QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIM MẠCH CAN THIỆP:CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH

Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân CCS III vàkhông có bằng chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn, bị đái tháođường hay có rối loạn chức năng

- CCS III hoặc IV dù điều trị nội khoa.

- Xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả

nguy cơ cao, bất kể mức độ đau ngực

- Tái phát trong vòng 9 tháng sau PCI

- CCS III hoặc IV cải thiện thành CCS I,

II với điều trị nội khoa

- CCS I hoặc II thất bại với điều trị nộikhoa

- Bất thường tiến triển xấu dần trên xétnghiệm không xâm lấn

- Không thể phân tầng nguy cơ bằng cácphương tiện khác

- Tái phát trong vòng 12 tháng sau mổ bắccầu

- Tái phát sau khi đã tái lưu thông mạchmáu, kém đáp ứng với điều trị nội khoa

Hội chứng mạch vành không ổn định:

- Đau thắt ngực không ổn định:

 Trơ với điều trị nội khoa hoặc xuất hiện

lại các triệu chứng sau khi đã đáp ứng

với điều trị nội khoa ban đầu

 Nguy cơ trung bình hoặc cao

 Nguy cơ thấp, kèm xét nghiệm không

xâm lấn cho kết quả nguy cơ cao

- Đau thắt ngực Prinzmetal

- Nghi ngờ huyết khối gây tắc cấp hoặc

bán cấp sau PCI

Nhồi máu cơ tim cấp:

- NMCT ST chênh lên hoặc blốc

nhánh trái mới xuất hiện:

 Trong vòng 12 giờ xuất hiện triệu chứng

 Triệu chứng thiếu máu cục bộ kéo dài sau

12 giờ khởi phát triệu chứng

- Nghi ngờ xảy ra bởi cơ chế khác: thuyêntắc mạch vành, viêm động mạch, chấnthương, co thắt mạch vành

- PCI cứu vãn sau khi tiêu sợi huyết thấtbại

 Choáng tim trong vòng 36 giờ khởi phát

triệu chứng

- NMCT ST không chênh lên

 Triệu chứng thiếu máu cục bộ dai dẳng

hoặc mới xuất hiện lại bất kể ECG có

thay đổi hay không

 Có kèm choáng, sung huyết phổi nặng,

- Đợt cấp suy tim sung huyết với EF >40%

- Phân tầng yếu tố nguy cơ: BN suy timsung huyết đang nằm viện

- BN không có khả năng làm nghiệmpháp gắng sức và có EF > 40%

Phân tầng nguy cơ chu phẫu (cho phẫu thuật không phải phẫu thuật tim).

- Nghiệm pháp gắng sức nguy cơ cao

- BN nguy cơ cao, phẫu thuật nguy cơ

cao, kết quả xét nghiệm không xâm lấn

không chắc chắn rõ ràng

- Đau thắt ngực không ổn định

- Nghiệm pháp gắng sức bất thường(không nguy cơ cao)

- BN nguy cơ trung bình, phẫu thuật nguy

cơ cao, kết quả xét nghiệm không xâmlấn không chắc chắn, rõ ràng

- Mổ khẩn trong giai đoạn hồi phục sauNMCT cấp

- NMCT chu phẫu

- Phẫu thuật mạch máu chương trình vớinhiều yếu tố nguy cơ trung bình

Suy tim sung huyết:

- Rối loạn chức năng tâm thu kèm đau

ngực, xét nghiệm không xâm lấn có rối

loạn vận động vùng hoặc có thiếu máu

cục bộ

- Trước khi ghép tim

- Do biến chứng cơ học của NMCT

Những chỉ định khác:

- Phẫu thuật van tim trên BN đau thắt

ngực ổn định, có nhiều yếu tố nguy cơ

bệnh mạch vành, xét nghiệm không xâm

- Phẫu thuật phình bóc tách động mạchchủ ở BN không biết có bệnh mạchvành

lấn chi kết quả nguy cơ cao.

- Sữa chữa các tật tim bẩm sinh trên BN

đau thắt ngực ổn định, xét nghiệm

không xâm lấn cho kết quả nguy cơ cao,

hoặc trên BN có dị dạng mạch vành

- Sau khi hồi sức thành công những BN:

đột tử do tim, nhanh thất đơn dạng kéo

dài (>30 giây), hoặc đa dạng ngắn (<30

- Chấn thương ngực gần đây và nghi ngờ

có nhồi máu cơ tim cấp

- Bệnh Kawasaki không triệu chứng,trên siêu âm phát hiện phình độngmạch vành

- Theo dõi định kỳ sau ghép tim

QUI TRÌNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

1 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC THỦ THUẬT:

- Làm giấy cam kết trước thủ thuật: giải thích cho bệnh nhân lý do làm thủ thuật,trình tự, nguy cơ, lợi ích của thủ thuật

- Thiết lập sự tin tưởng với bệnh nhân

- Ghi nhận ngay trước thủ thuật: bệnh sử, khám lâm sàng

- Y lệnh từ đêm trước: theo mẫu

2 CHUẨN BỊ TẠI PHÒNG CAN THIỆP

- Chuẩn bị ngay trước khi bắt đầu thủ thuật: thiết lập hệ thống theo dõi ECG, Sp O2,đường truyền tĩnh mạch

- Vô trùng nơi chọc động mạch

3 ĐƯỜNG VÀO ĐỂ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH:

- Động mạch đùi hoặc động mạch quay

4 KỸ THUẬT ĐƯA CATHETER VÀO HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH:

- Luôn có guidewire dẫn đường cho catheter

- Khi rút guidewire phải đảm bảo đuổi sạch khí trong catheter

- Theo dõi áp lực động mạch, áp lực trong buồng tim

5 TRÌNH TỰ CÁC TƯ THẾ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH:

5.1 Chụp động mạch vành trái

- Dùng tư thế AP để đưa đầu catheter vào lỗ động mạch vành trái

- RAO – cranial để xem xét phần gần động mạch liên thất trước, phần xa động mạchliên thất trước và nhánh chéo và vách

- LAO – cranial để xem xét phần giữa và xa động mạch liên thất trước cùng nhánhchéo và vách

- LAO – caudal để xem xét thân chung động mạch vành, chỗ chia đôi, phần gần độngmạch vành trái

- Có thể thêm: AP hoặc AP caudal nếu nghi ngờ sang thương thân chung động mạchvành, RAO – caudal để xem xét thân chung động mạch vành, phần gần động mạchliên thất trước, phần gần động mạch vành trái

- Có thể: AP – cranial 25° để xem xét động mạch liên thất sau và sau thất trái.

Tài liệu tham khảo:

1 Trương Quang Bình Chụp động mạch vành Bệnh động mạch vành trong thựchành lâm sàng NXB Y học, 2006: 147 – 184

2 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Phạm Gia Khải Chụp động mạch vành Bệnhhọc tim mạch NXB Y học, 2003: 155 – 169

3 Souheil Khoukhaz, Steven C Hermann, Morton J Kern Angiography forpercutaneous coronary interventions The interventional cardiac catheterizationhandbook 2nd Mosby, 2004: 122 – 161

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

(Theo KHUYẾN CÁO 2008 CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA)

A Chỉ định can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định

Can thiệp cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I – II

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặcCCS – II và có ≥ 1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để canthiệp ĐMV qua da: có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp Nhánh ĐMVnày cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máuvừa đến nặng trên các thăm dò không xâm lấn

2 Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ timhoặc CCS I – II bị tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, nhánh ĐMV này tưới máucho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc có nguy cơ cao qua các thăm dò khôngxâm lấn

3 Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ timhoặc CCS I – II bị tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% đường kínhlòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫuthuật bắc cầu nối chủ - vành

Chỉ định nhóm III: khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ

2 Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim

3 Tổn thương dự đoán có tỷ lệ thành công thấp

4 Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng

5 Tổn thương thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

-6 Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch)

Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua da được dự đoán có tỷ lệ thành côngcao và tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, bệnh nhân đang được điểu trị nội khoa

2 Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1nhánh ĐMV có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch, có nguy cơ cao khi táiphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, bệnh nhân đang được điểu trị nội khoa

3 Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch)phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầunối chủ vành

Chỉ định nhóm IIb

1 Can thiệp qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh CCS III có tổn thương có

ý nghĩa ≥ 1 nhánh ĐMV được dự đoán có tỷ lệ thành công thấp, bệnh nhân đangđược điều trị nội khoa

2 Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân CCS III vàkhông có bằng chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn, bị đái tháođường hay có rối loạn chức năng thất trái, có tổn thương 2 – 3 nhánh ĐMV trong

đó có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr đang được điều trị nội khoa

Chỉ định nhóm III

Không nên can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III bị tổn thương ≥ 1 nhánhĐMV, không bằng chứng cơ tim bị tổn thương hay thiếu máu qua các thăm dò khôngxâm lấn, hay có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ

2 Can thiệp tổn thương có tỷ lệ thành công thấp

3 Thủ thuật có nguy cơ cao bị biến chứng và tử vong

4 Tổn thương không có ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch)

5 Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nốichủ - vành

B Các chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên

Chỉ định nhóm I

1 Can thiệp ĐMV qua da sớm được chỉ định cho các bệnh nhân không có các bệnh lý

đi kèm trầm trọng có thể gây tử vong và tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMVqua da Bệnh nhân phải có một trong các đặc điểm có nguy cơ cao sau:

- Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cơ tim tíchcực.

- Tăng troponin

- Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện

- Có triệu chứng suy tim hay hở van hai lá nặng hơn

- Có rối loạn chức năng thất trái ( EF < 40%)

- Có tình trạng huyết động không ổn định

- Nhịp nhanh thất bền bỉ

- Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng

- Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành

- Có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu

2 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ - vành) được khuyến cáo cho các bệnhnhân ĐTNKÔĐ/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1 – 2 nhánhĐMV có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một vùng cơ tim lớncòn sống và có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu

3 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ - vành) được khuyến cáo cho các bệnhnhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánhĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức năng thất trái bình thường, và không bịđái tháo đường

4 Chiến lược can thiệp sớm (chụp ĐMV với dự định tái tưới máu) được chỉ định chocác bệnh nhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực khángtrị hay có huyết động, điện học không ổn định

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp ĐMV qua da cho ccác bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnhmạch hiển hay hẹp nhiều vị trí ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không có đoạn STchênh lên đang được điều trị nội khoa và có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật

2 Can thiệp ĐMV qua da được chỉ định cho các bệnh nhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không

có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1 – 2 nhánh ĐMV có hay không tổn thươngđoạn gần ĐMLTTr nhưng có một phần cơ tim vừa phải có nguy cơ và có dấu hiệuthiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn

3 Can thiệp ĐMV qua da có thể có lợi khi so sánh với điều trị nội khoa ở các bệnhnhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gầnĐMLTTr đơn thuần

4 Can thiệp ĐMV qua da được chỉ định cho các bệnh nhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không

có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính

lòng mạch) phù hợp với tái tưới máu nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầunối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu do tình trạng huyết động không

ổn định

Chỉ định nhóm IIb

1 Bệnh nhân không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiếnhành cho các bệnh nhân có tổn thương ≥ 1 nhánh ĐMV, đang được điều trị nộikhoa và tổn thương tỷ lệ can thiệp thành công thấp

2 Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái đang được điều trịnội khoa, bị tổn thương 2 – 3 nhánh ĐMV bao gồm cả tổn thương đoạn gầnĐMLTTr có giải phẫu ĐMV phù hợp can thiệp

Chỉ định nhóm III

1 Can thiệp ĐMV qua da không được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn thương 1 – 2nhánh ĐMV, nhưng không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr không có triệu chứngthiếu máu cơ tim hay những người không có triệu chứng thiếu máu cơ tim qua cácthăm dò không xâm lấn

2 Các bệnh nhân ĐTNKÔĐ/ NMCT không có đoạn ST chênh lên không có nguy cơcao, can thiệp ĐMV qua da không được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị tổnthương ≥ 1 nhánh và chưa được điều trị nội khoa, hay người có một trong các đặcđiểm sau:

- Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ

- Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp

- Thủ thuật có nguy cơ tử vong cao

- Tổn thương không có ý nghĩa (hẹp < 50%)

- Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật

- Chiến lược can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân ổn định có ĐMV liênquan đến vùng NMCT bị tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không được chỉđịnh

C Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Can thiệp ĐMV thì đầu

Chỉ định nhóm I

Chỉ định chung

Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn STchênh lên (bao gồm cả NMCT thành sau thực) hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trongvòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực, và được can thiệp trong vòng 90phút bởi các bác sĩ có kinh nghiệm Thủ thuật được sự hỗ trợ bởi các kỹ thuật viên có kinh

nghiệm ở một trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ Canthiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt, với mục tiêu thời gian từ khibệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV trong vòng 90 phút.Chỉ định đặc biệt

1 Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp

có đoạn ST chênh lên hay mới xuất hiện blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệptrong vòng 18 giờ sau khi bị sốc

2 Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân bịNMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip III) trong vòng 12giờ kể từ khi khởi phát cơn đau thắt ngực

Chỉ định IIa

1 Can thiệp ĐMV thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bịNMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trênđiện tâm đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiếnhành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc

2 Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ

12 – 24 giờ và có ≥ 1 đặc điểm sau:

- Suy tim ứ huyết nặng

- Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định

- Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim

Chỉ định nhóm IIb

Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp

có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm

Có thể tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn

ST chênh lên trong vòng 12 – 24 giờ, có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và

có ≥ 1 đặc điểm sau:

- Suy tim ứ huyết nặng

- Có tình trạng huyết động hay điện học không ổn định

- Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim

Can thiệp ĐMV được tạo thuận

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp ĐMV được tạo thuận không sử dụng liều thuốc tiêu sợi huyết có thểđược tiến hành như là một chiến lược tái tưới máu ở các bệnh nhân có đầy đủ các yếu tốsau:

- Bệnh nhân có nguy cơ cao

- Can thiệp ĐMV qua da sẵn sàng trong vòng 90 phút

- Nguy cơ chảy máu thấp

Sốc tim ở các bệnh nhân < 75 tuổi phù hợp với tái tưới máu

- Suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip III)

- Huyết động không ổn định gây ra nhịp nhanh thất

Chỉ định nhóm IIa

1 Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân ≥ 75 tuổi, đã được điều trị thuốctiêu sợi huyết, có sốc tim, phù hợp với tái tưới máu

-2 Tiến hành can thiệp ĐMV cứu vãn cho các bệnh nhân có một trong các đặc điểmsau:

- Tình trạng huyết động và điện học không ổn định

- Còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim

3 Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV cứu vãn được chỉ định cho các bệnhnhân sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST đỡ chênh < 50% sau

khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 90 phút) và có một vùng cơ tim vừa đến rộng cónguy cơ (NMCT thành trước, NMCT thành dưới bao gồm cả thất phải hay đoạn ST

ở các chuyển đạo trước tim chênh xuống)

Chỉ định nhóm III

Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu) không được chỉ định cho các bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợihuyết khi các thủ thuật thăm dò xâm lấn có chống chỉ định hay bệnh nhân không muốnthăm dò chảy máu

-Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh bị sốc tim

Chỉ định nhóm I

Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn STchênh lên hay blốc nhánh trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp vớitái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim

Chỉ định nhóm IIa

Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn STchênh lên hay blốc nhánh trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp vớitái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim

Can thiệp ĐMV qua da sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu

1 Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách thường qui cho các bệnh nhân có

EF < 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất trầm trọng

2 Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bịsuy tim trong giai đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF > 40%)

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp các ĐMV thủ phạm gây NMCT bị hẹp có ý nghĩa 24 giờ sau NMCT cấp

có thể là một phần trong chiến lược xâm lấn

Chỉ định nhóm III

Can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT bị tắc hoàn toàn 24 giờ sau NMCTcấp không được khuyến cáo ở các bệnh không có triệu chứng bị tổn thương 1 – 2 nhánhĐMV nếu tình trạng huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng thiếu máu cơtim trầm trọng.

Chụp ĐMV thường qui sớm sau khi điều trị tiêu sợi huyết

3 Các bệnh nhân có giải phẫi phù hợp, can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành khi cósốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định

QUI TRÌNH KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

KỸ THUẬT NONG ĐỘNG MẠCH BẰNG BÓNG

(PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL CORONARY ANGIOPLASTY)

1 Đặt guiding catheter vào lỗ động mạch vành Dựa vào hình ảnh chụp động mạchvành để chọn lựa guiding catheter thích hợp Việc đặt guiding catheter vào lỗ độngmạch vành tương tự như kỹ thuật chụp động mạch vành

2 Luồn guide wire qua chỗ hẹp động mạch vành

3 Luồn bóng nong động mạch vành đến sang thương gây hẹp lòng động mạch vành

4 Bơm bóng để nong lòng động mạch vành và xả bóng Dụng cụ bơm bóng đượcchứa chất cản quang Thời gian bơm bóng trung bình là 30 – 60 giây

5 Rút bóng ra khỏi lòng động mạch vành, bơm chất cản quang để chụp lại động mạchvành và xem xét kết quả nong bóng

KỸ THUẬT ĐẶT STENT TRONG LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

3 Luồn catheter có stent ở đầu tận cùng theo guide wire đến sang thương

4 Xác định xem stent đã ở vị trí chính xác chưa bằng bơm thuốc cản quang và chụpđộng mạch vành

5 Bơm căng bóng làm bung stent Tăng dần áp lực bơm cho đến khi kích thước bóngtương đương kích thước động mạch vành can thiệp Thời gian căng bóng từ 20 – 30giây

6 Xả bóng, rút catheter có bóng ra ngoài, chụp lại động mạch vành xem xét kết quả

7 Nếu cần có thể đưa bóng vào chỗ stent để nong với áp lực cao hơn(postdilatation),để đạt kích thước mong muốn

8 Rút guide wire, rút guiding catheter

Tài liệu tham khảo:

1 Trương Quang Bình Điều trị can thiệp động mạch vành Bệnh động mạch vànhtrong thực hành lâm sàng NXB Y học, 2006: 319 – 356

2 Morton J Kern Basic coronary balloon angioplasty and stenting Theinterventional cardiac catheterization handbook 2nd Mosby, 2004: 11 – 71.

QUI TRÌNH CHĂM SÓC TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH

CHĂM SÓC & ĐIỀU TRỊ TRƯỚC CAN THIỆP MẠCH VÀNH:

Chuẩn bị trước thủ thuật

CTM, chức năng thận, Xquang phổi, ion đồ, đường huyết, TPTNT

Đông cầm máu TQ, TCK, Fibrinogen

XN lây nhiễm viêm gan B, C, HIVGiấy cam kết thủ thuật

ĐDBiên lai đóng tiền BHYT

Giải thích về nguy cơ thủ thuật BS

CHĂM SÓC SAU THỦ THUẬT

Bs ghi rõ tường trình thủ thuật, y lệnh sau thủ thuật

BN được theo dõi sát 6 giờ đầu sau thủ thuật BS,ĐD

Tắc mạch cấp TD sau thủ thuật: đaungực, HA, nhịp tim, ECG, men tim

Chụp ĐM vành ngay nếu nghi ngờ BS, ĐD

Chảy máu: nơi

chọc ĐM

Bất động chân 24 giờ (can thiệp ở ĐM đùi)

Td chảy máu, khối máu tụ, mảng bầm máu BS, ĐD

BS

Điều trị lâu dài đến 12 tháng

Clopidogrel: tối thiểu 1 tháng (bn có nguy cơ chảy máu) 12 tháng hầu hết bnnhất là NMCT, stent phủ thuốc

Điều trị lựa chọn thứ 2

CCB nếu có đau ngực/ CCĐ ƯC betaNitrates nếu có đau ngực

Tài liệu tham khảo:

1 Trương Quang Bình Chăm sóc bệnh nhân trước và sau can thiệp mạch vành Kỷ yếu hội nghị tim mạch học toàn quốc lần 12 2010

CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄNBỆNH LÝ NÚT XOANG

3 Nhịp chậm xoang có triệu chứng gây ra bởi thuốc điều trị thiết yếu cho một bệnh

2 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào gâyrối loạn nhịp hoặc các bệnh lý khác đòi hỏi phải điều trị bằng các thuốc làm chậm nhịp tim

3 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào xảy ra

ở bệnh nhân không triệu chứng và nhịp xoang lúc thức nhưng blốc nhĩ thất kèm theo: vôtâm thu ≥ 3,0 giây; nhịp thoát < 40 ck/ph hoặc chủ nhịp thoát ở dưới nút nhĩ thất

4 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào xảy ra

ở bệnh nhân không triệu chứng và nhịp xoang lúc thức nhưng kèm theo rung nhĩ với nhịpchậm và có ít nhất một đoạn ngưng tim trên 5 giây

5 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào xảy rasau khi đốt điện

6 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào xảy rasau phẫu thuật tim và tiên lượng không thể hồi phục

7 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất độ cao ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào là hậuquả của các bệnh lý thần kinh cơ

8 Blốc nhĩ thất cấp II gây nhịp chậm có triệu chứng bất kể type hay ở vị trí giảiphẫu nào

9 Blốc nhĩ thất cấp III ở bất kì vị trí giải phẫu nào với tần số thất lúc thức ≥ 40ck/ph nhưng kèm theo tim to, rối loạn chức năng thất trái hoặc vị trí blốc ở dưới nút nhĩthất

10 Blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III xảy ra khi gắng sức mà không kèm theo tìnhtrạng thiếu máu cơ tim.

4 Blốc nhĩ thất cấp II không triệu chứng với phức bộ QRS thanh mảnh Khi phức

bộ QRS giãn rộng, tạo nhịp vĩnh viễn trở thành chỉ định loại I

Loại IIb

1 Blốc nhĩ thất bất kỳ mức độ nào (kể cả blốc nhĩ thất cấp I), xảy ra ở bệnh nhân

có bệnh lý thần kinh cơ, gây hoặc không gây triệu chứng

2 Blốc nhĩ thất ở trường hợp đang điều trị thuốc và/hoặc tình trạng ngộ độc thuốcnhưng có khả năng tái phát ngay cả khi đã ngừng thuốc

BLỐC HAI NHÁNH MẠN TÍNH (CHRONIC BIFASCICULAR BLOCK)

Loại I

1 Blốc hai nhánh kèm theo blốc nhĩ thất cấp II độ cao hoặc blốc cấp III từng lúc

2 Blốc hai nhánh kèm theo blốc nhĩ thất cấp II, loại II

3 Blốc luân phiên nhánh phải và nhánh trái

Loại IIa

1 Ngất không chứng minh được là do blốc nhĩ thất nhưng đã loại trừ các nguyênnhân khác, đặc biệt là tim nhanh thất

2 Bệnh nhân không triệu chứng nhưng tình cờ phát hiện đoạn HV kéo dài trên 100

ms khi thăm dò điện sinh lý học tim

3 Blốc dưới His xảy ra khi kích thích nhĩ không phải là đáp ứng sinh lý bìnhthường

1 Blốc nhĩ thất cấp II ở vị trí His-Purkinje với blốc nhánh luân phiên hoặc blốc nhĩthất cấp III ở vị trí bó His/dưới bó His xuất hiện kéo dài sau nhồi máu cơ tim cấp với STchênh lên.

2 Blốc nhĩ thất cấp III hoặc blốc nhĩ thất cấp II độ cao ở vị trí dưới nút nhĩ thấtkemd theo blốc nhánh Nếu vị trí blốc không rõ ràng, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lýtim để xác định

3 Blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III kéo dài và gây triệu chứng

2 Ngất sau ghép tim ngay cả khi không có bằng chứng của nhịp chậm

Tài liệu tham khảo:

1 Cập nhật khuyến cáo về chỉ định tạo nhịp tim và tạo nhịp điều trị tái đồng bộ tim(CRT) Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về Chẩn đoán và Điềutrị Một số Rối loạn nhịp tim thường gặp

2 Khuyến cáo về tạo nhịp tim Hội tim mạch học Việt Nam, 2008

3 ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and

Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1-62.

QUY TRÌNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

I/ Chuẩn bị bệnh nhân:

1/ Ký giấy cam đoan

2/ Monitor theo dõi

II/ Chuẩn bị dụng cụ:

1/ Máy tạo nhịp vĩnh viễn( 1 buồng, 2 buồng), Dây điện cực ( nhĩ / thất)2/ Bộ sheath, Kim chọc TM 16

- Khăn phủ phẫu trường 04

* Găng tay vô trùng 04

* Gòn-Cồn Iode- Băng keo dán, ống 5cc , ống 10cc

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

1/ BƯỚC 1: CHUẨN BỊ ĐẶT MÁY BÊN TRÁI

-Rửa tay PTV đúng cách phẫu thuật

-Sát trùng tay lại với cồn Iode

-Mặc áo mổ

-Đeo găng tay vô trùng

-Người phụ soạn dụng cụ: Dây điện cực, kim khâu, chỉ chuẩn bị thuốc tê

*Sát trùng vùng thủ thuật:

Vùng cổ: Vị trí : Vùng dưới đòn trái

-Trải khăn che phẫu trường và khăn lỗ

3/ BƯỚC 3 : GÂY TÊ & CHỌC TM

-Gây tê nơi chọc TM cảnh trong (T)

-Chọc bằng Kim 16

4/ BƯỚC 4 : LUỒN DÂY ĐIỆN CỰC

-Khi Kim đã vào TM, luồn Guide vào lòng kim

-Rút Kim 16 để lại Guide

-Dùng dao mổ rạch da để luồn sheath vào

-Luồn sheath vào hết, dùng ống 5cc rút thử nếu máu trào ra dề thì sheath đã vào trong lòng mạch

-Rút Guide, luồn dây điện cực Thất hoặc Nhĩ dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng.-Khi đã qua được van 3 lá, BS tim vị trí thất hoặc nhĩ thích hợp để test máy

5/ BƯỚC 5 :TEST MÁY

 HR > nhịp nội tại bn ( thường 80 l/p)

 Ngưỡng kích thích = 3* ngưỡng khi test

 Ngưỡng nhận cảm = ngưỡng khi test/ 3

6/ BƯỚC 6 : TẠO TÚI CHỨA MÁY

7/ BƯỚC 7 : CỐ ĐỊNH DÂY ĐIỆN CỰC

-Cố định dây điện cực bằng chỉ khâu da

8/ BƯỚC 8 : VỆ SINH TÚI CHỨA MÁY

9/ BƯỚC 9 : KHÂU DA VÀ CẮT CHỈ SAU 7 NGÀY

10/ BƯỚC 10 : CHỤP X QUANG KIỂM TRA

QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN.

1 Chuẩn bị bệnh nhân trước cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (TNT):

- Kiểm tra bệnh án, xác định chỉ định cấy máy TNT và lựa chọn máy TNT thích hợp