ dày…)

c) Buồn nôn, nôn:

- Buồn nôn là cảm giác khó chịu khi co bóp mạnh ở ruột nhưng dạ dày lại không co bóp Buồn nôn thường kèm theo chảy nước miếng,yếu ớt ,xanh xao,

lạnh các chi, huyết áp động mạch hạ do hậu quả của kích thích thần kinh giao cảm

- Nôn là một động tác phản xạ phức tạp do kích thích các cơ quan cảm thụ dạ dày bởi thức ăn xấu, giảm phẩm chất, các chất độc và do tăng tính cảm thụ của thần kinh - cơ dạ dày trong các bệnh lý dạ dày- ruột, gây những xung động kích thích trung tâm ở sàn não thất IV Trung tâm nôn bị kích thích do các xung động

từ dạ dày, thức ăn xấu hoặc phản xạ có điều kiện do mùi vị thức ăn không thích hợp hoặc do các chất độc, độc tố vi khuẩn, chuyển hóa phôi khi có chửa, hoặc các xung động từ các cảm thụ phúc mạc, dạ con, thận gan và các cơ quan khác Nôn là một phản xạ có tích chất bảo vệ cơ thể, tống ra khỏi đường tiêu hóa các chất độc và thức ăn xấu, nhưng nôn thường xuyên dai dẳng trong nhiễm độc

dạ dày ruột, ở phụ nữ có thai thường gây suy nhựơc, mất nước, suy sụp tuần hoàn và rối loạn các chức năng khác trong toàn bộ cơ thể

C- RỐI LOẠN CHỨC PHẬN HẤP THU VÀ BÀI TIẾT CỦA DẠ DÀY

- Bình thường chức phận hấp thu của dạ dày không đáng kể, nhưng trong bệnh lý chức phận này làm tăng cường rõ rệt nên những chất độc do ứ đọng khối thức ăn trong dạ dày có thể thấm qua thành của dạ dày gây nhiễm độc cơ thể Trong viêm dạ dày, niêm mạc dạ dày có thể tăng thấm một số chất độc, độc tố vi khuẩn và các sản phẩm độc khác

- Chức phận bài tiết của dạ dày được xác định qua tốc độ xuất hiện trong dịch

vị dng dịch màu đổ trung tính (rouge neutre), bình thường sau 12-15 phút Chức phận bài tiết của dạ dày được coi như một biện pháp phòng ngự sinh lý Ở chó bị nhiễm nong thấy xuất hiện trong dịch vị axit lactic Trong quá trình viêm mủ mãn tính, thấy có bài tiết trong dịch vị các sản phẩm có nồng độ azot cao Rối loạn chức phận bài tiết của dạ dàu cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng cường quá trình nhiễm độc và suy kiệt trong các trường hợp bệnh lý nặng

D- SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM LOÉT DẠ DÀY

Viêm dạ dày

Viêm dạ dày là một bệnh phổ biến trong nhân dân cũng như trong quân đội thời bình cũng như thời chiến Ở Liên xô trong đại chiến II tại các bệnh viện dã chiến, viêm dạ dày chiếm tới 7-25% của tổng số bệnh nội khoa, trong đố viêm cấp chiếm 4,9%

1 Hình thái diễn biến của bệnh:

- Thể cấp thường diễn biến rầm rộ, các rối loạn tiêu hóa biến đổi rõ rệt, chức phận tiết dịch, co bóp đều bị rối loạn Đặc biệt trong viêm dạ dày thời chiến, bệnh nhân đau rất dữ dội, chiếm tới 95% các trường hợp

- Thể mãn có thể tăng sinh phì đại và có thể teo (khi độ toan dịch vị giảm rõ rệt do các tế bào tiết đặc hiệu bị teo thay thế bằng các tế bào tiết nhày, nhìn đại thể thấy các vết nhăn xẹp xuống)

Viêm cấp điều trị tốt có thể khỏi hoàn toàn hoặc có thể chuyển thành viêm mãn Viêm mãn thường tiến triển âm thầm, kéo dài, thỉnh thoảng có đợt kịch phát, giai đoạn đàu thường là thể tăng sinh sau đó có thể diễn biến thành thể teo

2 Nguyên nhân và bệnh sinh của viêm dạ dày:

- Do ăn uống: ăn vội, nhai không kỹ, răng hỏng, ăn phải thức ăn khó tiêu, đã

ôi thiu, ăn thất thường, rắn, lạnh, thiếu chất lượng , thiếu sinh tố (điều kiện chiến trường), sau khi ăn làm việc nặng ngay

- Do các hóa chất độc, thuốc ảnh hưởng tới niêm mạc dạ dày như rượu, thuốc

lá, (nicotin), axit salicylic, aspirin, INH, PAS (điều trị lạm dụng), bụi chì, axit béo (điều kiện sản xuất không được bảo vệ tốt), nhiễm khuẩn, nhiễm độc bài tiết theo đường tiêu hóa (cúm, lao…)

- Do dị ứng: thức ăn, hóa chất…

- Do thần kinh: tinh thần căng thẳng (chiến đấu ác liệt, oanh tạc dữ dội hoặc căng thẳng trong đời sống)

Những yếu tố này theo Bư-cốp hoặc tác dụng trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dạ dày, hoặc thông qua ảnh hưởng của vỏ não làm vỏ não không duy trì được mối quan hệ bình thường đối với các nội tạng gây hiện tượng dạ dày co bóp nhiều và mạnh, thất thường nên tạo điều kiện phát sinh viêm dạ dày Cho nên trong dự phòng và điều trị viêm dạ dày chủ yêu phảt tiết chế vấn đề ăn uống, hợp lý và vệ sinh, cần tiết chế rượu, thuốc lá, không dùng aspirin và các chất kích thích khác, các gia vị chua cay quá và loại trừ các ổ viêm trong cơ thể Khi cần thiết các thuốc giảm đau, chống co thắt… và cần thiết bảo vệ chức năng hoạt động thần kinh cao cấp

LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Là một bệnh phổ biến trong nhân dân cũng như trong hàng ngũ cán bộ, bộ đội ta, thời bình cũng như thời chiến Theo các tài liệu thống kê thì loét dạ dày ngày càng chiếm tỷ lệ cao: Bungari (Sofia) 17% trong tổng số bệnh nội khoa, Nauy, Đức, Anh, Mỹ 5-10% dân số mắc bệnh viêm và loáet dạ dày, số người phải nằm điều trị 0,15-0,38% dân số Ở Việt Nam theo thống kê của hội nghị nội khoa 1962, loét dạ dày tá tràng cũng chiếm tỷ lệ 5-10% trong tổng số các bệnh nội khoa

1.Hình thái diễn biến của bệnh:

- Loét dạ dày riêng biệt chỉ gặp từ 16-28% trường hợp trong tổng số các bệnh lóet, thường là loét ở bờ cong nhỏ

- Loét tá tràng là hình thái phổ biến nhất (40,67%)

- Loét phối hợp cả dạ dày và tá tràng

Nhìn chung, bệnh kéo dài ảnh hưởng đế công tác và năng suất lao dộng, ngoài ra còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đén tính mạng Biến chứng hay gặp nhất là chảy máu dạ dày chiếm tới 32% ở loét dạ dày và 18% ở loét tá tràng Thủng dạ dày có thể gặp ở 6,2% các bệnh nhân loét, thủng tá tràng và môn vị ít gặp hơn

Loét dạ dày-tá tràng thời chiến do tập trung tư tưởng, sức lực lại căng thẳng thần kinh và sức đề kháng giảm sút nên tỷ lệ chảy máu và thủng dạ dày cao hơn thừi bình, đồng thời có những triệu chứng không điển hình, khó phát hiện Chấn thương ó ảnh hưởng rất lớn tới loét dạ dày tá tràng: người ta thường thấy triệu chứng loét xuất hiện khoảng 15-20 ngày đầu sau khi bị thương, nhưng 90% là các vết loét cũ phát triển nên người ta kết luận rằng thông thường chấn thương không gây bệnh loét mới màchỉ gây một đợt tiến triển trên bệnh loét cũ hoặc gây những biến chứng như chảy máu, thủng dạ dày, trường hợp đặc biệt và hiếm mới gây bệnh loét mới

2.Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày-tá tràng.

Về bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng từ trước tới nay đã có rất nhiều giả thuyết giải thích nhưng tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ, cũng như người ta chưa gây được một mẫu bệnh thực nghiệm giống như loét dạ dày- tá tràng ở người nên vấn đề điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn Hiện nay trong bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng có một số yếu tố được chú ý đặc biệt

a) Rối loạn căn bằng tiết dịch dạ dày

Quá trình tiết dịch dạ dày bao gồm hai hệ thống: men tiêu hóa HCl và pepsin

có khả năng tiêu prôtit và chất nhày kiềm có khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày

và hai hệ thống này luôn căn bằng để đảm bảo cho sự tồn tại và hoàn thành nhiệm vụ tiêu hóa Hoạt động tiết dịch lại chịu sự điều hòa của thần kinh thể dịch cho nên hiện nay người ta quan niệm các bệnh loét dạ dày- tá tràng là bệnh toàn thân mà biểu hiện cục bộ ở dạ dày là chủ yếu Như vậy, vết loét dạ dày hay

tá tràng được coi như kết quả của sự tấn công của men pepsin và HCl được tiết nhiều quá mức hoặc quá sức đề kháng của niêm mạc dạ dày hay hàng rào phòng ngự bị giảm sút nên không bảo vệ được niêm mạc dạ dày chống sức tiêu của HCl và pepsin (vẫn tiết ở mức bình thường) Trên thực tế cũng thấy trong các bệnh loét dạ day chỉ 50% trường hợp có thể tăng tiết- tăng toan còn ở các bệnh nhân khác vẫn tiết dịch toan bình thường, có thể do giảm sút sức đề kháng của niêm mạc dạ dày và giảm sút hàng rào kiềm bảo vệ

c)Rối loạn tương quan giữa chức phận tiết dịch và chức phận co bóp của dạ dày: các công trình nghiên cứu của Pap- lop đã xác địng rằng thần kinh chi phối

hoạt động tiết dịch và cả co bóp dạ dày là dây X Các kích thích ăn uống (loại thức ăn mùi vị…) gây những xung động thần kinh tới dạ dày, làm biến đổi đồng thời chức phận tiết dịch và co bóp dạ dày Nhờ phương pháp ghi điện dạ dày (EGG) và đo sự phân tiếp HCl sau bữa ăn thử nghiêm thấy : trước tiên là sự biến đổi hoạt động co bóp dạ dày rồi sau một thời gian mới thấy biến đổi độ toan dịch

vị Như vậy các tuyến tiết của dạ dày đáp ứng với kích thích thức ăn không bắt đầu làm việc ngay mà có một giai đoạn tiềm (5- 10 min và hơn nữa) Chính trong giai đoạn tiềm của phân tiết đó, hoặc tính co bóp dạ dày tăng rõ rệt trên EGG làm sóng điện lên cao tới 0.7- 0.8 mV, rồi sau đó khi khi mức độ HCl tự do tăng dần thì biên độ cũng giảm dần tới 0.2- 0.3mV chứng tỏ có sự ức chế hoạt động co bóp của dạ dày Sau đó khi HCl và pepsin được tiết đầy đủ cho yêu cầu tiêu hóa, pH giảm tới 2 thì lại có sự điều hòa tiêt dịch theo cơ chế thần kinh nội

tiết đảm bảo cho hoạt động nhịp nhàng giữa tiết dịch và co bóp dạ dày Như vậy hoạt động co bóp dạ dày và thời gian vận chuyển thức ăn từ dạ dày vào tá tràng

ở người khỏe mạnh căn bản phụ thuộc vào mức độ toan trong quá trình tiêu hóa

Sự vận chuyển thức ăn từ dạ dày vào tá tràng càng nhanh khi biên độ các giao động điện trong EGG càng cao và ngược lại, thức ăn xuống chậm khi biên độ các dao động điện thấp và sau giai đoạn tiềm của phân tiết là những đợt nhịp nhàng đẩy dịch toan dạ dày và thức ăn đã nhuyễn nát xuống tá tràng

Rõ ràng ở người bình thường có một mối tương quan chặt chẽ giữa chức phận tiết dịch và co bóp của dạ dày, là cơ chế tự điều tiết, cơ chế sinh lý nhằm

ức chế hoạt động co bóp khi toan tính dịch vị cao để ngăn ngừa sự vận chuyển quá nhanh chất toan dạ dày vào tá tràng, bảo vệ có hiệu quả phần trên của ruột đối với các tác dụng tiêu hủy HCl và pepsin, bảo vệ cho cả những người khỏe mạnh có độ toan dịch vị cao chống sự phát sinh vết loét ở tá tràng Cơ chế này bị rối loạn ở bệnh nhân loét tá tràng, biên độ dao động điện trong EGG tăng rất cao 0,8-1 mV, dạ dày co bóp mạnh trong khi độ toan dịch vị cao, vấn đề này hoàn toàn bất thường và theo một số tác giả là một trong những mắt xích chủ yếu trong bệnh sinh của loét tá tràng Và cũng trên cơ sở của hiện tượng này, người

ta cho loét dạ dày và loét tá tràng là 2 bệnh hoàn toàn khác nhau Thực tế người

ta thấy bệnh loét tá tràng tỷ lệ gặp nhiều hơn, và ở những bệnh nhân có loét dạ dày và tá tràng phối hợp, loét tá tràng thường xuất hiện trước gây tắc môn vị và

ứ đọng dạ dày, kích thích tăng tiết gastrin rồi từ đó gây loét dạ dày Nhưng tại sao có rối loạn cân bằng tiết dịch cũng như có rối loạn mối tương quan giữa chức phận tiết dịch và co bóp dạ dày 3 lý thuyết giải thích được nhắc đến nhiều

là học thuyết “vỏ não- nội tạng” của Bư-côp và Guốc-xin:

Các kích thích bất thường do hoàn cảnh xã hội, tâm lý gây ra và các kích thích lâu dài từ nội tạng (viêm dạ dày, viêm túi mật) làm cho vỏ não bị mệt mỏi,

ức chế không làm được nhiệm vụ điều hòa các trung khu thần kinh dưới vỏ; vỏ

và nội tạng, do đó phát sinh nhiều xung động bệnh lý kích thích dây X gây tăng tiết dịch vị toan, gây co thắt liên tục các cơ trơn dạ dày, gây thiếu dinh dưỡng và làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dạ dày tạo điều kiện hình thành các vết loét ở dạ dày hoặc tá tràng Dạ dày và tá tràng là những cơ quan có hệ thống mạch máu và thần kinh phong phú nên rất dễ mẫn cảm với những rối loạn trên hoặc ảnh hưởng trực tiếp tới dây thần kinh X hoặc tác dụng thông qua hệ nội tiết nên thường thấy các chất nội tiết: ACTH, Cortisol, Acetylcholin tăng cao trong bệnh nhân loét dạ dày và tá tràng Khi vết loét đã hình thành lại trở thành một nguồn kích thích liên tục lên vỏ não tạo thành một vòng xoáy bệnh lý “vỏ não-nội tạng-vỏ não” và bệnh cứ thế tiếp diễn

3.Những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh sinh loét dạ dày-tá tràng

a)Yếu tố xã hội:

Nhiều yếu tố xã hội ảnh hưởng tới phát sinh và phát triển bệnh loét dạ dày-tá tràng Ở Việt Nam, tỷ lệ cán bộ và học sinh mắc bệnh tương đối cao (27,7%), công nhân (13%) và nông dân tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất, chỉ 4,8%, nói chung những người làm việc đòi hỏi về lao động trí óc và tinh thần mắc bệnh cao hơn

Về giới thì nam mắc nhiều hơn nữ Nhiều bệnh loét phát hiện trong và sau chiến tranh Các cán bộ miên Nam mắc nhiều hơn so với các cán bộ miền Bắc (trong thời gian miềm Nam bị xâm lược)

b)Yếu tố sinh hoạt vật chất:

Ảnh hưởng rõ nhất là chế độ ăn uống, ngoài vấn đề khẩu phần thiếu protein, cần kể thêm các yếu tố phụ:

- Làm việc năng ngay sau khi ăn no

- Nhai không kỹ, nuốt nhanh do thói quen, răng hỏng

- Ăn cay nhiều

- Cơm sạn, có nhiều thóc, thức ăn khô, quá cứng

- Thuốc lá, thuốc lào (95% trong đó có 43% có nghiện nặng)

c)Yếu tố nội tiết:

Thực tế ở lâm sàng thường thấy có rối loạn nội tiết, chủ yếu là trục hạ não-thượng thận

- Tăng tiết putressin và acetylcholin trong máu bệnh nhân loét có thể là một trong những nguyên nhân gây co thắt cơ trơn dạ dày, gây thiếu dinh dưỡng và làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dạ dày tạo điều kiện phát sinh vết loét

- Tăng tiết ACTH, cortíol gây tăng tiết HCl và pepsin (hoặc có thể gây giảm tiết nhày kiềm bảo vệ) Trên thực tế lâm sàng dùng ACTH, cortosol liều quá cao,

có thể gây loét ở người lành, gây cơn đau kịch phát ở bệnh nhân loét đã ổn định, gây biến chứng chảy máu hoặc thủng ở bệnh nhân lóet đang tiến triển Tuy nhiên vết loét thực nghiệm do cortisol là vết loét không có viêm khác hẳn với loét dạ dày trong thực tế lâm sàng

- Hiện tượng tăng tiết dịch vị khi đường máu hạ có thể do tuyến tụy tăng cường hoạt động trong ung thư tuyến tụy, kúc này tổ chức tụy sinh sản một chất tương tự kích tố gastrin (hội vhứng Eolinger Ellison) do đó các tác giả cho rằng tuyến tụy cũng tham gia vào diều hòa tiết dịch dạ dày

Ngoài ra còn thấy rối loạn các tuyến nội tiết khác có thể kèm theo vết loét, như trong xơ gan, rối loạn tuyến sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp…(hình 8)

d)Yếu tố thể tạng:

Nhiều vết loét có thể là hậu quả của quá trình mẫn cảm cơ thể đối với một kháng nguyên nào đó, vết loét có vùng viêm xung quanh giống như hiện tượng Arthus trong phản vệ cục bộ và có thể gây trên động vật thực nghiệm vết loét bằng tiêm histidin liều cao Còn thấy tỷ lệ loét ở người có nhóm máu O thường cao hơn ở người có các nhóm máu khác

e)Yếu tố thần kinh-tinh thần:

Vỏ não và hoạt động thần kinh cao cấp có một vai trò trong bệnh sinh loét dạ dày-tá tràng Qua điều tra thực tế (Hà Văn Mạo,1962) thấy ở Việt Nam bệnh hay phát sinh ở những người tình trạnh thần kinh căng thẳng, làm việc liên miên không giờ giấc, mất ngủ làm cho vỏ não suy nhược, mệt mỏi(73% các trường hợp), và do ảnh hưởng của các chấn thương tinh thần, tình cảm đột ngột hoặc liên miên kéo dài, day dứt

Rối loạn cân bằng thần kinh thực vật, cườn phó giao cảm theo một số tác giả cũng là điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh loét dạ dày-tá tràng vì có thể gây những cơn co thắt mạch máu và các cơ dạ dày làm cho niêm mạc dạ dày dễ bị tiêu hủy bởi dịch vị (Rokitansky) Một số tác giả khác (Reissletz) nhận thấy loét

dạ dày-tá tràng xảy ra ở những người viêm một cơ quan khác (viêm ruột thừa, viêm túi mật) và vết loét là phản xạ nội tạng kích thích theo đường thần kinh thực vật gây tăng tiết dịch toan và loét nhưng phải trên cơ sở mất cân bằng thần kinh thực vật sẵn có mới gây được bệnh

Như vậy, rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh và phát triển của bệnh loét

dạ dày-tá tràng (hình 9), hiên nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ dựa vào các yếu tố bệnh sinh trên nhằm trung hòa độ toan dịch vị (Natribicacbonat), bảo vệ vết loét (kao lanh, muối bismuth, cam thảo ), giảm đau và chống tiết dịch (atropin, than hoạt…), chống co thắt, dinh dưỡng tốt và chóng liền sẹo (mật ong, nghệ…) và điều trị phẫu thuật khi các biện pháp nội khoa bất lực

II RỐI LOẠN TIÊU HÓA Ở RUỘT

Rối loạn tiêu hóa ở ruột rất quan trọng vì chính ở ruột các thức ăn mới được tiếp tục tiêu hóa mạnh và được chuyển tiếp thành những chất có khả năng hấp thu để nuôi cơ thể

A- RỐI LOẠN CHỨC PHẬN TIẾT DỊCH Ở RUỘT

Dịch tiêu hóa ở ruột gồm mật, dịch tụy, dịch ruột, trong điều kiện bệnh lý có thể chỉ ảnh hưởng tới một loại dịch hoặc có thể ảnh hưởng chung gây rối loạn tiêu hóa và hấp thu ở ruột

1.Rối loạn tiết mật:

Mỗi ngày ban tiết chừmg 500-100 ml mật do kích thích của thức ăn đối với niêm mạc tá tràng Mật tham gia vào quá trình tiêu hóa mỡ nhờ muối mật (axit mật taurocholic và glycocholic kết hợp với các muối có tác dụng làm cho axit béo và cholesteron tan trong nước, nhũ tương hóa để cho các men tiêu mỡ dễ tiếp xúc và phát huy tác dụng

Giảm tiết mật hoặc đình chỉ tiết mật gặp trong:

- Co thắt, tắc ống dẫn mật do giun, sỏi, u đè

- Rối loạn chức phận tạo mật do gan suy, thiếu muối mật khi cắt đoạn hồi tràng (tuần hoàn gan mật của muối mật bị giảm sút)

Rối loạn tiết mật gây nhiều hậu quả:

- Tiêu hóa và hấp thu mỡ không đầy đủ gây đi ngoài phân mỡ, nồng độ mỡ trong phân tới 70-80%

- Thiếu mật ảnh hưởng đến tiêu hóa chung các chất gluxit, lipit, protit vì muối mật có tác dụng trung hòa nồng độ axit dạ dày và duy trì môi trường kiềm ở tá tràng tạo điều kiện cho các men tiêu hóa hoạt động