Lụa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế việt nam

DANH MỤC BẢNG BIỂUBảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng Bảng 3.2 Cân đối thu chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012 Bảng 4.1 Thốn

NGUYỄN KIM QUYÊN

LỰA CHỌN NGƢỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KIM QUYÊN

LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG

BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển

Tôi xin cam đoan luận văn “Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm

Y tế Việt Nam” là nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Phạm

Khánh Nam.

Tôi xin cam đoan các thông tin trích dẫn đều được chỉ rõ nguồn gốc và có độchính xác cao trong phạm vi hiểu biết của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luậnvăn là hoàn toàn trung thực Nếu có đạo văn tôi xin chịu trách nhiệm trước hội đồngkhoa học

Học viên thực hiện luận văn

NGUYỄN KIM QUYÊN

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục bảng biểu

Danh mục hình vẽ

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU

1.1 Đặt vấn đề

1.2 Mục tiêu nghiên cứu

1.3 Phạm vi nghiên cứu

1.4 Phương pháp nghiên cứu

1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

1.6 Cấu trúc luận văn

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1 Các khái niệm liên quan

2.1.1Bảo hiểm Y tế

2.1.2Bảo hiểm Y tế tư nhân

2.1.3Bảo hiểm Y tế nhà nước

2.1.4Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

2.1.5Các loại hình BHYT nhà nước

2.1.6Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển

2.1.7Quỹ Bảo hiểm Y tế

2.1.8Mức hưởng bảo hiểm y tế

2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng

2.2.1Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

2.2.2Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT

2.3 Một số nghiên cứu về BHYT

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM

3.2.2Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT

3.3 Một số vấn đề của BHYT Việt Nam

CHƯƠNG 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.1 Khung phân tích

4.1.1Kiểm định lựa chọn ngược

4.1.2Kiểm định rủi ro đạo đức

4.2 Mô hình kinh tế lượng

4.2.1Mô hình kiểm định lựa chọn ngược

4.2.2Mô hình kiểm định rủi ro đạo đức

4.3 Mô tả dữ liệu

CHƯƠNG 5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

5.1 Thống kê mô tả

5.1.1Sự tồn tại lựa chọn ngược

5.1.2Sự tồn tại rủi ro đạo đức

5.2 Kết quả hồi quy

5.2.1Hồi quy logit mô hình kiểm định lựa chọn ngược

5.2.2Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú

5.2.3Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú

CHƯƠNG 6 KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Mô hình của một số nghiên cứu liên quan

Phụ lục 2.Kết quả mô hình kiểm định lựa chọn ngược

Phụ lục 3 Kết quả mô hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú

Phụ lục 4 Kết quả mô hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm Xãhội

BHYT

Bảo hiểm Y tế

KCB

Khám chữa bệnh

NSNN

Ngân sách Nhà nước

UBTVQH

Ủy ban thường vụ Quốc hội

VHLSS

Bộ dữ liệu khảo sát mứcsống hộ gia đình Việt NamW

HO

Tổ chức Y tế thế giới

525/BC-UB

TVQH13

299/1992 Bộ trưởng ban hành Điều lệ BHYT có

62/2009 Nghị định 62/2009/NĐ-CP Quy địnhchi tiết và hướng dẫn thi hành một số

điều của Luật Bảo hiểm Y tế 2008 cóhiệu lực thi hành từ 01/10/2009

NQ

21/2012

Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chínhtrị về tăng cường sự lãnh đạo củaĐảng đối với công tác bảo hiểm xãhội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020

NQ

68/2013

Nghị quyết 68/2013/QH13 Đẩy mạnhthực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, tiến tới BHYT toàn dân

QĐ

538/TTg Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án thực

hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng

Bảng 3.2 Cân đối thu chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012

Bảng 4.1 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định lựa chọn ngược

Bảng 4.2 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định rủi ro đạo đức

Bảng 5.1 Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo yếu tố sức khỏe

Bảng 5.2 So sánh tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo độ tuổi

Bảng 5.3 Một số chỉ tiêu theo vùng

Bảng 5.4 Thống kê số lần KCB trung bình

Bảng 5.5 Số lần KCB trung bình theo loại thẻ BHYT

Bảng 5.6 Kết quả hồi quy kiểm định lựa chọn ngược

Bảng 5.7 Thống kê chi tiết biến số lần KCB ngoại trú

Bảng 5.8 Kết quả hồi quy đối với số lần KCB ngoại trú

Bảng 5.9 Kết quả hồi quy theo zero –truncated negative binomial

Bảng 5.10 Thống kê chi tiết biến số lần KCB nội trú

Bảng 5.11 Kết quả hồi quy đối với số lần KCB nội trú

Hình 3.2 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012

Hình 4.1 Khung phân tích kiểm định lựa chọn ngược

Hình 4.2 Khung phân tích kiểm định rủi ro đạo đức

Hình 5.1 So sánh số lần KCB ngoại trú trung bình

Hình 5.2 So sánh số lần KCB nội trú trung bình

Hình 5.3 So sánh số người KCB ngoại trú trên 12 lần

-1-CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU

Trong chương này, tác giả giới thiệu về tầm quan trọng của BHYT và vấn đềhiện nay của BHYT Việt Nam (tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện thấp, quỹ BHYTkém bền vững) Từ đó nêu lên mục tiêu nghiên cứu về khả năng tồn tại lựa chọnngược và rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam, tiếp theo là trình bày vềphạm vi, phương pháp và cấu trúc luận văn

1.1 Đặt vấn đề

Bảo hiểm Y tế (BHYT) là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trảtrước về y tế được hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng nhằm đảm bảo chongười dân được tiếp cận chăm sóc y tế và bảo vệ hộ gia đình không rơi vào cảnhnghèo đói do ốm đau, bệnh tật1 Tại Việt Nam, BHYT được xem là một trongnhững trụ cột quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, không vì mục đích lợinhuận, góp phần chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính cho người dân dochi phí y tế mang lại (Luật BHYT, 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của LuậtBHYT, 2014)

Theo số liệu của (WHO – Đại học Y Hà Nội, 2012), đến năm 2012 vẫn có2,5% số hộ gia đình bị rơi vào cảnh nghèo đói và 3,9% số hộ gia đình phải đối mặtvới khó khăn về tài chính do các khoản chi phí khám chữa bệnh gây ra, trong đó tỷ

lệ nghèo hóa do chi phí y tế gây ra ở hộ gia đình không có BHYT cao hơn nhiều sovới hộ gia đình có ít nhất một người tham gia BHYT (WHO-Đại học Y Hà Nội,2012).Với lợi ích thiết thực mà BHYT mang lại, việc tuyên truyền vận động ngườidân tham gia BHYT tưởng chừng là một điều dễ dàng lại vấp phải nhiều khó khăn.BHYT Việt Nam sau gần 20 năm ra đời và phát triển cùng với việc thay đổi nhiềuchính sách vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.2

1 Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012.

2 Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tượng phải có trách nhiệm tham gia BHYT

Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội (UBTVQH), trong 4năm gần đây, từ 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng từ 58,2% lên66,8% (UBTVQH, 2013) Tuy nhiên, chỉ có nhóm đối tượng bắt buộc tham giaBHYT có tỷ lệ tham gia cao (gần 70%), còn nhóm đối tượng tự nguyện có tỷ lệtham gia thấp (chỉ 21%), ngay cả người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ kinh phímua BHYT3 cũng chỉ đạt tỷ lệ 25%.

Không chỉ đối mặt với vấn đề tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao, BHYT ViệtNam còn phải đối mặt với tình trạng tài chính y tế kém bền vững Giai đoạn từ2005-2009, quỹ luôn bội chi Đến cuối năm 2009, âm lũy kế 3.083 tỷ đồng Vàonăm 2010, quỹ bắt đầu kết dư Cuối năm 2010, kết dư 2.810 tỷ, lũy kế đến năm

2012 kết dư 12.892 tỷ (UBTVQH, 2013).Tuy nhiên, việc kết dư từ năm 2010 đếnnăm 2012 vẫn được cho là kém bền vững khi nguyên nhân kết dư phần lớn là doviệc tăng mức đóng BHYT, tăng tiền lương và việc không thay đổi giá viện phítrong suốt thời gian dài (UBTVQH, 2013)

Cuối năm 2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định (NĐ) 85, theo đó giá cácdịch vụ y tế sẽ tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013 Vớimức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn đến việc chi trả ngày càng lớn, quỹBHYT được dự báo sẽ lại rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theonếu không có chính sách điều chỉnh hợp lý

Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT và giữ cân đối, bảo đảm an toàn quỹ là mộttrong những nhiệm vụ được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án Thực hiện

lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 (QĐ 538/QĐ-TTg)4.Tuy nhiên, do bất kỳ thị trường Bảo hiểm nào kể cả BHYT luôn tồn tại thông tinbất cân xứng với hai vấn đề lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức (Baker and Jha,2012), đặc biệt là lựa chọn ngược luôn tồn tại hoặc ít nhất là có khả năng tồn tại khingười mua được quyền lựa chọn mua hoặc không mua (Akerlof, 1970) Hậu quả

3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg

4 Mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.

-3-của thông tin bất cân xứng sẽ dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, tỷ lệ thamgia ít, mức phí cao, khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân thấp Vì vậy, việcnghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT để có những chínhsách hợp lý là điều cần thiết trong quá trình tiến đến BHYT toàn dân

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thị trường BHYT ở các quốc giakhác nhau nhằm kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng với hai vấn đề làlựa chọn ngược và rủi ro đạo đức Tùy vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia,các vấn đề này có thể tồn tại hoặc không và với mức độ nặng nhẹ khác nhau Ở ViệtNam cũng có nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược và rủi đạo đức trong BHYT, tuynhiên các nghiên cứu này sử dụng dữ liệu điều tra VHLSS của các năm từ 2004-

2008 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al., 2012; Phương, 2013) hoặcđiều tra ở một số tỉnh thành riêng lẻ (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012) Kể từ thờigian đó đến nay, BHYT Việt Nam đã có nhiều thay đổi như: Luật BHYT 2008được áp dụng từ 1/7/2009, NĐ 62/2009 thay cho NĐ 63/2005 áp dụng từ ngày1/10/2009 có sự thay đổi về mức đóng BHYT tự nguyện, mức chi trả (thực hiệnđồng chi trả 20%); ngày 1/1/2010 tăng mức đóng lên 4,5% tiền lương, tăng đốitượng tham gia BHYT bắt buộc Với việc thay đổi hàng loạt chính sách cùng việckết dư quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, cần có các nghiên cứutrên dữ liệu mới hơn để xem xét về sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đứctrong thời kỳ này nhằm tiếp tục có những điều chỉnh về chính sách BHYT, hướngđến hệ thống BHYT bao phủ toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững

1.2 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là kiểm định sự tồn tại của vấn đề lựa chọnngược và rủi ro đạo đức trong BHYT Việt Nam sau khi thực hiện Luật BHYT 2008

(từ 1/7/2009) và NĐ 62/2009 (từ 1/10/2009).

Cụ thể:

-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược thông qua nhân tố sức khỏe trong

mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT

- Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức dựa trên phân tích số lần khám chữabệnh (KCB) nội, ngoại trú của người có hoặc không có sử dụng BHYT trong môhình các yếu tố tác động đến hành vi KCB.

1.3 Phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt NamVHLSS 2012 do Tổng cục Thống kê thực hiện Cuộc điều tra VHLSS 2012 thu thậpthông tin của 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình Việt Nam trên phạm vi cảnước

1.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm định sự tồn tại lựachọn ngược, hồi quy OLS và hồi quy mô hình dữ liệu số đếm (Count data model)

để kiểm định sự tồn tại rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam

1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Nghiên cứu này thực hiện việc kiểm định dựa trên dữ liệu VHLSS năm 2012,

là năm đã có nhiều sự thay đổi trong chính sách BHYT Kết quả nghiên cứu có thểđược sử dụng để điều chỉnh chính sách, hướng đến các mục tiêu về bao phủ chămsóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT

1.6 Cấu trúc luận văn.

Bài viết gồm 06 chương Chương 1 giới thiệu vấn đề nghiên cứu, mục tiêunghiên cứu Chương 2 đưa ra cơ sở lý luận và các nghiên cứu liên quan Chương 3giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam Chương 4 trình bày phương pháp nghiêncứu Chương 5 phân tích các thống kê mô tả và đưa ra các kết luận từ kết quả hồiquy Chương 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và hàm ý chính sách

-5-Tóm tắt chương 1:

-BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi về chính sách kể từ cuối năm 2009, đầunăm 2010 nhƣng chƣa có nghiên cứu về BHYT thực hiện trên bộ dữ liệu mớiVHLSS 2012

- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN

Chương 2 nêu các khái niệm về BHYT, lý thuyết thông tin bất cân xứng vàkhả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT với hệ quả là lựachọn ngược và rủi ro đạo đức

Chương 2 cũng nêu khái quát một số nghiên cứu về BHYT với hai vấn đề lớnđến từ phía người sử dụng là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, từ đó lựa chọnnhững nghiên cứu làm nền tảng cho chương 3

2.1 Các khái niệm liên quan

2.1.1 Bảo hiểm Y tế

BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hoàn trả chiphí y tế khi xảy ra các rủi ro liên quan đến y tế được xác định rõ trong hợp đồng.(Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004) BHYT có hai hình thức chính là BHYT tư nhân vàBHYT nhà nước (OECD, 2004)

Đặc điểm của BHYT là vừa mang tính chất hoàn trả vừa mang tính chấtkhông hoàn trả Khi mua BHYT, nếu xảy ra rủi ro y tế, người mua được hoàn trảtoàn bộ hoặc một phần chi phí y tế Nếu không xảy ra rủi ro y tế, người mua sẽ mấtkhoản phí đã đóng cho cơ quan BHYT Thông thường, giá trị của BHYT là mộtnăm

2.1.2 Bảo hiểm Y tế tư nhân

BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty Bảo hiểm

tư nhân thực hiện dựa trên mức phí bảo hiểm (OECD, 2004) Người mua BHYT sẽđược hỗ trợ chi phí khi khám chữa bệnh tùy theo giá trị hợp đồng giữa người mua

và công ty Bảo hiểm.Vì BHYT tư nhân là loại hình bảo hiểm hoạt động chủ yếu vìlợi nhuận, hoạt động theo quy luật số lớn và là sự chia sẻ rủi ro giữa những ngườicùng tham gia BHYT, vì vậy mỗi công ty Bảo hiểm sẽ có sự tính toán, linh hoạttrong thiết kế các hợp đồng khác nhau về mức đóng, mức chi trả nhằm đảm bảo

-7-được khả năng chi trả và sự tồn tại phát triển của công ty Theo đó, các cá nhân córủi ro cao về sức khỏe thường sẽ bị từ chối được tham gia BHYT tư nhân hoặc sẽphải ký kết các hợp đồng có mức đóng cao hơn các cá nhân có rủi ro thấp (Normandand Weber, 2009; Baker and Jha, 2012)

2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước

BHYT nhà nước hay còn gọi là BHYT xã hội là chính sách thuộc nội dung ansinh xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do Chính phủ tổ chức thực hiện BHYTnhà nước là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận với mục đích giảm gánh nặng về tàichính cho người dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật bằng hình thức đóng góp của

cá nhân và của toàn xã hội, đề cao tính cộng đồng xã hội (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD,2004; Normand and Weber, 2009; Đào Văn Dũng, 2009) BHYT nhà nước thường

có chung một mức giá được xác định dựa trên thu nhập mà không tính đến mức độrủi ro về sức khỏe của người mua, có chung mức chi trả khi xảy ra ốm đau bệnh tậtđược áp dụng thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng (Việnnghiên cứu lập pháp, 2013)

2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Sự khác biệt lớn nhất giữa BHYT nhà nước và tư nhân chính là mục tiêu philợi nhuận của BHYT nhà nước và mục tiêu lợi nhuận của BHYT tư nhân

Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân Tiêu chí

Mức phí

Mức hưởng

- Bảo hiểm Y tế bắt buộc

Là loại hình BHYT nhà nước, trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức,một cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức phí quyđịnh mà không tính đến rủi ro về sức khỏe của người tham gia Hầu hết tại các quốcgia phát triển, việc mua BHYT là bắt buộc toàn dân thông qua việc đóng thuế hoặc

sự đóng góp của người lao động và chủ doanh nghiệp theo một tỷ lệ quy định Tạicác quốc gia đang phát triển, tùy theo tình hình mỗi nước mà việc mua BHYT bắtbuộc được thực hiện theo từng nhóm đối tượng Tuy nhiên, mục tiêu của các quốcgia đều hướng đến BHYT bắt buộc toàn dân nhằm có thể bảo đảm cho tất cả mọingười đều được chăm sóc y tế khi bệnh tật, ốm đau (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004;Normand and Weber, 2009)

- Bảo hiểm Y tế tự nguyện

Là loại hình BHYT nhà nước nhưng mang tính tự nguyện, trong đó các cá nhânđược quyền quyết định mua hay không mua BHYT Mức phí của loại hình này cũngkhông dựa trên rủi ro về sức khỏe (OECD, 2004; Normand and Weber, 2009)

Hiện nay, BHYT tự nguyện tồn tại ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên

có sự khác nhau về mô hình tổ chức Tại các nước phát triển, ngoài BHYT bắt buộctoàn dân thì BHYT tự nguyện được xem là loại hình BHYT bổ sung Người dân tại cácnước này ngoài việc phải tham gia BHYT bắt buộc thì có thể lựa chọn

-9-mua thêm BHYT tự nguyện bổ sung nhằm gia tăng thêm các lợi ích trong việc chămsóc sức khỏe cho bản thân đối với các dịch vụ y tế mà BHYT bắt buộc không chi trảhoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế khác nằm ngoài gói BHYT bắt buộc cơ bản (Việnnghiên cứu lập pháp, 2013)

Tại một số nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, do hệ thốngquản lý BHYT chưa chặt chẽ, cũng như trình độ nhận thức và thu nhập của ngườidân chưa cao nên chưa thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT Vì vậy, một số đốitượng được phép lựa chọn mua hoặc không mua BHYT Sự khác biệt giữa việc bắtbuộc phải mua BHYT và được quyền lựa chọn mua hoặc không mua hình thànhnên tên gọi BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Người có BHYT bắt buộc hoặcBHYT tự nguyện đều được gọi chung là có BHYT và được hưởng mọi quyền lợinhư nhau khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008)

2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển

Tại một số quốc gia như Anh, Canada, Chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chămsóc y tế Nguồn kinh phí y tế phần lớn do ngân sách chi trả thông qua việc đóngthuế của người dân và doanh nghiệp, người bệnh chỉ phải cùng chi trả ở một sốdịch vụ đặc biệt Ở tại các quốc gia này vẫn tồn tại BHYT tư nhân, dù rằng chiếmmột tỷ lệ nhỏ, dành cho các dịch vụ y tế mà BHYT của chính phủ không đảmnhận.Tại Đức, Nhật, Chính phủ không trực tiếp chi trả chi phí chăm sóc y tế màthông qua các công ty Bảo hiểm được lập ra không vì mục đích lợi nhuận mà nhằmgiúp người dân thanh toán chi phí y tế Người dân ở các nước này đều bắt buộcphải tham gia một trong các chương trình y tế với mức phí tính theo tỷ lệ quy định

và cùng chi trả chi phí khi KCB Tại Pháp, BHYT là bắt buộc được thực hiện bởicác tổ chức BHYT của Nhà nước, ngoài ra còn có BHYT tự nguyện bổ sung nhằmchi trả cho một số dịch vụ nằm ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, người lao động vàchủ doanh nghiệp đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ do Nhà nước quy định(Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Tuy khác nhau về cách thức tổ chức thực hiện BHYT, phương pháp đóng góp,

tỷ lệ chi trả, tuy nhiên hầu hết các quốc gia phát triển đều xem BHYT là bắt buộctoàn dân và đều áp dụng mô hình BHYT với sự tồn tại của cả BHYT bắt buộc,BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân Mọi người dân đều phải tham giaBHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản được quy định trước và được quyềnlựa chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với cácgói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn nằm ngoài danh mục cơ bản (OECD, 2004;Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế

Tùy theo chính sách BHYT của mỗi quốc gia, nguồn quỹ dùng để chi trả cácdịch vụ y tế cho người dân có thể được trích từ thuế, tiền lương hoặc do người dântrực tiếp mua thẻ BHYT theo một mức giá quy định Nguồn quỹ này được chuyểngiao cho một cơ quan chịu trách nhiệm quản lý, thực hiện chi trả khám chữa bệnh(OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Quỹ BHYT được hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề quan trọngcủa hệ thống BHYT quốc gia Vỡ quỹ - không còn tiền chi trả KCB sẽ dẫn đến sựsụp đổ hệ thống chăm sóc sức khỏe, không đảm bảo được quyền lợi của ngườitham gia BHYT, ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia Vì vậy, khi pháthiện những yếu tố ảnh hưởng đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý cùng với Chính phủphải có những chính sách điều chỉnh kịp thời (Hà Thúc Chí, 2011)

Tuy nhiên, việc kết dư quỹ cũng không phải là tốt Nó đồng nghĩa với việcchính sách BHYT quá thắt chặt, có thể là các chính sách hạn chế việc chi trả chongười bệnh có BHYT, hạn chế danh mục thuốc, hạn chế danh sách các bệnh đượcchi trả…Những chính sách này ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham giaBHYT, không phát huy được hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho người dân khi ốmđau, bệnh tật của BHYT

-11-Vì vậy, việc cân đối thu chi, đảm bảo hài hòa giữa lợi ích của người tham giaBHYT đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia là mụctiêu và trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011)

Tại Việt Nam, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồnđóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chiphí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế (chiếm 90% quỹ), chiphí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp phápkhác liên quan đến bảo hiểm y tế (chiếm 10% quỹ)

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảođảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008)

2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng 100%

Là hình thức cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí KCB cho người sử dụngdịch vụ y tế Hình thức này tồn tại ở một số quốc gia phát triển với hệ thống y tếphát triển, tiên tiến và mạng lưới y tế chặt chẽ, tuy nhiên việc chi trả toàn bộ nàyvẫn loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia (Hồ Sĩ Sà, 2000; LêMạnh Hùng, 2012)

Ở Việt Nam, mức hưởng 100% chi phí KCB chỉ được áp dụng đối với một sốđối tượng chính sách như người trong quân đội, thân nhân người có công với cáchmạng, người đang hưởng trợ cấp, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo, người đang sinhsống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn (Luật BHYT, 2008)

Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cùng chi trả là hình thức người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh phải tựtrả một phần chi phí theo tỷ lệ quy định, tổ chức BHYT trả phần còn lại Chế độcùng chi trả tồn tại ở hầu hết các quốc gia đang phát triển và cả những quốc gia pháttriển đối với loại hình BHYT bổ sung nâng cao nhằm giảm gánh nặng cho hệ thống

tài chính y tế cũng như gia tăng trách nhiệm của người sử dụng dịch vụ y tế (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Ở Việt Nam, người tham gia BHYT có trách nhiệm cùng chi trả một phần chiphí KCB theo tỷ lệ nhất định Tỷ lệ này được quy định cụ thể theo đối tượng thamgia, thời gian tham gia, từng loại dịch vụ khác nhau và theo tuyến, hạng bệnh viện

mà bệnh nhân lựa chọn, mức cùng chi trả thông thường là người khám chữa bệnhchi trả 20% và cơ quan BHYT chi trả 80% (Luật BHYT, 2008)

2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng

2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

Nguồn gốc thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) đặt ra trong bài viết vềthị trường “quả chanh” nói đến sự bất cân xứng trong thông tin giữa người mua vàngười bán về chất lượng của sản phẩm giao dịch trên thị trường Ông đưa ra ví dụ

về thị trường ô tô đã qua sử dụng, nơi tồn tại cả xe tốt và xe xấu, với những chiếc

xe có chất lượng tốt được gọi là “cherry- quả đào”, xe xấu được gọi là quả chanh”

“lemons-Giả định rằng mức giá thị trường hợp lý cho một chiếc xe tốt là 10.000$ vàgiá một chiếc xe xấu là 1.000$ và xác suất mua được xe tốt và xe xấu là như nhau.Tại đây, sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi người bán là người biết rõ thông tin

về chất lượng xe hơn là người mua Khi có sự lẫn lộn giữa xe tốt và xe xấu, kháchhàng, người trung lập với rủi ro sẽ chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho một chiếc xe đã qua

sử dụng Mức giá này thấp hơn giá trị thực của một chiếc xe tốt Những người sởhữu xe xấu sẽ sẵn sàng bán với mức giá này, còn người sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thịtrường do mức giá thấp hơn nhiều so với giá trị thực của xe Cứ tiếp tục như vậy,những chiếc xe tốt được rút ra khỏi thị trường và cuối cùng thị trường chỉ còn lạinhững chiếc xe xấu-“quả chanh” Akerlof kết luận, với thị trường có thông tin bất

Hệ quả của thông tin bất cân xứng

Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả làlựa chọn ngược, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

Lựa chọn ngược (Adverse selection)

Nguyên nhân của thông tin bất cân xứng là do đặc tính ẩn của chất lượng hànghóa gây ra Người mua chỉ có thể thấy được hình thức bên ngoài và những thông tin vềchất lượng do người bán cung cấp mà không thể thấy được chất lượng thật sự bêntrong, dẫn đến việc có thể chọn phải các sản phẩm có chất lượng thấp Lựa chọn ngược

có thể xảy ra ở bất kỳ thị trường nào mà một trong hai bên gặp khó khăn trong việc xácđịnh chất lượng sản phẩm giao dịch.( Pindyck and Rubinfeld, 1991)

Trên thị trường với nhiều hàng hóa lẫn lộn giữa xấu và tốt khi mà người muakhông biết được chất lượng thật sự, nên để giảm bớt rủi ro, họ chỉ sẵn lòng chi trả ởmức giá thấp hơn giá trị thực của hàng hóa Còn người bán, vì chỉ bán được giáthấp nên không có động lực sản xuất hàng hóa chất lượng cao,chỉ bán hàng hóa cóchất lượng kém Lựa chọn ngược sẽ dẫn đến thị trường chỉ có những hàng hóa cóchất lượng kém hoặc không thể hoạt động (Akerlof, 1970; Baker and Jha, 2012)

Rủi ro đạo đức (Moral hazard)

Thông tin bất cân xứng do hành động không thể kiểm soát được sau khi giaodịch sẽ gây nên hiện tượng rủi ro đạo đức Rủi ro đạo đức nảy sinh khi người có ưuthế về thông tin hiểu được tình thế thông tin phi đối xứng giữa các bên giao dịch và

tự nhiên hình thành động cơ hành động theo hướng đạt được lợi ích cho mình bất

kể việc gây thiệt hại cho đối tác.Ví dụ người đi vay có thể dùng khoản vay sai vớimục đích ban đầu khi cam kết với người cho vay, đầu tư vào những dự án rủi rocao hơn dẫn đến xác suất trả được khoản vay thấp; người mua bảo hiểm xe thường

lơ là hơn trong việc bảo vệ xe vì biết đã có công ty bảo hiểm bồi thường khi xảy ra

sự cố (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT

Sự tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT

Akerlof (1970) đã đề cập đến vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trườngBảo hiểm với tình huống người trên 65 tuổi thường gặp khó khăn khi mua BHYT

do người già thường có xác suất bị ốm nặng cao hơn rất nhiều và cho dù các công

ty bảo hiểm có yêu cầu giám định sức khỏe thì cũng chỉ có người mua mới biết rõtình trạng sức khỏe của họ hơn bất kỳ một công ty bảo hiểm nào

Thị trường BHYT là thị trường thực hiện việc mua bán dựa trên sức khỏe củangười mua, và chỉ có người mua mới biết rõ sức khỏe của mình, nghĩa là có bất cânxứng thông tin trên thị trường BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha,2012)

Nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cũng thừa nhận việc có thể tồn tạithông tin bất cân xứng trên thị trường BHYT (Wang et al, 2006; Tomislav andDanijel, 2008; Dong, 2012; Minh et al., 2012)

Lựa chọn ngược trong BHYT

Lựa chọn ngược trong thị trường BHYT là tình huống chỉ người có sức khỏekém mới mua BHYT vì họ nghĩ chắc chắn sẽ phải cần đến nó, còn người có sức

-15-khỏe tốt sẽ không mua BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012;Wolferen et al., 2013) Lựa chọn ngược có khả năng hiện diện trong tất cả các loạibảo hiểm kể cả BHYT, ở những thị trường mà người mua có quyền lựa chọn muahoặc không mua (Akerlof, 1970)

Đối với các công ty BHYT tư nhân, do không thể phân biệt được người cómức độ rủi ro cao và người có mức độ rủi ro thấp, nhận thức rõ tổn thất kỳ vọng giatăng trong một khối chỉ toàn người có sức khỏe kém, vì vậy họ sẽ gia tăng mức giábảo hiểm để phù hợp với sự rủi ro Người có sức khỏe tốt lại càng không thích muabảo hiểm khi đối mặt với mức phí ngày cao sẽ tiếp tục rời bỏ thị trường Mức giátiếp tục tăng và thị trường chỉ còn các “quả chanh” - những người có sức khỏekém, dẫn đến thất bại thị trường (Akerlof, 1970; Pindyck and Rubinfeld, 1991;Baker and Jha, 2012) Để tránh sự lựa chọn ngược, các công ty BHYT tư nhânthường từ chối bán bảo hiểm cho các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe, cụ thểtrong bài viết của Akerlof (1970) là người lớn tuổi

Đối với nhà nước, do mục tiêu vì an sinh xã hội mà không phải là lợi nhuậnnên mọi người đều có quyền mua BHYT, kể cả người già, người có sức khỏe kém

Do đó, hệ thống BHYT nhà nước, đặc biệt là ở những loại hình BHYT được phépchọn mua hoặc không mua thường đối mặt lựa chọn ngược dẫn đến quỹ BHYTluôn có nguy cơ xảy ra tình trạng bội chi hoặc kém bền vững

Rủi ro đạo đức trong BHYT

Có hai loại rủi ro đạo đức trong BHYT là rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sựkiện bảo hiểm (ex ante moral hazad ) và rủi ro đạo đức xảy sau khi xảy ra sự kiệnbảo hiểm (ex post moral hazard) (Baker and Jha, 2012)

Rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống người muaBHYT trở nên chủ quan hơn trong việc bảo vệ sức khỏe của mình so với ngườikhông có BHYT bởi họ biết họ được bảo vệ (Baker and Jha, 2012; Wolferen et al.,2013) Một nghiên cứu của Dong (2012) cho thấy BHYT không làm một người

không uống rượu trở nên uống rượu nhưng có thể tác động đến việc một ngườithích uống rượu sẽ uống nhiều hơn sau khi mua BHYT.

Rủi ro đạo đức sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống khi bị bệnhngười có BHYT thường sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn (sử dụng quá mức cầnthiết) so với người không có BHYT vì họ biết họ được công ty BHYT hỗ trợ chi trả(Baker and Jha, 2012; Dong, 2012)

Hạn chế lựa chọn ngược

Đối với BHYT tư nhân, để khắc phục lựa chọn ngược, các công ty bảo hiểmthường áp dụng giải pháp sàng lọc thông tin đối với những người muốn muaBHYT bằng cách yêu cầu người mua khám sức khỏe, trả lời các bảng câu hỏi về lốisống, tiểu sử bệnh tật để đánh giá mức độ rủi ro của khách hàng Từ đó, công ty bảohiểm sẽ có thêm nhiều thông tin hơn, giảm bớt tình trạng bất cân xứng thông tin.Đối với BHYT nhà nước, do mục tiêu là an sinh xã hội, mọi người đều cóquyền tham gia nên không thể áp dụng giải pháp hạn chế lựa chọn ngược như đốivới BHYT tư nhân Vì vậy, giải pháp chính là tăng độ bao phủ BHYT, khi tất cảmọi người đều tham gia BHYT nghĩa là sẽ không còn lựa chọn ngược Ở các quốcgia phát triển, với chính sách BHYT bắt buộc, mặc dù lựa chọn ngược không xảy ra

ở loại hình BHYT cơ bản - bắt buộc toàn dân thì vẫn có thể xảy ra ở các loại hình BHYT bổ sung - được quyền lựa chọn (Tomislav and Danijel, 2008)

Tuy nhiên, việc thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân không phải là một điều dễdàng đối với các quốc gia đang phát triển do hệ thống pháp luật, chính sách chưachặt chẽ và mức sống của người dân chưa cao (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Vì vậy, cần phải tiến hành nghiên cứu các yếu tố tác động đến cầu BHYT nhằm đưanhững chính sách hợp lý để khuyến khích người dân tự nguyện tham gia ngày càngnhiều hơn

Hạn chế rủi ro đạo đức

-17-Giải pháp hạn chế rủi ro đạo đức đối với người tham gia BHYT được nhiềuquốc gia sử dụng là thực hiện đồng chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế (Bakerand Jha, 2012) Đây là phương pháp đơn giản và có hiệu quả nhất nhằm giảm thiểurủi ro đạo đức

Tuy nhiên, với BHYT nhà nước, do mục tiêu chăm sóc sức khỏe và an sinh xãhội, tỷ lệ đồng chi trả luôn được quy định ở mức thấp để đảm bảo giảm gánh nặng y

tế cho người dân, nên người có BHYT thường trả một khoản phí ít hơn rất nhiều sovới người không có BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế Ngoài ra, một số đối tượngchính sách như trẻ em, người già, người nghèo…thường không phải đồng chi trảchi phí y tế Vì vậy, rủi ro đạo đức vẫn có thể tồn tại

Một số giải pháp khác có thể được áp dụng để hạn chế rủi ro đạo đức như banhành danh mục thuốc được hưởng BHYT, quy định một số các trường hợp khôngđược hưởng BHYT, quy định mức thanh toán cao hơn khi sử dụng các dịch vụ kỹthuật cao, đưa ra hạn trần thanh toán Do đặc điểm xã hội của mỗi quốc gia khácnhau và thay đổi ở từng thời kỳ khác nhau, nên luôn có sự điều chỉnh về chính sáchnhằm vừa thực hiện tốt mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân vừa hạn chế nhữngtổn thất do rủi ro đạo đức mang lại

2.3 Một số nghiên cứu về BHYT

Để xem xét vấn đề lựa chọn ngược trong BHYT, phần lớn các nghiên cứu đều

sử dụng mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến cầu về BHYT Ngoài các yếu tố về mứcphí bảo hiểm, mức phí của các loại bảo hiểm thay thế, chất lượng dịch vụ, chi phíđiều trị y tế đều có tác động đến việc mua hay không mua BHYT (Feldstein, 1973)thì hầu hết các nghiên cứu về cầu BHYT đều tập trung phần lớn vào các yếu tốthuộc về nhân khẩu học và có nhiều sự khác biệt trong kết luận, chẳng hạn Tomislavand Danijel (2008), Ha and Leung (2010), Kefeli and Jones (2012) tìm thấy thunhập làm gia tăng cầu BHYT do có điều kiện mua BHYT hơn, còn Feldstein (1973)lại cho rằng thu nhập cao làm giảm cầu BHYT do họ có điều kiện

sẵn sàng đối phó với những rủi ro về sức khỏe mà không cần mua BHYT, trong khiJowett (2001) lại không tìm thấy tác động của thu nhập đến cầu BHYT Đối với giớitính, một số nghiên cứu kết luận nam có xác suất mua BHYT nhiều hơn nữ (Wang

et al, 2006; Ha and Leung, 2010) trong khi số khác có kết quả ngược lại (Tomislavand Danijel, 2008; Ngãi và Hồng, 2012) Tuy có khác biệt về kết luận và cách lýgiải, nhưng hầu hết đều khẳng định các yếu tố thuộc về đặc điểm cá nhân như tuổi,giới tính, thu nhập, hôn nhân, học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, nơi ở đều có ảnhhưởng đến quyết định mua BHYT Bên cạnh đó, dựa vào các yếu tố về sức khỏe,tình trạng bệnh và tuổi, các nghiên cứu có thể đưa ra kết luận về lựa chọn ngược.Tomislav and Danijel (2008) cho rằng chương trình BHYT bổ sung ở Croatiakhông tồn tại lựa chọn ngược khi người có sức khỏe trung bình mua nhiều hơnngười có sức khỏe kém Wang et al (2006) lại tìm thấy có lựa chọn ngược trongchương trình BHYT ở nông thôn Trung Quốc khi người có sức khỏe kém có xácsuất mua BHYT cao hơn Ở Việt Nam, các nghiên cứu về lựa chọn ngược đều cókết luận khá giống nhau Jowett (2001) với dữ liệu khảo sát ở các tỉnh Đồng Tháp,Ninh Bình, Hải Phòng tìm thấy có sự lựa chọn ngược khi người có sức khỏe tốt ítmua BHYT hơn người có sức khỏe kém Ngãi và Hồng (2012) cũng tìm thấy có lựachọn ngược với dữ liệu khảo sát riêng tỉnh Đồng Tháp Ha and Leung (2010) cũngtìm thấy kết quả tương tự khi sử dụng bộ dữ liệu VHLSS 2004 và 2006 với mô hìnhMNL

Đối với rủi ro đạo đức, Tomislav and Danijel (2008) sử dụng biến về số lầnkhám chữa bệnh và dựa vào so sánh số lần khám chữa bệnh của người có mua vàkhông mua BHYT để kết luận sự tồn tại của rủi ro đạo đức trong hành vi của ngườimua BHYT Với phương pháp này, ông tìm thấy tác động của rủi ro đạo đức đến sốlần khám chữa bệnh Savage and Wright (2003) nhận thấy rủi ro đạo đức làm giatăng số ngày nằm viện ở Autralia Trong khi đó, Kefeli and Jones (2012) kết luận córủi ro đạo đức trong BHYT ở Malaysia vào năm 1997 nhưng lại không tìm thấybằng chứng về rủi ro đạo đức vào năm 2006 Các kết quả này cho thấy tại các thị

có rủi ro đạo đức ở cả KCB ngoại trú lẫn nội trú khi người sử dụng BHYT tựnguyện gia tăng số lần khám chữa bệnh 45% đối với điều trị nội trú và 70% đối vớiđiều trị ngoại trú Phương (2013) cũng với dữ liệu VHLSS 2004 và 2006 tương tựnhư Cuong (2011) lại có kết quả tương tự như Minh et al (2012) khi cho rằng rủi

ro đạo đức chỉ tồn tại ở KCB ngoại trú Tiếp tục phát triển nghiên cứu của mình ở

bộ dữ liệu mới hơn-VHLSS 2008- 2010, Minh et al.(2012) cho rằng rủi ro đạo đức

ở năm 2010 gia tăng nhiều hơn so với năm 2008 về mức độ phổ biến khi vào năm

2008 rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở nhóm tuổi từ 40-60 còn năm 2010, rủi ro đạo đứctồn tại ở hầu hết các nhóm tuổi Khác với các nghiên cứu trên khi đều khẳng định có

sự tồn tại rủi ro đạo đức, Jowett (2001) khi sử dụng dữ liệu khảo sát ở 3 tỉnh HảiPhòng, Ninh Bình, Đồng Tháp vào năm 1999 để đánh giá tác động của BHYT tựnguyện lên chi tiêu y tế lại không tìm thấy bằng chứng về rủi ro đạo đức.Tuy nhiên,

sự khác biệt này có thể đến từ bộ dữ liệu và thời điểm nghiên cứu

Tóm tắt chương 2

-Thông tin bất cân xứng tồn tại trên thị trường BHYT do chỉ có người muamới biết rõ về sức khỏe của mình hơn là công ty bảo hiểm (Baker and Jha, 2012).Lựa chọn ngược tồn tại hoặc ít nhất là có thể tồn tại khi các cá nhân được quyềnchọn mua hoặc không mua BHYT (Akerlof, 1970) và rủi ro đạo đức có thể xảy ratrong tất cả các thị trường BHYT do mọi người đều sử dụng chung một quỹ khikhám chữa bệnh (Baker and Jha, 2012)

- Hệ thống BHYT Việt Nam cũng có khả năng tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro

đạo đức qua các nghiên cứu đã được thực hiện trên các bộ dữ liệu tự khảo sát(Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012) và VHLSS từ 2004-2010 (Ha and Leung, 2010;Cuong, 2011; Minh et al, 2012; Phương, 2013)

-21-CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM

Chương này giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam, những mục tiêu vàthách thức trong quá trình phát triển có liên quan đến lựa chọn ngược và rủi ro đạođức

3.1 Sự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam

Bảo hiểm Y tế Việt Nam chính thức ra đời vào cuối năm 1992 với NĐ299/1992 được ban hành vào ngày 15/08/1992 Ban đầu chỉ có BHYT bắt buộc đốivới người lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp và khu vực sản xuất kinhdoanh Mức đóng là 3% mức lương- trong đó cơ quan, doanh nghiệp đóng 2%,người lao động đóng 1% và được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh Đến cuốinăm 1994, có thêm loại hìnhBHYT học sinh sinh viên,tạo kinh phí ngày càng lớncho công tác khám chữa bệnh Tuy nhiên với chính sách chi trả không giới hạn(100% chi phí khám chữa bệnh) đã làm nảy sinh vấn đề lạm dụng quỹ BHYT, dẫnđến tình trạng bội chi quỹ

Để kịp thời ngăn chặn tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành NĐ 58/1998 kèm theo điều lệ BHYT mới thay thếNghị định 299 và điều lệ BHYT năm 1992 Theo đó, từ ngày 01/01/1999 cơ chếcùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh BHYT được áp dụng, mức đóng phí vẫn

là 3% mức tiền lương, tiền công đối với BHYT bắt buộc; bổ sung thêm một số đốitượng bắt buộc mua BHYT nhằm mở rộng số lượng người tham gia BHYT; mứcđóng BHYT tự nguyện tùy theo từng đối tượng và từng địa phương, quy định trầntrong thanh toán nội trú, quy định cụ thể việc thanh toán trực tiếp và việc thanh toánmột số dịch vụ y tế kỹ thuật cao

Với chính sách mới, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc từng bước được mởrộng cùng với việc chú trọng tăng cường phát triển BHYT học sinh sinh viên vàBHYT tự nguyện, tình hình bội chi quỹ BHYT ở một số tỉnh đã được hạn chế Từnăm 1999 đến năm 2005, với việc tăng lương tối thiểu vào các năm 2000, 2002,

2003 dẫn đến mức thu BHYT gia tăng và chính sách cùng chi trả 20% đã góp phầnhạn chế tình trạng lạm dụng quỹ trong khám chữa bệnh, làm cho hoạt động BHYTdần đi vào ổn định và phát triển, quỹ BHYT bắt đầu kết dư trong thời kỳ này.Vớichính sách thắt chặt quỹ BHYT, Nghị định 58 được cho là hạn chế quyền lợi củangười tham gia BHYT, cùng với việc kết dư 2.000 tỷ đồng trong thời kỳ thực hiệnNghị định 58 và với mục tiêu mở rộng, tiến đến BHYT toàn dân đã dẫn đến việctiến hành thay đổi Nghị định.

Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định

58 có hiệu lực thi hành từ 1/7/2005 với những nội dung quan trọng như: bãi bỏchính sách cùng chi trả, chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bỏ trần thanh toánnội trú nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT, BHYT tự nguyện.Với chính sáchchi trả toàn bộ này, từ 2005 đến năm 2009, chi phí khám chữa bệnh đã gia tăngnhanh chóng, quỹ BHYT liên tục bội chi Đến cuối năm 2009, âm lũy kế hơn 3.000

tỷ đồng

Tháng 11/2008, Luật BHYT ra đời, có hiệu lực từ 1/7/2009 cùng với NĐ62/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT ápdụng từ 01/10/2009 thay thế cho Nghị định 63 Với Nghị định 62/2009, BHYT tăngmức đóng lên 4,5% mức tiền lương, tiền công hàng tháng đối với BHYT bắt buộc

và 4,5% mức lương tối thiểu đối với BHYT tự nguyện; thực hiện cơ chế cùng chitrả áp dụng tỷ lệ khác nhau theo từng đối tượng tham gia, theo loại dịch vụ y tế vàtheo hạng bệnh viện Đặc biệt, đưa ra hạn mức thanh toán BHYT khi mức chi KCBvượt quá 40 tháng lương tối thiểu thì người bệnh chi trả toàn bộ viện phí Ngoài ra,Luật còn quy định các đối tượng có thời gian đóng BHYT không liên tục hoặc thamgia lần đầu thì thời gian chờ hưởng chế độ đối với các quyền lợi về dịch vụ y tế kỹthuật cao là sau 180 ngày kể từ ngày tham gia Mục đích của quy định này nhằmtránh tình trạng lựa chọn ngược (bị bệnh mới tham gia BHYT), góp phần cân đốiquỹ BHYT

-23-Với việc tăng mức đóng BHYT lên 4,5% cùng với tăng mức lương tối thiểuchung (từ 650.000 đồng vào năm 2009; sau đó tiếp tục tăng lên 730.000 đồng năm2010; 830.000 đồng năm 2011; 1.050.000 đồng năm 2012)5 và việc giá viện phí ổnđịnh trong suốt thời gian này6đã dẫn đến mức kết dư lớn sau 03 năm thực hiện NĐ62/2009 Cuối năm 2012, quỹ BHYT kết dư gần 13.000 tỷ đồng

Tuy nhiên, sau thời gian dài không tăng giá viện phí, tháng 02/2012 Bộ Y tế đãban hành thông tư 04/2012 về việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế và tháng10/2012, Chính phủ ban hành NĐ85/2012 bao gồm quy định về giá dịch vụ khámchữa bệnh và nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽtiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013 Với mức giá cácdịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn việc chi trả ngày càng lớn, chính phủ sẽ phải đốimặt nhiều khó khăn trong việc tính toán cân đối quỹ BHYT

Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều củaLuật BHYT 2008 và có hiệu lực thi hành kể từ 1/1/2015 với việc mở rộng đối tượngtham gia, bổ sung đối tượng được cấp BHYT miễn phí, chế độ BHYT tự nguyện hộgia đình và thay đổi mức hưởng chi phí KCB cho một số đối tượng nhằm gia tăng tỷ lệtham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, bảo đảm an toàn quỹ

3.2 Hệ thống BHYT Nhà nước ở Việt Nam

3.2.1 Các hình thức BHYT

Theo Luật BHYT Việt Nam (2008), BHYT nhà nước gồm hai hình thức làBHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện cùng song song tồn tại và được áp dụng chocác đối tượng khác nhau, ngoài ra còn có thêm hình thức BHYT học sinh, sinh viên

-BHYT bắt buộc được sử dụng cho các nhóm đối tượng bắt buộc phải mua

BHYT theo luật định; các nhóm đối tượng chính sách được cấp miễn phí

5Nguyễn Thị Bích Hồng Mức lương tối thiểu chung- một số vấn đề đặt ra Viện nghiên cứu phát triển

TP.HCM Bảng 1,Trang 1-2.

6 Quy định về khung giá một phần viện phí được ban hành từ năm 1995 và được áp dụng đến cuối tháng 3/2012.

-BHYT học sinh, sinh viên được thiết kế dành riêng cho đối tượng học sinh,

sinh viên Ban đầu cũng là loại hình tự nguyện và được khuyến khích, vận độngtoàn thể học sinh, sinh viên tham gia; đến năm 2014, được gọi là đối tượng có tráchnhiệm phải tham gia BHYT Mặc dù không gọi là bắt buộc, nhưng cũng có thể coi

là bắt buộc tham gia

-BHYT tự nguyện được áp dụng cho tất cả người dân không nằm trong danh

sách các nhóm đối tượng bắt buộc tham gia

3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT

-Đối tượng bắt buộc đóng: người lao động Mức đóng hàng tháng hiện tại là

4,5% tiền lương, tiền công Người sử dụng lao động đóng 3% , người lao độngđóng 1,5% được trừ trực tiếp vào tiền công, tiền lương mỗi tháng

-Đối tượng được cấp miễn phí: bao gồm các đối tượng do tổ chức BHXH

đóng như người hưởng chế độ hưu trí, người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội,người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; các đối tượng do ngân sách nhà nước(NSNN) đóng như người làm việc trong quân đội, các đối tượng chính sách,trẻ emdưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tếkhó khăn, người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn

-Đối tượng được hỗ trợ mức đóng: người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học

sinh sinh viên Mức đóng BHYT hàng tháng đối với người thuộc hộ gia đình cậnnghèo bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, trong đó NSNN 70%, người tham giachỉ phải đóng 30% Mức đóng BHYT hàng tháng đối với học sinh, sinh viên bằng3% mứclương tối thiểu chung7, trong đó NSNN hỗ trợ 30%, học sinh sinh viênđóng 70%

-Đối tượng tự nguyện đóng: hộ gia đình, các đối tượng khác.Mức đóng hàng

tháng đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là 4,5% mức lương tối thiểuchung Đối với hộ gia đình, nhằm khuyến khích tất cả các thành viên thuộc hộ giađình tham gia BHYT, từ người thứ 2, 3, 4, 5 mức đóng sẽ được giảm dần

7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lương tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).

-25-Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT:

Mức hưởng 100% đối với các đối tượng được cấp miễn phí BHYT do tổ chứcBHXH đóng, ngân sách nhà nước đóng như người làm việc trong quân đội, ngườihưởng trợ cấp BHXH, các đối tượng chính sách,trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộgia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, người sống ở vùngkinh tế đặc biệt khó khăn

Mức hưởng là 95% và người khám chữa bệnh chi trả 5% đối với các đốitượng là người hưởng chế đội hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Mức hưởng 80% và người khám chữa bệnh chi trả 20% đối với các đối tượngcòn lại

Hình 3.1 Tóm tắt các loại hình BHYT nhà nước theo đối tượng tham gia

BHYT

nhà nước

Đối tượng

bắt buộc tham gia

Đối tượng

tự nguyện

tham gia

Đối tượng được

cấp miễn phí

Đối tượng HSSV

Đối tượng tự đóng

Đối tượng được

hỗ trợ mức đóng

- Đối tượng chính sách, người thuộc hộ nghèo, trẻ em

<6t, người trong quân đội

- BHYT miễn phí -Mức hưởng: 100%

-HSSV -Mức đóng: 3% mức lương tối thiểu chung (từ 1/ 1/2015

là 4.5%) -Hỗ trợ mức đóng: 30%

-Mức hưởng 20%, mức chi trả: 80%

-Hộ gia đình, các đối tượng khác -Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung

- Mức hưởng : 20%

- Mức chi trả: 80%

-Người thuộc hộ cận nghèo -Mức đóng: 4.5% mức lương tối thiểu chung -Hỗ trợ mức đóng:70%

-Mức hưởng: 95%

-Mức chi trả: 5%

Nguồn: tác giả tóm tắt theo Luật BHYT 2008 (Điều 13 Mức đóng BHYT

và Điều 22 Mức hưởng BHYT)

3.3 Một số vấn đề của BHYT Việt Nam

Báo cáo số 525 của UBTVQH (tháng 10/2013) và Nghị quyết số 21-NQ/TWcủa Bộ Chính trị (tháng 11/2012) đã nêu ra một số vấn đề còn hạn chế, yếu kém củaBHYT Việt Nam, cụ thể:

- Tỷ lệ dân số tham gia BHYT chưa cao.

Từ năm 1993 đến nay, tỷ lệ tham gia BHYT ngày càng gia tăng Từ năm 1993 đếnnăm 2005, tốc độ tăng đều Đến giữa năm 2005, khi Nghị định 63 ra đời thay thếNghị định 58, ngoài việc bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT, cùng vớichính sách chi trả 100% viện phí đã giúp gia tăng khá nhanh tỷ lệ tham gia BHYTtrong giai đoạn này Đến tháng 11/2008 với sự ra đời của Luật BHYT cùng Nghịđịnh 62 bổ sung thêm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi được cấp miễn phí BHYT, tỷ lệgia tăng từ 47,82% lên 58,26% Đến cuối năm 2012, tỷ lệ tham gia BHYT đạt66,8%

80 70 60 50 40 30 20

0

1993

Hình 3.2 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012

Nguồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 17 & Báo cáo của UBTVQH, 2013

Tháng 11/2013, Quốc hội thông qua Nghị quyết 68 về đẩy mạnh việc thực hiện

tiến đến BHYT toàn dân với lộ trình đến năm 2015 đạt ít nhất 75% dân số tham giaBHYT và đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT.Tuy nhiên, với việcđối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện thấp cùng với việc ngay cả các đối tƣợng nằm

trong diện bắt buộc mua BHYT cũng chưa thể thực hiện được 100% cho thấy mụctiêu của Chính phủ vẫn là một thách thức lớn.

-Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện còn thấp.

Tỷ lệ tham gia BHYT của các đối tượng do tổ chức BHXH và NSNN đóng luôngiữ ở mức cao (từ 80% trở lên) Các đối tượng này dễ dàng thực hiện được mục tiêubao phủ do thuộc khu vực công và được cấp thẻ BHYT miễn phí Các đối tượng cũngthuộc diện bắt buộc phải tham gia BHYT nhưng lại đạt tỷ lệ thấp như đối tượng ngườilao động trong doanh nghiệp (53,4%), học sinh sinh viên (71,08%)

Đối với các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, nhóm người thuộc hộ giađình cận nghèo được hỗ trợ mức đóng 50% nhưng chỉ đạt tỷ lệ 11,38% và tăngmức hỗ trợ lên 70% vào đầu năm 20128 nhưng đến cuối năm 2012 chỉ đạt khoảng25%, nhóm tự đóng BHYT cũng có tỷ lệ tham gia thấp, chỉ đạt khoảng 21%

Nhóm tự đóng BHYT chiếm tỷ lệ 44% dân số cao hơn rất nhiều so với nhómngười lao động chỉ chiếm 18% dân số Hai nhóm đối tượng này đặc biệt quan trọngtrong lộ trình hướng đến BHYT toàn dân do việc gia tăng tỷ lệ tham gia của hai nhómnày không phải là điều dễ dàng Đối với nhóm người lao động, vì đây là nhóm bắtbuộc phải tham gia BHYT, nên việc gia tăng tỷ lệ tham gia đòi hỏi chính phủ phải đẩymạnh công tác giám sát việc thực thi chính sách, pháp luật về BHYT của doanh nghiệp.Đối với nhóm tự đóng, việc tham gia BHYT là do sự tự nguyện lựa chọn nên chínhsách phải thiên về vận động, tuyên truyền nâng cao ý thức trách nhiệm cùng với việctìm kiếm các nguyên nhân ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT để từ đó thiết kế cácchương trình y tế linh hoạt, phù hợp hơn với người dân

8 Quyết định 797/QĐ-TTg nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo lên 70% từ 1/1/2012

-29-Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tƣợng (tính đến năm 2010)

Đối tƣợng tham gia

Nguồn: Báo cáo của Bộ Y tế, 2011, trang 29

- Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn nguy cơ thâm hụt.

Bảng 3.2 Cân đối thu, chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012